Bjarke Buch & Mads Bækgaard Christensen Januar, Indholdsfortegnelse

Transkript

1 Indholdsfortegnelse Abstract... 3 Resumé... 3 Indledning... 4 Problemformulering... 4 Afgrænsning... 4 Struktur... 5 Arbejdsmetode og litteratursøgning... 6 Hjerte-kar-sygdom... 6 Åreforkalkning... 7 Udvikling af åreforkalkning... 8 Kredsløbet... 9 Mekanismer i åreforkalkningsprocessen... 9 Endotelfunktion... 9 Blodtryk Blodpladeforklumpning Lipidprofil Inflammation LDL-oxidation Indholdsstoffer i kakao og mørk chokolade Flavanoler Fedt Mineraler Fibre Theobromin Næringsindhold % mørk chokolade Kakaopulver/kakaomasse Effekter af flavanoler Endotelfunktion

2 Blodtryk Blodpladeforklumpning Lipidprofil Inflammation LDL-oxidation Resultater Diskussion Blodtryk Endotelfunktion Inflammation Blodpladeforklumpning LDL-oxidation Lipidprofil Produkter og indholdsstoffer Dosis Varighed og målinger Population Diæt Konklusion Perspektivering Praksisrelaterede overvejelser Litteraturliste

3 Abstract Background: A lot of attention has been directed toward the potential beneficial effects of flavonoid rich cocoa and dark chocolate on risk factors in development of cardiovascular disease. Problem statement: Cardiovascular diseases are the most prevalent cause of sickness and death in the world why it is of great significance to investigate possible ways to influence the mechanisms leading to them. Methods: We performed a systematic review using the PubMed database to find relevant clinical intervention trials using the MeSH-terms cacao, dark chocolate, hypertension, blood pressure, blood platelets, cholesterol and inflammation. A total of 30 studies were included. Results: Our research suggests that cocoa and dark chocolate may have cardioprotective effects by lowering blood pressure, platelet aggregation and oxidation of LDL and improve the lipid profile and endothelial function. All except one study found beneficial effects on cardiovascular health in one or more regards and no studies found negative effects after consumption of cocoa or dark chocolate. Conclusion: Cocoa and dark chocolate have the potential to improve cardiovascular health and can be a part of a healthy and varied diet. More research is needed to fully understand the effects of cocoa and dark chocolate on our physical health. Resumé Baggrund: Indtag af kakao og mørk chokolade sættes i forbindelse med mindsket risiko for udviklingen af hjerte-kar-sygdom, hvilket har ført til megen opmærksomhed og forskning på området. Problemstilling: Hjerte-kar-sygdom er den mest udbredte årsag til sygdom og dødsfald i verden, hvilket understreger relevansen af, at sundhedsprofessionelle har kendskab til redskaber til forebyggelse og behandling heraf. Metode: Vi udførte et litteraturstudie, hvor PubMed databasen blev anvendt til at finde relevante kliniske interventionsstudier. MeSH-termerne Cacao, dark chocolate, hypertension, blood pressure, blood platelets, cholesterol og inflammation blev anvendt. 30 studier blev udvalgt til analyse. Resultater: Det tyder på, at indtag af kakao og mørk chokolade kan have forbedrende effekter på flere faktorer for udvikling af hjerte-kar-sygdom, såsom blodtryk, blodpladeforklumpning, oxideret LDL og blodlipidprofilen. På nær ét fandt alle studier i denne opgave en eller flere positive effekter på hjerte-kar-systemet. Ingen studier fandt negative effekter. Konklusion: Kakao og mørk chokolade har potentiale til at forbedre det cardiovaskulære helbred og være en del af en sund og varieret kost. Mere forskning er nødvendig for at forstå effekterne kakao og mørk chokolade kan have på helbredet. 3

4 Indledning Kakao er gennem de sidste 3000 år blevet anvendt som helbredsfremmende spise og nydelsesmiddel (Latham et al. 2013). De potentielle helbredsfremmende effekter af kakao og mørk chokolade har gennem de senere år fået voksende opmærksomhed i medierne, og omdrejningspunktet er ofte mørk chokolade som sundere alternativ til slik og søde sager (Sarria et al. 2013, s. 122). Der er dog megen uklarhed på området, hvorfor det er relevant at undersøge, hvilke effekter kakao og mørk chokolade egentlig har på vores helbred. De potentielle helbredsfremmende effekter af kakao og mørk chokolade tilskrives primært indholdet af antioxidanter. Kakaobønnen har et naturligt højt antioxidantindhold og da den forarbejdes til en lang række produkter, herunder kakao og (mørk)chokolade, vil disse få et indhold af kakaobønnens antioxidanter (Ibid.). Indholdet af andre næringsstoffer, herunder fedt, mineraler og fibre, er derudover af relevans for at kunne vurdere hvilken plads kakao og mørk chokolade kan eller bør have i kosten. Metaanalyser har vist, at kakao og mørk chokolade har en lang række positive effekter i kroppen, og især effekter på hjerte-kar-systemet er veldokumenterede (Testai, 2015). I Danmark lever mere end mennesker med hjerte-kar-sygdom, og mere end hver fjerde dansker dør deraf (Hjerteforeningen, 2014). Antallet af danskere der udvikler hjerte-kar-sygdom er stigende, hvilket indikerer, at der er behov for yderligere forebyggelses- og behandlingsstrategier. Dette understreger relevansen af, at vi som professionsbachelorer i Ernæring og Sundhed har kendskab til fødevarer der kan anvendes i forebyggelse og behandling af hjerte-kar-sygdom. Denne opgave har derfor til formål at besvare følgende problemformulering: Problemformulering Hvilke effekter har kakao og mørk chokolade på udvalgte mekanismer med betydning for udvikling af hjerte-kar-sygdom? Afgrænsning Opgaven vil fokusere på kakao og mørk chokolades effekter på følgende mekanismer: endotelfunktion, blodtryk, blodpladeforklumpning, lipidprofil, inflammation og LDL-oxidation. Disse mekanismer spiller alle en rolle for udvikling af åreforkalkning. Ud over at være en hjertekar-sygdom i sig selv, er åreforkalkning også den primære årsag til udvikling af andre hjerte-kar- 4

