DERMBIO. Årsrapport 2014

Transkript

1 DERMBIO Årsrapport 2014

2 Dermbio Årsrapport Forord Databasens formål Konklusioner og anbefalinger Konklusioner Anbefalinger Baggrund Sygdomsområdet & behandlingen med de biologiske lægemidler Dermbios historie & baggrund Indikatorer Økonomi Styregruppen Dataindsamling og datagrundlag Redegørelse for anvendt teknologi mhp. dataindsamling, statistik mm Datakvalitet Datagrundlag og datatæthed Ikke indikator-relaterede resultater Inklusionskriterier for start af første biologiske behandling Indikator relaterede resultater Behandlingseffekt: PASI75 & DLQI <= PASI DLQI <= Benchmark-scoringer Alvorlige Bivirkninger (SAE) Appendiks Redaktører Publikationer Referencer vedr. PASI Ordliste

3 1. Forord Databasen Dermbio kan hermed præsentere årsrapport for 2014 vedrørende danske patienter med psoriasis som behandles med biologiske præparater. Summariske data vil omhandle hele perioden siden databasens start i april Denne årsrapport demonstrerer fortsat kvalitetsforbedring, således at der nu siden databasens indførelse kan ses bedre effekt af de biologiske behandlinger på psoriasis-sygdommen. Rapporten viser at Dermbio er en velimplementeret database i dansk dermatologi som leverer data direkte til den ansvarlige læge om effekten af behandlingen, således at der kan træffes rettidige beslutninger om evt. behandlingsskift (i henhold til gældende retningslinjer). Gennem samarbejde med internationale databaser kan sikres at behandlingsmålene ligger på niveau med den internationale standard på området, idet man ikke blot kan forvente at kunne sammenligne med resultater fra randomiserede undersøgelser. Endelig bidrager databasen med indsamling af bivirkningsdata og har indbygget et selvstændigt modul til indberetning. I fortsættelse af tidligere årsrapporter afdækker nærværende rapport, om indikationen for biologisk behandling af psoriasis stilles ens på de enkelte behandlingsenheder, da dette er et afgørende element af den nationale kvalitetssikring. Der fokuseres derudover fortsat på kvaliteten af behandlingen på den enkelte enhed, dvs. besøgshyppigheden og mængden af data ved det enkelte besøg. De danske medicinudgifter til anvendelse af de biologiske præparater er fortsat meget høje trods resultat af forhandlinger om medicinpriser. Dette billede vil, med fremkomsten dels af nye biologiske præparater og af small molecules, samt introduktionen af biosimilære præparater som netop er ved at komme på det danske marked gøre behandlingsområdet endnu mere komplekst og vil samtidig stille større krav til monitorering af både behandlingseffekten og sikkerheden ved det enkelte produkt. Dermbio arbejder stadig for internationalisering og bringer i denne rapport en publikationsliste der viser hvordan Dermbio integrerer sig i sammenslutningen af Europæiske databaser for psoriasis behandling PSONET. Dermbio er den næststørste af databaserne i dette samarbejde med hensyn til antal af registrerede patienter. For en oversigt over publikationer se 7.2. Landets fem dermatologiske afdelinger og samtlige praksis med patienter i biologisk behandling har indberettet data for hver patient. Der er fire gange årligt blevet udsendt rapport til sponsorer af databasen og resultatet af rapporter er anbefalet fremlagt ved Dansk Dermatologisk Selskabs årlige efteruddannelseskurser. Endvidere er der et online rapporteringsværktøj som giver den enkelte afdeling adgang til summariske data om sin patient-kohorte samt sin registrering tæthed i Dermbio. Der vil i 2015 være fokus på at videreudvikle dette rapporteringsværktøj og stille et standard udtræk over egne patienter til rådighed for enhederne. Dermbio takker læger, sygeplejersker og sekretærer på landets afdelinger og i praksis for deres indsats, uden hvilken vi ikke havde nogen registrering! Rapportens resultater, konklusioner og anbefalinger har været drøftet i Dermbio Styregruppe som har godkendt årsrapporten i sin indeværende form. 2

4 Endelig skal det slutteligt bemærkes at en kort ordliste er til rådighed i appendiks (se 7.4.) Tomas Norman Dam Formand for Dermbios Styregruppe 1.1 Databasens formål At etablere en landsdækkende webbaseret database omfattende både hospitalsafdelinger og praktiserende speciallæger. At sikre en samlet viden inden for et nyt behandlingsområde, specielt nævnes behandlingsindikationer, bivirkninger og effekt. Kvalitetssikring og kvalitetsudvikling af dermatologisk psoriasis behandling med biologiske behandlinger, som skitseret af Sundhedsstyrelsen i Basis krav til Kvalitetssikringsdatabaser. At forbedre behandlingen inden for dette område, herunder sikre at behandlingsmålene i de nationale guidelines udarbejdet af Dansk Dermatologisk Selskab overholdes. 3

5 2. Konklusioner og anbefalinger 2.1. Konklusioner Årsrapporten fra Dermbio sætter som tidligere fokus på om indikationerne for indledning af biologisk behandling. 1 Samlet set finder vi at guidelines er overholdt, og da datatæthed og kvalitet stadig forbedres og fortsat viser positiv udvikling, er der nu god mulighed for at bedømme effekten af de biologiske behandlinger både på landsplan og på enhedsniveau. De seneste år har vist stigning i antallet af patienter der opnår PASI-75. Forklaringen herpå kan ikke sikkert udledes af datasættet, men kan antages at være et resultat af Behandlingsvejledningen (denne har også eksisteret i en tidligere version), der mere klart afstikker hvornår der skal skiftes behandling ved manglende effekt. En anden mulig forklaring er introduktionen af Ustekinumab (Stelara) der er et IgG1k monoklonalt antistof som binder sig til til p40 protein der bruges både af interleukin (IL)-12 og IL-23 cytokinerne. IL-12 and IL-23 er involveret i inflammation og i immunforsvaret og regulerer natural killer (NK) celler og aktiveringen og differentieringen af CD4+ T-celler således at der er tale om en virkningsmekanisme fundamentalt forskellig fra de hidtil kendte TNF-α hæmmende behandlinger, hvilket kan have gavnet en patientgruppe med manglende effekt af de hidtidige behandlinger. Følgende områder påkalder sig opmærksomhed: A. Vurderingen af behandlingseffekten er til trods for tættere registrering stadig kompromitteret af at der er et antal patienter der ikke er registreret med både PASI og DLQI ved baseline, samt ved minimum en af de andre benchmark-perioder. B. Der er til trods for bedring betydelig forskel i intervallet imellem registreringer på de enkelte enheder. C. Selvom den nuværende løsning tillader at registrere den aktuelle dosering er der grund til at antage at dette ikke altid lader sig gøre. En nøjere registrering af den enkelte patients medicinforbrug er ønskelig. Indførelsen af stregkodelæser der vil tillade registrering af den udleverede medicin vil som omtalt tidligere være et meget værdifuldt redskab, men teknisk vil der gå ca 2 år inden dette kan indføres. D. Dermbio har hidtidigt opereret med en årskontrol til sikring af at data var fyldestgørende indtastet og hvor man samtidig registrerede komorbiditet inden for sygdomsgrupperne abusus alcoholica, hypercholesterolaemia, hypertensio art. (u. spec.), morb. cordis ischaemicus, non melanom skin cancer, diabetes mellitus og adipositas. Svagheden ved dette system var at komorbiditets data ikke var generaliserbare. 1 Se Behandlingsvejledning for biologisk behandling af dermatologiske lidelse der er et resultat af arbejdet i Fagudvalget for biologisk behandling af dermatologiske lidelser under Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS). Indikationen for indledning af behandling adskiller sig dog ikke fra rekommandationerne i Dansk Dermatologisk Selskabs guidelines for biologisk behandling (kan findes under formidling på Dermbios hjemmeside). 4

