INDHOLDSFORTEGNEL. Indledning SIDE 4. Fremtidens Hjemmehjælp SIDE 6. Rehabilitering eller hje SIDE 13. Tværfagligt samarbejde SIDE 18 SIDE 2

Transkript

1 HÅNDBOG

2 Rehabilitering eller hje SIDE 13 INDHOLDSFORTEGNEL Indledning SIDE 4 Fremtidens Hjemmehjælp SIDE 6 Tværfagligt samarbejde SIDE 18 SIDE 2

3 SE Forløb SIDE 30 Organisering og implementering SIDE 36 mmehjælp Styring SIDE 42 Begreber SIDE 50 SIDE 3

4 INDLEDNING Fremtidens Hjemmehjælp er betegnelsen for den hjælp, som Hjørring Kommune tilbyder borgere med behov for hjemmehjælp og rehabilitering efter Servicelovens 83 og 83 a. Fremtidens Hjemmehjælp bygger på den antagelse, at vi alle gerne vil kunne klare os selv længst muligt. Det betyder også, at når og hvis vi på et tidspunkt får brug for hjælp til at klare dagligdagen, så vil vi gerne have den nødvendige hjælp på en måde, så vi fortsat har hovedrollen i vores eget liv uanset om det handler om midlertidig eller længerevarende hjælp og støtte, eller det handler om lindring og støtte i den sidste fase af vores liv. Fremtidens hjemmehjælp handler om at støtte borgerne i at blive eller forblive mest muligt selvhjulpne, samtidig med at de svageste borgere sikres den nødvendige hjælp. Vores ønske om, at vi gerne selv vil kunne klare mest muligt og være selvbestemmende i vores dagligdag, bliver ikke mindre af, at vi bliver ældre! I Fremtidens Hjemmehjælp respekter vi de værdier, som borgeren bygger sit liv og sin hverdag på. Det betyder, at vi tilrettelægger indsatserne, så de passer til den enkelte borgers ønsker og behov. Borgeren deltager aktivt i hele forløbet, og det er borgerens mål, der er styrende for, hvordan forløbet tilrettelægges, udføres og justeres undervejs. Det betyder også, at vi forventer og forudsætter, at borgeren tager medansvar og selv bidrager mest muligt. Vi fokuserer på borgerens ressourcer og på de ting, borgeren kan klare selv eller måske kan komme til at klare selv med hjælp og støtte. Samtidigt har vi fokus på, at borgeren føler sig tryg ved og har tillid til, at selvom målet her og nu er at blive mest mulig selvhjulpen, og dermed mere uafhængig af hjælp, så er der også mulighed for hjælp, hvis behovet vender tilbage. I dette kapitel beskrives baggrunden for, hvorfor vi arbejder med Fremtidens hjemmehjælp, og hvordan vi arbejder med Fremtidens hjemmehjælp. Her finder du information om indsatserne rehabilitering og hjemmehjælp, og om hvordan vi sikrer, at borgeren hele tiden er i centrum for den hjælp, vi yder. SIDE 4

5 Håndbogen er beregnet som et opslagsværk, hvor du og dit team kan finde svar på de spørgsmål, der måtte opstå undervejs i dit arbejde med Fremtidens hjemmehjælp. Formålet med denne håndbog er at give alle medarbejdere et fælles afsæt og retning i arbejdet med Fremtidens Hjemmehjælp. Her kan du også finde henvisninger til, hvor du kan finde øvrige relevante materialer på Hjørring Kommunes intranet. I takt med at vi får erfaring med udførelsen af Fremtidens Hjemmehjælp, vil håndbogen blive ajourført i e-håndbogen på Hjørring Kommunes Intranet. SIDE 5

6 1: FREMTIDENS HJEMMEHJÆLP I dette kapitel beskrives baggrunden for, hvorfor vi arbejder med Fremtidens hjemmehjælp, og hvordan vi arbejder med Fremtidens hjemmehjælp. Her finder du information om indsatserne rehabilitering og hjemmehjælp, og om hvordan vi sikrer, at borgeren hele tiden er i centrum for den hjælp, vi yder. HVEM ER FREMTIDENS ÆLDRE? I de kommende år vil der være flere og flere ældre i vores samfund. Mange ældre vil være ved godt helbred, fungere godt i hverdagen og vil i vid udstrækning kunne klare sig selv, også i de sene år af livet. Det skyldes, at den ældre del af befolkningen i de sidste mange år har oplevet en generel forbedring af deres fysik. Dels er der større bevidsthed om betydningen af at leve sundt og være fysisk aktiv. Dels har samfundsudviklingen betydet, at færre oplever at blive fysisk nedslidt. Dertil udvikles der hele tiden ny viden om og nye behandlingsmetoder på sundhedsområdet, som gør at vi lever længere og er mere raske. Mange ældre vil derfor have overskud og ressourcer til at klare sig selv uden hjælp, også i de sene år af livet. Andre vil have behov for hjælp i varieret omfang, og vil langt hen ad vejen kunne få dækket deres behov for hjælp i form af et rehabiliteringsforløb eller med hjemmehjælp til blot nogle af hverdagens gøremål. Samtidigt vil der også være et stigende antal ældre, der lever med langvarige sygdomme. Nogle af disse borgere vil have omfattende og komplekse plejebehov og ingen eller kun få ressourcer til at klare sig selv. Endelig vil den generelle udvikling i retning af større ulighed i sundhed også gøre sig gældende på ældreområdet, således at der også blandt ældre vil være borgere, der ikke oplever den generelt positive udvikling i sundhedstilstanden. ÆNDRING AF SERVICELOVEN Hjemmehjælp tager udgangspunkt i servicelovens 83, der handler om personlig hjælp og pleje samt praktisk hjælp. Loven fokuserer på, at kommunerne skal fremme borgerens mulighed for at klare sig selv eller lette borgerens daglige tilværelse ved at yde den nødvendige hjælp. SIDE 6

7 Pr. 1. januar 2015 er Serviceloven blevet ændret, så forebyggelse, rehabilitering og målsætning er blevet en mere tydelig del af hjemmehjælpsindsatsen. 1 Ændringerne i Serviceloven betyder blandt andet: 1 Der er blevet tilføjet en 83 a, efter hvilken kommunerne før tildeling af hjemmehjælp, skal tilbyde borgeren et tidsafgrænset, korterevarende og målorienteret rehabiliteringsforløb, hvis det vurderes at borgeren derved kan forbedre sin funktionsevne, og nedsætte sit behov for hjemmehjælp. Det er også blevet fastlagt, at rehabiliteringsforløbet skal tilrettelægges og udføres helhedsorienteret og tværfagligt. 2 Der skal i forbindelse med bevilling af hjemmehjælp efter 83 opstilles mål for hjemmehjælpsindsatsen. Målene skal være individuelle og løbende tilpasses borgerens behov. Lovændringens betydning for Hjørring Kommune I Hjørring Kommune har vi arbejdet med rehabilitering (Hjemmetræning) siden 1. februar Mange elementer i lovændringen er således ikke nye for os. For at følge lovgivningens og de begreber, man bruger her, vil vi også i Hjørring Kommune fremover bruge begrebet rehabilitering om 83 a-indsatsen. I daglig tale, herunder i dialogen med borgerne, forventer vi dog at begrebet hjemmetræning vil hænge ved en tid endnu, som betegnelse for 83 a-indsatsen. Derfor bruger vi indtil videre betegnelsen rehabilitering (hjemmetræning) når vi kommunikerer med borgerne på skrift. Fra 1. april 2015 vil de borgere, der søger om og er berettiget til hjælp, i første omgang få bevilget et rehabiliteringsforløb. Når dette forløb er gennemført, tages der stilling til om borgeren fortsat har brug for hjemmehjælp, og i så fald hvilken indsats borgeren skal bevilges. De borgere, som efter visitators vurdering ikke har og gennem et rehabiliteringsforløb heller ikke vil få, ressourcer til at klare sig uden hjælp eller blive mere selvhjulpne, vil få tilbud om hjemmehjælp, uden først at få tilbudt et rehabiliteringsforløb. 1 Jf. bilag 1: Serviceloven 83 og 83 a SIDE 7

8 FREMTIDENS HJEMMEHJÆLP = HJÆLP TIL SELVHJÆLP Sundhed-, Ældre- og Handicapområdet i Hjørring Kommune arbejder ud fra en overordnet hjælp til selvhjælps-strategi livskvalitet at kunne mestre sit eget liv. Fremtidens hjemmehjælp er Hjørring Kommunes måde at overføre hjælpe til selvhjælps-strategien til alle borgere, de pen som hjælp til selvhjælp. Det er borgerens ressourcer og ønsker for fremtiden, der er afsæt for indsatsen både når Når vi tilbyder hjemmehjælp, skal vi både tage højde for at udvikle og bruge det potentiale, den enkelte borger har, og s og fokuserer på såvel borgerens fysiske, psykiske og sociale kompetencer som borgerens aktuelle livssituation. Vi arbejd sammenhæng, og derved gøre livet bedre for borgeren. Hjemmehjælp ydes ikke kun til ældre borgere. Det ydes også til borgere i andre aldersgrupper, der har behov for denne Sigtet med Fremtidens Hjemmehjælp er at: andelen af borgere over 65 år med behov for hjemmehjælp falder fra 17% til 15,5% inden udgangen af 2018 borgerne får behov for hjemmehjælp på et senere tidspunkt end nu flere borgerne bliver selvhjulpne efter et rehabiliteringsforløb borgerne forstår og kan se mening med indsatsen, og er motiverede for at del- tage aktivt i forløbet borgerne fastholder den livskvalitet, der er forbundet med at kunne klare sig selv de samlede udgifter til hjemmehjælp 83 og rehabilitering 83 a holdes konstante, selv om der ifølge den demografiske udvikling bliver flere borgere i målgruppen Vi udvikler organisationen til at: tage hensyn til borgernes samlede livssituation tilrettelægge indsatsen ud fra borgerens mål og ønsker indenfor rammerne for Fremtidens hjemmehjælp inddrage borgerne aktivt være opmærksomme på ændringer i borgerens tilstand være målrettet og systematisk, og sikrer derved at forløbet bliver konstruktivt og effektivt. være tværfaglig og helhedsorienteret, og skabe sammenhæng i de enkelte forløb. Der opstilles operationelle mål for Fremtidens hjemmehjælp efter 1. april 2015 SIDE 8

