Betydningen af opmærksomheden på specificitet for den terapeutiske holdnings

Transkript

1 Betydningen af opmærksomheden på specificitet for den terapeutiske holdnings Forord/abstrakt Opgaven skrives som en fri opgave på studieordningen 1998 i faget Forskning i intervention. I faget Personlighedspsykologiske baserede teorier i intervention beskæftigede jeg mig med begrebet den terapeutiske holdning og de to klassiske holdninger Den absente og den involverende. Opgaven tager som sådan ikke udgangspunkt i denne opgave, men afsnittet om den terapeutiske holdning bygger herpå (Egenfeldt-Nielsen, 1998a). Samtidig inddrages der også et interview som blev til i forbindelse med faget kvalitativ metode (Egenfeldt-Nielsen, 1998b). I opgaven opstilles en definition af den terapeutiske holdning som værende en oscillering mellem tilbageholdende og involverende. Ud fra denne definition bliver en teoretisering omkring modoverføringsbegrebet central, fordi en oscillering øger risikoen for, at terapiforløbet bliver styret af terapeuten og ikke behandlingsmålet, som skabes i samarbejdet mellem klient og terapeut. Opgavens primære fokus bliver imidlertid at se den terapeutiske holdning som eksempel på udviklingen i psykologien hen imod øget integration og teoretisering på tværs af forskellige retninger. Det er denne udvikling, som den nyere effektforskning også forsøger at gribe. Gennem den nyere effektforskning vil jeg forsøge at nærme mig den terapeutiske holdnings sammenhæng med forandring og effekten af denne. Derfor får jeg også rimelig hurtigt definitionen af den terapeutiske holdning på plads og beskæftiger mig hovedsageligt med de forskningsmæssige implikationer ved en undersøgelse af den terapeutiske holdning. Det primære bliver altså hvilke implikationer den nye opmærksomhed på specificitet i terapi har

2 Indledning Betydningen af opmærksomheden på specificitet for den terapeutiske holdnings Når man igennem et stykke tid har haft sin gang indenfor psykologien bliver man i stigende grad opmærksom på, at der ikke alene eksisterer et bredt udvalg af konkurrende teorier, men samtidig slår det en, hvor forskellige de er. Hvordan kan de alle havde ret? Man kunne med rette som bl.a. Dawes (1994) har gjort sætte spørgsmålstegn ved på hvilke betingelser de forskellige psykologiske teorier antager, at de kan udtale sig om kliniske problemstillinger med mere vægt end et hvilken som helst andet menneske. Følgende citat, hvor 3 grækere diskuterer, illustrerer Dawes pointen: We can thank Hippocrates for changig healing from an occult art to a science. But Look at alle we have to learn. Yeah lets change it back to an occult art. (Dawes, 1994, bagside af cover) Dawes (1994) anklager store dele af psykologien for ikke at tage forskningen (den empiriske) alvorlig og stole på deres intuition i stedet for grundig forskning. Denne forskel betegner Dreier som en kløft mellem forskning og praksis (Dreier, 1998, s.2). Denne kløft udmønter sig ved, at forskningen ikke bruges, hvilket fører til to mulige konklusioner. Dawes (1994) mener, at de praktiserende psykologer og psykiatere ikke vil sætte sig ind i forskningen, mens Dreier peger på, at der nok snarere er nogle problemer med forskningen. Dreier (1996;1998a;1998b;1998c) peger bl.a. på manglende inddragelse af deltagerne i forskningen, forkert opfattelse af problemerne, dårlig implementering af forskning og begrænsning af forandringskonteksten til det terapeutiske rum. Det er afgørende, hvor man ligger fokus, fordi man ud fra Dawes synspunkt bør gøre noget ved de praktiserendes holdning, mens Dreier peger på mulige ændringsforslag til udøvelsen af forskning. Det er muligt, at Dawes til dels har ret i, at forskningen ikke gives den opmærksomhed den fortjener, men på den anden side bliver man også nød til at søge en forklaring på den manglende opmærksomhed. Her kunne man bl.a. pege på, at vores viden i dag forældes meget hurtigere end vi kan nå at orientere os på ny, hvilket bl.a. Giddens (1996) peger på med sit begreb institutionel refleksivitet. Dette mener jeg let kan føre til en orientering indad, hvor vores egen intuition og de - 2 -