6 2.2 Anbefalinger I forlængelse af ovenstående konklusioner opstilles følgende anbefalinger: A. Teknisk skal det sikres at der foreligger baseline oplysninger. Er en patient oprettet med en behandling skal brugergrænsefladen ved fremtidige besøg til stadighed minde om at der ikke foreligger baseline-data. Dette gøres til dels allerede i de eksisterende årskontroller, men der arbejdes på at gøre brugeren mere direkte opmærksom herpå. B. Tidligere fund af forskelle i intervallet mellem registreringer på de enkelte enheder skønnes at være løst prospektivt ved indførelsen af bedre feedback til afdelingerne og ved brug af touch skærm der både for patienten og lægen sætter fokus på at huske indtastning. Anbefalingen om at foretage registrering med tilstræbte 3 mdr. intervaller ind til tilfredsstillende behandlingseffekt er opnået anses for opfyldt. Fremtidigt vil man lægge vægt på at der udføres årskontroller hvor komorbiditetsdata indtastes og lægen mindes om indtastninger hvis besøget ikke er overholdt C. Indførelsen af kodesystemer er teknisk ret komplicerede idet datamængden, hvis den også skal omfatte batchnumre bliver så omfangsrig at den kræver indførelsen af 2D koder eller såkaldte GS1 DataMatrix koder. Udviklingen dikteres af krav fra FDA og EMA og Dermbio vil nøje følge udviklingen på området da indførelsen af et sådant system skønnes at være af afgørende betydning for de data som Dermbio i fremtiden kan levere. D. Data om forudgående konventionelle behandlinger uddybes fremadrettet således at det ved afkrydsning fremgår om en behandling er givet, ikke givet eller der ikke er taget stilling til om en given behandling er givet eller ikke givet. Endvidere indbygges påmindelse om indtastning af disse data ved årskontrol. Ulempen vil være at det nye datasæt ikke direkte kan anvendes på de gamle data der har som udgangspunkt kun var en positiv tilkendegivelse af om en givet behandling var givet på et tidligere tidspunkt. En løsning er dog at alle data om konventionelle behandlinger for patienten opdateres, formodentlig kan det ske ved påmindelse om opdatering af disse data og efter et antal besøg afkrydsning af at datasættet er komplet. Fremadrettet ønskes registreret Charlson komorbiditets indeks 2 der er en valideret score hvor de eksisterende komorbiditetsdata data vil kunne indgå. Opdateringen heraf skal foregå ved årsbesøg. Fremadrettet vil ligeledes blive indført definitioner af hvilke bivirkninger der skal registreres. 2 Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis. 1987;40(5):

7 3. Baggrund 3.1. Sygdomsområdet & behandlingen med de biologiske lægemidler Psoriasis er en kronisk hudsygdom, som rammer 2-3% af befolkningen. Sværhedsgraden af sygdommen og varigheden af de enkelte udbrud varierer stærkt fra patient til patient. Sygdommen kan endvidere antage en række forskellige former, hvilket i sig selv kan være en udfordring rent behandlingsmæssigt. Oftest ses dog én form for psoriasis som dominerende hos den enkelte patient. Ca. 60 % af psoriasispatienter er generet af sygdommen hele tiden. Hos en gruppe af patienter er kløe et dominerende symptom (psora betyder kløende udslæt på græsk). Sygdommen er i livskvalitets-undersøgelser vist at kunne påvirke patienten på linje med diabetes og hjertekarsygdomme. Skønsmæssigt er der psoriasis-patienter i Danmark, hvoraf ca har kronisk livslang sygdom. Ud fra udenlandske beregninger vil ca have behov for fototerapi og/eller systemisk terapi. De lidt ældre systemiske lægemidler har generelt ikke været udviklet specifikt til psoriasis, men er for de mest gængse behandlinger fuldt validerede. De fleste af disse systemiske behandlinger af psoriasis virker dæmpende på immunsystemet og er forbundet med en række mere eller mindre generende bivirkninger. Ved langtidsbehandling kan der være risiko for organpåvirkning, f.eks. kan methotrexat give leverpåvirkning og cyclosporin nyrepåvirkning og forhøjet blodtryk. Acitretin er et retinoid med velkendt effekt på psoriasis men også en dokumenteret terratogen effekt. I takt med den øgede viden om sygdommens immunpatogenese, en viden der bl.a. opstod ved undersøgelser af de tidligere systemiske behandlinger, opstod ønske om at udvikle nye lægemidler specifikt rettet mod sygdomsårsagen og med færre bivirkninger end de eksisterende behandlinger. Biologiske lægemidler repræsenterer en helt ny behandlingsstrategi for psoriasis. Det drejer sig for de nu indregistrerede præparater om antistoffer, receptorantagonister og fusionsprodukter af immunglobuliner der virker ved at afbryde de signalveje som kan siges at være overaktive ved psoriasis sygdommen og herved mere specifikt dæmpe immunforsvaret. De nye biologiske lægemidler skal tages som indsprøjtning enten i huden (subkutant), i en muskel (intramuskulært) eller direkte i en blodåre (intravenøst). Det skyldes, at lægemidlerne består af proteiner, de vil derfor blive nedbrudt i mave-tarmkanalen, hvis de indtages i tabletform. Generelt må de biologiske præparater opfattes som effektive og sikre behandlinger. For patienter med svær psoriasis og/eller psoriasisartrit har lægemidlerne medført en meget betydelig bedring i behandlingen, hvilket blandt andet afspejler sig i målinger af forbedret livskvalitet og mindre morbiditet. Opgørelsen af bivirkninger er fra et generelt synspunkt vanskeliggjort af, at denne patientgruppe er fundet at have en række komorbiditeter, herunder øget forekomst af malignitet og øget infektionstendens, som er den hyppigst forekommende bivirkning registreret ved alle indregistrerede biologiske behandlinger. Target for den biologiske behandling er et meget dynamisk område, men flere behandlinger der retter sig imod tumornekrosefaktor alfa (TNFα). Infliximab, Etanercept og Adalimumab er nu registreret til behandling af psoriasis. TNFα er et cytokin med mange biologiske virkninger, herunder mediering af inflammation og modulation af immunsystemet. 6

