Alternative finansieringsformer af det danske sundhedsvæsen

Transkript

1 D E T S A M F U N D S V I D E N S K A B E L I G E F A K U L T E T Ø k o n o m i s k I n s t i t u t K Ø B E N H A V N S U N I V E R S I T E T Kandidatspeciale Elisabeth Ankersen Alternative finansieringsformer af det danske sundhedsvæsen Vejleder: Hans Keiding Antal ECTS: 30 Afleveret den: 04/04/14 1

2 English summary The health care sector in Denmark is mainly financed via taxes. The financing through taxes can come under pressure in the future due to several reasons. The tax financing is based on the pay-as-you-go principle which means that changes in demographics can have a relatively big influence on the finance foundation. As life expectancy increases and the share of the working population falls the sustainability of the system is put to the test. Furthermore medical developments can lead to an increase in health related expenditure. This is caused, among other things, by a rise in the number of diseases that can be treated, the use of new and patented medicine and the use of new types of treatments and equipment. With a wish to keep a sufficient level of health services while keeping taxes at a reasonable level it is investigated if alternative ways of financing the health care system can be the solution. This will be examined and discussed in six chapters. Chapter 1: Health expenditure has been rising over a number of years and now constitutes 11 per cent of GDP. The rise in health expenditure has been driven by a change in demographics (the fact that people live longer than previously combined with the change in the composition of the population), advances in technology and rising expectations for the health care system as wealth increases. In the future these developments will constitute quite a significant problem. Furthermore the relatively bad health condition of Danes can result in an increase in health expenditure also relative to countries Denmark is normally compared to. Chapter 2: In this chapter the structure of the Danish health care sector is reviewed. It is mainly the regions that administrate the health care sector and the performance of services, but the municipalities also have several tasks. The regions do not posses the authority to levy taxes. Instead the regions are funded by the government as well as the municipalities. The revenue from the government is divided into several parts. Block grants constitute by far the biggest source of financing; but activity based grants from the municipalities as well as the government are available. The health care system is not only financed through taxes. A considerable amount of out-of-pocket expenditure is present especially in areas concerning medicine and dental care. Private health expenditure amounted to 15 per cent of the total health care expenditure in User charges can be said to create incentives for insurance. This can also be seen in Denmark. The biggest private health insurance provider is 2

3 sygeforsikring danmark with more than 2.25 million members. Goals for the Danish health care sector are also examined in this chapter. Equal access is considered the main goal while goals such as quality of service and efficiency in the health care sector also constitute valid goals. Chapter 3: In this chapter the theoretical alternatives to the tax financed model are examined with a focus on whether or not the possibility of private insurance works in practice. To clarify this risk, insurance contracts under full information and how to solve the problem of moral hazard and adverse selection are looked at. It is concluded that private insurance can work in practice but the use of user charges and/or mandatory insurance is needed in order to solve the challenges arising from adverse selection and moral hazard. Other alternatives looked at, are the social model with sickness funds, user charges and medical savings accounts. Chapter 4: In this chapter descriptions of health care sectors in five different countries are outlined in the search to find useful alternatives to the Danish way of financing the health care sector. The organisation and financing of the selected countries are examined and pros and cons are addressed. The selected countries are USA (private insurance market), Singapore (medical savings accounts), The Netherlands (private insurance market), Sweden (tax financing and user charges) and German (sickness funds). Chapter 5: In this chapter, it is examined whether or not the Danes are ready for a reform of the health care system. To illuminate this, surveys of the population s attitude towards user charges are examined as well as the general satisfaction with the health care sector, the number of private health insurances, and the development for private hospitals. Through the review of the different surveys it is found that different surveys provide different results. In a survey conducted by Cepos more than half of the population supported user charges. Another survey conducted by CASA showed a general negative attitude towards user charges on health services. Regarding satisfaction with the health care system, a relatively positive picture emerges. A lot of private health insurance policies are taken out. Besides the more than 2.2 million members of sygeforsiking danmark, approximately 1.5 million insurances are taken out with private insurance companies. In view of this it is concluded, that the 3

4 possibility of acceptance of a reform exists. However, solidarity in means of financing and equal access are two principles deeply embedded in the Danish population. Therefore it is expected that it is key to keep these principles in order to gain acceptance. Chapter 6: In this chapter it is discussed which model that will be best suited for Denmark in the future. Initially, several criteria which the alternative model has to live up to are outlined. These include equality in access and solidarity in financing. Hereafter it is discussed to which degree these criteria should assert themselves. Different possibilities for financing of the health care sector are then examined. Regarding the use of medical savings accounts it is concluded that it is a good way to make the financing sustainable for the future. However it requires a very long time horizon and it is by no means certain that a system like the one in Singapore can easily be transferred and incorporated into the Danish model. In respect to the German sickness fund model it is concluded that the advantages gained by introducing this model instead of the tax financed model are small. Therefore, this model is not an actual competitor regarding which model that will be the best for the future. In terms of the Swedish model, using enhanced user charges should only be introduced if a potential to save is wanted. Calculations performed by Cepos among others show a potential to save around two per cent of the public expenditures on health given enhanced user charges are introduced. Since this model is also pay-as-you-go based, it will not contribute to future-proofing the system. Regarding the model used in USA, it is concluded that a model like the American one is not ideal to introduce in Denmark. This is primarily based on a large dissatisfaction with the system among Americans, its complexity and the costliness of the system. The Dutch model offers quite a few advantages but only partly contributes to future-proofing. A combination of the Dutch and the Singaporean system is therefore suggested. Disadvantages with this combination can still be found. It can be problematic to control health care expenditure, and inequality in health, which is already quite large in Denmark, can worsen. But the possibility of a useable, sustainable financing system might outweigh the downsides. The biggest challenge regarding the reform might be to overcome the population s attitude towards user charges and the welfare state. 4

5 Forord Sundhedsvæsenet er et omdiskuteret emne og relevant for alle. Min interesse for organiseringen og finansieringen af sundhedsvæsenet blev vakt, da jeg fulgte faget health economics. Mange muligheder for valg af emne omhandlende organiseringen og finansieringen af sundhedsvæsnet er at finde. Valget faldt på netop alternative finansieringsformer af sundhedsvæsenet hovedsageligt på grund af Singapores unikke konstruktion og den vedvarende debat om brugerbetaling i sundhedsvæsenet. Arbejdet med dette speciale har været en selvstændig proces, og jeg har under udarbejdningen ikke modtaget hjælp udover gode råd og vejledning fra min vejleder Hans Keiding, som jeg vil rette en stor tak til. Elisabeth Ankersen 5

6 Indhold Indledning...8 Formål, problemformulering og struktur...8 Kapitel 1 Udviklingen i sundhedsudgifter og udfordringerne herved...10 Udviklingen i sundhedsudgifter...10 Udfordringer for fremtidens sundhedsvæsen...13 Danskerne og sundhed...14 Markedet for sundhedsydelser...16 Kapitel 2 Det danske sundhedsvæsens struktur...18 Finansiering af det danske sundhedsvæsen...19 Brugerbetaling og medlemskab af danmark...21 Mål for det danske sundhedsvæsen...22 Kapitel 3 Alternativer til skattefinansiering...24 Private forsikringsordninger...24 Forsikring og risiko...24 Forsikringskontrakter under fuld information...26 Adverse selection...29 Obligatorisk forsikring og prisdiskrimination...31 Moral hazard...34 Community - og experience rating...36 Sygekassemodel...37 Medical Savings Account...38 Brugerbetaling...39 Kapitel 4 Sundhedssystemer i udvalgte lande...41 USA...41 Obamacare /ACA:...41 Organisering:...42 Finansiering:...44 Singapore...44 Organisering...45 Finansiering

7 Holland...46 Organisering...47 Finansiering...48 Tyskland...49 Organisering...50 Finansiering...50 Sverige...51 Organisering...52 Finansiering...52 Kapitel 5 Er Danmark parat til en reform?...54 Kapitel 6 Diskussion: Fremtidens finansiering...58 Singapore og Medical Savings Account...60 Kan det singaporeanske system implementeres i Danmark?...62 Tyskland og social forsikring...63 Sverige og brugerbetaling...66 USA og private forsikringsordninger...68 Holland og risikoudligning...71 Findes en løsning?...74 Konklusion...78 Litteratur

8 Indledning Sundhedsvæsenet er et omdiskuteret emne, der ofte er på den politiske dagsorden og samtidig relevant for alle landets borgere, da alle igennem livet vil have kontakt med sundhedsvæsenet i større eller mindre grad. I gennemsnit kommer hver niende dansker på hospitalet hvert år, og har elleve lægebesøg om året [Gennemsnitsdanskeren]. Derfor vil en ændring i finansieringen og organiseringen af sundhedsvæsenet påvirke alle landets borgere. I Danmark er sundhedsvæsenet hovedsageligt skattefinansieret. Skattefinansieringen kan komme under pres i fremtiden af flere årsager. Skattefinansieringen er baseret på pay-as-yougo princippet, hvilket betyder, at demografiske ændringer kan have stor indflydelse på finansieringsgrundlaget. Når levetiden øges og andelen af den erhvervsaktive befolkning falder, sættes holdbarheden af systemet på prøve. Derudover kan udviklingen indenfor teknologi og medicin betyde et øget udgiftspres. Dette skyldes blandt andet, at antallet af sygdomme, der kan behandles, stiger, ny, patenteret medicin bliver udviklet og nye behandlingstyper og udstyr bliver taget i brug. Dette vil ikke udelukkende blive opvejet af en potentiel omkostningsbesparelse via øget effektivitet grundet teknologisk udvikling. Effekterne af demografiske ændringer og stigende udgifter til sundhedsvæsenet vil være betinget af, at en betydelig ændring i den nuværende deltagelse på arbejdsmarkedet ikke forekommer, at skatten øges eller, at offentlige besparelser er nødvendige. Ingen af disse konsekvenser virker acceptable set i lyset af, at Danmark har et af verdens højeste skattetryk og forekomsten af en varig debat om kvaliteten på blandt andet sundshedsydelser. Derudover kan der stilles spørgsmålstegn ved opbygningen af den nuværende sygesikring. Er en onesize-fits-all model, som den nuværende, utidssvarende og unødvendig, eller er den stadigvæk holdbar, eventuelt med modifikationer? Med et ønske om at bevare et acceptabelt niveau af sundhedsydelser såvel som at holde skatterne nede på et tilfredsstillende niveau, undersøges det, om alternative finansieringsmuligheder vil være løsningen. Der kigges mod USA, Sverige, Tyskland, Holland og Singapore for at finde et anvendeligt alternativ til det nuværende finansieringssystem. Formål, problemformulering og struktur Danmark står overfor nogle klare udfordringer på sundhedsområdet. I takt med befolkningssammensætningen ændres, vil færre bidrage til sundhedsvæsenets finansieringsgrundlag, mens udgifterne til sundhedsvæsenet vil stige især på grund af en 8

9 aldrende befolkning. Samtidig kan det forestilles, at der vil være øgede udgifter til medicin samt øgede udgifter som følge af teknologisk udvikling. Hvis Danmark ikke ønsker at øge andelen af BNP, der bliver brugt på sundhedsvæsenet, og samtidig ønsker at bevare niveauet af sundhedsydelser, må der således findes alternative finansieringsformer, hvis systemet skal være bæredygtigt på lang sigt. Formålet med dette speciale er, at finde et brugbart alternativ til den nuværende finansieringsmodel. Specialet er skrevet ud fra følgende problemformulering: Hvilke alternativer til den nuværende finansiering af det danske sundhedsvæsen findes således, at det danske sundhedsvæsen bliver fremtidssikret og hvilke udfordringer og muligheder indebærer disse, hvis en reform skal fungere i praksis? Problemstillingen belyses ved at gennemgå alternative finansieringsmodeller og kigge på, hvorledes modellerne i praksis benyttes. Dette gøres ved at studere organiseringen og finansieringen af udvalgte landes sundhedsvæsen. For at besvare problemformuleringen, vil en række underspørgsmål blive stillet: - Hvilke andre alternativer er der til den nuværende finansiering? - Hvilke målsætninger skal en alternativ finansiering leve op til? - Hvilke udfordringer og muligheder ligger der i at ændre det danske sundhedsvæsen? - Hvad skal der til for, at private forsikringsordninger kan fungere i praksis? Opgaven er struktureret som følger: I kapitel 1 bliver fremtidens udfordringer for sundhedsvæsenet gennemgået. Derefter bliver strukturen af det danske sundhedsvæsen gennemgået i kapitel 2. Efterfølgende bliver alternativer til skattefinansiering gennemgået i kapitel 3. I kapitel 4 bliver sundhedsvæsener i de udvalgte lande gennemgået, mens det i kapitel 5 undersøges, om danskerne er parat til en reform af sundhedsvæsenet og finansieringen heraf. Dette leder frem til kapitel 6, hvor brugen og en eventuel implementering af alternative finansieringsformer diskuteres. Til slut konkluderes der. 9

10 Kapitel 1 Udviklingen i sundhedsudgifter og udfordringerne herved I dette kapitel vil udviklingen i sundhedsudgifter bliver gennemgået. Herefter vil konsekvenserne af udviklingen i sundhedsudgifter og fremtidens udfordringer for sundhedsvæsenet blive undersøgt. Derefter granskes markedet for sundhedsydelser. Udviklingen i sundhedsudgifter I 2012 var de samlede offentlige udgifter til sundhedsvæsenet knap 155 milliarder kroner eller cirka 8,5 procent af BNP [ Tabel REGR31, NATHO02]. Sundhedsvæsenet er således en relativ stor udgiftspost, og især udgifter til sygehuse er en af velfærdsstatens største enkeltudgifter [Plovsing (2007)]. Udviklingen i samlede offentlige udgifter til sundhedsvæsenet samt udvalgte udgifter under sygesikringen kan ses i tabel 1.1 Tabel 1.1 Udvikling i udvalgte sundhedsudgifter (mio kr.) stigning Totale offentlige udgifter til sundhedsvæsenet Almen lægehjælp Speciallægehjælp Medicin Tandlægebehandling Kiropraktor Forbrugerprisindeks Kilde: Tabel REGR31 samt egne beregninger Anmærkning: Forbrugerprisindeks med indeks 2007=100. procent Som det ses i tabel 1.1, er der relativ stor vækst i udgifterne til blandt andet almen lægehjælp og speciallægehjælp, mens et markant fald i udgifter til medicin kan observeres hele 17 procent er udgifterne faldet med i perioden Det store fald i medicinudgifterne følger en kraftig vækst i disse udgifter i perioden , hvor væksten for denne periode lå på 61 procent [Plovsing (2007)]. Samlede udgifter til sundhedsvæsenet er steget med 24 procent i perioden , mens forbrugerpriserne er steget med 12 procent. Stigende sundhedsudgifter kan i fremtiden konstituere en anselig udfordring

