Ansøgning om midler til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom Projektbeskrivelse

Transkript

1

2 Ansøgning om midler til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom Fredensborg Kommunes andel af puljemidlerne udgør samlet kr over 3 år. Projektbeskrivelse Sundhed og Forebyggelse Kontaktperson Susanne Samuelsen suss@fredensborg.dk Fredensborg Kommunen søger den samlede pulje. Formålet hermed er at understøtte implementering af forløbsprogrammerne for KOL og type 2 diabetes gennem projektledelse, etablering af en samarbejdsmodel med Region Hovedstaden og almen praksis samt kompetenceudvikling. Baggrund I foråret 2009 blev der i Fredensborg Kommune etableret en arbejdsgruppe, hvis formål har været at gennemgå forløbsprogrammerne for henholdsvis KOL og Type 2 diabetes, der er udarbejdet i et samarbejde mellem Region Hovedstaden (fremover Region H) og kommunerne i regionen. Målet hermed har været at afdække hvilke muligheder Fredensborg Kommune har for umiddelbart at opfylde kravene i minimumsstandarderne inden for den eksisterende organisering og med de nuværende kompetencer samt at pege på, hvor det vil være nødvendigt at opkvalificere og/eller reorganisere indsatsen og samarbejdet kommunalt og tværorganisatorisk. Arbejdet blev igangsat, idet det forventes, at udvikling af forløbsprogrammer, som grundlag for en mere præcis arbejdsdeling mellem hospital, kommuner og almen praksis for væsentlige målgrupper, vil indgå som et centralt tema i de kommende forhandlinger mellem regionen og kommunerne om 2. generations sundhedsaftaler. Som bilag til denne ansøgning er vedlagt en præsentation af Fredensborg Kommunes analyse af dimensionering og de organisatoriske, økonomiske og sundhedsfaglige forudsætninger og muligheder for at programmerne kan implementeres i Fredensborg Kommune. Forløbsprogrammerne for KOL og type 2 diabetes sætter en ramme for tværorganisatorisk samarbejde og effektivisering af indsatser samt faglige kriterier og standarder for indsatserne. Det vurderes derfor, at implementering af forløbsprogrammerne vil udgøre en væsentlig hjørnesten i arbejdet på at opnå en forstærket indsats for borgere med kronisk sygdom. Samtidig udestår der stadig et væsentligt arbejde med at præcisere organisering og udvikling af samarbejdsstrukturer på tværs af region, praktiserende læger og kommunen samt tydeliggørelse af ansvars- og opgavefordeling på tværs af sektorerne gennem konkrete samarbejdsaftaler. Side 1 af 8

3 Formålet med at søge puljen er at understøtte implementeringen af forløbsprogrammer i Fredensborg Kommune ved følgende: Projektledelse med henblik på iværksættelse af programmerne herunder udvikling af tværorganisatorisk samarbejde internt og eksternt, afklaring af ansvars- og opgavefordeling, kompetenceudvikling og evaluering Kompetenceudvikling af nøglepersoner i organisationen i samarbejde med Region H. Temaerne er basisviden om patientforløb, rehabilitering, kronisk sygdom, borgerinddragelse og egenomsorg/handlekompetence samt diagnosespecifik viden om de enkelte sygdomme og deres behandling. Mål Projektet har følgende organisatoriske mål: 1. I samarbejde med Region H, almen praksis og kommunerne i regionen er der ved udgangen af 2010 beskrevet en model for opgavefordelingen i forløbsprogrammerne for KOL og type 2 diabetes mellem Region H, almen praksis og kommunen. 2. Forløbsprogrammerne for KOL og Type 2 diabetes er fuldt implementeret med opfyldelse af minimumsstandarderne efter model Østerbro Sundhedscenter senest juni Der er udarbejdet en opgavebeskrivelse i Fredensborg Kommune mhp. implementering af de kommende forløbsprogrammer for hjerte-kar sygdomme og demens ved udgangen af Nøglepersoner i Fredensborg Kommune har deltaget i tilbud om kompetenceudvikling i hele perioden fra Projektet har følgende borgerrettede mål 1. Borgere med kronisk sygdom skal opleve bedre sammenhæng og kvalitet i deres forløb med sygdommen 2. Borgere, som deltager i den kommunale rehabiliteringsindsats, skal have forbedret specifikke parametre vedr. sygdom og livsstil som fx blodsukker, BMI og fysisk aktivitet umiddelbart ved afslutning og ved 6 måneders opfølgning 3. Borgere med KOL og type 2 diabetes, som har været indbefattet af forløbsprogrammerne, skal have færre genindlæggelser, sygedagpengeperioder og øvrige kommunale følgeomkostninger end før inkludering i programmet og sammenlignet med gruppen af borgere, som ikke har deltaget i tilbud om kommunal rehabilitering. Metode Den helt centrale tværsektorielle indsats bliver at udvikle en model, der med udgangspunkt i forløbsprogrammerne beskriver snitflader, tydeliggører opgavefordeling og ansvarsområder i samarbejde med Side 2 af 8

4 hospitalerne samt almen praksis. Kommunen vil derfor indgå aktivt i dette samarbejde via Samordningsudvalget, Udviklingsforum og den klynge af kommuner i Planlægning Nord, Fredensborg er deltager i. Fredensborg Kommune vil etablere en projektorganisation med styregruppe, projektgruppe og projektleder. Projektleders opgave bliver implementering af forløbsprogrammerne, herunder at sikre sammenhæng med indsatser i Region H og almen praksis. Det betyder bl.a. etablering og vedligeholdelse af samarbejde med nøgleaktører i Region H og almen praksis, bidrage til organisering af en tydelig tværorganisatorisk opgavefordeling og funktion som kommunal tovholder i samarbejdet med Regionen om kompetenceudvikling. Projektleders ansvar er desuden, at opgaven i kommunen er beskrevet og koordineret, sikre evaluering af indsatser, samarbejdet og implementeringsindsatsen, kommunikation og information om forløbsprogrammer samt at afvikle dele af den kommunale rehabiliteringsindsats. Den tværfaglige arbejdsgruppe, som blev etableret i kommunen i foråret 2009, vil forsætte som projektgruppe og videreføre arbejdet med implementering af forløbsprogrammernes minimumsstandarder internt i kommunen. Kommunens praksiskonsulent er på nuværende tidspunkt ad hoc medlem i arbejdsgruppen og vil tilsvarende blive inviteret til samarbejde med projektgruppen. Projektgruppen vil desuden få til opgave at arbejde fremadrettet mod implementering af kommende forløbsprogrammer for øvrige kroniske sygdomme. Det forventes, at implementering af forløbsprogrammerne vil lægge op til etablering af tværkommunalt samarbejde med opgavedeling på visse områder, hvorfor projektgruppens arbejde ligeledes bliver at afdække behov og muligheder herfor. Projektleders og Styregruppens arbejde bliver evt. at indgå konkrete aftaler med kommuner og evt. øvrige leverandører. Sundhedsfaglige medarbejdere, der arbejder med patienter med kroniske sygdomme skal deltage i kompetenceudviklingskurser, således at der sikres en høj og ensartet kvalitet i patienternes forløb. Målgrupper Projektet har 3 primære målgrupper svarende til implementering, kompetenceudvikling og tværorganisatorisk samarbejde. Målgruppen i forhold til implementering af forløbsprogrammerne for KOL og type 2 diabetes er: Borgere med kronisk sygdom i første omgang med KOL og type 2 diabetes. Det vurderes, at der er 4000 voksne borgere med KOL og 1200 voksne borgere med type 2 diabetes i kommunen. Det forventes, at dimensioneringen af deltagere til rehabilitering i kommunen i år 2010* og 2011 vil være 125 patienter pr. år * forudsat hurtig iværksættelse af minimumsstandarderne svarende til model Østerbro Sundhedscenter Side 3 af 8