5 sygdomme. Dysfunktion eller ubalance i én eller flere mekanismer vil derfor øge risikoen for at udvikle hjerte-kar-sygdom. De i opgaven inkluderede studier anvender forskellige måleparametre til vurdering af kakao og mørk chokolades effekter på ovennævnte mekanismer. Opgaven vil i analysen af de fundne resultater ikke gå i dybden med de enkelte måleparametre, men der tages forbehold for at forskellige måleparametre kan besværliggøre en sammenligning af resultaterne. Opgaven vil behandle relevant litteratur på området og inkluderer 30 studier til besvarelse af problemformuleringen. Pga. pladsmangel udelades behandling af kakao og mørk chokolades effekt på insulinfølsomheden og oxidativt stress. LDL-oxidation vil dog inkluderes i opgaven da dette er en af de mest betydningsfulde faktorer for udvikling af åreforkalkning (Bredbenner et al. 2013, s. 209). Udelukkende studier der undersøger effekten af kakao og mørk chokolade inddrages. Kakao vil i opgaven defineres som tørret kakaomasse i pulverform uden tilsat sukker. Der er i studierne ikke konsensus om definitionen af mørk chokolade ift. indholdet af kakao, og opgaven har derfor ikke anvendt specifikke inklusionskriterier på dette område. Betegnelsen dark chocolate antages som værende chokolade, der lever op til kravene for mørk chokolade i de pågældende lande. Da der ikke hersker konsensus om hvilke mængder af kakao og mørk chokolade der skal indtages for at se en signifikant effekt anvender opgaven ikke dosis-restriktion som hverken inklusions- eller eksklusionskriterium. Studier der anvender isolerede flavanoler fra kakao som intervention udelukkes, da resultaterne heraf ikke nødvendigvis vil kunne overføres til effekter fundet ved indtag af kakao eller mørk chokolade. Dyreforsøg udelukkes da effekter på mennesker er opgavens omdrejningspunkt. Udelukkende klinisk kontrollerede studier, eller studier vurderet valide inddrages. En høj validitet opnås bedst ved anvendelse af bl.a. kontrolgrupper, blænding, placebo og cross-over. Studier med både raske og syge deltagere inkluderes, da både effekter ift. forebyggelse og behandling af hjerte-kar-sygdom er af relevans for anvendelsen af kakao og mørk chokolade i praksis. Struktur Dette litteraturstudie vil præsentere baggrunden for valg af problemformulering og relevansen af bearbejdning heraf. Relevant teori vil fremlægges, hvorefter de anvendte studier vil præsenteres. Resultaterne af disse vil herefter analyseres og diskuteres i forhold til teori, validitet af studierne og 5

6 hvis muligt, klinisk relevans. Ud fra ovennævnte vil drages en konklusion, og yderligere vil perspektivering og praktisk relevans for professionsbachelorer i Ernæring og Sundhed diskuteres og fremlægges. Arbejdsmetode og litteratursøgning Opgaven er opbygget som et litteraturstudie, hvor relevante og valide studier samt reviews omhandlende effekten af kakao og mørk chokolade på udviklingen af hjerte-kar-sygdom holdes op imod teori på området. Databasen Pubmed blev anvendt til litteratursøgning. Enkelte studier blev fundet via fritekstsøgning, men størstedelen blev fundet gennem en specifik MeSH-term søgning i Pubmeds Advanced Search Builder. Søgningen bestod af en kobling mellem to søgninger. Den første søgning indeholdt MeSH-termerne dark chocolate og cacao. Den anden søgning indeholdt MeSH-termerne hypertension, blood pressure, blood platelets, cholesterol og inflammation. Inklusionskriterier var humane, kliniske forsøg og RCT-studier. Søgefeltet så derfor sådan ud: (((Dark chocolate) OR "Cacao"[Mesh])) AND (((((("Hypertension"[Mesh] OR "Blood Pressure"[Mesh]))) OR "Blood Platelets"[Mesh]) OR "Cholesterol"[Mesh]) OR "Inflammation"[Mesh]) + humans + clinical trial + randomized control trial. Søgningen gav 68 resultater, hvoraf 58 blev udvalgt ud fra overskrifter alene. Ud fra abstract blev 40 udvalgt og 25 blev ved nærlæsning udvalgt til inddragelse i opgaven. Sammen med fritekstsøgningen blev dette til 30 inkluderede studier. Ikke alle studier var RCT-studier, men de blev inkluderet, da opbygningen blev vurderet til at kunne give valide resultater ved eks. at anvende kontrolgrupper, cross-over eller lange interventionsperioder. Hjerte-kar-sygdom Hjerte-kar-sygdom er en samlet betegnelse for sygdom i hjerte og blodkar og inkluderer sygdomme som blodprop, iskæmisk hjertesygdom, hjerteinfarkt mm (Sand et al. 2008, s. 312). Risikoen for at udvikle hjerte-kar-sygdom er afhængig af flere faktorer: ikke-modificerbare faktorer der dækker over køn, arv og alder, og modificerbare faktorer der samlet set dækker over livsstil (Bladbjerg et al.2012, s. 226). Hvert år indlægges flere end danskere en eller flere gange pga. hjerte-kar-sygdom. På årsbasis bliver dette til mere end indlæggelser, hvilket svarer til 13 % af alle indlæggelser. De samlede udgifter for behandling af indlagte patienter med hjerte-kar-sygdom løber hvert år op i 6

7 over 7 mia. kr., og hjerte-kar-sygdom er således et af de største og mest ressourcekrævende sygdomsområder i det danske samfund (Bladbjerg et al. 2012, s. 227). Antallet af danskere der dør af hjerte-kar-sygdom er faldende dels pga. ændret livsstil og dels pga. bedre behandling, men antallet af danskere der lever med hjerte-kar-sygdom er stigende. Fortsætter udviklingen, vil der i 2020 være patienter med hjerte-kar-sygdom (Ibid.). Åreforkalkning er en hjerte-kar-sygdom i sig selv, men er også den primære årsag til udvikling af andre hjerte-kar-sygdomme (Elia et al. 2013, s. 300), og lidelsen forårsager mere end dødsfald i Danmark hvert år (Bladbjerg et al. 2012, s. 225). Forebyggelse og behandling af åreforkalkning er således helt afgørende for at nedsætte risikoen for at udvikle andre hjerte-karsygdomme. Forebyggelse af åreforkalkning vil dreje sig om livsstilsændring, mens behandling vil indebære medicinsk behandling (Ibid. s. 227). Åreforkalkning Åreforkalkning er en kronisk og progressiv sygdomstilstand i blodkarrene, og er karakteriseret ved en forsnævring af disse. Forsnævringen skyldes fortykkelse af den del af karvæggen, der ligger ud imod karlumen. Ud over at mindske karrets diameter vil fortykkelsen medføre at karret med tiden bliver stift og deformt (Elia et al. 2013, s. 300 & Vander et al. 1998, s 449). Årsagen til at åreforkalkning spiller en afgørende rolle i udviklingen af andre hjerte-kar-sygdomme er, at forsnævringen af blodkarrene nedsætter blodgennemstrømningen i større eller mindre grad, og således nedsætter ilt- og næringsstoftilførslen til involverede organer eller væv, herunder hjertet, hvis funktion efterfølgende nedsættes (Schulze & Schroeder, 2010, s. 331). Åreforkalkning rammer oftest aorta, hjertets korona-arterier og hjernearterierne men kan forekomme i alle kroppens arterier (Sand et al. 2008, s. 312). Hjerte, ben og hjerne er de organer, der hyppigst vil lide pga. utilstrækkelig blodtilførsel (Schulze & Schroeder, 2010, s. 331). Udvikling af åreforkalkning er afhængig af ens disposition herfor samt forskellige risikofaktorer. De modificerbare risikofaktorer er rygning, hyperkolesterolomi, hypertension, diabetes, alkoholmisbrug, overvægt, inaktivitet og usund kost (Schulze & Schroeder, 2010, s. 226). Åreforkalkning begynder naturligt tidligt i livet og rammer alle, og kan udvikle sig i årtier uden at give symptomer. Tilstedeværelse af en eller flere risikofaktorer kan imidlertid accelerere udviklingen: jo flere risikofaktorer, der er til stede, jo større er risikoen for at udvikle åreforkalkning og dermed andre hjerte-kar-sygdomme (Schulze & Schroeder, 2010 s. 226). Forebyggelse af 7