11 Hvorledes Danmark placerer sig i forhold til andre OECD lande med hensyn til udviklingen i sundhedsudgifter, kan også være interessant at belyse blandt andet som sammenligningsgrundlag. Udgifterne bliver målt i forhold til BNP. Det skal dog tilføjes, at definitionen af sundhedsudgifterne kan variere på tværs af landene. Et eksempel på dette er, at ældrepleje er medtaget i nogle lande, mens det falder ind under andre udgiftsposter i andre lande. Sammenligningen af sundhedsudgifterne skal derfor benyttes med kritisk tilgang, men kan være ganske nyttig som arbejdsredskab. Hvor store sundhedsudgifterne (både privat og offentligt forbrug er her inkluderet) er i Danmark såvel som i udvalgte lande, kan ses i tabel 1.2. Tabel 1.2 Sundhedsudgifter i procent af BNP Danmark Sverige Norge Storbritannien Holland Tyskland Frankrig USA Singapore Kilde: Som det ses i tabel 1.2, lå Danmark i 1995 såvel som i 2011 på en midterplacering i forholdet procentdelen af BNP, der bliver brugt på sundhed. Danmark har dog haft en relativ stor vækst på 3 procentpoint i forhold til mange af de andre udvalgte lande, og i 2011 ligger Danmark tættere på landende i toppen, end Danmark i 1995 lå på landende i bunden. I forhold til Danmarks nabolande, hvis sundhedssystemer minder meget om det danske, ligger Danmark relativt højt 2 procentpoint højere end Sverige og 1 procentpoint højere end Norge. Også i forhold til Storbritannien, hvis sundhedssystem i høj grad minder om det danske, bruger Danmark en større andel af BNP på sundhed. I forhold til lande, hvor flere finansieringskilder spiller sammen som for eksempel Tyskland og Holland, ligger Danmark lidt lavere placeret i 11

12 2011. USA, der også er karakteriseret af mange forskellige finansieringskilder, bruger hele 18 procent af BNP på sundhedsvæsenet. Det er formentlig ikke muligt definitivt at bestemme om det er godt eller dårligt at bruge en henholdsvis større eller mindre del af BNP til finansiering af sundhedsvæsenet. Bliver et sundhedssystem drevet tilstrækkeligt effektivt, kan brugen af en mindre andel af BNP på sundhed således have samme virkning som en inefficient drevet sundhedssektor, der spenderer en større andel af BNP. Så længe sundhedssystemet tilbyder ydelser, der dækker befolkningens behov tilstrækkeligt, spiller det formentlig ikke en stor rolle, om det for eksempel er otte eller elleve procent af BNP, der bliver bruges på sundhed. Der kan også være flere forklaringer på, hvorfor andelen af BNP, der bliver brugt på sundhed, varierer fra land til land såvel som i udviklingen af andelens størrelse. Udover definitionsforskelle spiller blandt andet velstandsniveauet og alderssammensætningen også ind. Samtidig kan en årsagsforklaring på forskellen i andelen af BNP benyttet på sundhed være, hvordan sundhedssystemet finansieres. Pedersen et. al. mener..det er lettere at kontrollere væksten, hvis man har et sundhedsvæsen, som betales fra én kilde (enstrenget afregning) Jo flere kilder, der bidrager til betalingen, jo vanskeligere er styringen. [Pedersen et al.(1995)]. Et godt eksempel på dette er USA, hvor afregningen sker med adskillige aktører, blandt andet forsikringsselskaber og staten, og en synlig konsekvens heraf, kan være de 18 procent af BNP, der bliver brugt på sundhed. Det kan således ikke konkluderes, om Danmark har et bedre eller værre sundhedssystem end de andre lande i ovenstående sammenligning, men Danmark ligger i den høje ende, når det kommer til andelen af BNP, der bliver brugt på sundhedsvæsenet.. Der har været en relativ stor vækst i offentlige udgifter til sundhed, hvilket blandt andet skyldes forholdsvis store stigninger i udgifter til almenlægehjælp og speciallægehjælp. Det skal dertil bemærkes, at Danmark bruger en større andel af BNP end Sverige, Norge og Storbritannien, hvis sundhedssystemer minder meget om det danske. Så det er muligvis vores nordiske naboer, vi skal kigge mod for at finde løsningsmuligheder. 12

13 Udfordringer for fremtidens sundhedsvæsen Den danske velfærdsstat står formentlig over for betragtelige udfordringer i fremtiden, og dette gælder også for sundhedsvæsenet. Det skyldes blandt andet den måde, den danske velfærdsmodel er sammensat. Modellen benyttet i Danmark, der også er kendt som den universelle model, er kendetegnet ved blandt andet gratis adgang til offentlige serviceydelser indenfor eksempelvis sundhedsvæsenet og finansiering af disse ydelser sker hovedsageligt via skatter [Plovsing (2007)]. Dette fundament bidrager til at skabe lighed og tryghed men medbringer også ulemper i form af højt skattetryk og relativ stor følsomhed overfor demografiske ændringer. I Danmark udvikler middellevetiden sig positivt, og har gjort det i en lang årrække. På indeværende tidspunkt er middellevetiden for mænd knap 78 år og for kvinder knap 82 år [ tabel HISB7]. Antallet af årige vil frem til 2030 stige med cirka 50 procent, imedens antallet af personer, der er over 80 år, vil blive fordoblet [Plovsing (2007)]. På samme tid falder fødselstallet støt ikke siden 1980 erne har fødselstallet været så lavt [ Tabel FOD33], og ikke siden 1968 har fertilitetsraten været over de 2,1, der kræves for, at befolkningen reproducerer sig selv [ Tabel FOD33]. Danskere lever altså længere og føder færre børn. Dette kan føre betydelige konsekvenser med sig i flere henseender. Figur 1.1 Konsekvenser af demografiske ændringer Kilde: Plovsing (2007) Flere ældre kombineret med færre yngre (den såkaldte ældrebyrde) vil betyde, at andelen af befolkningen på arbejdsmarkedet falder, hvilket kan påvirke finansieringsgrundlaget for blandt andet sundhedsydelserne. Derudover vil en stigning i middellevetiden muligvis betyde 13

14 øget udgifter til blandt andet medicin, hospitalsindlæggelser og lægebesøg. Teknologiske og medicinske innovationer kan også betyde dyrere behandling [Pedersen (2013)]. Derudover påpeger Hansen og Pedersen, at stigningen i sundhedsudgifter også kan skyldes en indkomst effekt. De konstaterer, at sundhedsudgifter er et luksus gode karakteriseret ved, at indkomstelasticiteten i de samlede sundhedsudgifter er større end én. I takt med velstandsstigninger, vil den marginale værdi af et bedre helbred/sundhedstilstand stige relativt til andet forbrug [Hansen og Pedersen (2006)]. Velstandsstigninger vil således føre til øget efterspørgsel efter sundhedsydelser. Givet denne øgede efterspørgsel ikke kan blive mødt af øget udbud fra det offentlige side, kan man forestille sig en mere fremtrædende rolle for private udbydere af sundhedsydelser. Samtidig kan velstandsstigninger medføre øgede forventninger til sundhedsvæsenet. Dermed er stigende udgifter til sundhed et fænomen, der skyldes både demografiske ændringer, velstandsstigninger og udviklinger indenfor medicin og teknologi. Danskerne og sundhed Det er dog ikke kun den aldrende befolkning, der giver grund til bekymring med hensyn til sundhedsudgifterne. Også danskernes dårlige vaner og levevis har anselig betydning for udgifter til sundhedsområdet. Ifølge Danmarks Statistik vil en gennemsnitsdansker i 2013 besøge lægen 13 gange om året, forbruge 10,4 liter ren alkohol om året (pr voksen dansker over 14 år) og ryge cigaretter om året (pr voksen dansker over 14 år) [Gennemsnitsdanskeren]. Forbruget af alkohol er dog faldet en smule siden 2009, hvor forbruget lå på 10,66 liter. Sammenligner man det med andre nordeuropæiske lande, havde Norge et forbrug på 6,67, Sverige et forbrug på 7,4 og Holland et forbrug på 9,2 liter ren alkohol pr indbygger over 15 år [WHO Health for all]. Danskerne drikker altså en del mere alkohol end vores naboer set i liter ren alkohol. Overdreven brug af alkohol øger risikoen for adskillige lidelser, blandt andet forhøjet blodtryk, leverskader og visse kræfttyper. Ifølge alkohol.dk har det danskerne forbrug af alkohol følgende konsekvenser: for stort alkoholforbrug resulterer årligt i hospitalsindlæggelser, skadestuebesøg og ambulante besøg. [Alkoholrelaterede sygdomme] Behandling og konsekvenser af rygningsrelaterede sygdomme er også en betydelig udgiftspost. Hvert år er der cirka 4500 dødsfald forårsaget af rygningsrelaterede kræftsygdomme, knap 6000 dødsfald forårsaget af rygningsrelateret hjerte-kar-sygdomme og indlæggelser med KOL[Rygning og sygdom]. 14

15 Med hensyn til overvægt er der også udfordringer at finde. Ifølge sundhedsstyrelsen var 47 procent af den voksne befolkning i 2009 overvægtig, mens 13 procent af den voksne befolkning var svært overvægtig. [Overvægt] Overvægt øger markant risikoen for type 2 diabetes såvel som risikoen for hjerte-kar-sygdomme. Ifølge Diabetesforeningen blev der i 2006 brugt 4,5 milliarder kroner til behandling af diabetes og følgesygdomme, mens de samlede samfundsøkonomiske omkostninger grundet diabetes blev estimeret til 31,5 milliarder kroner eller 1,9 procent af Danmarks BNP [Diabetes og økonomi]. Vores levevis påvirker naturligvis også, hvor længe vi lever. Hvordan den forventede levetid ved fødsel er i forskellige lande kan ses i figur 1.2. Figur 1.2. Forventet levetid ved fødsel Forventet levetid ved fødsel Mænd Kvinder Mænd Kvinder Mænd Kvinder Mænd Kvinder Mænd Kvinder Mænd Kvinder Mænd Kvinder Mænd Kvinder Mænd Kvinder Mænd Kvinder Mænd Kvinder År Danmark Finland Frankrig Tyskland Island Holland Norge Singapore Spanien Sverige UK Kilde: WHO Global Health Observatory Data Repository Som det ses på figur 1.2, har mænd i Danmark den laveste forventede levetid ved fødslen i forhold til de sammenlignede lande. For kvinder er det ikke anderledes sammen med Storbritannien ligger Danmark helt i bund. Det ses altså, at danskerne har et relativt større alkoholforbrug, end lande vi normalt sammenligner os med, og også har den laveste forventede levetid ved fødsel. Der er således ulighed i sundhed mellem Danmark og andre vestlige lande, men hvordan ser uligheden i sundhed ud inden for landes grænser? Sundhedsstyrelsen udgav i 2011 en rapport, der omhandlede ulighed i sundhed. De finder, at der er relativ stor ulighed i sundhed, både når man kigger på forskel i uddannelse og indkomst. Indkomst påvirker dog middellevetiden 15

16 mere end uddannelse. Ifølge sundhedsstyrelsen var forskellen på middellevetiden mellem højeste og laveste indkomstkvartil 9,9 år for mænd og 6,2 år for kvinder i 2009 [Sundhedsstyrelsen (2011)]. Med hensyn til hvordan længden af uddannelse påvirker forventet restlevetid for 30-årige, er forskellen på 3,8 år for mænd mellem højeste og laveste kvartil inddelt efter uddannelseslængde, og for kvinder er forskellen 2,5 år [Sundhedsstyrelsen (2011)]. Folk med højere indkomst og længere uddannelse lever altså længere end lavindkomstindivider og personer med lavere uddannelse. Derudover har kortuddannede (defineret som folk, der kun har færdiggjort grundskolen) lavere andel af leveår med godt helbred. En forskel i procentandel af restlevetiden med godt helbred for personer med henholdsvis lang videregående og kort videregående uddannelse udgør 16 procentpoint for mænd og 21 procentpoint for kvinder. Derudover er forekomsten af langvarig sygdom 38 procent højere for folk med kort uddannelse end med lang uddannelse, og en overrisiko på 178 procent for ophørt arbejde på grund af sygdom findes for personer med kort uddannelse [Sundhedsstyrelsen (2011)]. På trods af forholdsvis lille indkomstulighed er den sociale ulighed i dødeligheden relativt stor, især sammenlignet med andre lande i Europa, specielt i Sydeuropa. At den mindre indkomstulighed ikke sikrer lav social ulighed i dødelighed kendes også som Scandinavian welfare paradox of health [Sundhedsstyrelsen (2011)]. Danmark ligger altså lavt rangeret med hensyn til forventet levetid ved fødsel og højt med hensyn til rygning og alkoholindtagelse. Derudover er uligheden i sundhed relativt stor. Disse forhold kan forårsage øgede udgifter til sundhed i fremtiden også i forhold til de lande, som blev sammenlignet med i tabel 1.2, og disse øgede udgifter sammenholdt med et udhulet finansieringsgrundlag, kan udgøre en anselig udfordring i fremtiden.. Markedet for sundhedsydelser Markedet for sundhedsydelser adskiller sig fra andre markeder, idet tre aktører opererer på dette marked. Efterspørgselssiden udgøres af patienterne, der kan bidrage til finansieringen via flere kanaler, mens udbyderne består af sundhedsvæsenet. En tredje part gør sig også gældende, nemlig finansieringsparten, der står for løbende betalinger for ydelser produceret af sundhedsvæsenet og tilvejebringelsen af midler til finansieringen. 16

17 At en tredjepart finansierer sundhedsydelserne kan have flere årsagsforklaringer. Herunder markedsfejl på markedet for forsikringer, det samaritanske princip, solidaritet og ønsket om lighed [Pedersen et al. (2005)]. En oversigt over markedet for sundhedsydelser kan ses i figur 1.3. Figur 1.3 Finansieringsmetoder for sundhedsvæsenet Kilde: Morris (2012) Som det kan ses på figur 1.3 er der adskillige teoretiske muligheder for finansiering af sundhedsvæsenet: skattefinansiering, sygekasser, brugerbetaling samt finansiering gennem private forsikringsordninger. I praksis er det svært, hvis ikke umuligt, at finde et land, der ikke har et miks af disse finansieringsmuligheder. Sammensætningen skyldes både historiske årsager, fordelingshensyn såvel som politiske målsætninger [Morris et al.(2012)]. Pedersen et al. uddyber dette. Her nævnes traditioner/stiafhængighed som en væsentlig faktor, når det skal forklares, hvorfor organiseringen og finansieringen af et lands sundhedsvæsen ser ud, som det gør [Pedersen et al (2005)]. Hvordan finansieringen er sammensat i Danmark, kan læses i kapitlet Det danske sundhedsvæsens struktur mens finansieringssammensætningen i selekterede lande bliver beskrevet i kapitlet sundhedssystemer i udvalgte lande. 17