3 nære rammer bliver styrende. Det er i og for sig også disse to sider, som Dawes kritiserer, men som Dreier forsøger at nærme sig, når han understreger, at forskningen skal inddrage de praktiserende som medforskere og dette skal ske i de nære omgivelser gennem møder o.l.. Denne forskning som forsøger at tage højde for ovenstående problematikker kalder Dreier for praksisforskning. Pointen er, at forskningen i en vis forstand implementeres, mens den foregår. En anden følge af praksisforskning er, at man opbygger teorien på en måde, som kan rumme en ikke-skolastisk læringsmodel (Wackerhaus, 1997) dvs. situeret læring i praksis eller mesterlæren, som den også kaldes. Ved praksisforskning forstås også selve den terapeutiske proces, hvor klientens perspektiver Udover tendensen til at reorientere sig mod praksis i forskningen er der også flere forsøg på at kombinere det bedste af alle teorier (Hoffart, 1997; Grawe, 1997; Wampold, 1997)). Ikke i eklektisk forstand, men snarere forsøger man at opbygge helt nye teorier, som bruger den viden som de ældre teorier har skabt på en ny måde. Med det forbehold, at man ikke længere hænger fast i myten om den non-specifikke variables altdominerende betydning eller begrænser sig til udelukkende at beskæftige sig med effektiviteten af behandlingen - fokus på forandringsprocessen.. Man har også kaldt dette for Dodo-kendelsen (Hougaard,1996), fordi man antager, at der under alle terapeutiske tiltag ligger en non-specifik variabel, som er virkningsfuld. Bergin & Garfield (1971) gør imidlertid Handbook of Psychotherapy and behavior change, hvor de peger på, at man med selve begrebet non-specifikke faktorer ikke forklarer noget. Det eneste man opnår er at give navn til noget man ikke kan forklare, hvilket hindrer den videre forskning. Derfor ser de det som altafgørende, at den fremtidige effektforskning er præget af specificitet og ønsket om ikke kun at måle effekten, men også bestemme de virkningsfulde forandringsprocesser. Deres svar på spørgsmålet om, hvordan alle kan havde ret er, at man ikke tidligere rent metodologisk har været i stand til at måle effekten og, at man ikke har være specifik nok i sine forskningsdesign. I tråd med den nyere forskning vil jeg vende mig mod den terapeutiske holdning ud fra et forandringsperspektiv og hvad som faciliterer dette. Hermed ligger min tilgang også på linie med den moderne praksisforskning, men jeg vil forsøge at konkretisere nogle af de - 3 -

4 Problemformulering En undersøgelse af de faktorer som faciliterer forandringsprocessen med særligt fokus på den terapeutiske holdnings placering i denne teori. Jeg forsøger at konkretisere de nyere tiltag i psykologien Opgavens metode Opgaven er primært teoretisk, men forsøger alligevel at forankre begrebet den terapeutiske holdning i praksis, hvilket sker ved at trække på 1 interview med en praktiserende analytiker, som er analyseret ud fra metoden grounded theory 1 (Egenfeldt-Nielsen, 1998b), som indebærer en praksisorienteret tilgang. Således er begrebet i 2 andre opgaver bygget ud fra dels teorien på området og dels med udspring i en konkret praksis. Opgaven vil være opdelt i 2 hovedafsnit: 1. Den terapeutiske holdning: Indkredsning og afgræsning af begrebet den terapeutiske holdning, som det bruges i denne sammenhæng 2. Gennemgang af effektforskningen og dens særlige opmærksom på forandringsprocesser og de relevante variabler, som faciliterer denne. Den terapeutiske holdning Den forståelse af den terapeutiske holdning, som jeg advokerer for er en kombination af de to grundpositioner i psykologien - den absente holdning og den involverende holdning. Den absente holdning tager udgangspunkt i Freuds klassiske setting, hvor patienten lå ned, lukkede øjne - med andre 1 Grounded theory er udviklet i af Strauss og Corbin og er et forsøg på at bedrive kvalitativ forskning på et sikkert videnskabeligt fundament. Metoden vigtigste forudsætninger er samspillet mellem analyse og praksis, således forstået, at man ikke på forhånd går ud med en styrende hypotese eller teori, men forsøger at være åben overfor det fænomen man vil beskrive. Heri ligger ikke en benægtelse af præteorier, men det understreges, at man skal være meget opmærksom på Corbin & Strauss, 1990)

