Marie Melskens, Lægemiddelstyrelsen. Nov. 2011

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Marie Melskens, Lægemiddelstyrelsen. Nov. 2011"

Transkript

1 Risikosituationslægemidler Marie Melskens, Lægemiddelstyrelsen Nov. 2011

2 Agenda Utilsigtede hændelser om medicinering i DPSD Hvorfor fokus på disse lægemidler Processen med at identificere disse lægemidler Hvad er et risikosituationslægemiddel? Listerne over RS-lægemidler Eksempler på lægemidler Arbejdsgruppens medlemmer Nyttige links

3 3 Kilde Ugeskrift for læger

4 Fordeling af utilsigtede hændelser i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) i 2008 Uventet død 1% Øvrige hændelser 18% Medicinering 34% Kontinuitetsbrud 10% Utilsigtede hændelser om medicineringsfejl var (og fortsat er) den hyppigst registrerede type af utilsigtede hændelser i Danmark. Fejlkommunikation 19% Anæstesiprocedure 1% Fald 12% Selvmord og - forsøg 1% Operative/ invasive procedurer 4% 4

5 Udvikling i rapportering af utilsigtede hændelser om medicinering i DPSD I 2010 blev registreret rapporter om medicineringsfejl i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) hvilket udgjorde 30 % af samtlige rapporterede utilsigtede hændelser Medicin I alt 5

6 Hvorfor fokus på disse lægemidler Højt antal rapporteringer giver et naturligt behov for prioritering af en forebyggende indsats. Undersøge om bestemte lægemidler håndteret i en særlig situation indebærer særlige risici mht. patientsikkerhed. Bruge liste som et redskab for sundhedspersonale Vigtigt at pointere at markedsførte lægemidler er sikre at bruge indenfor normal dosis angivet i produktresume. 6

7 Identifikation af risikosituationslægemidler Udgangspunkt for definition: Alvor, Evidens, Forebyggelig Uhensigtsmæssig håndtering og brug Udeladt: Lægemidler med risikostyringsprogram Lægemidler med misbrugspotentiale 99 Definition af begrebet risikosituationslægemiddel Kilder til lægemidler som risikosituationslægemidler: Advarsler fra myndigheder Bivirkningsdatabasen DPSD (faktuel SAC-score 3) Epidemiologiske studier fra primær og sekundær sektor Interaktiondatabasen Medicin.dk Patientforsikringen Patientklagenævnet (offentliggjorte sager) Vurdering og selektion af lægemidler og situationer Afgrænsning: Fravalg af Bivirkningsdatabasen Ikke adgang til data fra Patientforsikringen Fravalg af Interaktionsdatabasen Fravalg af risikopatienter 7 Udformning af liste over risikosituationslægemidler

8 Hvorfor risiko + situation + lægemiddel? Lægemiddel koblet til en bestemt situation har medført en utilsigtet hændelse for patienten. Kilde ColorBox 8

9 Hvad er et risikosituationslægemiddel Ved risikosituationslægemidler forstås lægemidler, som faktuelt har ført til forebyggelige utilsigtede hændelser af alvorlig karakter, som følge af enten: lægemidlets farmakologiske egenskab (fx snævert terapeutisk indeks). fejl i medicineringsprocessen (sundhedspersoners uhensigtsmæssige håndtering af lægemidlet). uhensigtsmæssig brug (hos patienten). 9 Ved utilsigtede hændelser af alvorlig karakter forstås hændelser, der har medført indlæggelse, forlænget indlæggelse, behov for akut livreddende behandling, varige mén eller død.

10 Listerne Resultatet er to lister: 1. Lægemiddelstoffer 2. Lægemiddelgrupper Udprintvenlig version kan findes på LMS hjemmeside. 10

11 Eksempler -Insulin Kilde ColorBox Ordination: Eks. 1: Eks. 2 Der blev ordineret for høj dosis af insulin i elektroniske medicinmodul. Dette skete efter manglende monitorering af patients blodsukker niveau. Resulterede i hypoglykæmi og forlænget indlæggelse. Lægen var ikke opmærksom på interaktion mellem insulin og andre lægemidler, hvilket medførte ketoacidose eller hypoglykæmi hos patienten. Administration: 11 Eks. 3 Ved administration af insulin til patient valgtes forkert insulinpræparat. Der blev givet langsomtvirkende insulin fremfor hurtigt virkende insulin. Patienten oplevede forlænget indlæggelse.

12 Eksempler -Methotrexat Ordination: Eks. 1 Lægen ordinerer fuld dosis af methotrexat til kræftpatient. Det overses at tage hensyn til patientens niveau af hvide blodlegemer. Fejldoseringen giver anledning til knoglemarvsdepression. Administration eller dispensering: Eks. 2 Sundhedspersoner forveksler doseringsintervallet for methotrexat til gigtpatienter. Da dosis bliver givet dagligt i stedet for ugentligt. Dette fører til overdosering, som medfører svær immunsuppression. 12

13 Eksempler -Warfarin Ordination og monitorering: Kilde ColorBox 13 Eks. 1 Eks. 2 Eks. 3 Eks. 4 Sundhedspersoner overser at monitorere INR-niveau på patient eller reagerer ikke på forhøjet INR-niveau. Dette medfører forhøjet INR-niveau og/ eller indre blødninger hos patienten, hvilket resulterer i indlæggelse og mulige varige mén hos patienten. Interaktioner mellem warfarin og andre lægemidler kan føre til forhøjet INR-niveau hos patient. Efter at mistanke om patient har haft en blødning i hjernen er blevet afvist, overser lægen at genordinere warfarin. Den kliniske konsekvens er blodprop i hjernen. Sundhedsperson forveksler ugentlig dosis med daglig dosis. Patienten får høj dosis af warfarin, som fører alvorlige indre blødninger.