18 Kapitel 2 Det danske sundhedsvæsens struktur Det danske sundhedsvæsen er et komplekst system med mange deltagere. I Danmark består efterspørgselssiden af brugerne/patienterne, der hovedsageligt ikke betaler direkte for brug af sundhedsydelserne. Bidrag til finansieringen sker derimod indirekte gennem skattebetaling. Udbudssiden udgøres af sundhedsvæsenet, der indbefatter blandt andet hospitaler, alment praktiserende læger, speciallæger og apoteker. Finansieringsparten i Danmark er staten/kommunerne/regionerne. Det er overvejende regionerne, der forvalter sundhedsvæsenet og sørger for udførelsen af sundhedsydelser og behandling, men siden strukturreformen i 2007 har kommunerne fået flere opgaver at varetage. I henhold til sundhedsloven har regionerne og kommunerne ansvaret for behandlingen af patienterne og skal sammen med statslige myndigheder sikre udvikling af kvaliteten og en effektiv udnyttelse af eksisterende ressourcer [Sundhedsloven]. Sundhedsvæsenet kan opdeles i en primær del og en sekundær del. Det primære sundhedsvæsen indbefatter blandt andet alment praktiserende læger, tandlæger og apoteker. Disse er alle karakteriseret ved geografisk nærhed og fri adgang. Den sekundære sektor er derimod kendetegnet ved regional placering og visitation, før adgang til denne sektor kan opnås [Den store Danske]. Et gate-keeping system eksisterer således, at patienter hovedsageligt skal igennem primærsektoren, hvor også de fleste behandlinger kan blive udført, inden adgang til sekundærsektoren. Det kræver altså en henvisning for at komme til speciallæge eller behandling på et sygehus. Man kan ikke blot møde op til konsultation hos lægevagten uden først at have ringet, og i nogle regioner skal man også visiteres inden besøg på akutklinikker (tidligere skadestuer), via opkald til akuttelefonen eller alarmcentralen [ Primærsektorens behandlere er privatpraktiserende og dermed selvstændigt erhvervsdrivende, men udgør en integreret del af sundhedsvæsenet. Afregningen for behandlinger i primærsektoren står regionerne for. Honorarer for behandlinger bliver aftalt via overenskomster lægerne og regionerne imellem [Praksissektoren]. Regionerne er også ansvarlig for driften af offentlige hospitaler. Privathospitaler bliver følgelig ikke styret af regionerne, men aftaler mellem regionerne og private udbydere af hospitalsydelser er temmelig udbredte, blandt andet som følge af det lovbestemte frit sygehusvalg. Frit sygehusvalg bevirker, at patienter med en alvorlig sygdom kan vælge behandling hos private 18

19 udbydere, hvis ventetiden til behandling er mere end én måned. Det samme gælder for ikkealvorlige sygdomme. Her skal ventetiden til behandling blot overstige to måneder [Udvidet frit Sygehusvalg]. Et overblik, over hvorledes sundhedssystemet er struktureret, kan ses i figur 2.1 Figur 2.1 Det danske sundhedssystem Kilde: Pedersen (1995) og regioner.dk Mange aktører er således en del af sundhedsvæsenet. Regionerne styrer hovedsageligt sundhedsvæsenet, mens kommunerne har mindre opgaver såsom genoptræning. Finansiering af det danske sundhedsvæsen Sundhedsvæsenet er hovedsageligt finansieret via skatter. Bidraget afhænger hverken af forbruget af sundhedsydelserne eller sundhedstilstandens på bidragsyderen, og bidraget er obligatorisk. Det er dog ikke kun offentlige midler, der bidrager til finansieringen af sundhedsvæsenet. En betydelig brugerbetaling er at finde, blandt andet til medicin og 19

20 tandlægebehandling. Som det kan ses af tabel 2.1, udgjorde private udgifter til sundhed i procent af de samlede udgifter på sundhedsområdet heraf var 89 procent egenbetaling, mens de resterende 11 procent var privatforsikring. De resterende 85 procent af sundhedsudgifterne bliver finansieret af staten. Tabel 2.1 Forskellige mål for sundhedsudgifter Danmark 2011 Totale udgifter Statens Private Egenbetaling til sundhed udgifter til udgifter til af udgifter som % af BNP sundhed som sundhed (PUS) som % af PUS (TUS) % af TUS som % af TUS Kilde: Egen betaling af udgifter som % af TUS Private forsikringer som % af PUS Regionerne har ikke myndighed til selv at udskrive eller opkræve skatter, som amterne kunne før strukturreformen i 2007, og pengene brugt på sundhed fra regionernes side kommer følgelig fra anden side. Finansieringen kommer fra staten såvel som kommunerne. Indtægterne fra staten og kommunerne er delt ud på flere punkter: - Bloktilskud fra staten - Aktivitetsafhængigt tilskud fra staten - Aktivitetsafhængigt tilskud fra kommunerne [Bekendtgørelse af lov om regionernes finansiering]. Bloktilskud fra staten: Bloktilskuddet udgør omtrent 75 procent af indtægterne til regionerne og består af et basisbeløb samt et beløb, der afhænger af henholdsvis socioøkonomisk - og aldersmæssig sammensætning i regionerne. Aktivitetsafhængigt tilskud fra staten: Afhænger, som navnet indikerer, af mængden af behandlingsaktivitet i regionerne og kan udgøre op til fem procent af sundhedsudgifterne. Aktiviteten skal op over en bestemt nedre grænse, før beløbet kan blive udbetalt (en baseline). Det aktivitetsafhængige tilskud skal give regioner inticament til at øge kapaciteten, og dermed nedbringe ventelisterne. Aktivitetsafhængigt tilskud fra kommunerne: Kommunernes bidrag til finansieringen udgør omtrent 18 procent af den samlede finansiering. Bidragene udløses ved aktivitet og omfatter blandt andet ambulant behandling (34 procent af DRG-taksten betales af kommunen), speciallægebesøg (30 procent betales af kommunen) og tandlægebesøg (10 procent betales af kommunen). Dette aktivitetsafhængige tilskud fra kommunerne skal skabe inticament for kommunerne til at øge fokus på forebyggelse [Udgifter og finansiering]. 20

21 Sundhedsvæsenet er således primært skattefinansieret. En øremærket skat til finansieringen af sundhedsvæsenet eksisterer, idet et sundhedsbidrag til staten er obligatorisk. Dette sundhedsbidrag udgør seks procent af indkomsten i 2013 og fem procent i 2014, og er med til at finansiere både regioners og kommuners udgifter på sundhedsområdet. Sundhedsbidraget bliver dog udfaset med et procentpoint årligt samtidig med, at bundskatten hæves med et procentpoint årligt. Dette er ensbetydende med, at sundhedsbidraget ikke længere vil eksistere i 2019, og den øremærkede skat vil herefter ikke længere være at finde [ Brugerbetaling og medlemskab af danmark Har man bopæl i Danmark, er man dækket af en sygesikring. Det vil sige, at man har ret til gratis behandling hos sin praktiserende læge og visse speciallæger. Visse behandlinger er ikke dækket fuldt ud af sygesikringen, men tilskud ydes. Dette inkluderer for eksempel fysioterapi, besøg hos kiropraktiker og, som tidligere nævnt, de større poster medicin og tandlægebesøg. Brugerbetaling giver inticament til forsikring (se afsnit om forsikring og risiko for uddybning). For at opnå yderligere dækning, end hvad sygesikringen tilbyder, kan man tegne forsikring hos private selskaber, der så yder tilskud, hvis forsikringsbegivenheden indtræffer. Den største private sygeforsikringsudbyder er danmark sygeforsikring med flere end 2,25 millioner medlemmer [ 40 procent af befolkningen i Danmark 1 har altså valgt at købe privat sygeforsikring hos danmark som tillæg til den obligatoriske sygeforsikring. danmark er en non-profit organisation, med et mål der lyder at tilbagebetale 90 procent af kontingentet som tilskud til medlemmer [ Med medlemskab af danmark kan man opnå tilskud til blandt andet medicin, tandlægebehandlinger og fysioterapi således, at egenbetalingen formindskes. Hvor stort et tilskud, man kan opnå, afhænger af, hvilken gruppe man har meldt sig ind i og derfor også størrelsen på præmien. Er man for eksempel medlem af gruppe 5, med en præmie på 331 kroner pr kvartal, kan man få dækket 25 procent af udgifterne til medicin uden offentligt tilskud, og få tilskud til almindelig tandbehandling [danmark sygeforsikring (2013)]. Der er dog den begrænsning, at man skal være rask, når man melder sig ind, og en helbredserklæring skal udfyldes. Får man konstateret en kronisk sygdom som medlem, beholder man sit medlemskab. Derudover kan man ikke melde sig ind efter, man er fyldt 60 år. 1 Befolkningstal i Danmark i fjerde kvartal 2013 er kilde: 21

22 Mål for det danske sundhedsvæsen Mange forskellige mål for sundhedsvæsenet bliver ofte nævnt. I Danmark må fri og lige adgang siges at være det overordnede og traditionelle mål for sundhedsvæsenet. Adskillige politiske partier anfører dette mål under deres sundhedspolitik 2, og også i sundhedslovens paragraf to er dette mål anført [Sundhedsloven]. Derudover er behandling af høj kvalitet også nedskrevet i sundhedslovens paragraf to, såvel som kort ventetid på behandling også er nævnt. Tre mål må derfor være: - Fri og lige adgang til sundhedsydelser - Kvalitet - Efficiens i sundhedsvæsenet (eller effektivitet, som nedbringelse af ventelister også må falde ind under). Udover disse tre mål kan der argumenteres for, at geografisk lighed skal medtages som mål 3, så der i alt er fire mål for sundhedssektoren. Det skal dog holdes in mente, at disse målsætninger er politisk bestemte og kan ændre sig afhængigt af den politiske dagsorden. Derudover kan en del af målene til tider være diffuse. Målene medtages her for at have et muligt pejlemærke, når det diskuteres, hvilken finansieringsform, der er den bedste mulighed for fremtidens Danmark. De enkelte mål Fri og lige adgang: Dette mål dækker blandt andet over, at alle, uanset økonomisk formåen og socioøkonomisk status, skal have adgang til udbudte sundhedsydelser og med ensartet kvalitetsniveau. Behandling sker efter behov for denne (vertikal lighed) såvel som, at personer, med ens behov for behandling, også skal behandles ens (horisontal lighed) [Sundhedsstyrelsen (2011)]. Lighed kan også findes i finansieringen af sundhedssystemet. I Danmark betales der hovedsageligt efter evne (relativ lighed), mens ydelser med brugerbetaling må siges at ligge under absolut lighed, idet samme beløb betales uafhængigt af indkomst. Finansieringen af sundhedsydelserne er altså hovedsageligt solidarisk. Kvalitet: Sundhedslovens paragraf 2 fastsætter et krav om, at behandling inden for sundhedsvæsenet skal være af høj kvalitet [Sundhedsloven]. Hvad dette helt præcist 2 Se blandt andet og 3 Se blandt andet Pedersen et al (1995) og 22

23 indebærer, er svært at definere, men må inkludere behandlinger på et niveau, der er acceptabelt for sundhedsfagligt personale såvel som brugerne [Pedersen et al. (1995)]. Kravet om kvalitet i behandlingen kan støde sammen med andre af målsætningerne for eksempel fri og lige adgang og efficiensmålet. Ydelserne kan ikke blot produceres så billigt som muligt og til flest mulige patienter de er eksplicit afgrænset af kvalitetsmålsætningen [Pedersen et al. (1995)]. Under kvalitetsmålet må også et mål om udvikling findes således, at kravet om høj kvalitet fortsat kan opfyldes. Målet om udvikling inkluderer både teknologisk udvikling og udvikling i behandlingsmetoder [Pedersen et al. (1995)]. Efficiens: Efficiens skal forstås som efficiens i produktionen, der blandt andet afhænger af afregningssystemer mellem aktørerne i sundhedssystemet og organisationsformer. Skal det simplificeres, er efficiensmålet ensbetydende med færrest mulig udgifter. Dette kommer dog ofte i karambolage med de tre andre mål[pedersen et al. (1995)]. Geografisk lighed: Målet kunne inkluderes under fri og lige adgang, idet geografisk lighed skal sikre, at alle, uanset bopæl, får relativ ensartet behandling. Dette er svært at udføre i praksis, da befolkningssammensætningen (både med hensyn til indbyggertallet og socioøkonomisk status) varierer regionerne imellem [Statistik], og derfor varierer efterspørgslen også. Dette forsøges udlignet med bloktilskuddet fra staten. Som gennemgangen af de forskellige målsætninger viser, kan de forskellige mål ofte støde sammen, og det kan være svært at leve op til dem alle. Hvilket fokus, der bliver valgt, afhænger blandt andet af den politiske agenda. Skal finansieringsformen ændres, kan det være, at det kommer til at ske på bekostning af et eller flere af målene, der her bliver nævnt. Flere mål kunne muligvis medtages, for eksempel retfærdighed, men da dette mål er svært at definere, uddybes det ikke. En diskussion om, hvilke af disse mål et fremtidigt sundhedsvæsen skal have, kan findes i kapitel 6. 23

24 Kapitel 3 Alternativer til skattefinansiering For at finde et brugbart alternativ kigges der mod andre finansieringssystemer såvel som brugerbetaling. Først vil private forsikringsordninger blive gennemgået. Herefter vil sygekassemodeller udforskes og til slut gennemgås brugerbetaling. Hvordan de forskellige finansieringsmodeller fungerer i praksis, vil blive undersøgt i kapitlet sundhedssystemer i udvalgte lande. Private forsikringsordninger Forsikring og risiko De fleste sygdomme er umulige at forudse det kan ikke på forhånd definitivt bestemmes hvem, hvor og hvornår en ulykke indtræffer, eller en sygdom rammer. Økonomisk set kan sygdom have store konsekvenser både med hensyn til tabt arbejdsfortjeneste og omkostninger ved for eksempel hospitalsindlæggelse. Sygdom hænger altså sammen med usikkerhed såvel som store udgifter. I skattefinansierede systemer er forsikring mod sygdom obligatorisk og universel alle er dækket, så ingen borgere behøver at bekymre sig (i hvert fald ikke om betaling af behandling) ved forekomst af sygdomme. Universel og obligatorisk sygeforsikring er ikke givet under andre modeller. For at beskytte sig selv mod denne usikkerhed med hensyn til fremtidige sygdomsrelaterede udgifter, kan man tegne en forsikring, hvor man, ved betaling af en fastsat præmie, sikrer sig dækning ved udfald, som forsikringen dækker. Som nævnt ovenfor, kan en sygdoms forekomst ikke på forhånd bestemmes, hvilket skaber usikkerhed. Sandsynligheder for en sygdoms forekomst kan dog udregnes, og denne kaldes risiko. En god og simpel måde at afbillede valg under usikkerhed er at kigge på forventet nytte. Jo større den forventede nytte er jo bedre. Forskellige agenter kan have forskellige præferencer med hensyn til risiko. Dette kan bedst illustreres med et eksempel: 4 En agent besidder 100 kroner og kan indgå i et spil, hvor denne med 50 procents sandsynlighed vil vinde 50 kroner og med 50 procents sandsynlighed vil tabe 50 kroner. Hvis agenten indgår i spillet, vil udfaldet være tilfældigt med 50 procents sandsynlighed vil agenten have 150 kroner til rådighed efter spillet og med 50 procents sandsynlighed vil agenten have 50 kroner til rådighed. Den forventede værdi af pengebeholdningen er 4 Dette underafsnit er skrevet med udgangspunkt i Varian (2006) siderne

