Fysioterapi til patienter med smerter

Transkript

1 Fysioterapi til patienter med smerter Bjarne Rittig Rasmussen Dansk Smerteforskningscenter 1 BRR

2 Effekt træning/fysioterapi Statistisk signifikant vs. klinisk relevant effekt Bertozzi et al. Effect of Therapeutic Exercise on Pain and Disability in the Management of Chronic Nonspecific Neck Pain: Systematic Review and Meta Analysis of Randomized Trials. Phys Ther Hagen et al. Exercise therapy for bone and muscle health: an overview of systematic reviews. BMC Med Kay et al. Exercises for mechanical neck disorders. Cochrane Database Syst Rev Maher CG. Natural course of acute neck and low back pain in the general population: the HUNT Study. Pain Vasseljen et al. Natural course of acute neck and low back pain in the general population: The HUNT study. Pain Uthman et al. Exercise for lower limb osteoarthritis: systematic review incorporating trial sequential analysis and network meta analysis. BMJ BRR Diagnose Smertetype Smertemodulering Inflammatoriske Postoperative Idiopatiske Akutte og kroniske Komplekse Undersøgelse Vejledning Genskabe funktion Progressiv træning Behandling Klinimetri Undersøgelse Smertehåndtering Tværfagligt Gradueret træning Klinimetri BRR

3 Diagnose Aktuelle problem? Andre symptomer eller problemer? Medicin eller anden behandling? Undersøgt af lægen? Relevante undersøgelser Diagnose 1, 2, 3 DD Smertetype/kompleksitet = = = BRR Diagnose Vævsskader/patologi? Muskuloskeletale dysfunktioner? Somatisk eller visceralt refererede smerter? Projicerede smerter? Radikulopati ±smerter? BRR

4 Inflammatoriske Systemiske, metaboliske årsager Inflammation, vævskade Degenerative og belastningsbetingede sygdomme BRR Inflammatoriske Smerter i muskler og led Generaliserede smerter Specifikke rygsmerter Uspecifikke rygsmerter Tendinopati/bursit Artrose Artrit Hovedpine (neurologi?) Reumatiske lidelser WAD Fibromyalgi Bækkensmerter (hyperalgesi, allodyni) BRR

5 Inflammatoriske Muskelsmerter Føles lokalt i musklen Føles diffust grundet spændingstilstande i den øvrige muskulatur Lokal eller meddelt smerte? Sekundær til dysfunktion /sygdom i tendinøse strukturer? En del af et generaliseret smerteproblem? Ledsagefænomen til systemlidelse? BRR BRR

6 Perifere Neuropatier (poly og mononeuropatier) Postherpetisk neuralgi Perifer nerveskade Fantom og stumpsmerter Plexuslæsioner / avulsioner Neoplasmer Trigeminus neuralgier Centrale Post apopleksi smerter Dissemineret sclerose Rygmarvsskade Neoplasmer Hjernetraumer BRR Føleforstyrrelser forenelig med nerveskade Smerter og føleforstyrrelser i samme lokalitet Spontane: vedvarende, intermitterende, anfaldsvise Evokerede: allodyni og hyperalgesi Debut umiddelbart/latenstid op til nogle måneder Brændende, isnende, sviende, stikkende, jagende, strammende Kan forværres af kulde, træthed, sygdom, stress BRR

7 (Treede Jensen et al. Neurology 2008) BRR Hyperalgesi Overfølsomhed for smertefulde stimuli Allodyni Smerte forårsaget af ikke smertefuldt stimuli BRR

8 Dysæstesi En ubehagelig abnorm sensation, spontan eller fremkaldt Paræstesi En abnorm ikke ubehagelig sensation, spontan eller fremkaldt BRR Efter apopleksi 16 8

9 Analgetika Tricykliske antidepressiva (imipramin, saroten) Gabapentin/pregabalin (Lyrica) Tramadol/opioider Lidokain plaster Capsaicin Carbamazepin/oxcarbazepin (tegretol, trileptal) BRR Behandling af smerter? Fysioterapi Opretholde fysisk aktivitet og daglige funktioner Modvirke andre følgetilstande BRR

10 Postoperative BRR Postoperative Hyperalgesi Allodyni Summations fænomen Hansson P et al. Usefulness and limitations of quantitative sensory testing: clinical and research application in neuropathic pain states. Pain 2007 BRR

