Graviditetsrelaterede bækkensmerter kan det forebygges af træning? Et systematisk review

Transkript

1 D. 12/ Graviditetsrelaterede bækkensmerter kan det forebygges af træning? Et systematisk review Pelvic girdle pain can training be used as a preventive strategy? A systematic review Bachelorprojekt Udarbejdet af: Benedikte Petersen & Camilla Christesen FA12SY Vejleder: Caroline Lund Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse jf. lov om ophavsret LBK nr af 23/10/2014 Denne opgave er udarbejdet af studerende pa VIA University College, Fysioterapeutuddannelsen i Aarhus som et led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side, og er sa ledes et udtryk for de studerendes egne synspunkter

2 Resume Baggrund: Mere end 80 % af alle gravide kvinder oplever graviditetsrelaterede bækkensmerter (GRB). Det koster det danske samfund sygedage om året. Under graviditeten undergår kroppen nogle fysiologiske forandringer, der i sidste ende kan føre til smerter. Et studie viser, at kvinder, der er fysisk aktive før graviditeten, har mindre risiko for at udvikle GRB. Formål: Dette bachelorprojekts formål er at danne et overblik over den eksisterende litteratur, der behandler træning som forebyggende tiltag mod udvikling af GRB hvis den påbegyndes tidligt i graviditeten Metode: Dette er et review med en naturvidenskabelig tilgang. Litteraturindsamlingen er foretaget gennem systematisk litteratursøgning i databaserne PubMed, Cochrane, CINAHL og PEDro. Der blev anvendt bloksøgning, avanceret-søgning simpel-søgning. Efter søgningen blev 5 brugbare artikler valgt ud fra de opstillede inklusionskriterier. De 5 udvalgte artikler blev kvalitetsvurderet ved brug af CASP-tjeklisten. Resultat: Af de 5 studier var der 2 med høj kvalitet og 3 med lav. Kun 1 ud af 5 fandt en signifikant forskel mellem kontrolgruppen og træningsgruppen i antallet af kvinder med GRB. Dette studie var af høj kvalitet. 3 studier, hvoraf 2 var af høj kvalitet, viser effekt på sygefravær, smerteintensitet og/eller funktionsniveau. 2 af studierne med lav kvalitet finder ingen effekt på målte outcomes. Konklusion: I dette projekt konkluderes der, at mængden af litteratur på området er sparsom. 3 af studierne konkluderer på lumbopelvic pain, mens 2 studier med lav kvalitet konkluderer på begrebet pelvic girdle pain. Dette vanskeliggør at konkludere på GRB uden inddragelse af lænderegionen. Samtidig inkluderer alle studierne kvinder med og uden smerter fra start, hvilket gør det svært at vide, hvorvidt der konkluderes på et forebyggende eller behandlende grundlag. På baggrund af analysen og de forskelle der ses studierne imellem, kan det være vanskeligt at konkludere, at træning har en forebyggende effekt, men det ser ud til, at stabilitetstræning kunne være det afgørende element for at se en effekt. Dog mangler der yderligere forskning inden for området. Antal ord: 318 Side 1 af 57

3 Abstract Background: More than 80% of all pregnant women experience pelvic girdle pain (PGP). It costs the Danish society sick days a year. During pregnancy, women s body goes through physiological changes, which can lead to pain. A study shows that physical activity before pregnancy has a preventive effect on the development of PGP. Purpose: The aim of this project was to get an overview of the existing literature, on training as a preventive intervention in development of PGP, if the training begins during pregnancy. Method: This project is a review with a scientific approach. The collection of data was made through a systematic data collection in 4 databases. The search was made by using block-, simple- and advanced search. We ended up with 5 articles that redeemed the established inclusion criteria s. A methodological control of the articles was carried out by using the CASP-checklist. Results: From the 5 chosen studies, only 2 had high quality. Only 1 out of 5 studies found a significant difference between the 2 groups, in regards of women with PGP. This study was of high quality. 3 studies, where 2 was with high quality, showed an effect on sick leave, pain intensity and/or disability. The 2 studies with low quality, didn t find an effect on any of the outcomes. Conclusion: The amount of research investigating this area is small. 3 of the studies used the definition lumbopelvic pain, while the 2 studies with low quality used the term PGP. This makes it hard for us to conclude on PGP without including the lower back. All 5 studies included women with and without pain. This makes it hard to know whether training works as a treatment or a preventive intervention. Based on these analyzes and the differences between the studies, we can t conclude that training has a preventive effect. But it looks like a program with stabilitytraining could be the turning point. However, more research is needed on the field. Antal ord: 324 Side 2 af 57

4 Indholdsfortegnelse 2.0 Baggrund Formål Problemformulering Nøgleord Begrebsforklaring Metode Videnskabsteoretisk tilgang Studiedesign Litteratursøgning Databaser PubMed/Medline PEDro Cochrane Library CINAHL Complete Søgestrategi Udvælgelsen af artikler Inklusionskriterier Flowchart Udvalgte artikler Kvalitetssikring Forskningsetiske overvejelser Resultater Studie Vurdering Studie Vurdering Studie Vurdering Studie Vurdering Studie Vurdering Ekstern validitet Opsummering Diskussion Diskussion af metode Side 3 af 57

5 7.1.1 Videnskabsteoretisk tilgang Databaser Søgestrategi Udvælgelse & Inklusionskriterierne Kvalitetssikring Diskussion af resultat Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilag: Bilag 1 - Søgehistorik i de forskellige databaser Bilag 2 CASP Tjekliste til klinisk kontrolleret undersøgelse Bilag 3 Borg-skala Bilag 4 Oversigt over udvalgte studier Side 4 af 57

6 2.0 Baggrund Hvert år gennemfører kvinder en graviditet. Under graviditeten udsættes kroppen for nogle fysiologiske forandringer, bl.a. øget kropsvægt, hvorved der kommer en øget belastning på bækkenets 3 led (SI-leddene og symfysen)(1). Bækkenet skal bære kropsvægten og virke som støddæmpning for belastninger fra truncus og ned til underekstremiteterne. Kroppen producerer hormonet relaxin under graviditet. Dette hormon blødgør leddene, så bækkenet bliver eftergiveligt og dermed mindre stabilt(2,3). Bækkenets muskler og ledbånd skal derfor udøve en vis kraft, udholdenhed og samarbejde, for at bækkenleddene ikke bliver påvirket på en uhensigtsmæssig måde, hvorved der kan opleves smerte(1). Mere end 80 % af alle gravide kvinder oplever graviditetsrelaterede bækkensmerter (GRB) i forskellig grad, hvoraf 5-7 % udvikler kroniske smerter(4). GRB koster det danske samfund sygedage årligt(5). Dette må derfor anses som værende et problem for den enkelte og for samfundet. På dansk er GRB opdelt i forskellige grader. Her skelnes der mellem symfysesmerter, smerter fra ét SI led, fra begge SI led eller fra alle 3 led (bækkenløsning)(6). Begrebet bækkenløsning er dog misvisende, da der ikke ser ud til at være en komplet sammenhæng mellem løshed og smerter i leddene(7). Man ved ikke præcis, hvad årsagen til bækkensmerter i graviditeten er. Dog ses der en øget risiko, hvis man tidligere har haft smerter i lænd -eller bækkenområde, er flergangsfødende, overvægtig eller ved mangel på motion(1,8). Sundhedsstyrelsen (SST) anbefaler mindst 30 min. daglig aktivitet med moderat intensitet til gravide(5). Globalt set finder man anbefalinger lignende de danske. Guidelines of the american college of obstetricians and gynecologists for exercise during pregnancy and the postpartum period (9) anbefaler også 30 min. daglig aktivitet med moderat intensitet. Samtidig anbefaler de min. fysisk aktivitet med en kombination af udholdenhed- og styrketræning og en højere intensitet (60-90% makspuls) 3-5 gange om ugen for at udvikle og bevare den fysiske kunnen. Når man taler om fysisk aktivitet i graviditeten, synes der dog at være 2 dominerende holdninger blandt befolkningen, som går i hver deres retning(10). Et engelsk studie fra 2004 undersøgte kvinders opfattelse af fysisk aktivitet under graviditeten. Dette fandt, at de fleste af kvinderne ikke var klar over de positive effekter, fysisk aktivitet har under graviditeten. De var derimod overbevist om, at hvile var den sikreste Side 5 af 57

7 måde at beskytte fosteret på og anså fysisk aktivitet som værende for risikofyldt(11). Et kohortestudie fra 2015 konkluderer på baggrund af kvinder, at et højt aktivitetsniveau inden graviditeten mindsker risikoen for udvikling af pelvic girdle pain (PGP) under graviditeten. Man fandt en reduceret risiko på 14 % ved træning 3-5 gange om ugen 3 mdr. før graviditeten sammenlignet med de kvinder, der ingen træning udøvede(12). Det ser altså ud til, at træning har en forebyggende effekt på GRB, hvis denne er foregået inden graviditeten. Det er interessant at undersøge, hvorvidt denne forebyggende træning har samme effekt, hvis den først introduceres i graviditeten. 3.0 Formål Dette bachelorprojekt har til formål at danne et overblik over det allerede eksisterende materiale, der forholder sig til betydningen af træning som forebyggende intervention til graviditetsrelaterede bækkensmerter, hvis den påbegyndes tidligt i graviditeten. 4.0 Problemformulering Hvad er effekten af forebyggende træning tidlig i graviditeten på graviditetsrelaterede bækkensmerter? 4.1 Nøgleord Nøgleordene er defineret ud fra den måde, de anvendes i dette projekt. Forebyggende træning: Enhver form for fysisk træning der sættes ind, før smerterne opstår. Graviditetsrelaterede bækkensmerter: Smerter i ét eller flere af bækkenets 3 led under graviditeten. 4.2 Begrebsforklaring I dette afsnit vil nogle af de kernebegreber, der bliver anvendt i dette projekt blive uddybet. Pelvic girdle pain (PGP) = Dette review tager udgangspunkt i definitionen fra European guidelines on the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain (EG) omkring GRB, da PGP er den engelske betegnelse, der kommer tættest på GRB: Side 6 af 57

8 Pelvic girdle pain generally arises in relation to pregnancy(..) Pain is experienced between the posterior iliac crest and the gluteal fold, particularly in the vicinity of the sacroiliac joints (SIJ). The pain may radiate in the posterior thigh and can also occur in conjunction with/or separately in the symphysis (3, s. 797). Lumbopelvic pain (LPP) = EG beskriver samtidig, at PGP er en specifik form for Low back pain (LBP), der kan opstå separat eller ifm. lændesmerter(3). Derfor anvendes begrebet LPP også, da dette er en samlet betegnelse for PGP og LBP. 5.0 Metode I det følgende afsnit er den metodiske fremgang i projektet beskrevet. Herunder den videnskabsteoretiske tilgang og studiets design. Samtidig er litteratursøgningen og udvælgelsen nøje beskrevet i de valgte databaser. Til sidst beskrives der, hvordan den valgte litteratur er blevet vurderet, og hvorvidt de fulgte forskningsetiske overvejelser. 5.1 Videnskabsteoretisk tilgang Da vi i dette projekt beskæftiger os med kritisk analyse af klinisk kvantitativ data, tages der udgangspunkt i positivismen. Positivismen er et tiltag inden for den naturvidenskabelige tilgang, der bygger på et ønske om at få reproducerbare fakta gennem iagttagelser og målbare resultater (13). 5.2 Studiedesign Denne opgave er et systematisk review. Et systematisk review er en gennemgang af eksisterende videnskabeligt litteratur inden for et bestemt område med henblik på at belyse evidensen(14). Ud fra en fokuseret problemstilling opstilles der en søgestrategi, hvor der formuleres veldefinerede kriterier for, hvilke artikler der skal indgå i oversigten. Herudfra foretages en udtømmende litteratursøgning. Forinden beskrives det, hvordan kvaliteten af de fundne artikler vil blive vurderet. En systematisk oversigt sammenholder resultaterne af de inkluderede studier og vurderer det samlede udfald(15). 5.3 Litteratursøgning Søgningen fandt sted i tidsrummet sep. - dec Til baggrundsmaterialet i projektets indledende fase startede vi med at søge bredt i forskellige databaser, for at undersøge omfanget af GRB i Danmark. Herudover for Side 7 af 57

