Notatindhold i E journal

Transkript

1 Notatindhold i E journal Kriminalitet Sensorisk neuropati Neurologisk lokalisation Journaloptagelse, intensiv KDP oplysninger TOKS, ordination Sår, Dermatologi Odontologisk anamnese Levertumor (pancreas, galdeveje) MDT konference, oplæg Laryngoskopi indirekte TAO (thyreoidea associeret orbitopati) Ergo, fysioterapeutisk supplerende anamnese Diætistnotat Fertilitets anamnese Aflysningsnotat Dyspnø Charlson Komorbiditet Symptomatologi, Palliation Aktindsigt/udleveret journalmateriale Centralt venekateter (CVK), vurdering af fortsat indikation Status for patient i hæmodialyse Plan ASA klassificering Konklusion ved forus. (Urogyn) Tidligere psykiatrisk Vurdering af bivirkninger Puls i a. femoralis TB miljø nummer Tidligere smertelindrende tiltag og behandlinger Gennemgang AT, ET, Orientering, bevidsthedsniveau Tidligere tvang Henvist til Paraplegifunktionen, Regionshospitalet Viborg Kæbekirurgisk traumejournal Lungefunktion, konklusion Sepsisvurdering (SIRS) Lymfeknuder Farmaceutnotat Konklusion Skadenotat Triage Vurdering af rehabiliteringsbehov Tværfaglig risikovurdering til scoring af patienter med akut hjerneskade MDT avanceret cancer, bækken Plan for Patienthotelophold Dræn, vurdering af fortsat indikation Bagfods Scoreskema, klinisk

2 RAT postoperativt Ekspositioner Tilsyn Ansigt, obj us Underekstremiteter Konference Klinisk status/funktionsniveau, anæstesi Hudforandringer Undersøgelse af cavum nasi Kvalme Erhvervsstatus Neurologi Musikpædagognotat Indikation for foster skanning Aktuelt somatisk, Psykiatri Toksikologisk udredning Ører Regionstandplejen, prisoverslag Paceelektroder, myocardielle Symptomatologi, Palliativt Team, RSI CVK, vurdering af fortsat indikation Sammenfatning af tidligere papirjournal Kranienerver MRSA screening Hud Objektivt neurologisk, udvidet Scoringsskema, psykiatri Blærekateter, vurdering af fortsat indikation Samspil, relationer, behov forældre/barn Tidligere, barn Præoperativ plan, kir. Faldanamnese Kt/V HD Stet. c. Ryg Medicin Sociale forhold, barn Skolegang Objektivt, Parkinson patient NIV IPAP/EPAP Romberg Kørselsforbud Infektion uden neutropeni (diagnosticeret infektion) Advarselssignaler, Psykiatri Fertilitetsplan Visitation HEV Indikation for planlagt operation/undersøgelse Nuværende psykisk Opvækst Berettiget til tanderstatning

3 Stemmegaffelprøve Øjne Med Kir IBD konference, oplæg Fællesnotat, børneafd. RRA AntiD Blødning Træthed (fatigue) Aflæsning af ultrafiltration ved APD behandling Neurologisk undersøgelse standard Objektivt (somatik) Hæmodialyse kvalitet (Kt/V) HIT 6 Headache Impact Test Biometri/Anatomi Psykologisk testning Kranium Journalnotat KRAM (under konstruktion) P dialysekvalitet (Kt/V) Ordinationer ved hæmodialyse af børn Kæbekirurgisk traumediagnose Ekstrapulmonale manifestationer Lungekonference, beslutning Glykæmisk regulation Allergi og intolerance Aktuelt socialt, Psykiatri Objektiv undersøgelse, neuro. HEV Tidligere somatisk, Psykiatri Pubertetsudvikling Logopædnotat Aktuelt Visitationsnotat, RHN Overflade i kvm Venerologisk anamnese Journalnotater Post PCI (Cholesteroltal) Ekkokardiogram, barn Beregning af overflade Intensiv, journaloptagelse Oplysninger til egen tandlæge Ekkokardiografi, beskrivelse Smerter Læbe læbe afstand Cirkulation, underekstremitet Status Otoneurologisk objektiv Forberedelse til klapkonference Febril neutropeni (feber af ukendt årsag uden klinisk eller mikrobiologisk dokumenteret infektion) Menopausestatus Senkomplikationer Anæstesiforløb

4 Kvalmerisiko score Objektivt, Dermatologi Barnets vækst og udvikling Forundersøgelse (Dagkirurgi) Psykiatrikonference Eksponeringsanamnese Pacemaker Hidtidigt dagligt funktionsniveau Objektivt, barn Akutstue RSI, modtagelse og visitering Statussamtale for patient i hæmodialyse Eksponering, Dermatologi Nedsat sårheling Genitalier Myocardielle paceelektroder Rehabiliteringsanamnese Aktuel status onkologi Pleuradræn, vurdering af fortsat indikation Monitorering af GH behandling Creatinin clearance og Kt/V Indstilling til fedmekirurgi (Dansk FedmeKirurgi register) Allergi Sepsisvurdering Ekkokardiografi, medfødt hjertesygdom Pulpa grundledsafstand Obstipation Kontrol af INR inden procedure Otologisk objektiv Programering af SNS elektrode Tidligere anæstesier Supplerende anamnese (Abort) Objektivt, ØNH Muskel og ledsmerter Analfys score Journalnotat, intensiv Journaloptagelse, barn Mamma, Objektiv Øvrige objektive undersøgelser De sidste levedøgn Ydre næse, obj us Karnofsky performance status Arbejdsmedicin. Sammenfatning Tetanus vacc., status, Kæbekir. Cavum oris Co morbiditet Hårtab Bevidsthedsniveau Obduktion Patientgennemgang, intensiv Psykiske belastninger i arbejdet