8 Behandling med det monoklonale antistof Ustekinumab (Stelara), som er rettet imod interleukin-12/23 er aktuelt den seneste indregistrerede biologiske psoriasis behandling og erfaringsgrundlaget er mindre, selvom der nu er fremkommet meget lovende 4 års data fra randomiserede kontrollerede studier. Flere biologiske behandlinger kan forventes indregistreret inden for en kortere årrække Dermbios historie & baggrund Dermbio er et initiativ fra Dansk Dermatologisk Selskab (DDS), og databasen har været i almindelig drift siden den 15. maj 2007 og blev godkendt af Sundhedsstyrelsen som kvalitetssikringsdatabase for biologiske behandlinger af psoriasis den 24. oktober Dette er den sjette årsrapport fra Dermbio databasen vedrørende biologiske behandlinger af psoriasis sygdommen i Danmark. Bedømt på tilgangen af registrerede patienter i Dermbio er antallet af dermatologiske patienter i biologisk behandling fortsat stigende, og ved udgangen af 2013 var registreret 2637 patienter fra 50 indberettende hospitaler og praksis. Af disse har 2593 patienter haft minimum en biologisk behandlingsserie tilknyttet (dvs. både en behandling og dertil tilknyttet besøg). Bemærk at da visse patienter (ca. 5%) i løbet af databasens levetid har været fulgt på mere end et behandlingssted, kan den enkelte patient figurere for mere end et behandlingssted. Rapporten er dog naturligvis korrigeret, så det enkelte behandlingssted kun stilles til ansvar for de data som er registreret i forbindelse med patientens faktiske forløb på behandlingsstedet. I overensstemmelse med de nationale krav til en kvalitetssikringsdatabase tilstræbes minimum 90 % dækning, samt stiles imod, at de enkelte patienter registreres i databasen hver 12. uge, samt ved ændringer i behandlingen og ved eventuelle bivirkninger. Databasen er nu kommet godt i gang og en registreringskontrol tyder på at dækningsgrad ønsket er opfyldt. Fra databasens start registreres dels Psoriasis Area Severity Index (PASI) samt Dermatology Life Quality Index (DLQI). Disse to validerede bedømmelser af hudsygdommens sværhedsgrad er grundlaget for den indikator-relaterede monitorering i databasen (se 3.3. for detaljer vedr. disse). Begge de indikator-relaterede registreringer kan foretages enten på papir eller indtastes direkte i databasen og gemmes online, så man har mulighed for mere detaljeret at følge både udvikling i den samlede score og de bagvedliggende registreringer. Man har endvidere registreret hvilke behandlinger patienten havde fået før indledning af biologisk behandling. Det er således muligt med disse instrumenter at sikre at de biologiske behandlinger af danske psoriasispatienter kvalitetssikres, samt at de nationale guidelines udstukket af og løbende opdateret igennem DDSs Retningslinjer for behandling af psoriasis med biologiske lægemidler opfyldes, hvilket er relevant da der i guidelines netop er defineret krav til tidligere behandlinger. Sygdommens alvorlighed Med udgangspunkt i psoriasis diagnosen kan beskrives en population med kronisk livslang sygdom, hvoraf kun en mindre gruppe har behov for systemisk behandling. Ny viden inden for denne gruppe patienter dokumenterer at der er tale om en systemisk sygdom med væsentlig øget komorbiditet. Der er således både fokuseret på forekomsten af artritis psoriatica, men som noget relativt nyt også øget forekomst af metabolisk sygdom med deraf følgende øget forekomst af hjerte og kar lidelser og øget mortalitet. Livskvaliteten for denne gruppe patienter er væsentligt nedsat, men der kan også dokumenteres væsentligt påvirket livskvalitet 7

9 for let til moderat psoriasis Indikatorer I databasen anvendes 2 primære indikatorer, begge velvalideret i den dermatologiske litteratur, samt flere heraf afledte mål som der ligeledes er generel konsensus om værdien af. PASI: Psoriasis Activity and Severity Index 3 er en indikator for sygdomsaktivitet baseret på klinisk scoring af psoriasis udbredning og sværhedsgrad. PASI bruges af hudlæger til at følge patienter med psoriasis over tid og til at evaluere effekten af behandlinger. Den har fundet udbredt anvendelse i talrige kliniske studier inden for psoriasis og er blevet vist at afspejle den samlede inflammatoriske involvering i huden og korrelere med lægens og patientens opfattelse af sygdommens sværhedsgrad. PASI udregnes på baggrund af klinisk vurdering af rødme, elevation og skældannelse af psoriasis læsioner, samt procentdelen af hudens areal som er dækket med psoriasis elementer. Dette sker for fire separate regioner af kroppen, som hver bedømmes individuelt, før tallene til sidst lægges sammen til en total score. Hver kropsdel vægter med en bestemt procentdel i beregningen. De fire regioner er som følger: ben og balder (40 %), kroppen (mave, ryg, bryst osv.) (30 %), armene (20 %) og endelig hoved og hals 10 %). DLQI: Til vurdering af behandlingseffekt i psoriasis er det meget væsentligt at indbygge indikatorer af livskvalitet, til hvilket formål Dermatological Life Quality Index bruges. Livskvalitet hos patienter med psoriasis er kraftigt nedsat og korrelerer ikke altid med PASI. Især drejer det sig om tilfælde af ikke særligt udbredt psoriasis i kosmetisk eller funktionelt vigtige regioner såsom ansigt, hænder, genitalier, osv. DLQI indeks er valideret mål af livskvalitet i psoriasis. DLQI er rutinemæssigt anvendt i kliniske studier for at dokumentere effekten af behandling på psoriasis. Skemaet er simpelt og udfyldes af patienter i løbet at ca. 5 min. Et DLQI indeks over 10 tyder på kraftigt påvirket livskvalitet. Skemaet der oprindeligt er udviklet af Finlay består af 10 spørgsmål hvor hver svar graderes på en skala fra 0-3 således at der opnås en scoring på 0-30 hvor 30 repræsenterer den kraftigste påvirkning af livskvaliteten. Den gennemsnitlige tid det tager en patient at udfylde spørgeskemaet er 2 minutter. DLQI er brugt til evaluering af mindst 33 forskellige hudlidelser I over 32 lande. DLQI findes på over 85 sprog og er beskrevet i mere end 800 videnskabelige publikationer herunder 30 multinationale studier. Sammenfattende er DLQI det hyppigst anvendte livskvalitetsmål i randomiserede kontrollerede studier inden for dermatologi. Samlet set har PASI score på 10 og DLQI 10 har vist sig at korrelere med en række indikatorer for svær sygdom, f.eks. behov for hospitalsbehandling eller systemisk terapi. Der er international konsensus for, at 10-reglen afspejler reelt behov for systemisk behandling og reglen er blevet bredt anvendt i de danske og europæiske guidelines for biologisk behandling af psoriasis. 10-reglen er begrænset ved, at den ikke tager højde for andre symptomer (psoriasis arthropati, negleinvolvering, komorbiditeter, m.fl.) Økonomi Midler til drift af databasen er søgt igennem Regionernes Udviklingspulje, men vi hidtil er Dermbio ikke kommet i betragtning ved tildeling af midler og udgifterne må desværre fortsat dækkes alene ved sponsorstøtte. Midlerne beror, i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens regler for drift af kvalitets 3 Se 7.3 8

