KLAR, PARAT KOMMUNIKATION

Transkript

1 KLAR, PARAT KOMMUNIKATION - En kvalitativ undersøgelse af paratheden til forandring hos indlagte patienter med afasi, samt omgivelsernes rolle i forbindelse hermed Et bachelorprojektet udarbejdet af: Helle Salomonsen Isa Matilde Speedtsberg Krabbe Trine Mølby Larsen

2 KLAR, PARAT KOMMUNIKATION - En kvalitativ undersøgelse af paratheden til forandring hos indlagte patienter med afasi, samt omgivelsernes rolle i forbindelse hermed Bachelorprojektet er udarbejdet af: Helle Salomonsen Isa Matilde Speedtsberg Krabbe Trine Mølby Larsen Metodevejleder: Bodil Lodahl Madsen Lektor, Ergoterapeut, MLP Ekstern faglig konsulent: Anna Voss Ergoterapeut, Kommunikationsvejleder, Teknologirådgiver Uddannelsessted: VIA University College, Ergoterapeutuddannelsen i Aarhus Illustrationer: Kasper Mølby Larsen Anslag (inkl. tabeller og figurer): Projektets afleveringsdato: Torsdag d Dette skriftlige produkt er udarbejdet af studerende ved VIA University College, Ergoterapeutuddannelsen som led i et uddannelsesforløb. Opgaven eller rapporten foreligger ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for forfatterens egne synspunkter. Dette projekt eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse, jævnfør cirkulære af 16. juli 1973 og bekendtgørelse af lov om ophavsret af d. 11 marts 2007.

3 Forord Vi vil gerne takke vores fire informanter, pilotinformanten, afdelingslederne på de neurologiske afdelinger, Kasper Mølby Larsen (illustrationer), samt Jens Bruun (layout) for deres tid og engagement. Vi vil også takke vores eksterne faglige konsulent Anna Voss, og ikke mindst vores metodevejleder Bodil Lodahl Madsen, for konstruktiv vejledning under udarbejdelsen af projektet. Det har været et spændende projekt, for os at fordybe os i, og vi håber, at vores fund kan bidrage med nye perspektiver på området. God læselyst! Helle Salomonsen, Isa Matilde Speedtsberg Krabbe og Trine Mølby Larsen

4 Resume Titel Klar, Parat Kommunikation Problembaggrund Hvert år rammes omkring mennesker i Danmark af apopleksi. Flere end en tredjedel af dem har afasi ved indlæggelsen, som medfører forskellige typer af kommunikationsproblemer. I kommunikationen med andre skabes et selv, hvilket må betragtes som værende et grundlæggende menneskeligt behov og dermed også en grundlæggende menneskeret. I Medicinsk Teknologivurdering for Hjerneskaderehabilitering fremhæves borgerorienterede tilgange, som fremmende for hjerneskaderehabilitering, hvilket dog kan synes som en udfordring for hospitalspersonale at efterleve, hvis patienten har afasi. Både praksiserfaring og forskning peger i øvrigt på, at patienter med afasi har større risiko for at udvikle depression, og at dette kan påvirke deres rehabiliteringsforløb. I en ergoterapeutisk referenceramme er det relevant at undersøge, hvorledes afasien påvirker patientens parathed til forandring, og hvordan omgivelserne influerer herpå. Formål Vi vil undersøge, hvordan personalet på neurologiske afdelinger oplever deltagelse og trivsel hos indlagte patienter med afasi, og på den baggrund deres parathed til at indgå i en forandringsproces. Derudover er formålet at undersøge, hvilke forudsætninger personalet på afdelingerne har for at støtte patienterne i at blive parate, og hvilken betydning deres tilgang har for paratheden. Problemstilling Hvilken betydning har det for paratheden til at indgå i en forandringsproces hos indlagte patienter med apopleksi, at de har afasi, og hvilken rolle kan omgivelserne spille i denne forbindelse? Design, materiale og metode Projektet er en kvalitativ interviewundersøgelse med fire semistrukturerede interviews. Informanterne er ergoterapeuter og sygeplejersker, der arbejder på neurologiske afdelinger. Analysen er baseret på Kirsti Malteruds fænomenologiske systematiske tekstkondensering samt Steiner Kvale og Svend Brinkmanns hermeneutiske meningsfortolkning. Resultater Personalet oplever, at den mentale trivsel hos patienter med afasi er påvirket, samt at de mangler motivation for deltagelse. Personalet oplever, at de kan have problemer med at motivere og inddrage patienter med afasi i interventionen. De fremhæver forskellige tilgange, der fremmer kommunikation, men to af informanterne mener dog, at en systematisk tilgang er at foretrække. Der angives forskellige procedurer på afdelingerne for brug af kommunikationshjælpemidler.

5 Konklusion Afasi forringer patientens mentale trivsel samt motivation for deltagelse, og må således siges, at have en negativ betydning for patientens parathed til at indgå i en forandringsproces. Omgivelserne har vist sig at kunne spille en afgørende rolle herfor. Ensartethed i personalets tilgang og patientens mulighed for at opbygge en oplevelse af sammenhæng er væsentlige faktorer i den forbindelse. Søgeord Parathed, afasi, kommunikation, depression, ergoterapi, omgivelser, deltagelse, motivation. Antal ord 391

6 Abstract Title Ready Set Communication Background Every year around people get struck by stroke in Denmark. More than a third of them suffer from aphasia, leading to communication disabilities around hospitalization. Through communication the creation of a self is built and can be considered a basic human need and right. In Medicinsk Teknologivurdering for Hjerneskaderehabilitering citizen-oriented approaches are emphasized as promotional for neurorehabilitation, which however seems challenging for the hospital staff to meet if the patient is aphasic. Both clinical experience and scientific research show that patients with aphasia are at greater risk of developing depression, and that this could influence their rehabilitation. In an occupational frame of reference it is relevant to investigate how aphasia affect the patient s readiness for changes and how their surroundings exerts influence on this. Purpose The aim of this study is to investigate how hospital staff experience participation and wellbeing in stroke patients with aphasia, and thereby their ability to become ready to enter a process of change. Furthermore the aim is to investigate which possibilities the staff possesses in order to support the patients in becoming ready, and of what importance their approach is to the readiness. Problem How does aphasia affect the ability to become ready to enter a process of change in hospitalized patients struck by stroke and how does the environment influence on this? Method This project is a qualitative study based on four semi structured interviews with hospital nurses and occupational therapists. The analysis is grounded in phenomenological systematic text condensations by Kirsti Malterud and hermeneutic interpretation by Steiner Kvale and Svend Brinkmann. Results The staff experience impaired mental wellbeing and motivation in patients with aphasia. The staff also experience difficulties in motivating and including these patients in their interventions. They present different use of communication aids and approaches to facilitate communication, however two of them prefer a more systematic approach. Conclusion Aphasia inhibits the mental wellbeing and motivation for participation in hospitalized patients struck by stroke and is therefore found to have negative effect on their ability to be-