9 . Visionen er, at alle indsatser skal støtte borgerne i at blive mest muligt selvhjulpne, ud fra den antagelse, at det giver r modtager hjemmehjælp eller rehabilitering. Uanset om der er tale om hjemmehjælp eller rehabilitering, ydes hjælvi aftaler, hvad formålet med indsatsen er, og når vi sætter konkrete mål for indsatsen. ikre den rigtige hjælp til de borgere, der fortsat har brug for hjælp. Vi tager højde for borgerens samlede livssituation er tværfagligt, og vi udnytter, at hver faggruppe har særlige kompetencer, der kan medvirke til at skabe helhed og indsats. Grundlaget for og tilgangen til hjælpen er dog den samme, uanset borgerens alder. Det gør vi blandt andet ved at: uddanne vores medarbejdere, både nuværende og nye, så de har de nødvendige kompetencer til at arbejde med Fremtidens Hjemmehjælp benytte en anerkendende tilgang i vores arbejde, og give kollegial sparring både i vores teams og på tværs af organisationen udnytte hinandens kompetencer og bruge sidemandsoplæring have et stærkt ledelsesfokus, som understøttes af proceskoordinator og følgegruppe. dokumentere systematisk og sikre, at dokumentationen er let tilgængelig - både for de medarbejdere, der har brug for oplysninger og for de medarbejdere, der skal bruge dokumentationen som datagrundlag til opfølgning. Vi følger op ved at: have fokus på udvikling af redskaber og metoder til at evaluere kvalitet og effekt af vores indsats lave ledelsesopfølgning på antal borgere og indsatser, og dermed på udvikling og udgifter følge udviklingen på teamniveau, og for at kunne sætte ind, hvis et team i en periode har brug for særlig opmærksomhed og støtte. have fokus på sammenhængen mellem resultater og medarbejdernes kompetencer og trivsel. SIDE 9

10 BORGEREN I CENTRUM Det helt centrale i Fremtidens hjemmehjælp er, at borgeren er i centrum for hele indsatsen. Vi inddrager borgeren lige Hensyn til borgerens samlede livssituation Indsatsen skal støtte borgeren på lige præcis de om samarbejde med borgeren, fokuserer vi på borgere Udgangspunkt i borgerens behov og ønsker I Fremtidens Hjemmehjælp fokuserer vi på fleksible eget liv. Vi tager i videst muligt omfang og inden f aktuelle tilstand, imødekommelse af borgerens beh Fokus på borgerens aktive deltagelse Hjælp til selvhjælp forudsætter, at borgeren er mot udvikling i forløbet. Som medarbejdere skal vi holde punkt for indsatsen. Tidlig opsporing Vi er til stadighed opmærksomme på, så tidligt som gående, virker trist, har sværere ved at klare hverdag SIDE 10

11 fra der foretages en bevilling, til borgeren ikke længere har behov for hjælp. Det gør vi ved at arbejde med følgende: råder, der er af betydning for den enkelte borger. Både ved visitation og i det daglige ns samlede livssituation, både helbredsmæssigt, psykosocialt og funktionsmæssigt. løsninger, der er tilpasset til den enkelte borgers ressourcer, behov og ønsker for sit or kommunens rammer for hjemmehjælp og rehabilitering højde for borgerens ov i nuet samt håndtering af akutopståede behov. iveret og deltager aktivt i forløbet. Borgeren skal kunne se mening og opleve os for øje, at det til stadighed er borgerens mål og ønsker, der er omdrejningsmuligt, at opspore ændringer i borgerens tilstand, fx om borgeren bliver dårligere en eller udviser tegn på sygdom, fx infektioner eller dårligt kredsløb. 2 2 I efteråret 2015 indfører vi systematiske metoder til at se og handle på disse ændringer (kaldet Triagering) SIDE 11

12 RETNINGSGIVENDE MÅL FOR INDSATSEN I både hjemmehjælp og rehabilitering arbejder vi med hjælp til selvhjælp. Det er dog en vurdering af borgerens behov og aktuelle livssituation, der bestemmer om tilgangen til indsatsen (det retningsgivende mål) er rehabiliterende, aktiverende eller kompenserende eller i nogle tilfælde en kombination af disse. Det retningsgivende mål er grundlæggende for såvel planlægning som udmøntning af indsatsen. Den fastsættes i forbindelse med visitationen og fremgår af konklusionen i Fælles Sprog 2. 3 Den rehabiliterende tilgang er en målrettet og tidsbestemt tværfaglig samarbejdsproces med borger og eventuelt pårørende. Sammen med borgeren sætter vi mål, som ved opnåelse vil give borgeren et så selvstændigt og meningsfyldt liv som muligt. Den aktiverende tilgang handler om at inddrage borgeren i daglige gøremål, og inspirere borgeren til at holde sig i gang og klare så meget som muligt selv. Den kompenserende tilgang dækker over hjælp, der udføres når borgeren ikke selv er i stand til at tage vare på opfyldelse af egne behov. Hvornår? Hvem? H 3 Et overblik over de forskellige typer af mål findes i Begreber bagerst i håndbogen. SIDE 12

13 2 : REHABILITERING ELLER HJEMMEHJÆLP Hvis borgeren har potentiale for rehabilitering, bevilges borgeren en rehabiliteringsindsats (i form af en pakke): Rehabilitering: Én samlet bevilling, hvor den samlede indsats udover rehabilitering også kan omfatte hjemmehjælp til de gøremål, som borgeren ikke/endnu ikke kan klare selv. Hvis en borger har brug for hjemmehjælp, samtidigt med et rehabiliteringsforløb, leveres den samlede indsats af én leverandør. Hvis borgeren ikke har potentiale for rehabilitering, eller efter et rehabiliteringsforløb fortsat har brug for hjælp, bevilges borgeren en hjemmehjælpsindsats: Hjemmehjælp: Kan bestå af en eller flere bevillinger af henholdsvis praktisk hjælp og personlig hjælp og pleje. Hvis vi opdager, at en borger har eller får potentiale til at blive selvhjulpen eller mere selvhjulpen på et enkelt område, kan borgeren bevilges supplerende rehabilitering til dette konkrete område. Hjælpen leveres som én samlet indsats af én leverandør uanset om der er tale om én eller flere bevillinger. I de følgende afsnit bekrives de to forskellige indsatser; rehabilitering og hjemmehjælp. vad? Hvordan? Hvor? SIDE 13

14 REHABILITERING Formålet med rehabilitering er at støtte borgeren i at genvinde og/eller udvikle sine funktioner og kompetencer, med henblik på at borgeren bliver mest mulig selvhjulpen. Rehabiliteringsforløb handler med andre ord om at styrke og støtte borgeren til igen selv at kunne udføre almindelige hverdagsting som fx selv at kunne gå til købmanden, selv at klare sin personlige hygiejne eller selv kunne smøre sin mad og lave sin kaffe. Rehabilitering bevilges som et tidsafgrænset forløb på 12 uger. Heri ligger, at forløbet kan vare op til 12 uger, men afsluttes, når borgeren har nået sit mål. Det kan også være nødvendigt at afbryde forløbet, hvis borgeren alligevel ikke har ressourcer til at udvikle sit funktionsniveau, fx fordi borgeren undervejs kommer til at fungere dårligere. I så fald bevilges borgeren i stedet hjemmehjælp. Rehabilitering er en tværfaglig indsats, hvor social- og sundhedsmedarbejdere, terapeuter, sygeplejersker, visitatorer, hjælpemiddelvisitatorer, planlæggere, afdelingsledere fra hjemmeplejen og eventuelt også andre faggrupper, samarbejder om at tilrettelægge den faglige indsats, som dermed tilpasses til den enkelte borger. Til et rehabiliteringsforløb knyttes en Forløbsansvarlig, som har til opgave at følge og koordinere indsatsen faggrupperne imellem og sikre, at indsatsen følger borgerens mål og aktuelle behov. Borgeren tildeles også en Kontaktperson. Hvem retter rehabilitering sig mod? Rehabilitering bevilges til borgere, der af visitator vurderes til at være berettiget til hjemmehjælp og kunne få udbytte af rehabilitering. For nogle borgere vil målet være, at borgeren kan blive helt selvhjulpen og uden behov for hjælp. For andre vil målet være, at behovet for hjemmehjælp mindskes. Rehabilitering kan også tilbydes borgere, der i forvejen modtager hjemmehjælp, hvis det vurderes, at en borger har potentiale for rehabilitering. SIDE 14

15 Sådan arbejder vi med rehabilitering Et rehabiliteringsforløb forudsætter, at borgeren har ressourcer til og er motiveret for at blive helt eller delvis selvhjulpen. Når en borger visiteres til rehabilitering er formålet med indsatsen altid, at borgeren får et højere funktionsniveau - på et eller flere indsatsområder. Sammen med borgeren fastsætter visitator formålet med indsatsen. Et formål kan fx være, at borgeren bliver i stand til at klare sig/blive mere selvhjulpen i forhold til mad og måltider. Herefter er det borgerens Forløbsansvarlige og Kontaktperson, der sammen med borgeren finder frem til det/de konkrete mål og delmål, som der arbejdes ud fra i hverdagen. Et tværfagligt team (social- og sundhedsmedarbejdere, sygeplejersker, terapeuter, visitator, hjælpemiddelvisitator, planlægger og afdelingsleder fra hjemmeplejen) tilrettelægger indsatsen i samarbejde med borgeren, så den faglige tilgang og de valgte metoder understøtter og hjælper borgeren til at nå sine mål. Gennem hele forløbet er det borgerens ressourcer og mål, der er styrende for indsatsen. Målene justeres løbende undervejs i forløbet. Ved rehabilitering er der fokus på den bagvedliggende årsag til funktionsnedsættelsen og på at finde metoder og tilgange til hjælpen, der vækker borgerens interesse og motivation for at deltage og træne. Indsatsen kan således bestå i såvel træning gennem aktiviteten som træning der relaterer til de underliggende årsager til funktionsnedsættelsen, samt forbedring af funktionsniveau ved hjælp af hjælpemidler og strukturering. Rehabiliteringsforløbet dokumenteres i rehab-planen i KMD Care. 4 Hvis borgeren ved rehabiliteringsforløbets afslutning eller tidligere er blevet selvhjulpen, afsluttes borgeren. Hvis borgeren fortsat har behov for hjælp, bevilges der hjemmehjælp. Hjemmehjælp som en del af rehabilitering Selvom borgeren er tildelt et rehabiliteringsforløb, kan borgeren samtidig få hjælp og støtte til de opgaver i dagligdagen, som borger eventuelt ikke selv magter. Det vil sige, at selvom borgeren er bevilget rehabilitering, fx med det mål selv at kunne klare personlige hygiejne, så kan borgeren samtidigt få hjælp og støtte til fx mad og måltider eller tøjvask. 4 Rehab-planen beskrives i kapitel 3. SIDE 15