5 Målgruppen i forhold til kompetenceudvikling er: Nøglepersoner blandt kommunens medarbejdere, der arbejder med borgere med kroniske sygdomme. Der skal således uddannes medarbejdere fra hjemmeplejen, visitationen og træningen Målgruppen i forhold til udarbejdelse af samarbejdsmodellen er: Samarbejdspartnere i Region H, almen praksis og øvrige kommuner samt nøglepersoner på det administrative niveau i kommunen, som tilknyttes opgaven Evaluering og dokumentation Straks ved igangsættelse af projektet udarbejdes en detaljeret evalueringsplan. Evalueringen vil tage udgangspunkt i den organisatoriske, patientoplevede og sundhedsfaglige kvalitet. Evalueringen vil bestå af tre dele: 1. Evaluering af organisatorisk kvalitet Her vil det blive undersøgt om projektet i samarbejde Region H og almen praksis har beskrevet en model for opgavefordeling og indgået aftale herom i Sundhedsaftalen. Desuden monitoreres i hvor høj grad projektet har nået de opstillede mål vedr. implementering af minimumsstandarderne, opgavebeskrivelse for implementering af nye forløbsprogrammer og kompetenceudvikling. Evalueringen vil bestå af en opgørelse af, om målet er nået, en procesevaluering af samarbejdet og en kvalitativ måling af, i hvor høj grad personalet oplever klarhed i opgavebeskrivelsen og snitflader til samarbejdspartnere. Endelig vil evalueringen bestå af en måling af deltagertilfredshed med kompetenceudviklingen evt. i samarbejde med Region H 2. Evaluering af borgeroplevet kvalitet Borgernes oplevelse af bedre sammenhæng og kvalitet i deres forløb med sygdommen undersøges ved hjælp af spørgeskemaer og fokusgruppeinterview. Det tilstræbes, at der etableres et samarbejde med Region H og almen praksis om denne evaluering 3. Evaluering af sundhedsfaglig kvalitet Hver deltager i rehabiliteringsprogrammet i kommunen vil deltage i en indledende samtale forud for forløbet og en afsluttende samtale, efter programmet er gennemført. Der vil blive foretaget en før- og eftermåling af udvalgte effektmål, hvilke ligeledes vil blive gentaget ved en 6 måneders opfølgning. I kommunens, Sundhedsstyrelsen og KL s kommunaløkono- Side 4 af 8

6 Dokumentation af opnåelse af resultater vil blive beskrevet dels i en statusrapport midtvejs i projektet (juli 2011), dels i en slutrapport, der vil indeholde såvel procesevaluering som en redegørelse for målopfyldelsen. Ved projektstart vil der blive beskrevet en handleplan med milepæle og delmål. Forventede resultater Gennemførelsen af forløbsprogrammer vil hvile på en klar samarbejdsaftale med Region H og almen praksis med tydelig opgavefordeling og beskrevne snitflader. Denne aftale vil indgå i den kommende Sundhedsaftale mellem Fredensborg Kommune og Region H. Implementeringen af forløbsprogrammer for KOL og type 2 diabetes vil være i drift i slutningen af I slutningen af 2012 vil der være en udarbejdet opgavebeskrivelse for implementering af yderligere 2 forløbsprogrammer. Personalet, som har deltaget i tilbud om kompetenceudvikling, skal opleve sig som kompetente og i stand til at yde rehabiliteringen for borgere med kronisk sygdom (i særlig grad KOL og type 2 diabetes). Personalet skal ligeledes se det som sit ansvar at dele viden med kollegaer, så organisationen som helhed løftes til opgaven. Borgere, som har gennemført et forløbsprogram, skal opleve sammenhæng og kvalitet i behandlingen af deres sygdom. Side 5 af 8

7 Borgere, som har gennemført et forløbsprogram, skal have fået et grundlæggende kendskab til deres sygdom og fået brugbare redskaber til at håndtere deres dagligdag med sygdommen. Borgerne skal desuden have opnået sundhedsmæssige gevinster, som udmøntes i reduktion af antallet af genindlæggelser, længden af sygedagpengeperioder og forbruget af hjemmeplejeydelser blandt borgere med KOL eller type 2 diabetes. Tidsplan Projektet løber i perioden 1. januar 2010 til 31. december Tidsplan inkl. milepæle er udarbejdet i vedhæftet bilag. Perspektivering Der er i dette projekt taget udgangspunkt i de to eksisterende forløbsprogrammer. Erfaringerne fra projektet, med udvikling af en klar tværorganisatorisk samarbejdsmodel og opgavebeskrivelse samt deltagelse i tværorganisatorisk kompetenceudvikling, vil fremme arbejdet med implementering af kommende forløbsprogrammer. Det gælder både i forhold til øget kendskab til hinanden på tværs af sektorer og i forhold til, at personalets sundhedsfaglige viden om rehabilitering og kompetencer til at understøtte borgere med kronisk sygdom, styrkes. Det forventes, at efterspørgslen efter det kommunale tilbud vil stige i takt med at programmerne bliver indført og kendt af borgerne, hospitalerne og praktiserende læger. Der er en række engangsomkostninger forbundet med opstart af programmerne fx indkøb af IT og drift af en projektorganisation, der ikke skal tages højde for i de kommende nye forløbsprogrammer. Formidling Projektet formidles via nyhedsbreve pr. , gennem lokalavisen og ved oplæg på relevante møder og konferencer gerne i samarbejde med Region H, almen praksis og samarbejdskommuner. Ledelse og organisation Implementering af forløbsprogrammerne kræver etablering af en projektorganisation med projektledelse, styregruppe og projektgruppe. Styregruppe og projektgruppe udpeges af Direktør for Job og Velfærd, i samråd med Afdelingschefen for Sundhed og Forebyggelse, som ligeledes er projektejer. Deltagere i styre- og projektgrupperne vil sammensættes under hensyntagen til ledelseskompetence, sundhedsfaglig kompetence og projekterfaring. Side 6 af 8