7 come ready to enter a process of change. The hospital environment is shown to be of valuable matter in this context. Homogeneity in the staff approach and the possibility for the patient to develop a sense of coherence is found to be important factors. Mesh terms Ready, readiness, aphasia, communication, depression, occupational therapy, environment, participation, motivation. Words count 398

8 Læsevejledning Udvalgte begreber, som fx titler på ergoterapeutiske modeller forkortes i projektet. Første gang de nævnes, præsenteres ordene i deres fulde længde med forkortelsen i parentes, fx Model Of Human Occupation (MOHO). Herefter anvendes kun forkortelsen. Forfattere nævnes først ved fulde navn og derefter kun ved efternavn. Desuden benyttes gængse forkortelser efter reglerne i Dansk Sprognævn, Retskrivningsordbogen 2012 (1). Efter citater, henvises der først til den pågældende informant og så til linjenummer i transskriptionen. Citater er skrevet med kursiv samt i citationstegn. Forkortelse af citater betegnes med [ ]. I diskussionen markeres udvalgte teoretiske begreber med kursiv første gang de anvendes, samt ord vi gerne vil fremhæve betydning af. Henvisning til bilag markeres med (se bilag x). Disse bilag er vedlagt bagerst i projektet. Vancouver benyttes som referencesystem (2). Hvis kildehenvisningen optræder før punktum, henvises der til den pågældende sætning eller ord heri. Hvis det optræder efter punktum, henvises der til hele afsnittet.

9 Indholdsfortegnelse 1. Problembaggrund Kommunikation Det brede samfundsperspektiv Vores subjektive perspektiv på praksis Forskningsperspektiv på depression og hjerneskaderehabilitering Ergoterapeutisk relevans Formål og problemstilling Formål Problemstilling Begrebsafklaring Teori Model Of Human Occupation (MOHO) Aaron Antonovsky og Oplevelse Af Sammenhæng Sygdomslære Design, Materiale og Metode Design Litteratursøgning, -udvælgelse og kritisk litteraturlæsning Materiale Metode Resultater Præsentation af informanter Mental trivsel Motivation for deltagelse Informantens tilgang Inddragelse Procedurer og arbejdsgange Diskussion Præsentation af resultater Diskussion af resultater Diskussion af metode... 26

10 7. Konklusion Parathed til forandring Omgivelsernes rolle Reliabilitet og validitet Perspektivering Kampen værd Relevans for praksis Relevans for andre målgrupper Relevans for ergoterapeutisk praksis Referenceliste Bilagsfortegnelse... 37

11 1. Problembaggrund 1.1 Kommunikation Begrebet kommunikation kommer fra det latinske communicare og betyder dét at gøre noget i fællesskab, delagtiggøre en anden i noget eller at have forbindelse med. Ofte inddeles kommunikationsfærdigheder i to hovedtyper; verbal, hvor indholdet formidles gennem ord, og nonverbal, der indebærer udveksling af tegn og signaler på alle andre måder. (3) I kommunikationen med andre skabes et selv, der medvirker til, at man bliver set som et tænkende og handlende væsen, hvilket ifølge International Society for Augmentative and Alternative Communication (ISAAC) betragtes som værende et grundlæggende menneskeligt behov og dermed også en grundlæggende menneskeret (4). 1.2 Det brede samfundsperspektiv Hvert år rammes omkring mennesker i Danmark af apopleksi. Flere end en tredjedel af dem har afasi ved indlæggelsen, og dermed forskellige typer af kommunikationsproblemer. (5) I Region Midtjylland tager Regions- og Universitetshospitaler imod patienter med apopleksi og afasi på deres neurologiske eller medicinske afdelinger. Til at vejlede sådanne afdelinger har Sundhedsstyrelsen udgivet Medicinsk Teknologivurdering (MTV) for Hjerneskaderehabilitering i 2011, som beskriver, hvordan forløb med hjerneskaderehabilitering skal sikre, at indsatsen på området er målrettet, af ensartet høj kvalitet, og er sammenhængende for de implicerede. Heri fremhæves borgerorienterede tilgange, der inddrager personer med hjerneskades perspektiv som en fremmende faktor for hjerneskaderehabiliteringens resultater. (6) Hvis en patient har afasi, uanset hvilken form, kan dette imidlertid synes som en udfordring for afdelingens personale at skulle efterleve. Netop derfor understreges også i det nyeste referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi samt førnævnte MTV-rapport, at der hurtigst muligt skal foretages udredning af sproglige forstyrrelser, og tilbydes taleundervisning, kommunikationshjælpemidler og vejledning til patienten. (5,6) Derudover anbefales også undervisning af både personale og pårørende i teknikker til at underbygge kommunikationen (5). Generelt skal der altså tilstræbes individualiseret og specialiseret st tte fra personalet til patienterne, s ledes at både kognitive, kommunikative og emotionelle barrierer kan overvindes, og dermed i højere grad muliggøre deltagelse og inddragelse (6). 1.3 Vores subjektive perspektiv på praksis Praksis kan dog synes at have problemer med at leve op til de evidensbaserede anbefalinger, som der er givet eksempler på i teksten ovenfor. De opdagelser vi har gjort os, gennem bl.a. klinisk undervisning på uddannelsen, tegner i højere grad et billede af et sundhedsper- Side 1 af 37