16 HJEMMEHJÆLP Hjemmehjælp er kompenserende og aktiverende hjælp til borgeren. Formålet er dels at kompensere for væsentlige følger af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer, dels at bidrage til at fastholde borgerens fysiske eller psykiske færdigheder. Hjemmehjælp tilbydes som midlertidig eller varig hjælp med systematisk opfølgning, indenfor områderne personlig hjælp og pleje samt praktisk hjælp. Hvem retter hjemmehjælp sig mod? Hjemmehjælp retter sig mod borgere, der midlertidigt eller varigt ikke selv kan eller har meget vanskeligt ved at varetage praktiske opgaver eller personlige plejeopgaver. Borgere bevilges hjemmehjælp, hvis det vurderes, at borgeren ikke kan blive helt eller delvis selvhjulpen med et rehabiliteringsforløb. Ligeledes bevilges hjemmehjælp, hvis borgeren efter et rehabiliteringsforløb fortsat har brug for hjælp til nogle opgaver. Sådan arbejder vi med hjemmehjælp Når en borger visiteres til hjemmehjælp, aftaler visitator og borgeren i samarbejde formålet med indsatsen, fx hjælp og støtte til personlig hygiejne, måltider, mestring af hverdagen, tryghed, tøjvask, indkøb eller rengøring. Efterfølgende fastsætter borger sammen med sin Kontaktperson og eventuelle Forløbsansvarlige de konkrete mål, hvorefter indsatsen tilrettelægges og udmøntes, med borgerens mål som styrende for indsatsen. Borgerens mål justeres undervejs, i takt med ændringer i borgerens ressourcer og funktionsniveau samt ønsker og behov. Hjemmehjælp ydes ikke som en tværfaglig indsats, men er tværfagligt forankret. Det betyder blandt andet, at hvis borgerens funktionsevne ændres i op- eller nedadgående retning, involverer borgerens Kontaktperson det tværfaglige team, der i fællesskab tager stilling til det videre forløb. Rehabilitering som supplement til hjemmehjælp Borgere der modtager hjemmehjælp kan tilbydes et kort og mindre omfattende rehabiliteringsforløb som supplement til hjemmehjælpen. Dette kan ske hvis det vurderes, at der er et enkelt område, hvor en indsats med rehabiliterende tilgang kan gøre en forskel. Supplerende rehabilitering indgår som en del af den samlede hjemmehjælp. Borgeren vil i dette tilfælde også blive tilknyttet en Forløbsansvarlig, der medvirker til at fastsætte konkrete mål sammen med borgeren og borgerens Kontaktperson. SIDE 16

17 SIDE 17

18 3 : TVÆRFAGLIGT SAMARBEJDE Tværfagligt samarbejde handler om, at forskellige faggrupper arbejder sammen mod et fælles defineret mål (borgerens mål) med udgangspunkt i egen og fælles faglighed. Denne form for samarbejde har stor betydning for Fremtidens hjemmehjælp, da både hjemmehjælp og rehabilitering er forankret i tværfaglige teams. Her vurderes det, hvilke faggrupper det er relevant at inddrage i det enkelte forløb. Derfor er det vigtigt at vide, hvad det vil sige at arbejde tværfagligt, og hvordan vi arbejder tværfagligt i Hjørring Kommune. TVÆRFAGLIGE TEAMS I Hjørring Kommune er vores tværfaglige samarbejde forankret i tværfaglige teams. I hvert tværfagligt team indgår social- og sundhedshjælpere, social- og sundhedsassistenter, sygeplejersker, ergoterapeut(er), fysioterapeut(er), visitator fra Myndighed Ældre, Visitator fra Myndighed Sundhed (hjælpemiddelvisitator), en planlægger samt en afdelingsleder fra hjemmeplejen jf. figur 1. Det tværfaglige team skal sikre, at både hjemmehjælp og rehabilitering udmåles, tilrettelægges og udføres med fokus på hjælp til selvhjælp, og ud fra et helhedsorienteret og sammenhængende borgerperspektiv. 5 Social- & Sundhedsassistent Social- & Sundhedshjælper Visitator Sygeplejerske Planlægger BORGERS MÅL OG BEHOV Fysioterapeut Afdelingsleder Ergoterapeut Hjælpemiddelvisitator Figur 1: Det tværfaglige samarbejde med borgerens mål og behov i centrum 5 Se bilag 2 for nærmere uddybelse af det tværfaglige team. SIDE 18

19 Ved at arbejde tværfagligt udnytter vi, at alle faggrupper har specifikke kompetencer, som er værdifulde for at nå det for borgeren bedst mulige resultat. Vi deler vores kompetencer og informationer med hinanden, og vi bidrager med viden afhængigt af, hvordan den enkelte medarbejders fagkompetencer kan bringes i spil i det enkelte forløb. Når vi indgår i et tværfagligt team, har vi følgende som udgangspunkt: Når vi arbejder tværfagligt, er det vigtigt at vi: Bruger vores faglighed og bidrager aktivt til samarbejdet. Har kendskab til og respekt for de øvrige faggruppers fagligheder. Giver plads til, at alle kan udtrykke sin mening. Giver hinanden anerkendende og konstruktiv feedback Erstatter personlige ambitioner med faglige ambitioner Er motiverede for at være en del af et tværfagligt samarbejde. Tværfagligt samarbejde kræver, at der sættes tid af til samarbejdet. Derfor mødes det tværfaglige team en gang om ugen på en tværfaglig konference 6 for at tilrettelægge de enkelte forløb. Graden af tværfagligt samarbejde vil variere fra forløb til forløb, afhængig af borgerens problemstillinger og formålet med indsatsen. Der vil således være forløb, fx hjemmehjælp, der kræver ingen eller kun minimalt tværfagligt samarbejde i forhold til såvel udmåling som tilrettelæggelse og udførelse af indsatsen, mens andre forløb vil kræve massiv og vedvarende tværfaglighed ved såvel planlægning som udførelse og opfølgning. Principperne for den tværfaglige forankring gælder for alle leverandører af hjemmepleje, det vil sige både den kommunale hjemmepleje og de private leverandører af hjemmehjælp og rehabilitering i Hjørring Kommune. SÆRLIGE FUNKTIONER I TEAMET Når vi arbejder tværfagligt er der mange forskellige faggrupper involveret i hvert enkelt forløb. 7 For at sikre overblik over de enkelte rehabiliteringsforløb samt sikre et bindeled mellem borgeren og hjemmeplejen, indgår der i Fremtidens hjemmehjælp Forløbsansvarlige og Kontaktpersoner. Desuden har de medarbejdere, der siden 2012 har arbejdet med rehabilitering (Hjemmetræning), en særlig rolle i forhold til det tværfaglige samarbejde. 6 Den tværfaglige konference uddybes i et senere afsnit samt i bilag 3. 7 Jf. bilag 4-6 for de fulde funktionsbeskrivelser for Forløbsansvarlig, Kontaktperson og Daglig Vejleder Rehabilitering SIDE 19

20 Forløbsansvarlig For at kunne give borgeren et koordineret og sammenhængende rehabiliteringsforløb, er det nødvendigt, at én medarbejder har overblikket over det enkelte forløb og den tværfaglige indsats. Denne opgave varetages af en Forløbsansvarlig. Forløbsansvarlig er en social- og sundhedsassistent, sygeplejerske eller terapeut fra det tværfaglige team, alt efter borgerens behov og helbredsmæssige tilstand. Borgeren tildeles ligeledes en Forløbsansvarlig, hvis borgeren får hjemmehjælp, men pludselig viser tegn på at være blevet dårligere. Den Forløbsansvarlige vil ofte være den fagperson, som har den væsentligste rolle, set i forhold til formålet med borgerens rehabilitering. Den Forløbsansvarlige fungerer som gennemgående tovholder på borgerens indsats. Den Forløbsansvarlige har det faglige ansvar for koordinering af den tværfaglige udredning og indsats i forbindelse med et forløb. Herunder ansvaret for, at borgerens Kontaktperson og at andre relevante faggrupper/samarbejdspartnere og pårørende inddrages. Ved forløbets start sørger den Forløbsansvarlige for, at borgeren får oprettet en Indsatsplan (Rehab-plan) i KMD Care, og at der heri bliver skrevet mål, handling og evaluering for borgerens indsats. I rehabiliteringsforløb er det den Forløbsansvarlige der har ansvaret for kontinuitet og fremdrift i indsatsen. Forløbsansvarlig sørger for, at borgeren dagsordenssættes på relevante tværfaglige konferencer. På konferencen er det den Forløbsansvarliges opgave at gøre status på egne borgere, når de er på dagsordenen. Det er også den Forløbsansvarliges ansvar, at målene evalueres og at eventuelle nye mål opstilles, således at indsatsen er tilpasset borgerens situation. Kontaktperson Det tværfaglige team udpeger enten en social- og sundhedshjælper eller en social- og sundhedsassistent til at være Kontaktperson for en borger. Alle borgere tildeles en Kontaktperson. Kontaktpersonen fungerer som bindeled mellem borgeren og hjemmeplejen. Det er således Kontaktpersonens ansvar, at borgeren får de rette informationer, og at relevante oplysninger om borgeren viderebringes til det tværfaglige team. Kontaktperson er den medarbejder, der kommer oftest hos borgeren. SIDE 20

21 Hvis der er behov for, at det tværfaglige team kigger på et forløb, er det borgerens Kontaktperson der, i samarbejde med borgerens eventuelle Forløbsansvarlige, har ansvaret for, at borgeren sættes på dagsordenen på den tværfaglige konference. Det er Kontaktpersonens opgave at være opmærksom på, at information om borgerens funktionsændringer er beskrevet og opdaterede, de steder hvor dette har relevans. Ved afslutning af et rehabiliteringsforløb, sikrer Kontaktpersonen, at Døgnrytmeplanen i KMD Care er udfyldt og tager udgangspunkt i borgerens nuværende funktionsniveau. Daglig Vejleder Rehabilitering De social- og sundhedsmedarbejdere der siden 2012 har arbejdet med rehabilitering (Hjemmetræning), har i dag stor indsigt i og erfaring med at arbejde aktiverende og rehabiliterende. Disse social- og sundhedsmedarbejdere betegnes Daglig Vejleder Rehabilitering. I hvert tværfagligt team er der 1-2 Daglig Vejleder Rehabilitering. Daglig Vejleder Rehabilitering har et særligt ansvar for, at Fremtidens hjemmehjælp implementeres i praksis. De fungerer blandt andet som sparringspartnere for kolleger i forhold til indsatser med rehabiliterende og aktiverende tilgang, og fungerer som konsulent i forhold til konkrete forløb. Daglig Vejleder Rehabilitering varetager sidemandsoplæring af kolleger i teamet. Blandt andet understøtter Daglig Vejleder Rehabilitering de øvrige social- og sundhedsmedarbejdere i teamet i forhold til at identificere rehabiliteringspotentiale hos borgere, motivere og inspirere borgere, arbejde målorienteret samt dokumentere i rehab-planen. Ved komplekse rehabiliteringsforløb er det Daglig Vejleder Rehabilitering, der varetager rehabiliteringen ude hos borgeren. SIDE 21

