Målepunkter vedr. stofmisbrugsbehandling for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder

Transkript

1 Målepunkter vedr. stofmisbrugsbehandling for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder Forberedelse forud for tilsynsbesøget Forud for besøg: Når der sendes et varslingsbrev til et stofmisbrugsbehandlingssted informeres Enhed for Tilsyn og Patientsikkerhed, så enheden kan udarbejde og efterfølgende sende en datapakke vedrørende det pågældende sted, til den tilsynsgående. Pakken indeholder data fra SIB, KVALHELP og SOP, samt en samlet konklusion herpå. Datapakken indgår i tilsynsrapporten under øvrige forhold. De specialespecifikke målepunkter 1. Udredning af misbrugstilstanden 1.1. Det blev undersøgt ved gennemgang af journaler, om der forelå en tilstrækkelig udredning af misbrugstilstanden. I lægens udredning skal indgå, optagelse af en grundig misbrugsanamnese, en objektiv undersøgelse, og en lægelig vurdering af somatiske og psykiske sygdomme. Det skal fremgå af journalen, at der er optaget en misbrugsanamnese og graden af afhængighed er vurderet der er foretaget en objektiv lægeundersøgelse misbrugsrelaterede komplikationer og eventuel risikoadfærd er beskrevet, der er taget stilling til, om der er samtidig psykisk sygdom. akutte medicinske behandlingskrævende problemstillinger er vurderet somatiske, psykiske og sociale problemstillinger er identificeret, patienten er tilbudt serologisk screening for hepatitis og HIV, Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på patienter viste, at der forelå en tilstrækkelig udredning af misbrugstilstanden eller dokumentation for udredningen, hvis den var foretaget et andet sted. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på patienter viste, at der ikke forelå en tilstrækkelig udredning af misbrugstilstanden. Ikke relevant: Hvis udredningen er foretaget af et andet behandlingssted, i så fald skal udredningen foreligge og være fyldestgørende og aktuel. Reference: 1 S i d e

2 1.2. Det blev undersøgt ved gennemgang af journaler, om der var udarbejdet en lægelig behandlingsplan, om den var kendt og blev fulgt af personalet, og om planen var en del af journalen. Af den lægelige behandlingsplan skal det fremgå, hvad sigtet med den sundhedsfaglige behandling aktuelt er, herunder behov for vurdering og eventuel behandling ved somatisk eller psykiatrisk specialist, samt behov for sociale behandlingsindsatser. Delegation 1 af behandlingen, skal fremgå. Såfremt der foreligger et samarbejde og/eller koordinering vedrørende patientens sideløbende behandling ved speciallæge eller egen læge, skal dette også beskrives. Rammerne for substitutionsbehandling fx om indtagelse skal være overvåget og om der kan gives tag-med-hjem-doser skal ligeledes fremgå. 1 Ifølge vejledningen må vurdering og ordination af substitutionsbehandling kun foretages af læger ansat i kommunale eller regionale lægestillinger samt i lægestillinger ved private institutioner og ved Kriminalforsorgen. Den behandlingsansvarlige læge kan delegere ordinationsretten/behandlingen til en anden læge, herunder en alment praktiserende læge, praktiserende speciallæge, eller til lægelig behandling på privat døgnbehandlingstilbud. En sådan delegation af substitutionsbehandlingen forudsætter patientens samtykke, og at patienten/stofmisbrugeren er behandlingsmæssigt stabiliseret og kan honorere de krav, som en behandling hos en alment praktiserende læge/speciallæge stiller. Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på patienter viste, at der var en lægelig behandlingsplan, og at den indgik i journalerne. Interview viste, at personalet var bekendte med behandlingsplanerne og fulgte dem. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at der i mindst et tilfælde ikke var en lægelig behandlingsplan og/eller at den ikke indgik i journalerne. Eller samtale med personalet viste, at mindst en blandt personalet ikke var bekendt med den lægelige behandlingsplan eller ikke fulgte den. Ikke relevant: Der bliver ikke foretaget substitutionsbehandling på behandlingsstedet, eller der er ikke foretaget substitutionsbehandling det sidste år. Referencer: 2. Substitutionsbehandling 2.1. Buprenorphin Det blev undersøgt ved gennemgang af et antal journaler, om buprenorphin var førstevalgspræparat i substitutionsbehandlingen. Hvor Buprenorphin ikke var førstevalgspræparat, fremgik indikationen for iværksættelse af behandling med andet præparat tydeligt af journalen. 2 S i d e