5 ord, så lidt forstyrrende impulser som muligt (Killingmo, 1971). Ideen om, at der skulle være mindst mulig forstyrelse gjorde sig også gældende med henblik på terapeutens holdning, som var kendetegnet ved at være tilbageholdende og afventende. Dette princip blev også anvendt udenfor konsultationen, idet man som patient skulle afstå fra at lave større ændringer i sin dagligdag. Formålet med det var, at man skulle holde overføringen stabil og ren (Freud, 1912b, 1912e. Alle disse tiltag var altså primært møntet på at undgå modoverføring og deraf følgende overhængende risiko for suggestion. Den involverende holdning tog sin start med Ferenczis (1919a;1920a;1926a) aktive terapi, hvor man forsøgte at sætte farten op i analysen dvs. gennem aktive tiltag forsøgte analytikeren at sætte nogle processer i gang hos patienten, som gav nyt materiale til analysen. Dette gav imidlertid problemer en lang række af tekniske problemer især med overføringen, fordi modoverføringen så fik friere løb. Modoverføringen blev central, fordi terapeuten i en eller anden forstand blev en person. Dette stillede også store krav til analytikeren, fordi denne hele tiden skulle tage stilling til ikke alene patientens materiale, men også sit eget, som hele tiden fik lov at spille ind gennem råd og vejledning eller I den forbindelse har Casement (1987) en række interessante iagttagelser. Med udgangspunkt i Sterba, skelner Casement mellem det observerende-jeg og oplevende-jeg. Sterba peger på, at analytikeren skal kunne være til stede, men samtidig kunne iagttage fra et analytisk ståsted. Det oplevende-jeg er selve deltagelsen i det, som sker i analysen, mens det observerende-jeg er evnen/bevidstheden om, at man kan trække sig tilbage og iagttage/reflektere over, hvad der foregår. Casement (1987) indfører på den baggrund begrebet den indre supervisor, som bedst beskrives som terapeutens løbende supervision af sig selv under den terapeutiske proces. Skellet mellem det oplevende-jeg og det observerende-jeg opretholdes, men det udvides til også at omfatte klienten. Terapeuten sætter sig altså ind i klienten oplevelse, men bibeholder den observerende del. Denne udvidede brug af den indre supervisor kalder Casement (1987) for en delvis eller forsøgsvis identifikation, som har til formål, at terapeuten hele tiden ved, hvor klienten befinder sig henne. Heri ligger der også helt klart en empatisk evne, som er nødvendig for, at dette kan finde sted. Den terapeutiske holdnings dobbelthed bibeholdes ved, at vi bruger det observerende-jeg samtidig med, at vi trækker på vores oplevende-jeg. I en eller anden forstand kan de to jeg er ses som et udtryk for de to rendyrkede terapeutiske holdninger: Den absente holdning er sammenfaldende med det observerende-jeg, hvor centrumet er det analytiske ståsted, mens den involverende holdning med sin oplevende-jeg. Heraf fremgår det også, at man ikke kan nøjes med - 5 -

6 den ene holdning, fordi man nødvendigvis både må kunne opleve klienten, men samtidig trække sig tilbage og observere. Det som bliver afgørende er, at begrebet den terapeutiske holdning kan rumme både at være involverende og absent uden at mystificere denne og uden at fjerne dens styrke dvs. bibeholde dobbeltheden. Således er de to holdninger ikke fremmede for hinanden, men snarere gensidig supplerende over tid i behandlingen ved varierende kontekster. De afgrænser hinanden således, at man ikke ender i yderpolerne: Passivitet og overinvolvering. Gennemgang af effektforskningen Ovenstående er et forsøg på at opstille et begreb, som ikke primært er teoretisk, men sigter mod at rumme den mangfoldighed, som praksis er. Således er den terapeutiske holdning ikke et fast begreb, men varierer alt efter konteksten og variablerne, som konstituere denne. Konteksten kan overordnet set opdeles i 5 underliggende variabler. Det følgende er altså et forsøg på at opstille nogle hovedkategorier for de områder kan indvirke på den terapeutiske forandringsprocesser i relation til den terapeutiske holdning: 1. Terapeutens teoretiske baggrund 2. Terapeutens person 3. Klientens psykopatologi 4. Klientens person 5. Rammerne for behandling/ dagligdagens forløb Hermed peger jeg altså på, at den terapeutiske holdning kan svinge mellem de to rendyrkede holdninger nemlig den involverende og absent, men dette kræver, at terapeuten inddrager de 5 ovenstående forhold. Det er klart, at disse forhold altid i en eller anden forstand har indgået i terapeutens kliniske overvejelser, men målet er her at forsøg at trække dem frem i lyset inspireret af bl.a. Beutler & Clarkin, Grawes (1997) og Bergin & Garfield (1971). Samtidig er de også inspireret af Dreiers (1998c) forsøg på, at udvide det terapeutiske rum således, at man inddrager flere kontekster. Der er flere forsøg på at nuancere effektforskningen og beskæftige sig med de specifikke - 6 -

7 betingelser for anvendelsen af specifikke teorier på specifikke måder giver sig blandt andet udslag i de eklektiske og integrative teorier, som i stigende grad er blevet centrale. Bergin & Garfield (1971) må ses som det første tilløb til en integrativ model, mens Beutler & Clarkins (1990) forsøg har baggrund i en lang eklektisk tradition. Også Grawes forsøger at spænde vidt rent fagligt, idet hans projekt forsøger at rumme hele det kliniske spektrum fra kognitiv psykologi, til familieterapi til psykoanalysen. Han formår imidlertid ikke at trække tråde til de tilgrænsende områder for psykologien eksempelvis ergoterapi ( (Nissen, 1996). Det afgørende ved disse to terapeutiske tilgange er, at de i højere grad medinddrager dagligdagskonteksten, hvilket også vil blive forsøgt her i opgaven. Her i opgaven bliver det altså ikke så afgørende hvilke holdninger den enkelte terapeut har over for sin klient, men snarere på hvilket grundlag denne holdning indtages. Således bliver det afgørende at identificere, hvornår man bør indtage en bestemt holdning og hvornår man bør indtage en anden. What treatment, by whom, is most effective for this individual with that specific problem, under which set of circumstances, and how does it come about. (Beutler & Clarkin, 1990, s. 31). Terapeutens teoretiske baggrund Både Modell (1990) og Gabbard (1994b) peger på, at grundbegreberne i terapi eksempelvis fortolkning, modstand mv. har forskellige betydning afhængig af den teoretiske kontekst, hvor den anvendes. Her vil jeg udvide og sige, at hver enkelt terapeut har sin teori og derfor får de grundlæggende begreber forskellige betydninger i forskellige kontekster, som konstitueres af forskellige variabler. Hermed farves klienternes patologi også i en eller anden forstand af den Frank derimod mener, at nok er der forskellige teoretiske tilgange til psykoterapi, men dybest set faciliterer de alle forandringer i kraft af en fælles non-specifik variabel. Således fungerer de enkelte terapeutiske retninger i højere grad på linie med religioner end egentlig videnskabelige teorier (Hougaard 1996; Frank, 1973). Her løber man ind i problematikken omkring non-specifikke variabler, som igennem årene har stået centralt i effektforskningen. Noget tyder imidlertid på, at non-specificitetsantagelsen ikke holder, idet Bergin & Garfield overbevisende argumenterer, at non