8 Styregruppens ansvar er at sikre, at projektet indfrier mål og formål samt at understøtte projektet på det strategiske niveau. Projektgruppens ansvar er at bidrage til implementering af forløbsprogrammerne ledelsesmæssigt og på medarbejderniveau gennem beslutningstagning, involvering, faglig sparring og konkret handling. Projektgruppen får desuden ansvar for at arbejde fremadrettet mod implementering af kommende forløbsprogrammer for øvrige kroniske sygdomme. Det forventes, at implementering af forløbsprogrammerne vil lægge op til etablering af tværkommunalt samarbejde med opgavedeling på visse områder, hvorfor projektgruppens arbejde ligeledes bliver at afdække behov og muligheder herfor. Projektet forankres organisatorisk i kommunens Center for Forebyggelse og Sundhedsfremme. Projektlederen ansættes med direkte reference til lederen af Center for Forebyggelse og Sundhedsfremme. Budget Kommunen vil ansøge om midler til 50% finansiering af projektlederen samt til frikøb af personale, som skal kompetenceudvikles. Udover udgifter til delvis medfinansiering af projektlederen og deltagelse i styre og projektgruppe vil der være udgifter til drift af tilbud til borgerne svarende til gennemførelse af minimumsstandarderne i forløbsprogrammerne. Med en forventet dimensionering på 125 borgere i hhv og 2011 vil indtægt fra puljen og skønnede udgifter fordele sig således: (1000 kr.) Indtægt Puljemidler Udgifter dækket af puljen Projektleder Kompetenceudvikling* Udgifter dækket af kommunen Projektleder Deltagelse i styreog projektgruppe Diætist og sygdomsspecifik undervisning af bor Usikkert pga. ukendt dimensionering Side 7 af 8

9 gere Træning og kostvejledning på hold Usikkert pga. ukendt dimensionering Rygestoptilbud Usikkert pga. ukendt dimensionering Indledende samtaler + opfølgning af borgerne Indgår i projektleders opgaver Indgår i projektleders opgaver Usikkert pga. ukendt dimensionering Anskaffelse og drift af IT-system Tilbud indhentes Tilbud indhentes Tilbud indhentes Udgifter til tolkebistand Skal undersøges Skal under- Skal undersøges søges Kendt nettoudgift * Region H har påtaget sig opgaven med tværsektoriel uddannelse og kompetenceudvikling og ansøger puljen om midler til at varetage kompetenceudviklingsopgaven for regionens eget personale, nøglepersoner i kommunerne og praksispersonale i almen praksis. Udgiften svarer til kompetenceudvikling af 11 nøglepersoner i 2010 og - 11 og 9 nøglepersoner i 2012, hvis de pågældende følger det skitserede tværsektorielle forløb i Region H, Planlægningsområde Nord. På baggrund af undersøgelser af udgifterne til borgere med kronisk sygdom i Helsingør Kommune, forventes det, at Fredensborg kommune på sigt opnår et fald i følgeomkostningerne på ældreområdet og på det sociale område grundet øgede sundhedsmæssige gevinster for de borgere, som deltager i forløbsprogrammet. Referencer 1. Implementering af forløbsprogrammer i Fredensborg Kommune en beskrivelse af organisatoriske, økonomiske og sundhedsfaglige muligheder og konsekvenser (internt notat) 2. Forløbsprogram for Kronisk sygdom. Generisk model. Sundhedsstyrelsen, Region Hovedstadens Forløbsprogram for KOL. Region H, Region Hovedstadens Forløbsprogram for type 2 diabetes. Region H, Livsstilssygdomme Et sundhedsøkonomisk studie. Specialeafhandling af Michael Nyhus Andreassen og Jens Pagh Maltbæk Side 8 af 8

10 Projektplan med milepæle jan-marts april-juni juli-sept. okt.-dec. jan-marts april-juni juli-sept. okt.-dec. jan-marts april-juni juli-sept. okt.-dec. Tidsplan Etablering af projektorg. Etablering af samarb. tværorg. Afklare opgavefordeling mv. Model for tværorg. samarb. udarbejdes løbende evaluering af samarb. Forberede implement. af forløb Implementere rehab.tilbud Drifte Kol og Type2diab. rehab.tilbud Kompetenceudvikling Planlægge evaluering Løbende kvalitetssikring og effektmåling Midtvejsstatus Afsluttende evaluering Kommunikation og information Milepæle Samarbejde med Region H etableret Kompetenceudvikling etableret og i drift Model for samarb. om forløb udarbejdet Rehab. For Kol og type2dia. Implem Dialog /samarb. med alm. Praksis etabl Slutevaluering påbegyndt Plan for implem. af nye forløb foreligger 31.10

11 Sundhed og Forebyggelse Implementering af forløbsprogrammer i Fredensborg Kommune en beskrivelse af organisatoriske, økonomiske og sundhedsfaglige muligheder og konsekvenser. 1. Indledning Kommunerne er i henhold til sundhedsloven forpligtet til gennem sundhedsaftaler at indgå aftaler om samarbejde med regionerne omkring patientrettet forebyggelse 1. I Sundhedsaftalen mellem Region Hovedstaden og kommunerne er det aftalt, at der skal udarbejdes patientforløbsprogrammer for kronisk sygdom, som ramme for arbejdsdelingen mellem sektorerne. Region, kommuner og almen praksis i Region Hovedstaden har i 2008 udarbejdet forløbsprogrammer for KOL og type 2 diabetes, som er en udmøntning af Sundhedsstyrelsens anbefalinger på området. Yderligere to forløbsprogrammer for hhv. hjerte-kar sygdomme og demens er under udarbejdelse. Der skal endvidere igangsættes et udviklingsarbejde i forhold til muskel- og skeletlidelser. Det er frivilligt for kommunerne og de praktiserende læger at indgå i forpligtende aftaler om implementering af forløbsprogrammerne. 2 Tilslutter kommunen sig programmerne, forpligter den sig til at opfylde en række minimumsstandarder for de to enkelte programmer. Hvis kommunen ikke selv kan levere alle ydelser, kan der indgås aftaler med andre leverandører. I 2010 skal der forhandles en ny sundhedsaftale for perioden Det forventes, at udvikling af forløbsprogrammer, som grundlag for en mere præcis arbejdsdeling mellem hospital, kommuner og almen praksis for væsentlige målgrupper, vil indgå som et centralt tema i de kommende forhandlinger mellem Region Hovedstaden og kommunerne om 2. generations sundhedsaftaler for denne periode. I foråret 2009 blev der etableret en arbejdsgruppe med repræsentanter fra de to mest relevante afdelinger Ældre og Handicap samt Sundhed og Forebyggelse. Arbejdsgruppen har gennemgået de to forløbsprogrammer for henholdsvis KOL og Type 2 diabetes. Målet hermed har været at afdække hvilke muligheder kommunen har for umiddelbart at opfylde kravene i minimumsstandarderne inden for den eksisterende organisering og med de nuværende kompetencer samt at pege på, hvor det vil være nødvendigt at opkvalificere og/eller reorganisere indsatsen og samarbejdet kommunalt og tværorganisatorisk. Endvidere har gruppen forsøgt at vurdere de økonomiske konsekvenser ved tilslutning til programmet. Gruppen har kun forholdt sig til de direkte økonomiske konsekvenser frem for de mere langsigtede indirekte økonomiske konsekvenser. Nærværende notat er en beskrivelse af grundtanken i et forløbsprogram samt en præsentation af arbejdsgruppens analyse af dimensionering og de organisatoriske, økonomiske og sundhedsfaglige forudsætninger og muligheder for at programmerne kan implementeres i Fredensborg Kommune. 1 I bemærkningerne til sundhedsloven står følgende: Kommunalbestyrelserne får fremover en væsentlig opgave med at samarbejde med regionsrådene om at udvikle og bidrage til indsatsen over for denne patientgruppe. Sigtet er især at optimere behandlingen og sætte den enkelte patient i stand til at tage bedst muligt vare på sig selv. Det forudsætter sammenhængende patientforløb. Det bør derfor være et obligatorisk punkt i sundhedsaftalerne. 2 Med godkendelse af forløbsprogrammerne tilkendegiver Region Hovedstaden, at hospitalerne er parate til at opfylde deres del af forløbsprogrammerne. 3 Ministeriet arbejder pt. på revision af gældende vejledning. 1