14 Eksempler -Digoxin Ordination: Kilde ColorBox Eks. 1 Eks. 2 Sundhedspersoner får ikke monitoreret serum-digoxin niveauet. Dermed sker der ikke en opfølgende dosistilpasning af digoxin dosis hos patienten. Fejldoseringen resulterer i, at patienten får anlagt pacemaker. Lægen ordinerer 3 x 62,5 mikrogram digoxin til patient. I det elektroniske medicinmodul vælges doseringen 3 x 650 mikrogram. Patienten bliver overdoseret. Dette kan medføre svær rytmeforstyrrelse i form af ventrikelflimren, AV-blok eller asystoli. Resulterer i forlænget indlæggelse til patienten. 14

15 Eksempler -Diuretika Ordination eller monitorering: Eks. 1 Sundhedspersoner overser at monitorere eller reagere på patients elektrolyttal. Dette kan føre til elektrolytforstyrrelser i form af hyponatriæmi eller hypokaliæmi, hypotension, nyreinsufficiens eller dehydrering. 15

16 Flere eksempler kan ses i rapporten Kilde ColorBox Lægemiddelstof/ gruppe ATC kode LUTH Behandlingsmæssig konsekvens Adrenalin C01CA24 Forveksling af præparater hhv. lidokain og adrenalin samt heparin og adrenalin. Livreddende behandling grundet hjertestop. Amiodaron C01BD01 Fejlindstilling af dråbetæller. Livreddende behandling grundet bradykardi grundet overdosering. Carboplatin L01XA02 Ordineret fuld dosis uden hensyn til antal hvide blodlegemer. Indlæggelse grundet sepsis pga. overdosering. Digoxin C01AA05 Manglende monitorering af serumdigoxin; Forkert valg af dosis i elektronisk medicinmodul. Indlæggelse, forlænget indlæggelse, livreddende behandling el. død grundet arytmi pga overdosering. Enoxaparin B01AB05 Manglende ordination; Manglende seponering efter fald. Indlæggelse el. varige mén el. død grundet blodprop el. forblødning. Ferri-salte B03AC02 Dispenseret højere dosis end ordineret pga overset anden styrke af lægemidlet. Forlænget indlæggelse grundet toksisk reaktion. Fosphenytoin N03AB05 Infusion af mætningsdosis med høj hastighed i langt tidsrum. Livreddende behandling grundet hjertestop. 16 Forkortelser: ATC kode: Anatomisk terapeutisk kemisk klassifikation LUTH: Lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser

17 Anbefalinger fra arbejdsgruppen 1. Bedre registrering af alvorlige medicineringsfejl mhp. læring 2. Løbende identifikation af mulige risikosituationslægemidler 3. Udbredelse af liste over risikosituationslægemidler 4. Udvalg til opdatering af liste over risikosituationslægemidler 17

18 1. Bedre registrering af alvorlige medicineringsfejl mhp. læring Udarbejdelse af en fælles national klassifikation af medicineringsfejl Etablere en fælles (anonymiseret) database, som rummer hændelser fra såvel Patientombuddet (DPSD og Patientklagenævnet) og Patientforsikringen. Dette vil øge muligheden for at overvåge risikosituationslægemidler og risikosituationer og vil dermed kunne medvirke til at målrette patientsikkerhedsinitiativer. 18

19 2. Løbende identifikation af mulige risikosituationslægemidler Kilde ColorBox Foreslår jævnlig opdatering af den foreslåede liste f.eks. gennem screening af data fra DPSD, Patientombuddet, Patientforsikringen, Lægemiddelstyrelsens pharmacovigilance (lægemiddelovervågning) og publiceret litteratur. 19

20 3. Udbredelse af liste over risikosituationslægemidler Udarbejdelse af konkret undervisningsmateriale til både præ- og postgraduat undervisning af sundhedspersoner. Dette undervisningsmateriale foreslås integreret i farmakologi-undervisningen. Lancering på europæisk plan til andre lægemiddelagenturer og patientsikkerhedsorganisationer. 20

21 4. Udvalg for risikosituationslægemidler Nedsættelse af fast forankret udvalg til at være ansvarlig for ajourføring af den forslåede liste over risikosituationslægemidler. 21