22 FAGGRUPPERNES OPGAVER I DET TVÆRFAGLIGE SAMARBEJDE Når man indgår i et tværfagligt samarbejde, er der nogle opgaver, som alle har ansvar for at løse: I det tværfaglige samarbejde har alle til opgave at: Sikre, at de rette fagkompetencer bringes i spil i rette omfang. Sikre, at der i teamet er et udviklende samarbejde med vidensdeling faggrupperne imellem samt et godt arbejdsmiljø. Sikre, at borgeren støttes, motiveres og medinddrages i hele forløbet. Medvirke til at udarbejde mål og handlinger i borgerens Indsatsplan og Døgnrytmeplan i KMD Care. Medvirke til at sikre, at relevant dokumentation omkring borgeren er opdateret. Medvirke til at evaluere borgerforløb. For at det tværfaglige samarbejde kan lykkes, må hver faggruppe påtage sig nogle særlige opgaver. I dette afsnit beskrives de opgaver, de enkelte faggrupper varetager i teamet i forhold til det tværfaglige samarbejde. 8 Social- og sundhedshjælper Social- og sundhedshjælperen er den medarbejder, der er tættest på borgeren i det daglige omkring praktiske og personlige opgaver, herunder også grundlæggende sygeplejeopgaver. Herigennem får social- og sundhedshjælperen en god indsigt i og føling med borgerens livssituation og ønsker. Social- og sundhedshjælperen bringer sin viden om borgerens aktuelle tilstand og sine observationer ind i det tværfaglige team, og bidrager til processen omkring tværfaglige mål, handlinger og evaluering. Social- og sundhedsassistent Social- og sundhedsassistenten er ligesom social- og sundhedshjælperen tæt på borgeren i det daglige omkring praktiske og personlige opgaver, herunder også grundlæggende og, i et vist omfang, komplekse sygeplejeopgaver. Social- og sundhedsassistenten bringer sin viden og sine observationer vedrørende borgeren med til det tværfaglige team, og bidrager til processen omkring tværfaglige mål, handlinger og evaluering. Social- og sundhedsassistenten kan være Forløbsansvarlig i forhold til afgrænsede, ikke-komplekse forløb. 8 Jf. bilag 7-15 for de fulde funktionsbeskrivelser for faggrupperne. SIDE 22

23 Sygeplejerske Sygeplejersken bringer det sygeplejefaglige aspekt ind i det tværfaglige team i forhold til de enkelte borgerforløb og sikrer, at der er fokus på og arbejdes målrettet med borgerens helbredsmæssige situation samt forebyggelse. Sygeplejersken vejleder teamet i forhold til det sygeplejefaglige område og bidrager med den sygeplejefaglige vinkel til de tværfaglige mål, handlinger og evaluering. Sygeplejersken er Forløbsansvarlig i forløb, hvor sygeplejemæssige problemstillinger hos borgeren er i fokus. Ved afbud fra afdelingslederen til tværfaglig konference kan en sygeplejerske udpeges til mødeleder og facilitator. Ergo- og fysioterapeut Ergo- og fysioterapeuten bringer henholdsvis det ergo- og fysioterapeutfaglige aspekt ind i det tværfaglige team i forhold til de enkelte borgerforløb. Terapeuten sikrer, at der er fokus på og arbejdes målrettet med aktivitet og træning i forhold til borgerens funktionsniveau samt fysiske, psykiske og sociale kompetencer. Terapeuten vejleder teamet i forhold til det terapeutfaglige område, og bidrager med den terapeutfaglige vinkel til de tværfaglige mål, handlinger og evaluering. Ergo- og fysioterapeut er Forløbsansvarlig i forløb, hvor terapeutfaglige problemstillinger er i fokus hos borgeren. Ved afbud fra afdelingslederen til tværfaglig konference kan en terapeut udpeges til mødeleder og facilitator. Visitator Ældre Visitators opgaver er at fortælle teamet om nye borgere, hvor der er lavet funktionsvurdering og bevilget rehabiliterings- eller hjemmehjælpsforløb, samt at fortælle om borgere, hvor visitator ønsker tværfaglig vurdering forud for endelig bevilling af indsats. I forhold til igangværende forløb indgår visitator ved afslutning af forløbet og i vurderingen af behovet for en ændret indsats, hvis ændringsønskerne ikke kan rummes inden for det eksisterende formål og tidsramme. Visitator bidrager til den tværfaglige drøftelse af nye og igangværende borgere, og tager i videst muligt omfang stilling til ændringer i bevilling på konferencen. SIDE 23

24 Visitator Sundhed (Hjælpemiddelvisitator) Hjælpemiddelvisitator bidrager til den tværfaglige drøftelse af nye og igangværende borgere med særligt fokus på at bibringe viden om hjælpemidler og om, hvordan specifikke hjælpemidler vil kunne gøre borgeren helt eller delvist selvhjulpen. På konferencen visiterer hjælpemiddelvisitator de hjælpemidler, der vurderes at være behov for i det enkelte forløb, så den aftalte indsats kan iværksættes hurtigst muligt. Hjælpemiddelvisitator bibringer desuden med viden om, hvordan borger ved brug af specifikke hjælpemidler selvstændigt kan udføre aktiviteter i dagligdagen. Planlægger Planlæggeren tilrettelægger og disponerer social- og sundhedsmedarbejdernes tid og opgaver i KMD Care. Planlæggerens opgave i det tværfaglige team er at sikre kontinuitet i forhold til, hvilke medarbejdere der kommer hos den enkelte borger, samt at sikre, at udmøntning af aftaler om tidsramme og tidspunkter samt eventuelle fælles besøg hos borgerne disponeres i KMD Care. Afdelingsleder fra hjemmeplejen Afdelingslederens rolle i teamsammenhæng er ledelse af social- og sundhedsmedarbejderne og ledelse af den tværfaglige konference. Afdelingslederen er i sin egenskab af mødeleder og facilitator for konference og team ansvarlig for at sikre systematisk tilgang og vedvarende fokus på den rehabiliterende, aktiverende og/ eller kompenserende tilgang i det enkelte borgerforløb. I forhold til teamets samspil skal afdelingslederen sikre, at alle teammedlemmer kommer til orde med relevante input, og at kommunikationen på og udenfor konferencerne er faglig, professionel og anerkendende. SIDE 24

25 DOKUMENTATION AF REHABILITERING OG HJEMMEHJÆLP I KMD CARE I dette afsnit er dokumentation af rehabilitering og hjemmehjælp i KMD Care konkretiseret. 9 Rehabilitering Rehabiliteringsforløb dokumenteres i rehabiliteringsplanen, i daglig tale kaldet rehab-planen. Det er indsatsplan nr. 14 under indsatsplaner. Der arbejdes ikke i døgnrytmeplanen, så længe borgeren er i et rehabiliteringsforløb. Når rehabilitering ydes som supplement til hjemmehjælp (som en del af en 83-indsats) dokumenteres ligeledes i rehab-planen. Hjemmehjælp Døgnrytmeplanen er Social-og sundhedsmedarbejdernes hovedarbejdsredskab i hjemmehjælpsforløb. Borgens mål og behov for hjælp skal fremgå af døgnrytmeplanen. Kontaktpersonen er ansvarlig for, at døgnrytmeplanen er ajourført. Ved overgang fra et rehabiliteringsforløb til hjemmehjælp, er det Kontaktpersonens ansvar at udfylde døgnrytmeplanen med de nødvendige oplysninger. Dette gøres inden afslutning af rehabiliteringsforløbet. Observationer og evaluering, som relaterer til en specifik indsatsplan, dokumenteres i den pågældende indsatsplan under evaluering af social- og sundhedsmedarbejderen. Ejeren af indsatsplanen (social- og sundhedsassistent, sygeplejerske eller terapeut) beskriver under evaluering, hvad der skal evalueres, af hvem og hvornår. Øvrige observationer dokumenteres i journalen. Sygeplejersker og terapeuter er ansvarlige for at der oprettes indsatsplan i forhold hertil, hvis hændelsen /observationen gentager sig eller er af en karakter, så der skal handles fremadrettet herpå. Vi arbejder med afvige-dokumentation. Det vil sige at der som hovedregel kun skal dokumenteres, når der indtræffer afvigelser/ændringer i forhold til de lagte planer (mål og handlinger, herunder afvigelser fra aftaler og det forventede). 9 Yderligere information findes i Instruks vedrørende sundhedsfaglig dokumentation i KMD Care. SIDE 25

26 Hvordan arbejdes i rehab-planen? I rehab-planen arbejdes med mål, handling og evaluering. Visitator udarbejder retningsgivende mål og formål for borgerens indsats. Herefter igangsættes rehab-planen ved at visitator kopierer retningsgivende mål og formål til indsatsområde-feltet i rehab-planen. Uden for visitators arbejdstid igangsætter sygeplejersken rehab-planen for nye borgere, som skal i gang med rehabiliteringsforløb forud for visitation. Kontaktperson og Forløbsansvarlig aftaler konkrete mål med borgeren, ud fra borgerens ønsker, behov og det formål, som visitator har beskrevet. Forløbsansvarlig er, i samarbejde med det tværfaglige team, ansvarlig for formulering af mål, beskrivelse af handlinger samt løbende evaluering. I konkrete situationer kan opgaven løses uden for den tværfaglige konference, forudsat at det er aftalt i teamet Forløbsansvarlige har ansvaret for at formulere mål og handlinger, men kan i konkrete tilfælde delegere opgaven til Kontaktpersonen men ansvaret for mål og handlinger kan ikke ikke delegeres. Opgaven med at formulere mål, beskrive handlinger og evaluere kan foregå fælles i det tværfaglige team. Evaluerbare Specifikke Målbare Alternativt kan det eller dele heraf udføres af den Forløbsansvar lige selv eller delegeres til Kontaktpersonen eller andre relevante fagpersoner. Mål skal være konkrete så vidt muligt beskrevne som SMARTE mål jf. Figur 2. Tidsangivne SMARTE MÅL Realistiske Accepterede Figur 2: SMARTE mål SIDE 26