12 sonale, som i mangel på tid og viden, lidt for ofte bliver nødsaget til at nedprioritere muliggørelsen af patienten med afasis deltagelse og inddragelse. Og med hvilke konsekvenser? Patienterne er mere passive, indelukkede, ængstelige og nedtrykte end de øvrige patienter; tilstande som kunne lede tankerne hen på, hvorvidt disse patienter har symptomer på depression. Sådan fremstod de ikke desto mindre set med vores øjne. Hermed er vores forforståelse fremlagt, og kilden til vores allerførste undrende skridt ind i dette emne pointeret. 1.4 Forskningsperspektiv på depression og hjerneskaderehabilitering For at kigge nærmere på ovenstående subjektive perspektiv på patienternes trivsel har vi fundet forskning, der peger på sammenhænge mellem hhv. apopleksi og depression, depression og konsekvenser for rehabilitering, samt depression og afasi. Depression er en hyppig komplikation ved apopleksi, og optræder ifølge et omfattende systematisk review fra 2005 med en prævalens på 33% inden for målgruppen (7). Ifølge MTV-rapporten for Hjerneskaderehabilitering forekommer depression dog hos op mod 50% af apopleksipatienter det første år (6). Depression efter apopleksi kan forringe den kognitive funktion, påvirke livskvaliteten og ikke mindst forsinke selve rehabiliteringen, samt resultere i dårligere prognose og længere indlæggelsestider. På længere sigt kan depression føre til højere morbiditet og mortalitet blandt disse patienter, hvorfor tidlig diagnosticering og effektiv behandling er vigtig. (6) Ifølge et 1-årigt prospektivt studie fra år 2000 er prævalensen for symptomer på depression endnu højere for apopleksipatienter med afasi, nemlig 62-70%. Heri beskrives, at flere studier har vist, at afasi påvirker både patientens evne til at engagere sig i hverdagsaktiviteter og patientens humør negativt som en reaktion på manglende muligheder for at kommunikere med andre mennesker. (8) 1.5 Ergoterapeutisk relevans I en ergoterapeutisk forståelsesramme er det ikke svært at forestille sig, hvorledes manglen på mulighed for at kommunikere med eller forstå sin omverden kan påvirke den enkelte patient, og såvel dennes vilje, vanedannelse og udøvelseskapacitet. Dette foruden de kognitive og fysiske forandringer, som patienten i forvejen udsættes for og skal forholde sig til i forbindelse med en apopleksi. I Model Of Human Occupation (MOHO) beskrives det, hvordan kommunikations- og interaktionsfærdigheder er én ud af tre slags færdigheder, som mennesker både kan mestre, men også risikere at miste i forbindelse med sygdom eller anden katastrofal eller pludselig forandring. Når det sker, påvirkes og skævvrides forholdet mellem aktivitetsidentitet og -kompetence, sådan som der er risiko for ved enhver form for funktionsnedsættelse. (9) For at genopbygge aktivitetsidentitet og -kompetence og dermed aktivitetsadaptation skal mennesket ifølge MOHO gennemgå en forandringsproces. Denne består af tre trin; ud- Side 2 af 37

13 forskning, kompetens og fuldførelse, men først og fremmest fordrer processen såkaldt parathed. Denne pointe står klart beskrevet i introduktionen til modellen. Til gengæld er der ikke nogen klar definition af selve begrebet parathed. Vi vælger derfor at læne os op ad Mabeck et al.s sammenholdning af begrebet parathed med motivation og åbenhed for forandring (10), altså det indre springbræt, hvorfra forandringen kan begynde. Parathed går forud for overhovedet at kunne gå i gang med den egentlige forandringsproces. Af mange forskellige grunde er mennesker somme tider ikke parate til at indgå i forandring, fx pga. sorg, krise eller depression, og ligesom med alle andre forhold kan omgivelserne fungere både fremmende og hæmmende herpå. (9) Side 3 af 37

14 2. Formål og problemstilling 2.1 Formål Formålet med dette projekt er at undersøge, hvordan personalet på neurologiske afdelinger oplever deltagelse og trivsel hos indlagte patienter med afasi ift. andre indlagte patienter med apopleksi, og på den baggrund deres parathed til at indgå i en forandringsproces. Derudover er formålet at undersøge, hvilke forudsætninger personalet på afdelingen har for at støtte patienterne i at blive parate, og hvilken betydning deres tilgang har for paratheden. Vi ønsker med dette projekt ved hjælp af bl.a. ergoterapeutisk teori og vores dataindsamling fra praksis at illuminere forhold og sammenhænge mellem afasi og parathed til forandring. Dermed vil vi understrege vigtigheden af, også i klinisk praksis, at anerkende og prioritere arbejdet med at muliggøre kommunikation for patienter med afasi, og således sikre en mere effektiv og helhedsorienteret tilgang til patienten gennem hele rehabiliteringsprocessen. 2.2 Problemstilling Hvilken betydning har det for paratheden til at indgå i en forandringsproces hos indlagte patienter med apopleksi, at de har afasi, og hvilken rolle kan omgivelserne spille i denne forbindelse? 2.3 Begrebsafklaring Parathed: Defineres her som menneskets indre motivation og åbenhed for forandring (10). Med udgangspunkt i MOHO afgrænses begrebet yderligere til at favne motivation for deltagelse. Forandringsproces: Et udviklingskontinuum, der bygger på tanken om, at mennesker i stort omfang er ophavsmænd til egen udvikling, gennem det de foretager sig. I denne udvikling er deltagelse et nøgleord og involverer forandring i vilje, vanedannelse og udøvelseskapacitet. Processen løber over tre stadier; udforskning, kompetens og fuldførelse, hvor der til sidst opnås aktivitetsadaptation. Omgivelserne har stor indflydelse på enhver forandringsproces. (9) Apopleksi: Pludseligt opståede fokale neurologiske udfaldssymptomer, der skyldes iskæmisk læsion eller ikke-traumatisk blødning. På engelsk: Stroke. (11) Afasi: Erhvervet sproglig kommunikationsforstyrrelse opstået hos en person, der forinden forstyrrelsen havde et normalt udviklet sprog (11). I dette projekt er der medtaget alle former for afasi. Omgivelserne: I dette projekt tages der udgangspunkt i patienternes omgivelser, herunder forhold på afdelingen, personalets tilgang til patienterne og deres brug af kommunikationshjælpemidler. Side 4 af 37