8 åreforkalkning vil dreje sig om at eliminere eller minimere risikofaktorerne via livsstilsændringer (Vander et al. 1998, s. 449). Udvikling af åreforkalkning Processerne der fører til åreforkalkning er komplekse og stadig ikke forstået til fulde (Ibid.). Skade på endotelcellerne regnes dog som første skridt i udviklingen af åreforkalkning og sættes i forbindelse med tilstedeværelse af en eller flere af ovennævnte risikofaktorer, da disse nedsætter endotelets beskyttende funktion og gør det mere sårbart overfor skade (Elia et al. 2013, s. 301). Skader på endotelet vil medføre inflammatorisk respons og indebærer bl.a., at monocytter klistrer fast til endotelet for at kunne minimere skaden. Monocytterne vil herefter trænge ind i karvæggen, og omdannes til makrofager. Disse vil optage oxideret LDL-kolesterol fra blodet ved fagocytose, hvorefter de omdannes til kolesterolrige makrofager, såkaldte skumceller, der med tiden ophobes og danner et fedtlag i karret. Dette fedtlag er det første synlige tegn på åreforkalkning (Ibid.). Monocytter i karvæggen og fedtlaget vil som reaktion på de voksende fedtaflejringer begynde at udskille cytokiner og vækstfaktorer, som den glatte muskulatur i karvæggen reagerer på ved at vokse og vandre ud imod karlumen. Kombineret med at makrofager i fedtlaget og karvæggen fortsat vil optage oxideret LDL-kolesterol, således at fedtlaget fortykkes yderligere, vil dette medføre at karlumen forsnævres. Åreforkalkning er en fortløbende proces, og fedtlaget vil med tiden vokse og udvikle sig til et modent plak bestående af bindevæv, makrofager, LDL-kolesterol og glat muskulatur (Ibid. s. 302). Et modent plak vil ofte være beklædt med et hårdt kalklag, som bevirker at plakket lettere udsættes for ruptur, da det bliver porøst og usmidigt. En ruptur vil medføre, at plakkets kolesterol-kerne blottes. Dette igangsætter hæmostasen, hvor blodplader tiltrækkes, forklumper og klistrer fast omkring bruddet for at lukke skaden på karret, hvorved der dannes en prop. Er blodkarret i forvejen meget forsnævret pga. plak, kan en prop medføre total tillukning af karret, hvorved blodgennemstrømningen stoppes (Ibid.). Samlet set kan åreforkalkning medføre kronisk nedsat blodgennemstrømning forårsaget af forsnævring af karret, samt totalt stoppet blodgennemstrømning forårsaget af propdannelse i karret (Schulze & Schroeder, 2010, s. 226). Hjertet er særlig følsomt for iltmangel, og forekommer en forsnævring eller total tillukning af hjertets kranspulsårer, vil det henholdsvis medføre nedsat hjertefunktion og blodprop i hjertet (Sand et al. 2008, s. 312). 8

9 Kredsløbet Hjerte og blodkar udgør kroppens kredsløb, hvis primære funktion er transport af bl.a. ilt, CO2, næringsstoffer og blodceller til og fra kroppens organer og væv (Ibid. s. 268). Hjertets opgave er at frembringe trykforskelle, der får blodet til at flyde gennem kroppens blodkar. Kredsløbet er således afhængig af hjertets evne til at skabe tilstrækkelig trykforskel (Ibid. s. 278). Arterierne udsættes ved hjertets kontraktion for et højt tryk, og er derfor elastiske, så de kan udvides og rumme større mængder blod. Denne elasticitet er ligeledes afgørende ift. regulering af blodtrykket: Glat muskulatur i arteriernes midterste lag vil ved sammentrækning mindske karrets diameter, mens denne ved afslapning af den glatte muskulatur vil øges. Dette fører til hhv. øget og sænket blodtryk (Ibid. s. 285). Ved fremskreden åreforkalkning vil karret pga. plakbelægning være langt mindre elastisk, og karret mister således evnen til at tilpasse sig de normale skift i blodtrykket. Den manglende smidighed vil medføre, at karret skades yderligere, når blodet pumpes igennem (Bredbenner et al. 2013, s. 212). Mekanismer i åreforkalkningsprocessen I de følgende vil nævnes mekanismer der alle spiller afgørende roller i både udvikling og forværring af åreforkalkning. Processerne der medfører åreforkalkning er komplekse, og åreforkalkning bør således ses som konsekvens af et kompliceret samspil mellem mekanismer med dysfunktion eller ubalance (Vander et al. 1998, s. 449). Endotelfunktion Blodkarrene er ind imod karlumen beklædt med endotel, et tyndt cellelag der fungerer som barriere mellem blodet og resten af karvæggen og spiller en afgørende rolle for vaskulær homeostase (Elia et al. 2013, s. 301). Endotelet er følsomt overfor mekanisk stimuli såsom tryk og spænding, og hormonelt stimuli fra f.eks.vasoaktive stoffer (Endemann & Schiffrin, 2004). Endotelet responderer på disse stimuli ved at udskille en række stoffer, herunder nitrogen oxid (NO), der vil påvirke den glatte muskulatur i karrene, og får den til enten at trække sig sammen eller afslappes og medfører vasokonstriktion og vasodilation (Vander et al. 1998, s. 414). Et velfungerende endotel er helt afgørende for blodkarrenes evne til at tilpasse sig stimuli og forandringer. Endotelet spiller ligeledes en afgørende rolle for inflammationsrespons og blodpladeforklumpning. Dette via henholdsvis udskillelse af cytokiner der stimulerer dannelsen af eicosanoider, der udløser inflammation i det beskadigede væv, og udskillelse af proteinerne VCAM-1 og P-selektin, der øger blodpladeforklumpningen (Ibid. s. 407). 9