3 Buprenorphin eller buprenorphin/naloxon og metadon er lægemidler, der anvendes i substitutionsbehandlingen. Betegnelsen buprenorphin dækker både buprenorphin alene og kombinationspræparatet buprenorphin/naloxon. Buprenorphin bør være førstevalgspræparat pga. den lave toksicitet og den formentlig ringere risiko for udvikling af afhængighed. Grundet den bedre sikkerhedsprofil tilstræbes det i videst muligt omfang at anvende kombinationspræparatet buprenorphin/naloxon i stedet for buprenorphin alene. Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at buprenorphin var førstevalgspræparat i substitutionsbehandlingen. Hvor buprenorphin ikke var førstevalgspræparat, fremgik det tydeligt af journalen, på hvilken indikation ordinationen af andet lægemiddel var sket. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at buprenorphin i mindst et tilfælde ikke var førstevalgspræparat i substitutionsbehandlingen, og/eller indikationen for valg af andet lægemiddel fremgik ikke af journalen. Ikke relevant: Der bliver ikke foretaget substitutionsbehandling på behandlingsstedet eller der er ikke foretaget substitutionsbehandling det sidste år. Referencer: 2.2. Metadon Det blev undersøgt, ved gennemgang af et antal journaler, om der forelå en tydeligt beskrevet indikation for behandling og dosering med metadon, og at der ved ordinerede metadondoser på 120 mg eller derover forelå et normalt EKG. Metadon kan forhindre abstinenssymptomer i mere end 24 timer. Ved korrekt dosering kan metadon blokere for den euforiserende virkning af sædvanligt anvendte heroinmængder uden at påvirke de psykomotoriske funktioner. Ved iværksættelse af substitutionsbehandling er der normalt ikke kendskab til patientens tolerans overfor opioider, der kan være nul, og behandlingen skal derfor altid indledes med en lav dosering, dvs mg pr. døgn. Metadon administreres sædvanligvis en gang dagligt. Under nedtrapning ved doser under 40 mg pr. døgn kan det være nødvendigt at administrere 2 gange dagligt for at opnå en tilstrækkelig døgndækkende virkning. Metadon i høje doser kan give anledning til udvikling af kardielle overledningsforstyrrelser, ventrikulær takykardi, ventrikelflimmer, torsade de pointes og vedvarende abnormt hjertekardiogram (QT-forlængelse). Der bør foretages rutinemæssig (mindst årligt) EKG ved behandling med 120 mg metadon eller derover, ved svimmelhed og ved besvimelsestilfælde hos metadonbehandlede samt ved kendt hjertesygdom. 3 S i d e

4 Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler for patienter viste, at der forelå en tydligt beskrevet indikation for behandling og dosering med metadon. Gennemgangen viste også, at der blev taget EKG efter retningslinjerne ved ordination af metadon i doser lig med eller over 120 mg. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler for patienter viste, at der ikke forelå en tydligt beskrevet indikation for behandling og dosering med metadon. Eller gennemgangen viste, at patienter i behandling med metadon i doser lig med eller over 120 mg ikke fik taget EKG efter retningslinjerne. Ikke relevant: Der bliver ikke foretaget substitutionsbehandling med metadon på behandlingsstedet eller der er ikke foretaget substitutionsbehandling med metadon det sidste år. Referencer: 3. Blandingsmisbrug Hovedparten af patienter har ved indskrivning til behandling for opioidmisbrug også et andet misbrug. Der ses ofte et samtidigt misbrug af kokain, benzodiazepiner og alkohol, og herudover har hovedparten også et cannabismisbrug. Det er vigtigt, at også misbrug/afhængighed af ikke-opioide rusmidler diagnosticeres og behandles relevant. Behandling af tilstande med blandingsmisbrug er kompliceret og vil ofte kræve en intensiv behandlingsindsats, eventuelt indlæggelse i døgnregi. Ofte vil det være hensigtsmæssigt at vedligeholde substitutionsbehandlingen for opioidafhængighed, mens behandling for andet misbrug foregår Ved gennemgang af et antal journaler blev det undersøgt, om den for substitutionsbehandlingen ansvarlige læge havde taget stilling til patientens eventuelle forbrug af benzodiazepiner, så denne behandling ikke ordineres af andre læger uden sammenhæng med misbrugsbehandlingen. Ordination af benzodiazepiner blev foretaget ved en personlig konsultation, og indikationen samt behandlingsvarigheden fremgik af journalen. Ordination af benzodiazepiner bør principielt ikke finde sted hos patienter med stofmisbrug på grund af afhængighedspotentialet og den negative påvirkning af de kognitive funktioner, som svækker udbyttet af den psykosociale behandling. Såfremt dette undtagelsesvis måtte være indiceret, skal lægen altid meget nøje overveje fordele og ulemper ved behandlingen, og indikationer og disse overvejelser skal journalføres. Iværksættelse af behandling med benzodiazepiner kan sædvanligvis kun ske ved personlig konsultation. Undtaget herfor er akut behandling af abstinenskramper. Benzodiazepiner skal undgås i behandlingen af søvnproblemer hos patienter med stofmisbrug. Alternativt kan vælges højdosis-antipsykotikum til natten, eventuelt en benzodiazepin-analog af cyclopyrrolongruppen (zolpidem, zopiclon, zaleplon) i 1 2 uger. 4 S i d e