27 SMARTE mål opstilles ud fra følgende kriterier: Specifikke: Hvad skal gøres og opfyldes? Målbare: Hvordan kan det ses, at målet er nået? Indsatsen skal kunne måles, og resultatet holdes op mod målet. Accepterede: Målene skal være anerkendt af borgeren og internt i teamet. Der skal være enighed om, hvad målet er, og hvorfor det er vigtigt at nå det. Realistiske: Målet skal være indenfor en vis rækkevidde. Vær gerne ambitiøs men ikke overambitiøs. Tidsbestemte: Hvor længe vil vi have fokus på dette mål, og hvornår skal resultatet indtræffe? Evaluerbare: Hvornår og hvordan skal evalueres og justeres på målet? Handlinger er fremadrettede og beskriver, hvordan målet skal nås. Aktiviteterne skal gradueres, så ønsket og opnået fremgang synliggøres. Evaluering er evaluering af, hvorvidt handlingerne er udført, og i hvilket omfang de har ført til det ønskede mål. Evaluering danner baggrund for nye handlinger og eventuelle mål. I rehab-planen gradueres aktiviteterne efter behov på grundlag af borgerens ressourcer og funktionsniveau, med det formål at fremgang og udvikling bliver synlige for borgeren og dermed er med til at fastholde motivationen. Alle relevante observationer og ændringer noteres i rehab-planen. Der skal som minimum noteres i rehab-planen én gang om ugen. Der evalueres løbende på, hvorvidt de planlagte handlinger er gennemført og i hvilket omfang de har ført til det ønskede mål. Rehabiliteringsforløb evalueres både sammen med borgerne og tværfagligt, og der gøres systematisk status på tværfaglige konferencer efter henholdsvis 2, 5 og 10 uger samt ved afslutning af forløbet, senest 12 uger efter iværksættelse. 10 Alle involverede i borgerens rehabiliteringsforløb noterer ændringer og egne observationer under evaluering i rehab-planen. 10 Se også afsnittet Målrettede indsatser og opfølgning på mål i kapitel 3. SIDE 27

28 TVÆRFAGLIGE KONFERENCER Når borgeren er bevilget en indsats, er det det tværfaglige team, der står for planlægning og koordinering af forløbet. Dette gøres på de tværfaglige konferencer, der afholdes en gang om ugen. Kommunale tværfaglige konferencer varer 1½ time, mens tværfaglige konferencer hos private leverandører varer 1 time. 11 Deltagere i konferencen Alle medlemmer af det tværfaglige team deltager på konferencen. Målet er, at flest mulige elektroniske opgaver udføres på konferencen, uden at dette bliver forsinkende for konferencen. Afdelingslederen fungerer som mødeleder og facilitator under hele konferencen. Hvis afdelingslederen er forhindret i at deltage i konferencen, delegeres mødeledelsen til sygeplejerske eller terapeut. Dette aftales før eller ved konferencens start. Tredelt konference Konferencen er opdelt i tre dele: 1. Nye borgere 2. Status på kendte borgere 3. Udførers tilrettelæggelse af tværfaglige indsatser Visitatorerne deltager ikke i det sidste punkt. Afvikling af konferencen Konferencen er struktureret således, at de borgerforløb, der drøftes på mødet, er velforberedte og dokumenterede, så der er grundlag for, at der så vidt muligt kan træffes beslutninger på konferencen. Ved mødets start orienteres kort om, hvor mange borgere, der er på dagsordenen til Del 1, Del 2 og Del 3. Visitator orienterer om nye borgere på den førstkommende tværfaglige konference efter bevilling. Visitator har før mødet foretaget en visitation og givet en bevilling til de nye borgere, som præsenteres på konferencen. Indsatsen er således klar til at planlægger kan arbejde videre med disse. Hvis visitator ønsker en tværfaglig drøftelse før endelig bevilling, gøres sagen helt færdig på tværfaglig konference eller umiddelbart derefter. De kendte borgere, der drøftes på konferencens Del 2, skrives på forhånd på dagsordenen (pr. 1. april 2015 en kalender, der ligger fast i mødelokalet). Del 2 er opdelt i henholdsvis rehab-borgere og hjemmehjælpsborgere, der ønskes sparring på. Indsatsplanerne (som oftest rehab-planerne) er omdrejningspunktet for såvel forberedelse til konferencerne som for dokumentation af de aftaler og beslutninger, der træffes på konferencerne. Beslutninger dokumenters i KMD Care. 11 Jf. bilag 3 for yderligere uddybning af den tværfaglige konference. SIDE 28

29 For at opnå de bedste resultater på konferencen, er der nogle forventninger og hensyn, vi er nødt til at arbejde ud fra: I forbindelse med den tværfaglige konference er det vigtigt at: Deltagelse i konferencerne prioriteres højt af alle teammedlemmer Møde velforberedt op Bruge anerkendende kommunikation Holde fokus på dét der diskuteres, så dagsordenen overholdes Konferencer for nat- og aftenteams For at skabe sammenhængende forløb, arbejder aften- og natteams også med rehabilitering. Aften og natteams afholder tværfaglig konference ca. én gang pr. måned af ca. ½ times varighed. På natteamsenes konferencer deltager social- og sundhedsmedarbejdere med nattevagter, natsygeplejersker, planlægger samt afdelingsleder fra hjemmeplejen. Terapeuter deltager ad hoc. Inddragelse af andre faggrupper på tværfaglige konferencer Det tværfaglige team har mulighed for ad hoc at indkalde andre fagpersoner til de tværfaglige konferencer, fx diætister, demensvejledere eller aktivitetscentermedarbejdere. Det er borgerens Forløbsansvarlige, der har ansvaret for, at relevante faggrupper inddrages i fornødent omfang i forhold til konkrete forløb. Ligeledes kan en medarbejder fra en faggruppe, der ikke indgår i det tværfaglige team, ønske at bidrage til en konkret borgers indsats. I så tilfælde kontaktes den pågældende borgers Forløbsansvarlige, der også sørger for at informere afdelingslederen om fagpersonens deltagelse på den pågældende konference. Det er vigtigt at tage højde for, at en borger, der er bevilget hjemmehjælp eller rehabilitering, samtidigt med den tværfaglige 83 eller 83 a - indsats også kan modtage sygeplejeydelser efter Sundhedslovens 138 og/eller genoptræning efter Sundhedslovens 140 (GOP) eller Servicelovens 86, og/eller være henvist til Aktivitetscenter eller Sundhedscenter rehabiliteringsforløb (Sundhedsloven 119 og 140 a). Ligeledes kan hjemmehjælp og rehabilitering være sammenhængende med fx bostøtte efter Servicelovens 85, hvis borgeren har et handicap og samtidigt har brug for personlig hjælp og pleje. SIDE 29

30 4 : FORLØB I dette afsnit beskrives et forløb set i borgerperspektiv. BORGERENS MÅL I Fremtidens hjemmehjælp er borgeren og borgerens hverdagsliv i centrum for indsatsen. Den enkelte borger har sin egen definition af, hvad et godt liv er, og derfor er det også borgerens mål, der er omdrejningspunktet. At borgerne ses og høres som hele mennesker betyder, at vi tager hensyn til borgerens samlede livssituation og ikke kun til en konkret funktionsnedsættelse. Vi lytter til, hvad denne funktionsnedsættelse betyder for borgeren, og vi lytter til, hvad borgeren gerne vil kunne eller kunne igen. Sammen med borgeren sætter vi vores tværfaglige kompetencer i spil og tilrettelægge et forløb, der matcher borgerens ønsker og behov. Vi er opmærksomme på, at borgeren skal opleve fremdrift og udvikling for at kunne fastholde motivationen. Vi følger systematisk op på målene og justerer undervejs. PÅRØRENDE Det kan være af stor betydning at inddrage eventuelle pårørende i forbindelse med tilrettelæggelse og igangsættelse af et rehabiliteringsforløb. Mange pårørende er optaget af, hvilken hjælp deres nære modtager, og det kan være hensigtsmæssigt at sikre en ordentlig kommunikation med de pårørende omkring borgerens forløb. Pårørende spiller en væsentlig rolle i forhold til borgerens motivation, og kan ligesom borgerne selv have behov for at vænne sig til hjælpen. HJÆLPEMIDLER OG VELFÆRDSTEKNOLOGI I Fremtidens Hjemmehjælp har smidig og hurtig adgang til hjælpemidler høj prioritet. Derfor er det muligt for de trænende terapeuter og Kontaktpersonen at tage små-hjælpemidler med ud til borgerne. Når det gælder lidt større hjælpemidler formidles disse gennem den hjælpemiddelvisitator, der er med i tværfagligt team. Så vidt muligt vil visitationen af hjælpemidler kunne ske direkte på den tværfaglige konference, uden at hjælpemiddelvisitator skal på besøg hos borgeren. Hjælpemiddelvisitator vil i stedet tage på besøg hos borgeren efterfølgende, og/eller følge sagen på de tværfaglige konferencer. Såfremt der er tale om store hjælpemidler, som fx elkørestole eller skylle-/tørretoiletter, skal der ske en yderligere afklare, tilpasning og sagsbehandling, hvorfor visitationen ikke kan ske umiddelbart på en tværfaglig konference. Velfærdsteknologi og digitale løsninger er nogle af de faktorer, der er med til at ændre vores traditionelle måde at tænke hjemmehjælp på. Der findes og udvikles hele tiden nye, smarte og mere fleksible muligheder, der betyder, at borgerne i højere grad kan klare sig uden eller med mindre hjemmehjælp. Ligeledes kan velfærdsteknologi og digitale løsninger indgå i og understøtte et konkret forløb, fx i rehabiliteringsforløb. SIDE 30

31 I samspil med Sundheds-, Ældre- og Handicapområdets afdeling for velfærdsteknologi har de tværfaglige teams hele tiden fokus på såvel mulighederne for at anvende kendt velfærdsteknologi som på mulighederne for at udvikle nye teknologier, der kan understøtte indsatsen i et forløb. DE FIRE FASER I ET FORLØB I Fremtidens Hjemmehjælp er et rehabiliteringsforløb delt i fire faser, jf. figur 3: 1. Visitation 2. Udredning og målsætning 3. Målrettede indsatser opfølgning på mål 4. Afslutning SLUT Målrettede indsatser og opfølgning på mål START Visitation Figur 3: Rehabiliteringsforløbets fire faser SIDE 31