22 Hvem står bag Annemarie Hellebek, Den almindelige danske lægeforening (DADL), Bente Dam, Amgros Christianna Marinakis, Dansk Lægemiddelinformation (DLI), Dorte Glintborg, Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF), Karin Povlsen, tidl. Sundhedsstyrelsen (SST), Linda Aagaard Thomsen, Pharmakon/ Danmarks Apotekerforening, Malene Vestergaard, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Marianne Lisby, Dansk Sygeplejeråd, Steffen Thirstrup og Marie Melskens, Lægemiddelstyrelsen

23 Nyttige links Rapporten om risikosituationslægemidler Lægemiddelstyrelsen Dansk PatientSikkerhedsDatabase Meld en bivirkning Interaktionsdatabasen Patientombuddet Patientforsikringen 23

Risikosituationslægemidler. Marie Melskens og Lone Stengelshøj Olsen

Risikosituationslægemidler. Marie Melskens og Lone Stengelshøj Olsen Risikosituationslægemidler Marie Melskens og Lone Stengelshøj Olsen 26.11.2012 26.11.2012 Agenda Hvad kendetegner udviklingen i utilsigtede hændelser om medicinering i Dansk Patientsikkerhedsdatabase?

Læs mere

Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum

Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum Hvem er vi? 2004 Dansk Lægemiddel Information A/S og Den Almindelige Danske Lægeforening opretter Infomatum A/S Selskabets formål: indsamle, bearbejde

Læs mere

Nyhedsbrev. Tema: Risikomedicin. Nyt udvalg skal rådgive om potentielt farlig. medicin. Se listen over risikosituationslægemidler. side!

Nyhedsbrev. Tema: Risikomedicin. Nyt udvalg skal rådgive om potentielt farlig. medicin. Se listen over risikosituationslægemidler. side! 4 Nyhedsbrev Tema: Risiko oktober 2012, årgang 2 Indhold: Nyt udvalg skal rådgive om potentielt farlig Risikosituationslægemidler Hvad bør sundhedspersoner gøre? OBS-meddelelse om stort stomioutput Utilsigtede

Læs mere

Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort

Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort Baggrund. Fejlmedicinering er et fokusområde for sundhedsmyndigheder og regioner, og der er et ønske fra den kliniske side om et bedre

Læs mere

Rapport om lægemidler involveret i alvorlige utilsigtede hændelser

Rapport om lægemidler involveret i alvorlige utilsigtede hændelser Rapport om lægemidler involveret i alvorlige utilsigtede hændelser Udarbejdet af arbejdsgruppen Risikolægemidler 2008-10 Lægemiddelstyrelsens Netværk Forebyggelse af medicineringsfejl København, 2011 Forord

Læs mere

Notat om opdatering af listen over risikosituationslægemidler. Udarbejdet af Patientombuddet og det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet

Notat om opdatering af listen over risikosituationslægemidler. Udarbejdet af Patientombuddet og det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet Notat om opdatering af listen over risikosituationslægemidler Udarbejdet af Patientombuddet og det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet København 2015 Baggrund I 2011 blev Rapport om lægemidler involveret

Læs mere

Temadag Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen hvad gik der galt, og hvad kan vi gøre?

Temadag Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen hvad gik der galt, og hvad kan vi gøre? Temadag Utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen hvad gik der galt, og hvad kan vi gøre? 20. november 2012 kl. 10.00 15.15, Herlev Sygehus, Store Auditorium Titel: Temadag d. 20. november 2012. Utilsigtede

Læs mere

Medicineringsfejl 2008

Medicineringsfejl 2008 H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2008, Risikomanager, Hvidovre Hospital Defintioner Omfang og inddeling af medicineringsfejl Hvis skyld er det? Systemanalyse

Læs mere

Patientsikkerhed på pro.medicin.dk. Christianna Marinakis, cand.pharm

Patientsikkerhed på pro.medicin.dk. Christianna Marinakis, cand.pharm Patientsikkerhed på pro.medicin.dk Christianna Marinakis, cand.pharm 10/2/2014 Beslutningsstøtte ved lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser (UTH) Lidt baggrund Patientsikkerhed i tal Risikosituationslægemidler

Læs mere

Medicineringsfejl 2010

Medicineringsfejl 2010 H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2010, Risikomanager, Hvidovre Hospital Det danske Sundhedsvæsen er generelt sikkert i al fald lige så sikkert som alle

Læs mere

- fra risiko til sikkerhed i medicinering Erfaringer fra patientsikkerhedsarbejdet i Danmark

- fra risiko til sikkerhed i medicinering Erfaringer fra patientsikkerhedsarbejdet i Danmark Højrisikomedicin - fra risiko til sikkerhed i medicinering Erfaringer fra patientsikkerhedsarbejdet i Danmark Den Norske Patientsikkerhedskonference d. 29. september 2011 Marianne Lisby, Postdoc, Ph.d.,

Læs mere

SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG

SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG Retningslinjer for sygeplejestuderendes medvirken ved medicinhåndtering Indhold 1.0 Indledning... 3 2.0 Ansvarsfordeling i klinikken... 4 3.0 Delegering af medicingivning...