12 2. Forløbsprogrammer for kronisk sygdom i Region Hovedstaden Ca. en tredjedel af den danske befolkning lider af en eller flere kroniske sygdomme. Derudover har mange borgere kronisk sygdom, der ikke er diagnosticeret. Antallet af mennesker med kroniske sygdomme forventes fortsat at stige i de kommende år. Kronisk sygdom lægger et væsentligt beslag på ressourcerne i det regionale og kommunale sundhedsvæsen, og er er bla. karakteriseret ved følgende 4 : Tilstanden er vedvarende og fører ubehandlet til dårligere livskvalitet og / eller tidligere død. Jo tidligere sygdommen opspores, jo større mulighed er der for at bedre prognosen og forebygge forværring Sygdommen har blivende følger Der er behov for langvarig behandling eller pleje Der er behov for rehabilitering Forløbet af kronisk sygdom omfatter det samlede livsvarige forløb fra sygdommens begyndelse, der defineres som første kontakt til sundhedsvæsenet, der fører til udredning og konstatering. Kronisk sygdom udgør ud fra et menneskeligt, fagligt og sundhedsøkonomisk synspunkt et centralt område for det samlede sundhedsvæsen både nationalt og regionalt. Alder er den faktor, der er stærkest forbundet med udvikling af kronisk sygdom. Jo ældre man er, jo større er risikoen for udvikling af kronisk sygdom. Med alderen stiger endvidere risikoen for at udvikle mere end én kronisk sygdom. 13 % af region Hovedstadens borgere har to kroniske sygdomme og 8 % af borgerne har tre eller flere kroniske sygdomme. I Fredensborg Kommune forventes den ældre del af befolkningen at stige i de kommende år. Andelen af årige vil stige med 31 pct. og andelen af + 80 årige vil stige med 5,7 pct i de kommende fem år. Alene på baggrund af den demografiske udvikling må det forventes, at Fredensborg Kommune i de kommende år vil se en stigning i antallet af borgere med en eller flere kroniske sygdomme. Alle kroniske sygdomme på nær allergi er hyppigere blandt borgere med kort uddannelse og lavt indkomstniveau. Når der tages højde for alder, ses en social gradient på tværs af kommune socialgrupper 5. Flere kronisk syge borgere har en uhensigtsmæssig sundhedsadfærd og færre kronisk syge borgere er motiveret for at ændre sundhedsadfærd. Det stigende antal kronisk syge gør det nødvendigt at tænke indsatsen på nye måder dels for at sikre den rette indsats på det rette tidspunkt, dels for at understøtte den enkeltes mulighed for at leve med og håndtere sin sygdom gennem patientuddannelse og rehabiliteringstilbud. Forløbsprogrammer definerer en sådan ramme for en systematisk og proaktiv indsats, der forebygger progression af sygdom, akutte episoder og komplikationer, og som har indbygget en løbende monitorering af kvaliteten af forløbet. Overordnet set har regionen ansvar for behandling og kommunerne ansvar for tilbud om rehabilitering og hjælp til livsstilsændringer i tæt samarbejde med den praktiserende læge. En vigtig forudsætning for at indsatsen lykkes er et samarbejdende sundhedsvæsen og en grundlæggende enighed om at sætte borgeren/patienten i centrum. I den patientrettede forebyggelse og i forløbsprogrammerne er borgerens praktiserende læge omdrejningspunktet for forløbsprogrammerne (tovholder). Det er den praktiserende læge der diagnosticerer og indgår i dialog med borgeren om hvilke tilbud, borgeren evt. skal henvises til 6. Det sker ud fra en lægefaglig vurdering af, hvor fremskreden den kroniske lidelse er (stratificering se bilag 1). 4 Forløbsprogrammer for kronisk sygdom, Sundhedsstyrelsen Sundhedsprofil Region Hovedstaden s Der pågår aktuelt forhandlinger om ny landsoverenskomst for almen praksis. Et af hovedtemaerne i forhandlingerne er honorering af forløbsydelser. I gældende overenskomst indgår aftalt forebyggelseskonsultation og forløbsydelse for 2

13 3. 1 Kronisk sygdom en tikkende bombe? På et samfundsøkonomisk plan medfører kroniske sygdomme ud over udgifterne til regionale og kommunale sundhedsvæsen store udgifter til hjemmehjælp, overførselsindkomster, boligstøtte og boligydelser, herunder plejehjemsydelser. En undersøgelse 7 af de kommunale følgeomkostninger (forsørgelses- og serviceomkostninger) forbundet med borgere med kroniske sygdom har afdækket betydelige kommunale merudgifter. Følgeomkostningerne er beregnet til minimum kr. pr. kroniker pr. år. For visse diagnosegrupper er beløbet højere. (For en beskrivelse af studiet henvises der til bilag 3). I et kommunaløkonomisk perspektiv er det næppe realistisk at forvente et synligt fald i udgifterne på sundhedsområdet de kommende år, men en målrettet tidlig indsats for mennesker med kronisk sygdom kan have en økonomisk positiv nettoeffekt på gentagne hospitalsindlæggelser, sygedagpenge perioder, tidspunkt for pensionstildeling og forbrug af hjemmepleje service. 3.2 Forløbsprogrammernes grundskabelon Sundhedsstyrelsen har påtaget sig det overordnede ansvar for at koordinere udviklingen af nationale forløbsprogrammer for kronisk sygdomme i samarbejde med kommuner og regioner. Styrelsen har i 2008 udarbejdet et nationalt program (generisk model) for patientforløbsbeskrivelser samt et konkret forløbsprogram for diabetes. Forløbsprogrammer Et forløbsprogram er en beskrivelse af den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats af høj kvalitet for en given kronisk sygdom. Forløbsprogrammet skal sikre anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, en præcis beskrivelse af opgavefordelingen mellem sundhedsvæsenets aktører samt koordinering og kommunikation mellem alle de involverede parter. Målet er at sikre sammenhæng mellem de forskellige sundhedsfaglige indsatser i et sygdomsforløb, at sikre, at de involverede sundhedsprofessionelle og patienten har en ensartet og fælles målsætning med forløbet, at personalet har eller tilegner sig de nødvendige kompetencer, samt at sikre, at de enkelte komponenter i et forløb giver de klinisk bedst opnåelige resultater. Forløbsprogrammet tager udgangspunkt i en organisering, der er baseret på en gradueret indsats - stratificering i forhold til hvor let eller svær graden af kronisk sygdom er hos den enkelte borger samt hvor stor en risiko sygdommen udgør for borgeren. Patienten i centrum en grundlæggende værdi i programmerne Forløbsprogrammet skal understøtte patienten med kronisk sygdom i mobilisering og udnyttelse af egne ressourcer. Bedre forløb kan kun opnås når den informerede aktive patient møder det vedforberedte proaktive behandlerteam. Patienten skal inddrages i et ligeværdigt, tæt samarbejde med de sundhedsprofessionelle for at kunne indgå aktivt i beslutninger om behandling, fastsættelse af mål for indsatsen og deling af information om sygdommen. Forløbsprogrammet skal sikre, at sundhedsvæsenet med patienten i centrum og på tværs af sektorer, tilgodeser relevante sundhedsfaglige behov i forløbet af en kronisk sygdom, hvor almen praksis, hospitaler og det kommunale sundhedsvæsen indgår i et tværfagligt, tværsektorielt og integreret samarbejde. Udgangspunktet for programmernes succes er et samarbejdende sundhedsvæsen. diabetespatienter som en takstbelagt grundydelse. Der er ikke aftalt andre former for honorering af forløbsydelser i forhold til øvrige kroniske sygdomme. 7 Livsstilssygdomme - Et sundhedsøkonomisk studie, specialeafhandling af Michael Nyhus Andreassen og Jens Pagh Maltbæk 3