10 databaser, på en dertil oprettet konto beroende på en hospitalsafdeling. Der er oprettet en driftskonto på Gentofte Hospital. Regnskab forelægges årligt på Styregruppens efterårsmøde Styregruppen Styregruppen består af en repræsentant fra hver hospitalsafdeling og en repræsentant fra dermatologisk praksis (forretningsudvalgsmedlemmer), samt en repræsentant fra Kompetencecenter øst. DDS anmoder med 4 års interval om at der udpeges medlemmer og suppleanter fra hver af landets dermatologiske afdelinger og Danske Dermatologers Organisation (DDO) udpeger en repræsentant og en suppleant for praksis området. Endvidere vælges en formand for organisationen for en 4 års periode med mulighed for genvalg efter afstemning (simpelt flertal). Såfremt styregruppen kan den ved flertalsbeslutning henstille, at en afdeling udpeger et nyt medlem. Dette kan f.eks. være tilfældet ved manglende fremmøde til varslede møder. Styregruppens sammensætning i 2014 var (suppleanter i parentes): Tomas Norman Dam, Formand for udvalget, DDO (Monica Gniadecka) Lone Skov, Herlev og Gentofte Hospital (Claus Zachariae) Robert Gniadecki, Bispebjerg Hospital (Anders Clemmensen) Jakob Torp Madsen, Odense Universitets Hospital (Sigurd Broesby-Olsen) Lars Iversen, Århus Sygehus (Mads Kirchheiner Rasmussen) Pia Arnum Frøslev, Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik Øst Endvidere indkaldes ved møder bestyrelsen af DDS, der kan møde med et valgfrit medlem (der dog ikke er stemmeberettiget). 9

11 4. Dataindsamling og datagrundlag 4.1. Redegørelse for anvendt teknologi mhp. dataindsamling, statistik mm. I indeværende rapport rapporteres primært summariske data udtrukket direkte fra databasen, som er udviklet baseret på Zope (zope.org) og Plone (plone.org), samt MySQL (mysql.com). Endelig benyttes R ( til skabelsen af konfidens- og boxplot-figurer (se figur-beskrivelserne for uddybende information). Alle anvendte programmer er open source, hvilket indebærer at de anvendes lovligt uden nogen form for licensbetaling og frit kan anvendes i andre projekter. Hvis sourcekoden ønskes stillet til rådighed kan firmaet ZiteLab ApS kontaktes Datakvalitet For at sikre datakvaliteten (dvs. at relevante data er registreret, brugbart og korrekt), benyttes valideringsalgoritmer på de enkelte felter f.eks. tjekkes det at de indtastede PASI- og DLQI-score er numeriske og falder indenfor de klinisk opsatte intervaller. I tilfælde af potentielle fejltastninger gøres brugeren opmærksom på disse. Ligeledes udføres der løbende kvalitetstjek af det gemte data, både på den enkelte behandlingsenhed og centralt. 10

12 4.3. Datagrundlag og datatæthed Figur 1 Patienter fordelt på biologisk præparat ( ) Figuren afspejler udviklingen i fordelingen af antal psoriasis-patienter på de enkelte biologiske præparater. Bemærk at behandling med Ustekinumab først er påbegyndt i januar

13 Tabel 1 Antal af patienter i biologisk behandling registrerede med stamdata og minimum et besøg i databasen i løbet af året Enhed Antal Patienter Gentofte 157 Bispebjerg 381 Roskilde 111 Odense 115 Aarhus 330 Praksis 202 Hele Landet 1274 Gentofte 188 Bispebjerg 458 Roskilde 143 Odense 136 Aarhus 364 Praksis 199 Hele Landet 1466 Gentofte 207 Bispebjerg 474 Roskilde 197 Odense 184 Aarhus 405 Praksis 196 Hele Landet 1652 Kun patienter med diagnosen DL40 (Psoriasis) er inkluderet i denne rundspørge. I forbindelse med en summarisk rundspørge har alle enheder tilkendegivet at der ikke er kendskab til ikke-registrerede patienter, hermed kan med rimelighed antages en dækningsgrad over 95%. 12

14 Tabel 2 Behandlingsår i databasen t.o.m I tabel 2 er angivet antallet af patienter i Dermbio (med psoriasis), andelen af disse uden registreret biologisk behandling, samt hvor mange behandlingsår der er registreret i databasen for de patienter som har minimum en behandlingsserie. I den henseende er kun de perioder hvor den enkelte patient har været i aktiv biologisk behandling, og er blevet aktivt fulgt med min. 1 besøg i Dermbio i løbet af ordinationens varighed, medtaget. Tid fuldt Antal patienter Procentandel Procent med min. dette antal bio. behandlingsår Registreret i databasen pct. - Uden registreret behandling pct. - Mellem 0 og 1 år pct. 88 pct. Mellem 1 og 2 år pct. 78 pct. Mellem 2 og 3 år pct. 67 pct. Mellem 3 og 4 år pct. 58 pct. Mellem 4 og 5 år pct. 49 pct. Mere end 5 år pct. 40 pct. Gns. dage per patient Median dage per patient Totalt antal år (uanset beh.) Totalt antal år (m. bio beh.) 1424 dage 1434 dage 9796 år 8791 år Tre fjerdedele af kohorten er blevet fulgt i mindst et år, næsten to tredjedele i mindst to år og endelig er lidt mere end halvdelen blevet fulgt i mere end tre år. Da disse andele tager de 12 pct. patienter uden registreret biologisk behandling med i betragtning, kan det - i forlængelse af konklusionerne vedr. samme tabel i den foregående årsrapport - anslås at brugen af Dermbio har opnået så stor en udbredelse, at det tempo hvormed tilgangen af nye patienter er foregået har nået sit endelige plateau, hvilket understøttes af den høje dækningsgrad. Ved udgangen af 2010 var den typiske patient i Dermbio således blevet fulgt i ca. 2 år (724 dage), hvilket ved udgangen af 2014 er steget til ca. 4 år (1424 dage). Det føromtalte punkt Uden registreret behandling inkluderer både de patienter som kun har stamdata (CPR-nummer, diagnose osv.) registreret i Dermbio, samt de patienter som enten mangler hhv. en ordination eller et dertil hørende besøg før at de kan opfattes som havende minimum en behandlingsserie. Den førstnævnte gruppe udgør langt størstedelen af disse. 13

15 Tabel 3 Registreringstæthed af besøg for patienter i aktiv biologisk behandling For at kunne følge de foreslåede retningslinjer for vurdering af behandlingseffekt (og evt. præparatskift), har Dermbio tilrådet at behandlingsforløb monitoreres med ca. 3 måneders interval. I 2014 er det imidlertid modificeret således at man tillægger årsbesøg der omfatter registrering af udvalgte komorbiditetsdata den største betydning. Hyppigere registrering initialt mhp. vurdering af behandlingseffekt svarende til rekommandationer i guidelines må fortsat være reglen. Nedenstående tabel giver et indtryk af registreringshyppigheden Enhed Dage mellem besøg (gns.) Dage mellem besøg (median) Max 3 mdr. mellem besøg Max 6 mdr. mellem besøg Gentofte pct. 92 pct. Bispebjerg pct. 94 pct. Roskilde pct. 94 pct. Odense pct. 91 pct. Aarhus pct. 89 pct. Praksis pct. 92 pct. Total pct. 92 pct. Gentofte pct. 94 pct. Bispebjerg pct. 89 pct. Roskilde pct. 90 pct. Odense pct. 93 pct. Aarhus pct. 88 pct. Praksis pct. 90 pct. Total pct. 90 pct. Gentofte pct. 92 pct. Bispebjerg pct. 81 pct. Roskilde pct. 93 pct. Odense pct. 94 pct. Aarhus pct. 89 pct. Praksis pct. 94 pct. Total pct. 89 pct. Dermbio havde i de første år besluttet at registrere data med ca. 3 mdr. mellem besøg, hvilket man i udstrakt grad levede op til idet kun ca. hver tiende besøg falder mere end et halvt år efter det foregående. Fremadrettet er det besluttet at lægge mere vægt på årlige besøg der er hvis registrering er udvidet til såkaldte årsbesøg. 14