32 Visitation Ved visitationen, som ofte sker via henvendelse fra borgere/pårørende, sygehus eller eventuelt praktiserende læge, mødes visitator med borgeren og eventuelt dennes pårørende. Visitator laver ved dette møde en funktionsevnevurdering, som er en del af Fælles sprog 2. På grundlag heraf finder visitator ud af, om borgeren er berettiget til hjemmehjælp. 13 Hvis konklusionen er, at borgeren er berettiget til hjemmehjælp og visitator vurderer, at borgeren er motiveret for og vil kunne forbedre sine funktioner gennem rehabilitering, bevilges borgeren et rehabiliteringsforløb på 12 uger. Borgeren vælger leverandør og herfra er den videre indsats (fase 2) forankret i det tværfaglige team. I forbindelse med visitationen fastsætter visitator i dialog med borgeren, det retningsgivende mål og formålet med indsatsen og der bevilges en konkret indsats (udmålt som pakke). Retningsgivende mål Ved et rehabiliteringsforløb er det retningsgivende mål altid rehabilitering. Ved et hjemmehjælpsforløb kan det retningsgivende mål være enten aktiverende eller kompenserende. Formål Formålet vil altid relatere til et af de indsatsområder, som er omfattet af Hjørring Kommunes kvalitetsstandard, fx personlig hygiejne, måltider, af- og påklædning, toiletbesøg eller indkøb af dagligvarer. Pakke Indsatsen udmåles i form af en af pakkerne fra Hjørring Kommunes pakkemodel. Pakkens navn, størrelse med videre er udelukkende til administrativt, og dermed intern, brug. 14 Andre indsatser Mange borgere får samtidigt med hjemmehjælp også bevilget sygeplejeindsatser, rehabiliteringsforløb for kronikere samt eventuelt genoptræning: Primærsygeplejen, SU 138, er selvvisiterende. Det betyder, at primærsygeplejen tager stilling til indsatsen på grundlag af de informationer, som modtages fra fx sygehus og praktiserende læger. Ligeledes er terapeuterne selvvisiterende i forhold til genoptræning efter sygehusophold, SU 140, eller efter lægehenvisning, SU 140 a, hvor indsatsen tilrettelægges på grundlag af den genoptræningsplan (GOP), som sygehuset udarbejder i forbindelse med udskrivning. Borgersundheds rehabiliteringstilbud (SU 119) til borgere med kroniske sygdomme kan også benyttes af borgerne uden forudgående visitation. Henvendelse kan ske via egen læge eller sygehus, eller ved at borgeren selv henvender sig. 12 Jf. bilag 17: Visitation. 13 Jf. bilag 23: Oversigt over pakker. SIDE 32

33 Udredning og målsætning Mange borgere har allerede ved visitationen til hjemmehjælp/rehabilitering fået bevillinger til andre indsatser, og derfor er der allerede på visitationstidspunktet iværksat et tværfagligt samarbejde. Derfor kan der også være flere fagpersoner i det tværfagligt team, der kender borgeren, når visitator på førstkommende tværfaglig konference præsenterer den nye borger. Hvis visitator vurderer, at der er behov for yderligere udredning, før der kan gives en konkret bevilling, kan visitator forelægge dette på den tværfaglige konference, og der træffes aftale om, hvad der skal ske. På tværfaglig konference får alle nye borgere tildelt en Kontaktperson, og ved et rehabiliteringsforløb får borgeren tillige tildelt en Forløbsansvarlig. Efter tværfaglig konference tager den Forløbsansvarlige og Kontaktpersonen ud til borgeren for at konkretisere, hvad der skal arbejdes med. Udgangspunktet er den dialog, som borgeren har haft med visitator og den ramme (retningsgivende mål, formål samt indsatsens omfang), der er givet for bevillingen. I forbindelse med besøg hos borgeren vurderes det, om der er behov for yderligere udredning, før der kan formuleres mål. I så fald kan fagpersoner fra tværfagligt team og/eller ad hoc personer besøge borgeren og foretage den yderligere udredning. Hvis ikke der er behov for yderligere udredning, er Forløbsansvarlig ansvarlig for, at de konkrete mål dokumenteres i rehab-planen. Herefter iværksættes indsatsen, med de fagpersoner som tværfagligt team har aftalt skal være med. Målrettede indsatser og opfølgning på mål I et rehabiliteringsforløb skal der være tid til at snakke med borgeren, tid til at instruere, tid til at træne, og ikke mindst skal der være tid til at gøre tingene i borgerens tempo. Borgerens mål og formålet med indsatsen er retningsgivende for den samlede indsats og styrende for de konkrete handlinger, der gennemføres sammen med borgeren. Inden for rammen af den bevilling borgeren har fået både i forhold til formål og omfang lægger borger og medarbejder en plan for hvad der skal ske, men planen er ikke mere fast, end af der tages hensyn og justeres ud fra borgerens dagsform. Borgerens motivation er afgørende for, hvorvidt et rehabiliteringsforløb bidrager til forbedring af borgerens funktionsevne. Den gode dialog mellem borger og medarbejder vægter derfor højt, da det er herigennem, at motivationen for aktiv deltagelse skal findes. Er borgeren ikke motiveret, er chancen for at borgeren når sine mål formentlig lille. I så fald vurderes det, om borgeren i stedet skal tilbydes hjemmehjælp. Borgeren skal kunne se fordelen ved at kunne klare flere ting selv og derved opnå mere frihed i dagligdagen. Men borgeren skal også vide, at de undervejs gives den nødvendige støtte og hjælp, samt at der følges op og tages hånd om eventuelle forværringer undervejs. SIDE 33

34 For borgeren er det afgørende, at den rehabiliterende indsats bidrager til oplevelsen af at være i positiv bevægelse på vej mod sine mål. I tilrettelæggelsen af indsatsen og den løbende opfølgning er det derfor nødvendigt at lytte aktivt til borgerens oplevelse af egen situation og egne ressourcer. Der skal være balance mellem borgerens egen indsats og oplevelsen af at der sker bevægelse mod de fastsatte mål. Vi er meget opmærksomme på, at eventuelle pårørende er velinformerede om Hjørring Kommunes tilgang til hjælpen og om, hvordan man som pårørende kan støtte op om denne. Pårørende kan spille en vigtig rolle i forhold til at fx et rehabiliteringsforløb bliver en succes, men det forudsætter at både borger og pårørende kan se, at det giver mening. I et rehabiliteringsforløb gøres er der systematisk opfølgning (status og justering) på borgerens mål: 2 uger efter bevilling 5 uger efter bevilling 10 uger efter bevilling Ved afslutning af forløb, senest 12 uger efter bevilling. Her drøftes: Hvad har borgeren opnået? Er målene nået? Hvad skal der ske fremover? Afslutning Når et rehabiliteringsforløb er afsluttet, drøfter Forløbsansvarlig, Kontaktperson og borger om, og i hvilket omfang, borgeren er blevet selvhjulpen eller fortsat har brug for hjemmehjælp. Hvis borgeren fortsat har brug for hjælp tages der stilling til indsats og omfang, i forbindelse med at man på tværfaglig konference afslutter rehabiliteringsforløbet. I nogle tilfælde vil visitator lave en ny funktionsvurdering, forud for stillingtagen til hjemmehjælp. FORSKELLIGE FORLØB Et forløb afhænger af formål og indsats samt af, hvorvidt borgeren har fået iværksat en akut indsats, inden der foretages egentlig visitation. Figur 4 viser, hvordan forskellige forløb kan foregå, og hvor de forskellige delelementer finder sted i forhold til forløbets fire faser; visitation, udredning og målsætning, målrettede indsatser og opfølgning på mål samt afslutning. SIDE 34

35 VISITATION UDREDNING & MÅLSÆTNING MÅLRETTEDE INDSATSER OG OPFØLGNING PÅ MÅL AFSLUTNING Akut indsats via sygeplejerske Hjemmehjælp Den Tværfaglige Indsats Akut Hjemmehjælp Akut Triage Visitation/bevilling Tværfaglig vurdering med borgerinddragelse (tværfaglig konference) Tværfaglig vurdering og evt. revisitation (tværfaglig konference) Afslutning Afslag/anke Akut Triage Akut Rehabilitering Akut indsats via sygeplejerske Rehabilitering Figur 4: Oversigt over forskellige forløb De blå pile illustrerer, hvordan borgeren som oftest bevæger sig mellem de forskellige delelementer i et forløb: Når borgeren bevilges rehabilitering eller hjemmehjælp, tages borgeren op på tværfaglig konference. Herefter igangsættes en konkret indsats (rehabilitering eller hjemmehjælp). Løbende gøres der status på tværfaglig konference, og der tages stilling til, om borgeren skal fortsætte med sin nuværende indsats, om borgeren skal visiteres til en anden indsats (fra rehabilitering til hjemmehjælp eller omvendt), eller om borgeren ikke længere skal modtage hjælp. De stiplede pile illustrerer, hvordan indsatser akut kan igangsættes. Den lysegrå kasse illustrerer, hvor den tværfaglige indsats finder sted. I efteråret 2015 indføres metoder til systematisk Tidlig opsporing, blandt andet Triagering For uddybning af begrebet Triagering henvises til Begreber bagerst i håndbogen. SIDE 35

36 5 : ORGANISERING OG IMPLEMENTERING I dette kapitel beskrives organisering af de tværfaglige konferencer i både offentligt og privat regi. Desuden beskrives de elementer, der understøtter implementeringen af Fremtidens hjemmehjælp i den daglige drift: Kompetenceudvikling, sidemandsoplæring, den styringsmæssige forankring samt proceskoordinering. ORGANISERING AF DE TVÆRFAGLIGE KONFERENCER De kommunale tværfaglige teams er pr. 1. april 2015 opdelt således, at der i hver af distrikterne Øst, Nord og Vest er fire tværfaglige teams samt et aftenteam, mens der i distrikt Syd er to tværfaglige teams, et aftenteam samt et natteam. I alt er der således aktuelt 19 kommunale tværfaglige teams. 15 Hos den private leverandør, DIN hjemmepleje, er der pr. 1. april 2015 ét tværfagligt team, der dækker distrikterne Nord og Øst, og ét tværfagligt team der dækker distrikterne Vest og Syd. 16 At der er flere tværfaglige teams hos den kommunale hjemmeplejen end hos DIN hjemmepleje skyldes, at den kommunale hjemmepleje varetager hjemmehjælp/rehabilitering hos flere borgere. De tværfaglige teams mødes på tværfaglige konferencer én gang om ugen. Det gælder både for tværfaglige teams hos den kommunale hjemmepleje og tværfaglige teams hos DIN hjemmepleje. Aften- og natteams mødes på tværfaglig konference ca. én gang om måneden. De kommunale tværfaglige konferencer varer 1½ time og består udelukkende af medarbejdere ansat hos Hjørring Kommune. For aften- og natteamsene har konferencerne en varighed på ca. ½ time. Tværfaglige konferencer hos DIN hjemmepleje varer 1 time, og her deltager social- og sundhedspersonale, planlægger og afdelingsleder fra DIN hjemmepleje, mens sygeplejersker, terapeuter, visitatorer og hjælpemiddelvisitatorer er ansatte hos Hjørring Kommune. IMPLEMENTERING AF FREMTIDENS HJEMMEHJÆLP Det officielle starttidspunkt for Fremtidens hjemmehjælp er 1. april Pr. denne dag visiteres til henholdsvis rehabilitering (SEL 83 a) og hjemmehjælp (SEL 83), der arbejdes tværfagligt i forhold til de enkelte borgerforløb, og samtlige tværfaglige teams afholder ugentlige tværfaglige konferencer. Som udgangspunkt fastsættes implementeringen af Fremtidens hjemmehjælp til at vare 2 år. Implementeringen af Fremtidens hjemmehjælp er en kontinuerlig proces, som startede med indførelsen af Hjemmetræning i Efterfølgende er denne del af processen blevet beskrevet, og der er blevet nedsat en styregruppe og et antal arbejdsgrupper, der har arbejdet frem mod den praktiske start på Fremtidens hjemmehjælp. 15 Jf. bilag 18: Organisering af kommunale tværfaglige konferencer. 16 Jf. bilag 19: Organisering af tværfaglige konferencer med DIN hjemmepleje. SIDE 36