14 3.3 Kronisk Obstruktiv Lungesygdom og Type 2 diabetes Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (forkortet: KOL) og Type 2 diabetes (forkortet T2D) er begge kroniske sygdomme, dvs. de er vedvarende og ubehandlet vil de føre til dårligere livskvalitet og/eller tidligere død. Kronisk obstruktiv lungesygdom Kronisk obstruktiv lungesygdom KOL er en kronisk uhelbredelig sygdom i luftvejene og lungerne, hvor lungevævet langsomt nedbrydes. De vigtigste symptomer er åndenød ved anstrengelse, hoste og opspyt af slim fra lungerne. Sygdommen er karakteriseret ved en tiltagende nedsættelse af lungefunktionen og større og større vejrtrækningsbesvær. Det skønnes, at der i Hovedstadsregionen ca personer med KOL. På regionens hospitaler er der ca ambulante KOL konsultationer årligt. En stor andel af disse patienter har på grund af hyppige akutte forværringer i tilstanden mange ikke-planlagte henvendelser til sundhedsvæsenet. Det drejer sig om akutte indlæggelser (ca i regionen), vagtlægebesøg og subakutte henvendelser til egen læge og lungeambulatorier. Type 2 diabetes Type 2 diabetes er en kronisk sygdom, Type 2 diabetes er kendetegnet ved en kombination af utilstrækkelig insulinproduktion fra bugspytkirtlen og nedsat insulinfølsomhed i cellerne, hvorved evnen til at omsætte glukose forringes. Senkomplikationerne er skade på nyre-, nerve og karvæv med øget risiko for hjertekarsygdomme. Senkomplikationerne kan forebygges ved intensiv behandling. Der er i Danmark ca borgere med diagnosticeret type 2 diabetes. Hvert år diagnosticeres nye tilfælde af diabetes danskere har type 2 diabetes uden at vide det, og ca har prædiabetes. 8 I Region Hovedstaden har 4,4 % af borgerne diabetes, hvilket svarer til personer Forekomsten af KOL og Diabetes i Fredensborg Kommune Desværre findes der ikke nogle præcise tal for forekomsten af type 2 diabetes og KOL i Fredensborg Kommune. I 2008 udarbejdede Region Hovedstaden en sundhedsprofil for regionen, der giver et billede af sundhedstilstanden for regionens borgere over 25 år. Profilen tegner også en lokal sundhedsprofil for den enkelte kommune. På baggrund af de regionale data kan forekomsten af kronisk sygdom i Fredensborg Kommune estimeres ud fra antallet af borgere over 25 år. KOL Den regionale sundhedsprofil viser, at 15 % alle borgere over 25 år i Region Hovedstaden har en kronisk lungesygdom enten i form af KOL eller astma. Forekomsten af disse to kroniske lungesygdomme i Fredensborg Kommune er tilsvarende 15 % dvs. ca borgere i Fredensborg Kommune over 25 år har en kronisk lungesygdom. Sundhedsprofilen viser samtidig, at KOL og astma tilsammen er den 2. hyppigst forekommende kroniske sygdom i Fredensborg Kommune. Administrationen har på baggrund af resultaterne i andre undersøgelser af forekomsten af KOL beregnet en anslået fordeling af KOL-tilfælde fordelt på sværhedsgraden af sygdommen (mild, moderat, svær KOL) for de 4000 borgere. Beregningen viser at Ca. 38 % borgere vil have mild KOL (n= 1520) Ca. 52 % af borgerne vil have moderat KOL (n= 2080) Ca. 10 % af borgerne vil have svær KOL (n= 400) Det vil typisk være borgere med moderat KOL, som vil få kontakt til kommunale tilbud i et fremtidigt patientforløbsprogram for KOL jf. bilag 1 om stratificeringsniveauer, som er grundlaget for arbejdsdelingen mellem almen praksis, kommuner og hospitaler. 8 Sådan bremses diabetesepidemien i Danmark Diabetestinget Sundhedsprofil for region og kommuner