8 specificitetsantagelsen primært havde rod i metodiske mangler og svagheder. Således er man i dag kommet ud over spørgsmålet omkring psykoterapis effektivitet. I dag handler det snarere om at identificere indikatorerne for, hvornår psykoterapi virker I denne udvikling ligger en bevægelse væk fra den enkelte terapeuts unikke teoretiske baggrund som afgørende for at facilitetere forandring. Der bliver snarere tale om, at terapeutens person kommer i centrum og evnen til at bruge et bredt udsnit af forskellige teoretiske skoler - det som Dreier kalder lokal kompetence (1998c, s. 23). I den nyere effektforskning ligger imidlertid også et forsøg på at bevæge sig væk fra det fragmenterede kliniske billede af i dag, hvor der er et utal af teoretiske skoler. Ønsket om en samlende teori er udtalt især hos Grawes (1997) og Beutler & Clarkin (1990). Heri ligger altså et ønske om, at terapeuten ikke skal bevæge sig rundt mellem flere skoleretninger, men snarere skal man skabe et nyt og samlende paradigme. Effektforskningens forsøger ikke at tilbagevise non-specifiktetsantagelsen, men skaber snarere et helt nyt fundament for psykoterapi, Således foreslår Grawes (1997), at man identificerer de virksomme mønstre på tværs af terapiretningerne og skaber et helt nyt fundament. Hermed antager han imidlertid let også indirekte eksistensen af de non-specifikke variabler, fordi han erkender de enkelte terapiers bidrag og dermed også, at alle i en eller forstand har ret. Så selvom en nyt fundament måske umiddelbart virker som en vej ud af dodo-problematikken, er den det ikke. Grawes (1997) påpeger imidlertid, at teorierne hver for sig repræsenterer en koncentration på et delområde dvs. eksempelvis interpersonel eller intrapersonel og indsigt kontra symptomlettelse. Pointen er, at man kan ikke sådan uden videre bringe alle forhold ind i en terapi. Man bliver nødt til snarere at koncentrere sig om, hvornår man skal anvende hvilken terapi og hvornår man skal anvende en anden. Problemet er, at de forskellige teorier til tider kan bringes sammen, men på andre tidspunkter er uforenelige. Derfor vil der ikke være tale om et nyt paradigme, men snarere tale om, at man i højere grad bliver opmærksom på andre teoriers indhold og kan lade sig inspirere. Jeg stiller mig altså stærkt tvivlende overfor om man kan opnå et nyt paradigme. En anden indvendig mod et nyt paradigme er, at vi er nået til et punkt i psykologiens udvikling, hvor terapeuten som person er kommet i centrum. Jeg mener, at man indirekte kan udlede opmærksomheden på terapeutens person ud fra diverse artikler om modoverføring (Baudry, 1991;Viedermann, 1991; Herulf, 1991; Kantrowitz, 1993; Gabbard, 1994a; Coen, 1994; Renik, - 8 -