25 0,5*50+0,5*150 = 100, og den dertil hørende nytte er u(100). Den forventede nytte af pengebeholdningen er derimod 0,5*u(50)+0,5*u(150). Figur 3.1 Risikoaversion Kilde: Varian (2006) På figur 3.1 er en agent med en konkav nyttefunktion afbilledet. Her er nytten af den forventede pengebeholdning (den forventede pengebeholdning var lig med 100) større end den forventede nytte af pengebeholdningen. Agenten vil derfor hellere beholde, hvad denne allerede besidder end at stå overfor usikkerheden med hensyn til en potentiel lavere nytte agenten er risikoavers. Den risikoaverse agent har altså en konkav nyttefunktion, hvor hældningen bliver fladere, som pengebeholdningen stiger. Anderledes er det for en risikoelskende agent. Denne type agent har en konveks nyttefunktion, hvis hældning stiger med pengebeholdningen. For en risikoelskende agent vil den forventede nytte af pengebeholdningen være større end nytten af den forventede pengebeholdning, og denne type agent indgår derfor gerne i spillet. Den lineære nyttefunktion vil afspejle mellemtingen den neutrale agent. For denne vil den forventede nytte af pengebeholdningen være lig med nytten af den forventede pengebeholdning. Agenten vil således være indifferent med hensyn til deltagelse i spillet. At der findes agenter i økonomien med forskellige præferencer med hensyn til risiko, åbner op for muligheden for blandt andet sygeforsikring. Den risikoaverse agent vil gerne undgå risiko og kan derfor overdrage denne risiko for store udgifter ved behandling, følgelig mod betaling, til mindre risikoaverse agenter, der villigt overtager denne risiko. Dette er 25

26 ensbetydende med, at et privat sygeforsikringsmarked i teorien kan eksistere, så længe agenter med en mindre grad af risikoaversion er villige til at overtage risikoen fra agenter med større risikoaversion. Det er dog ikke helt så simpelt, som det lyder, da markedet for forsikringer langt fra er perfekt. Dette vil blive undersøgt nærmere i de efterfølgende afsnit. Udover risikoaversion og herunder ønsket om undgåelse af finansiel risiko, findes også et andet motiv til indgåelsen af en forsikringskontrakt. Dette motiv øger værdien af sygeforsikringen for forsikringstageren, og går i sin simpleste form ud på, at sygeforsikring giver muligheden for at opnå typer af behandling, der ellers ikke ville være økonomisk muligt. I tilfælde hvor prisen for behandling er større end formue, kan behandling ikke blive købt, men forsikring, der dækker denne behandling/sygdom, er ofte økonomisk mulig. Altså findes endnu et inticament til erhvervelsen af en sygeforsikring [Nyman (1999)]. Forsikringskontrakter under fuld information Der kigges først på det klassiske resultat under fuld information, hvor både forsikringstager og forsikringsgiver observerer, at forsikringsbegivenheden (her sygdommen) indtræffer. Vi betragter først en økonomi med to agenter en risikoavers forsikringstager og en risikoneutral forsikringsgiver (et forsikringsselskab). Vi er interesseret i, hvordan forsikringen bliver sat sammen og fokuserer som følge deraf på forsikringsgrad og størrelsen på præmien 5. Det antages, at forsikringstager er risikoavers med von Neuman-Morgenstern præferencer (hvor det gælder at u ( w) > 0 og u ( w) < 0 ). Det antages yderligere, at flere forskellige tilstande er mulige; med sandsynligheden π rammes forsikringstager af sygdom, og med sandsynligheden 1- π forbliver denne rask. Forsikringstageren vil have en disponibel formue, der kan udtrykkes som (1) w = W L hvor W er den initiale formue, mens L er det tab, forsikringstageren står overfor ved hændelsens indtræden dette kunne for eksempel være udgifter til hospitalsbehandling. Dækningsgraden betegnes φ og afhænger af størrelsen på tabet. Det antages, at 0 φ ( L) L, hvilket vil sige, at den maksimale dækningsgrad er 100 procent. Vi søger en forsikringskontrakt (φ,p), hvor P er præmien, der skal betales, uafhængigt af tilstanden. 5 Fremstilling følger Zweifel et al. (2009) 26

27 Tegner forsikringstageren forsikringen, vil denne have en disponibel formue ved sygdom, der nu er (2) = W P L + ϕ(l) w s Forbliver forsikringstager derimod rask, vil denne have følgende disponible formue (3) = W P w r Vi antager, at forsikringen er aktuarisk fair. Det vil sige, at P = π * φ( L) Forsikringstager vil nyttemaksimere. Nytten er givet ved (4) EU = π * u( w ) + (1 π ) * u( w ) = π * u( W πϕ( L)) (1 π ) * u( W πϕ( L) L + ϕ( L)) s r (4) skal maksimeres, hvor førsteordensbetingelsen bliver deu = π * u ( W πϕ( L)) *(1 π ) + (1 π ) u ( W πϕ( L) L + ϕ( L)) * π = 0 dϕ( L) Rykkes der lidt rundt, opnås (5) u ( W πϕ( L)) = u ( W ϕ( L) + (1 π ) ϕ( L)) Det vil altså sige, at den marginale nytte i rask tilstand skal være den samme som marginal nytte i syg tilstand, og det samme gælder for indkomst i de to stadier. Derfor vil den optimale forsikring være fuld dækning, hvor hele tabet bliver dækket, altså φ ( L ) = L. Hele tabet skal således dækkes, hvilket også giver mening intuitivt, da forsikringstager er risikoavers. Ville forsikringstager stå tilbage med nogen risiko, vil forsikringstager være villig til at betale yderligere, indtil al risiko er overgået til forsikringsgiver. I ovenstående udregninger blev det antaget, at forsikringstager var risikoavers, mens forsikringsgiver er risikoneutral. I det følgende ser vi på situationen, hvor begge agenter er risikoaverse. Forsikringsgiver skal også have en nytte funktion (6) v* = Ev( W2 + P φ( L)) mens forsikringstager har nyttefunktionen (7) u* = Eu( W1 P ( L ϕ( L))) Hver kontrakt giver anledning til et par (u*,v*). Dette kan ses på figur

28 Figur 3.2 Risikodeling ved risikoaverse agenter Kilde: Keiding (2010) En efficient kontrakt ligger på randen og maksimerer λ u + λ * over alle mulige (u*,v*). 1 * 2v Enhver kontrakt vil altså indeholde risikodeling, hvilket også giver mening, da både forsikringsgiver og forsikringstager er risikoaverse. I ovenstående fandt vi to forskellige resultater. Var forsikringstager risikoavers, mens forsikringsgiver var risikoneutral, ville resultatet blive, at forsikringstager ønskede fuld dækning. Var forsikringsgiver derimod også risikoavers, ville den optimale forsikringskontrakt indeholde et element af risikodeling. Det synes måske ikke helt så realistisk med et risikoavers forsikringsselskab, men dette kunne forekomme ved for eksempel sygdomme, der kræver meget dyre behandlinger. Under fuld information er det derfor kun i specielle tilfælde, hvor forsikringsselskabet er risikoavers, at brugerbetaling kommer i spil. I praksis er det dog ikke helt så lige til. Sygeforsikringer står over for de samme udfordringer, som kontrakter generelt problemer med assymetrisk information. Ved indgåelse af en forsikringskontrakt, vil forsikringstager have større viden om sin egen sandsynlighed for at blive syg (eller måske er forsikringstager allerede ramt at den sygdom, denne ønsker at forsikre sig mod), og dette fænomen kaldes adverse selection. En anden udfordring er moral hazard, der findes i en ex post og en ex ante udgave. Moral hazard omhandler forsikringstagers adfærd, efter forsikringskontrakten er indgået. Ex ante moral hazard angår forsikringstagers adfærd, inden den forsikrede begivenhed indtræffer det kunne for eksempel være at låse sin cykel, så man med større sandsynlighed undgår cykeltyveri. Med hensyn til sygeforsikring er ex ante moral hazard umiddelbart ikke så 28

29 relevant. Jeg antager, at agenter generelt ønsker at undgå sygdom, og derfor ikke bevidst vil påvirke sandsynligheden for, at forsikringsbegivenheden indtræffer, og som følge deraf, vil fokus ligge på ex post moral hazard 6. Ex post moral hazard opstår, når forsikringsbegivenheden er indtruffet, og forsikringsgiver ikke opnår en objektiv vurdering af behov for behandling. Dette kan føre til et eksalteret krav fra forsikringstagers side. Dette kunne for eksempel være valg af dyrere behandlinger og alternativ eller unødvendig behandling. Adverse selection og moral hazard vil blive gennemgået i følgende afsnit. Adverse selection Adverse selection opstod som tidligere nævnt på grund af assymetrisk information mellem forsikringsgiver og forsikringstager. Forsikringstager må antages at kende mere til sin egen risiko for at blive syg end forsikringsgiver. Et forsikringsselskab baserer deres præmier på baggrund af gennemsnitsrisici i en population, der indeholder lav risiko såvel som høj risiko agenter. Agenter, der mener, de har en mindre sandsynlighed for at blive syg end den gennemsnitlige risiko, vil fravælge forsikring, med mindre de er tilstrækkeligt risikoaverse, mens agenter med højere sandsynlighed end gennemsnittet vil have øget inticament til at forsikre sig [Morris et al. (2012)]. Udbyder forsikringsgiver en forsikring til præmien P, er det ikke alle i populationen, der vil finde indgåelsen af forsikringen lige optimal. Adverse selection gør altså, at ikke alle agenter opfører sig ens. Hvordan det påvirker forsikringsmodellen, vil nu blive gennemgået. 7 Individer bliver karakteriseret af individuel risiko. Risiko=π, der løber i intervallet [ π ;π min max ]. Den individuelle risiko er privat information forsikringsselskabet ved ikke, hvor stor en risiko man er, og derfor kan forsikringskontrakter kun afhænge af præmie og tilbagebetalingsniveauet. L=tab, der er større end nul. B=tilbagebetaling. Det antages, at tilbagebetaling=tab, så forsikringstager bliver fuldt dækket ved tab, som ønsket var under fuld information. Antages det, at alle skal betale samme præmie og nul-profit for forsikringsselskabet, vil en ligevægt blive karakteriseret ved, at præmien er lig gennemsnitlig omkostning af forsikringen over alle individer af typen π, der køber forsikring. 6 Livsstil kan for eksempel være en adfærd, der kan påvirke sandsynligheden for sygdom, men inddragelsen af dette og dermed også ex-ante moral hazard ligger udenfor rækkevidden af dette speciale. 7 Fremstilling følger Keiding (2010) 29

30 Ligevægten i vores model vil være et 0 0 (8) P( π ; L) = C( π ; L) Figur 3.3 Forsikring under adverse selection 0 π, så (8) bliver opfyldt: Kilde: Keiding (2010) På figur 3.3 fremstilles problemstillingen grafisk. C( π ; L) er gennemsnitlig tilbagebetaling for >π. πl er gennemsnitlig tilbagebetaling til typen π, mens P( π; L) er betalingsvillighed for forsikringstager. Ligevægten bliver dermed ved P( π ; L) > πl på grund af risikoavershed hos forsikringstager. 0 π, hvor betalingsvillighed er lig med omkostninger for forsikringsselskabet, så tilbagebetaling til alle, der har tegnet forsikring, bliver dækket af præmierne. Udfaldet af dette er, som også kan ses på figur 3.3, at mange vælger ikke at tegne en forsikring. Individer med 0 π < π har lavere risiko for sygdom, end præmien er sat efter, og deres betalingsvillighed er ikke stor nok til at deltage i forsikringsarrangementet. Omvendt har individer med 0 π > π større risiko for sygdom, end præmien er sat efter, og har derfor øget inticament til at tegne en sygdomsforsikring. 30

31 Nogle risikoaverse agenter, foretrækker altså ikke at forsikre sig. Dette kan være ensbetydende med, at en stor del af befolkningen ikke tegner en sygeforsikring, hvilket ikke er optimalt, hvis det private forsikringsmarked skal overtage opgaven fra staten, der tilbyder obligatorisk sygesikring, der er dækkende for alle individer i økonomien. Adverse selection udgør altså et problem, hvis det ønskes, at alle skal dækkes af sygeforsikring. Derfor undersøges det, om der findes egnede løsninger til adverse selection problemet. Obligatorisk forsikring og prisdiskrimination To ting kan blive gjort, hvis man gerne vil opnå, at alle bliver forsikret. Den mest åbenlyse løsning er at gøre forsikring obligatorisk. Den anden mulighed er at lave andengrads prisdiskrimination. Problemet med modellen i afsnittet om adverse selection var til dels, at folk selv kunne bestemme, om de ville tegne en forsikring. En løsning kan være, at gøre tegning af forsikring obligatorisk. En fordel ved obligatorisk forsikring er, at forsikringsselskabet regner præmien ud på baggrund af samlet risiko i samfundet, så alle individer (både højrisiko og lavrisiko individer) er med, hvilket trækker præmien nedad i forhold til, når kun individer med højere risiko deltager. Dog ville individer med lavest risiko stadigvæk fravælge forsikring, hvis de kunne, derfor vil nogle individer ikke være tilfredse med obligatorisk forsikring. Vi kigger på en model, hvor flertallet bestemmer dækningsgraden. Eller sagt på en anden måde: vi vil finde en kontrakt, hvor flertallet ikke vil afvise den, og derfor vil stille sig tilfreds med dækningsgraden. Medianvælgeren (eller medianforsikringstager) er derfor den afgørende person. Risiko for medianforsikringstageren bliver benævnt π m. Vi antager, at π 0 ligger mellem medianen og gennemsnittet. Hvis vi antager, at der er fuld dækning, vil C( π min, L) > P( π, L), og et flertal synes, at tilbagebetalingen vil være for stor m (man betaler en for høj præmie for at være fuldt dækket, hvilket ikke er i overensstemmelse med mange individers risiko). Derfor vil delvis tilbagebetaling blive indført, således at B*<L og ikke B=L som tidligere. Når B*<L indføres vil alle linjer fra figur 3.3 rykke nedad, men betalingsvillighed rykkere langsommere end omkostninger på grund af risikoaversion. C( π; L) vil blive til C( π ; B*), πl bliver til πb*, og betalingsvillighed til P( π ; B*). En ligevægt eksisterer, og vil være at finde, hvor P ( π, B *) C ( min, B m = π *). I dette punkt, vil flertallet være tilfredse, og alle vil blive dækket af forsikringen. Dette sker på bekostning af 31