10 Endotel dysfunktion spiller en afgørende rolle i både udvikling og forværring af åreforkalkningsprocessen (Hadi et al. 2005, s. 183) og er kendetegnet ved nedsat vasodilation og excessiv inflammation og blodpladeforklumpning (Endemann & Schiffrin, 2004, s. 1983). Nedsat produktion af NO spiller en afgørende rolle i den forringede vasodilation, mens opregulering af cytokiner og forklumpningsproteiner er årsag til hhv. excessiv inflammation og blodpladeforklumpning (Ibid.). Endotel dysfunktion opstår ved tilstedeværelse af risikofaktorer for udvikling af hjerte-kar-sygdom og vil fremskynde udviklingen af åreforkalkning (Elia et al. 2013, s. 301). Graden af dysfunktion har vist sig at være en indikator for risikoen for at udvikle hjerte-karsygdom. En eliminering af risikofaktorerne vil på sigt medføre at endotelfunktionen genoprettes (Hadi et al, 2005, s. 183). NO er en gas, der dannes af enzymet nitrogenoxid syntase (enos) ud fra aminosyren L-arginin i endotelcellerne. NO er en kraftig vasodilator og har derudover en lang række effekter, der er med til at vedligeholde endotelfunktionen, nedsætte inflammation og mindske blodpladeforklumpning (Tousoulis et al. 2012). NO virker som vasodilator ved at hæmme virkningen af vasokontraherende stoffer, herunder endotelin-1 (Grassi et al. 2012, s. 827). Endotel dysfunktion som følge af skader på endotelet, vil nedsætte NO produktionen og således øge inflammationsniveauet, øge blodpladeforklumpning og forringe blodkarrets evne til vasokonstriktion og vasodilation. Nedsat NO produktion, som følge af endotel dysfunktion vil således svække endotelfunktionen yderligere, og er helt afgørende for udviklingen af åreforkalkning. En tilstrækkelig NO produktion er således essentiel for at nedsætte risikoen for at udvikle hjerte-kar-sygdom (Tousoulis et al. 2012). Blodtryk Blodtrykket består af det systoliske og det diastoliske blodtryk. Systolisk blodtryk er ved hjertets sammentrækning, hvor blodet pumpes ud i kroppen. Diastolisk blodtryk er hviletrykket, hvor hjertet afslappes mellem sammentrækningerne (Hjerteforeningen, 2014). De bestemmende faktorer for blodtrykket er mængden af blod, der pumpes ud fra hjertet samt karrenes evne til at udvides. Elastiske blodkar er afgørende for, at der kan pumpes større mængder blod ud i karrene, uden at det medfører en stor blodtryksstigning (Vander, 1998, s ). Hjerteforeningen og World Heart Federation anbefaler, at blodtrykket ikke overstiger 140/90, da et for højt blodtryk på sigt kan forårsage skade på hjerte og blodkar (World Heart Federation, 2015). 10

11 Skade på hjerte pga. forhøjet blodtryk (hypertension) opstår da at hjertet skal arbejde ekstra hårdt, hvilket på sigt kan svække hjertemuskulaturen. Skader på blodkar opstår pga. overstrækning af blodkarrene forårsaget af det forhøjede tryk (Ibid.). Ved disse karskader skades endotelet, hvilket spiller en afgørende rolle i udvikling og forværring af åreforkalkning, da de medfører øget inflammation i endotelet (Vander et al. 1998, s. 412). En systolisk blodtryksreduktion på >3 mmhg/l vil medføre en mindsket dødelighed som følge af hjerte-kar-sygdom på ~8 %, hvilket kan sidestilles med en gennemgribende kostintervention (Grassi et al. 2010, s. 115). En systolisk blodtryksreduktion på 3 mmhg/l eller derover anses i denne opgave for værende klinisk relevant. Blodpladeforklumpning Under normale forhold er blodpladernes funktion at mindske tabet af blod ved vævsskade på blodkarrene. Dette sker ved, at blodplader samles og forklumper omkring læsionen i karvæggen, hvorved der dannes en prop, der vil stoppe blødningen (Sand et al. 2008, s. 326). Under normale forhold har endotelet en glat og ikke-reaktiv overflade, således at blodceller, ikke bindes til karvæggen. Tilstedeværelse af risikofaktorer for at udvikle hjerte-kar-sygdom vil beskadige endotelet, så den ikke-reaktive overflade bliver reaktiv, hvorved hæmostasemekanismerne udløses. Dette vil medføre excessiv blodpladeforklumpning (Ibid.). Åreforkalkning er en progressiv inflammatorisk proces, hvor der opstår skader på karrene i form af endotelskader, plakaflejring og eventuelt ruptur på plaklaget. Samlet set vil disse skader medføre, at antallet af blodplader stiger og at blodpladeforklumpningen øges. Blodpladeforklumpning spiller således en afgørende rolle i hele åreforkalkningsprocessen (Ostertag et al. 2013, s. 191). Lipidprofil Fedt (kolesterol, fosfolipider og triglycerider) transporteres i blodet til og fra kroppens celler af fedtstof-protein forbindelser kaldet lipoproteiner. (Sand et al. 2008, s. 428). Disse klassificeres ud fra deres sammensætning af fedt og protein, og inkluderer HDL og LDL. HDL er kolesterolfattig og opsamler kolesterol fra kroppens celler og fører det til leveren hvor det kan udskilles. Det betegnes således ofte som det gode kolesterol da det nedsætter aflejring af kolesterol i karvæggen (Vander et al. 1998, s. 609). LDL er kolesterolrig og leverer kolesterol til kroppens celler. Det betegnes således ofte som det dårlige kolesterol da det øger aflejring af kolesterol i karvæggen (Ibid.). 11

12 Ubalanceret lipidprofil, kaldet dyslipidæmi, er kendetegnet ved et misforhold i blodets fedtsyresammensætning og dækker samlet set over forhøjet niveau af total kolesterol, triglycerider og LDL eller lave niveauer af HDL (Holm et al. 2011, s. 8). Særligt forholdet mellem blodets indhold af LDL og HDL spiller en afgørende rolle i udvikling af åreforkalkning, da forhøjet niveau af LDL kombineret med lavt niveau af HDL vil øge aflejringen af fedt i karvæggen (Vander et al. 1998, s. 609). Total kolesterol er den samlede mængde af LDL og HDL i blodet, men siger ikke noget om forholdet mellem de to (Ibid.). I forebyggelsen af åreforkalkning vil en forbedring af lipidprofilen hovedsageligt dreje sig om at sænke niveauet af LDL, da dette vil have den største præventive effekt (Ibid.). Inflammation Inflammation er en naturlig forsvarsmekanisme og kroppens respons på infektion eller skade. Formålet med inflammation er at ødelægge eller inaktivere udefrakommende trusler og/eller gøre klar til reparation af det skadede væv (Vander et al. 1998, s. 692). Opstår der celle- eller vævsskade vil leukocytter sammen med eicosanoider og C-reaktivt protein forsøge at minimere skaden via inflammation (Libby, 2007). Bekæmpes eller fjernes årsagen til skaden vil det beskadigede væv ofte hele. Lykkes det ikke at fjerne eller bekæmpe årsagen til skaden kan inflammationen ændre karakter og blive kronisk. Kronisk inflammation resulterer ofte i yderligere skade og nedsat funktion af det pågældende væv (Ibid.). Under normale forhold vil endotelet ikke have kontakt med leukocytter i blodet, men ved opståede endotelskader, vil endotelet som inflammatorisk respons udskille proteinet VCAM-1, der sammen med ICAM-1 i leukocytternes cellemembran bevirke at disse klistrer fast til det skadede endotel (Cybulsky et al. 2000, s. 1261). Dette sker for at reparere skaderne, men er startskuddet i processen, hvor karret beklædes med fedt. Åreforkalkning starter således som et inflammatorisk respons på mindre endotelskader, og udvikler sig til en kronisk inflammationstilstand (Ibid). LDL-oxidation LDLs opgave er at levere kolesterol til kroppens celler. Kolesterol er en naturlig del af cellemembranerne og bruges til produktion af steroidhormoner. En vis mængde LDL er således nødvendig for, at kroppen kan fungere (Ibid.). For meget LDL er imidlertid problematisk: når cellerne er mættede med kolesterol, vil de stoppe med at optage kolesterol, og LDLkoncentrationen i blodet vil stige. Det overflødige LDL vil oxideres af frie radikaler, hvorved det 12