9 1995). Modoverføringsdiskussionen peger på, at man bliver nødt til at inddrage den konkrete terapeut i den terapeutiske proces og dermed skyder en bred samlende teori over målet.. Hermed bliver der helt naturligt lagt en større vægt på terapeutens almene kompentenceudvikling forstået som delvis ateoretisk dvs. læring bundet til specifikke kontekster og situationer (Lave, Wackerhaus mv.). Heri ligger også, at tilgangen bliver meget specifik og forskelligeartet, hvilket gør det svært at rumme indenfor et paradigme. Samtidig skal man også være opmærksom på, at terapeuten er en person, som ikke nødvendigvis sådan uden videre kan skifte mellem flere forskellige teoretiske retninger. Terapeutens person Hermed har fokus altså flyttet sig fra terapeutens teoretiske baggrund og over til terapeutens person, hvilket ikke indebærer, at den anvendte teori ingen betydning har. Der er imidlertid ingen grund til at antage, at de forandringer som foregår i terapien udelukkende kan tilskrives teorien. Således har Truax & Mitchell (1971) peget på, at terapeuter som besidder empati, varme og autenticitet opnår væsentligt bedre behandlingsresultater. Samtidig viser det sig, at terapeuter med den modsatte tilgang til klienten snarere end at hjælpe klienten forværrer tilstanden. Man kan også pege på den stigende opmærksomhed på modoverføringsfænomenet som legaliserer, at personen bliver en del af de terapeutiske redskaber. Terapeutens person ser altså ud til at være en vigtig brik i forandringsprocessen. Heri ligger ikke en reduktionisme af personen til udelukkede at kunne beskrives så simpelt, som kendetegnende ved varme, empati og autenticitet, men jeg peger blot på, at undersøgelser tyder på, at terapeutens person faciliterer forandringsprocesserne i terapien. Opmærksomheden på varme, empati og autenticitet er nok en beskrivelse af terapeuten som er inspireret af Rogers, men den kan stadig beskrives som rimelig teoriløs i den forstand, at Rogers mål er at tilstræbe Ydermere kan man påpege, at hele modoverføringsproblematikken er et udtryk for, at terapeuten ikke længere ses som en spejl, men er en person, som må inddrages i forståelsen af forandringsprocesserne. Således kan Casement begreb den indre supervisor ses som et forsøg på at teoretisere over terapeuten og gøre terapeuten bedre i stand til både at bruge sine almenmenneskelige empatiske evner, men samtidig kvalificere brugen heraf. Heri ligger også - 9 -

10 muligheden for at tilpasse sig til eller måske mere korrekt indgå i flere kontekster. Kategorien terapeutens person rummer altså nogle personlige karakteristika, men også den dagligdag som Klients psykopatologi Hele Beutler & Clarkins (1990) integrative model er et udtryk for, at man forsøger at tilpasse behandlingstiltagene efter de specifikke forhold ved en given kontekst. Heri indgår også klientens patologi som et aspekt. De forstår imidlertid patologi meget bredt og deler det kun op mellem konflikt- og symptompatologi: Konfliktpatologi indebærer, at der en underliggende uløst konflikt symptomtilgangen orientere sig efter det ydre symptom. Også Grawes mener, at psykopatologien bør være styrende for hvilken en behandlingstilgang som vælges. Dette sker ud fra en opfattelse af, at forskellige teorisyn har forskellige problemområder i centrum. Psykoanalysen intrapersonale, men familieterapi primært er interpersonel. Man skal imidlertid være forsigtig med at kategorisere efter diagnoser, fordi de ikke nødvendigvis er så konforme, som DSM-diagnose i komp.). Diagnosesystemet forandring hænger nok sammen med, at de sygdomsbilleder, som optræder i konsultationen er meget tidstypiske. Man kan blot pege på udviklingen fra den dominerende neuroselidelse til narcissisme og borderline-problematikken, som er meget tidstypisk. På trods af det historiske aspekt må man dog stadig indse, at psykopatologien er afgørende for det behandlingsmæssige tiltag. Klientens person Klientens person rummer såvel de personlighedsmæssige karakteristika så som jegsvaghed, men også den daglige kontekst, som let kan fylde mere for klienten end terapien måske tror. Meget tyder på, at klienten har bestemte karakteristika, som har betydning for, hvilken tilgang man skal vælge til indsigtsorienteret med sin meget konfronterende stil har direkte negativ virkning på alvorlige kliniske diagnoser (Goldstein, Baker & Jamison, 1986). Fokus på klientens person skal imidlertid ikke nødvendigvis ses i relation til terapien, men er også et forsøg på at trække klientens dagligdag ind i terapien og dermed gøre terapien mere effektiv. Effektiv i den

11 forstand, at man i højere grad nærmere sig de behandlingsmål terapeuten og klienten opstiller. Dreier (1998b) peger på, at klienter i høj grad har en anden opfattelse af de vigtigste elementer i terapien. Ligeledes Elsass (1997) har peget på, at klient og terapeut har vidt forskellige syn på hvilke metaforer eller narrativer, som er vigtige. Der ligger altså en vigtig pointe i at være opmærksom på, at klienten ikke kun opererer i forhold til analysen, men har en dagligdag, som spiller ind som en virkende faktor. Rammerne for behandling/ dagligdagens forløb Det er næsten umuligt at beskrive rammerne for behandlingen, men man kan i hvert fald skelne mellem klientens eget miljø (dagligdagen), hospitaler, privatpraktiserende og rådgivningscentre. Man kan også pege på, hvor mange ressourcerne der er til rådighed til et terapiforløb, hvilket igen Man kan forestille sig et utal af variationsmuligheder for de rammer som terapien arbejder under, men det afgørende skel ligges her mellem to forhold: 1). Dagligdagen eller det terapeutiske rum. 2). Korttidsterapi eller langsigtet terapi. Jeg vil ikke gå ind i forskellen mellem kortsigtet og langsigtet terapi, men blot påpege, at det kan have betydning for hvilke teknikker man kan anvende rent teoretisk. Det er klart, at terapeutiske retninger som eksempelvis den kognitive terapi i høj grad nærmere sig dagligdagen gennem forskellige tiltag eksempelvis coaching, selvrapportering. Man må imidlertid nok kigge på mere miljøterapeutiske tiltag for at finde et klart udgangspunkt i dagligdagens rammer. Et eksempel er Mortens Nissens projektbeskrivelse af kompetenceudvikling hos misbrugere. Her sker behandlingen i klientens hverdag og behandlerne er ofte tidligere misbrugere fra samme type dagligdag. Den psykoanalytiske behandling er et eksempel på, hvordan det terapeutiske rum ikke dagligdagsrammen. Hermed menes, at psykoanalysen er et særligt sted, som ikke følger dagligdagen. Det skal forstås i den forstand, at det terapeutiske rum er defineret som en speciel kontekst, hvor dagligdagen kan håndteres og i den betydning er terapien ikke en del af dagligdagen