Læs mere

Forebyggelse & patientklager

Forebyggelse & patientklager Forebyggelse & patientklager Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Læringsmål Forebyggelse Definere og foretage rapportering af en utilsigtet hændelse Patientklager

Læs mere

Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015

Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Typiske risikofyldte medicineringshændelser med udgangspunkt i særlig farlige lægemidler udgangspunkt i særlig farlig situationer

Læs mere

Det nationale rapporteringssystem. DPSD Sikker medicinering

Det nationale rapporteringssystem. DPSD Sikker medicinering Det nationale rapporteringssystem DPSD Sikker medicinering Utilsigtede hændelser på sygehuse i DK Dansk pilotundersøgelse (DSI 2001) viste: Risiko på 5,3 % 9 % belastet af UTH 7 ekstra sengedage 40 % kan

Læs mere

Seks lægemiddelgrupper, der kræver din særlige opmærksomhed. og forslag til sikkerhedsforanstaltninger

Seks lægemiddelgrupper, der kræver din særlige opmærksomhed. og forslag til sikkerhedsforanstaltninger Seks lægemiddelgrupper, der kræver din særlige opmærksomhed og forslag til sikkerhedsforanstaltninger 2015 Alle lægemidler kan indgå i en utilsigtet hændelse, men nogle lægemidler ses hyppigere i utilsigtet

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl. Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen

Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl. Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler Vejl. nr. 9429 af 30/06/2006

Læs mere

Regionale sygehusdokumenter - Lægemiddelgivning, ver. 5

Regionale sygehusdokumenter - Lægemiddelgivning, ver. 5 Side 1 af 6 Sygehusvæsen - Regionale sygehusdokumenter - Generelle/tværgående patientforløbstemaer - Medicinering Regionale sygehusdokumenter Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. Dokumentbrugere:

Læs mere

Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering?

Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? En patienthistorie Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? Selv om maskinel dosisdispensering har været anvendt i 10 år, er der stadig begrænset viden om hvordan ordningen påvirker patientsikkerheden.

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Årsberetning 2012. Læringsaktiviteter

Årsberetning 2012. Læringsaktiviteter Årsberetning 2012 Læringsaktiviteter Titel: DPSD årsberetning 2012 Bilag, læringsaktiviteter Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN

MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN Medicingennemgang og højrisikomedicin Indledning Projektet Sikker Psykiatri er et samarbejde mellem Danske Regioner, TrygFonden, Det Obel-ske Familiefond og Dansk

Læs mere

Årsberetning 2011. Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Årsberetning 2011. Dansk Patientsikkerhedsdatabase Årsberetning 2011 Dansk Patientsikkerhedsdatabase Titel: Årsberetning 2011, Dansk Patientsikkerhedsdatabase Patientombuddet, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet

Læs mere

Kl til på Pharmakon, Milnersvej 42, Hillerød.

Kl til på Pharmakon, Milnersvej 42, Hillerød. D A G S O R D E N REGION HOVEDSTADEN Onsdag den 10. april 2013 Kl. 12.00 til 14.00 på Pharmakon, Milnersvej 42, Hillerød. Møde nr. 11 Medlemmer: Kirsten Lee (formand) Thor Grønlykke Karin Dubin Maja Holt

Læs mere

Forslag til fremme af sikker medicinering

Forslag til fremme af sikker medicinering Forslag til fremme af sikker medicinering Forslag til fremme af sikker medicinering Katalog Dansk Selskab for Patientsikkerhed c/o Hvidovre Hospital, P610, Kettegård Alle 30, 2650 Hvidovre, tlf. 38 62

Læs mere

350.000 ældre bruger risikolægemidler medicingennemgang kan afdække problemer

350.000 ældre bruger risikolægemidler medicingennemgang kan afdække problemer Danmarks Apotekerforening Analyse 6. maj 215 35. ældre bruger risikolægemidler medicingennemgang kan afdække problemer 6 procent af de ældre, der fik en medicingennemgang, anvendte risikolægemidler, der

Læs mere

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag. Version 1.2

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag. Version 1.2 Denne publikation er særligt rettet imod ledelse samt sundhedspersonale involveret i dosisdispenseret medicin. Dosisdispensering Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Medicinering i hjemmeplejen og i plejebolig identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Medicinering i hjemmeplejen og i plejebolig identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag Denne publikation er særligt rettet imod ledelse samt sundhedspersonale involveret i medicinering. Medicinering i hjemmeplejen og i plejebolig identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende

Læs mere

27-04-2011. Hvordan kombineres lægemiddeløkonomi og Den Danske Kvalitetsmodel? - set fra en cheflæges synspunkt

27-04-2011. Hvordan kombineres lægemiddeløkonomi og Den Danske Kvalitetsmodel? - set fra en cheflæges synspunkt ? - set fra en cheflæges synspunkt Cheflæge Jens Friis Bak, Hospitalsenheden Vest? Lægemiddeløkonomi er ikke nævnt under akkrediteringsstandarderne Lægemiddeløkonomi er ikke nævnt under akkrediteringsstandarderne

Læs mere

Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006

Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006 Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006 1 Sundhedsstyrelsen har besluttet, at rapporter indsendt til styrelsen fra 1. januar 2006 skal være kategoriseret i henholdsvis