37 Alle processerne på vej mod Fremtidens Hjemmehjælp har været præget af involvering og medproduktion af alle relevante medarbejdergrupper. Fra 1. april 2015 videreføres implementeringsprocessen på den praktiske øvebane. Det sker ved at understøtte implementeringen af Fremtidens hjemmehjælp med kompetenceudvikling, sidemandsoplæring, styringsmæssig forankring og proceskoordination, jf. Figur 5. IMPLEMENTERING AF FREMTIDENS HJEMMEHJÆLP KOMPETENCEUDVIKLING SIDEMANDSOPLÆRING STYRINGSMÆSSIG FORANKRING PROCESKOORDINERING Figur 5: Illustration af de elementer, der understøtter implementeringen af Fremtidens hjemmehjælp SIDE 37

38 De fire elementer, der understøtter implementeringen af Fremtidens hjemmehjælp, beskrives herunder. Kompetenceudvikling Den formaliserede kompetenceudvikling i forbindelse med igangsætning af Fremtidens Hjemmehjælp er lagt i hænderne på Type2Dialog 17 og består af: Fælles kick-off for alle involverede i Fremtidens hjemmehjælp. Omfang: 3 x2 timers arrangementer (Den enkelte medarbejder deltager i ét 2 timers arrangement). Faglige workshops for alle involverede = undervisning i rehabilitering og teamsamarbejde. Omfang: 2 hele dage pr. medarbejder. Supervision i praksis med udgangspunkt i udvalgte tværfaglige teams (7 dage i alt). Lederudvikling og -supervision for alle direkte involverede ledere (8 afdelingsledere fra den udekørende hjemmepleje, 4 afdelingsledere fra sygeplejen, leder af Myndighed, Sundhed og Ældre, leder af Træningsenheden, 4 distriktsledere og proceskoordinator) på ét hold. Omfang: 6 seancer á 3 timer Undervisning og supervision af Daglige Vejledere Rehabilitering i forhold til deres opgaver og rolle i implementeringsprocessen. Omfang: 5 seancer á 3 timer. Fremtidsworkshop for Intern kommunal driftsgruppe, styregruppe og ledere med fokus på den videre implementering. Omfang: 3 timer Herudover vil der undervejs i forløbet og på sigt opstå behov for undervisning i mere fagspecifikke emner. Eksempelvis har visitatorerne udtrykt ønske om undervisning i juridiske aspekter og forhold. Den form for undervisning håndteres lokalt, i de afdelinger og faggrupper, hvor behovet opstår. Vi betragter rehabilitering og Tidlig opsporing af sygdom og funktionstab som nøje sammenhængende i praksis. Det er ledelsesmæssigt besluttet, at vi kobler systematisk anvendelse af udvalgte redskaber 18 til Tidlig opsporing med det tværfaglige teamsamarbejde, når det bliver muligt at tilgå redskaberne i let anvendelige og hensigtsmæssige elektroniske versioner. Der vil blive gennemført undervisningsforløb i forhold hertil. Fremadrettet vil alle nyansatte medarbejdere blive introduceret til Fremtidens hjemmehjælp som et element i deres generelle oplæringsprogram. 17 Privat konsulentfirma, der har specialiseret sig i blandt andet implementering af rehabilitering i danske kommuner. 18 Ændringsskemaet, Triagering, rejse-sætte- sig-test, ernæringsscreening, TOBS jf. Sundhedsstyrelsens anbefalinger i publikationen: Værktøjer til Tidlig opsporing af sygdomstegn, nedsat fysisk funktionsniveau og underernæring, SIDE 38

39 Sidemandsoplæring Ved sidemandsoplæring forstås, at medarbejdere med erfaring inden for rehabilitering og/eller med specifikke faglige kompetencer inden for relevante områder, guider og vejleder kolleger i praksis og i forhold til konkrete forløb. Sidemandsoplæring er en integreret og fortløbende del af det tværfaglige samarbejde, og anvendes bevidst i implementeringsperioden og til oplæring af nyansatte i teamsene. Daglig Vejleder Rehabilitering har en særlig rolle i forhold til sidemandsoplæring af kolleger i teamet, som led i implementering af den rehabiliterende tilgang. Der prioriteres tid til, at Daglig Vejleder Rehabilitering kan give sparring til kolleger, og følge kolleger i det praktiske arbejde med henblik på: Identifikation af eventuelt rehabiliteringspotentiale hos borgere Motivation og inspiration af borgeren At arbejde tværfagligt og efter opstillede mål sammen med borgeren Dokumentation i rehab-planen Styringsmæssig forankring For at sikre, at Fremtidens hjemmehjælp implementeres effektivt og helt ud i organisationen, samt sikre varigt udbytte heraf, er tydeligt og konstant ledelsesmæssigt fokus på alle niveauer en forudsætning. Det sikres blandt andet ved, at der pr. 1. april 2015 nedsættes en styregruppe samt en intern kommunal driftsgruppe, der følger implementeringen af Fremtidens hjemmehjælp i driften. Både styregruppe og intern kommunal driftsgruppe eksisterer som udgangspunktet i den 2-årige implementeringsperiode. Styregruppens sammensætning og opgaver Styregruppen har det overordnede ansvar for implementeringen af Fremtidens hjemmehjælp og refererer til Chefgruppen for Sundhed, Ældre og Handicap. Styregruppen sikrer udvikling i implementeringsprocessen, opfølgning på eventuelle problemstillinger, samt tager hånd om eventuelle større ændringer. Styregruppen er endvidere ansvarlig for: Operationalisering af mål for Fremtidens hjemmehjælp Kommunikation og formidling omkring Fremtidens hjemmehjælp både indadtil og udadtil Et velfungerende samarbejde mellem den kommunale og de private leverandører af hjemmehjælp/rehabilitering Evaluering af Fremtidens hjemmehjælp På baggrund af evalueringen af Fremtidens hjemmehjælp at tage stilling til den videre proces for Fremtidens hjemmehjælp CHEFGRUPPEN FOR SÆH-OMRÅDET STYREGRUPPE FOR IMPLEMENTERING INTERN KOMMUNAL DRIFTSGRUPPE Figur 6: Referenceramme for styregruppe og intern kommunal driftsgruppe SIDE 39

40 Styregruppen består af: Chef for Myndighed i Hjørring Kommune (formand) Chef for Ældre og Sundhed i Hjørring Kommune 1 repræsentant fra den private leverandør Afdelingsleder af Myndighed Sundhed-Ældre i Hjørring Kommune Afdelingsleder af Træningsenheden i Hjørring Kommune Fremskudt distriktsleder for primærsygeplejen i Hjørring Kommune Leder af Faglig Udviklingsstab i Hjørring Kommune Kontorchef for Digitalisering/Velfærdsteknologi og Faglig udvikling i Hjørring Kommune (Care) Repræsentant for økonomi på Ældreområdet i Hjørring Kommune 2 medarbejderrepræsentanter udpeget af OmrådeMED på Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet, Hjørring Kommune Proceskoordinator for Fremtidens hjemmehjælp Udviklingskonsulent fra Faglig Udviklingsstab i Hjørring Kommune (sekretær) Styregruppen har fire ordinære møder årligt. I perioden efter 1. april 2015 vil mødefrekvensen dog være højere. Intern kommunal driftsgruppes sammensætning og opgaver Hjørring Kommune har nedsat en intern driftsgruppe til at følge op på daglig praksis. Intern kommunal driftsgruppe refererer til Styregruppen. Driftsgruppen omsætter principperne for Fremtidens hjemmehjælp til daglig praksis, og sikrer erfaringsudveksling i implementeringen af Fremtidens hjemmehjælp. Driftsgruppen er endvidere ansvarlig for drøftelse af: Fælles faglige problemstillinger Samarbejdsmæssige problemstillinger Organisatoriske problemstillinger Tekniske problemstillinger i implementeringsprocessen Intern kommunal driftsgruppe består af: Fremskudt distriktsleder for Hjemmeplejen (formand) 8 udekørende afdelingsleder i Hjemmeplejen 4 afdelingsledere i primærsygeplejen Afdelingsleder af Myndighed Sundhed-Ældre Afdelingsleder af Træningsenheden Repræsentant for KMD Care Proceskoordinator for Fremtidens hjemmehjælp Udviklingskonsulent fra Faglig Udviklingsstab (sekretær) Mødefrekvens aftales internt i driftsgruppen. SIDE 40

41 Proceskoordinering For at understøtte og facilitere implementeringen af Fremtidens Hjemmehjælp, er processen blevet tilknyttet en proceskoordinator fra Faglig Udviklingsstab. Proceskoordinatoren vil være fuldt dedikeret til Fremtidens Hjemmehjælp i den 2-årige implementeringsperiode Jf. bilag 16 for funktionsbeskrivelse for Proceskoordinator. SIDE 41

42 6 : STYRING I dette kapitel beskrives de styringsmæssige rammer for Fremtidens hjemmehjælp. KVALITETSSTANDARDER Mens serviceloven er den overordnede ramme for hjemmehjælp ( 83) og rehabilitering ( 83 a) er kvalitetsstandarderne det lokalt fastsatte serviceniveau for indsatsen på området. Kvalitetsstandarderne godkendes hvert år politisk, og skal ses i sammenhæng med de politiske intentioner og det vedtagne budget for området. Alle medarbejdere, der arbejder med Fremtidens hjemmehjælp, skal være bekendte med kvalitetsstandarderne. 20 INDSATSOMRÅDER I kvalitetsstandarderne er der en overordnet beskrivelse af de indsatsområder, som borgerne kan tilbydes i Hjørring Kommune. I forlængelse af kvalitetsstandarderne er de enkelte indsatsområder foldet ud med konkrete eksempler på, hvad en indsats kan omfatte, og dermed hvad en borger konkret kan få hjælp eller støtte til. Eksempel: I kvalitetstandarden står der, at borgeren kan få hjælp til personlig hygiejne, mens der i indsatsbeskrivelsen står, at personlig hygiejne kan fx være: at bade, at vaske sig, at pleje kroppen, at klæde sig af og på inkl. kompressionsstrømper og kropsbårne hjælpemidler som proteser, skinner mm. samt foretage toiletbesøg inkl. tømme/skifte kateter- og stomipose. Indsatsens omfang Når en borger bevilges hjemmehjælp eller rehabilitering, er der overordnet tre forhold, der har indflydelse på omfanget af den konkrete bevilling: Hvilke og hvor mange indsatsområder har borgeren brug for hjælp/støtte til? Jo flere områder, jo mere støtte (hjælp og pleje til hygiejne, måltider, at komme omkring, mestring af hverdagen, tryghedsbesøg, tøjvask, indkøb, rengøring). Hvad er borgerens funktionsniveau og dermed behov? (let assistance, moderat personassistance, omfattende personassistance eller fuldstændig assistance). Hvad er formålet med indsatsen? (rehabilitering, aktiverende eller kompenserende) 20 Jf. bilag 20-22: Kvalitetsstandarder for rehabilitering, personlig hjælp og pleje samt praktisk hjælp. SIDE 42