15 Studiet af kommunale følgeomkostinger jf. bilag 3 viser, at merudgiften for en borger med KOL beløber sig til kr. pr. år Hvis blot 100 af de 400 borgere med svær KOL får en eller flere kommunale ydelser svarer det til en årlig kommunal merudgift på 8,1 mio. kr. Diabetes Den regionale sundhedsprofil viser, at der er ca. 4,4 % af borgere over 25 år der har konstateret diabetes. Der er i undersøgelsen ikke skelnet mellem type 1 og 2 diabetes. I Fredensborg Kommune er forekomsten 4,5 % eller svarende til ca borgere over 25 år. For diabetes viser undersøgelser, at antallet af nye tilfælde pr. år pr indbyggere (incidensen) er 400 pr indbyggere. Det svarer til, at der årligt i Fredensborg Kommune hvert år er 160 nye tilfælde af diabetes. Administrationen anslår, at ca af disse nye tilfælde pr. år jf. patientforløbsprogrammet vil være omfattet af et tilbud i kommunalt regi (stratificeringsniveau 2). Herudover vil en del af de allerede diagnosticerede borgere være omfattet af de kommunale tilbud jf. forløbsprogrammet. Det er ikke muligt at finde data, der kan danne grundlag for et evt. estimat. Studiet af kommunale følgeomkostninger jf. bilag 3 viser, at merudgiften for en borger med Diabetes beløber sig til kr. pr. år. 4. Dimensionering af et kommunalt tilbud i forløbsprogrammet Den kommunale andel af et standardiseret patientforløbsprogram består i princippet af følgende elementer (detaljeret model af standardprogrammet se bilag 2) Henvisning samtale rehabiliteringstilbud Samtale + opfølgning Forventningerne til et fremtidigt volumen af borgere med en kronisk sygdom, der vil kunne være potentielle brugere af et kommunalt tilbud i henhold til et forløbsprogram for en given kronisk sygdom, er relevant i forhold til en vurdering af den fremtidige dimensionering af et kommunalt tilbud. Erfaringer fra andre kommuner, der allerede har tilbud om patientrettet forebyggelse, viser at søgningen indtil videre til de kommunale tilbud på ingen måde står mål med det beregnede antal af diagnosticerede borgere med en given kronisk sygdom. Og så er der i den sammenhæng slet ikke taget højde for de borgere, der har udviklet sygdommen men som ikke er diagnosticerede endnu. Det beror på en lang række faktorer bl.a. antallet af diagnosticerede tilfælde, praktiserende lægers henvisningsadfærd til kommunale tilbud, borgernes egen interesse for deltagelse i kommunale tilbud, tilbud hos egen læge m.m. For begge forløbsprogrammers vedkommende må det forventes over tid, i takt med at programmerne vil blive indført og kendt af praktiserende læger, hospitaler og borgere, at efterspørgslen til de kommunale tilbud vil stige. Som udgangspunkt må det forventes, at det forventede volumen vil være relativt begrænset i de første år. Forventning til dimensionering for Afvikling af Type 2 diabetes er max. 5 hold årligt. Det forventes, at det primært vil være nydiagnosticerede patienter, der vil være målgruppe jf. afsnit I 2012 forventes det, at antallet af patienter/borgere er øget svarende til stigende kendskab, efterspørgsel og ikke mindst grundet implementeringen af det tværorganisatoriske samarbejde 5

16 Den eksisterende dimensionering for afvikling af KOL-hold fastholdes på nuværende niveau dvs. 2 gange årligt i 2010 og I 2012 forventes det, at antallet af patienter/borgere er øget svarende til stigende kendskab, efterspørgsel og ikke mindst grundet implementeringen af det tværorganisatoriske samarbejde 5. Organisering af et kommunalt tilbud. Projektledelse Implementering af forløbsprogrammerne kræver etablering af en projektorganisation med projektledelse, styregruppe og projektgruppe. Styregruppe og projektgruppe udpeges af Direktør for Job og Velfærd, i samråd med Afdelingschefen for Sundhed og Forebyggelse, som ligeledes er projektejer. Deltagere i styre- og projektgrupperne vil sammensættes under hensyntagen til ledelseskompetence, sundhedsfaglig kompetence og projekterfaring. Styregruppens ansvar er at sikre, at projektet indfrier mål og formål samt at understøtte projektet på det strategiske niveau. Projektgruppens ansvar er at bidrage til implementering af forløbsprogrammerne på ledelsesmæssigt og medarbejder niveau gennem beslutningstagning, involvering, faglig sparring og konkret handling. Projektet forankres organisatorisk i Center for Forebyggelse og Sundhedsfremme. Projektlederen ansættes med direkte reference til lederen af Center for Forebyggelse og Sundhedsfremme. Projektleders opgave bliver implementering af forløbsprogrammerne herunder at sikre sammenhæng med indsatser i Regionen og hos praktiserende læger. Det betyder bl.a. etablering og vedligeholdelse af samarbejde med nøgleaktører i Region H og praktiserende læger, bidrage til organisering af en tydelig tværorganisatorisk opgavefordeling og funktion som kommunal tovholder i samarbejdet med Regionen om kompetenceudvikling. Projektleders ansvar er desuden at beskrive og koordinere opgaven i kommunen, sikre evaluering af indsatser, samarbejdet og implementeringsindsatsen, kommunikation og information om forløbsprogrammer samt at afvikle dele af den kommunale rehabiliteringsindsats. Projektleder fungerer desuden som sekretær for styre- og projektgruppen De kommunale opgaver i rehabiliteringstilbuddene Der er forskellige krav til indholdet i rehabiliteringsprogrammet afhængig af den enkelte kroniske sygdom. De forskellige krav herunder forventningerne til de kompetencer, der knytter an til afvikling af programmet, fremgår af hvert enkelt forløbsprogram og deres minimumsstandarder (se bilag 2). Fredensborg Kommune har, med baggrund i de faglige anbefalinger i forløbsprogrammerne for KOL og Type 2 diabetes, besluttet at tilrettelægge den kommunale rehabiliteringsindsats med udgangspunkt i model Sundhedscenter Østerbro (bilag 4). Arbejdsgruppen anbefaler desuden at: Kommunen kortlægger og gør brug af de interne kompetencer og nuværende indsatser, der findes i organisationen Alternativt bør kommunen indgå aftale med private leverandører fx praktiserende klinisk diætist eller aftaler gennem tværkommunalt samarbejde Indledende og afsluttende samtaler fælles for begge programmer Forud for hver deltagers deltagelse i et rehabiliteringsprogram skal der afholdes indledende samtale af 1 times varighed. I forhold til den forventede dimensionering af KOL tilbud (2 hold med 10 deltagere pr. år) og Diabetes Type 2 (5 hold med 15 deltagere pr. år) vil det samlet set betyde, at forløbskoordinatoren for de to programmer skal afsætte minimum 2 x 95 timer årligt til indledende og afsluttende samtaler med hver enkelt henvist borger. KOL - rehabiliteringstilbud For KOL-programmet skal der tilbydes enkeltstående tilbud som rygeafvænning, sygdomsspecifik uddannelse og fysisk træning efter et standardiseret program. 6

17 Om kommunen vil tilbyde ernæringsvejledning, psykosocial støtte og patientuddannelse (Standfordmodellen) er frivilligt. KOL- rehabilitering kan med relativt få tilpasninger ske inden for kommunens allerede eksisterende KOLrehabiliteringstilbud. Der oprettes aktuelt 2 hold årligt. Tilbud om rygestop gives inden for det eksisterende tilbud om rygestop. Holdene afvikles af interne undervisere fra Center for Forebyggelse og Sundhedsfremme. Tilbuddet består af 6 ganges undervisning af 1,5 time. Der kan max. tilmeldes 15 deltagere pr. hold. Holdene oprettes 4 gange årligt. Tilbud om sygdomsspecifikuddannelse gives af kommunens praksiskonsulent og klinisk diætist. Der er afsat 2 x 1 time til undervisning pr. forløb. I den videre afklaring af det faglige indhold skal det vurderes, om denne indsats svarer til de faglige anbefalinger i programmet Tilbud om undervisning og holdtræning efter individuelt tilpasset program kan tilbydes efter Træningsenhedens KOL-rehabiliteringsprogram. Dette forløber over 10 uger 20 gange i alt (20 timers træning og 8 times undervisning) Herudover er der en indledende samtale 1 time og en opfølgningssamtale efter 3 måneder 1 time. Rehabiliterings-program KOL Undervisning Træning Rygestop Sygdomslære/medicin (hold) Holdtræning 20 gange i alt 20 timer +1 opfølgningsgang Holdundervisning 6 gange a 1,5 time Kost 1 time v. klinisk diætist Fysisk aktivitet/lft-adl 6 timer v. terapeut I forhold til de frivillige tilbud er der i regi af Center for Forebyggelse og Sundhedsfremme allerede i dag tilbud om ernæringsvejledning via LOF-samarbejdsaftalen og tilbud om patientuddannelse Lære at leve med kronisk sygdom. Det, der mangler for at kunne opfylde forløbsprogrammet, er et standardiseret forløb med indledende samtale, koordinering og afsluttende samtaler. Type 2 diabetes rehabiliteringstilbud Kommunen skal ved tilslutning til programmet tilbyde rygeafvænning, sygdomsspecifik patientuddannelse, fysisk træning efter standardiseret program og diætbehandling. Det er frivilligt at tilbyde generel patientuddannelse, fysisk træning efter ikke standardiseret program og psykosocial støtte. 7