11 Postoperative Behandling / fysioterapi BRR Idiopatiske Kompetent medicinsk udredning Ingen påviselig patofysiologisk årsag Kliniske karakteristika Bodily distress/funktionelle lidelser/somatisering BRR

12 Idiopatiske Kognitiv adfærdsterapi Acceptance and commitment therapy Den fysiske, kropslige indfaldsvinkel Konkret arbejde i trænings og handlingsrummet Fokus på funktionsevne, biopsykosociale faktorer ressourcer og barrierer Formidler af sundhedsfaglig viden Arbejde med motivation, udvikling og fastholdelse Være tværfaglig samarbejdspartner BRR Idiopatiske BRR

13 Inflammatoriske Idiopatiske 25 Diagnose Smertetype Smertemodulering Inflammatoriske Postoperative Idiopatiske Akutte og kroniske Komplekse Undersøgelse Vejledning Genskabe funktion Progressiv træning Behandling Klinimetri Undersøgelse Smertehåndtering Tværfagligt Gradueret træning Klinimetri BRR

14 Smertemodulering M N BRR Distress Mestring OFF ON BRR

15 Vævsskade Genvinde funktion Nedsat funktion Distress Oplevelse af smerte Konfrontation Mestringstillid Smerteadfærd Katastrofetænkning Fear Avoidance Model Information Test Behandlinger Rationel fortolkning Positive forventninger BRR Diagnose Smertetype Smertemodulering Inflammatoriske Postoperative Idiopatiske Akutte og kroniske Komplekse Undersøgelse Vejledning Genskabe funktion Progressiv træning Behandling Klinimetri Undersøgelse Smertehåndtering Tværfagligt Gradueret træning Klinimetri BRR

16 Smerte intensitet 2 mdr BRR mdr WAD Fibromyalgi Bækkensmerter LBP specifikke uspecifikke Smerter i muskler og led Reumatiske lidelser Hovedpine ± Komorbiditet Mestring/distress BRR

17 Distress Svær Psykiatri, psykosocialt team Moderat Psykosocialt team Mild medicinsk team, psykosocialt team støtte fra familie, omgangskreds Normal mv BRR 2013 DSM V, Diagnostic and statistical manual for mental disorders 33 Diagnose Smertetype Smertemodulering Inflammatoriske Postoperative Idiopatiske Akutte og kroniske Komplekse Undersøgelse Vejledning Genskabe funktion Progressiv træning Behandling Klinimetri Undersøgelse Smertehåndtering Tværfagligt Gradueret træning Klinimetri BRR

18 % Tid I V H BRR % Tid I V H BRR

19 Behandling Behandling med analgetika Paracetamol Topikal NSAID Oral NSAID TCA AED Opioider DMARD/Glukokortikoider BRR Behandling Moderne akupunktur Perkutan elektrisk nervestimulering = bedre smertelindring, kickstart til aktivitet højere aktivitetsniveau Savigny P, Watson P, Underwood M. Early management of persistent non specific low back pain: summary of NICE guidance. BMJ 2009 Cummings M. Modellvorhaben Akupunktur a summary of the ART, ARC and GERAC trials. Acupunct Med Kwon YD, Pittler MH, Ernst E. Acupuncture for peripheral joint osteoarthritis: a systematic review and meta analysis. Rheumatology (Oxford) Hopton A, MacPherson H. Acupuncture for chronic pain: is acupuncture more than an effective placebo? A systematic review of pooled data from meta analyses. Pain BRR

20 Klinimetri Smertetegning Smerte intensitet VAS/NRS/VRS Patient Specifik Funktionsskala Smerteadfærd (FABQ) Katastrofetænkning (PCS) Mestring (Self efficacy) Oplevelse af sammenhæng (Sence Of Coherence) BRR BRR 2013 IASP Clinical Update Nonspecific Treatment Effects in Pain Medicine. Vol. XIX, issue 2, january

21 Diagnose Smertetype Smertemodulering Inflammatoriske Postoperative Idiopatiske Akutte og kroniske Komplekse Undersøgelse Vejledning Genskabe funktion Progressiv træning Behandling Klinimetri Undersøgelse Smertehåndtering Tværfagligt Gradueret træning Klinimetri BRR BRR