15 3. Teori Dette afsnit præsenterer relevant teori, som senere vil blive implementeret i diskussionen af resultater. 3.1 Model Of Human Occupation (MOHO) MOHO af den amerikanske ergoterapeut Gary Kielhofner er en begrebsmodel for forståelse af menneskelig aktivitet ud fra et praksisorienteret, aktivitetsfokuseret, klientcentreret, holistisk og evidensbaseret grundlag. Her defineres menneskelig aktivitet, som et dynamisk og kontekstafhængigt fænomen, hvor menneskets individuelle karakteristika, dvs. vilje, vanedannelse og udøvelseskapacitet, interagerer med omgivelserne og påvirker hinanden gensidigt, hvorved betingelser, som influerer på menneskets færdigheder, udøvelse og deltagelse i aktivitet skabes. I den forbindelse udvikles menneskets aktivitetsidentitet og aktivitetskompetence, med andre ord den sammensatte følelse af, hvem vi er og ønsker at være som aktive væsner, og vores evner til praktisk at efterleve dette via aktivitetsdeltagelse. I sidste ende formes aktivitetsadaptationen, som er en gradvis opbygning af en netop positiv aktivitetsidentitet og -kompetence i de omgivelser vi er i, og dermed evnen til at tilpasse os og skabe trivsel gennem det vi foretager os. (9) Sker der imidlertid en ændring i dynamikken mellem ovenstående elementer, ud fra en enten indre eller ydre forandring, kan det føre til en skævvridning mellem aktivitetsidentitet og -kompetence, og i den forbindelse få store konsekvenser for menneskets generelle trivsel og evne til at fungere og udvikle sig positivt i sine omgivelser. For at genopbygge denne må mennesket gennemgå en forandringsproces, som ifølge MOHO går gennem tre stadier; udforskningsstadiet, kompetensstadiet, og fuldførelsesstadiet. Herigennem genopbygges aktivitetsadaptation gennem deltagelse, og evnen til at tilpasse sig sin nye situation, og deltage fuldt ud i ønskede aktiviteter, opøves. Deltagelse er således et nøgleord gennem hele forandringsprocessen. (9) For at kunne indgå i denne vigtige forandringsproces er det ifølge MOHO en forudsætning, at mennesket er parat til det. Mange faktorer kan påvirke denne parathed, og dermed menneskets evne til at bevæge sig videre mod aktivitetsadaptation, fx stærke reaktioner på tab og sammenbrud som vrede, frygt, frustration eller depression. I den forbindelse spiller omgivelserne som altid en afgørende rolle, og kan være med til at fremskynde eller hæmme forandringsprocessen. (9) 3.2 Aaron Antonovsky og Oplevelse Af Sammenhæng Aaron Antonovsky var israelsk-amerikansk professor i medicinsk sociologi, og står bl.a. bag den salutogenetiske ide, og begrebet Sense Of Coherence eller oversat; Oplevelse Af Sammenhæng (OAS). (12) Samlet dækker begrebet OAS over at have en gennemgående, blivende og dynamisk følelse og tillid til, at de stimuli man udsættes for er strukturerede, forudsigelige og forståelige, Side 5 af 37

16 at der står tilstrækkeligt med ressourcer til rådighed for at klare de krav stimuli stiller, samt en følelse af, at udfordringerne man stilles overfor, er værd at engagere sig i. For at kunne tale om OAS, må man også tale om begrebets tre kernekomponenter; begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed. (12) Begribelighed At noget opfattes som begribeligt for en, handler om den udstrækning, hvori man opfatter de både indre og ydre stimuli, man bliver konfronteret med som tydelige, ordnede, sammenhængende og strukturerede. Dette ses i modsætning til at opfatte de indkomne stimuli som støj, altså kaotiske, tilfældige og uforklarlige. Hvis man har en stærk oplevelse af begribelighed, forventer man, at de stimuli man mødes med i fremtiden, er forudsigelige eller kan passes ind i en sammenhæng og kan forklares, hvis de kommer uventet. (12) Håndterbarhed Håndterbarheden opstår for en, når man opfatter, at der står ressourcer til ens rådighed, som er tilstrækkelige til at klare de krav, man bliver stillet over for. Ressourcerne kan både være nogen man selv har kontrol over, men også ressourcer der kontrolleres af en anden, som man har tillid til; en partner, ven, kollega etc. Hvis man har en stærk følelse af håndterbarhed føler man ikke, at man er offer for omstændighederne, og hvis ulykkelige ting sker i ens tilværelse, er man i stand til at håndtere dem og bliver ikke ved med at sørge. (12) Meningsfuldhed Meningsfuldhed ses af Antonovsky som et udtryk for begrebet OAS motivationselement. Det opstår, når man føler, at livet er forståeligt rent følelsesmæssigt. Man har en følelse af, at de problemer og krav tilværelsen kan føre med sig, er værd at investere energi og engagement i. Man glæder sig over, at det er udfordringer i stedet for byrder, man hellere ville være foruden. Har man en stærk følelse af meningsfuldhed, tager man velvilligt udfordringen på sig, vil finde mening med den og klare sig værdigt igennem den. (12) Salutogenese I denne orientering er man interesseret i at finde ud af, hvorfor nogen mestrer vanskelige situationer bedre end andre. Man ønsker således at forklare sundhed, i modsætning til den patogenetiske orientering, hvor der fokuseres på den diagnostiserede sygdom eller på forebyggelsen af bestemte sygdomme. (12) 3.3 Sygdomslære Apopleksi Apopleksi, der på dansk kaldes et slagtilfælde, defineres som pludseligt opståede fokale neurologiske udfaldssymptomer, der skyldes iskæmisk læsion eller ikke-traumatisk blødning (11). I Danmark er apopleksi den 3. største dødsårsag og omkring halvdelen af de personer, der har haft en apopleksi, har efterfølgende mere eller mindre invaliderende føl- Side 6 af 37