16 Tabel 4 Datatæthed for besøg tilknyttet et behandlingsforløb Antal besøg hvor der er registreret enten PASI, DLQI eller begge indikatorer (fordelt på år) Enhed Antal besøg Besøg m. DLQI-reg. Besøg m. PASI-reg. Besøg m. begge Gentofte pct. 95 pct. 93 pct. Bispebjerg pct. 58 pct. 49 pct. Roskilde pct. 84 pct. 78 pct. Odense pct. 99 pct. 91 pct. Aarhus pct. 98 pct. 93 pct. Praksis pct. 81 pct. 70 pct. Hele Landet pct. 80 pct. 73 pct. Gentofte pct. 96 pct. 95 pct. Bispebjerg pct. 93 pct. 79 pct. Roskilde pct. 92 pct. 89 pct. Odense pct. 99 pct. 85 pct. Aarhus pct. 98 pct. 91 pct. Praksis pct. 81 pct. 73 pct. Hele Landet pct. 94 pct. 86 pct. Gentofte pct. 98 pct. 95 pct. Bispebjerg pct. 99 pct. 78 pct. Roskilde pct. 94 pct. 91 pct. Odense pct. 99 pct. 96 pct. Aarhus pct. 99 pct. 94 pct. Praksis pct. 85 pct. 81 pct. Hele Landet pct- 96 pct. 89 pct. Mens registreringstætheden for de øvrige enheder har ligget stabilt højt i de tre angivne år, er det markant hvordan Bispebjerg fra 2013 kraftigt har forbedret datatætheden mht. både DLQI- og PASI-registrering Der arbejdes på at alle afdelinger og praksis til patient-besvarelse af DLQI på touchskærm/tablet i venteværelserne. 15

17 5. Ikke indikator-relaterede resultater Tabel 5 Alder og køn ved start af første biologiske behandling fordelt Aldersgrupper differentieret ved køn ved start af første biologiske behandlingsserie. Procentdelen af kvinder er angivet i parentes. Enhed Alle aldre 2014 Gentofte 6 (33 pct.) 88 (31 pct.) 106 (25 pct.) 37 (49 pct.) 237 (31 pct.) Bispebjerg 16 (81 pct.) 258 (45 pct.) 257 (39 pct.) 87 (40 pct.) 618 (43 pct.) Roskilde 1 (0 pct.) 82 (27 pct.) 117 (32 pct.) 41 (22 pct.) 241 (29 pct.) Odense 5 (80 pct.) 87 (24 pct.) 98 (37 pct.) 29 (41 pct.) 219 (33 pct.) Aarhus 9 (56 pct.) 167 (31 pct.) 256 (37 pct.) 86 (40 pct.) 518 (36 pct.) Praksiss (32 pct.) 183 (28 pct.) 50 (40 pct.) 382 (31 pct.) Landstotal 37 (65 pct.) 831 (34 pct.) 1018 (34 pct.) 330 (39 pct.) 2216 (35 pct.) Procentandel af landskohorten 1,7 pct. 37,5 pct. 45,9 pct. 14,9 pct. 100 pct. Psoriasis afficerer lige ofte kvinder og mænd. Vore observationer af at der er relativt flere mænd i biologisk behandling er helt på linje med data observeret og publiceret internationalt, og er ofte tolket som et resultat af at mænd med psoriasis har en højere morbiditet. Forskellene i kønsfordeling i mellem behandlingsstederne lader sig dog ikke forklare fra vore data. Asymmetrien i allokering af biologisk behandling antages generelt at bero på forskelle i sværhedsgraden af sygdommen imellem kønnene og ikke på diskrimination mellem kønnene ved beslutning om behandlingsvalg. 16

18 Tabel 6 Forudgående behandling inden start af første biologiske behandling (2014) Tabellen nedenfor viser andelen af nye patienter på enhedsniveau i 2014 som har fået de respektive konventionelle behandlinger før ordinationen af deres første biologiske behandling: UVB (jf ), PUVA (jf ), methotrexat, cyclosporin, retinoid De mere sjældent benyttede fumarsyre, hydrea, salazopyrin m.fl. er samlet under 'Andre'. Enhed UVB PUVA MTX CYA RETINOIDS Andre Ingen Mangler Gentofte 72 pct. 20 pct. 96 pct. 24 pct. 20 pct. 0 pct. 0 pct. 4 pct. Bispebjerg 52 pct. 9 pct. 73 pct. 5 pct. 13 pct. 2 pct. 9 pct. 13 pct. Roskilde 45 pct. 7 pct. 65 pct. 4 pct. 16 pct. 2 pct. 4 pct. 33 pct. Odense 86 pct. 5 pct. 88 pct. 2 pct. 36 pct. 0 pct. 2 pct. 5 pct. Aarhus 7 pct. 4 pct. 93 pct. 11 pct. 25 pct. 0 pct. 0 pct. 2 pct. Praksis 56 pct. 15 pct. 63 pct. 0 pct. 11 pct. 0 pct. 7 pct. 22 pct. Total 64 pct. 8 pct. 79 pct. 7 pct. 20 pct. 1 pct. 2 pct. 13 pct. For at mindske mængden af patienter for hvilke registreringen af ikke-biologisk behandling (før oprettelse i Dermbio) mangler, er feltet i Dermbio blevet ændret fra at være en simpel checkliste til at man skal bekræfte både at behandlingen er givet og at den ikke er givet. Dette vil også hjælpe med at afgrænse hvorvidt de regionale forskelle som kan ses i tabellen skyldes fejlregistrering eller faktiske forskelle. 17