9 at undersøge den eksisterende viden på området gennem ustrukturerede søgninger. Vi benyttede blandt andet google.com, sundhed.dk og fysio.dk, hvor vi søgte på ord som bækkenløsning og graviditetsrelaterede bækkensmerter. Vi besøgte også SST s hjemmeside, hvor vi fandt fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling 2011 (5) og dannede herudfra et overblik over træningsanbefalingerne hos gravide. Dette gjorde det muligt for os at indkredse problemstillingen og præcisere søgningen. Det var generelt vanskeligt at finde valideret materiale fra nyere tid, hvorfor vi kontaktede Danmarks Statistik, SST og Statens Serums Institut. Dette gav dog ikke yderligere resultat. Forinden den systematiske bloksøgning foretog vi enkelte simpel-søgninger i Cochrane Library, hvor vi søgte efter metaanalyser og reviews om emnet. Vi søgte bl.a. på pelvic girdle pain. Vi valgte Cochrane, da den indeholder en database med et omfangsrigt antal reviews og metaanalyser af god kvalitet. Ud fra disse reviews foretog vi samtidig kædesøgning. Formålet med søgningen var at skabe et overblik over den foreliggende litteratur om emnet. Ligeledes for at vurdere hvilke termer der anvendes ifm. emnet. Søgeordene blev taget med i den systematiske søgning. Vi besøgte Skejby Sygehus, hvor vi deltog i et vejledningsmøde for kvinder med bækkensmerter arrangeret af en fysioterapeut. Dette gjorde vi for at få en fornemmelse af den kliniske betydning af dette problem. 5.4 Databaser For at sikre en udtømmende litteratursøgning søgte vi i flere bibliografiske databaser. Den systematiske litteratursøgning er kun foretaget i frit tilgængelige databaser. De valgte databaser er PubMed, PEDro, Cochrane og CINAHL PubMed/Medline Denne amerikanske database er den største og regnes for en af de vigtigste medicinske databaser. PubMed indekserer et omfattende udvalg af sundhedsfaglige tidsskrifter af høj kvalitet, som indeholder millionvis af artikler inden for det sundhedsfaglige område(15). Side 8 af 57

10 5.4.2 PEDro PEDro er en fysioterapeutisk database, hvor man kan finde evidens for interventioners effekt. Databasen indeholder randomiserede kontrollerede studier, systematiske oversigtsartikler og evidensbaserede retningslinjer inden for klinisk fysioterapeutisk praksis. Databasen har en videnskabelig kvalitetsvurdering, som anvendes til de kliniske undersøgelser ud fra en kvalitetsscore fra 1-10(16) Cochrane Library Dette er en stor medicinsk database. Den indeholder en database med primærstudier og en database med reviews. Cochrane er produktet af et verdensomspændende samarbejde mellem forskere fra hele verden, der arbejder for at samle evidens for den kliniske behandling(17). Cochrane Library registrerer studier inden for ethvert område af sundhedssektoren, og indeholder kvalitetsbaseret og pålidelig information om effekten af behandling og pleje(16) CINAHL Complete CINAHL er primært en sygeplejefaglig database, men dækker også et større sundhedsfagligt område. CINAHL er omfattende og indeholder en stor mængde tidsskrifter, som er tilgængelige i fuldtekstsversion. Denne database er en af de bedste til at lokalisere evidensbaserede studier af holdninger og erfaringer(16). 5.5 Søgestrategi Ved den systematiske søgning tog søgeordene udgangspunkt i problemstillingen. Disse blev oversat til engelsk, så det var muligt at søge i de udvalgte internationale databaser. Søgningen startede specifikt med bloksøgning. Det er nødvendigt med en metodisk og systematisk tilgang til søgningen, når man er interesseret i at afdække evidensgrundlaget for en given problematik(18). I PubMed, Cochrane og CINAHL anvendte vi den avancerede søgefunktion til at udforme en bloksøgning. Denne form er specielt effektiv til at skabe overblik over den systematiske søgning i bibliografiske databaser. Vi benyttede os af 3 blokke til udarbejdelse af den systematiske søgning (tabel 1). Inden for hver blok anvendte vi OR imellem hvert enkelt søgeord. Ved anvendelse af denne boolske operator specificeres det, at man ønsker studier, der indeholder Side 9 af 57

11 mindst et af søgeordene. Man sikrer, at alle synonymer og beslægtede begreber inkluderes(16). Efter udarbejdelse af de 3 blokke samles disse i en søgning, hvor vi i stedet indsatte AND imellem blokkene. På den måde findes den fællesmængde af artikler, der dækker kombinationen af de søgeområder, der var blevet opstillet(15). På den måde indskrænkes og præciseres søgningen yderligere. Som tidligere nævnt blev synonymer fundet i den indledende søgefase, hvorved vi sikrede os en udtømmende søgning, hvor vi ikke missede vigtige søgeord. Vi anvendte Mesh på pelvic girdle pain i blok 3 i søgningen på PubMed og Cochrane og den tilsvarende CINAHL Heading på CINAHL. Heraf udsprang der meget få hits, hvorefter vi ændrede søgningen til fritekstsøgning. Dette var for at sikre, at søgningen blev så bred som mulig og samtidig sikre, at de nyeste artikler, som endnu ikke var blevet indekseret, også blev inkluderet i søgningen(19). Derudover anvendte vi trunkering * på prevent. Dette var for at sikre, at varierende endelser af ordet kom med i søgningen(16). Tabel 1: Søgeprofil i PubMed, Cochrane og CINAHL Blok 1 Blok 2 Blok 3 Exercise Prevent* Pelvic girdle pain Or Or Or Training Or Regular exercise Or AND Avoid AND Lumbopelvic pain Or Pregnancy related pelvic girdle pain Physiotherapy Or Physical activity Or Physical fitness Vi fandt 35 hits på PubMed, 29 på Cochrane og 14 på CINAHL. Side 10 af 57

12 På baggrund af de få hits valgte vi at fjerne blok 2. Dette gav følgende hits: PubMed (255), Cochrane (67), CINAHL (74). På søgedatabasen PEDro anvendte vi også den avancerede søgefunktion. Denne inkluderer dog ikke bloksøgning. Her valgte vi i stedet at specificere søgningen gennem de emner, PEDro har opstillet (tabel 2-3). Der blev anvendt AND som boolsk operator. Tabel 2: Søgeprofil 1 i PEDro Abstract & Title: Pelvic girdle pain Therapy: Problem: Body Part: Fitness training Pain Lumbar spine, sacro-iliac joint or pelvis HITS = 3 Vi udskiftede fitness training med strength training. Disse blev valgt, da det var de eneste to muligheder, PEDro gav os ift. træning. Tabel 3: Søgeprofil 2 i PEDro Abstract & Title: Pelvic girdle pain Therapy: Problem: Body Part: Strength training Pain Lumbar spine, sacro-iliac joint or pelvis HITS = 14 For at sikre en udtømmende søgning valgte vi at brede søgningen yderligere ud ved simpel. Vi søgte på Lumbopelvic pain in pregnancy, pelvic girdle pain exercise, pregnancy related pelvic girdle pain og prevent pelvic girdle pain i alle 4 databaser. Vi oplevede, at de samme artikler gik igen, hvorved vi besluttede, at søgeprocessen var fuldendt, og alt eksisterende materiale på området var fundet. Det fundne antal hits ved simpel søgning var på PubMed 201, på Cochrane 92, på PEDro 34 og på CINAHL 70. Figur 1 viser et overblik over udvælgelsesprocessen. Søgehistorikkerne kan findes i bilag 1. Side 11 af 57

13 5.6 Udvælgelsen af artikler Ved brug af søgestrategien i de omtalte databaser fandt vi et antal hits. I dette afsnit vil udvælgelsesprocessen blive beskrevet og vist i et flowchart (figur 1). Samtidig er inklusionskriterierne, som studierne er valgt på baggrund af, beskrevet. Gennem den primære udvælgelse blev titlerne på de fundne artikler gennemgået. Vi valgte at gennemgå hele udvælgelsesprocessen hver især for at sikre, at der var enighed om valget af relevante artikler. Der hvor der opstod tvivl, diskuterede vi os frem til enighed. Vi sorterede en stor del fra ud fra titler, som ikke havde relevans for emnet. Artikler blev valgt, hvis de havde relevans for emnet og omhandlede enhver form for træning til GRB. Hvis titlen var uklar, blev abstract også læst. Dernæst læste vi abstracts på de tilbageværende artikler. Her frasorterede vi igen de ikke-relevante. Den grundlæggende årsag til fravælgelse var, hvis det var indlysende, at interventionen omhandlede behandling og ikke forebyggelse, og de artikler som kun havde LBP som outcome. Gennemgangen blev foretaget ud fra fundene i alle 4 databaser, hvorved der fremkom en del dubletter. Disse blev naturligvis hurtigt sorteret fra. Herefter foregik den sekundære udvælgelse. De artikler, der var blevet fundet via den primære udvælgelse, blev nu gennemgået i fuldtekst og valgt/fravalgt ud fra de opsatte inklusionskriterier, som fremgår nedenfor. På baggrund af få relevante artikler blev studier med åbenlyse svagheder også medtaget til kritisk læsning(15). 5.7 Inklusionskriterier Følgende kriterier blev anvendt ved udvælgelsen af litteratur. Inklusionskriterier Sprog: Engelsk eller skandinavisk Design: Randomiserede kontrollerede studier (RCT) Udgivet i OECD og/eller EU medlemslande Studiepopulationen: Gravide kvinder. Der skal indgå kvinder, der IKKE har bækkensmerter ved baseline. Intervention: Interventionen skal påbegyndes under graviditeten. Mindst én af interventionsgrupperne skal indeholde fysisk træning. Outcome: Der skal være et outcome for bækkensmerter Side 12 af 57

14 Uddybelse af inklusionskriterier Der inkluderes kun studier med sprog, som vi begge kan læse og forstå. Derudover inkluderes kun RCT, da disse ligger højest i evidenshierarkiet og er mest brugbare til at undersøge effekten af en intervention(15). For nemmere at kunne generalisere dette studie, skal de inkluderede artikler være udgivet i OECD- eller EU-medlemslande. Den undersøgte population i studierne skal være gravide kvinder. Studiet må gerne inddrage kvinder med smerter i bækkenområdet fra start, så længe de også inddrager kvinder uden disse smerter. Yderligere er det et kriterium, at der skal være et outcome for bækkensmerter for at udelade de artikler, der kun omhandler LBP. 5.8 Flowchart Ava = avanceret søgning (Figur 1 - Litteraturudvælgelsen i en flowchart) - Antal tegn i figur: Udvalgte artikler De 5 udvalgte artikler(20-24) er 4 randomiserede kontrollerede studier (Studie 1, 2, 3 og 4) og 1 randomiseret kontrolleret pilotstudie (Studie 5). Se tabel 4. Side 13 af 57

15 Tabel 4: Oversigt over de 5 udvalgte studier Titel Forfatter Publicerings år Publicerings land Studie 1(20) Does regular exercise during pregnancy influence lumbopelvic pain? Stafne, S & Salvesen, K Norge Studie 2(21) Effect of a regular exercise programme on pelvic girdle and low back pain in previously inactive pregnant women. Hakstad, L. & Bø, K Norge Studie 3(22) Does group training during pregnancy prevent lumbopelvic pain? Mørkved, S. & Salvesen, K Norge Studie 4(23) Can supervised group exercises including ergonomic advice reduce the prevalence and severity of low back pain and pelvic girdle pain in pregnancy? Eggen, M. & Stuge, B Norge Studie 5(24) Prevention of pregnancy-related lumbopelvic pain, using a single exercise and advice-based physiotherapy intervention in early pregnancy. Moffatta, M. & Flynn, M England 5.10 Kvalitetssikring De 5 studiers(20-24) validitet bliver vurderet ved hjælp af en tjekliste ved navn CASP (critical appraisal skills programme), udarbejdet af National health service (NHS), for at sikre kvaliteten. En arbejdsgruppe på Odense Universitetshospital har oversat denne tjekliste til dansk. Hvert studiedesign har en specifik tjekliste udformet af NHS(25). Tjeklisten der bruges til vurdering af de 5 udvalgte studier(20-24) er derfor specielt anvendelig ift. RCT studier (bilag 2). CASP-tjeklisten er et internationalt anerkendt og validt værktøj til kritisk læsning og vurdering af videnskabelige artikler og ved anvendelse af denne, kvalitetssikres dette systematiske review. For at højne kvaliteten udføres vurderingen af de 5 artikler af 2 personer uafhængigt af hinanden efterfulgt af en fælles diskussion(16) Forskningsetiske overvejelser Inden for enhver form for forskning er det essentielt at forholde sig til et antal etiske faktorer. Det er vigtigt, at studiernes deltagere bliver respekteret, og personlige Side 14 af 57