17 gesymptomer (5), herunder pareser og kognitive udfald, som kan have stor betydning for patienternes aktivitetsdeltagelse (13). Afasi Et kognitivt udfald ved apopleksi kan være afasi, der defineres som en erhvervet defekt i sprogforståelse og/eller sprogproduktion hos en person med tidligere normalt udviklet sprog (11). Det er langt overvejende den venstre hemisfære, som er tættest knyttet til sprog, men læsioner forskellige steder i kortex kan give afasi. Det forreste sprogcenter, Brocas center, ligger i frontallappen og affektion af dette sprogcenter vil medføre en ikkeflydende afasi, som er karakteriseret ved, at sprogforståelsen som oftest er intakt, og at patienten har en god erkendelse af sine sproglige deficitter. Er det derimod det bagerste sprogcenter, Wernickes område, der er ramt, som anatomisk er placeret i overgangen mellem parietal- og temporallappen, vil det give anledning til en flydende afasi. Denne form for afasi er karakteriseret ved en normal talehastighed og ordproduktion, men hvor selve sprogforståelsen er forstyrret. (13) Hvis skadens omfang er så stor, at læsionen omfatter begge former, kaldes det global afasi. Global afasi er den sværeste og mest invaliderende form for afasi. (11) Depression Diagnosen depression dækker over et spektrum af lidelser, som omfatter alt fra relativt lette tilstande til svær livstruende sygdom. Diagnosen karakteriseres ved forsænket stemningsleje samt nedsat energi- og aktivitetsniveau. Selvfølelse og selvtillid er næsten altid nedsat, og depressionen kan være ledsaget af såkaldte somatiske symptomer som fx appetitløshed, vægttab, tidlig opvågnen samt interesse- og glædesløshed. Symptomerne skal have været tilstede i mindst to uger, før at en depression kan diagnosticeres, ifølge International Classification of Diseases (ICD-10). (14) World Health Organisation (WHO) har placeret depression på en fjerdeplads over de 10 sygdomme i verden, som giver anledning til det største tab af livskvalitet og levekår (15). Depression optræder ofte samtidig med andre lidelser, hvilket medfører en forværring af sygdomsforløbet. Ved apopleksi er depression en væsentlig komplikation. Begyndende tristhed og psykisk labilitet i starten af forløbet kan tyde på, at en depressiv udvikling er i gang, og planer for forebyggelse og mulighed for senere intervention bør sikres. (11) Side 7 af 37

18 4. Design, Materiale og Metode I dette afsnit vil vi beskrive projektets valg af forskningsmetode og videnskabsteoretisk grundlag og derefter udvælgelse af informanter og litteratursøgningsproces. Afslutningsvis vil dataindsamlings- og databearbejdningsmetoder, samt projektets validitet og forskningsetiske overvejelser blive beskrevet. 4.1 Design Undersøgelsen er kvalitativ og baseres på semistrukturerede interviews med to ergoterapeuter og to sygeplejersker fra to forskellige apopleksiafsnit. Forskningsmetode Vi ønskede at få en indsigt i informanternes erfaringer og oplevelser af det undersøgte fænomen, hvortil den kvalitative undersøgelse er særlig anvendelig. Det humanvidenskabelige perspektiv er indlejret i den kvalitative tilgang, og derfor er det informanternes subjektive oplevelse af deres livsverden, der er omdrejningspunktet for projektet. (16) Interviewguiden blev udarbejdet med udgangspunkt i Steinar Kvale og Svend Brinkmanns beskrivelse af forsknings- og interviewspørgsmål (16). Derimod blev databearbejdningen udarbejdet ved hjælp af en kombination af Kirsti Malteruds systematiske tekstkondensering og fænomenologiske analysemetode, samt Kvale og Brinkmanns hermeneutiske meningsfortolkning. (16,17) Videnskabsteoretisk grundlag Vi ønskede at få indsigt i informanternes subjektive oplevelse af deres livsverden for derefter at fortolke informanternes udsagn. Udgangspunktet for projektet blev derfor fænomenologisk-hermeneutisk, hvor vi har anvendt både induktive og deduktive tilgange gennem projektet. Fænomenologien er læren om fænomener, og formålet er at forstå og få indsigt i betydningen af den levede erfaring omkring et fænomen. Denne udspringer af ens livsverden, den virkelighed man ubevidst tager for givet, og lever i nu og her. Hermeneutikken handler om at opnå ny viden og forståelse gennem tolkning. For at kunne handle i livet, har man brug for at kunne tolke og forstå, og via tolkning skabes der mening i det, der undersøges. Vi har allerede en forforståelse, som vi kan ikke kan komme udenom, når vi forsøger at tolke og forstå noget. Med en induktiv tilgang tager man udgangspunkt i at studere sine data så forudsætningsløst som muligt, mens teori eller logiske ræsonnementer er udgangspunktet i en deduktiv tilgang. (18) Vi har været bevidste om, hvornår det var hensigtsmæssigt at vælge den ene eller den anden tilgang, og beskrevet dette i vores metodeafsnit. Side 8 af 37

19 4.2 Litteratursøgning, -udvælgelse og kritisk litteraturlæsning Vi har anvendt systematisk litteratursøgning i dette projekt, hvortil vi lavede en detaljeret søgestrategi. (Se bilag 1) I denne noterede vi først ni emner, som vi så relevante at finde litteratur omkring inden for vores problemstilling. Disse er noteret øverst i søgestrategien. Dernæst udvalgte vi de vigtigste ord, som skulle danne udgangspunkt for ni søgeblokke. Herefter fandt vi til hver blok alternative søgeord på både dansk og engelsk. Selve søgningen lavede vi i Cinahl, PubMed, OTseeker, sst.dk og bibliotek.dk. Vi indledte med en søgning på hver blok, med brug af den boolske operator OR, for at se hvor mange hits det gav. På OT seeker og bibliotek.dk kan der dog ikke sammenholdes blokke, hvorfor vi i stedet udvalgte relevante søgeord inden for hver blok. Dernæst søgte vi på hvert af de ni emner ved at sammenholde de relaterede blokke med den boolske operator AND. Nogle emner søgte vi dog kun på i enkelte databaser. I søgningen på Cinahl og Pubmed er søgningen indsnævret ved brug af MainHeadings (MH) og Title Abstract (TA) og evt. tilføjelser af blokke. Desuden er der anvendt trunkering noteret i skemaet med * de steder hvor det var relevant. (Se bilag 1) Foruden systematisk søgning i databaser har vi fået anbefalet litteratur af fagpersoner, brugt pensumlitteratur fra ergoterapeutuddannelsen samt anvendt kædesøgning. (19) Vi har udvalgt litteratur, ved at vurdere relevansen for vores projekt ud fra overskrifter samt abstracts. Antallet af relevante og brugbare artikler mm., er noteret i et flowdiagram. (Se bilag 2) Nedenfor ses et eksempel på udvælgelse af litteratur på Cinahl for 3. emne i s gestrategien, Depression (blok 4) og sammenhængen med indlagte patienter (blok 5) med afasi (blok 2). Først søgte vi med AND på de udvalgte blokke, derefter anvendte vi MH og sidst tilføjede vi blokke for at komme ned på et acceptabelt niveau af hits: Blok 4 AND Blok 5 AND Blok 2: 844 hits MH Depression AND MH Stroke AND Blok 5: 272 hits MH Depression AND MH Stroke AND Blok 5 AND blok 6: 134 hits MH Depression AND MH Stroke AND Blok 5 AND blok 6 AND blok 9: 11 hits De 11 hits læste vi overskrifter samt abstracts til, og fandt, at to af artiklerne var relevante for projektet. En af disse artikler er blevet anvendt i vores diskussion, hvorfor vi har lavet kritisk litteraturlæsning på denne med inspiration fra Basisbogen i Ergoterapi (20) (Kilde: Basisbogen). Dette gjorde vi for alle anvendte videnskabelige artikler, og derigennem forholdt os til deres beskrivelse af bl.a. metode og diskussion. Desuden vurderede vi relevansen for projektet samt artiklernes validitet og reliabilitet. (Se bilag 3) Side 9 af 37