5 Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at den for substitutionsbehandlingen ansvarlige læge havde vurderet et eventuelt forbrug af benzodiazepiner evt. efter kontakt til egen læge, opslag i PEM/FMK. Hvor der undtagelsesvist var ordineret benzodiazepiner, viste journalen, at det var ordineret ved personlig konsultation. Indikation for ordination af benzodiazepiner fremgik tydeligt af journalen, ligesom behandlingslængden fremgik. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste at den for substitutionsbehandlingen ansvarlige læge i mindst et tilfælde ikke havde vurderet et eventuelt forbrug af benzodiazepiner fx efter kontakt til egen læge, opslag i PEM/FMK. Og/eller i mindst et tilfælde var der ordineret benzodiazepiner, uden at det var sket ved personlig konsultation, eller indikationen og/eller behandlingslængde fremgik ikke af journalen. Ikke relevant: Ingen patienter med stofmisbrug bliver behandlet med benzodiazepiner på behandlingsstedet eller der er ikke foretaget substitutionsbehandling det sidste år. Referencer: Vejledning nr. 38. af 18. juni 2008 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler. 5 S i d e

6 Bilag Generiske målepunkter På behandlingssteder for stofmisbrug har de tilsynsgående særlig opmærksomhed på følgende ved vurdering af de generiske målepunkter: 1.4 Det blev undersøgt, om der på behandlingsstedet forelå instruks (skriftlig) for identifikation af patienter og sikring mod andre forvekslinger. Instrukserne skal som minimum omfatte følgende punkter: Sikring af personidentifikation. - Procedure og metoder til at identificere en patient (patientens egen angivelse af navn og personnummer) - Hvornår identifikationen skal foretages (forud for enhver handling rettet mod patienten, f.eks. blodprøvetagning, billeddiagnostisk undersøgelse, anæstesi og operation) - Hvem der skal identificere (den, der udfører en patientrettet procedure har et selvstændigt ansvar, og når der samtidigt udføres flere procedurer af forskellige sundhedspersoner, har hver især et udelt ansvar, f.eks. operatøren og anæstesilægen). Mærkning af oplysninger, diagnostisk materiale mv., dvs. alle oplysninger, der er relevante for patientundersøgelse, behandling, mv. - Kriterier (patientens navn og personnummer) - Entydig fremgangsmåde ved mærkning - Ansvarlig for mærkning På behandlingssteder for stofmisbrug skal der være særligt fokus på: At mærkning skal omfatte urinprøver Identifikationen ved medicinudlevering Evt. kommentarer: Opfyldt: Der forelå instruks for identifikation af patienter og sikring mod andre forvekslinger, som opfyldte kravene i Sundhedsstyrelsens vejledning om identifikation og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet. Ikke opfyldt: Instruksen manglede eller opfyldte ikke kravene. Ikke relevant: Det var udelukkende læger (og højst to personer herudover knyttet til den enkelte læge), der var beskæftiget med patientrelaterede opgaver, med risiko for forvekslinger. 1.6 Det blev undersøgt, om der forelå instruks (skriftlig) for visitation af henvisninger fra læger og henvendelser fra patienter til behandlingsstedet, særligt akutte og af uklare henvisninger / henvendelser. (Det drejer sig ikke om elektroniske henvisninger, der er placeret i Henvisningshotellet, men om kontakter direkte fra henvisende læge eller patient). 6 S i d e