16 oplysninger skjules(26). Samtlige 5 studier(20-24) anvendt i dette review indsamlede skriftlig tilladelse og samtykke fra kvinderne, så de kunne anvende de nødvendige oplysninger. Der sikres herved, at studiernes deltagere er blevet behandlet ud fra gældende etiske retningslinjer for at sikre individets integritet(26) Derudover er der i dette review blevet valgt, at samtlige studier på området, der indfrier inklusionskriterierne, skal inddrages om de viser en effekt af træningen eller ej. 6.0 Resultater I dette afsnit præsenteres og vurderes den interne validitet af de 5 udvalgte artikler efterfulgt af en fælles vurdering af den eksterne validitet. Slutteligt en opsummering der er en samlet kvalitetsvurdering af litteraturen. 6.1 Studie 1 Stafne S, Salvesen K 2012: Does regular exercise during pregnancy influence lumbopelvic pain? A randomized clinical trial (20). Formål Formålet er at undersøge LPP hos kvinder, der udfører et 12 ugers træningsprogram under graviditeten. Studiedesign og metode Dette studie er en randomiseret kontrolleret undersøgelse (RCT). Man var interesseret i at undersøge en intervention med en træningsgruppe (TG) og en kontrolgruppe (KG). Tilstedeværelse af smerter og sygefravær blev registreret ved spørgeskema og pain drawings ved inklusion og efter interventionen (uge i graviditeten). Funktionsnedsættelse blev testet med Disability Rating Index (DRI)(27) og smerteintensitet ved Visual Analogue Scale (VAS)(28). Der var komplet blinding ift. randomiseringen, og der blev anvendt computer randomisering til allokering. Data blev analyseret ift. intention to treat og per protokol. Side 15 af 57

17 Population Kvinder, der bookede en rutinescanning, blev inviteret til at deltage. Var kvinderne interesseret, meldte de selv tilbage. Inklusionskriterierne var: >18 år, gravid med 1 foster og bopæl inden for 30 min. fra sygehuset. Eksklusionskriterierne var besiddelse af en højrisikograviditet. 855 blev derfor randomiseret til enten TG (429) eller KG (426). 33 i TG og 61 i KG frafaldt inden follow up. Ved baseline var der ingen signifikant forskel på de 2 grupper. Intervention Træningen fulgte retningslinjerne fra ACOG(9). TG modtog et 60 min. træningsprogram med 8-15 kvinder i hver gruppe 1 gang om ugen. Træningen bestod af: 30 min. aerobic (13-14 på Borg-skala) (bilag 3), 20 min. styrke/stabilitetstræning og 5-10 min. let udstrækning. Ud over programmet skulle kvinderne følge et hjemmeprogram af 45 min. 2 gange om ugen med 30 min. udholdenhedstræning og 15 min. styrke/balancetræning. KG modtog ingen træning. De blev dog heller ikke frarådet at træne. Samtidig fik begge grupper information og anbefalinger omkring PFM øvelser, diæt og graviditetsbetinget LPP. Resultater Studiet finder ingen signifikant forskel i antallet af kvinder med LPP. 74 % af TG rapporterer LPP, mens det udgør 75 % af KG (p=0.76). Dog finder de signifikant færre sygedage grundet LPP i TG med en p-værdi på 0.01 og en OR 0.7 CI 95% ( ). Per protokolanalysen, der kun inddrager de kvinder i TG, der fulgte træning protokollen, ændrer ikke på dette resultat. TG scorer mindre på DRI og rapporterer lavere smerteintensitet om aftenen end KG efter interventionen Vurdering Studiets design ligger højt i evidenshierarkiet, hvilket øger evidensniveauet og mindsker risikoen for bias(15), da det samtidig også er blindet ift. randomiseringen, øges Side 16 af 57

18 validiteten yderligere. Man sikrer sig på den måde imod, at bias opstår i randomiseringen, fordi de personer, der udfører studiet, og deltagerne kan have nogle bestemte forventninger og ønsker til resultatet(16). Det er ikke en mulighed at blinde hverken kvinderne eller terapeuterne ift. træningen, da det er et interventionsstudie, hvor kvinderne naturligvis er bevidste om, hvorvidt de træner, og terapeuterne kan se, hvem de træner. Det anvendte design er bedst anvendelig til at måle effekten af en intervention, da man sammenligner med en KG(15). Allokeringsmetoden har gjort grupperne sammenlignelige ved baseline, og risikoen for selektionsbias nedsættes derfor(16). De har samtidig prøvet at fordele confoundere ligeligt ved at gøre grupperne sammenlignelige på områder som BMI, træningsniveau, smerter ved studiets start og antal tidligere graviditeter. De har dog ikke vurderet, hvilke af kvinderne der oplevede LPP i tidligere graviditeter, og dette må derfor anses som en confounder, da kvinder med LPP i tidligere graviditeter har en øget risiko for at udvikle LPP igen(2). KG får opmærksomhed i form af standardbehandling hos en jordemoder og træningsinformation. Det kan etisk forsvares, da KG ikke bliver overladt fuldstændig til dem selv. Dog er der et motivationselement ift. denne opmærksomhed. TG får gennem gruppetræningen et socialt element og muligheden for at se og snakke med en professionel, mens KG kan risikere at blive umotiveret ift. at aflevere follow up data(29). Studiet oplyser, at 10% af KG trænede 3 gange om ugen. Det er vigtigt, at studiet også har holdt øje med KG s træningsfrekvens, da det kan påvirke resultatet, hvis KG enten har trænet meget eller slet ikke. Det er fysioterapeuter, der står for den ugentlige træning. Dermed lægges der vægt på information og kvalitet i øvelserne hos den enkelte. Da de samtidig har delt TG i små grupper, øger det muligheden for individuelle rettelser. Dette studie samler LBP og PGP i samme definition, LPP. Derved kan der være kvinder iblandt udelukkende med LBP eller PGP. Havde de skilt dem ad, ville det være muligt at differentiere imellem, hvorvidt træningen måske har en effekt på den ene, men ikke den anden form for smerte. Intention to treat er anvendelig, da studiets resultater derved bedre tilpasses den virkelige verden, hvor der også vil være nogle, der springer fra eller ikke gennemfø- Side 17 af 57

19 rer interventionen med 100 %(15). Analyseringsmetoden kan derfor have en underestimeret effekt på resultaterne, hvilket evt. kan forklare, hvorfor der ikke ses effekt på antal kvinder med LPP. I per protokolanalysen medtager de kun de 55% af TG, der fulgte træningsprotokollen. Fordelen ved per protokol er, at de vurderer den træning, de har sat i gang. Samtidig er det dog svært at overføre til praksis(15). Det er vanskeligt at sige, hvorfor studiet opnår så lav en træningsadherence, men en mulighed kunne være, at TG skal træne individuelt 2 gange om ugen og kun en enkelt gang ved gruppetræning. Det vurderes, at det kræver langt større motivation at træne alene end i en gruppe, hvor andre har forventninger til, at du møder op. Studiet har anvendt 2 valide standardiserede tests til undersøgelse af funktionsnedsættelse og smerteintensitet (27,28). Dette øger både inter- og intrareliabiliteten, da det gør det muligt at teste og re-teste(30). Der må dog stadig udvises stor præcision og nøjagtighed ved måling, da disse tests ikke er specielt udformet til måling af PGP. Samtidig bruger de spørgeskemaer, hvilket giver anledning til bias. Da kvinderne ikke er blindet, kan de have eager to please og evt. underdrive graden af smerterne og antallet af sygedage. Det er samtidig også værd at nævne, at kvinderne kun bliver testet før og efter interventionen. De skal altså kunne huske, hvorvidt de har haft smerter de sidste 12 uger, hvilket kan resultere i informationsbias(31). Nogle af de helt store styrker ved dette studie er det store antal deltagere og follow up rate. De angiver ud fra tidligere studier, at de var nødsaget til at inddrage mindst 381 deltagere i hver gruppe for at få en power på 80 %. Dette blev indfriet, og det kan derfor vurderes, at studiet har nok deltagere til at minimere tilfældighedernes indflydelse. Studiets resultater indikerer, at der ses signifikant forskel på de 2 grupper ift. sygefravær. Man kan ud fra det tale om, hvorvidt kvinder med LPP, der modtager træning og information omkring smerter i dagligdagen, bedre kan håndtere deres smerter. Studiet har sat træningsprotokollen til en frekvens på 3 gange om ugen, hvilket er en fordel, da der derved er en reel mulighed for at se en træningsfysiologisk fremgang ift. styrketræning, hvis kvinderne følger protokollen(32). Samtidig har de sat den aerobe træning til værende af moderat intensitet, hvilket betyder, at de følger ACOG s anbefalinger(9). Side 18 af 57

20 Det er ikke et eksklusionskriterie at have smerter fra start. Der er derfor inddraget både kvinder med og uden graviditetsrelaterede smerter. Pga. dette er det vanskeligt at sikre, hvorledes studiet konkluderer på baggrund af træning som værende et forebyggende eller behandlende tiltag. Samlet set vurderes der ud fra, at studiet har mange deltagere, stor follow up, vellykket blinding og randomisering, at den interne validitet er god. Det er på trods af tilstedeværelsen af få confoundere og en forholdsvis lav trænings adherence, som stadig er taget med i overvejelserne. Der kan derfor stoles på studiets resultater. 6.2 Studie 2 Haakstad LA, Bø K 2015: Effect of a regular exercise programme on pelvic girdle and low back pain in previously inactve pregnant women: A randomized controlled trial (21) Formål Formålet er at undersøge, hvorvidt et gruppetræningsprogram og 30 min. daglig moderat aktivitet kan forebygge og behandle PGP og LBP hos forhenværende inaktive gravide kvinder. Studiedesign/metode Det valgte studiedesign er RCT med en TG og KG. Randomiseringen foregik gennem et computer randomiserings program med forseglede konvolutter. Der var komplet blinding ift. allokeringen. Det primære outcome var antal kvinder, der oplevede PGP eller LBP, mens det sekundære var intensitet og nedsat funktionsniveau/sygefravær. Disse blev fundet ved spørgeskema med ja/nej spørgsmål. Kvinderne blev testet ved baseline (12-24 uge af graviditeten), efter interventionen (36-38 uge af graviditeten) og 6-8 uger efter fødslen. I analysen af data blev der anvendt både intention to treat og per protokolanalyse, på de der fulgte protokollen med 80 % og 100 %. Population Kvinderne blev rekrutteret via artikler til gravide. Inklusionskriterierne var: Førstegangsfødende, inden for de første 24 uger af graviditeten, og at deres træningsniveau de seneste 6 mdr., var <60 min. pr. uge. Eksklusionskriterierne var: mere end 2 Side 19 af 57

21 ufrivillige aborter eller sygdomme der kunne komme i vejen for deltagelsen. 105 kvinder blev rekrutteret til studiet. 19 % i TG og 20.8 % i KG droppede ud inden sidste follow up. Ved baseline var der ingen signifikant forskel på de 2 grupper. Intervention KG modtog rutinebehandling hos jordemødrene. De måtte gerne træne, hvis de ønskede det. Studiet fulgte retningslinjerne fra ACOG(9). Træningsprotokollen for TG bestod af deltagelse i mindst 2 ud af 3 60 min. aerobicsessioner om ugen i mindst 12 uger. Træningen foregik således: 5 min. opvarmning, 35 min. udholdenhedstræning (12-14 på Borg-skala) (bilag 3), 15 min. styrketræning/stabilitetstræning og 5 min. udstrækning. Derudover skulle kvinderne lave 30 min. moderat fysisk aktivitet i de øvrige dage og generelt gøre fysisk aktivitet til en større del af deres hverdag. Kvinderne noterede træningen i en træningsdagbog. Resultater Det primære resultat viser ingen signifikant forskel efter interventionen. For PGP er OR: % CI , p= 0.51, og for LBP er OR: % CI , p= uger efter fødslen finder man ligeledes ingen signifikant forskel (p=0.07). Per protokol analysen ændrer ikke resultatet. Det sekundære resultat viser ingen signifikant forskel mellem grupperne ift. sygefravær relateret til PGP (p = 0.6) og LBP (p=1.0). Heller ingen signifikant forskel ses ift. funktionsniveau og intensitet af smerterne Vurdering RCT har til formål at undersøge en intervention, hvilket gør denne form for studiedesign mest anvendelig. Fordele ved RCT er bl.a., at det er placeret højt på evidenshierarki, hvilket øger validiteten, hvis det vel at mærke er et veludført RCT studie. Allokeringen er gjort på behørig vis, og risikoen for selektionsbias mindskes. Det er vigtigt, at randomiseringen er gjort på bedst mulig måde, så de 2 grupper dermed er sammenlignelige, således at en senere forskel grupperne imellem ville kunne tilskrives interventionen(15). Side 20 af 57