Læs mere

Fokus på patientsikkerhed

Fokus på patientsikkerhed Fokus på patientsikkerhed Hvor kan Lægemiddelstyrelsen sætte ind? Marie Melskens 7. maj 2008 2 Forvekslinger -inderemballage Formål med projekt Forebyggelse af medicineringsfejl Identificere særlige indsatsområder

Læs mere

Øget sikkerhed i medicineringen på botilbud for personer med handicap

Øget sikkerhed i medicineringen på botilbud for personer med handicap 1t Øget sikkerhed i medicineringen på botilbud for personer med handicap Patientombuddets temadag den 20. november 2012 om utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen hvad gik der galt og hvad kan vi

Læs mere

Registerdata til håndtering af nye lægemidler. Lægemiddelovervågning og Medicinsk Udstyr Af specialkonsulent Mary Rosenzweig

Registerdata til håndtering af nye lægemidler. Lægemiddelovervågning og Medicinsk Udstyr Af specialkonsulent Mary Rosenzweig Registerdata til håndtering af nye lægemidler Lægemiddelovervågning og Medicinsk Udstyr Af specialkonsulent Mary Rosenzweig Sektionens organisation Lægemiddelovervågning og Medicinsk Udstyr/v Henrik G

Læs mere

Risikosituationslægemidler almen praksis

Risikosituationslægemidler almen praksis Risikosituationslægemidler almen praksis Introduktion Risikosituationslægemidler er af Styrelsen for Patentsikkerhed defineret som lægemidler, der er involveret i rapporterede alvorlige eller dødelige

Læs mere

ÅRSRAPPORT 2010 - DPSD. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. En spørgeskemaundersøgelse blandt 1.700 kvinder opereret i 2000 i Danmark

ÅRSRAPPORT 2010 - DPSD. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. En spørgeskemaundersøgelse blandt 1.700 kvinder opereret i 2000 i Danmark ÅRSRAPPORT 2010 - DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase En spørgeskemaundersøgelse blandt 1.700 kvinder opereret i 2000 i Danmark Årsrapport 2010 DPSD, Dansk Patientsikkerhedsdatabase Sundhedsstyrelsen,

Læs mere

Tema: Behandling med insulin - Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Tema: Behandling med insulin - Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag Tema: Behandling med insulin - Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag 2014 Denne publikation er særligt rettet imod ledelse og sundhedspersonale involveret i den medicinske

Læs mere

Evaluering af nyt etiketdesign til SAD-præparaterne

Evaluering af nyt etiketdesign til SAD-præparaterne Evaluering af nyt etiketdesign til SAD-præparaterne Marianne Hald Clemmensen, Forsker i Patientsikkerhed, SAFE, Amgros Hanne Fisher, Farmaceut, SAFE, Amgros Trine Kart, Afdelingschef SAFE, Amgros Peter

Læs mere

Klager over Psykiatrien

Klager over Psykiatrien September 2014 Klager over Psykiatrien Information om klagebehandling i Psykiatrien i Region Syddanmark regionsyddanmark.dk Vejledning om klagemuligheder Forslag, kritik og klager er en værdifuld hjælp

Læs mere

Patientsikkerhed i kræftbehandlingen

Patientsikkerhed i kræftbehandlingen Patientsikkerhed i kræftbehandlingen FPKS seminar 4. maj, 2010 Nyborg Strand Henriette Lipczak Kvalitetsenheden Kræftens Bekæmpelse Baggrund 30.000 danskere får kræft årligt 230.000 lever med kræft Behandlingsforløbet,

Læs mere

Faktor 10 fejl ved medicinering. Herunder hvornår medicinudregningen. Dansk PatientSikkerhedsDatabase

Faktor 10 fejl ved medicinering. Herunder hvornår medicinudregningen. Dansk PatientSikkerhedsDatabase Denne publikation er særligt rettet imod læger og øvrigt sundhedspersonale involveret i medicinering Faktor 10 fejl ved medicinering Herunder hvornår medicinudregningen går galt Dansk PatientSikkerhedsDatabase

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Patientsikkerhed i Danmark

Patientsikkerhed i Danmark Patientsikkerhed i Danmark Hvor langt er vi kommet? Hvad er udfordringerne? Beth Lilja Patientsikkerhed har vi et problem? Personalet 15.000 rapporter/år Patienterne 23% har oplevet en fejl Journalen i

Læs mere

27-04-2011. Indhold. Kvalitet, økonomi og patientsikkerhed. Patientsikkerhed og lægemidler. Lægemiddelforbrug

27-04-2011. Indhold. Kvalitet, økonomi og patientsikkerhed. Patientsikkerhed og lægemidler. Lægemiddelforbrug Lægemiddeløkonomi og kvalitet i forhold til patientsikkerhed hvor går grænsen? 2 7. A P R I L 2 0 1 1 COMWELL REBILD BAKKER Spørgsmål Er patientsikkerhed en trussel mod lægemiddeløkonomien? Hvor er patientsikkerheden

Læs mere

Vejledning om brug af Fælles Medicinkort med fokus på dokumentation og kommunikation af medicinsk behandling og sektorovergange

Vejledning om brug af Fælles Medicinkort med fokus på dokumentation og kommunikation af medicinsk behandling og sektorovergange 21-05-2015 Sag nr. 11/2035 Dokumentnr. 27309/15 Vejledning om brug af Fælles Medicinkort med fokus på dokumentation og kommunikation af medicinsk behandling og sektorovergange Formål og afgrænsning...