32 højrisiko individer, der må godtage, at kun en del af tabet ved sygdom vil blive dækket. Tilfredsheden hos lavrisiko individer bliver øget ved forsikring til en lavere pris. En anden fordel udover, at alle individer er dækket af en forsikring under obligatorisk forsikring, er, at free-riding forhindres. Findes et sikkerhedsnet for de svageste i samfundet, således medicinske udgifter bliver dækket af staten for denne gruppe (som Medifund i Singapore og Medicare i USA), skabes et inticament til ikke at forsikre sig for individer, der befinder sig nær grænsen for gratis dækning. En anden løsning kunne være at nægte behandling til personer, der ikke er forsikret. Dette må dog forventes at være uacceptabelt og i modstrid med det samaritanske princip, og obligatorisk forsikring fremstår altså, som den bedste løsning med hensyn til free-riding [Zweifel et al. (2009)]. Det lykkedes således teoretisk, at stille flertallet tilfreds. Det kan dog bevises 8, at den obligatoriske forsikringsløsning er velfærdsreducerende. I forhold til markedsløsningen, vil den forventede nytte være lavere i modellen med obligatorisk forsikring. Den anden mulighed var prisdiskrimination. Man kan følgelig ikke blot lave to kontrakter med henholdsvis en høj og en lav præmie, så vælges den lave blot af alle. Derfor må endnu en parameter indføres, så de forskellige typer (her henholdsvis høj - og lavrisiko individer) selv vælger den kontrakt, der er designet til dem. Dette gøres ved at bruge selvrisiko (fradrag i tilbagebetalingen, således den forsikrede betaler den først del af udgifterne ved forekomst af forsikringsbegivenhed), så forsikringskontrakten specificerer præmie såvel som størrelse på selvrisiko. Det antages, at kun to typer af forsikringstagere findes, nemlig π og π max (hvor min henviser til lav-risiko forsikringstagere mens max henviser til høj-risiko forsikringstagere). Der skal altså findes to kontrakter en til højrisiko typen og en til lavrisiko typen. Hvordan dette grafisk ser ud, kan ses på figur (3.4) min 8 Se Keiding (2010). 32

33 Figur 3.4 Kontrakter ved prisdiskrimination Kilde: Keding (2010) På figur 3.4 ses indifferenskurver fra π min (den øverste kurve) og π max (den nederste kurve). For en ligevægt kan opnås, må de to typer være mindst lige så godt stillet, som havde de ingen forsikring (den individuelle rationalitets betingelse), og de forskellige typer skal foretrække den kontrakt, der er designet til dem (inticament kompatibilitets betingelsen). Derudover skal profitten for forsikringsselskabet maksimeres. Et punkt på indifferenskurven for π min vælges, A min, og i dette punkt (som i ethvert andet punkt på π min s indifferenskurve) vil π min typen være lige så godt stillet som uden forsikring. Indifferenskurven for π max skubbes derefter opad, så den krydser indifferenskurven for π min i punktet A min. Dermed kan punktet A max findes, som er der, hvor den nye indifferenskurve for π max -typen skærer y-aksen. I punktet Amax er π max -typen stillet bedre end uden forsikring, og denne kontrakt stiller π max bedre end kontrakten -typen A min (da øget nytte opnås i nordvestlig retning). I punkt A min vil π min typen være lige så godt stillet som uden forsikring, og π min forhold til kontrakten i typen opnår øget nytte i A max. Dermed er inticament kompatibilitets betingelserne såvel som rationalitetsbetingelserne opfyldt. Resultatet bliver, at dem med lav risiko opnår en lavere præmie men en større selvrisiko, mens højrisiko-typen ingen selvrisiko har, men til gengæld skal en højere præmie betales. Alle vælger en forsikringskontrakt, og alle bliver stillet tilfreds. Derved synes det som en god løsning, at indføre selvrisiko, så alle bliver tilfredse, og alle 33

34 bliver dækket af forsikring. Dog antog vi, at der kun var to typer. I praksis findes der formentlig flere end to typer, alle med forskellige indifferenskurver, så flere kontraktmuligheder skal findes, hvilket i praksis kan synes næsten umuligt. Moral hazard Ex-post moral hazard var også en udfordring, når det gjaldt sygeforsikring. Dette kunne blandt andet ske ved, at den forsikrede påvirker betalingen fra forsikringsgiver ved for eksempel manipulation af omkostninger ved behandling eller størrelsen på tabet. Tanken kunne være, at hvis forsikringen alligevel dækker, kan man ligeså godt kræve yderligere behandling! Derfor må der også tages højde for dette ved opbygningen af en forsikringskontrakt 9. Moral Hazard udgør ikke blot et problem for private forsikringsordninger, men kan også konstituere et problem for sociale såvel som skattefinansierede forsikringsordninger. Vi antager nu, at S+1 forskellige stadier findes, hvor ens helbred er forskelligt i hvert stadium. S=0 svarer til, at man er rask. Individets nytte afhænger af dets medicinske forbrug M s og forbrug af andre goder præmien betegnes C S. Initial formue betegnes π I. Alle variable, på nær befinder sig i. Forventet nytte bliver S (9) psu S = 0 s ( M, W M π ( I) + I S S S S W s, tilbagebetaling betegnes I s, mens π I, er altså afhængig af hvilket stadie, man Den optimale kontrakt findes ved at maksimere den forventede nytte i (9) betinget af π ( I ) = (1 + λ) p I, hvor ( 1 λ) s S + er en loading faktor (administrationsomkostninger gør, at S forsikringsselskab skal have lidt ekstra, så præmien består af forventede udbetalinger og en mark-up), og I S = α M således, at tilbagebetalingen kun udgør en del af det medicinske s S forbrug. Derved er der reelt medbetaling, og førsteordensbetingelserne ender med at blive 2 1 u = µ (1 + λ), hvor µ er Lagrange multiplikatoren, og u = µ (1 + λ). Det er ensbetydende S med, at s s t u1 u2 = u2 = for alle s,t. Nytten ved forbrug af almindelige goder er lig med nytten af forbruget af medicinske goder, og der vil derfor ikke være overforbrug af medicinske goder. Men denne kontrakt tager ikke højde for moral hazard, da kontrakten tages for givet. En second best løsning må derfor bruges i stedet. Individuel ex-post optimeringsadfærd kan 9 Fremstilling følger Keiding (2010). S 34

35 s bruges til at inkludere moral hazard i modellen. Derfor skal u 1 α ) u s 0 medtages 1 ( s 2 = s som betingelse i optimeringsproblemet. Derved opnås u = µ 1 (1 + λ)(1 + η ), hvor dm s s 2 s dα s η s = er elasticiteten af medicinske goder med hensyn til dækningsrate. Det viser sig, at M s α tilbagebetalingsprocenten afhænger af elasticiteten, der er afhængig af hvilket stadie, man befinder sig i. Lav elasticitet er ensbetydende med høj tilbagebetalingsprocent, mens en høj elasticitet til gengæld er ensbetydende med lav tilbagebetalingsprocent. Dette afspejler for en given ændring i prisen, at jo større priselasticitet, des større vil marginale ændringer i efterspørgslen efter medicinske goder være. Dette betyder altså, at udformningen af kontrakten skal afhænge af individspecifikke elasticiteter, der formentlig er umuligt i praksis at specificere. Dermed er det svært, for ikke at sige umuligt, at udnytte elasticiteterne i kontraktøjemed. Vi kan dog konstatere, at medfinansiering fra forsikringstager er nødvendigt for at imødegå problemet med moral hazard. Denne medfinansiering gør, at forsikringstager og forsikringsgiver har en øget deling af risiko. Forsikringsgiver ændrer sin adfærd i en mere omkostningsbesparende retning, da denne jo selv skal betale en del af omkostningerne (i forhold til, hvis han var fuldt dækket og ikke selv skulle medfinansiere), hvilket jo var hovedproblemet med moral hazard. Derudover vil en opdeling af sygdomme og udgifter til disse i grupper efter type (eller alvorlighed) og behov for behandling til dels kunne afhjælpe problemet. En opdeling kan hjælpe til tilnærmelsesvis at lave kontrakter, der tager højde for de stadieafhængige elasticiteter, da det virker intuitivt rimeligt, at alvorlige sygdomme har lavere elasticitet end mindre alvorlige sygdomme. Derefter kan populationen inddeles i grupper med elasticiteter, der synes konstante, og dermed fastlægge medbetalingens størrelse. Der er altså her brug for en slags community rating, denne gang med hensyn til elasticiteter. Dette er dog stadigvæk omfattende. Som det kan ses ud fra ovenstående afsnit om moral hazard og adverse selection kan brugerbetaling være løsningen på disse problemer. Dermed synes brugerbetaling i alle former for finansieringssystemer som uundgåeligt, givet udfordringer med hensyn til moral hazard og adverse selection ønskes løst. Private finansieringsordninger kan i teorien således godt fungere. Adverse selection problemet kunne afhjælpes ved hjælp af prisdiskrimination eller krav om obligatorisk forsikring. Moral hazard kunne til dels afhjælpes ved brug af 35

36 brugerbetaling, men findes i alle typer af finansieringsmodeller og ikke blot indenfor private forsikringsordninger. Brugen af private finansieringsordninger kræver således et niveau af brugerbetaling, hvilket kan støde sammen med blandt andet målet om fri og lige adgang. Derudover er andre krav/tiltag påkrævet, hvis udvælgelse af forsikringstagere, der er mere fordelagtige for forsikringsselskaber at forsikre (cream-skimming), skal undgås, såvel som at sikre, at alle individer har mulighed for at tegne en forsikring. I kapitel 4 og kapitel 6 uddybes det, hvorledes private forsikringsordninger benyttes i praksis og således også hvordan ovenstående problemer forsøges løst. Community - og experience rating Som tidligere nævnt, baserer forsikringsselskaber deres præmier på baggrund af gennemsnitsrisici i populationen. Grundet adverse selection, hvor forsikringstager kender sin risiko for sygdom bedre end forsikringsgiver, kan det være svært om end umuligt for forsikringsselskaber at regne gennemsnitsrisici ud og sætte præmier herefter. Systemer med skattefinansiering benytter sig af obligatorisk forsikring for at imødegå problemet således, at alle, uanset sundhedsstatus og indkomst, er dækket af en sygeforsikring. Obligatorisk forsikring er dog velfærdsreducerende, da alle bliver pålagt en forsikring uafhængigt af, om dette ønskes eller ej. En anden løsning var at prisdiskriminere således, at personer tilbydes forskellige kontrakter. I sådanne tilfælde ville lav-risiko individer vælge den specifikke kontrakt, der var blevet designet til dette formål, og det samme ville gøre sig gældende for høj-risiko individer. En metode, der minimerer den assymetriske information, er experience rating. Ved brug af experience rating baserer forsikringsselskaber præmier på nøgleinformationer fra forsikringstager. Dette kunne for eksempel være sygdomshistorik, bopæl og nuværende sundhedstilstand. Denne metode har dog været meget omdiskuteret af flere årsager. For det første kræver det adgang til personfølsomme data. Skeptikere advarer mod, at det kan gå så vidt, at en genetisk test kræves, inden forsikringsgivere indgår en forsikringsaftale [Folland et al. (2010)]. I Danmark er det jævnfør forsikringsaftalelovens paragraf 3a ikke tilladt at indhente og bruge oplysninger, der kan belyse en persons risiko for sygdom via genetiske undersøgelser [Forsikringsaftaleloven]. En anden kritik af brugen af experience rating er, at forsikringsselskaberne har inticament til at cream-skimme og kun udvælge og forsikre lav-risiko personer [Folland et al. (2010)]. Dette kan til dels opleves ved indmeldelse i sygeforsikringen danmark. Inden man kan blive optaget her, skal en helbredserklæring udfyldes, og lever man ikke op til kravene for at være rask, kan man ikke 36

37 opnå indmeldelse [ En anden og lidt mindre omdiskuteret metode er community rating. Med denne metode sættes præmien efter hvilket community (egentligt samfund, men kan også være hvilken arbejdsplads, man arbejder på ved for eksempel arbejdsgiverbetalte forsikringer og ikke per se det lokalområde, man bor i) man befinder sig i. Dette kunne for eksempel betyde, at folk, der bor på landet, skal betale lavere præmie end personer, der bor i byer. Eller folk, der bor i socialt belastede områder, skal betale en højere præmie. En del fordelingspolitiske overvejelser affødes dog af community rating princippet, idet lavindkomsts bydele (dette er meget synligt i socialt belastede områder i USA) oftest vil stå overfor meget dyre forsikringer, der eventuelt helt kan udelukke personer fra at tegne en forsikring mod sygdom [Folland et al. (2010)]. Sygekassemodel En social finansieringsmodel som sygekassemodellen kan sammensættes på adskillige måder, men som overskriften afslører, er sygekasser en central del. Sygekassen (eller sygekasserne) fungerer som en art gensidigt forsikringsselskab, hvor medlemmer i fællesskab ønsker at sikre sig (her mod udgifter ved behandling), der kan ramme alle de deltagende medlemmer. Medlemmer bidrager for at være med, og sygekassen betaler for medlemmer ved behandlingskrævende sygdom. Bidraget/præmien afhænger ikke af risikoen for sygdom [Pedersen et al. (1995)]. Udformningen af bidragene til sygekasserne kan udformes på flere forskellige måder. Den kontinentale model er udformet således, at bidragene betales som en procentsats af bruttoindkomsten. Brugen af bruttoindkomsten som udgangspunkt i stedet for nettoindkomsten gør, at skattegrundlaget er mere stabilt, da skattefradrag ikke udhuler bidragsgrundlaget [Pedersen et al. (1995)]. I den kontinentale model deles bidraget mellem arbejdsgiver og arbejdstager. Hvor stor en procentsats, der skal bidrages med, kan variere sygekasserne imellem eller fastsættes via lovgivning. Ønskes en mindre proportional model, kan der bidrages med et fast beløb i modsætning til en fast procentsats. At en bestemt andel/beløb af lønnen går til bidrag til en sygekasse, er en variation af et system med øremærkede skatter her går bidraget dog til en sygekasse og ikke til staten [Pedersen et al. (1995)]. Beskatningsgrundlaget er som oftest lønindkomst og ikke indkomst generelt, men kan udvides til også at omfatte overførselsindkomster, pension og andre indkomster, hvis pensionister, folk på understøttelse og selvstændigt erhvervsdrivende skal bidrage. En 37