7 Instruksen skal som minimum omfatte følgende punkter (der kan for de enkelte specialer være supplerende krav til instruksen dette vil i givet fald fremgå af supplement til målepunktet): Hvilke akutte eller alvorlige tilstande, der ikke blot kan sættes til første ledige tid, men som kræver, at lægen involveres umiddelbart, eller at patienten får en tid indenfor en nærmere defineret tidshorisont Hvordan personalet skal forholde sig, hvis årsagen til henvendelsen er uklar, men oplysningerne fra patienten giver mistanke om akut eller alvorlig tilstand For behandlingssteder for stofmisbrug skal der være særlig fokus på, om instrukserne omfatter procedure for: Hvordan personalet skal forholde sig, hvis der kommer en selvhenvender med behandlingsbehov. Der skal som minimum oplyses om muligheder for akut lægehjælp, eller henvises til skadestue. Evt. kommentarer: Opfyldt: Alle henvendelser og henvisninger til behandlingsstedet blev, jf. oplysninger fra de interviewede personer, visiteret patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt. Ikke opfyldt: Ikke alle henvendelser og henvisninger til behandlingsstedet blev visiteret forsvarligt. Ikke relevant: Det var udelukkende læger, der visiterede henvendelser / henvisninger til behandlingsstedet. 1.8 Det blev undersøgt, om der forelå instrukser (skriftlige) til personalet, omhandlende administration af medicin, der kan indebære en risiko for patientsikkerheden. Eksempelvis postoperativ medicinering, udlevering/ administration af afhængighedsskabende medicin, drypning af øjne. På behandlingssteder for stofmisbrug skal der være særlig fokus på, om instruksen som minimum omfatter følgende punkter(der skal være en skriftlig instruks på steder med ikkeautoriseret personale, der håndterer afhænighedsskabende medicin, også selvom det kun drejer sig om en eller to medhjælpere til hver læge): Procedurer, der omfatter personalets journalføring af lægens telefoniske medicinordinationer. Procedurer for personalets vurdering af behandlingsbehov og iværksættelse af behandling med medicin inden for fastsatte rammer (dosis, doseringshyppighed, eller interval og maksimal dosis). Procedurer for journalføring ved udlevering af ordineret medicin, herunder til brug efter behov (p.n.). Evt. kommentarer: Opfyldt: Der forelå instrukser for medicinadministration. 7 S i d e

8 Ikke opfyldt: En eller flere instrukser manglede, eller havde væsentlige mangler. Ikke relevant: Der blev ikke administreret medicin, der kan indebære en risiko for patientsikkerheden, eller det var udelukkende læger (og højst to personer herudover knyttet til den enkelte læge), der administrerede medicinen. 1.9 Lægen / lægerne blev interviewet om, hvorvidt de sikrede instruktion og tilsyn i forbindelse med medhjælpens patientbehandling. Desuden blev medhjælpen spurgt, hvordan lægen / lægerne førte tilsyn med medhjælpens behandling, og om medhjælpen følte sig tilstrækkeligt vejledt. Lægens instruktion og tilsyn med medhjælpens behandling omfatter som minimum følgende: At lægen sikrer sig, at medhjælpen er instrueret i patientbehandlingen og har forstået instruktionen, herunder i at behandle eventuelle komplikationer, og hvornår der skal tilkaldes hjælp At lægens tilsyn med medhjælpen tager udgangspunkt i opgavens karakter samt medhjælpens uddannelse, erfaring og kvalifikationer i relation til den konkrete opgave At der foreligger skriftlig instruktion til medhjælpen, hvis denne udfører lægeforbeholdt virksomhed, f.eks. operative indgreb. På behandlingssteder for stofmisbrug omfatter lægens instruktion og tilsyn med medhjælpens behandling som minimum følgende: At der foreligger skriftlig instruktion til medhjælpen om journalføring At lægen sikrer sig, at der foreligger skriftlig instruktion og oplæring i administration af medicin herunder særligt håndtering af p.n. medicin og journalføring heraf At lægen sikrer sig, at medhjælpen er nøje instrueret i observation af patienten ved behandling med afhængighedsskabende medicin, og at medhjælpen ved, hvordan der skal reageres, hvis patientens puls, blodtryk, respirationsfrekvens og bevidsthedsniveau påvirkes i negativ retning, og i hvilke tilfælde lægen eller ambulance skal tilkaldes. Dette punkt omfatter alle undersøgelser og behandlinger, hvor lægen bruger medhjælp. Evt. kommentarer: Opfyldt: Lægen / lægerne sikrede, jf. oplysninger fra de interviewede personer, instruktion og tilsyn i forbindelse med medhjælpens behandling, og ved delegation af lægeforbeholdt virksomhed forelå der skriftlig instruks. Ikke opfyldt: Lægen / lægerne sikrede, jf. oplysninger fra de interviewede personer, ikke instruktion og tilsyn i forbindelse med medhjælpens behandling og / eller ved delegation af lægeforbeholdt virksomhed forelå der ikke skriftlig instruks. Ikke relevant: Der anvendtes ikke medhjælp på behandlingsstedet. Version: januar S i d e