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Kl til på Pharmakon, Milnersvej 42, Hillerød.

Kl til på Pharmakon, Milnersvej 42, Hillerød. B E S L U T N I N G E R REGION HOVEDSTADEN KVALITETSUDVALGET Onsdag den 10. april 2013 Kl. 12.30 til 14.00 på Pharmakon, Milnersvej 42, Hillerød. Møde nr. 11 Medlemmer: Kirsten Lee (formand) Thor Grønlykke

Læs mere

TALEPAPIR. Det talte ord gælder. Åbent samråd om dødsfald på psykiatriske. bocentre på Amager. Sundhedsudvalget, tirsdag den 1.

TALEPAPIR. Det talte ord gælder. Åbent samråd om dødsfald på psykiatriske. bocentre på Amager. Sundhedsudvalget, tirsdag den 1. Sundhedsudvalget SUU alm. del - Svar på Spørgsmål 57 Offentligt TALEPAPIR Det talte ord gælder Tilhørerkreds: Folketingets Sundhedsudvalg Anledning: Åbent samråd om dødsfald på psykiatriske bocentre på

Læs mere

De vigtigste risici du bør være opmærksom på når du udskriver Arava omfatter:

De vigtigste risici du bør være opmærksom på når du udskriver Arava omfatter: ARAVA leflunomid Praktisk vejledning til læger specifik sikkerhedsinformation Arava (leflunomid) er et sygdomsmodificerende antirheumatisk middel ( Disease Modifying Antirheumatic Drug, DMARD), der er

Læs mere

Lægemiddelkonsulenteksamen 19. november 2013 Modul 3: Lov, etik og aktører MED svar

Lægemiddelkonsulenteksamen 19. november 2013 Modul 3: Lov, etik og aktører MED svar Lægemiddelkonsulenteksamen 19. november 2013 Modul 3: Lov, etik og aktører MED svar Tjek, at eksamensnummeret øverst på denne side er det samme som på dit eksamenskort. Ved besvarelsen må der ikke benyttes

Læs mere

Medicinhjælp til 500 ældre i hjemmeplejen

Medicinhjælp til 500 ældre i hjemmeplejen 6 FARMACI 07 AUGUST 2014 Medicinhjælp til 500 ældre i hjemmeplejen En aftale mellem Jernbane Allé Apotek i Vanløse og den lokale hjemmepleje har sikret medicingennemgang til knap 500 ældre. Samtidig har

Læs mere

ÅRSRAPPORT 2006 - DPSD. Dansk PatientSikkerhedsDatabase. En spørgeskemaundersøgelse blandt 1.700 kvinder opereret i 2000 i Danmark

ÅRSRAPPORT 2006 - DPSD. Dansk PatientSikkerhedsDatabase. En spørgeskemaundersøgelse blandt 1.700 kvinder opereret i 2000 i Danmark ÅRSRAPPORT 2006 - DPSD Dansk PatientSikkerhedsDatabase En spørgeskemaundersøgelse blandt 1.700 kvinder opereret i 2000 i Danmark Årsrapport 2006 Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 2300 København S URL:

Læs mere

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk

Konferencens officielle hashtag: #patient15. Følg os på Twitter: @patientsikker. Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Konferencens officielle hashtag: #patient15 Følg os på Twitter: @patientsikker Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Ret og Vrang dilemmaer i pa1entsikkerhedsarbejdet Session A Patientsikkerhedskonferencen

Læs mere

Tema: Patientsikkerhed Forveksling af lægemidler

Tema: Patientsikkerhed Forveksling af lægemidler Tema: Patientsikkerhed Forveksling af lægemidler Den Regional Lægemiddelkomité d. 23. september Lilian Brøndgaard Nielsen og Julie Rasmussen www.regionmidtjylland.dk Overblik Eksempler på forveksling pga.

Læs mere

Opdateret notat om lægens ansvar ved brug af FMK

Opdateret notat om lægens ansvar ved brug af FMK Dato 23-09-2014 hra Sagsnr. 5-1010-188/1 7222 7804 Opdateret notat om lægens ansvar ved brug af FMK En læge eller tandlæge (herefter benævnt lægen ) er i medfør af autorisationslovens 17 forpligtet til

Læs mere

Årsrapport for patientsikkerhed 2014

Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2015 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den tredje

Læs mere

Rettigheder, ansvar og forpligtigelser ved brug af Fælles Medicinkort (FMK) og udfordringer i praksis. Henrik L Hansen

Rettigheder, ansvar og forpligtigelser ved brug af Fælles Medicinkort (FMK) og udfordringer i praksis. Henrik L Hansen Rettigheder, ansvar og forpligtigelser ved brug af Fælles Medicinkort (FMK) og udfordringer i praksis Henrik L Hansen Det Fælles Medicinkort Nye muligheder og nye udfordringer FMK består af en central

Læs mere

Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren. Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon

Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren. Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon Gennemgang af viden om medicinrelaterede utilsigtede hændelser i primærsektoren Evidensrapport