22 Formålet med at foretage blinding er, at man vil sikre sig mod bias, der kan være betinget af, at både de der iværksætter eller deltager i studiet har særlige forventninger(15). Studiet har formået at blinde samtlige medvirkende personer ift. randomiseringen og testeren ift. interventionen, hvilket øger den interne validitet, da man nedsætter risikoen for bias ift. testning. Endnu bedre ville det have været, hvis kvinderne og instruktørerne også var blindet ift. interventionen, men dette er pga. problemstillingen ikke en mulighed. Træningen bliver udført af aerobicinstruktører, og der blev ikke lagt vægt på individuelle rettelser og information til kvinderne omkring, hvad træningen gør for dem. KG modtager kun normal behandling. Man kan derfor sige, at TG får en del mere opmærksomhed end KG og føler sig derfor mere som en del af et studie. Da de dog ikke forbyder KG at træne, kan de stadig forsvare studiet etisk. Dog ved de også, at de ikke er i TG, hvilket er umotiverende og kan resultere i, at de efterligner TG. Dette vil påvirke resultatet, da forskellen mellem TG og KG bliver mindre(29). Det er derfor en problematik at de ikke oplyser træningsniveauet i KG PGP og LBP er i dette studie beskrevet hver for sig. På den måde undgår man forstyrrelser i resultaterne, da der nu ikke er tvivl om, hvad træning gør ved netop PGP og LBP. Dette styrker derfor validiteten. Studiet har dog ikke defineret begreberne, hvilket gør det vanskeligt at vide, om kvinderne har forstået begreberne ens. Studiet møder et enormt problem, ift. mængden af studiepersoner der følger træningsprotokollen. Blot 21 ud af de 52 kvinder i TG deltog i over 80 % af træningerne. Det er problematisk, når studiet ikke er i stand til at få kvinderne til at udføre den intervention, de vil undersøge på trods af et socialt element i træningen, som man kunne formode ville øge adherence. Det er muligt, at interventionen var for krævende for kvinderne. Studiet lægger vægt på, at kvinderne skulle være inaktive inden interventionens start. Har du levet en inaktiv hverdag de sidste 6 mdr., kan det overvejes, hvorvidt 2-3 timers gruppetræning om ugen er uoverskueligt. For ikke at nævne at studiet opfordrer kvinderne til at leve en mere fysisk aktiv hverdag, hvilket forinden ikke faldt dem naturligt. For de kvinder der ikke følger protokollen, er det vanskeligt at opnå en egentlig fysiologisk effekt ift. styrketræning, hvilket også kan være en af grundene til, de opnår Side 21 af 57

23 et så dårligt resultat af træningen(32). Dette kan muligvis også forklare det store antal dropouts studiet møder. En del dropper ud grundet sygdomme, der ekskluderer dem fra studiet, men en stor andel er pga. ukendte årsager. Mængden af potentielle confoundere stiger på baggrund af disse mange dropouts(18). En mulig confounder kunne være, at de ikke har fokus på, hvem der tidligere har haft smerter i disse områder. Dette er en problematik, da der generelt ses, at kvinder med tidligere lændesmerter har højere risiko for disse smerter under graviditeten(1). Samtidig er det umuligt at vide, hvorvidt de konkluderer på baggrund af træning som forebyggelse eller behandling, da de både inddrager kvinder med og uden smerter fra start. Der anvendes i første omgang intention to treat, hvor de kvinder der måtte droppe ud af legale årsager ikke er talt med. Denne indikerer, at der ikke ses nogen signifikant forskel på de 2 grupper ift. tilstedeværelse af smerter. Fordelen ved denne er bl.a., at studiet bliver mere overførbart til virkeligheden(15). Man kan dog tale om, at siden der ses meget lav adherence ift. træningsprotokollen, er tallene vanskelige at stole på. De har derfor muligvis underestimerede effekten af denne intervention gennem dataanalysen. De vælger dog derfor også at udføre en per protokolanalyse, hvor de netop forsøger at imødekomme denne problematik. Desværre opnår de ved dette kun henholdsvis 21 ved 80 % adherence og 14 deltagere ved 100 % adherence, og det er derfor vanskeligt for studiet at konkludere på baggrund af denne analyse. In/eksklusionskriterierne er velbeskrevet og gør studiet gennemsigtig. Reliabiliteten øges samtidig ved deres nøjagtige beskrivelse af interventionen. Kvinderne bliver testet 3 gange i løbet af studiet. Dog er der mange uger imellem testningerne, og da disse hovedsageligt består af spørgeskema, hvor kvinderne skal huske tilbage, åbner det op for eventuelle informationsbias. Da kvinderne også ved, hvorvidt de er i interventionsgruppen eller ej og er motiveret grundet rekrutteringsmetoden, kan man have en ide om, at de er intereseret i at give det bedst mulige resultat. Samme problematik ses omkring de selvrapporterende træningsdagbøger(31). Studiet beskriver, at intervention varer mindst 12 uger. Denne upræcise beskrivelse af hvor lang tid kvinderne træner, inden der laves follow up, påvirker gennemsigtigheden af studiet og sammenligneligheden af de to grupper. Der er enorm forskel på Side 22 af 57

24 at træne 12 uger eller en måned ekstra, da der vil fortsætte med at ske en øgning i muskelstyrken i træningsperioden(33). Generelt set er studiets styrker den vellykkede randomisering og blinding, det faktum at de følger retningslinjer for træningen, og at de skiller de 2 diagnoser fra hinanden. De overskyggende svagheder er dog det få antal deltagere, den lave adherence, det store antal dropouts, tilstedeværelse af bias og confoundere og det dårligt beskrevne follow up. Med disse faktorer i mente konkluderes der, at den interne validitet er lav, og der kan derfor ikke stoles på studiets resultater. 6.3 Studie 3 Mørkvad S, Salvesen KA, 2006: Does group training during pregnancy prevent lumbopelvic pain? A randomized clinical trial(22). Formål Denne artikel bygger på et RCT studie, som vil undersøge, om et 12 ugers træningsprogram kan forebygge LPP hos gravide kvinder. Studiedesign Dette RCT har en TG og en KG. Der er tale om blokrandomisering og brug af forseglede konvolutter. Der var komplet blinding ift. ramdomisering, allokering og dataindsamling. Studiet har 4 outcomes 1) tilstedeværelsen af LPP blev vurderet ved ja/nej spørgsmål og pain drawings 1 gang om ugen 2) sygefravær grundet LPP også ved ja/nej spørgsmål 3) funktionsnedsættelsen blev registreret gennem DRI(27), hvor kvinderne skulle markere på VAS(28) deres evne til at udføre forskellige hverdagsaktiviteter 4) styrken af pelvic floor muscles (PFM) blev målt. Kvinderne blev testet ved baseline(20.uge), efter interventionen (36.uge) og 3 mdr. efter fødsel. Data blev analyseret ift. intention-to-treat. Populationen Rekrutteringen foregik ved rutinescanning. 301 kvinder blev fordelt i TG og KG. Inklusionskriterier var: Førstegangsfødende, >18 år, gravid med kun et foster og have gennemført ultralydsscanningen i 18.uge. Kvinder i højrisiko og i besiddelse af sygdomme, der kunne påvirke graviditeten, blev ekskluderet. Side 23 af 57

25 Intervention TG modtog 1 ugentlig holdtræning på 60 min. bestående af aerob træning (13-14 på Borg-skala) (bilag 3) og specifik styrke-/stabilitetstræning. Træningen fulgte anbefalingerne fra ACOG(9). Ud over den superviserede træning skulle kvinderne lave 2 sæt af 8-12 kontraktioner af PFM dagligt. KG modtog ingen træning, men blev heller ikke frarådet træning gennem forløbet. De modtog generel information fra deres jordemoder. Resultater Ved 36. uge ses der en signifikant forskel mellem kvinderne i TG og KG i antallet af kvinder med LPP: 43,9 % over for 56,2 % p=0,03, 95 % CI 1,0-23,3 %. 3 mdr. efter fødsel er forskellen dog ikke signifikant mellem TG og KG, nemlig 26,3 % over for 36,6 % med en p=0,056, 95 % CI -0,2-20,5 % Der ses ligeledes ingen signifikant forskel mellem omfanget af sygefravær grundet LPP ved 36. uge. Kvinderne i TG scorer signifikant lavere på DRI efter interventionen (p=0,011). Der bliver ikke fundet en signifikant forskel i styrken af PFM mellem de 2 grupper ved 36. uge(p=0,635) eller 3 mdr. efter fødsel (p=0,056) Vurdering Artiklen undersøger en interventions effekt, hvortil et RCT-studie er et velvalgt studiedesign. Her sammenligner man resultaterne af en intervention med en KG, der ingen behandling modtager. Herudover ligger RCT-studier på evidensniveau 1b, hvilket også gør, at man vægter denne type studiedesign højt(15). Deltagerne i KG blev ikke frarådet at træne, og da det ikke er et krav, at gravide kvinder modtager superviseret træning, vurderes det at være etisk forsvarligt. Dog forekom der ingen opgørelse over, hvor meget de alligevel valgte at træne gennem studiets forløb. Dette kan påvirke resultatet ved, at der ses en mindre forskel grupperne imellem, hvis kvinderne i KG er blevet inspireret til at træne mere end tidligere grundet deltagelse i et interventionsstudie. Dog ses der stadig en signifikant forskel mellem KG og TG, hvorved man må vurdere, at interventionen havde effekt. Randomiseringen sikrer, at deltagerne fordeles tilfældigt i de 2 grupper(15). Det fremgår, at grupperne var sammenlignelige ved baseline ud fra vigtige parametre Side 24 af 57

26 som BMI, træningsniveau og smerter. Dette øger validiteten og gennemsigtigheden i studiet, da confoundere dermed er ligeligt fordelt i de 2 grupper. Ingen af interventionens involverede havde adgang til randomiseringen, hvorved denne foregik på en reel måde, der forhindrer, at resultatet påvirkes i en ønsket retning(15) Ligeledes blev data indsamlet af en person, som ikke havde forbindelse til studiet. Der er altså her gjort en indsats for at blinde personer, hvilket gør studiets resultater mere troværdige og er med til at øge den interne validitet. Studiet er ikke dobbeltblindet, da det er vanskeligt at blinde fysioterapeuterne og de deltagende kvinder, grundet at interventionen er en træningssession, som kun foretages af TG. Man kan derfor diskutere, om kvinderne i TG er tilbøjelig til at angive færre smerter end kvinderne i KG (eager to please), når de rapporterer deres smerter og sygefravær. Dette åbner op for informationsbias, da det bliver den individuelles vurdering, og altså ikke en objektiv test, der tester for smerter(31). Studiets forfattere retfærdiggør dog, at der ikke på nuværende tidspunkt findes et bedre måleredskab for LPP, hvorved dette måleredskab er det mest anbefalelsesværdige. Da de samtidig lader kvinderne udfylde dette hver uge, øger det yderligere den interne validitet. Sygefraværet besvares med ja/nej spørgsmål efter interventionen, hvilket betyder, at antallet og tidspunktet af sygefraværsdage er ukendt, hvorved det kan være vanskeligt at vurdere omfanget. Studiet har derudover anvendt valide standardiserede tests til undersøgelse af funktionsnedsættelse. Dette øger både inter- og intrareliabiliteten, da det gør det muligt at teste og re-teste(30). Der må dog stadig udvises stor præcision og nøjagtighed ved måling, da denne test ikke er specielt udformet til måling af LPP. 81 % (120/148) af kvinderne fulgte træningsprotokollen. Da data blev behandlet efter intention-to-treat metoden, blev de resterende 28 kvinder i TG, som deltog i mindre end halvdelen af træningssessionerne og ligeledes dropouts, talt med i den samlede analyse. Dette er den mest meningsfulde måde at vurdere en intervention på og har størst klinisk betydning, da dette vil ligne virkeligheden mest(15). Der er meget få dropouts i studiet, hvilket øger validiteten, da der kan konkluderes på baggrund af flere deltagere. Få dropouts kan også indikere, at interventionen har været attraktiv. 28 kvinder deltog altså i mindre end halvdelen af træningssessionerne, og man kan Side 25 af 57