12 Opsamling Umiddelbart kan det virke forvirrende med alle disse variabler, men jeg vil nu forsøge at trække nogle pointer frem. Jeg vil starte med at opsummere pointerne fra de tidligere afsnit. Den terapeutiske holdning forstod jeg som en oscillering mellem to positioner i kleiniansk forstand, som ligger på en kontinuum og variere i forhold til processen. Derefter vendte jeg mig mod indholdet af denne proces i et forsøg på at undersøge hvilke faktorer som faciliterer denne variation. Det er klart, at dette er et utrolig komplekst fænomen, som jeg ikke kan favne i opgaven af denne karakter, men jeg har alligevel forsøgt at opstille nogle overordnede kategorier som kan fange variablerne i denne varierende holdning. Det som blev klart var, at det snarere er terapeutens person som bliver afgørende end den terapeutiske baggrund. Hermed afskrives den teoretiske betydning ikke, men det understreges, at i praksis er forståelsen af de forskellige terapeutiske retninger individuel. Derfor er der mere præcist at tale om, at terapeutens person indvirker på den terapeutiske proces end den terapeutiske retning. Her kan måske også ligge forklaringen på, at man i høj grad finder den samme effekt af forskellige terapeutiske skoler, hvilket eksempelvis Sloanes et. al. (Hougaard, 1993) undersøgelse viser. Dette hænger sammen med, at der i praksis ikke eksisterer særlig klare skel mellem de forskellige skoledannelser. En anden ting som fremstod klart var, at klientens psykopatologi også er et væsentlig element i behandlingens udformning, således tyder meget på, at forskellige teoretiske opmærksomheder kan være på sin plads ved forskellige former for psykopatologi. Hermed peger jeg altså på, at teorien alligevel har en betydning, men den eksisterer ude i praksis i høj grad hos alle terapeuter uafhængig af primære teoretiske referenceramme. Dermed sagt, at teorien ikke skal forstås som en større sammenhængende teori, men snarere som enkeltdele som får mening i forhold til hinanden i den konkrete kontekst. Dette vil også blive klarere i casen til sidst i opgaven. En tredje faktor som konstituere behandlingstiltaget er klientens person forstået som dennes personlighed og især i relation til den konkrete terapeuts person - man kan tale om en kompatibilitet mellem terapeut og klient. Det er vel også dette fænomen, der peges på i de undersøgelser, som peger på, at unge, attraktive, veluddannende kvinder har bedst mulighed for, at få en vellykket behandling (mgl. kilde). Til sidst kan man pege på, at den dagligdagen er en vigtig kontekst at inddrage i terapien, således bliver det afgørende, at man formår at udsprede terapien, således at den ikke længere eksisterer i et vakuum, men er en del af dagligdagen. Dette bliver specielt afgørende, når man i dag i