38 procentsats (eller et fast beløb) af disse gruppers indkomst (eventuelt en lavere procentsats end for lønindkomst) kan fastsættes af staten afhængigt af fordelingsmæssige hensyn, eller staten kan betale bidraget for disse borgere [Pedersen et al. (1995)]. Om børn skal være omfattet af deres forældres dækning, eller om staten skal betale bidrag til sygekasserne eller direkte ved behandling, skal også besluttes statsligt. Hvorledes medlemmer skal fordele sig mellem sygekasserne, (hvis mere end én sygekasse eksisterer) kan ske via det åbne marked, eller bestemmes efter regional placering eller erhverv, som det historisk set ofte har været [Pedersen et al (1995), Obermann et al (2012)]. Om medlemskab skal være obligatorisk, skal også bestemmes af staten. Selv om det gøres obligatorisk, er det ikke sikkert, at hele befolkningen bliver medlem af en sygekasse, hvis et fast beløb i form af en præmie skal betales direkte til sygekassen. Tages bidraget direkte fra brutto (eller netto) indkomsten, er det langt lettere at sikre, at alle, der skal bidrage, bidrager. Sygekassernes udformning og organisation kan også udformes på flere forskellige måder. Der kan eksistere én sygekasse, flere sygekasser kan samarbejde med hinanden, eller sygekasserne kan være konkurrenter. Sygekasserne har også mulighed for at integrere sig med udbydere af behandling således, at de selv tilbyder behandling ved indlæggelse såvel som ambulant. En anden mulighed er, at sygekasserne laver eksklusive aftaler med udbydere således, at medlemmer skal benytte sig af disse udbydere, eller de kan blot udgøre finansieringsparten. Som det ses af ovenstående, kan en model med sygekasser konstrueres på mange forskellige måder. Ofte involverer sygekassemodeller også skattefinansierede bidrag til for eksempel at dække bidrag for personer uden for arbejdsmarkedet eller dække eventuelle underskud hos sygekasserne [Dixon et al.(2002)]. Sygekassemodellerne er således ofte ikke udelukkende baseret på bidrag til sygekasser. Med adskillige kombinationsmuligheder og erfaringer fra udlandet (se kapitlet Sundhedssystemer i udvalgte lande ), er det muligvis en sygekassemodel, der bidrager til løsningen. Dette vil blive diskuteret i kapitel 6 Medical Savings Account Medical Savings Accounts er opsparinger øremærket til sundhedsudgifter, og er mere et supplement til andre finansieringsformer end hovedkilde til finansiering i sig selv. Det fungerer således, at befolkningen sparer individuelt op på denne konto, og beløb herpå kan udelukkende bruges til udgifter forbundet med sundhed/sygdom. Brugen af denne type finansiering er meget begrænset. Den bliver med succes benyttet i Singapore, hvor denne type 38

39 af opsparing er obligatorisk. I langt mindre omfang bliver det brugt i USA og Sydafrika [Schreyögg (2004)]. Da det hovedsageligt er Singapore, der benytter sig af denne finansieringsmodel, vil en mere udførlig gennemgang af Medical Savings Accounts kunne findes i afsnittet om Singapore i kapitlet Sundhedssystemer i udvalgte lande. Brugerbetaling Som det kan ses for alle de landes vedkommende, der er medtaget i kapitlet Sundhedssystemer i udvalgte lande, er brugerbetaling en del af finansieringen i større eller mindre grad. Brugerbetaling kan foregå på flere forskellige måder. Den tilsyneladende mest åbenlyse form for brugerbetaling er den direkte egenbetaling. Dette forekommer, når forbrugerne/patienter fuldt ud selv skal betale for varen/ydelsen, da den ikke er dækket af (for)sikringen [Dixon et al.(2002)]. Dette kan for eksempel være behandling hos en fysioterapeut eller ved køb af håndkøbsmedicin. En anden form for brugerbetaling er ved omkostningsdeling, hvilket sker, når behandlingen/købet ikke er fuldt ud dækket [Dixon et al. (2002)]. Dette kan for eksempel være ved tandlægebesøg, hvor staten subsidierer, men ikke fuldt ud betaler for udvalgte behandlinger. Omkostningsdeling kan også findes i forsikringskontrakter, hvor medbetaling kan indgå enten i form af en selvrisiko eller en procentsats af beløbet, der skal betales. Brugen af bruger/egenbetaling kan have flere formål. Et formål kan være et fiskalt ønske om supplerende indtægter eller formindskelse af statens udgifter [Pedersen et al. (1995)]. Øges brugerbetalingen på for eksempel kiropraktorbehandling, vil udgifterne fra tredjepartsbetaleren til netop denne ydelse falde. Et andet formål kan være at reducere efterspørgslen, idet en stigning, i den slutpris brugerne/patienterne skal betale, vil få efterspørgslen til at falde [Pedersen et al. (1995)]. Brugerbetaling kan for eksempel være en fremtrædende faktor med henblik på ønsket om at sænke medicinforbruget hos befolkningen. Når brugerbetaling bliver indført eller ændret sker flere forskellige ting. Brugerbetaling har en forvridende effekt på ligheden. I en skattefinansieret model eller en social sygekassemodel subsidierer rige og raske de syge og økonomisk dårligt stillede, hvilket ikke er tilfældet med brugerbetaling [Dixon et al. (2002)]. Her betaler forbrugeren (det vil sige patienten) for ydelsen/varen, mens den raske intet bidrager med. Solidariteten formindskes derfor mellem de syge og de raske [Pedersen et al. (1995), Dixon et al. (2002)]. En øget brugerbetaling i sundhedsvæsenet kan meget vel komme til især at ramme den ældste del af befolkningen, idet 39

40 det ofte er i de sidste leveår, at sundhedsvæsenet hyppigst frekventeres [Pedersen et al. (1995)]. Der er derfor fordelingsmæssige konsekvenser ved en indførelse af - eller stigning i brugerbetalingen. Foruden en ændring i omfordelingen og derfor også i ligheden, forekommer også en mængdevirkning, hvilket, som tidligere nævnt, kan være formålet med indførelsen af brugerbetaling. Mængdevirkningen kan desuden medføre en yderligere konsekvens i form af en ændring i sundhedstilstanden [Pedersen et al. (1995)]. En forværring i sundhedstilstanden kunne forekomme, hvis for eksempel nødvendig medicin ikke blev købt, eller lægen eller hospitalet ikke blev opsøgt grundet brugerbetaling. Et system baseret udelukkende på brugerbetaling synes usandsynligt, idet usikkerheden angående risiko giver inticament til forsikring jævnfør afsnittet Forsikring og risiko, og et forsikringsmarked vil opstå baseret på denne usikkerhed. Derimod synes det sandsynligt, at en eller flere former for brugerbetaling vil indgå som supplement til andre finansieringskilder ubetinget af hvilken finansieringsmodel, der bliver benyttet. 40

41 Kapitel 4 Sundhedssystemer i udvalgte lande For at finde brugbare alternativer til den danske finansieringsform kigges mod udlandet og således undersøges det i følgende afsnit, hvordan de forskellige finansieringsmuligheder bliver benyttet i praksis. Det er svært, hvis ikke umuligt, at finde to lande, hvis sundhedssystem er ens. Bare i Nordeuropa findes både sygekassemodeller, private finansieringsordninger og skattefinansierede systemer, som også findes i Danmark. I dette kapitel kigges på opbygningen, herunder finansieringen, af sundhedssystemer i udvalgte lande. Fordele og ulemper ved systemerne behandles i kapitel 6. USA USA er karakteristisk, i forhold til andre vestlige modeller, idet private forsikringsordninger spiller en fremtrædende rolle med hensyn til finansieringen af sundhedsvæsenet. Udgifterne til sundhed er relativt store 18 procent af BNP i 2010 jævnfør tabel 4.1, hvilket blandt andet kan skyldes de mange aktører på markedet for sundhedsydelser. Obamacare /ACA: En gennemgribende reform af det amerikanske sundhedssystem har været omdiskuteret længe, blandt andet under Bill Clintons regeringsperiode [Pedersen et al (1995)], men grundet stor politisk modstand aldrig vedtaget. Den siddende præsident Barack Obama fik endelig en reform vedtaget i 2010 med implementering ultimo 2013/primo Heller ikke denne reform er vedtaget uden massive protester [Obamacare plages af tekniske problemer]. Reformen, der er kendt som Obamacare (egentlig The Patient Protection and Affordable Care Act (ACA)), skal blandt andet sikre, at flere amerikanere tegner en sundhedsforsikring, end tilfældet er i dag. Ifølge cdc.gov er 46 millioner amerikanere, eller knap 15 procent af befolkningen, ikke dækket af sygeforsikring primo 2013 [Health Insurance Coverage: Early Release of Estimates From the National Health Interview Survey, January March 2013], og disse individer skal i teorien selv betale alle udgifter i forbindelse med sygdom. Et af målene med reformen er, at 95 procent af befolkningen skal have en sygeforsikring, uden at gøre sygeforsikring obligatorisk [ Dette skal opnås via en afgift (egentlig individual shared responsibility payment ), som skal betales for hver måned, man ikke er dækket af en sygeforsikring, og denne udgør i 2014 én procent af husstandens indkomst eller 95 dollars pr medlem af husholdningen, afhængigt af hvilket beløbet, der er 41

42 størst [Why should I have health coverage?]. Derudover opnår små virksomheder (færre end 25 medarbejdere) skattefordele, hvis de betaler for at sygeforsikre deres medarbejdere mens et krav om, at store virksomheder (flere end 50 fuldtidsansatte), skal yde sygeforsikring til deres medarbejdere, indføres. Gøres dette ikke, skal en afgift (egentlig Employer shared responsibility payment ) betales [ Andre fokuspunkter i reformen er, at adgangen til sundhedsforsikringer skal forsimples, væksten i sundhedsudgifterne skal formindskes, det skal være mere økonomisk overkommeligt at være forsikret, og forbrugerne skal sikres bedre. Dette opnås blandt andet via oprettelsen af en forsikringsmarkedsplads på internettet, hvor samtlige forsikringer er tilgængelige, således priser og indhold kan sammenlignes, et loft på egenbetalingen på 6350$ i 2014, ulovliggørelse af loft for maksimal årlig udbetaling eller livstidsudbetaling fra forsikringsselskaberne samt mulighed for at klage op til to gange over udbetalinger fra forsikringsselskaber [Key features of the Affordable Care Act, How does the Affordable Care Act help people like me?]. Dette gælder dog kun for nytegnede forsikringer. Derudover er det er ikke længere tilladt for forsikringsselskaberne at risikoudvælge, og derved kun forsikre personer med lav risiko for sygdom. Der må ikke diskrimineres med hensyn til sygdomshistorie og sundhedsstatus. Det betyder, at forsikringsselskaberne skal forsikre kronisk syge, og må ikke opkræve en højere præmie fra denne gruppe end alle andre [ Derudover er et mål at lempe adgangskravene for Medicaid (se afsnit om organisering for uddybelse af Medicaid), således ordningen skulle udvides og omfatte op til 15 millioner flere amerikanere. Dette skulle sikre, at en stor del af den betydelige del af befolkningen, der ikke har råd til at købe en sundhedsforsikring, skulle være dækket af Medicaid [ Et krav til alle stater om udvidelse af Medicaid-ordningen blev dog dømt ulovligt af højesteretten i USA, og det er nu derfor frivilligt for hver enkelt stat, om denne vil udvide ordningen eller ej. 26 stater har indtil videre besluttet sig for at udvide ordningen [ Organisering: Der er mange forskellige muligheder for at blive forsikret mulighederne afhænger blandt andet af alder, indkomst og tilknytning til arbejdsmarkedet. Staten finansierer Medicare, der dækker personer over 65 og visse yngre personer med handicap. Medicaid dækker personer/familier, der ikke selv har råd til at købe forsikring. Medicaid bliver administreret individuelt i staterne, og derved kan staterne selv vælge design af programmet. Dog sætter 42

43 staten guidelines og finansierer en andel af udgifterne. Tricare og Veterans Health Care dækker personer i militæret og veteraner, mens nogle universiteter udbyder forsikring til deres studerende. Er man i arbejde, kan man blive dækket via arbejdsgiverbetalte forsikringer, men falder man ikke under en af disse kategorier, skal man selv tegne en forsikring. Skal man købe en forsikring selv, er der også flere alternativer. Man kan tegne forsikring hos Health Maintenance Organizations (HMO er) og Exclusive Provider Organizations (EPO er), der ofte begrænser valget af udbyder til én, de har indgået en aftale med. Man kan for eksempel ikke frit vælge en praktiserende læge, men skal vælge en i organisationernes netværk. Hos HMO er skal man til den praktiserende læge for at opnå en henvisning til for eksempel speciallægebehandling, mens dette ofte ikke er tilfældet for EPO er. Hos Preferred Provider Organizations (PPO er) og under Point-of-Service plans (POS er) kan man selv vælge, om man vil besøge en udbyder, der har en aftale med organisationen, men det er muligt, at man skal betale mere, hvis man besøger en udbyder uden for netværket. Hos PPO er kræves ingen henvisning ved besøg hos eksempelvis speciallæger, mens hos POS er kræves henvisning, hvis læger, der ikke er samarbejdsaftale med, besøges. Er man under 30 år, kan man købe en katastrofe sygesikring, der dækker essentielle udgifter, men forsikringen har en meget høj selvrisiko. Er man over 30 år, kan man købe en høj selvrisikoforsikring, med lav præmie og dertilhørende høj selvrisiko [What are the different types of health insurance]. Udover disse typer af forsikring, er forsikringerne, der bliver udbudt, opdelt i fire kategorier, afhængigt af, hvor stor tilbagebetalingsprocenten er. Den kan variere fra 60 til 90 procent. Jo større selvrisiko/medbetaling jo lavere præmie [Health plan categories]. Ved indførelsen af ACA skal private forsikringer udbydes via en forsikringsmarkedsplads, der skal gøre det overskueligt og nemt at købe forsikring og skabe konkurrence blandt forsikringsselskaberne [ Forsikringsselskaberne skal som minimum udbyde en basispakke, der blandt andet dækker ambulant behandling, omkostninger ved indlæggelse, receptpligtig medicin og omkostninger i forbindelse med fødsel [What are the different types of health insurance]. Andre ydelser kan indgå, men dette afhænger af det enkelte forsikringsselskab og er en, blandt flere, parametre, selskaberne kan konkurrere på. Tillægsforsikringer, der dækker ting, som ikke er inkluderet i basispakken, kan tilkøbes. 43