27 her overveje, om det overhovedet har haft en træningsfysiologisk effekt på disse. Dette på baggrund af at interventionen i forvejen kun indeholdt 1 ugentlig træning, hvilket må siges at være i underkanten for at opnå en reel træningsfysiologisk effekt(32). Dog inkluderer interventionen også dagligt PFM-træning og information. Der blev ikke redegjort for, hvor store grupperne skulle være for, at man reelt kan sige, at der er en forskel grupperne imellem. 148 og 153 vurderes dog at være et højt antal, da kvinderne modtog superviseret træning, hvor der skulle være en fysioterapeut til stede, hvilket er forbundet med visse omkostninger. Interventionen havde til formål at undersøge, om en træning havde en forebyggende effekt på LPP ifm. graviditet. Dog var der omkring 43 % i hver gruppe, der havde LPP ved baseline, og man bør derfor overveje, om studiet også undersøgte behandlingen af LPP. LPP dækker i dette studie over både lænde- og bækkensmerter. Det er altså ikke muligt at skelne herimellem, hvilket betyder, at de, som kun oplevede smerter i det ene område, ikke rapporteres. Det gør det umuligt at vurdere, om forekomsten af bækkensmerter er mere eller mindre fremtrædende end lændesmerter, og om træningen har en særlig effekt på den ene frem for den anden lokalisation. Studiet vurderes samlet set til at have en god intern validitet bl.a. på baggrund af den komplette randomisering og allokering. Der fremkommer ligeledes ingen væsentlige bias og confoundere, der kan have betydning for det endelige resultat, hvorved der vurderes at resultatet er pålideligt. 6.4 Studie 4 Eggen MH, Stuge B, 2012: Can supervised group exercises including ergonomic advice reduce the prevalence an severity of low back pain and pelvic girdle pain in pregnancy? A randomized controlled trial(23). Formål Formålet er at undersøge, om et superviseret træningsprogram på hold kan mindske prævalensen og intensiteten af LBP og PGP i graviditeten. Studiedesign Dette RCT består af en TG og en KG. Randomiseringen foregik via computer. Deltagerne blev blokrandomiseret. Allokeringen foregik via forseglede konvolutter. Det Side 26 af 57

28 primære outcome var antal kvinder med PGP og LBP, hvilket blev målt ved 2 ja/nej spørgsmål. Det sekundære var intensitet og funktionsniveau ud fra Numerical Rating Scale (NRS)(34) og et standardiseret spørgeskema(35). Kvinderne blev testet hver 4.uge. Population Kvinderne blev rekrutteret ved rutinescanning. De opsatte kriterier var: Norsktalende, raske og i alderen år og før den 20.uge i graviditeten. Eksklusionskriterierne var kvinder i graviditetshøjrisiko og i besiddelse af sygdomme, der kunne påvirke graviditeten. 257 kvinder blev randomiseret allokeret til enten TG eller KG. 26 kvinder i TG droppede ud i løbet af studiet og 21 i KG. Intervention TG modtog en superviseret træning af en fysioterapeut med max 8 personer på hvert hold. Træningen foregik 60 min. ugentligt. Holdtræningen bestod af udholdenhedstræning og specifikke styrke- og bækkenbundsøvelser. Derudover fik kvinderne 3 stabiliserende hjemmeøvelser for PFM, som skulle udføres dagligt. Kvinderne skulle selv rapportere træningen i dagbog. KG modtog standardbehandling for gravide kvinder hver 4. uge. Begge grupper havde lov at træne uopfordret. Resultater Det primære resultat i studiet viser, at der ikke er signifikant forskel efter interventionen. Ved PGP er OR 1,03 95 % CI (0,66-1,59) og for LBP OR: 0,77 95 % CI (0,50-1,19). Det sekundære resultat viser ligeledes ingen signifikant forskel grupperne imellem Vurdering Studiedesignet RCT ligger i toppen af evidenshierarkiet(15). Når man skal undersøge en interventions effekt, er et RCT-studie at foretrække. Her sammenligner man resultaterne af interventionen med en KG, som ikke modtager samme behandling. Randomiseringen sikrer, at grupperne fordeles på en tilfældig måde (15). På trods af den fordelagtige randomisering og skjult allokering var grupperne alligevel ikke sammenlignelige ved baseline ved nogle vigtige variabler. Disse er confoundere, der kan give anledning til alvorlige bias. TG havde et højere BMI ved baseline. Da det tyder på, at der er en øget risiko for at få PGP, hvis man er overvægtig, har TG altså et Side 27 af 57

29 ringere udgangspunkt end KG(8). Ligesådan havde 46 % af kvinderne i TG haft moderate/svære PGP ved tidligere graviditet ift. 25 % i KG. Disse kvinder har en øget risiko for at udvikle PGP igen(2). Ikke mindst er grupperne ikke sammenlignelige på antal tidligere graviditeter. Tidligere graviditeter øger risikoen for PGP(1). Der ses flere førstegangsfødende i KG, hvorved denne gruppe har et bedre udgangspunkt. Det er en betydelig forskel grupperne imellem og kan være en af årsagerne til, at studiet ikke finder effekt af interventionen. KG blev ikke frarådet at træne, hvilket er etisk forsvarligt. Studiet oplyser dog ikke hvor meget KG trænede. Dette kan være grunden til at der ikke ses nogen forskel grupperne imellem. Træningens indhold er beskrevet tydeligt, men det fremgår dog ikke, hvad intensiteten skal være, og ydermere ligger intervallet for antal træningsuger i et spænd mellem uger. Dette mindsker gennemsigtigheden af interventionen i studiet. Der kan være betragtelig forskel på at træne i 20 uger frem for 16 uger, da muskelstyrken vil udvikle sig over tid(33). Det fremgår ikke, hvordan studiets længde er fordelt mellem grupperne, og derfor kan det være svært at gennemskue, om grupperne er sammenlignelige på dette punkt. I artiklen nævnes det ikke, hvilken metode der er anvendt til at analysere data, men af tabellen fremgår det, at dropouts ikke er talt med i analysen. Derfor formodes det, at der er anvendt per protokol. Per protokolanalyse er anvendelig til at undersøge, om interventionen har en effekt. Dog er analysen ikke af stor klinisk betydning, da man ved denne metode kun analyserer data fra de deltagere, som har fulgt protokollen(15). Det fremgår, at medianen for kvindernes deltagelse er 11 sessioner. Det er svært at vurdere, om dette er god adherence, da det afhænger af, om interventionen varede 16 eller 20 uger. Ved en 16 ugers intervention betragtes det som god adherence, hvorimod at man ved en 20 ugers intervention bør forvente en højere adherence. På trods af at interventionen blandt andet bestod af hjemmeøvelser, valgte man ikke at indsamle data herfra. Man kan derfor ikke vide, hvor mange af kvinderne der fulgte denne del af protokollen, hvilket vanskeliggør vurderingen af den samlede intervention. Side 28 af 57

30 Indsamlingen af data foregik på samme tid for alle deltagerne, nemlig hver 4. uge. Det betyder også, at når kvinderne skulle besvare spørgeskema, skulle de huske 4 uger tilbage, hvorved der kan opstå nogle forglemmelser, og muligheden for informationsbias opstår(31). Ligeledes mindskes validiteten og reliabiliteten på baggrund af selvrapporterende træningsdagbøger og spøgeskema. Reliabiliteten øges gennem brug af 2 standardiserede tests til mål af funktionsnedsættelse og smerteintensitet(34,35). Der må dog stadig udvises stor præcision og nøjagtighed ved måling, da disse tests ikke er specielt udformet til måling af PGP. Der er en del dropouts i begge grupper, men kun 4 og 2 af dem i hhv. TG og KG er relateret til studiet, hvorved det ikke anses som et stort antal. Studiet har ikke ekskluderet de kvinder, der havde LPB eller PGP fra start, hvilket gør det svært at vurdere, om interventionen har virket som behandling hos de kvinder, som allerede havde smerter, eller om det har virket forebyggende hos de kvinder, der ikke havde smerter fra start. Dette mindsker gennemsigtigheden for, om studiet ønsker at undersøge træningens effekt som behandling eller som forebyggelse. Et af inklusionskriterierne var, at kvinderne skulle være raske. Dette er ikke defineret yderligere, hvilket gør det svært at vurdere, hvad rask er og må derfor anses som en bias og nedsætter reliabiliteten. Igennem dette studie pointeres det, at gruppetræning ikke er den optimale træning til forebyggelse/behandling af LBP og PGP, da der skal være fokus på kvalitet i øvelserne. Dette studie forsøger at imødekomme dette ved at have max 8 deltagere pr. hold, hvorved fysioterapeuterne kan have fokus på hvert individ. Studiet har valgt at opdele PGP og LBP, hvilket gør det mere specifikt, og en del af forvirringen omkring lokalisation af smerter mindskes. Dog har man ikke i studiet defineret begreberne, hvorved der kan opstå forskellige definitioner blandt kvinderne, når de skal besvare spørgeskema. Den interne validitet af studiet vurderes ikke højt på baggrund af væsentlige bias herunder den manglende sammenlignelighed af grupperne ved baseline og den manglende gennemsigtighed af metode og follow up. Dette på trods af at randomiseringen og allokeringen foregik på en hensigtsmæssig måde. På baggrund heraf konkluderes der, at der ikke kan stoles på resultaterne. Side 29 af 57

31 6.5 Studie 5 Moffatt M, Flynn M, 2013: Prevention of pregnancy-related lumbopelvic pain, using a single exercise and advised-based physiotherapy intervention in early pregnancy: A pilot study(24). Formål Undersøge hvorvidt der bør laves et større studie, som undersøger forebyggelsen af LPP ved øvelser og fysioterapeutiske råd. Studiedesign Dette er et randomiseret kontrolleret pilotstudie med en TG og KG. Kvinderne blev randomiseret allokeret til enten KG eller TG via forseglede nummererede konvolutter. Det primære outcome var deltagernes funktionsnedsættelse, målt ud fra Pregnancy Mobility Index (PMI)(36) Der anvendes ligeledes spørgeskema om udførelsen af dagligdagsaktiviteter. Til det sekundære outcome anvendes VAS(28) til at vurdere gennemsnitssmerte og den mest intense smerte inden for de sidste 2 uger. Interventionen forløber over 12 uger. Data analyseres ud fra per protokolanalyse. Population Kvinderne blev rekrutteret på en scanningsklinik. 54 kvinder besøgte klinikken i den periode. 25 blev fordelt i TG og KG. Inklusionskriterierne var: Raske, >18 år, og have en forventet ukompliceret graviditet. Eksklusionskriterierne var sygdomme, der kunne påvirke graviditeten. Intervention KG modtog rutinebehandling for gravide. Det var tilladt at træne uopfordret og søge andre behandlingsformer, hvis de udviklede LPP i løbet af graviditeten. TG modtog én 30 min. træningssession med en fysioterapeut. Denne session bestod af information og vejledning til at håndtere hverdagsaktiviteter bedst muligt. Herudover blev de instrueret i 5 basisøvelser for de indre mavemuskler, gluteus maximus, hofterotatorerne og PFM. Resultater Der ses en tendens til en lavere PMI og VAS score hos TG sammenlignet med KG. Side 30 af 57

32 6.5.1 Vurdering Et pilotstudie er en mindre undersøgelse, som ligger forud for en større undersøgelse. Pilotstudiet har til formål at afprøve eksempelvis metoder og teorier, hvorefter man vurderer, om det kan svare sig at sætte en større undersøgelse i gang(37). Derfor er antallet af deltagere også begrænset. I dette studie bestræber de sig på at få min. 24 deltagere, da studiet henviser til en statistisk beregning fra tidligere litteratur, som anbefaler dette som et minimum til et pilotstudie. På baggrund af dette er antallet af deltagere tilfredsstillende. Blinding bliver ikke nævnt ifm. randomisering og allokering, hvilket mindsker gennemsigtigheden af studiets metode. Ydermere fremgår det ikke, hvordan data indsamles, og det er dermed ikke muligt at gennemskue, om denne person er involveret i studiet, eller om personen er blindet. Blinding øger validiteten, da det herved umuliggør at påvirke resultatet i en ønsket retning, og man kan derfor ikke være sikker på, at dette ikke er en faktor, der har påvirket resultatet i en for positiv retning(16). Det samlede antal, der fuldførte studiet og returnerede spørgeskemaer i tide, endte på 7, hvoraf 4 var fra TG og 3 fra KG. Disse blev analyseret. Der er altså tale om en per protokolanalyse. Fordelen ved denne analyse er, at kun de, som har gennemført protokollen, indgår i analysen. Denne analyse er anvendelig i dette pilotstudie, da man ønsker at undersøge, om der er en formodet effekt af interventionen(15). På baggrund heraf kan man konkludere, om interventionen har fundament for at foretages i en større undersøgelse. Man kan med fordel anvende intention-to treat i den større undersøgelse, da denne metode har større klinisk betydning(15). Det primære outcome var deltagernes funktionsnedsættelse, målt ud fra PMI. Dette er et valideret måleredskab til at undersøge funktionsniveau hos gravide, hvilket øger reliabiliteten(36). VAS er ikke et valideret redskab specielt til LPP ifm. graviditet, men er det dog for smerteintensitet, hvorved dette redskab vurderes at være anvendeligt. Det er dog vigtigt, at der udvises præcision og nøjagtighed ved måling og ligeledes med det spørgsmål, der stilles til den enkelte(28). Der er ikke angivet statistiske beregninger, hvorved man ikke kan sige, om resultaterne er signifikante. På baggrund af at dette er et pilotstudie, vurderes det ikke at være nødvendigt, da undersøgelsen blot har til formål at vurdere, om en større undersøgelse skal sættes Side 31 af 57