18 Vurderingen er, at en del af det obligatoriske rehabiliteringsprogram kan afvikles inden for de eksisterende organisatoriske rammer gennem Center for Forebyggelse og Sundhedsfremmes tilbud om rygestopkurser og via kursustilbud i regi af samarbejdsaftalen med LOF. Rehabiliteringsprogram Diabetes Type 2 Undervisning Kostvejledning Træning Rygestop Sygdomslære + medicin 6-7 x 1,5 time Individuel 1 X 1 time + 2 x 0,5 time Hold antal gange???? Hold 6 gange a 1,5 time Hold Frivilligt???? Til en række af indsatserne skal tilføres ressourcer eller indgås aftaler med andre om at levere fx samarbejde med en nabokommune. Uanset om kommunen vælger at løse opgaven selv eller indgår aftaler med andre leverandører (private eller andre kommuner) skal der afsættes økonomi til løsning af disse opgaver. Diabetes-programmet fordrer, at der tilbydes sygdomsspecifik undervisning svarende til ca. 10 timer (6 7 lektioner af 1,5 times varighed (= to lektioner). Ved afvikling af 5 hold pr. år med 15 deltagere pr. hold fordelt på 40 uger, vil timeforbrug til undervisning og forberedelse m.m. svare til frikøb 2 timer ugentligt pr. år 10 Diabetes-programmet fordrer, at der tilbydes diætbehandling af en klinisk diætist. Arbejdsgruppen vurderer, at minimumskravene vil være opfyldt, hvis der tilbydes vejledning af klinisk diætist svarende til i alt 2 timer pr. borger pr. forløb (svarende til 1 samtale a 1 time + 2 samtaler a 0,5 time). Ved afvikling af 5 hold årligt med 15 deltagere pr. hold vil det svare til individuelle samtaler med 75 borgere pr. år. Hertil skal afsættes tid til dokumentation, forberedelse m.m. Det vil årligt svare til et frikøb på 6,0 time pr. uge i 40 uger 11 I forhold til de frivillige tilbud er der i regi af Center for Forebyggelse og Sundhedsfremme allerede i dag tilbud om tilbud om patientuddannelse efter Stanford modellen Lære at leve med kronisk sygdom. Træning og madlavning på hold kan tilbydes gennem den eksisterende aftale med LOF Øresund. Træning af borgere med Diabetes Type 2 skal ske efter et standardiseret træningsprogram og består af konditions- og styrketræning. Tolkeservice 10 Beregning: 5 hold pr. år x 10 timers undervisning = 50 timer pr. år fordelt på 40 uger = 1,25 time pr. uge + 0,75 time til forberedelse/administration = 2 timer pr. uge i 40 uger. 11 Beregning: 75 borgere pr. år x 2 timers undervisning = 150 timer pr. år fordelt på 40 uger = 3,75 time pr. uge + 2,25 time til forberedelse/administration = 6 timer pr. uge i 40 uger. 8

19 Der ses en ophobning af diabetes blandt visse befolkningsgrupper med anden etnisk baggrund end dansk. Der bør afsættes midler til tolkebistand, men omfanget skal fastlægges. Endvidere skal det overvejes i hvilket omfang, der bør produceres informationsmateriale på andre sprog samt gives et estimat på hvor mange midler der skal afsættes til formålet. Psykosocialstøtte frivilligt tilbud Der gives ikke et egentligt tilbud om psykosocial støtte, men alene det forhold at de kroniske patienter deltager i holdtræning og holdundervisning er i sig selv en form for psykosocial støtte. Når et forløb afsluttes, tages der fra kommunens side initiativ til at prøve at hjælpe borgeren videre i et nyt tilbud. Det kan både være et kommunalt tilbud, et tilbud gennem en frivillig organisation eller i foreningsregi. Anbefaling til det videre arbejde med implementering Arbejdsgruppen anbefaler, at der arbejdes videre med en model, hvor der gøres brug af interne kompetencer. Alternativt skal der indgås aftale med andre leverandører om de dele af forløbsprogrammet, kommunen ikke i dag allerede selv varetager og/eller har kompetencer til at løfte. Arbejdsgruppen arbejder videre med et estimat på evt. brug af tolk og oversættelse af informationsmateriale til fremmedsprog. Arbejdsgruppen arbejder videre med hvilke muligheder der kan være ift. psykosocial støtte mhp evt. anbefaling om oprettelse af dette frivillige tilbud. 6. Økonomi Som det fremgår af tidligere afsnit er det usikkert på nuværende tidspunkt at forudsige hvor stor en efterspørgsel på kommunale tilbud, der egentlig kan forventes. Det må forudses, at der over tid kommer større efterspørgsel efter tilbud. Det vil komme i takt med at flere og flere udvikler kronisk sygdom, de praktiserende læger bliver opmærksomme på, hvilke tilbud kommunen har, borgerne bliver selv mere opmærksomme på muligheder, krav og rettigheder samt at samarbejdet mellem parterne i sundhedsvæsenet udbygges i takt med implementering af sundhedsaftaler m.m. Udgifterne til opgaven med forløbsprogrammer vil initialt være begrænset til de to konkrete forløbsprogrammer. Over tid vil der kobles flere og flere programmer på og det må forudses at flere og flere borgere over tid vil blive potentielle brugere af kommunale tilbud. Det vil kunne sætte økonomi, krav til de fysiske rammer og nødvendige kompetencer i det kommunale tilbud under pres over tid. Fordelen for Fredensborg Kommune er umiddelbart, at der allerede både i sundheds- og ældreområdet er en række kompetencer og ressourcer tilstede, eksisterende tilbud og en fleksibel ramme for organisering, der minimerer initialomkostninger ved opstart af et forløbsprogram. De hold, der skal oprettes ift. kost og træning vurderes at kunne rummes inden for den gældende aftale med LOF. I det øjeblik flere patientforløbsprogrammer for kronisk sygdom evt. kobles på, vil der være behov for at revurdere mulighederne for kobling til LOF-aftalen. Kommunen vil ansøge om midler fra Ministeriets pulje til en forstærket indsats for patienter 12 til 50% finansiering af projektleder, samt til frikøb af personale, som skal kompetenceudvikles. De estimerede nettoudgifter på baggrund af den forventede dimensionering af de kommunale tilbud i år 2010 og 2011 beregnes til at udgøre kr. årligt. Dertil skal lægges anskaffelse og drift af et ITsystem og tolkebistand. (1000 kr.) Indtægt Puljemidler Indkaldelse af ansøgninger om økonomisk tilskud fra puljer i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i