44 Finansiering: Som det ses i ovenstående afsnit om organiseringen af det amerikanske sundhedssystem, er der adskillige muligheder for tegning af en forsikring og dermed også adskillige kilder til finansieringen af systemet. Finansieringen kommer fra føderalt såvel som statsligt niveau via blandt andet Medicaid og Medicare, arbejdsgiver betalte forsikringer, individuelle private forsikringer og brugerbetaling. Tabel 4.1 Forskellige mål for sundhedsudgifter for USA 2011 Totale udgifter til sundhed som % af BNP (TUS) Statens udgifter til sundhed som % af TUS Private udgifter til sundhed (PUS) som % af TUS Egen betaling af udgifter som % af PUS Egen betaling af udgifter som % af TUS Private forsikringer som % af PUS Private forsikringer som % af TUS Kilde: Som det ses i tabel 4.1 udgør statens (her indgår både føderale såvel som de enkelte staters udgifter) udgifter 46 procent af de totale udgifter til sundhed, mens private udgifter til sundhed udgør 54 procent af de samlede udgifter til sundhed. Den totale egenbetaling (det vil sige betaling ud af egen lomme) udgør 11 procent af de totale udgifter til sundhed. Derved udgør statens finansiering en relativ stor andel på trods af udbredelsen af private forsikringsordninger, og denne andel kan komme til at stige, når og hvis de enkelte stater udvider Medicaid ordningen. Singapore Singapore er interessant at studere af flere årsager. Det er en relativt ung nation, der opnåede uafhængighed i 1965 efter at have været en britisk koloni. Det er et lille land, blot knap 700 km 2, men med et befolkningstal, der ligger nær det danske. Befolkningssammensætningen er blandet, både med hensyn til race og religion. På trods af dette bruger landet blot 4 procent af BNP på udgifter til sundhed i 2011 jævnfør tabel 4.2. Derudover er den forventede levetid, som det kan ses i figur 1.2, også meget høj, så høj, at det er den fjerde højeste i verden [Singapore]. En lav andel af BNP brugt på sundhed og en meget høj forventet levetid må indikere, at Singapores sundhedsvæsen, (organisering såvel som finansiering af dette), er værd at undersøge nærmere. 44

45 Organisering Sundhedssektoren er stærkt markedsorienteret og har to fokuspunkter: individuelt ansvar og omkostningsdeling. Den singaporeanske regering ønskede ikke en rettighedskultur, hvilket sundhedssystemet også bærer præg af [Okma et al. (2009)]. Der er syv offentligt drevne hospitaler, seks offentligt drevne specialcentre og 16 privathospitaler, hvor mange af disse er børsnoterede. Både i primærsektoren såvel som i sekundærsektoren er der frit valg af udbyder. Staten udgiver lister med priser og kvalitetsbedømmelser på procedurer for at skabe øget årvågenhed blandt forbrugerne, og derved øge konkurrencen blandt udbyderne. Både besøg hos udbydere i primær og sekundærsektoren subsidieres af staten, men ikke fuldt ud, så en betydelig brugerbetaling findes. De offentlige hospitalers stuer er delt ind i klasser efter komfort og faciliteter (alle får samme standard i behandling), hvor subsidiet afhænger af, hvilken klasse man vælger at blive indlagt på. Jo højere klasse (og derved øget komfort), jo lavere subsidie opnår man. I 2009 var man nødsaget til at indføre subsidier, der aftager med indkomst, da efterspørgslen efter de lavere klasser var for stor [Okma et al. (2009)] Finansiering Filosofien med individuelt ansvar og medbetaling kan tydeligt ses i fordelingen af finansieringen. Statens udgifter til sundhed, som er at finde i tabel 4.2, udgør blot 31 procent af de samlede udgifter til sundhed. Denne andel går til subsidiering, til offentligt drevne hospitaler og klinikker og Medifund, der er et statsfinansieret sikkerhedsnet. Medifund tager sig af de personer, der ikke har råd til at deltage i de to andre ordninger, beskrevet nedenfor, eller har opbrugt deres kvota i disse [Okma et al. (2009)]. Tabel 4.2 Forskellige mål for sundhedsudgifter for Singapore 2011 Totale udgifter Statens Private Egenbetaling til sundhed udgifter til udgifter til af udgifter som % af BNP sundhed som sundhed (PUS) som % af PUS (TUS) % af TUS som % af TUS Kilde: Egen betaling af udgifter som % af TUS Private forsikringer som % af PUS Private udgifter til sundhed udgør 69 procent af de samlede udgifter til sundhed, og egenbetalingen af disse 69 procent udgør hele 88 procent. Singapores finansieringssystem er unikt, idet individuelle opsparingskonti til sundhedsudgifter, kaldet Medisave, bliver benyttet. Medisave er en obligatorisk opsparing for alle på arbejdsmarkedet (Medical Savings Account), og udgør, afhængigt af alder, 6-8 procent af lønnen. Opsparingen er fritaget for 45

46 skat, og staten garanterer en minimumsrente på 2,5 procent. Medisave kan udelukkende benyttes til sundhed/sygdoms relaterede udgifter. En del af opsparingen kan dog benyttes til betaling af nære familiemedlemmers udgifter til sundhed. Ved dødsfald bliver ubrugt kapital videregivet til eventuelle arvinger. Som tidligere nævnt, skal hospitalsophold og besøg hos praktiserende læger helt eller delvist betales af brugerne, og udgifterne hertil skal dækkes af Medisave. Forsikringsordninger findes også. Staten indførte Medishield i Medishield er en forsikring mod uforudsete katastrofer. Det er en frivillig, billig sygeforsikring, hvis præmie afhænger af alder. Udvidede forsikringer, der tilbyder flere fordele, kan købes hos private forsikringsselskaber. Medishield er en populær ordning, idet 84 procent af befolkningen i Singapore har tegnet Medishield forsikring [Okma et al. (2009)]. Selv om Medisave kontoerne skal bruges til udgifter til sundhed, udgør Medisave kun otte procent af de samlede udgifter til sundhed, mens Medishield og Medifund tilsammen udgør knap to procent. Udover statens bidrag, udgør egenbetaling 25 procent, private forsikringer fem procent mens 35 procent udgøres af bidrag fra arbejdsgivere [Okma et al. (2009)]. Mange aktører bidrager derved til finansieringen af det singaporeanske sundhedssystem. Staten spiller en forholdsvis lille rolle, mens egenbetalingen er forholdsvis stor. Holland Med hensyn til sygeforsikring har Holland været igennem en omskiftelig periode siden slutningen af 1980 erne. En reform af sundhedssystemet, herunder en reform af finansieringen, blev vedtaget i 1988, men i realiteten blev adskillige ændringer indført, og utallige punkter i reformen ikke implementeret, blandt andet på grund af regeringsskifte og indblanding fra interesseorganisationer. Først i januar 2006 trådte en reform endelig i kraft efter vedtagelsen af Health Insurance Act (HIA). Modellen, der blev bestemt til Holland, blev i første omgang designet til USA, men egnede sig godt til Dekker-kommissionens (nedsat for blandt andet at komme med anbefalinger vedrørende en reform af sundhedsvæsenet) anbefalinger om et mere markedsorienteret system [Enthoven (2007)]. Modellerne i henholdsvis USA og Holland minder en del om hinanden, dog afviger Hollands fokus på solidaritet i finansieringen fra USA s individualisme. 46

47 Organisering Det er obligatorisk for alle borgere i Holland at købe en sygeforsikring hos et privat forsikringsselskab og derfor burde alle borgere i teorien altså være dækket af en forsikring. I praksis har 99,2 procent af Hollands borgere tegnet en basisforsikring [10 per cent fewer people without medical insurance in 2010]. Private forsikringsselskaber er pålagt at tilbyde en basispakke, der blandt andet inkluderer dækning for besøg hos praktiserende læger, ophold på hospitaler og medicin [Health insurance]. Basispakken skal tilbydes til samme pris for alle, der ønsker at tegne forsikring hos det pågældende forsikringsselskab, men da forsikringsselskaberne også må tilbyde op til 10 procent rabat ved gruppeforsikringsaftaler med for eksempel arbejdsgivere, kan prisen variere en smule fra forsikringstager til forsikringstager. Prisen må godt variere forsikringsselskaberne imellem. Derudover er det tilladt at variere præmiebetalingen afhængig af selvrisiko, således præmien kan formindskes, hvis forsikringstager vælger større selvrisiko. Personer under 18 skal ikke betale forsikringspræmien den yder staten bidrag til. Det er ikke tilladt for forsikringsselskaberne at fravælge personer baseret på sygdomshistorik eller alder. Forsikringsselskaberne kan også udbyde tillægsforsikringer, der for eksempel kunne dække tandlægebesøg. Disse tillægsforsikringer er ikke underlagt nogen form for restriktioner, og selskaberne kan selv fastsætte størrelsen på præmien. Tillægsforsikringerne er meget udbredte, således at 93 procent af personer med en basisforsikring har valgt at tegne en tillægsforsikring [Enthoven (2007)]. Forsikringsselskaberne forhandler pris, mængde og kvalitet med udbydere af behandling herunder eksempelvis praktiserende læger og hospitaler. En anden mulighed er, at forsikringsselskaberne udbyder behandlingen selv i stil med HMO er i USA [Ministry of Health, Welfare and Sports (2008)]. Det er muligt for forsikringstager at skifte forsikringsselskab en gang om året i tilfælde af, at pris eller kvalitet ikke lever op til forsikringstagers forventning herom. Ønsket fra statens side er at skabe inticamenter for forsikringsselskaberne og udbydere af behandling til at forhandle sig frem til fornuftige priser, købe kvalitetsydelser, og være effektive [Ministry of Health, Welfare and Sports (2008)]. Behandling kan opnås på både private og offentlige hospitaler. Ifølge Götze (2010) bliver godt 8 procent af sundhedsydelser leveret af offentlige leverandører, 39 procent af non-profit private leverandører mens knap 52 procent bliver leveret af private for-profit udbydere. Et overblik over det hollandske sundhedssystem kan opnås i figur

48 Figur 4.1 Det hollandske sundhedssystem Kilde: Pedersen (1995), Enthoven (2007), www. government.nl Finansiering Udover forsikringspræmien, der skal betales af alle (børn undtaget), skal personer i arbejde betale et indkomstafhængigt bidrag på 6,5 procent til en risikoudligningsfond. Pensionister, personer på overførselsindkomst og selvstændigt erhvervsdrivende skal også bidrage men med en lavere andel. Bidraget fra personer i arbejde skal refunderes af arbejdsgiveren. Refusionen er skattepligtig, så de ansatte opnår ikke fuld kompensation. Brugen af risikoudligningsfonden blev indført af flere årsager, herunder formindskelse af inticamentet til at udvælge forsikringstager ud fra risiko og at sikre overlevelse for forsikringsselskaber med en stor andel af ældre og kronisk syge blandt deres kunder Risikoen for at blive syg for hver enkelt forsikringstager bliver udregnet, og udbetalinger fra udligningsfonden bliver baseret 48

49 herpå. Forsikringsselskaber med forventede udgifter større end gennemsnittet modtager et større beløb fra udligningsfonden [Enthoven (2007)]. En obligatorisk selvrisiko findes også, der i 2011 lå på 170 euro. Patienten betaler altså selv de første 170 euro ved for eksempel indlæggelse på hospitalet. Denne selvrisiko gælder dog ikke ved besøg hos praktiserende læge og indlæggelse i forbindelse med fødsel. Der bidrages dermed til finansieringen fra flere sider: bidraget til risikoudligningsfonden, forsikringspræmien, skatten betalt på refusionen fra arbejdsgiver og via selvrisikoen ved forsikringsbegivenhedens forekomst. Et tilskud fra staten kan opnås, hvis den gennemsnitlige præmie overstiger fire procent af individets indkomst [Enthoven (2007)]. Som det ses i tabel 4.3 udgør statens udgifter til sundhed 86 procent (der kunne lede tankerne hen på et skattefinansieret system), mens de private udgifter til sundhed udgør 14 procent. Ifølge tallene er staten altså den største finansieringskilde, men dette fremgår hovedsageligt fordi, betalinger fra risikoudligningsfonden til forsikringsselskaberne bliver klassificeret som offentligt forbrug, selv om risikoudligningsfonden er selvstændig og uafhængig [Schäfer et al. (2010)]. Tabel 4.3 Forskellige mål for sundhedsudgifter Holland 2011 Totale udgifter til sundhed som % af BNP (TUS) Statens udgifter til sundhed som % af TUS Private udgifter til sundhed (PUS) som % af TUS Egenbetaling af udgifter som % af PUS Egenbetaling af udgifter som % af TUS Private forsikringer som % af PUS Kilde: Staten har dog stadigvæk visse udgifter til sundhed, da nogle ting endnu bliver subsidieret eller fuldt ud finansieret af staten. Dette inkluderer blandt andet, som tidligere nævnt, forsikring for personer under 18 og forebyggende tilbud såsom som vaccinationsprogrammer. I Schäfer et al. bliver finansieringskilderne forsøgt opgjort. Her findes det, at blot 14 procent af udgifterne til sundhed blev finansieret af staten [Schäfer et al. (2010)]. Tyskland Ideen om universel sygeforsikring går langt tilbage i Tysklands historie. Allerede i 1883 vedtog kansler Bismarck, at alle borgere i Tyskland, skulle være dækket af en sygeforsikring. Finansieringen består i dag af en kombination af social/gensidig forsikring og privat forsikring, men systemet er meget omfattende, og det er ikke altid lige nemt at finde rundt i 49

50 [Armstrong et al. (2011)]. Systemet har været præget af reformer, da Tyskland i længere tid har haft problemer med at dække udgifter til sundhed og står, ligesom Danmark, overfor udfordringer som demografiske ændringer og teknologiske udviklinger [Armstrong et al. (2011)]. Ingen af disse reformer er blevet velmodtaget af hverken læger eller den generelle befolkning. Den seneste reform blev vedtaget, da Angela Merkel blev valgt til forbundskansler i 2007 [Armstrong et al. (2011)]. Organisering Tysk sygeforsikring bygger på fem strukturelle principper, hvoraf solidaritet og finansiering fra arbejdsgivere såvel som arbejdstagere er kerneprincipperne [Obermann et al (2012)]. Siden 2009 har det været obligatorisk at være dækket af en sygeforsikring. Hvordan, man bliver dækket, afhænger dog af indkomst. Tjener man mindre end euro om året, er det obligatorisk, at være medlem af en sygekasse (også kaldet sociale forsikrings fonde). Obligatorisk medlemskab af en sygekasse dækker også arbejdsløse, pensionister og studerende. Tidligere var sygekasser opdelt efter erhverv, men i dag kan man frit vælge sygekasse. Sygekasserne er selvstændige organisationer, men ligger under for statslig regulering. Sygekasserne skal udbyde en basispakke, der dækker en betydelig del af udgifterne vedrørende ambulant behandling, hospitalsindlæggelse og medicin. Tjener man mere end euro om året, eller er selvstændig erhvervsdrivende, kan man selv vælge, om man vil forsikres hos en sygekasse, eller købe en forsikring hos et privat forsikringsselskab, hvor kan man selv vælge sammensætningen af sin forsikring. Vælger man en privat forsikring, skal alle familiemedlemmer forsikres individuelt i modsætning til sikringen hos sygekasser, hvor ægtefæller og børn også er dækket. Er man offentligt ansat, er man ikke omfattet af kravet om forsikring hos en sygekasse. Omtrent 80 procent af offentlige ansattes sundhedsudgifter kan blive betalt direkte af staten, mens resten skal dækkes af en privat forsikring [Armstrong et al. (2011)]. I 2009 var 10,3 procent af den tyske befolkning fuldt dækket af private forsikringsordninger. Finansiering Som nævnt i ovenstående afsnit, er medlemskab af en sygekasse obligatorisk, når indkomsten ikke overstiger euro. Finansieringen er solidarisk, idet man bidrager efter evne og ikke efter forbrug. Bidraget til sygesikringen udgjorde i ,5 procent af bruttoindkomsten. Arbejdsgiverens andel udgør 7,3 procent, mens arbejdstagerens bidrag udgør 8,2 procent 50