13 skades (Bredbenner et al. 2013, s. 209). Makrofager i karvæggen vil optage det oxiderede LDL, hvorefter de omdannes til skumceller, som vil ophobes som et fedtlag i karret (Elia et al. 2013, s. 301). LDL-oxidation spiller således en helt afgørende rolle for både udvikling og forværring af åreforkalkning (Bredbenner et al. 2013, s. 209). HDLs opgave er at opsamle kolesterol i blodet og føre det til leveren, hvor det kan udskilles. En utilstrækkelig mængde HDL vil medføre nedsat kolesteroltransport væk fra blodet og således øge LDL-oxidationen (Ibid.). Stoffer som er i stand til at beskytte LDL mod oxidation har sammen med et tilstrækkeligt niveau af HDL stor betydning for både udvikling og forværring af åreforkalkning (Mursu et al 2003, s. 1351). Indholdsstoffer i kakao og mørk chokolade Kakaobønnen gror på træet Theobroma Cacao og er kilden til kakaomasse og kakaosmør. Gennem tiden er anvendelsesmulighederne for kakaobønnen blevet udviklet, og det primære produkt af denne udvikling er det vi i dag kender som chokolade (Steinberg, Bearden & Keen, 2003). Chokolade nydes af mange verden over på grund af smagen, og anses typisk som en dessert eller slik, der kun bidrager med tomme kalorier fra sukker og fedt. Chokolade kan overordnet inddeles i hvid, lys og mørk. Det fremstilles ved at blande kakaomasse, kakaosmør, sukker (og eventuelt mælk) under varme (Ibid.). Kakaomasse er ekstremt bitter grundet dets indhold af flavanoler, og andelen af kakaomasse er således det, der afgør hvor mørk og bitter chokoladen bliver. Mørk chokolade anses derfor som en rig kilde til flavanoler (Ibid.). Både kakao og mørk chokolade indeholder dog en længere række indholdsstoffer, herunder fedt, mineraler, fibre og theobromin. Flavanoler Antioxidanter defineres som kemiske forbindelser der modvirker oxidation ved at indgå i reaktioner med frie radikaler (Bredbenner et al. 2013, s. 423). Kakao og mørk chokolade er en særligt rig kilde til den gruppe af polyfenoler, en antioxidantgruppe eksisterende i frugt og grønt, kaldet flavanoler. Andre flavanolrige fødevarer er rødvin, grøn te, bær, broccoli og sojabønner. Flavanolerne i kakao og mørk chokolade er catechin, epicatechin og procyanidin, og karakteriseres som bioaktive stoffer med antioxidant egenskaber. De helbredsfremmende effekter af kakao og mørk chokolade tilskrives primært indholdet af flavanoler (Steinberg, Bearden og keen, 2003). Catechin og epicatechin absorberes direkte i tyndtarmen mens procyanidin skal nedbrydes til 13

14 mindre komponenter, før det kan absorberes i blodbanen. Efter absorption i blodet vil leveren nedbryde flavanolerne til metabolitter, der herefter enten sendes ud i blodet eller udskilles med urinen (Sarria et al. 2013, s. 1052). Plasmakoncentrationen af flavanoler peaker ca. 2 timer efter indtag, og denne stigning er afhængig af mængden indtaget (McShea et al. 2008, s. 634). Biotilgængeligheden af flavanoler fra kosten har vist sig at være lav (Ostertag et al. 2013, s. 192), og det tyder på, både absorption og biotilgængelighed påvirkes af det matrix flavanolerne indtages i (Lopez et al. 2013, s. 364). Der er dog uenighed på dette område, og nogle studier peger på, at protein kan mindske flavanolernes absorption og biotilgængelighed (Ibid.), mens andre studier peger på at kulhydrater har denne effekt (Berry et al. 2009, s. 315). Det tyder ikke på, at fedt influerer på hverken absorption eller biotilgængelighed (Ibid.). Flavanoler har en halveringstid på 6-8 timer og er ude af systemet efter ca. 24 timer (Spadafranca et al s. 1012). Absorptionen varierer fra person til person og er således individuelt bestemt (Berry et al. 2009, s. 315). I et færdigforarbejdet kakaoprodukt, herunder kakao og mørk chokolade, kan mængden af flavanoler være mange gange lavere end i den uforarbejdede kakaobønne. Fremstillings- og forarbejdningsprocesserne spiller således en afgørende rolle for indholdet af flavanoler i både kakao og mørk chokolade (Andujar et al. 2012, s. 2). Derudover spiller bønnesort og oprindelsesland også ind herpå (Ibid.). Fedt Kakaosmør udgør % af kakaobønnen og består af mættet fedt (35 % stearinsyre, 25 % palmitinsyre), monoumættet fedt (35 % oliesyre) og ca. 3 % polyumættet linolsyre (Steinberg, Bearden & Keen, 2003). Stearinsyre og palmitinsyre er kemisk defineret som mættet fedt. Indtag af mættet fedt sættes i forbindelse med en øget risiko for udvikling af åreforkalkning og hjerte-karsygdom, da det øger blodets indhold af LDL kolesterol (Holm et al. 2011, s. 8). Indtag af umættet fedt har den modsatte effekt og sænker blodets indhold af LDL-kolesterol (Steinberg, Bearden & Keen, 2003). Pga. det høje indhold af mættet fedt anses chokolade ofte som en usund fødevare. Det tyder dog på, at stearinsyre ikke øger blodets indhold af LDL-kolesterol på samme måde som andre mættede fedtsyrer, men har en neutral effekt på denne (Ibid.). Indtag af mættet fedt og monoumættet fedt fra kakao og mørk chokolade kan medvirke til at gøre LDL mere modstandsdygtigt for oxidation, da fedtsyresammensætningen af LDL ændres således at polyumættede fedtsyrer vil udgøre en mindre bestanddel(ibid. s 1357). 14

15 Mineraler Kredsløbet påvirkes af en lang række mineraler, men især magnesium, kobber, kalium og kalk er væsentlige ift. at nedsætte risikoen for at udvikle hjerte-kar-sygdom (Ibid.). Et utilstrækkeligt indtag af magnesium anses for at øge risikoen for hypertension, slagtilfælde og hjerteflimmer. Et indtag af 44 g. mørk chokolade indeholder ca. 15 % af det anbefalede daglige indtag af magnesium. Et utilstrækkeligt kobberindtag kan nedsætte hjertefunktionen og forværre blodkarrenes tilstand. 44 g. mørk chokolade indeholder 34 % af det anbefalede daglige indtag af kobber (Ibid.). Chokolade indeholder også kalium og kalk, men mængderne er for lave til at have større betydning. Fibre Kakaopulver indeholder ca 24 gram fibre pr 100 gram (Fødevareinstituttet, 2009). Fiberindholdet i mørk chokolade er betydeligt mindre, da forarbejdningsprocessen medfører at størstedelen af fibrene ødelægges. Det er således først ved indtag af større mængder mørk chokolade, at fiberindholdet bliver betydeligt (Sarria et al. 2013, s. 122). Et tilstrækkeligt indtag af fibre har vist sig at kunne sænke blodets indhold af kolesterol og kan således medvirke til at mindske udviklingen åreforkalkning (Bredbenner et al. 2013, s ). Theobromin Kakao og mørk chokolade indeholder stoffet theobromin, et koffeinlignende stof der fremmer endotelfunktionen og fungerer som en mild vasodilator (McShea et al. 2008, s. 634). Næringsindhold 70 % mørk chokolade: Næringsværdi pr 100 g Energi 2350 kj/566 kcal Fedt 41 g - Heraf mættede fedtsyrer 24 g Kulhydrat 34 g - Heraf sukkerarter 29 g Protein 9,5 g Salt 0,1 g (Lindt Chokolade, 2015) 15