33 i gang. Interventionens indhold er beskrevet i artiklen. Dog fremgår det ikke, hvor ofte den skal udføres på de 12 uger, og om det er superviseret træning eller hjemmeøvelser. Det kommer heller ikke til udtryk, hvornår der foretages målinger. Det antages dog, at målingerne foretages efter de 12 uger, da der kun er vist en omgang målinger. Et af inklusionskriterierne var, at kvinderne skulle være raske. Dette giver anledning til bias. Rask er et vidt begreb, og der fremgår ikke en yderligere definitionen på, hvad det vil sige at være rask i dette studie. På den måde er det svært at vurdere, hvem der inkluderes, og hvem der ikke gør, hvilket mindsker reliabiliteten. Studiet ønsker at undersøge, om interventionen kan forebygge LPP, og derudfra kan man kun formode, at rask betyder, at de som har LPP bliver ekskluderet ved rekrutteringen. Kvinderne skulle besvare et spørgeskema forinden studiets start for at sikre sammenlignelige grupper, hvor mulige confoundere er ligeligt fordelt. Dog var TG og KG alligevel ikke ens ved baseline ved nogle vigtige parametre som antallet af tidligere graviditeter og antallet af kvinder med tidligere LBP. Tallene er ved begge faktorer højere i TG sammenlignet med KG. Disse er faktorer, der øger risikoen for LPP(1 ). Ligesådan ses det, at KG var mere aktive ved baseline end TG(8). På trods af at de nævnte faktorer peger i retning af, at KG har bedre udgangspunkt end TG, ses der stadig en tendens til færre LPP i TG efter interventionen. Dette er dog på baggrund af kun 7 deltagere. Studiets interne validitet må siges at være lav grundet metoden og interventionens manglende gennemsigtighed. En af de store bias i dette studie er, at grupperne ikke er sammenlignelige ved baseline. På trods af dette er studiet bevidst om, at simpel randomisering vil være mere anvendelig i et større studie med flere deltagere. Herudfra kan man argumentere for, at der er belæg for at foretage et større studie, da man her kan forvente betydeligt mere sammenlignelige grupper. Det anbefales dog, at man øger gennemsigtigheden i et kommende større studie. 6.6 Ekstern validitet Generaliserbarheden påvirkes i alle 5 studier(20-24) af rekrutteringsmetoden. Kvinderne, der melder sig til disse studier, kan være mere motiverede eller have mere Side 32 af 57

34 overskud ift. at skulle træne flere gange om ugen end den gennemsnitlige gravide kvinde. Dette kan påvirke den eksterne validitet i en negativ retning og må anses som værende en selektionsbias(31). I studie 2(21) er det derudover værd at nævne, at den gruppe kvinder, dette studie undersøger, levede en inaktiv livsstil, inden de blev gravide. De har derfor et dårligere udgangspunkt end den almene danske kvinde, der vurderes at have et højere aktivitetsniveau end <60 min. pr. uge. Det kan derfor diskuteres, hvor repræsentativ denne gruppe gravide er ift. den almene gravide kvinde. De 5 studiers(20-24) publiceringslande er grundet inklusionskriterierne overførbar til det danske samfund, hvilket øger den eksterne validitet. På baggrund af den manglende gennemsigtighed af studiernes metode er overførbarheden svær i studie 2, 4 og 5(21,23,24). Deres dertilhørende lave interne validitet betyder derfor en lav ekstern validitet. Modsat gælder det studie 1 og 3(20,22). 6.7 Opsummering Efter vurderingen af de 5 artikler(20-24) konkluderes der, at 2 af studierne(20,22) er af høj kvalitet. Det ene af disse 2 studier(22) viser effekt af træningen som forebyggelse af LPP og forbedret funktionsniveau. Det andet studie(20) ser en signifikant forbedring på funktionsniveau, smerteintensitet, og sygefravær. Studie 5(24) ser en tendens til effekt, hvorfor der er belæg for at lave en større undersøgelse. Dette er dog på trods af en lav kvalitet af dette studie. De resterende 2 studier(21,23) er af lav kvalitet grundet alvorlige bias og confounding. Samtidig finder de ingen signifikant effekt på de målte outcomes (tabel 5). De 5 studier(20-24) er sammenlignelige ift. populationen, in/eksklusionskriterierne og outcomes. 4 af studierne(20-23) følger de samme retningslinjer i træningen, dog med små variationer i frekvens, og anvender samme måleredskab til det primære outcome. Studie 1, 3 og 5(20,22,24) samler PGP og LBP i samme begreb, LPP. Studie 2 og 4(21,23) skiller derimod disse fra hinanden og konkluderer på baggrund af 2 forskellige begreber. Side 33 af 57

35 Tabel 5: Opsummering Effekt Ingen effekt Validitet Studie 1 Sygefravær funktionsniveau Smerteintensitet Antal kvinder med LPP Høj Studie 2 Antal kvinder med PGP/ LBP Sygefravær Funktionsniveau Lav Studie 3 Antal kvinder med LPP Funktionsniveau Antal kvinder med LPP 3 mdr. efter fødsel Sygefravær Styrke i PFM Høj Studie 4 Antal kvinder med LBP og PGP Smerteintensitet Funktionsniveau Lav Studie 5 Funktionsniveau Smerteintensitet Lav For yderligere oversigt over de 5 studier, se bilag Diskussion I dette afsnit vil projektets metode og resultater blive diskuteret. 7.1 Diskussion af metode Videnskabsteoretisk tilgang Alle videnskabelige forskningsmetoder har nogle fordele og ulemper ift. indsamling, analyse og fortolkning af data. Den naturvidenskabelige tilgang, positivismen, er dog den mest brugbare metode, når man ønsker at finde objektiv viden. Derfor er netop denne tilgang det bedste valg ift. dette projekts problemformulering(13). En anden tilgang kunne dog være den humanistiske tilgang. Denne anvender fænomenologiske og hermeneutiske metoder og kunne have bidraget til en mere socialpsykologisk og oplevelsesorienteret besvarelse. Dette ville belyse problematikken Side 34 af 57

36 på en helt anden måde og efterlade os med subjektive holdninger omkring træning som forebyggende tiltag til PGP(13) Databaser Vi valgte at søge i 4 databaser. PubMed, Cochrane og CINAHL er store databaser, der rummer det meste inden for sundhedsvidenskaben. PEDro er en mindre, men dog en fysioterapeutisk database(16). Derfor er disse relevante ift. dette projekt. Vi er klar over, at en måde at mindske risikoen for at udelade relevant materiale, og øge den interne validitet af projektet, var ved at inddrage endnu flere databaser. Et brugbart eksempel kunne være Embase, som blev valgt fra til fordel for PubMed, da dette også er en stor medicinsk database(16). Denne fravælgelse kunne være skyld i uopdaget materiale. Der er altså risiko for bias omkring valg og fravalg af databaser, men vi vurderer samtidig, at de valgte 4 databaser var tilstrækkelige, da meget at det samme materiale dukkede op Søgestrategi Gennem den ustrukturerede søgning ved projektets start, fik vi kendskab til de relevante synonymer, der anvendes ifm. vores emne. Dette gav et godt udgangspunkt for den systematiske søgning, da vi igennem bloksøgning kunne medtage alle synonymer. Herved øges den interne validitet, da chancen for, at alt på området er fundet, øges. Den systematiske søgning var med til at øge dette projekts inter- og intrareliabilitet, da den er gennemsigtig og nem at genbruge. Vi kombinerede 3 blokke og anvendte emneord på pelvic girdle pain i blok 3. Dette var for at præcisere søgningen mest muligt. Fordelen ved emneord er, at man undgår artikler, som blot har søgeordet i referencelisten og derved ikke nødvendigvis er relevante. Ulempen er dog, at ikke alle artikler har fået emneordene indekseret, hvorved disse ville udeblive i en emneordssøgning(19). Dette så vi ved synonymerne pregnancy related pelvic girdle pain og lumbopelvic pain. På baggrund af få hits valgte vi derefter at foretage en fritekstsøgning. Dette gjorde, at vi fik en stor mængde artikler, som ikke havde relevans for vores emne. Vi vurderer dog, at fritekstsøgningen var fordelagtig, da mængden af fundne hits stadig var overskuelig at gennemgå i de 4 databaser og risikoen for at udelade relevante fund blev mindsket på trods af, at fritekstsøgningen gjorde processen mere tidskrævende, hvor meget irrelevant kunne sorteres fra. Side 35 af 57

37 Ved at kombinere de 3 blokke med AND, fik vi en specificeret søgning. Havde vi søgt på disse blokke enkeltvis, kunne vi forvente en mængde litteratur, som var uoverskuelig og irrelevant(15). Ulempen ved en specificeret søgning er, at der er risiko for, at den bliver for snæver og ikke alle relevante artikler dukker op. Det er væsentligt i et review at inddrage alle artikler på området for at kunne vurdere det samlede resultat. For at imødekomme dette valgte vi at fjerne blok 2. Dette gjorde vi, da vi var opmærksomme på, at blokken var meget snæver og evt. ville have udeladt relevant materiale. Ved udtagelse af blok 2 fik vi naturligvis et større antal hits. Det kan dog diskuteres, om det var nødvendigt, da en fritekstsøgning blot behøver at medtage ordet i referencelisten. Men eftersom der opstod nye relevante hits, og søgeresultatet stadig ikke var uoverskueligt ved udtagningen af blok 2, vurderes det at være anvendeligt. Pelvic girdle pain og lumbopelvic pain er tilstande, som også kan opstå hos ikkegravide, hvorved man kunne have anvendt endnu en blok, som indbefattede populationen. Vi vurderede dog, at det ikke var nødvendigt, da langt størstedelen af artiklerne omfattede gravide kvinder. Man kan diskutere, hvorvidt PEDros avancerede søgefunktion er brugbar. PEDro opstiller forslag inden for hver kategori. Da disse forslag ikke indbefattede nøjagtige synonymer for dette projekt, kom søgningen ikke til at ligne den, som blev foretaget i de resterende 3 databaser, som tager udgangspunkt i problemstillingen. Derfor besluttede vi, at det ikke var meningsfuldt at fortsætte og færdiggøre søgningen i den avancerede søgefunktion. Herved opstår der en risiko for, at der er artikler, der er blevet overset. Vi vurderer dog, at dette ikke er tilfældet, da PEDro er en lille database, hvor de fleste artikler også findes i større databaser, som anvendes i dette review. Fordelen ved PEDro er samtidig, at den er overskuelig, og at der er angivet en kvalitetsscore på artiklerne, så det er nemt at skabe sig et overblik over studier med høj kvalitet(16). Vi fortsatte søgningen med simpel søgning i alle 4 databaser, da vi endnu ikke havde oplevet en uoverskuelig mængde artikler. Fordelen ved dette er, at vi sikrer os en udtømmende søgning, mens ulempen er tilstedeværelse af en masse irrelevant materiale. Selvom formålet med et systematisk review er at indsamle alt den relevante Side 36 af 57