20 4.3 Materiale Inklusionskriterier Vi lavede fire interviews og forinden da et pilotinterview. Pilotinformanten har arbejdet med målgruppen og var derfor kvalificeret til at svare på spørgsmålene. Interviewet er ikke blevet anvendt i projektet, men har ligget til grund for justeringer i interviewguiden. Udvælgelsen af informanter skete på baggrund af nedenstående inklusionskriterier: To af informanterne skal være uddannede ergoterapeuter og ansat på to forskellige apopleksiafsnit To af informanterne skal være uddannede sygeplejersker og ansat på de samme to apopleksiafsnit som ergoterapeuterne. De to inkluderede faggrupper er udvalgt på baggrund af et ønske om at indsamle viden fra faggrupper, som dels har tæt kontinuerlig kontakt med patienterne i løbet af dagen, og dels har viden om deres aktivitet og deltagelse. 4.4 Metode Dataindsamling Vores interviewguide blev udarbejdet med inspiration fra udvalgte teorier og indeholdt briefing, forskningsspørgsmål, interviewspørgsmål, opfølgende spørgsmål, samt en debriefing (16). (Se bilag 4) Vi justerede interviewguiden på baggrund af pilotinterview for at sikre, at de spørgsmål vi stillede, rent faktisk gav os svar på det vi søgte, og at spørgsmålene var forståelige for informanten (2). Interviewene tog alle omkring 45 minutter. De blev udført på de respektive afdelinger, hvor informanterne arbejder. Vi var alle tre tilstede under interviewene, mens det var det samme gruppemedlem, der foretog alle interviews. De to andre var observatører, havde ansvaret for lydoptagelse og kunne stille supplerende spørgsmål. Da vi ønskede at få en nuanceret indsigt i informanternes livsverden, forsøgte vi under den fænomenologiske metode, at sætte vores forforståelse i parentes, og være så induktive som muligt under interviewene på trods af, at vores interviewguide tager udgangspunkt i teoretiske begreber. Vi tog således et aktivt valg om at være fleksible i metoden under dataindsamling. Databearbejdning Det første step i vores databearbejdning bestod i transskription af de foretagede interviews. Transskriptionerne blev foretaget af de to gruppemedlemmer, der fungerede som observatører under interviewene. Dette blev gjort hver for sig, hvorfor en transskriptionsnøgle var vigtig for at sikre en ensartet metode. (Se bilag 5) Side 10 af 37

21 I databeabejdningen bygges der bro mellem rådata og resultaterne ved en systematisk organisering, fortolkning og sammenfatning. Til dette anvendte vi Malteruds systematiske tekstkondensering og fænomenologiske analysemetode, da den er særlig anvendelig til deskriptiv tværgående analyse. (17) Malteruds systematiske tekstkondensering består af fire trin, hvoraf de tre første er anvendt og beskrevet nedenfor (17). Det sidste trin kombinerede vi med Kvale og Brinkmanns analyse vedrørende meningsfortolkning, da vi ønskede at anvende en mere hermeneutisk tilgang i vores resultatafsnit (16). Vi har altså valgt at være fleksible i vores valg af analysemetode under databearbejdningen. Trin 1: Helhedsindtryk Det første trin handler om at blive kendt med helheden i sit materiale (17). Ved hjælp af en induktiv tilgang til vores data, og således uden en forforståelse fra teorien, gennemlæste vi transskriptionerne og noterede foreløbige temaer undervejs. Den første gennemlæsning udførte vi hver for sig, hvor vi noterede alle de temaer vi fandt relevante. Der er således tale om forskertriangulering (21). Sammen sammenlignede og forhandlede vi os frem til færre temaer, for at skabe en fælles forståelse for resten af analysen, og blev enige om otte temaer. Trin 2: Identifikation af meningsbærende enheder I dette trin organiseres materialet, ved at identificere de meningsbærende enheder, således at relevant tekst skilles fra irrelevant tekst (17). Temaerne blev kodet med forskellige farver, som kunne bruges til at markere de forskellige meningsbærende enheder i teksten. Vi udarbejdede derefter en matrice med alle koder og dertilhørende meningsbærende enheder for at skabe et overblik. Trin 3: Abstraktion af indholdet i de meningsbærende enheder Herunder findes guldcitater inden for koderne i de forskellige interviews, som er sigende for det, der står i de tilhørende enheder. Derefter kondenserede vi på tværs af interviewene vha. et kunstigt citat, inden for hvert tema. Dette skrev vi i jeg-form, for at understrege det fortsatte fokus på informanternes perspektiv. Fandt vi imidlertid flere modstridende subgrupper sammenfattede vi kunstige citater tilhørende for hver subgruppe. (17) (Se bilag 6). Sammenfatning og meningsfortolkning Med udgangspunkt i de kunstige citater er der i afsnittet med formidling af resultater udarbejdet en kort sammenfatning af transskriptionernes indhold, med dertilhørende relevante guldcitater, under fem endelige koder (17). Derfra anvendte vi Kvale og Brinkmanns metode i vores databearbejdning via opdeling af resultaterne i forskellige fortolkningsniveauer inden for deres hermeneutiske meningsfortolkning. Vi har herunder anvendt selvforståelse og kritisk commonsense-forståelse i vores resultatafsnit, og dermed opstillet informanternes uber rte udtalelser over for vores tolkning af det, som de siger. (16) I dette afsnit har vi således anvendt en mere deduktiv tilgang ift. de foregående trin i analysen. Side 11 af 37