51 [Obermann et al (2012)]. Alle bidragene betales til en sundhedsfond og ikke som tidligere direkte til sygekasserne. Denne sundhedsfond fordeler så fondens indtægter (der også inkluderer føderalt bidrag) til de individuelle sygekasser et risikojusteret beløb pr medlem af sygekassen bliver udbetalt til de respektive sygekasser. Det er tilladt for sygekasserne at inddrage ekstra betaling fra dens medlemmer, hvis udbetalingerne fra sundhedsfonden ikke dækker udgifterne, men skal derimod udbetale overskud til medlemmerne, hvis indtægter overstiger udgifter [Armstrong et al (2011), Obermann et al (2012)]. Staten dækker en stor del af offentlige ansattes sundhedsrelaterede udgifter, og folk med en indkomst over den fastsatte grænse, kan selv vælge, om man vil være medlem af en sygekasse eller en privatforsikringsordning. Brugerbetaling er også at finde i den tyske model. Medbetaling for medicin, en afgift på 10 euro om dagen (op til 28 dage) skal betales ved hospitalsindlæggelser, og en afgift på 10 euro hver tredje måned, hvis man har besøgt sin praktiserende læge i denne tremåneders periode, er værd at nævne. Derudover findes diverse selvrisici og medbetaling vedrørende de private forsikringer. Hvordan finansieringen er opdelt, kan ses i tabel 4.4. Tabel 4.4 Forskellige mål for sundhedsudgifter Tyskland 2011 Statens Totale Statens Private udgifter til Egenbetaling udgifter til udgifter til udgifter til sygekasser af udgifter sundhed sundhed sundhed som % af som % af som % af som % af (PUS) som statens PUS BNP (TUS) TUS % af TUS udgifter til sundhed Kilde: Egenbetaling af udgifter som % af TUS Private forsikringer som % af PUS Der findes altså adskillige kilder til finansieringen af det tyske sundhedsvæsen, og dette ses også i tabel 4.4. Staten bidrager med 76 procent af de totale udgifter til sundhed, men 90 procent af denne udgift går til sygekasserne. Egenbetaling som procent af totale udgifter til sundhed ligger lidt lavere end i Danmark på 12 procent. Private udgifter til sundhed udgør 24 procent af de totale udgifter til sundhed, og heraf udgør egenbetaling 51 procent, mens private forsikringer udgør 40 procent. Sverige En væsentlig årsag til at studere sundhedssystemet hos vores svenske naboer er, at Sverige blot brugte 9 procent af BNP på sundhedsrelaterede udgifter i Finansieringen er, som i 51

52 Danmark, hovedsageligt baseret på skatter. Målet om lige adgang for alle baseret på behov (også et mål om lige helbred for alle er højt på listen over mål) findes også i Sverige, men alligevel differentierer Sverige og Danmark sig på flere punkter. Et punkt er, at sundhedsrelaterede udgifter som procent af BNP er lavere i Sverige end i Danmark. Et andet punkt er, at Sverige har en af de bedste helbredstilstande i verden i modsætning til Danmark [Glenngård et al. (2005)]. Organisering Sygesikringen i Sverige er universel og bidrag er obligatoriske, som også er tilfældet i Danmark. 18 län (amter), to storlän (flere län blev slået sammen i 1999 til to storlän) og en kommune ejer og driver de fleste sundhedsfaciliteter, som sundhedscentre og hospitaler, og kun meget få privathospitaler eksisterer. Länene bliver grupperet i seks regioner, der skal sikre samarbejde på tværs af länene [Glenngård et al. (2005)]. Primærsektoren adskiller sig fra den danske, idet man frit kan vælge læge. [Armstrong et al. (2010)]. I de fleste län behøver man ikke gå gennem primærsektoren for at blive sluset igennem til sekundærsektoren direkte kontakt til sekundærsektoren er mulig, og denne mulighed bliver ofte benyttet [Glenngård et al. (2005)]. I modsætning til i Danmark hvor praktiserende læger er selvstændigt erhvervsdrivende, er de fleste læger såvel som tandlæger og apotekere ansat og aflønnet af länene [Glenngård et al. (2005)]. Finansiering Systemet i Sverige er hovedsageligt finansieret via skatter, men også en temmelig stor brugerbetaling er at finde. Både länene og kommunerne (der hovedsageligt tager sig af ældrepleje og pleje af handicappede, hvilket også bliver kvalificeret under sundhedsvæsenet) kan opkræve proportionelle skatter, og får derudover tilskud fra staten. Tilskuddet afhænger af demografiske og socioøkonomiske faktorer, som også er tilfældet i Danmark. Omtrent trefjerdedele af länenes indtægter er lokalskat, knap én femtedel er statstilskud, mens resten udgøres af brugerbetaling og andre indtægter [Glenngård et al. (2005)]. Skatterne er ikke øremærket til sundhed, men da länenes hovedopgave er driften af sundhedsvæsenet, går hovedparten af udgifterne hertil. I tabel 4.5 ses hvorledes udgifterne til sundhed er fordelt i Sverige. 52

53 Tabel 4.5 Forskellige mål for sundhedsudgifter Sverige 2011 Totale udgifter til sundhed som % af BNP (TUS) Statens udgifter til sundhed som % af TUS Private udgifter til sundhed (PUS) som % af TUS Egenbetaling af udgifter som % af PUS Egenbetaling af udgifter som % af TUS Private forsikringer som % af PUS Kilde: Som det ses i tabel 4.5 udgør egenbetaling en relativ stor del af udgifterne til sundhed, idet 17 procent af de totale udgifter til sundhed finansieres af egenbetaling. Som i Danmark er der brugerbetaling på medicin - tilskudsordningen ligner til forveksling den danske [Glenngård et al. (2005)]. Ligeledes er der brugerbetaling på behandling hos tandlægen, der dog er gratis indtil det tyvende leveår. Derudover er der direkte brugerbetaling ved brug af offentlige sundhedsydelser. Brugerbetalingen består af en enhedstakst, der kan variere länene imellem. Et besøg hos sin praktiserende læge koster mellem 100 og 150 svenske kroner. Det koster svenske kroner for at besøge en speciallæge, mens det koster 80 svenske kroner pr dag, man er indlagt på et hospital. Der findes dog et loft på 900 svenske kroner, så hver enkelt borger maksimalt skal betale dette beløb pr år. De fleste län undtager brugerbetaling for børn og unge, ligesom en reduktion i brugerbetalingen også er mulig for pensionister såvel som lavindkomstgrupper [Glenngård et al.(2005)]. Som det ses minder det svenske system i store træk om det danske. Brugerbetaling udgør dog en relativ stor del af finansieringen i forhold til de andre lande, der bliver sammenlignet med i dette kapitel. Dette skyldes brugerbetaling på medicin, tandlægebesøg såvel som besøg hos praktiserende læger, speciallæger og ved hospitalsindlæggelser. Sundhedssystemets organisering og finansiering adskiller sig således en del landene i mellem. Singapore er speciel, idet Medical Savings Accounts bliver benyttet her. USA benytter sig hovedsageligt af private forsikringsordninger herunder blandt andet arbejdsgiverbetalte forsikringer. Det hollandske system er blevet mere markedsorienteret efter reformen i 2006 og benytter sig nu også af private forsikringsordninger. Tyskland benytter sig af et socialt system med sygekasser, mens det svenske system minder relativt meget om det danske med hovedvægt på skattefinansiering. Hvorledes de enkelte landes systemer er brugbart i sammenhæng med fremtidens finansiering i Danmark vil blive diskuteret i kapitel 6. 53

54 Kapitel 5 Er Danmark parat til en reform? Inden det diskuteres hvilken finansieringsform, der er bedst egnet til fremtidens Danmark, undersøges det, om en reform overhovedet vil blive accepteret af den danske befolkning. Et er at designe og vedtage en reform af finansieringsmodellen, noget helt andet er, hvorledes denne reform vil blive modtaget i befolkningen. Det er en udfordring at udføre brugbare studier af befolkningens villighed til at sundhedsforsikre sig på alternativer måder mod en lavere skattebetaling. Derfor kigges der på den generelle tilfredshed med sundhedsvæsenet, antallet af private sundhedsforsikringer samt udviklingen for privathospitaler. Dette benyttes, udover undersøgelser af befolkningens holdning til øget brugerbetaling, som proxy for, hvorledes en eventuel reform vil blive modtaget. Kigges der indledende på antallet af private sundhedsforsikringer, er der 2,2 millioner medlemmer af sygeforsikringen danmark. Private for-profit forsikringsselskaber udbyder også sundhedsforsikringer. I 2012 var godt 1,5 millioner forsikringer tegnet hos private forsikringsselskaber [Statistik og analyse]. Fordelingen af forsikringerne kan ses i tabel 5.1. Tabel 5.1 Oversigt over tegnede ordninger 2012 (%) Individuelt tegnede ordninger 1,8 Ordninger for medforsikrede børn og ægtefælle/samlever 25,1 Arbejdsgiverbetalte ordninger 73,1 Kilde: Statistik og analyse fra Anmærkning: I statistikken indgår data fra Tryg, Danica, Skandia, Pensiondanmark, Topdanmark, PFA, Codan, IF og Mølholm. Som det ses i tabel 5.1 er det hovedsageligt arbejdsgiverbetalte ordninger, der bliver købt hos private forsikringsselskaber. De arbejdsgiver betalte sundhedsforsikringer bliver som oftest benyttet til at springe ventelister over via behandling i det private sundhedsvæsen og sikre, at medarbejderne hurtigere kan vende tilbage til jobbet efter en sygemelding [ Forsikringerne tegnet hos de private forsikringsselskaber inklusiv danmark dækker undersøgelse og behandling primært i det private sundhedsvæsen [Statistik og analyse]. Dog tilbyder privathospitaler ikke akutbehandling, behandling af kræft, fødselshjælp med mere [ At så mange private tillægsforsikringer er tegnet, tyder på en vis risikoaversion i befolkningen og en potentiel utilfredshed med ventelister. De private hospitaler har nydt godt af det frie sygehusvalg. Ifølge 54

55 brancheorganisationen for privathospitaler og klinikker, BPK, udgøres 33 procent af privathospitalers omsætning af patienter henvist via det frie sygehusvalg, mens 38 procent udgøres af patienter med privatforsikring [ En betydelig stigning af patienter med privatforsikring forventes i de kommende år [ derved synes tegningen - og brugen af private forsikringer at være i fremgang. Til gengæld har privathospitaler, også historisk set, haft det økonomisk trængt, og havde som branche underskud i perioden [Pedersen (2010)]. Først ved indførslen af behandlingsgaranti og frit sygehusvalg kombineret med stigning i private forsikringsordninger, oplevede privathospitalerne som branche fremgang. Dog oplever adskillige hospitaler stadigvæk store underskud [Pedersen (2010)]. Privathospitalernes markedsandel udgør blot 1,25 procent af hele sundhedsvæsenet [Privathospitalernes markedsandel er lavest i årevis] og har i en årrække været særdeles afhængig af behandlingsgarantier og samarbejde med regionerne. Antallet af henviste patienter fra regionerne er dog faldet betydeligt mellem 2010 og Således er en stigning i antallet af behandlingen af forsikringspatienter nødvendigt for at sikre overlevelse for de private hospitaler [ Cepos foretog i 2007 en undersøgelse angående befolkningens indstilling til brugerbetaling i sundhedsvæsenet. I undersøgelsen blev to udsagn opstillet, og man skulle så udpege det udsagn, man var mest enig i. Udsagn A lød som følger: Det er vigtigst at lægebehandling er gratis for alle, også selvom det betyder, at der ikke altid er råd til den bedste behandlingsform. Udsagn B lød: Det er vigtigst altid at give den bedst mulige lægebehandling, - til gengæld må man acceptere, at brugerne betaler for visse sundhedsydelser. En ved ikke mulighed var også tilgængelig [Cepos (2007)]. Resultatet blev, at 40 procent var mest enig i udsagn A, mens 51 procent støtte udsagn B. De resterende 9 procent valgte ved ikke. Derudover blev det fundet, at støtte til brugerbetaling steg med indkomst men faldt med alder. Ydermere var der flertal for brugerbetaling hos folk, der stemte på højrefløjspartier, mens blandt folk, der stemte på venstrefløjspartier, var der flertal for gratis behandling for alle. Det kan selvfølgelig diskuteres, hvor brugbar denne undersøgelse er. Der kan stilles spørgsmålstegn ved udformningen af spørgsmålet, og det skal holdes in mente, at Cepos er en liberal tænketank. I notatet fra Cepos bliver lignende undersøgelser dog gennemgået, og et meget spredt billede viser sig. En undersøgelse viste 55

56 støtte på 76 procent til indførelsen af brugerbetaling sållænge, at den offentlige service ikke blev forringet, mens en anden undersøgelse viste, at kun 20 procent er positivt indstillet overfor brugerbetaling i den offentlige sektor [Cepos (2007)]. Også Center for Alternativ Samfundsanalyse (CASA) har foretaget undersøgelser af danskernes holdninger til brugerbetaling. Undersøgelsen er fra 2010, og resultatet kan findes i figur 5.1. Figur 5.1 Befolkningens holdninger til brugerbetaling på udvalgte områder 2010 Kilde: Geckler og Hansen (2011) Som det ses af figur 5.1 er der størst opbakning til brugerbetaling på områder, der i forvejen findes betydelig brugerbetaling på. Den betydelige andel af befolkningen, der ikke ønsker brugerbetaling på hospitalsbehandling og skadestuebesøg, kan afspejle ønsket om fri og lige adgang til ydelser, der er nødvendige. Samlet set må det dog konstateres, at ifølge denne undersøgelse, er ønsket om brugerbetaling i store dele af sundhedsvæsenet ikke eksisterende. Intet klart billede viser sig efter disse undersøgelser, og som tidligere nævnt, er det også temmelig svært at konkludere noget definitivt på basis af disse undersøgelser. Ud fra gennemgangen af ovenstående undersøgelser må det dog forventes, at en vis del af befolkningen er tilhængere af øget brugerbetaling. Om denne del ligger på 20 eller 70 procent er derimod svært at afgøre. 56