38 tilgængelige viden på et givent område, vil det dog altid være stort set umuligt at sikre sig, at man har fundet alt på området Udvælgelse & Inklusionskriterierne Gennem den primære udvælgelse ekskluderes der først og fremmest på baggrund af titler. Ved denne form for ekskludering kan der opstå selektionsbias, da studier, der ikke har direkte brugbare ord i titlen, selekteres fra. Vi har valgt kun at inkludere RCT. Dette har vi gjort, fordi dette design ligger øverst i evidenshierarkiet, hvilket generelt øger den interne validitet(15). Vi giver derfor os selv det bedste udgangspunkt fra start. Det kan dog diskuteres, hvorvidt dette kriterium var for snævert. Placeringen i evidenshierarkiet er nemlig ikke alene afgørende for et studies kvalitet, og eftersom 3 af de inkluderede studier(21,23,24) er af meget lav kvalitet, kunne det have været fordelagtigt at inkludere andre designs. I søgningen fandt vi 1 kohorte(38) og 1 case-control studie(39), der blev ekskluderet pga. deres design. Begge finder de en effekt af træning som forebyggelse til PGP og LBP. Havde vi valgt at medtage disse 2 studier, og de var vurderet til en høj kvalitet, ville resultatet i dette review vægte mere mod et positivt udfald, og kvaliteten af dette projekt ville højnes. Vurderes de derimod til lav kvalitet, ville dette reviews interne validitet ramme en større problematik pga. studiernes rangering i hierarkiet(15). Det må anses som en bias, at vi kun har inkluderet studier på sprog, som vi kan læse og forstå. Der kan findes artikler, der endnu ikke er blevet oversat til engelsk, og som derfor ikke dukkede op ved de valgte søgeord. En anden problematik i at vælge artikler, der er oversat til engelsk er, at de ofte lyder mere positive, end de gjorde på originalsproget(18). Betydningen kan derfor gå tabt ved en oversættelse. Grunden til kun at inkludere studier der er publiceret i EU- og OECD-medlemslande, er vores interesse for at gøre studiet overførbart til det danske samfund. De fleste medlemslande i OECD er europæiske. Vi har altså fravalgt store dele af verden, hvilket kan betyde, at alt om emnet ikke er inkluderet. Det ville dog være meningsløst at medtage studier med lav overførhed til danske forhold i dette review. Man kan tale om, hvorvidt det kunne være relevant at indskrænke kriteriet yderligere, da der i dag er 34 OECD-lande på verdensplan(40) og 28 medlemslande i EU(41). Det er usandsynligt, at alle disse lande er lige overførbare til Danmark. Side 37 af 57

39 I forhold til studiepopulationen må studierne gerne inddrage kvinder, der allerede har smerter fra interventionens begyndelse, så længe de også inddrager kvinder uden. Det optimale ville have været studier, hvor det var et eksklusionskriterie at have smerter fra begyndelsen. Sådanne studier fandtes desværre ikke, men på den måde ville vi kunne sikre os, at studierne udelukkende konkluderer på et forebyggende tiltag og ikke et behandlende. Denne diskussion uddybes i diskussion af resultaterne Kvalitetssikring Til kvalitetsvurdering af de 5 artikler(20-24) er der anvendt en dansk oversættelse af CASP(bilag 2). Disse tjeklister er anerkendte og valide redskaber, hvilket øger kvaliteten af dette review. Ved brug af en version, der er oversat til dansk, øges risikoen dog for informationsbias. 7.2 Diskussion af resultat Et studie(22) finder en signifikant forskel i antallet af kvinder med LPP efter interventionen, mellem TG og KG hvoraf dette er af god kvalitet. De 4 øvrige studier(20,21,23,24) finder ingen statistisk signifikant forskel mellem TG og KG. Det skal bemærkes, at kun 1(20) af disse 4 studier er af god kvalitet. Dog viser 3 ud af 5 studier(20,22,24), at træningen har en signifikant effekt på sygefravær, smerteintensitet og/eller funktionsniveau, hvoraf 2(20,22) er af god kvalitet. Studierne er generelt sammenlignelige på in-/eksklusionskriterier. Den største vanskelighed ved sammenligning er, at studierne anvender forskellige begreber. Tre af studierne(20,22,24) samler PGP og LBP under begrebet LPP, hvoraf de, som har ondt i både lænde- og/eller bækkenregionen, medtages. Det gør det umuligt at vurdere, om interventionen har effekt alene på PGP. De øvrige 2(21,23) opdeler begreberne PGP og LBP og konkluderer på baggrund af begreberne hver for sig. Disse studier finder ingen effekt af træningen. Dog er disse af lav kvalitet, og der ses ikke enighed om definitionen af PGP. På baggrund af dette kan man diskutere, om der overhovedet kan foretages en fælles vurdering af de 5 studier. Som nævnt i projektets indledning inddeler man på dansk smerter fra bækkenleddene i 4 grupper(6). Den engelske oversættelse, der anvendes i opgaven, samler de fire grupper under ét begreb. Det kan diskuteres, om denne oversættelse er for overordnet, og om forebyggende træning kan have forskellig effekt på de forskellige diagnoser. Dette kan Side 38 af 57

40 ikke gennemskues ud fra artiklerne(20-24). Det er derfor svært at konkludere på baggrund af hver af disse definitioner. Studie 3 (22) er det eneste der finder en effekt af træningen ift. antal af kvinder med bækkensmerter. Det er bemærkelsesværdigt, hvordan dette studie samtidig også er det eneste, der opnår en høj træningsadherence. Træningsmængden er altafgørende ift. at kunne se en effekt, og det kan derfor overvejes, om de andre studier også ville have oplevet en signifikant forskel, hvis en større del af kvinderne havde fulgt protokollen. Ligeledes fremgår det ikke hvordan og hvor udførligt, kvinderne udfyldte dagbøgerne, og derved kan det være svært at gennemskue, hvordan det sikres, at kvinderne fulgte protokollen med hjemmeøvelser. Det er vanskeligt at sige, hvorfor 4 ud af 5(20,21,23,24) oplever dette adherence problem. Et kvalitativt studie(11) finder, at langt størstedelen af de undersøgte gravide kvinder mener, at hvile er vigtigst for dem og deres helbred under graviditeten. Blot 11 ud af 57 mener, det er vigtigere at leve en aktiv livsstil(11). Det kan overvejes, om grunden til at flere af studierne oplever denne lave adherence, er pga. uvidenhed fra kvindernes side. Samme studie viser, at langt de fleste gravide kvinder fik deres information og viden om træning gennem blade og bøger, mens kun 10 ud af 57 fik råd og vejledning fra sundhedsprofessionelle(11). Herudfra kan man diskutere, om viden om træning gennem egen læsning kan være mere forvirrende end gavnligt, da man selv skal fortolke og vurdere sin egen situation. Ved information gennem en fagperson er der mulighed for at stille individuelle spørgsmål og få afkræftet sine bekymringer. SST anbefaler, at kvinder der er fysisk aktive før graviditeten, sagtens kan fortsætte deres aktivitetsniveau under graviditeten, mens kvinder, der ikke tidligere har været fysisk aktive, med fordel kan begynde under graviditeten, så længe de følger en langsom progression(5). De anbefaler også, at du kun dyrker fysisk aktivitet med høj intensitet, hvor kredsløbet presses maksimalt, hvis du har udøvet lignende sport før graviditeten(5). Et af studierne (23) havde ikke fokus på kvindernes aktivitetsniveau ved studiets begyndelse. Dette er problematisk, da træningen derved kan være for hård for de kvinder, der inden interventionen var inaktive. Foruden studiet der havde fokus på, at kvinderne var inaktive inden start(21), havde de resterende 3 studier(20,22,24) taget højde for kvindernes aktivitetsniveau. Intensitetsniveauet inden graviditeten fremgår dog ikke. Intensitetsniveauet er en essentiel manglende Side 39 af 57

41 information, da det som nævnt i anbefalingerne ovenfor afgør, hvad der anbefales ift. træningens intensitetsniveau under graviditeten. Ingen af selve træningsprogrammerne overstiger ACOG anbefalingerne om 30 min. daglig moderat aktivitet og et min. program 3-5 gange om ugen med en intensitet på % af makspuls(9). Træningen kan dog have haft en negativ effekt, hvis kvinderne ikke har været opmærksomme på eller mangler viden om, hvilken intensitet de skal træne med i hjemmeøvelserne. Man kan herudfra overveje, om træning med for høj intensitet i værste fald kan betyde, at de udvikler smerter i stedet for at forebygge dem. Anvendelse af valide og reliable måleredskaber øger kvaliteten i et studie. I studie 1, 3, 4 og 5(20,22-24) er der anvendt standardiserede tests ift. testning af funktionsnedsættelse og smerteintensitet, hvorved overførbarheden øges(27,28,34,35,36). Det gør det både nemmere for den konkrete tester at re-teste og for et nyt studie at bruge samme fremgangsmåde. De 2 studier af høj kvalitet(20,22) anvender begge DRI som et måleredskab(27). Denne skala er dog ikke særligt udviklet til gravide kvinder, hvilket betyder, at validiteten og reliabiliteten af denne ikke er testet på populationen i disse studier(30). Testen er derfor ikke nødvendigvis valid til undersøgelse af funktionsnedsættelse hos gravide. De nævnte 4 studier anvender ligeledes ikke de samme standardiserede tests, hvilket vanskeliggør at sikre, hvorvidt de konkluderer på præcis det samme. Studie 1-4(20-23) anvender dog ja/nej spørgeskemaer som primær effektmål og omkring sygefravær. Dog er det ikke et standardiseret spørgeskema, hvilket betyder, at dets validitet ikke er blevet undersøgt, hvorved kvaliteten mindskes. Eftersom disse 4 spørgeskemaer indeholder samme 2 spørgsmål med blot små variationer i formuleringen, øges sammenligneligheden dog. Interventionen i 4 af studierne(20-23) indeholder en kombination af udholdenhedstræning med moderat intensitet og styrke-/stabilitetstræning omkring bækkenet. Disse studier følger samme amerikanske retningslinjer(9), hvorved sammenholdningen af studierne øges. Gennem søgningen blev der, ud over det 5. studie(24), kun fundet studier med denne kombination af træning, hvorved det kan være svært at vurdere, om enten den ene eller anden del af interventionen alene har en forebyggende effekt på GRB. Pilotstudiet(24) konkluderer derimod på baggrund af stabilitetstræning. Fordelen ved dette er, at man fokuserer og konkluderer på en specifik Side 40 af 57

42 træningsform. Her ses en tendens til at træningen har effekt på smerteintensitet og funktionsniveau. Dog konkluderes der på kun 7 deltagere. Det er derfor ud fra dette studie(24) meget vanskeligt at sige, om stabilitetstræning er mere eller mindre fordelagtigt end kombinationstræning. For at vurdere hvorvidt træning har en forebyggende effekt på GRB, må samtlige 5 artiklers resultater tages med i betragtning. Det er dog samtidig værd at pointere, at studier med høj kvalitet vægter betydelig højere i den samlede vurdering end studier med lav kvalitet, hvorfor studie 1 og 3(20,22) vægtes højest. Disse 2 studier(20,22) er ens på langt de fleste områder, men hvorfor finder studie 3(22) så en forskel i antal kvinder, der udvikler smerterne, mens studie 1(20) ikke gør? Forskellen på disse 2 er bl.a., at studie 1(20) oplever en lav træningsadherence, hvilket naturligvis gør det vanskeligt at se en effekt af træningen. Samtidig tester studie 3(22) kvinderne hver uge, hvilket mindsker risikoen for informationsbias, ift. at studie 1(20) kun tester ved start og efter interventionen. Med disse faktorer i mente er der bedst grund til at stole på studie 3 s resultater(22) om, at træning har en forebyggende effekt på udvikling af LPP. Studie 3(22) har et øget fokus på stabilitetstræning som hjemmeøvelser. Det er derfor værd at overveje, om daglig stabilitetstræning er et altafgørende element for at kunne have en forebyggende effekt. Man er i dette projekt interesseret i at undersøge træningens forebyggende effekt på bækkensmerter under en graviditet. Samtlige 5 studier(20-24) inkluderer både kvinder med og uden smerter fra studiets start. I studie 1,2 og 4(20,21,23) ses der en stigning i antal med smerter i større eller mindre grad både i TG og KG, hvorimod det i studie 3(22) forbliver det samme i TG, men stiger i KG. Der er dog ingen af studierne, der forklarer, hvorvidt de kvinder, der havde smerter fra start, også var dem, der havde smerter efter interventionen. Det er på den måde svært at vide, hvorvidt de konkluderer på baggrund af træning som værende et behandlende eller et forebyggende tiltag. Da antallet stiger i KG, men ikke i TG i studie 3(22), kan man dog formode, at træningen har virket som forebyggelse i netop dette studie. Den eksterne validitet er i 3 af studierne(21,23,24) lav, hvorved overførbarheden mindskes. Dette er på trods af, at populationen, der undersøges, er sammenlignelig med danske kvinder. Når man taler om ekstern validitet, er det også væsentligt at inddrage den kliniske relevans. Når man undersøger en interventions effekt, er man Side 41 af 57

43 interesseret i at finde en statistisk signifikant forskel, det vil sige, at man forsøger at sikre, at udfaldet ikke blot fremkommer ved en tilfældighed. Hvis forskellen ikke har klinisk betydning, er der tyndt grundlag for at implementere det i praksis(42). I de 2 studier med høj kvalitet(20,22) anvendes DRI(27) som måleredskab til at undersøge kvindernes funktionsniveau. I begge studier forbedrer kvinderne i TG sig signifikant. Dog nævner begge studier, at den kliniske relevans er diskuterbar, da de vurderer, at en forskel på mindre end 10 % er for lav til at kunne se en forskel i praksis. Dette er blot for det ene måleredskab og ud fra studiets egen vurdering. Det studie med den højeste kvalitet(22) anvender et ja/nej spørgeskema til at undersøge incidensen af LPP og finder en statistisk signifikant effekt af træningen, men er størrelsen af effekten klinisk relevant? Via dette spørgeskema giver kvinderne selv udtryk for, hvorvidt de har smerter eller ej, hvilket gør det let at vurdere den kliniske relevans for den enkelte. Samlet set svarede 56 % i TG nej til LPP efter interventionen, hvilket er det samme antal, som angives ved baseline, mens en større del af kvinderne i KG angav smerter efter interventionen sammenlignet med baseline. På baggrund af dette vurderes effekten at være klinisk relevant ud fra det nævnte ja/nej spørgeskema. Dette er vurderet i betragtning af tidligere diskussion om behandling/forebyggelse. Side 42 af 57