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

PRODUKTRESUMÉ. for. Prostivas, infusionsvæske, opløsning, koncentrat

PRODUKTRESUMÉ. for. Prostivas, infusionsvæske, opløsning, koncentrat Produktinformation for Prostivas (Alprostadil) Infusionskoncentrat 0,5 mg/ml Markedsførte pakninger: Vnr Lægemiddelform og styrke 04 17 31 Infusionskoncentrat 0,5 mg/ml Pakningsstørrelse 5 x 1 ml Dagsaktuel

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Vær opmærksom på risiko for udvikling af lungefibrose ved længerevarende behandling med nitrofurantoin

Vær opmærksom på risiko for udvikling af lungefibrose ved længerevarende behandling med nitrofurantoin Vær opmærksom på risiko for udvikling af lungefibrose ved længerevarende behandling med nitrofurantoin Flere indberettede bivirkninger end forventet Sundhedsstyrelsen har modtaget et stigende antal bivirkningsindberetninger

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Fælles medicinkort. v/ Læge og Projektchef Ivan Lund Pedersen, Digital Sundhed

Fælles medicinkort. v/ Læge og Projektchef Ivan Lund Pedersen, Digital Sundhed Fælles medicinkort v/ Læge og Projektchef Ivan Lund Pedersen, Digital Sundhed Medicinoplysninger opstår hos flere forskellige parter og anvendes mange forskellige steder SPECIAL LÆGE PRAKTISERENDE LÆGE

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten. Apoteket pakker tit forkert medicin i dosisposerne

Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten. Apoteket pakker tit forkert medicin i dosisposerne Dosisdispensering giver medicineringsfejl ved sektorskifte Der er ikke evidens for, at dosisdispensering gør noget godt for patienten Dosisdispensering er tidskrævende! Dosisdispensering i gør det svært

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Resumé... 2 Fælles Medicin Kort (FMK)... 3

Resumé... 2 Fælles Medicin Kort (FMK)... 3 Indholdsfortegnelse 1. Resumé... 2 2. Fælles Medicin Kort (FMK)... 3 Validering af felter... 3 Vis effektueringer og recepter... 4 Sidste recept kolonnen... 4 Klausuleret tilskud... 5 Ændring af behandlingsstart

Læs mere

Mærkningskontrol af lægemidler. Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl

Mærkningskontrol af lægemidler. Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl Mærkningskontrol af lægemidler Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl 7. maj 2008 Disposition Formål med mærkningskontrol Lovgrundlag Baggrund for mærkningskontrol Brug af Dansk PatientSikkerhedsDatabase

Læs mere

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis

H:S Bispebjerg Hospital. Kerneårsagsanalyse. Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis H:S Bispebjerg Hospital Kerneårsagsanalyse Glukoseinfusion tilsat 10 dobbelt insulindosis maj 2005 1. Resume af hændelsen En patient med type 2 diabetes skal opereres. Efter anæstesiens start ordineres

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Dagsorden Møde i: Den Regionale Lægemiddelkomité Dato: 18. december 2014 Kl.: 13:30 16:00 Sted: Pejsestuen, opgang 51, Bispebjerg Hospital

Dagsorden Møde i: Den Regionale Lægemiddelkomité Dato: 18. december 2014 Kl.: 13:30 16:00 Sted: Pejsestuen, opgang 51, Bispebjerg Hospital Dagsorden Møde i: Den Regionale Lægemiddelkomité Dato: 18. december 2014 Kl.: 13:30 16:00 Sted: Pejsestuen, opgang 51, Bispebjerg Hospital Mødedeltagere: Vicedirektør Steen Werner Hansen (SWH), Herlev

Læs mere

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Dagsorden 1. Baggrunden for møderækken a. introduktion til projektet b. gennemgang af forløb for møderne og deltagernes roller

Læs mere

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag Denne publikation er særligt rettet imod ledelse samt sundhedspersonale involveret i dosisdispenseret medicin. Dosisdispensering Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Læs mere

TEMARAPPORT 2006: Forberedelse af patienter forud for operative eller andre invasive indgreb og større billeddiagnostiske undersøgelser

TEMARAPPORT 2006: Forberedelse af patienter forud for operative eller andre invasive indgreb og større billeddiagnostiske undersøgelser TEMARAPPORT 2006: Forberedelse af patienter forud for operative eller andre invasive indgreb og større billeddiagnostiske undersøgelser 2006 DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase Temarapport 2006: Forberedelse

Læs mere

Spørgsmål om bivirkninger

Spørgsmål om bivirkninger Spørgsmål om bivirkninger Har du spørgsmål om bivirkninger, så kontakt Sundhedsstyrelsen på bivirkninger@dkma.dk eller på 44 88 97 57. Nyt Om Bivirkninger På www.meldenbivirkning.dk kan du tilmelde dig

Læs mere

Medicingennemgang i Ny Thisted Kommune et udviklingsprojekt

Medicingennemgang i Ny Thisted Kommune et udviklingsprojekt Titel og reference 20.5 Medicingennemgang i Ny Thisted Kommune et udviklingsprojekt Kristoffersen IMS Masterprojekt ved Det farmaceutiske Fakultet Københavns Universitet, 2007. Placering i sundhedssektoren