19 Tabel 7 Komorbiditeter Procentandel af patienter på landsbasis som er registreret med de pågældende komorbiditeter. En patient kan have mere end en komorbiditet. Enhed Forhøjet blodtryk Iskæmisk hjertesygdom Forhøjet kolesterol Sukkersyg e Fedme Alkohol misbrug Hudkræf t Andre Ingen Gentofte 24 pct. 4 pct. 17 pct. 10 pct. 20 pct. 3 pct. 3 pct. 3 pct. 34 pct. Bispebjerg 10 pct. 2 pct. 9 pct. 4 pct. 9 pct. 3 pct. 1 pct. 5 pct. 56 pct. Roskilde 10 pct. 4 pct. 5 pct. 5 pct. 14 pct. 3 pct. 1 pct. 4 pct. 43 pct. Odense 9 pct. 1 pct. 6 pct. 7 pct. 18 pct. 2 pct. 0 pct. 4 pct. 37 pct. Aarhus 22 pct. 3 pct. 14 pct. 7 pct. 19 pct. 2 pct. 2 pct. 6 pct. 35 pct. Praksis 9 pct. 2 pct. 5 pct. 3 pct. 9 pct. 2 pct. 1 pct. 3 pct. 53 pct. Total 14 pct. 2 pct. 10 pct. 5 pct. 14 pct. 3 pct. 1 pct. 5 pct. 44 pct. Forekomsten på landsbasis af komorbiditeter (eller mangel på samme) er angivet for 81 % af patienterne. Det bemærkes at forhøjet blodtryk er den hyppigst forekommende komorbiditet, dog med betydelig variation i hyppigheden. På afdelingen i Gentofte har 24 % af patienterne fået konstateret forhøjet blodtryk og 17 pct. forhøjet kolesterol, imod kun hhv. 9 % og 6 % i Odense. Disse forskelle som også kunne ses i tidligere årsrapporter er overraskende. Data kan afspejle faktiske forskelle i forekomsten af komorbiditeter, men kan også være udtryk for hvor ofte disse er afdækket eller registreret. I 2015 vil registreringsformen for komorbiditeter blive ændret i det der registreres Charlson komorbiditets indeks. Ligeledes vil det blive et krav at det for patienten bekræftes om en komorbiditet foreligger eller ikke foreligger. 18

20 Tabel 8 Bivirkninger for patienter i aktiv biologisk behandling Bivirkningsregistreringen i Dermbio blev ændret i 2012 og data i Tabel 8 lader sig derfor ikke direkte sammenligne med data fra før dette år. Tabel 8 angiver antallet af besøg (på årsbasis) ved hvilke den enkelte bivirkningstype er angivet som have værende fundet sted i løbet af perioden mellem det pågældende besøg og det foregående. I parentes er angivet hvor stor en procentdel dette antal er af det samlede antal besøg registeret af behandlingsenheden i det gældende år (for patienter i aktiv biologisk behandling). Det skal bemærkes at registreringstypen stemmer overens med den almindeligst forekommende registrering af ikke svære bivirkninger som den ofte foretages i randomiserede forsøg med biologisk behandling Enhed Infektion Neurologisk Hudkræft Andre Gentofte 32 (4,8 pct.) 2 (0,3 pct.) 2 (0,3 pct.) 20 (3,0 pct.) Bispebjerg 25 (2,3 pct.) 0 (0,0 pct.) 2 (0,2 pct.) 17 (1,6 pct.) Roskilde 6 (1.3 pct.) 1 (0,2 pct.) 0 (0,0 pct.) 10 (2,1 pct.) Odense 20 (4,3 pct.) 0 (0,0 pct.) 1 (0,2 pct.) 11 (2,4 pct.) Aarhus 75 (6,8 pct.) 1 (0,1 pct.) 5 (0,5 pct.) 26 (2,4 pct.) Praksis 9 (1,6 pct.) 1 (0,2 pct.) 0 (0,0 pct.) 7 (1,3 pct.) Landstotal 167 (3,9 pct.) 5 (0,1 pct.) 10 (0,2 pct.) 91 (2,1 pct.) Gentofte 34 (4,5 pct.) 1 (0,1 pct.) 0 (0,0 pct.) 19 (2,5 pct.) Bispebjerg 16 (1,7 pct.) 0 (0,0 pct.) 0 (0,0 pct.) 18 (1,9 pct.) Roskilde 10 (1,8 pct.) 1 (0,2 pct.) 6 (1,1 pct.) 12 (2,2 pct.) Odense 23 (3,5 pct.) 0 (0,0 pct.) 0 (0,0 pct.) 14 (2,1 pct.) Aarhus 99 (7,7 pct.) 6 (0,5 pct.) 1 (0,1 pct.) 43 (3,4 pct.) Praksis 10 (1,8 pct.) 1 (0,2 pct.) 0 (0 pct.) 1 (0,2 pct.) Landstotal 192 (4,0 pct.) 9 (0,2 pct.) 7 (0,15 pct.) 107 (2,3 pct.) Mest bemærkelsesværdigt er det høje antal af infektioner i Århus i både 2013 og 2014, der er dog intet der tyder på at dette afspejler andet end en manglende definition af hvilke infektioner der skal registreres. Fremadrettet vil blive indført definitioner af hvad der skal registreres. 19

21 5.1. Inklusionskriterier for start af første biologiske behandling Ved introduktionen af Dermbio og den efterfølgende godkendelse som kvalitetsdatabase er lagt stor vægt på at databasen skal kunne monitorere om de nationale guidelines for biologisk behandling overholdes. Det er således et krav for at indlede biologisk behandling at der foreligger moderat til svær, kronisk plaque psoriasis, defineret ved 10-reglen, hvor patienten ikke responderer på, har kontraindikationer overfor eller er intolerant (uacceptable virkninger) overfor methotrexate og lysbehandling i form af smalspektret UVB eller PUVA. Undtagelser vil således kunne dreje sig om patienter der samtidig har psoriasis artrit og som skønnes samlet set at kunne gavnes bedst ved biologisk behandling f.eks. fordi methotrexate ikke har haft den ønskede effekt på led generne. Nogle patienter kan også have været behandlet med konventionel behandling i en så lang periode, at man skønner at et behandlingsskift er nødvendigt, og en del af disse patienter kan ikke ophøre med behandling før indledning af biologisk behandling således at 10-reglen ikke kan opfyldes på tidspunktet for indledning af behandling, men må anses at være opfyldt med kendskab til patientens anamnese. Reglerne er detaljeret for de enkelte præparater og findes i DDS guidelines. 20

22 Figur 2 Inklusionskriterie: PASI, DLQI eller BSA >= 10 Ifølge DDS guidelines der følger internationale vejledninger er det en anbefaling at 10-reglen overholdes hos mindst 80% af patienterne, idet 20% ifølge guidelines kan behandles på særlig indikation. Se endvidere generel beskrivelse af indikatorer. Overordnet skønnes 10-reglen i guidelines at være overholdt for bionaive patienter hvilket også bekræftes af figur 10 og 14 som viser hhv. PASI og DLQI på baselinetidspunktet. Det skal dog erindres at mange patienter ikke vil være behandlingsnaive når biologisk behandling initieres da de ikke kan tages ud af eksisterende behandling. Forklaring af konfidensfigur Forklaret fra højre mod venstre: 1. Enhedsnavn 2. N-angivelse (N = Y af X) - X er antallet af patienter for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal) - Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI) 3. Visuel skala (0-100 pct.) - Det røde kryds angiver procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - Interval-markering udenom krydset angiver den statistiske usikkerhed forbundet med procentandelen udregnet vha. Wilson-metoden 4. Tekst-angivelse af procentandel og intervalgrænser: B (A - C) - B er procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval 21