44 8.0 Konklusion Ud fra litteratursøgningen konkluderes det, at mængden af litteratur, som behandler dette emne, er sparsom, og i de udvalgte artikler er resultaterne ikke entydige. Samtidig anvender 3 studier(22) begrebet LPP, som dækker over både low back pain og pelvic girdle pain frem for den separate betegnelse, PGP. Kun studie 1 og 3(20,22) er af god kvalitet, hvoraf kun studie 3(22) viser en effekt af træning som forebyggende tiltag til udvikling af LPP. Dog finder det andet studie(20) en effekt på sygefravær, smerteintensitet og funktionsniveau. Interventionen i begge studier(20,22) indeholder en kombination af udholdenhed og styrke/stabilitet. Forskellen mellem dem er, at studie 3(22) har øget fokus på stabilitetstræning, hvilket indikerer, at denne træningsform kan være det afgørende element for at se en effekt. Dog er det umuligt at bygge en teori på blot et studie. Studie 5(24) finder også en tendens til effekt på funktionsniveau og smerteintensitet gennem stabilitetstræning. Dette er et pilotstudie af lav kvalitet, hvilket indikerer, at en større undersøgelse vil være nødvendig for at kunne konkludere på interventionen. Studie 2 og 4(21,23) viser ingen effekt. Disse er dog mangelfulde og forbundet med en række alvorlige bias og confoundere. Alle 5 studier (20-24) inkluderer kvinder med og uden smerter fra start, hvilket vanskeliggør at konkludere, hvorvidt træningen virker som forebyggelse eller behandling. Samlet set vurderes det, at evidensgrundlaget er svagt, men at 2 studier(22,24) peger i retning af, at stabilitetstræning kunne have effekt som et forebyggende træningstiltag for udvikling af GRB dog med inddragelse af lænderegionen. Der opfordres til mere forskning inden for området. Side 43 af 57

45 9.0 Perspektivering Ud fra de anvendte studier kan det være vanskeligt at konkludere, hvorvidt én specifik træningsform har en positiv eller sågar en negativ effekt på GRB. Et dansk Casecontrol studie(39) fra 2015 undersøger sammenhængen mellem type træning og risiko for udvikling af PGP under graviditeten. De finder en negativ effekt af styrketræning i fitnesscenter med et signifikansniveau på 0.01(39). Spørgsmålet er dog, hvorfor netop styrketræning i et fitnesscenter ligefrem har en negativ effekt. Studiet nævner selv, at årsagen hertil kan være, at træningen ikke er superviseret(39). Dette stemmer overens med den tidligere diskussion i dette projekt omkring vigtigheden af træningsinformation. Denne diskussion indikerer, at information gennem egen læsning kan være vanskelig at håndtere, da den ofte er upræcis og dårligt beskrevet. ACOG henviser bl.a. til et studie, hvor et styrketræningsprogram med lavere vægt og flere gentagelser ser ud til at være det sikreste og mest anbefalelsesværdige til gravide kvinder. Tung styrketræning, hvor der sker et øget pres på bækkenets led, synes at være frarådet(9). Betydningen af begrebet tung styrketræning kan dog være svært at gennemskue for den almene gravide kvinde, hvilket kan være grunden til den øgede risiko for smerter ved styrketræning. Med andre ord træner de forkert. Burde der derfor være obligatorisk information om træning og dens udførelse til gravide fra en fagprofessionel som en del af rutinebehandlingen, så man undgår, at gravide kvinder træner uhensigtsmæssigt? Denne rutinesnak med en fagprofessionel kunne også påvirke kvinders generelle forståelse for fysisk aktivitet under graviditeten. Som nævnt i dette review mener mange kvinder, at hvile er langt det sikreste under graviditeten og undgår derved træning, hvilket er problematisk. Men i takt med at vi lever i et samfund, hvor det bliver mere og mere populært at træne og have en stærk krop (43), kan man dog samtidig frygte, at den forsigtighed og kvalitet, der alt andet lige bør være under et hvilket som helst træningsforløb, nedprioriteres, hvilket igen også er problematisk. Alt i alt tyder det på, at der er brug for klare opstillet anbefalinger ift. intensitet af træning under graviditet og evt. en standard superviseret træningssnak med en fysioterapeut tidlig i graviditeten. Antal tegn: Side 44 af 57

46 10.0 Litteraturliste 1. Albert H - Danske fysioterapeuter (Internet). Krop og fysik graviditet og bækkensmerter (Cited 2015 Dec 11). Available from: 2. Hvidman L - Sundhed.dk (Internet). Patienthåndbogen: Bækkenløsning eller bækkensmerter under graviditeten (Cited 2015, Dec 11). Available from: 3. Vleeming A, Albert H, Östgaard HC, Sturesson B, Stuge B. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Feb Doi nr /s Mikkelsen C - Danske Fysioterapeuter (Internet). Ny tvivl om bækkenløsning (Cited 2015 Dec 11). Available from: 5. Klarlund Pedersen B, Bo Andersen L - Sundhedsstyrelsen (Internet). Fysisk aktivitet Håndbog om forebyggelse og behandling (Cited 2015 Dec 11) Avialable from: p Albert H Krop + fysik (Internet). Bækkenløsning eller hvad? (Cited 2015 Dec 11). Available from: 7. Palsson TS - Danske Fysioterapeuter (Internet). Ny tvivl om bækkenløsning (Cited 2015 Dec 11). Available from: 8. Gynækologisk/Obstetrisk Fysioterapi (Internet). Gravide med ryg- og bækkensmerter - vejledning (Cited 2016 Jan 4). Available from: Side 45 af 57

47 9. Artal A, O Toole M. Guidelines of the american college of obstetricians and gynecologists for exercise during pregnancy and the postpartum period. British Journal of Sports Medicine Feb; 37(1): 6 12.Doi: /bjsm Klarlund Pedersen B. Holdninger til motion og graviditet. Klarlund Pedersen B. Graviditet og motion. Danmark. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck p Clarke PE, Gross H. Women's behaviour, beliefs and information sources about physical exercise in pregnancy. Midwifery Jun;20(2): Owe KM, Bjelland EK. Exercise level before pregnancy and engaging in high-impact sports reduce the risk of pelvic girdle pain: a population-based cohort stydy of women. British Journal of Sports Medicine Oct 4. Doi: /bjsports Thornquist E. Videnskabsfilosofi og videnskabsteori for sundhedsfagene. Gads Forlag Lindahl M, Juhl C. Opgavens opbygning. Lindahl M, Juhl C. Den sundhedsvidenskabelige opgave vejledning og værktøjskasse. KBH. Munksgaard Danmark p Andersen IB, Matzen P. Evidensbaseret medicin. Danmark. Gads forlag Hagen KB, Herbert R. Evidensbaseret praksis. KBH. Munksgaard Danmark Larsen A Danske Fysioterapeuter (Internet). Litteratursøgning (Cited 2016 Jan 4). Available from: Juhl C, Lund H. Evidensbaseret praksis. Lund H, Bjørnlund IB. Basisbog i fysioterapi. Viborg. Munksgaard Danmark p Hørmann E. Litteratursøgning. Glasdam S. Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område indblik i videnskabelige metoder. KBH. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. 2012, pp Stafne S, Salvesen KA. Does regular exercise during pregnancy influence lumbopelvic pain? A randomized clinical trial. Acta Obstetricia Gynecologica Scandinavia May;91(5): Doi: /j Side 46 af 57

48 21. Haakstad LA, Bø K. Effect of a regular exercise programme on pelvic girdle and low back pain in previously inactve pregnant women: A randomized controlled trial. Journal of rehabilitation medicine Mar;47(3): Doi: / Mørkvad S, Salvesen KA. Does group training during pregnancy prevent lumbopelvic pain? A randomized clinical trial. Acta Obstetricia Gynecologica Scandinavia. 2007;86(3): Eggen MH, Stuge B. Can supervised group exercises including ergonomic advice reduce the prevalence and severity of low back pain and pelvic girdle pain in pregnancy? A randomized controlled trial. Physical Therapy Jun;92(6): doi: /ptj M. Moffatt, Flynn M. Prevention of pregnancy-related lumbopelvic pain, using a single exercise and advised-based physiotherapy intervention in early pregnancy: A pilot study. Physiotherapy Practice and Research. 2014, vol. 35, no. 1, pp Doi: /PPR Odense Universitetshospital (Internet). Tjeklister (Cited 2016 Jan 4). Available from: Glasdam S. Jura og Etik. Glasdam S. Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område indblik i videnskabelige metoder. KBH. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. 2012, pp Danske Fysioterapeuter (Internet).Disability Rating Scale (DRS) (Cited 2015 Dec 12). Available from: Danske Fysioterapeuter (Internet). Visuel Analog Scala (VAS) (Cited 2015 Dec 12) Available from: Karanicolas PJ, Farrokhyar F. Blinding: Who, what, when, why, how? Canadian Journal of Surgian Oct; 53(5): Side 47 af 57

49 30. Aadahl M, Lund H - Danske Fysioterapeuter (internet). Grundliggende principper for valg og anvendelse af test og målemetoder i fysioterapi (Cited 2015 Dec 14). Available from: Bogh Juhl C, Lindahl M - Danske Fysioterapeuter (Internet). Epidemiologi - mål for association (Cited 2016 Jan 4). Available from: Aagard P, Bojsen-Møller J. Styrketræning. Beyer N, Lund H. Træning - i forebyggelse, behandling og rehabilitering. Munksgaard Danmark p Bojsen-Møller J, Løvind-Andersen J. Styrketræning. Danmarks Idræts-Forbund Danske Fysioterapeuter (Internet). Numerisk Rangskala (NRS) (Cited 2015, Dec 18). Available from: Danske Fysioterapeuter (Internet). Roland Morris Questionnaire * (RMQ) (Cited 2015, Dec 18). Available from: Van de Pol G, De Leeuw JRJ, Van Brummen HJ, Bruinse HW, Heintz APM, Van Der Vaart CH.The Pregnancy Mobility Index: a mobility scale during and after pregnancy. Acta Obstetricia et Gynecologica. 2006;85(7): Hjorth Andersen B - Den store danske (Internet). Pilotstudie (Cited 2015 Dec 11). Available from: Gjestland K, Bø K. Do pregnant women follow exercise guidelines? Prevalence data among 3482 women, and prediction of low-back pain, pelvic girdle pain and depression. British Journal of Sports Medicine May;47(8): Doi: /bjsports Side 48 af 57

50 39. Andersen LK, Backhausen M. Physical exercise and pelvic girdle pain in pregnancy: A nested case-control study within the Danish National Birth Cohort. Sexual & Reproductive Healthcare. Dec 2015, vol. 6, Issue 4, pp Doi: /j.srhc OECD (Internet). Current Membership (Cited 2016 Jan 5). Available from: Folketingets EU-oplysning (Internet). Medlemslande. (Cited 2016, Jan 5). Available from: Bendsen T - Statnoter.dk (Internet). Noter i statistik. (Cited 2015 Dec 14) Available from: Paarup L - Sundhedsguiden.dk (Internet). Bækkenbunden - bundproppen i kropsstammen (Cited 2015 Dec 12). Available from: Side 49 af 57

51 11.0 Bilag: 11.1 Bilag 1 - Søgehistorik i de forskellige databaser De originale søgninger i dette review blev foretaget mellem september og december. Disse figurer er dog udarbejdet sidst i december hvilket kan være grund til evt. små forskelle i antal hits. Pubmed 16/ Cinahl 16/ Side 50 af 57

52 Cochrane 16/ Pedro 16/ Simpelsøgning: Lumbopelvic pain in pregnancy Pelvic girdle pain exercise Pregnancy related pelvic girdle pain Prevent pelvic girdle pain 9 Hits 14 Hits 11 Hits 1 Hit Bloksøgningen ses under metodeafsnit. Side 51 af 57

53 11.2 Bilag 2 CASP Tjekliste til klinisk kontrolleret undersøgelse Side 52 af 57