16 Kakaopulver/kakaomasse: Næringsværdi pr 100 g Energi 1686 kj/403 kcal Fedt 21,9 g - Heraf mættede fedtsyrer 12,9 g Kulhydrat 41,7 g - Heraf sukkerarter 0 g Protein 22,5 g Salt 0,35 g (Fødevareinstituttet, 2009) Effekter af flavanoler Sammenhængen mellem et højt indtag af frugt og grønt rige på polyfenoler og en lavere risiko for dødsfald som følge af hjerte-kar-sygdom har ført til mange teorier om polyfenolers helbredsfremmende effekter (Steinberg, Bearden & Keen, 2003). Flavanoler har adskillige delvist eller veldokumenterede effekter på mekanismer, med betydning for udviklingen af hjerte-karsygdom, herunder endotelfunktion, blodtryk, blodpladeforklumpning, lipidprofil, inflammation og LDL-oxidation (Andujar et al. 2012, s. 19). Endotelfunktion Frie radikaler mindsker biotilgængeligheden af NO, hvilket kan føre til endotel dysfunktion. Flavanolers antioxidantegenskaber bevirker, at de mindsker de skadelige effekter af frie radikaler og kan således medvirke til at sikre normal endotelfunktion ved at sikre biotilgængeligheden af NO (Grassi et al. 2012, s. 830). Blodtryk Flavanoler øger muligvis mængden af enos, hvilket øger udskillelsen af NO fra endotelet. Dette vil føre til øget vasodilation og dermed nedsat blodtryk (Latham s 102). Utilstrækkelig NO produktion og biotilgængelighed vil nedsætte endotelets funktion og føre til nedsat evne til vasodilation og dermed dysregulering af blodtrykket (Grassi et al. 2005, s. 398). Blodpladeforklumpning Flavanoler har vist at kunne hæmme den primære hæmostase, og således mindske aktivering og forklumpning af blodpladerne ved skade på endotelet (Latham et al. 2013, s. 104). 16

17 Lipidprofil Flavanoler kan forbedre blodlipidprofilen ved at sænke LDL og hæve HDL (Latham et al. 2013, s. 104). Den nedsættende effekt på LDL kan skyldes, at flavanoler hæmmer optag af kolesterol fra kosten og hæmmer LDL-syntesen. Årsagen til flavanolers fremmende effekter på HDL er endnu ikke klarlagt (Ibid.). Inflammation Flavanoler kan nedregulere eicosanoidmetabolismen og således mindske inflammation i endotelet forårsaget af tilstedeværelse af risikofaktorer for udvikling af hjerte-kar-sygdom (Steinberg, Bearden & Keen, 2003). LDL-oxidation Flavanoler kan via deres antioxidantegenskaber gøre LDL mere modstandsdygtigt for oxidation, og således mindske de frie radikalers skade på LDL (Latham et al. 2013, s. 104). 17

18 Forfatter, år Formål Intervention 1 Population Måleparametre Design Resultater Faridi et al. 45 mænd og kvinder Blodtryk 2 (2008) Endotelfunktion (FMD 4 ) Flammer et al. (2011) Innes et al. (2003) Wan et al. (2000) af mørk chokolade og kakao på endotelfunktionen og blodtrykket hos overvægtige voksne At undersøge om flavanolrig chokolade kan forbedre den cardiovaskulære funktion hos patienter med kronisk hjertesvigt af mørk chokolade på blodpladefunktionen af kakaopulver og mørk chokolade på serum antioxidantkapacitet og risikofaktorer for hjertekar-sygdomme Fase 1: 74 g. mørk chokolade eller placebo Fase 2: sukkerfri kakao, sukkersødet kakao eller placebo 3282 mg polyphenoler, 800 mg flavanoler, 48 mg epicatechin Fase 1: 40 g mørk chokolade eller 28 g. hvid chokolade Fase 2: 80 g mørk chokolade eller 56 g. hvid chokolade 10,8 mg catechin, 36 mg epicatechin, 624 mg polyphenoler 100 g hvid, lys eller mørk chokolade 22 g kakaopulver og 16 g mørk chokolade 577 mg flavanoler 20 patienter med kronisk hjertesvigt 30 raske mænd og kvinder 23 raske mænd og kvinder Målinger i faste 2 timer efter indtag Endotelfunktion (FMD) Blodpladeforklumpning 1: målinger i faste 2 timer efter indtag 2: målinger i faste efter 2 og 4 uger Blodpladeforklumpning Målinger i faste 4 timer efter indtag Lipidprofil LDL-oxidation lag-time 5 Serum antioxidantkapacitet 6 Målinger i faste efter hver periode Placebo-kontrollet Single-blind Cross-over 7 dages intervention, 7 dages washout Double-blind Placebo-kontrolleret 1: akut intervention 2: 4 ugers intervention Single-blind Cross-over 4 uger med kontrolleret diæt efterfulgt af 4 uger med samme diæt + kakao og chokolade Mørk chokolade forbedrede 3 endotelfunktion og nedsatte blodtrykket Sukkerfri kakao nedsatte blodtrykket og forbedrede endotelfunktionen Sukkersødet kakao forbedrede endotelfunktionen (i mindre grad end sukkerfri kakao) Akut forbedring af FMD. Forbedret endotelfunktion efter 2 og 4 uger efter 12 timers abstinens Blodpladeforklumpning nedsat akut, men ikke efter 12 timers abstinens Nedsat blodpladeforklumpning ved mørk chokolade Øget lag-time for LDL-oxidation Øget serum HDL kolesterol Øget serum antioxidantkapacitet Sarria et al. (2013) Engler et al. (2004) af kakaomælk på cardiovaskulære biomarkører af mørk chokolade på endotelfunktionen, oxidativt stress, lipidprofil og blodtrykket 2 kopper kakaomælk eller mælk 416 mg polyphenoler 46 g mørk chokolade eller placebo 259 mg flavanoler 44 raske mænd og kvinder med normalt eller let forhøjet kolesterol 21 raske mænd og kvinder Lipidprofil LDL oxidation Inflammation (VCAM1, ICAM1, cytokiner) Blodtryk Målinger i faste ved baseline og efter hver intervention Endotelfunktion (FMD) Blodtryk Lipidprofil LDL-oxidation Antioxidantkapacitet i plasma 14 dages washout Kontrolleret Cross-over 2 ugers run-in, 4 ugers intervention, 2 ugers washout Double-blind Placebo-kontrolleret 2 ugers intervention, 1 uges washout Øget HDL Øget FMD 18