23 Figur 3 Inklusionskriterie: Svigt af Konventionel behandling Principielt bør dette kriterium være overholdt hos alle patienter. Det er dog blevet erfaringen at spørgsmålet kan mistolkes i tilfælde hvor patienter i en meget lang periode har fået konventionel behandling og man på denne baggrund beslutter at skifte til biologisk behandling. Forklaring af konfidensfigur Forklaret fra højre mod venstre: 1. Enhedsnavn 2. N-angivelse (N = Y af X) - X er antallet af patienter for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal) - Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI) 3. Visuel skala (0-100 pct.) - Det røde kryds angiver procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - Interval-markering udenom krydset angiver den statistiske usikkerhed forbundet med procentandelen udregnet vha. Wilson-metoden 4. Tekst-angivelse af procentandel og intervalgrænser: B (A - C) - B er procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval 22

24 Figur 4 Inklusionskriterie: Anden årsag Anden årsag kan dreje sig om patienter der har fået stillet indikation for biologisk behandling, f.eks. fordi psoriasis er lokaliseret på særligt generende anatomisk lokalisation uden at 10-reglen herved er opfyldt. Ofte suppleres markeringen af Anden årsag af en uddybende kommentar i dertil hørende felt. Konklusion Samlet set afspejler data, at indledning af den første biologiske behandling følger de indikationer og guidelines som er afstukket nationalt. Forklaring af konfidensfigur Forklaret fra højre mod venstre: 1. Enhedsnavn 2. N-angivelse (N = Y af X) - X er antallet af patienter for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal) - Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI) 3. Visuel skala (0-100 pct.) - Det røde kryds angiver procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - Interval-markering uden om krydset angiver den statistiske usikkerhed forbundet med procentandelen udregnet vha. Wilson-metoden 4. Tekst-angivelse af procentandel og intervalgrænser: B (A - C) - B er procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval 23

25 6. Indikator relaterede resultater Behandlingseffekt-figurerne fortæller noget om behandlingens effekt for de enkelte patienter på de respektive afdelinger, mens benchmark-figurerne på afdelings-basis fortæller en historie om hvordan patienterne generelt har det på de forskellige stadier af deres behandling PASI er et statisk parameter, som ikke afspejler sygdommens dynamiske udvikling. Til dette formål udregnes procentvis ændring i den initiale PASI. I Dermbio anvendes primært PASI-75, dvs. 75 % reduktion i PASI, hvilket svarer til meget god effekt af behandling. Bestemmes efter 3 måneder og hvert år (eller ved behandlingsophør). I tidligere rapporter sammenholdes patientens baseline DLQI-score med hhv. 3 måneder og 1 års DLQIscore for at kunne vurdere behandlingseffekten mht. livskvalitet. I denne rapport er vi gået bort fra at vise om der for DLQI har været et fald i forhold til baseline, da vi fandt at kriteriet om at der skulle være et fald, uanset hvor stort, stort set altid var opfyldt og derfor ikke særlig meningsfyldt at præsentere. Vi viser derfor nu i stedet hvorvidt DLQI ved 3 mdr., 1 år og 2 år er faldet til en absolut værdi <= 5. Da DLQI <= 5 svarer til at patienten oplever at sygdommen kun har en lille effekt på livskvaliteten. 4 Et besøgs DLQI- eller PASI-score udregnes som baseline, 3-måneder. 1 år eller 2-års score afhængigt af opsatte tidsintervaller omkring den konkrete dato. Disse tidsintervaller er udregnet i forhold til ordinationsdatoen for patientens første biologiske behandlingsserie. En score betragtes som baseline-score hvis den er tilknyttet et besøg indenfor +/- 2 uger ift. ordinationsdatoen. Hvis flere end et besøg med en opgiven score falder inden for det relevante tidsinterval, udvælges det besøg som ligger tættest på den konkrete dato. Den uoverensstemmelsen der vil kunne ses mellem de relativt lave og høje n-værdier for hhv. figurerne for behandlingseffekt og benchmark-scoringer, skyldes at der i figurerne vedr. behandlingseffekt, kræves både en score for baseline og det relevante benchmark-tidspunkt (dvs. enten tre måneder, et år eller to år efter ordinationsdatoen for patientens første biologiske behandling). Hvorimod benchmark-figurerne for patientens inklusion kun fordre rådigheden af den enkelte relevante score (hhv. baseline, tre måneder, et år eller to år). Det skal klargøres at de enkelte benchmark-scorer er blevet tilknyttet årene ud fra datoen for benchmarkscoren, og ikke ud fra ordinationsdatoen for første bio. ordination. Så hvis man har en 1 års-score d tilhørende en patient hvis første bio. behandling blev ordineret d , tilhører scoren rækken i den relevante figur. 4 Hongbo Y, Thomas CL, Harrison MA, Salek MS, Finlay AY. Translating the science of quality of life into practice: What do dermatology life quality index scores mean? J Invest Dermatol Oct;125(4):

26 6.1. Behandlingseffekt: PASI75 & DLQI <= 5 Vurdering af behandlingseffekten sker ved udregning af PASI i forbindelse med besøg og DLQI rapportering som kan ske via spørgeskema udleveret til patienten eller direkte via touch screen opstillet i afdelingen (foto). I henhold til de nationale guidelines vurderes behandlingseffekten efter 12 uger, målet er, at der indtræder mindst en 75 % bedring sædvanligvis vurderet ud fra PASI. Ved <50 % bedring seponeres behandlingen. Ved en % bedring foretages en individuel vurdering. Ifølge nye europæiske guidelines vil man i en sådan situation lægge vægt på om der er forbedring i DLQI. Det er i den forbindelse værd at bemærke, at man opererer med numerisk forbedring på skalaen 0-30, så der er ikke tale om en procentvis forbedring. Internationalt er der nu ved at opstå konsensus om, at kravet til at forbedringen skal være opnået efter 12 uger ikke altid er hensigtsmæssig. I fremtiden vil man nok se at guidelines på området vil opfordre til at denne vurdering, der evt. kan danne grundlag for et præparatskift gøres efter 24 uger (6 måneder). I den aktuelle opgørelse er der lagt vægt på PASI 75 % forbedring efter 3 måneder, og disse data følger overordnet set hvad man har set fra RCT undersøgelser med de tilsvarende præparater. Omtrent 50 % af patienterne opnår således denne markante 75 % reduktion i hudlidelsen. 25

27 PASI-75 Figur 5 PASI forbedring (75 % fald) efter 3 måneder Det er vigtigt at hæfte sig ved de relativt små n-værdier før forskellene mellem de enkelte afdelinger tillægges større vægt (hvilket de store konfidensintervaller også understreger). Forklaring af konfidensfigur Forklaret fra højre mod venstre: 1. Enhedsnavn 2. N-angivelse (N = Y af X) - X er antallet af patienter for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal) - Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI) 3. Visuel skala (0-100 pct.) - Det røde kryds angiver procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - Interval-markering uden om krydset angiver den statistiske usikkerhed forbundet med procentandelen udregnet vha. Wilson-metoden 4. Tekst-angivelse af procentandel og intervalgrænser: B (A - C) - B er procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval 26