5 Luftveje HD Ordination Vurdering af recipient til nyretransplantation (TX resumé) Samlivsstatus Patienten er revurderet før anæstesi Social anamnese, Psykiatri Handlingsplan, Psykiatri Aflæsning af APD behandling Objektivt, ekstraoralt Anden bivirkning Mammae Årsag til indlæggelse på intensiv Udskrivningsnotat Pædagogisk beskrivelse, Psykiatri Diarré (Gastrointestinal) Habitual vægt Hypoterm Otoneurologisk udredning Levervenekaterisation, tarmgennemblødning Plasmaferese ordinationer Hidtidigt dagligt funktionsniveau, intensiv IVF plan, neg HCG Milepæle i barnets udvikling Objektivt, somatisk Dialyseadgangsvej. Komplikationer Performance status (WHO) Oplysningsskema, Kir. afd, Vest Feber uden neutropeni (inkl drug feber) Kapilærrespons Microstomi Kontaktårsag Objektivt psykisk Protese/materiale til Ort.kir OP KT / V HD Opkastning (vomiting) Sår ordination, Dermatologi Gang/stand Mors respiration og hjerteaktion ophørt Exit site Overflytningsnotat Tidligere psykisk Anstrengelsestest Transport status for PD patienter (PET) Serom Objektivt Tobak/Alkohol Diagnosenotat Neuropsykologisk notat Stet. p. Puls i a. dorsalis pedis

6 Forundersøgelse (Urogyn) Psykolognotat Tidlig udvikling Protokolbehandling Bevidsthed Visitationsnotat, palliativt team Ernæringsplan Håndethed dominans Korrigeret alder Kranienerver, obj ØNH us DBCG Bivirkningsskema Abdomen Neurologisk undersøgelse, AUH Ordination Vaccinationer, barn Opfølgning på palliativt forløb Anoreksi Rhinoscopia anterior, obj us Logopædisk udredning Common Toxicity Criteria Centralt venekateter )CVK), vurdering af fortsat indikation Vurdering KAG svar Afslutningsnotat Ydre hals Acusticusneurinom objektivt Fjernelse af myocardielle paceelektroder Subkutant emfysem Allergisk reaktion Resumé, kardiologi Smerter og smertebehandling, spørgeskema Patientgennemgang, AUH Overekstremiteter Tidligere sår, charcot, amputation (endo) Sammenfatning af tidligere journal (papir/gammel Epj) Plan for OP booking, ort.kir afd., RRA Allergi dermatologi Stomatitis (pharyngitis) Restnyrefunktion Expl. rectalis Øvrige objektive undersøgelser, ØNH QST test Abdominal smerte status Graviditet og fødsel, barn Objektiv psykisk undersøgelse Objektiv fysisk undersøgelse Atopiske Dispositioner KRAM EDK, vurdering af fortsat indikation Ordination af APD behandling med Home Choice

7 Patientgennemgang Muskulatur Journaloptagelse Socialt (Journaloptagelse) Intensiv, journalnotat Samtykke til fertilitetsbehandling Vurdering før anæstesi, patientens habituelle tilstand Planlægning af OP, ort.kir, RSI KRAM (Kost, rygning, alkohol og motion) Erhvervsanamnese Visitationsnotat Kognition Neurologisk undersøgelse Oplæg til lungekonference Transplantations og donor oplysninger Potentielt graftmateriale Tidligere graviditeter Tværfagligt risikovurdering til scoring af patienter med akut hjerneskade Aktuelt psykisk Oropharynx Kredsløb Supplerende anamnese (Sterilisation kvinder) Objektivt, neurologisk EEG review Hovedpinens påvirkning af daglige gøremål Øvrige organsystemer Andre belastninger Motorisk neuropati Præmorbid psyke Kirurgisk ambulatorium, forundersøgelse, RSI Dialyseadgangsvej, komplikationer Objektivt, intraoralt Paincare Cavum oris Opfølgning efter fedme kirurgi Nakke Vurdering af undersøgelse Sprogfunktion Hals Dispositioner Tidligere Branchegrupper / fagkoder Søvnanamnese Triage, ekstern Tidligere anæstesier, AUH Regionstandplejen, behandlingstilbud Gynækologisk anamnese Symptomudvikling Ratings og tests, Psykiatri Vita ante acta (VAA)

8 Smerter og smertebehandling Ekstremiteter Resume, Reumatologi Ordination af behandling og undersøgelser, RCV Analfysiologisk undersøgelse ASA (Onkologi) Obstetrisk kontaktårsag Orificium dilatation Svangre/fødsels/barselsnotat Fødselsnotat Epidural analgesi Vestimulation CTG vurdering (altså selve klassifikationen) Veer Forløsning Forløsning, gemellus B Observation post partum Fødselslæsion Smertelindring under fødslen Vandafgang/fostervand