22 Etik Vores etiske overvejelser vedrørende dataindsamling og -bearbejdning tager udgangspunkt i Helsinki Deklarationens etiske principper samt Datatilsynets retningslinjer (22,23). Informeret samtykke Inden udførelsen af de fire interviews sendte vi en skriftlig samtykkeerklæring, hvori informantens rettigheder, formålet med interviewet, fortrolighed mm. stod beskrevet for at sikre, at informanterne er frivillige og orienterede deltagere i projektet. (Se bilag 7) Dette er et af principperne i Helsinki Deklarationen (22). Informanten underskrev efter endt interview. Under interviewets briefing informerede vi om vores tavshedspligt og fik lov til at lydoptage interviewet. Fortrolighed For at sikre fortrolighed blev interviewene optaget på to mobiltelefoner med personlig kode, således at ingen andre end os tre kunne tilgå disse. I transskriptionerne holdt vi informanternes identitet samt oplysninger om, hvilket hospital de arbejder på anonyme. Transskriptionerne blev opbevaret i dropbox, ligeledes med personlig kode. Efter dette projekts afslutning, vil alle lydoptagelser blive slettet. Konsekvenser Vi vurderede, at det kunne få positive konsekvenser for informanterne at deltage i vores projekt, da vores fund måske ville kunne gavne deres praksis. Dette informerede vi om under briefingen. Ift. negative konsekvenser har vi forsøgt at modvirke eventuelle etiske krænkelser af informanten og dennes person eller faglige stolthed, ved at lægge vægt på rammer og forudsætninger på afdelingen, frem for informantens personlige ansvar for fx patientens trivsel. I debriefingen spurgte vi ind til informanternes oplevelse af at være blevet interviewet for at sikre, at de sårbare emner vi i interviewet kom omkring, ikke efterlod informanten med en f lelse af at være blevet angrebet. Forskerens rolle Ud fra etiske overvejelser om, hvorledes informanternes udtalelser kunne påvirkes af deres faglige stolthed, var intervieweren opmærksom på ikke at virke for konfronterende, men i stedet have en mere anerkendende og nysgerrig respons på informanternes udsagn. Side 12 af 37

23 5. Resultater I dette afsnit præsenteres først informanterne og dernæst den indsamlede empiri fra interviewene under følgende fem overskrifter; Mental trivsel, Motivation for deltagelse, Informantens tilgang, Inddragelse samt Procedurer og arbejdsgange. Disse overskrifter er et resultat af flere sammenlægninger, hvor vi er gået fra at have otte koder til at have fem koder, der repræsenterer de væsentligste fund fra analysen. Det vil fremgå tydeligt, hvornår resultaterne bliver formidlet på henholdsvis selvforståelses- eller kritisk commonsenseforståelsesniveau. Resultaterne vil senere danne grundlag for vores diskussion. I resultatpræsentationen refererer informanterne flere gange til SCA-metoden, hvorfor den kort beskrives her: Supported Conversation of Adults with Aphasia (SCA) er en metode, der bygger på analyse af kommunikationen mellem personen med afasi og samtalepartner. Begge parter trænes i at understøtte og træne kommunikationsfremmende strategier. Interventionen rettes således både mod personen med afasi og dennes samtalepartner. (6) 5.1 Præsentation af informanter Informanterne præsenteres nedenfor i tabel 1. Tabel 1: Præsentation af informanter Informant A Informant B Informant C Informant D Nuværende beskæftigelse Ergoterapeut Sygeplejerske Sygeplejerske Ergoterapeut Arbejdsplads Afdeling 1 Afdeling 1 Afdeling 2 Afdeling 2 Ansættelsestid på nuværende arbejdsplads Erfaring med indlagte patienter med afasi 8 år 28 år 11 år 9,5 år 15 år 32 år 11 år 29 år Køn Kvinde Kvinde Kvinde Kvinde Side 13 af 37

24 5.2 Mental trivsel Selvforståelse Alle informanterne fortæller, at de oplever, at det at have afasi kan have konsekvenser ift., hvordan patienterne har det. Informant A oplever patienter med afasi som frustrerede og grædende: [...]så græder de måske, fordi de kan bare ikke udtrykke det, de gerne vil, eller nu har de kaldt på den ene personale efter den anden, og vi forstår det ikke (A. L ) Informant B oplever dem som fortvivlede og dybt berørte, da sproget har så stor en betydning for vores identitet. Informant D beskriver dem som bange, kede af det og frustrerede, og at det er særligt svært for dem i den akutte fase, fordi de ikke kan kommunikere og derigennem forstå, hvad der sker med dem. Til sidst fortæller informant C, at hun oplever patienter med afasi mere forvirrede, sårbare, kede af det og grådlabile. Hun fortæller desuden: Ofte oplever jeg dem som mere chokerede og også mere, hvad hedder det... invali derede [...] fordi at sproget er så grundlæggende for forholdet mellem mennesker og for at forstå, hvad man fejler og være i verden altså. (C, L ) Informant A og D oplever begge, at den måde patienterne har det på påvirkes af, at personalet har svært ved at forstå, hvad de gerne vil sige, og ifølge informant D nogle gange må opgive og gå videre. Informant D antager desuden, at patienterne vil trives bedre, hvis de ikke bliver misforstået, samt hvis man som personale kan forstå og handle på det, som patienterne kan bringe frem. Informant A mener, at patienter med afasi har større risiko for at udvikle en depression ift. andre patienter med apopleksi, fordi kommunikation er en meget betydningsfuld færdighed, der bliver taget fra dem. I praksis oplever informant B ligeledes: Ja, lige i det akutte, der kan de godt være deprimerede. Det oplever jeg. (B, L. 146) Informant D mener derimod ikke, at patienterne kan nå at blive deprimerede under den korte indlæggelse. Kritisk commonsense-forståelse Vi tolker samlet ud fra informanternes udsagn, at patienter med afasi er mere følelsesmæssigt påvirkede end andre patienter med apopleksi, og at de dermed kan siges at have forringet mental trivsel. På denne baggrund antager vi, at evnen til at kommunikere har en afgørende betydning for mental trivsel. To af informanterne nævner specifikt depression i be- Side 14 af 37