19 Monagas et al. (2009) Sudarma et al. (2011) Grassi et al. (2004) Nogueira et al. (2012) af kakao på blodpladefunktion og inflammation hos patienter med risiko for iskæmisk hjertesygdom af mørk chokolade på blodtryk og plasma NO hos mænd og kvinder med let forhøjet blodtryk af mørk og hvid chokolade på blodtryk og insulinrespons af mørk chokolade hos overvægtige med let forhøjet blodtryk 40 g kakaopulver ml skummetmælk eller 500 ml skummetmælk 495 mg polyphenoler, 46 mg epicatechin 30 g mørk eller 25 g hvid chokolade 370 mg polyphenoler 100 g mørk chokolade eller 90 g næringsidentisk hvid chokolade uden polyphenoler 500 mg polyphenoler 50 g mørk chokolade 2135 mg polyphenoler 42 mænd og kvinder med høj risiko for udvikling af hjertekarsygdomme 32 mænd og kvinder med let forhøjet blodtryk 15 raske mænd og kvinder 22 raske overvægtige mænd og kvinder med let forhøjet blodtryk, ubehandlede Målinger i faste 2 timer efter indtag Inflammation (VCAM1, ICAM1, cytokiner, P-selektin, C-reaktiv protein) Blodpladeaktivitet Blodtryk Lipidprofil Målinger i faste ved baseline og 4 uger Endotelfunktion (plasma NO) Blodtryk Målinger i faste efter 8 og 15 dage Blodtryk Lipidprofil Målinger: OGTT 7 i faste 12 timer efter indtag Oxideret LDL Inflammation (C-reaktiv protein, cytokiner) Blodtryk Endotelfunktion (VCAM-1, ICAM-1, FMD) Cross-over Single-blind 4 ugers intervention, ingen washout 15 dages intervention Cross-over 7 dages run-in, 15 dages intervention, 7 dages washout Klinisk interventionsstudie 4 ugers intervention Øget HDL kolesterol Lavere plasmaindhold af ICAM-1 og P-selektin Øget plasma NO Nedsat systolisk blodtryk Nedsat systolisk blodtryk Forbedret FMD Almoosawi et al. (2009) Grassi et al. (2012) At undersøge effekterne af mørk chokolade på total kolesterol og blodtryk hos raske overvægtige af mørk chokolade på endotelfunktion, blodtryk og oxidativt stress efter OGTT 20 g af 2 forskellige slags mørk chokolade Hhv. 500 og 1000 mg 100 g mørk eller hvid chokolade 506 mg flavanoler 14 overvægtige og fede raske og ikkemedicinerede mænd og kvinder 12 raske mænd og kvinder Målinger i faste ved baseline, 1, 2, 3 og 4 uger Total kolesterol Blodtryk Målinger i faste og indtag ved baseline, før og efter hver intervention Endotelfunktion (FMD, wave reflections 8 ) Blodtryk LDL-oxidation Målinger før og efter OGTT Cross-over Single-blind 7 dages run-in, 14 dages intervention, 7 dages washout Cross-over Single-blind Nedsat blodtryk Mørk chokolade forhindrede eller nedsatte effekten af OGTT på FMD, blodtryk, wave reflections, LDLoxidation og vasokonstriktion 19

20 Mellor et al. (2010) Grassi et al. (2008) Grassi et al. (2005) Muniyappa et al. (2008) Mursu et al. (2003) af mørk chokolade på lipidprofil og vægt af mørk chokolade på vasodilation, blodtryk og C-reaktiv protein. af mørk chokolade på blodtryk, FMD og inflammation af kakao på blodtryk, endotelfunktion og insulinfølsomhed. At undersøge de langsigtede effekter af chokolade på lipidprofil og LDL-oxidation 45 g mørk chokolade eller placebo uden kakaomasse 16,6 mg epicatechin 100 g mørk eller næringsidentisk hvid chokolade uden polyphenoler 1008 mg polyphenoler, 147 mg flavanoler 100 g mørk chokolade eller 90 g hvid chokolade 88 mg flavanoler Kakaodrik eller næringsidentisk placebo uden flavanoler 900 mg flavanoler 75 g. mørk chokolade, beriget mørk chokolade eller hvid chokolade 274 eller 418 mg polyphenoler hhv. 12 mænd og kvinder med type 2 diabetes, behandlede 19 ikke-medicinerede mænd og kvinder med øget insulinresistens og let forhøjet blodtryk 20 hypertensive mænd og kvinder, ubehandlede 20 hypertensive mænd og kvinder, ubehandlede 45 raske mænd og kvinder Lipidprofil Blodtryk Målinger i faste før og efter hver intervention Blodtryk (klinisk og 24 timers) Endotelfunktion (FMD) Lipidprofil Inflammation (C-reaktiv protein) Målinger i faste før og efter hver intervention Blodtryk (24 timers) Lipidprofil Endotelfunktion (FMD) Inflammation (C-reaktiv protein, ICAM-1) Målinger akut efter OGTT Blodtryk Insulinfølsomhed Endotelfunktion (FMD) Målinger før og efter hver intervention LDL-oxidation Lipidprofil Målinger i faste ved baseline og efter 3 uger 7 dages run-in, 3 dages intervention, 7 dages washout Placebo-kontrolleret Double-blind Cross-over 8 ugers intervention, 4 ugers washout Cross-over Single-blind 7 dages run-in, 15 dages intervention, 7 dages washout Kontrolleret Cross-over Single-blind 7 dages run-in, 15 dages intervention, 7 dages washout Placebo-kontrolleret Double-blind Cross-over 7 dages run-in, 14 dages intervention, 7 dages washout Ikke randomiseret. Deltagere valgte selv intervention 7 dages run-in, 3 ugers intervention Øget HDL kolesterol og forbedret HDL:kolesterol ratio Nedsat blodtryk Øget FMD Nedsat LDL og total kolesterol Nedsat blodtryk Normaliseret FMD Nedsat LDL og total kolesterol Ingen effekt Forbedret HDL:LDL ratio Øget HDL kolesterol Nedsat LDL-oxidation ved alle chokolader Hamed et al. (2008) af mørk chokolade på blodpladeforklumpning, 100 g mørk chokolade 700 mg polyphenoler 28 raske mænd og kvinder Inflammation (C-reaktiv protein) Lipidprofil Ikke randomiseret Kontrolleret Øget HDL Nedsat LDL Nedsat inflammation hos kvinder 20