20 Udgifter Projektleder Kompetenceudvikling* Diætist og sygdomsspecifik undervisning af borgere Træning og kostvejledning på hold Usikkert pga. ukendt dimensionering Usikkert pga. ukendt dimensionering Rygestoptilbud Usikkert pga. ukendt dimensionering Indledende samtaler + opfølgning af borgerne Anskaffelse og drift af IT-system Udgifter til tolkebistand Indgår i projektleders opgaver Indgår i projektleders opgaver Usikkert pga. ukendt dimensionering Tilbud indhentes Tilbud indhentes Tilbud indhentes Skal undersøges Skal undersøges Skal undersøges Kendt Nettoudgift (~ 50% finansiering af projektleder) * Udgiften svarer til kompetenceudvikling af 11 nøglepersoner i 2010 og 2011 samt 9 nøglepersoner i 2012, hvis de pågældende følger det tværsektorielle forløb i Region H, Planlægningsområde Nord. På baggrund af undersøgelsen i Helsingør af kommunale udgifter til borgere med kronisk sygdom(bilag 3), forventes det, at kommunen på sigt opnår et fald i følgeomkostningerne på ældreområdet og på det sociale område grundet øgede sundhedsmæssige gevinster for de borgere, som deltager i forløbsprogrammet. 7. Konklusion og anbefalinger Arbejdsgruppens analyse udmønter sig i følgende konklusioner og anbefalinger: Det anbefales, at kommunen tilslutter sig forløbsprogrammet for KOL og Type 2 diabetes. Der bør nedsættes en projektorganisation med en projektleder, som skal varetage koordinering af forløbsprogrammerne internt og eksternt i kommunen, være tovholder for de enkelte patientforløb, varetage undervisning, evaluering m.m. Funktionen etableres i Center for Forebyggelse og Sundhedsfremme Kommunens indsats evalueres efter hhv. 1 og 2 år for at vurdere dimensionering, indhold i tilbuddet og økonomi. I takt med at erfaringerne med området udbygges og borgernes kendskab til området øges må det alt andet lige forudses, at efterspørgslen efter et kommunalt tilbud vil stige I regi af klyngekommunerne indledes dialog med de andre kommuner om der er evt. er interesse for at indgå et tværkommunalt samarbejde mhp. opfyldelse af programmernes minimumsstandarder. Det er nødvendigt, at anskaffe et IT-system der kan administrere borgerkontakter, oprettelse af tilbud og styring af patientflow, holdaktivitet og anden relevant for dokumentation. Det skal endvidere være et system, der kan kommunikere med MedCom, kunne anvendes af flere afdelinger på en gang og evt. kobles på det elektroniske omsorgssystem gennem en snitflade Lovgivningsmæssigt vil kommunerne ikke kunne opkræve egenbetaling for deltagelse i forløb Opgaven kan ikke løftes inden for den eksisterende organisering og økonomiske ramme med mindre der sker en omprioritering af opgaverne. Dette vil i første omgang primært finde sted i Center for Forebyggelse og Sundhedsfremme. Omprioritering af opgaverne vil betyde, at fokus flyttes fra den borgerrettede forebyggelse, som er et rent kommunalt anliggende jf. sundhedslo- 10

21 ven til et langt større fokus på den patientrettede forebyggelse, som jf. sundhedsloven er et delt ansvar mellem region og kommuner 8. Perspektivering Ovenstående analyse tager udgangspunkt i en minimumsmodel, hvor der er sat fokus på hvilke opgaver løser vi allerede, hvordan er vi organiseret aktuelt, hvilke faglige kompetencer har vi i kommunen allerede, hvilke forventninger har vi til en fornuftig dimensionering i de kommende år og hvilken økonomi er der forbundet til opgaven. Det er ikke muligt for arbejdsgruppen at spå om fremtiden, men det må forventes at efterspørgslen efter det kommunale tilbud alt andet vil stige. Hvornår de næste forløbsprogrammer er udviklet er ligeledes usikkert. Derfor har arbejdsgruppen taget udgangspunkt i de to programmer. Der er en række engangsomkostninger forbundet med opstart af programmerne fx indkøb af IT og ansættelse af en projektleder, der ikke skal tages højde for i de kommende nye forløbsprogrammer. Kompetence- og uddannelsesbehov Opfyldelse af de sundhedsfaglige anbefalinger i forløbsprogrammerne stiller på en række områder krav om nye og specialiserede kompetencer hos de involverede aktører. Det er afgørende for implementering af forløbsprogrammerne, at de involverede aktører har kompetencerne til at varetage de i programmet beskrevne opgaver på en fagligt kompetent måde. Det kræver, at nøglepersoner i kommunen kompetenceudvikles til følgende: basisviden om patientforløb, rehabilitering, kronisk sygdom, borger/patientinddragelse og egenomsorg/handlekompetence diagnosespecifik viden om de enkelte sygdomme og deres behandling LOF-aftale Det vurderes realistisk, at der inden for gældende aftale med LOF om max. 24 hold årligt kan oprettes hold til træning og kost. I takt med at der udvikles flere forløbsprogrammer og/eller det forventede antal borgere, der tilknyttes årligt, stiger, må det forudses, at det ikke kan rummes inden for LOF-aftalen. Ved en kommende genforhandling af aftalen må det forudses at LOF vil lægge op til at prisen pr. afviklet hold vil stige. I dag koster afvikling af et hold over 12 uger i alt kr. Træningsenheden Skal Træningsenheden løfte træningsopgaver ift. patientforløbsprogrammer, kan det ikke ske uden tilførelse af ekstra ressourcer eller gennem ændring af gældende serviceniveau. Det vil kræve en politisk beslutning. Træningsenheden vil i de kommende år overtage flere ambulante træningsopgaver fra hospitalerne. Træningsenheden har fordelen af, at der løbende afvikles træningshold, hvor borgeren kan tilknyttes uanset hvilket diagnose borgeren henvises til træning for. Hvor længe de nuværende fysiske rammer vil kunne rumme flere og flere holdtilbud vides ikke, men det bør tages med i fremtidige overvejelser, hvis det påtænkes at tilbyde træning ifm. patientforløbsprogrammerne også. En anden udfordring for Træningsenheden kan være rekruttering af personale med de nødvendige faglige kvalifikationer, men det må forventes at denne form for opgaver kan være attraktive ift. rekruttering og fastholdelse. Tværorganisatorisk samarbejde Der er en stigende opmærksomhed og interesse fra klyngekommunernes side for at indgå dialog om tværkommunalt samarbejde. I takt med udbredelse af programmerne og øget efterspørgsel fra borgernes side, vil det være relevant at indgå dialog om eventuelle samarbejdsaftaler. 11