25 skrivelsen af, hvordan patienterne har det. En tredje informant mener imidlertid, at patienterne ikke kan nå at blive deprimerede pga. den korte indlæggelsestid. Det undrer os, at deres udtalelser på dette punkt adskiller sig meget fra hinanden. 5.3 Motivation for deltagelse Selvforståelse: Informant A giver et eksempel på, at problemer med at udtrykke sig kan føre til, at patienten ikke orker at forklare, hvad de gerne vil: Det kunne være hvad skal du have til frokost. Det kan også være de vil sige jeg skal ikke have smør på eller Det kan være sådan noget altså helt banale ting nej skide med det, jeg tager bare det smør. For de orker ikke at skulle til at forklare at de ikke vil have smør på. (A, L ) Informant C og D fortæller imidlertid, at de oplever, at det i højere grad er depression eller ændringer i humøret, som en naturlig følge af en apopleksi, der fører til, at patienterne ikke orker at deltage og er sværere at motivere. Informant D nævner yderligere, at det kan være mange andre kognitive vanskeligheder, som følge af en apopleksi, der påvirker patientens motivation. Hun oplever ikke, at det er på grund af afasien. Til sidst beskriver informant D, at hun synes, at det somme tider stadig kan være svært at motivere patienten efter de har fået implementeret SCA-metoden, men at kommunikationen nu er mere værdig: Det bliver en værdig kommunikation, hvor det tidligere var, at man famlede sig i blinde, og nogle gange så oplever jeg da også sådan helt billedlig talt, at patienten sådan læner sig tilbage og opgiver, fordi det er alt for svært. (D, L ) Kritisk commonsense-forståelse Vi ser, at patienterne med afasi har nedsat motivation for deltagelse. I lyset af, at vi i afsnittet under mental trivsel har set alle informanterne beskrive patienter med afasi som havende forringet mental trivsel, netop som en konsekvens af deres sproglige problematikker, undrer vi os over, at ikke alle informanterne ser sammenhængen mellem afasi og mangel på motivation lige så tydeligt. Dette da vi antager, at der er en sammenhæng mellem forringet mental trivsel og forringet motivation for deltagelse. 5.4 Informantens tilgang Selvforståelse Informant A, B og C er alle opmærksomme på at formulere sig på en måde, der er forståelig for patienten. Informant A fortæller: Side 15 af 37

26 Vi prøver.. Ja og så på at få formuleret så det er til at forstå og så det er til at sige ja og nej til. Fordi altså de har jo ikke en chance kan man sige. (A. L ) Informant A og C mener desuden, at det er vigtigt at give sig god tid til at fortælle og forklare patienten, hvad der skal ske. Ifølge informant B handler det om at bruge korte sætninger, men også om at skabe ro om patienten og gentage, da de ofte kan være i en chokfase og hurtigt glemme informationer. Informant C oplever, at det kan være svært at forberede patienten på det, der skal ske, selvom forberedelse er vigtig. Hun fortæller, at det kan ske, hvis der er travlt på afdelingen eller da der ofte er afbrydelser undervejs i interventionen. Informant A giver derimod udtryk for, at det kan være svært at forberede patienten, fordi vedkommende ikke forstår, hvad man siger til ham eller hende. Ifølge informant B kan kommunikationen nogle gange blive så vanskelig, at man helt må opgive at forstå patienten: Nogle patienter er jo meget vanskeligere og nogen gange må jeg jo så opgive for - di der simpelthen ikke er, lige her og nu, evne til at kunne kommunikere nærmest. (B, L ) Ifølge informant D er der ved at blive implementeret en metode på Afdeling 2, der skal sikre en mere systematisk tilgang til patienter med afasi, bl.a. ved at anvende kommunikationsredskaber i interventionen. Hun mener, at kendskab til metoden har gjort det lettere at kommunikere med patienterne: Jeg fornemmer tydeligt at jeg har jo en mere præcis kommunikation og at vi får stemt af, [...] at jeg har forstået dig rigtigt og sådan omkring nogle helt ordinære fakta ting. (D, L ) Informant C mener, at personalet har et ansvar for kommunikationen og bør møde patienten som ligeværdig i kommunikation og være opmærksom på, at patienten med afasi typisk har intakt fornuft og forståelse. Alle informanterne er enige om, at den erfaring, man har som personale, har indflydelse på ens tilgang til patienter med afasi. Informant B fortæller i den forbindelse: Sådan overordnet set så synes jeg, at det er blevet nemmere med årene. Så erfaring spiller ind synes jeg i hvert fald. Med at aflæse patienten. (B, L ) Informant C og D fortæller, at den nye ensartede SCA-metode på afdeling 2 har betydning for deres tilgang. Informant C nævner i den forbindelse, at man uden metoden ville mangle noget systematisk viden. Her refererer hun til personale uden så stor erfaring. Side 16 af 37

27 På afdeling 1 foregår det ifølge informant B imidlertid sådan, at det erfarne personale oplærer nyt personale i situationen. Desuden er der tværfaglig undervisning en gang ugentligt. Informant A har aldrig været på kursus, mens informant B siger, at hun tidligere har været på kursus, men at det ikke tilbydes mere. På Afdeling 2 har informant D allerede været på kursus i SCA-metoden. Herom siger informant D: Og jeg har været på kursus, så der er startet en helt ny verden for mig. (D, L ). Informant C fortæller, at hun ikke har været på kurset i SCA-metoden endnu, men det er planen, at alle medarbejdere på afdelingen skal det. Kritisk commonsense-forståelse Vi ser ikke en tydelig rød tråd i personalets tilgang til patienterne, hvilket vi tænker kan have negativ betydning for patienternes muligheder for at kunne kommunikere, samt vanskeliggøre det tværfaglige arbejde omkring patienterne. De to informanter fra afdeling 2 ser dog ud til på sigt at kunne anvende en mere ensartet tilgang på tværs af personalegruppen ved hjælp af SCA-metoden. Man kan forestille sig at dette kunne gavne både patienter og personale. At personalet har svært ved at forberede patienten på, hvad dagen bringer, giver os anledning til overvejelser om, hvad det kan have af konsekvenser for patienten. 5.5 Inddragelse Selvforståelse Alle informanterne angiver, at det kan være vanskeligt at inddrage patienter med afasi. Ifølge informant A og C er det vanskeligt, når der skal indhentes oplysninger om patienterne, ifølge informant A i beslutningsprocesser omkring deres behandlingsforløb og ifølge informant C under plejesituationer. Informant C giver et eksempel på, hvordan der nogle gange må tages over for patienten: Og der er der brug for længere tid til at instruere patienten, [...] Og nogle gange kan det betyde, at hvis der er travlhed og andre akutte patienter, som man skal ind og tilse, at man lifter i stedet for at forflytte, for forflytning tager længere tid. (C, L ) Informant A giver derimod udtryk for, at hun tager sig god tid til denne patientgruppe. Informant A og D fortæller, hvordan de begge har oplevet at måtte give helt op, og informant A om, hvor svær en situation det kan være for såvel patienten som personalet: Side 17 af 37