13 stadig højere grad taler om kortere terapiforløb (finde kilde, evt. egen bog), hvor terapien er begrænset til en gang om ugen. Psykoanalysen var oprindelig et årelangt projekt med flere ugentlige sessioner. Det er imidlertid ikke alene i den forstand, at dagligdagsinddragelse skal forstås. Den skal også forstås som et konkret transferproblem, hvor terapeuten og klienten i kræft af deres forskellige referencerammer og ståsteder ikke opfatter terapiforløbet ens (jf. Elsass). Den terapeutiske holdning agerer altså også indenfor alle disse variabler, men på trods heraf vil jeg gerne klargøre, at jeg oftest er tale om et forløb, hvor man svinger mellem de forskellige tilgange, dog med en underliggende varme, empati og autenticitet. Således er det ikke et spørgsmål om, at den terapeutiske holdning bliver helt flydende, men snarere om, at man kan lokalisere den ud fra disse variabler. Jeg vil i det følgende give et eksempel, hvor jeg eksemplificere den terapeutiske holdnings forløb ud fra ovenstående, som bygger på en casebeskrivelse (jf. interviewudskrift, bilag A). Det som er kendetegnede ved denne case er, at den viser flere eksempler på terapeutiske holdninger, som varierer i forhold til de ovenstående variabler Case Terapeuten er analytisk psykolog og får en klient i terapi, som er meget ked af, at hendes tidligere kæreste (slog op for mange år siden, men ser stadig hinanden) har besluttet sig for at flytte sammen med en anden kvinde. Senere hen bliver det klart, at der også ligger selvmordstanker til grund for henvendelsen. I den første fase af behandlingen er patienten præget af meget kaotiske følelser og synes det hele er meget problematisk. Terapeuten har i denne første fase af forløbet en grundlæggende empatiske spejlende holdning, hvilket dækker over en holdning, som har som primært mål at være til stede uden at tolke eller kræve noget af patienten. På et tidspunkt får terapeuten den indskydelse, at klienten kan prøve at male et billedet af en drøm hun har haft. Dette resulterer i en meget stærk reaktion, hvor forholdet kvalitativt ændrer form. Imidlertid er det sådan at terapeuten har planlagt at holde sommerferie og rejse væk i 2 md. for at skrive sin ph.dafhandling færdig, hvilket betyder, at klienten skal være alene. Derfor vælger terapeuten en egostøttende holdning, hvis primære mål er at forberede klienten på at kunne håndtere disse to

14 måneder. Forløbet bliver i denne anden fase præget af mere konkrete interventioner og rådgivning også, fordi klienten på dette tidspunkt begynder at opleve nogle problemer på sit arbejde. Herefter tager terapeuten på sommerferie og vender tilbage efter 2 måneder, hvor klienten i mellem tiden har været i gennem en frygtelig periode, hvor hun har opsøgt en læge og fået ordineret Cipramil pågrund af panik og selvmordstanker. Dette er dels en følge af terapeutens ferie, men i endnu højere grad en følge af nogle begivenheder i klientens liv. I sommerferien har hun nemlig besluttet at flytte fra sit hus, fordi det er en embedsbolig og hun ikke længere kan være sikker på at bevare sit job. Dette har hun imidlertid ikke kunne klare alene og den tidligere kæreste har derfor hjulpet hende, hvilket har reaktiveret nogle konflikter mellem dem og hun er blevet opmærksom på nogle uheldige rollefordelinger imellem dem. Da terapeuten kommer hjem mødes hun altså af en klient, som umiddelbart virker værre end da hun begyndte i terapi (nu på medicin), men det er imidlertid ikke tilfældet og efter en rimelig kort genetableringsfase går terapien ind i en ny fase, hvor man kan tale om en tolkende holdning. Her bliver det relationen (overføringen/modoverføringen) mellem klient og terapeut, som er i fokus. Dette kan kun ske, fordi klienten har bevæget sig utrolig meget i løbet af sommerferien og er blevet i stand til at træde tilbage og betragte sin egen situation - et observerende-jeg. Konklusion Det er næsten umuligt at beskrive konkret den mangfoldige sammenhæng der er mellem flere forskellige variabler i terapiforløbet. Det hænger sammen med, at de er gensidigt påvirkende til forskellige tider og steder. Samtidig er det næsten umuligt at tale om effekt og årsag, da der er tale om et dialektisk samspil. Jeg har derfor forsøgt at opstille en model i stedet for, som forsøger at formidle det komplekse samspil som foregår i det terapeutiske forløb

15 Af modellen fremgår det, hvor kompleks samspillet er omkring terapiforløbet og hvordan etableringen af den terapeutiske holdning konstitueres: Det sker gennem klientens og dennes dagligdag, terapeutens person og dennes dagligdag, den teoretiske baggrund og processen generelt, som den konstitueres over tid. Ud fra modellen og casen kan man se, at den terapeutiske holdning i høj grad er varierende og specifik i sin udformning. Denne variation og specificitet udtrykkes ikke kun over forskellige terapiforløb, men også i det enkelte terapeutiske forløb er der variation. Den variation som sker i den specifikke kontekst er klart sammenkædet med den dagligdag, som eksisterer sideløbende med terapiforløbet. I min forståelse af den terapeutiske holdning forsøger jeg at inddrage flere kontekster og dagligdagen som et teoretisk fokus, men jeg går ikke så vidt, at jeg ophæver skellet mellem terapeut og klient, som Dreier(1998c) nærmest argumenterer for, når han mener, at klientens kompetence og perspektiver skal være i fokus og, at dette kun kan ske ved, at dagligdagen bliver det vigtigste. Hermed mister man imidlertid muligheden for at forstå det terapeutiske rum som en særlig kontekst, der peger ud over dagligdagen