28 Figur 6 PASI forbedring (75 % fald) efter 1 år Den flotte stigning for hele landet er bemærkelsesværdig. Der kan ikke udledes en direkte forklaring herpå af data, men det er nærliggende at antage at introduktionen af Ustekinumab (primo 2009), men som gradvist har udgjort en større del af behandlingsfeltet har spillet en rolle, bl.a. fordi anti-tnf-α non-respondere har kunnet skiftes til behandling med anden virkningsmekanisme. Bemærk at patienter som indgår i opgørelsen af figur 7, ikke nødvendigvis også indgår i figur 6 (da en patient godt kan have baseline og 1-års score, men mangle en 3 mdr.-score). Det samme er gældende mht. forholdet mellem kohorterne i figur 8 og 9. Data demonstrerer samlet set at mere end 50 % af patienterne er i stand til at fastholde en 75 % forbedring i PASI efter 1 års behandling og at denne andel er stadigt stigende. Forklaring af konfidensfigur Forklaret fra højre mod venstre: 1. Enhedsnavn 2. N-angivelse (N = Y af X) - X er antallet af patienter for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal) - Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI) 3. Visuel skala (0-100 pct.) - Det røde kryds angiver procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - Interval-markering uden om krydset angiver den statistiske usikkerhed forbundet med procentandelen udregnet vha. Wilson-metoden 4. Tekst-angivelse af procentandel og intervalgrænser: B (A - C) - B er procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval 27

29 Figur 7 - PASI forbedring (75 % fald) efter 2 År Bemærk at patienter som indgår i opgørelsen af figur 8, ikke nødvendigvis også indgår i figur 6 eller 7 (da en patient godt kan have baseline og 1-års score, men mangle en 3 mdr.-score). Det samme er gældende mht. forholdet mellem kohorterne i figur 8 og 9. Data demonstrerer samlet set at mere end 50 % af patienterne er i stand til at fastholde en 75 % forbedring i PASI efter 2 års behandling. Figur 7 understøtter indtrykket af den forbedring som blev set i figur 6. Forklaring af konfidensfigur Forklaret fra højre mod venstre: 1. Enhedsnavn 2. N-angivelse (N = Y af X) - X er antallet af patienter for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal) - Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI til <=5) 3. Visuel skala (0-100 pct.) - Det røde kryds angiver procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - Interval-markering uden om krydset angiver den statistiske usikkerhed forbundet med procentandelen udregnet vha. Wilson-metoden 4. Tekst-angivelse af procentandel og intervalgrænser: B (A - C) - B er procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval 28

30 DLQI <= 5 Figur 8 DLQI fald til absolut værdi <= 5 efter 3 måneder Globalt ses at DLQI forbedres hos stort set alle patienter efter 3 mdr. Det er bemærkelsesværdigt at DLQI tilsyneladende forbedres tidligt i behandlingsforløbet. Denne observation er dog velkendt fra den kliniske hverdag, hvor patienterne ofte mærker en prompte forbedring af hudkløe og fravær af nyudviklede hudelementer. Den tryghed der skabes ved at patienten mærker at sygdommen bremses virker således forbedrende på livskvaliteten, før effekten afspejler sig i regression af de bestående hud forandringer. Forklaring af konfidensfigur Forklaret fra højre mod venstre: 1. Enhedsnavn 2. N-angivelse (N = Y af X) - X er antallet af patienter for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal) - Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI til <=5) 3. Visuel skala (0-100 pct.) - Det røde kryds angiver procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - Interval-markering uden om krydset angiver den statistiske usikkerhed forbundet med procentandelen udregnet vha. Wilson-metoden 4. Tekst-angivelse af procentandel og intervalgrænser: B (A - C) - B er procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval 29

31 Figur 9 DLQI fald til absolut værdi <= 5 efter 12 måneder er til resultater: Data peger dog på at DLQI forbedringen opnået efter 3 måneder er varig, men for få patienter er fulgt op med disse data til at der kan tegnes et samlede billede. Omfanget og validiteten af DLQI data forventes markant forbedret efter indførelsen af touch skærm registrering på alle behandlingsenheder. Forklaring af konfidensfigur Forklaret fra højre mod venstre: 1. Enhedsnavn 2. N-angivelse (N = Y af X) - X er antallet af patienter for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal) - Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI til <=5) 3. Visuel skala (0-100 pct.) - Det røde kryds angiver procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - Interval-markering uden om krydset angiver den statistiske usikkerhed forbundet med procentandelen udregnet vha. Wilson-metoden 4. Tekst-angivelse af procentandel og intervalgrænser: B (A - C) - B er procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval 30

32 Figur 10 DLQI fald til absolut værdi <= 5 efter 24 måneder er til resultater: Data peger dog på at DLQI forbedringen opnået efter 3 måneder er varig, men for få patienter er fulgt op med disse data til at der kan tegnes et samlede billede. Omfanget og kvaliteten af DLQI data forventes markant forbedret efter indførelsen af touch skærm registrering på alle behandlingsenheder. Forklaring af konfidensfigur Forklaret fra højre mod venstre: 1. Enhedsnavn 2. N-angivelse (N = Y af X) - X er antallet af patienter for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal) - Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI til <=5) 3. Visuel skala (0-100 pct.) - Det røde kryds angiver procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - Interval-markering uden om krydset angiver den statistiske usikkerhed forbundet med procentandelen udregnet vha. Wilson-metoden 4. Tekst-angivelse af procentandel og intervalgrænser: B (A - C) - B er procentdelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval 31

33 6.2. Benchmark-scoringer 32

34 Figur 11 - PASI Baseline Den samlede n-værdi er 1426, medianen er 11,70 og gennemsnittet er 12,25. Datasættet demonstrerer at patienterne i gennemsnit lever op til kriteriet om moderat til svær psoriasis med PASI >10 før der indledes behandling. Derudover er tallene relativt ensartede, og der er ingen signifikante forskelle imellem de forskellige enheder og år. 33

35 Figur 12 - PASI 3 måneder Den samlede n-værdi er 1621, medianen er 2 og gennemsnittet 3,52. Den samlede behandlingsindsats på området ses at resultere i en PASI reduktion efter 3 måneders behandling til et niveau der svarer til mild psoriasis. 34

36 Figur 13 PASI 1 år Den samlede n-værdi for figuren er 1367, medianen er 1,6 og gennemsnittet På landsbasis ser PASI efter 1 år ud til at have været stabil på tværs af de forskellige perioder. Der kommenteres yderligere på denne figur i kommentarerne til den næste figur. 35

37 Figur 14 PASI 2 år Den n-værdien for figuren er 1062, medianen er 1,4 og gennemsnittet 2,83. Datasættet demonstrerer at behandlingseffekten opnået efter 3 måneder ikke blot kan fastholdes efter 1 år men også efter 2 år. Forbedringen opnået efter 3 måneder udviser ikke signifikant tendens til yderligere forbedring men fastholdes. En del patienter vil efter to års behandling have skiftet præparat pga. manglende effekt tidligere i forløbet eller uacceptable bivirkninger, og data er derfor udtryk for resultatet af den samlede behandlingsindsats inden for dette område. Derudover er tallene relativt ensartede, og ingen signifikante tendenser eller forskelle kan udpeges. 36

38 Figur 15 DLQI Baseline I perioden t.o.m er den samlede n-værdi Medianen er 12 og gennemsnittet 12,50, hvilket ingen af enhederne afviger markant fra. Derudover er tallene relativt ensartede, og ingen signifikante tendenser eller forskelle kan udpeges mhp. de forskellige enheder og år. 37