Læs mere

Sundhedsstyrelsens nationale indsats

Sundhedsstyrelsens nationale indsats Sundhedsstyrelsens nationale indsats MELD HÆNDELSER MED MEDICINSK UDSTYR Vejledning til PowerPoint præsentation om medicinsk udstyr Maj 2013 1. Indledning Du sidder nu med vejledningen til den Power Point

Læs mere

Handicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af ikke-dosisdispenseret medicin

Handicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af ikke-dosisdispenseret medicin Instruks Håndtering af ikke-dosisdispenseret Handicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret Definition Ikke-dosisdispenseret : Lægemidler, der ophældes i doseringsæsker, dråber, salve, mixtur. Bruger af ikke-dosisdispenseret

Læs mere

UTH KLINIK FREDERIKSHAVN

UTH KLINIK FREDERIKSHAVN UTH KLINIK FREDERIKSHAVN 1 LÆRING OM UTILSIGTEDE HÆNDELSER MELLEM SUNDHEDSAKTØRER I FREDERIKSHAVN KOMMUNE. APOTEKER PREBEN SMED JEPPESEN SÆBY APOTEK 2 BAGGRUND DPSD INDBERETNINGER HVORDAN KAN VI BRUGE

Læs mere

Patientsikkerhedsadvarsler webservices

Patientsikkerhedsadvarsler webservices Patientsikkerhedsadvarsler webservices Dokumentation Version 1.0.0 Indhold Indledning... 3 Kontantpersoner... 3 Retningslinjer og anbefalinger for anvendelse... 5 Tilgang til advarslerne... 5 En advarsel

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Et spørgsmål om tillid

Et spørgsmål om tillid PsykiatriNyt SÆRNUMMER Leder Et spørgsmål om tillid I fredags kom Sundhedsstyrelsen med den længe ventede vurdering af medicineringspraksis på Psykiatrisk Center Glostrup. Beskeden er klar: Der er sket

Læs mere

Baggrund og evidens Medicinpakken Baggrund og evidens Version 2, udgivet august 2015

Baggrund og evidens Medicinpakken Baggrund og evidens Version 2, udgivet august 2015 Baggrund og evidens Medicinpakken Baggrund og evidens Version 2, udgivet august 2015 www.isikrehænder.dk Medicinpakken Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Layout: Herrmann & Fischer Grafik: India

Læs mere

Patientombuddets Klagecenter. Praksis om plejepersoners pligter og ansvar ved medicinhåndtering

Patientombuddets Klagecenter. Praksis om plejepersoners pligter og ansvar ved medicinhåndtering Patientombuddets Klagecenter Praksis om plejepersoners pligter og ansvar ved medicinhåndtering Oplæg til Temadag på Herlev Hospital den 20. November 2012 ved cand. jur, specialkonsulent Katrine Bosmann

Læs mere

Pultz K, Salout M. Pharmakon, oktober Apotek og praktiserende læge.

Pultz K, Salout M. Pharmakon, oktober Apotek og praktiserende læge. Titel og reference 20.3 Ydelsen Medicingennemgang for ældre afprøvet på 5 apoteker. Pultz K, Salout M. Pharmakon, oktober 2005. Placering i sundhedssektoren Kategori Formål Apotek og praktiserende læge.

Læs mere

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård

Læs mere

Patientsikkerhed til patientorganisationer

Patientsikkerhed til patientorganisationer Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Bolvig T, Pultz K, Fonnesbæk L Pharmakon, november Apotek og praktiserende læge

Bolvig T, Pultz K, Fonnesbæk L Pharmakon, november Apotek og praktiserende læge Titel og reference 20.8 Afprøvning af samarbejdsmodeller ved medicingennemgang Bolvig T, Pultz K, Fonnesbæk L Pharmakon, november 2006 Placering i sundhedssektoren Kategori Formål Apotek og praktiserende

Læs mere

Sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb: De fem trin Vejledning

Sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb: De fem trin Vejledning Sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb: De fem trin Vejledning 1 De fem trin 4 1.1 Informeret samtykke 4 1.1.1 Øjeblikkeligt behandlingsbehov 4 1.2 Markering af operationssted 4 1.3 Identifikation

Læs mere

SYGEPLEJESTUDERENDES ANSVAR & KOMPETENCE I FORHOLD TIL MEDICINGIVNING OG BEHANDLING MED BLODKOMPONENTER

SYGEPLEJESTUDERENDES ANSVAR & KOMPETENCE I FORHOLD TIL MEDICINGIVNING OG BEHANDLING MED BLODKOMPONENTER Instruksen vedrører sygeplejestuderende ved VIA University College Sygeplejerskeuddannelsen i Randers under uddannelse efter Bekendtgørelse om uddannelse til professionsbachelor i sygepleje BEK nr 29 af

Læs mere

Stop medicineringsfejl

Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Læringsseminar 2 Medicinering og introduktion til medicinpakken og indikatorer Torben Hellebek, praktiserende læge og Brian Bjørn, DSFP Hvorfor interessere

Læs mere