43 PAKKEMODEL Disse tre parametre er grundlaget for en pakkemodel, som er et fælles, administrativt redskab til styring af området. Til hver pakke hører et antal minutter. Dette tal er et vejledende tal for, hvor meget personaletid, der i gennemsnit (i forhold til den enkelte borger og, over tid, i forhold til alle borgere, der har den pågældende pakke) forventes anvendt på at levere den pågældende pakke. Hvad er pakkemodellen: For visitationen er pakken et udtryk for resultatet af visitationsprocessen pakket til en samlet ramme om den støtte, som borgeren bevilges. For udfører er pakken et udtryk for den tidsmæssige ramme, der forventes anvendt til indsatsen, og som udfører efterfølgende, sammen med borgeren, pakker ud til en konkret indsats. For økonomiområdet og KMD Care er pakkerne grundlag for styring i forbindelse med budgetlægning, bevilget tid, leveret tid og ledelsesopfølgning. Pakkernes tid er en gennemsnitsbetragtning, hvor borgeren kan have behov for hele tidspakken eller dele heraf. Hvis en borger i en længere periode får brug for mere eller mindre omfattende hjemmehjælp, end der er afsat tid til i den bevilgede pakke, tages borgeren op på tværfaglig konference. Til at understøtte vurderingen af, hvornår en borger tages op på konference, er det aftalt, hvor meget den leverede tid, over en periode, skal afvige fra visiteret tid, for at give anledning til fornyet vurdering og eventuelt revisitation. Dertil er Aftaleskemaet et støtteredskab. 24 Delegerede sygeplejeindsatser I Fremtidens hjemmehjælp indgår en klar adskillelse mellem de indsatser, der leveres efter Serviceloven (SEL) og Sundhedsloven (SUL) på Ældreområdet. SUL-indsatser, der løses af primærsygeplejersker, oprettes i Sygeplejemodulet SUL-indsatser, der kan løses af social- og sundhedshjælpere og social-og sundhedsassistenter som en integreret del af hjemmehjælp (og rehabilitering), delegeres og visiteres i Hjemmehjælpsmodulet af sygeplejersken. 25 Nogle indsatser kan visiteres/oprettes både efter SEL og SUL. Ved tvivl træffes valget i det tværfaglige team, der vurderer den konkrete opgave ud fra opgavens og borgerens kompleksitet og stabilitet. 26 Det er sygeplejersken, der delegerer Sundhedslovsindsatser, uanset hvem der udfører indsatsen. 21 Jf. bilag 23: Oversigt over pakker. 22 Jf. bilag 24: Hjemmehjælpspakker (omfang og indhold). 23 Jf. bilag 25: Rehabilitering (omfang og indhold). 24 Jf. bilag 26: Aftaleskema og definition af 2. hjælper. 25 Jf. bilag 27: Hjælpeskema til sondring mellem SUL og SEL. 26 Jf. bilag 28: Oversigt over delegerede sygeplejeindsatser. SIDE 43

44 Sygeplejeindsatser Når en sygeplejerske deltager i et rehabiliteringsforløb hos en borger, og eventuelt er Forløbsansvarlig, visiterer sygeplejersken til en konkret indsats fra sygeplejens indsatskatalog, herunder også vurdering af omfanget. Sygeplejen er rammestyret, og der afregnes derfor ikke for de konkrete aktiviteter. Træningspakker Når en terapeut skal deltage i et rehabiliteringsforløb hos en borger, og eventuelt være Forløbsansvarlig, visiterer terapeuten selv til en konkret indsats fra Træningsenhedens indsatskatalog. Træningsenheden er rammestyret, og der afregnes derfor ikke for de konkrete aktiviteter. ØKONOMI OG ØKONOMISTYRING Den økonomiske ramme omkring Fremtidens hjemmehjælp udgør i 2015 ca. 137 mio. kr. inklusive private leverandører. Hertil kommer driftsudgifter til beklædning, biler, forsikringer med mere. Den økonomiske målsætning på området er at holde udgifterne konstante, selv om målgruppen bliver større, som følge af den demografiske udvikling. Således er Fremtidens hjemmehjælp et meget vigtigt element i Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet områdets budgetstrategi for Denne økonomi svarer til et samlet visiteret timeantal på ca timer ugentligt efter 83 og 83a. Hertil forventes et antal timer leveret efter Sundhedsloven, som visiteres særskilt fra sygeplejen. Dette følges i den ugentlige ledelsesinformation. Kommunale leverandører Budgettet til de kommunale leverandører lægges ud fra niveauet af visiterede timer i efteråret. I Fremtidens hjemmehjælp er både hjælp efter 83, 83 a samt delegerede sygeplejeindsatser budgetlagt i de enkelte afdelinger fra årets start. Det forventes at leverandøren leverer 93 % af de visiterede timer, da borgeren historisk er fraværende den resterende del af tiden. Dette skal naturligvis kun ses overordnet, og ikke for de enkelte borgere. SIDE 44

45 I den enkelte afdeling er der derfor lagt budget svarende til, at der leveres 93 % af den visiterede tid. Ved udgangen af hver måned opgøres for hver afdeling, om der er leveret flere eller færre timer end der er budgetteret med. Er der leveret færre timer end budgetteret, fratrækkes budget fra afdelingen. Er der leveret flere timer end budgetteret, gives budget til afdelingen. Budgettet gives eller tages fra visitationsbudgettet. Visitationsbudgettet er tomt fra årets start. Der gives den samme afregning til afdelingerne, uanset om der er tale om 83, 83 a eller delegerede sundhedslovsydelser. Hver leveret time omregnes med en brugertidsprocent (BTP), således at der også gives afregning for køretid, personaleaktiviteter, ferie og øvrige aktiviteter, som ikke foregår hos borgerne. I 2015 er BTP fastsat til 54,75 %. Det betyder, at budgettet er lagt efter, at medarbejderne bruger 54,75 % af deres samlede arbejdstid (inklusiv frie osv.) hos borgerne. BTP er den samme, uanset hvilken der gives hjælp efter, og uanset om hjælpen gives dag eller aften. Da leverandørerne ikke kan få afregning for leveringer over 100 %, opgøres hvert kvartal om der er leveret mere end 100 % af de visiterede timer. Eventuel levering over 100 %, modregnes i afregningen for de leverede timer. Denne opgørelse sker på distriktsniveau, og ikke opdelt i dag/aften. Det forholdsvis overordnede niveau for opgørelsen sikrer, at grundlaget for beregningen er stort nok, således at udsving som skyldes enkelte borgere ikke får afgørende betydning. Leveringsprocenterne kan løbende følges i den ugentlige ledelsesinformation. Det kommunale natteam er dog rammestyret, og afregnes derfor ikke for de leverede timer. Private leverandører De private leverandører afregnes fra et særskilt visitationsbudget til private leverandører. Dette budget er i 2015 på ca. 23 mio. kr. Hver måned opgøres hvor mange timer de private leverandører har leveret, og dette beløb betales til de private leverandører. Såfremt den enkelte private leverandør samlet set over et kvartal har leveret mere end 100 % af de visiterede timer, afregnes ikke for det som er leveret over 100 %. Ledelsesinformation Hver uge trækkes analyser fra Care, som viser udviklingen i visiterede timer, leverede timer, andelen af leverede timer i forhold til visiterede timer, samt borgerantal. Relevante oplysninger leveres til både ledelse, politikere og udførere. Sygeplejen og Træningsenheden Både Sygeplejen og Træningsenheden er rammestyrede, hvorfor der ikke laves systematisk opfølgning på forbrug. Sygeplejen og Træningsenheden er hver tilført fire fuldtidsnormeringer til Fremtidens Hjemmehjælp. Dertil kommer de fire normeringer i Træningsenheden, som blev tilført, da Hjemmetræning startede op i SIDE 45

46 DOKUMENTATION I dette afsnit beskrives principper og systemtekniske retningslinjer for dokumentation i KMD Care. Overordnede principper IT-systemerne skal overordnet set lette hverdagen for medarbejderne samtidigt med, at de skal give mulighed for at trække de nødvendige ledelsesinformationer. Systemerne skal sikre sammenhæng og koordinering, således at borgeren får den rigtige indsats og får mulighed for at følge med i indsatser og aftaler med kommunen/ leverandøren. Systemerne skal desuden være brugervenlige, overskuelige, logiske og let tilgængelige. Dokumentationen skal opfylde gældende lovkrav men skal samtidig understøtte den faglige indsats og sikre sammenhæng i de enkelte forløb. Desuden skal det så vidt muligt undgås, at der laves dobbeltarbejde eller unødvendig dokumentation. Alle relevante oplysninger skal være tilgængelige for alle involverede medarbejdere og samarbejdspartnere. Dokumentationen skal medvirke til at give et hurtigt overblik og være pålidelige. Data, som har betydning for andre faggrupper, dokumenteres derfor på Klient niveau. Visitation og planlægningsopgaven gennemføres og dokumenteres i fagmodulerne. Alle faggrupper skal så vidt muligt indskrive dokumentationen med det samme. Det forventes at mest mulig dokumentation indskrives under de tværfaglige konferencer fx aftaler om/tilpasninger af indsatsplaner og revisitering af borgere. Opbygning af dokumentation Når man som medarbejder skal dokumentere noget, er det vigtigt at man ved, hvad der skal dokumenteres hvor. 27 Der er udarbejdet undervisningsmateriale til KMD Care herunder M-care som detaljeret beskriver systemets opbygning, og hvad der skal dokumenteres hvor. Dette materiale bliver løbende opdateret og er derfor ikke vedlagt som bilag. Vejledningerne findes i KMD Care under menupunktet Hjælp - Care - Dokumentation - 4. Uddannelsesmateriale. Under menupunktet Hjælp findes også 1. Arbejdsgange og 2. Instrukser/Procedure. 27 Se også Begreber bagerst i håndbogen. SIDE 46