21 Wang- Polagruto et al. (2006) West et al. (2013) Njike et al. (2009) lipidprofil og inflammation hos raske individer af flavanolrig kakao på endotelfunktion og enkelte biomarkører for udvikling af hjerte-karsygdom af mørk chokolade på vasodilation, blodgennemstrømning og stivhed i arterier af sukkersødet eller sukkerfri kakaodrik på risikofaktorer for hjertekar-sygdom Kakaodrik med eller uden flavanoler 446 mg flavanoler 37 g mørk chokolade og en sukkerfri kakaodrik eller placebo 814 mg flavanoler Sukkersødet eller sukkerfri kakaodrik eller placebo 805 mg flavanoler 32 postmenopausale kvinder med forhøjet kolesterol, ubehandlede 30 overvægtige raske mænd og postmenopausale kvinder 37 raske overvægtige mænd og kvinder Blodpladeforklumpning Målinger i faste før og efter intervention Vaskulær funktion Lipidprofil Blodpladeforklumpning Endotelfunktion (VCAM1) Målinger i faste ved baseline og 6 ugers intervention Endotelfunktion (FMD) Arteriel diameter Blodtryk Inflammation (C-reaktiv protein) Plasma insulin Målinger i faste 2 timer efter indtag efter hver periode Endotelfunktion (FMD) Blodgennemstrømning Blodtryk Lipidprofil Inflammation (C-reaktiv protein) LDL-oxidation 14 dages run-in, 7 dages intervention Double-blind 2 ugers run-in, 6 ugers intervention Placebo-kontrolleret Cross-over Double-blind 4 ugers intervention, 2 ugers washout Placebo-kontrolleret Double-blind Cross-over 6 ugers intervention, 4 ugers washout Nedsat blodpladeforklumpning Øget blodgennemstrømning Forbedret endotelfunktion Øget HDL Øget vasodilation Øget blodgennemstrømning Nedsat blodtryk Nedsat arteriel stivhed hos kvinder Forbedret FMD Ostertag et al. (2012) Baba et al. (2007) af mørk chokolade, beriget chokolade og hvid chokolade på blodpladefunktion af forskellige doser kakao på plasma LDL, HDL og oxideret LDL 60 g mørk chokolade, flavanolberiget chokolade eller hvid chokolade 382 mg eller 907 mg flavanoler hhv. Deltagere inddelt i 4 grupper ud fra lipidstatus: Placebo, 13 g kakao, 19 g kakao eller 26 g kakao (næringsidentiske udover flavanoler) 42 raske mænd og kvinder 160 raske mænd og kvinder med let forhøjet kolesterol Målinger i faste 2 timer efter indtag før og efter hver intervention Blodpladeforklumpning Målinger i faste ved baseline, 2 og 6 timer efter indtag Lipidprofil Oxideret LDL Blodtryk Målinger i faste ved baseline og efter 4 uger Placebo-kontrolleret Single-blind 1 dags intervention, 14 dages washout Placebo-kontrolleret Double-blind 4 ugers intervention Nedsat blodpladeforklumpning ved akut indtag (effekt varede længere for beriget chokolade) Øget HDL og nedsat oxideret LDL i alle kakaogrupper Nedsat LDL hos deltagere med let forhøjet kolesterol 21

22 Khan et al. (2010) Baba et al. (2006) Almoosawi et al. (2012) Lopez et al. (2013) Vlachopoulos et al. (2004) af kronisk kakaoindtag på risikofaktorer for hjerte-kar-sygdomme af kakaopulver på lipidprofilen hos raske og individer med let forhøjet kolesterol af mørk chokolade på risikofaktorer for udvikling af hjerte-karsygdom hos kvinder med hhv. almindelig og for høj BMI af moderate mængder kakao på risikofaktorer for hjerte-kar-sygdom af mørk chokolade på endotelfunktion, arteriel stivhed, arterielt tryk og antioxidant kapaciteten 133, 199, 267 mg flavanoler hhv. Mælk med 40 g kakao eller mælk 92 mg flavanoler 26 g kakao i sukkervand eller sukkervand 199 mg flavanoler 20 g mørk chokolade eller placebo 2 grupper: overvægtige og normalvægtige 500 mg polyphenoler 400 ml mælk med 15 g kakao eller 400 ml mælk 90 mg flavanoler 100 g mørk chokolade med vand eller sham-spise chokolade med vand 2620 mg flavanoler 42 mænd og kvinder med høj risiko for udvikling af hjerte-karsygdom 25 mænd med eller uden let forhøjet kolesterol 42 raske overvægtige og normalvægtige kvinder 44 mænd og kvinder med enten normal eller let forhøjet kolesterol 17 raske mænd og kvinder Lipidprofil Oxideret LDL Plasma antioxidant Målinger ved baseline og 2 timer efter hver intervention Lipidprofil Oxideret LDL Målinger i faste før og efter intervention Lipidprofil Blodtryk Målinger i faste før og efter hver intervention Lipidprofil Blodtryk Inflammation (cytokiner) Antioxidantkapacitet Målinger i faste før og efter hver intervention Endotelfunktion (FMD) Arteriestivhed Arterielt tryk (wave reflections) Antioxidant kapacitet LDL oxidation Blodtryk Kontrolleret Cross-over 2 ugers run-in, 4 ugers intervention, 2 ugers washout Kontrolleret 12 ugers intervention Placebo-kontrolleret Cross-over Single-blind 2 ugers intervention, 1 uges washout Ikke randomiseret Kontrolleret Cross-over 2 ugers run-in, 4 ugers intervention med mælk, 4 ugers intervention med kakao mælk Kontrolleret Cross-over Single-blind 2 tests foretaget på 2 separate dage Øget HDL Nedsat oxideret LDL Øget HDL Øget lag-time for LDL-oxidation Nedsat systolisk blodtryk hos begge grupper Nedsat diastolisk blodtryk hos overvægtige Øget antioxidant kapacitet Øget HDL Øget vasodilation Nedsat arterielt tryk Taubert et al. (2003) af mørk chokolade på blodtrykket hos ældre med let forhøjet bodtryk 100 g mørk chokolade eller 90 g næringsidentisk hvid chokolade uden polyphenoler 500 mg polyphenoler 13 normalvægtige mænd og kvinder med let forhøjet blodtryk, ubehandlet Målinger i faste efter 30, 60, 90, 120, 150 og 180 min Blodtryk Lipidprofil Målinger 12 timer efter indtag Cross-over 7 dages run-in, 14 dages intervention, 7 dages washout Nedsat blodtryk 22

23 Taubert et al. (2007) af en lav dosis mørk chokolade på blodtryk og om NO er ansvarlig for effekten 6,3 g mørk chokolade eller 5,6 g næringsidentisk hvid chokolade uden polyphenoler 30 mg polyphenoler 44 mænd og kvinder med let forhøjet blodtryk eller forstadie dertil Blodtryk Endotelfunktion (plasma NO) Målinger i faste 12 timer efter indtag ved baseline, 1-8 timer og 6, 12 og 18 uger Kontrolleret Single-blind 7 dages run, 18 ugers intervention Progressiv blodtryksreduktion: 0-6 uger: ingen effekt 0-12 uger: nedsat blodtryk 0-18 uger: yderligere nedsat blodtryk 1 Medmindre andet er nævnt, blev deltagernes kost registreret og de blev vejledt i og opfordret til ikke at indtage flavonoidrige fødevarer ud over interventionsprodukterne. 2 Medmindre andet er nævnt, er blodtryk målt klinisk siddende. 3 Når der nævnes forbedrende, øgende, nedsættende eller andre effekter menes der en statistisk signifikant effekt som følge af indtag af mørk chokolade/kakao. Effekten vurderes som signifikant, hvis p-værdien er <0,05. 4 Flow Mediated Dilation: Angiver ændring i kar-diameter, karrets kapacitet og dets respons på øget blodgennemstrømning. 5 Anvendes ved måling af LDL-oxidation. Øgning af lag-time for LDL oxidation betyder, at LDL kan befinde sig længere tid i blodet før det oxideres. 6 En fødevares samlede evne til at inaktivere frie radikaler. 7 Oral Glucose Tolerance Test: Efter indtag af en given mængde glukose måles der på, hvordan forskellige parametre som insulinfølsomhed, blodtryk, inflammation, vasokonstriktion osv. påvirkes. 8 Måleparameter for smidigheden af blodkar. En lav kar-smidighed vil medføre øget wave reflection. 23