16 Litteratur: Baudry, F. (1991) The relevance of the Analyst s Character and attitudes to his work I: Shapiro, T (eds.) Journal of American Psychoanalytic Association. Connecticut: International University Freud, S. (1912b) Om overføringens dynamik. I: Andkjær Olsen, O. & Køppe, S. (eds.) Afhandlinger om behandlingsteknik. København: Hans Reitzels Forlag Bergin, A. & Garfield, S. (1971) Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. New York: John Wiley and Sons, Inc. Beutler, L. & Clarkin, J. (1990) Systematic treatment selection - Toward Targeted Therapetic Interventions. New York: Brunner/Mazel Publishers. Casement, P. (1987) Lyt til patienten. Hvidovre: Hans Reitzels Forlag Coen, S. (1994) Love between patient and analyst I: Journal of American Psychoanalytic Association. Connecticut: International University Press Inc. Vol. 42, nr. 4 Dawes, R. (1994) House of cards. USA: Free Press Dreier (1996) Ændring af professionel praksis på sundhedsområdet gennem praksisforskning I: Juul Jensen, U., Quesel, J & Fuur Andersen, P. (eds.)(1996) Forskelle og forandring - bidrag til humanistisk sundhedsforskning. Århus: Philosophia, s Dreier (1998a) Tradition og fornyelse i dansk psykologi I: Nordisk udkast. Vol. 26, nr.1 Dreier (1998b) Client Perspectives and Uses of Psychotherapy I: The European Journal of Psychotherapy, Counselling and health. Vol. 1, No. 2, Dreier (1998c, in press) Teraputisk kompetence i en problematisk praksis I: Psyko & Logos, 1998, 20 Egenfeldt-Nielsen, S (1998a) Den terapeutiske holdning- oplæg til en diskussion af modoverføringsbegrebet, som formidler af to terapeutiske positioner Upubliceret Egenfeldt-Nielsen, S (1998b) De 3 terapeutiske holdninger. Københavns universitet. Upubliceret Elsass, P. (1997) Narrativitet og grundmetaforer i psykoterapi I: Psyko & Logos. København: Psyko & Logos

17 Ferenczi, S. (1919a) On the technique of Psycho-Analysis. I: Rickman, J. (1950) Further contributions to the theory and technique of psycho-analysis. London: Hogarth Ferenczi, S. (1920a) The Further Development of an Active Therapy in Psycho-Analysis. I: Rickman, J. (1950) Further contributions to the theory and technique of psycho-analysis. London: Hogarth Ferenczi, S. (1926a) Authors preface. I: Rickman, J. (1950) Further contributions to the theory and technique of psycho-analysis. London: Hogarth Freud, S. (1912e) Råd til Lægen ved den psykoanalytiske behandling. I: Andkjær Olsen, O. & Afhandlinger om behandlingsteknik. København: Hans Reitzels Forlag Gabbard, G. (1994a) Sexual excitement in the analyst I: Richards, A (eds.). Journal of American Psychoanalytic Association. Connecticut: International University Press Inc. Vol. 42, nr. 4 Gabbard, G. (1994b) The Theoretical Basis of Dynamic Psychiatry I: Gabbard, G (1994) Psychodynamic psychiatry in clinical practice. American Psychiatric Press Giddens, Anthony (1996) Modernitet og selvidentitet. Danmark: Hans Reitzels Forlag Goldstein, M., Baker, B. & Jamison, K (1986) Abnormal psychology Boston: Little Brown and Company Grawe, K. (1997) Research-Informed Psychotherapy I: Stiles & Perrez (1997) Psychotherapy Research Vol. 7, nr.1, forår Herulf, B (1991) The Integrity of the Psychoanalyst I: Lind, L. (eds.) The Scandinavian Psychoanalytic Review. København: Munksgaard. Vol. 14, nr. 2 Hoffart, A. (1997) A Schema Model for examining the integrity of Psychotherapy: A Theoretical Contribution I: Stiles & Perrez (1997) Psychotherapy Research Vol., nr. 2, sommer Hougaard, E. (1996) Non-specificitetsantagelsen i psykoterapi I: Hougaard, E (1996) Psykoterapi - teori og praksis, København: Dansk Psykologisk forlag Hougaard, E.(1993) Psykoterapeutisk effektforskning. I: Rosenberg, N., Mortensen, K., Hougaard, E. Lunn, S. & Theilgaard, A. (1993) Klinisk psykologisk forskning. København: Dansk Psykologisk Forlag Killingmo, B. (1971) Den psykoanalytiske behandlingsmetode - Prinsipper og begreper. Oslo: Universitetsforlaget Mattingly, C. (1998) Healing dramas and clinical plots

18 Modell, AH. (1990) Other times other realities - Toward a theory of psychoanalytic Treatment. Harvard university Press. Nissen, M. (1996) Mellem professionel hjælp, frivillige og lokalkulturelt projektiv I: Tidsskrift for Nordisk Socialt arbejde Renik, O. (1995) The ideal of the Anonymous Analyst and te Problem og Selfdisclosure I: Renik, O (eds.) The Psychoanalytic Quarterly. New York nr. 3 Wampold, B. (1997) Methodological Problems in Identifying Efficacious Psychotherapies I: Stiles & Perrez (1997) Psychotherapy Research Vol. 7, nr.1, forår