Introduktion og formål

Transkript

1 Introduktion og formål Kursus i internt survey 27. oktober

2 Velkommen Morgenmad Introduktion og formål Anerkendende tilgang - om at skabe den gode stemning Øvelser Ca Pause Det objektive bevis dokumentationsmateriale på alle fire trin Øvelser Ca Frokost Ledelsesinterview Observation om at iagttage og konversere på samme tid Øvelser Ca Kaffe Feedbackmødet Surveyrapporten Hvordan forbereder jeg mig på internt survey? Øvelser Afrunding og afslutning på dagen Hjemmeside 2

3 Internt Survey Survey kan oversættes til: En undersøgelse, en vurdering eller en kortlægning Surveyor kan oversættes til: En observatør, evaluator eller en interesseret gæst 3

4 Dagsprogrammet for internt survey Kursus i internt survey 27. oktober

5 Forslag til dagsprogram Tidspunkt Varighed Programpunkt Hvad går det ud på? Deltagere min Forberedelse Surveyteam Bilag min Velkomst mv. Surveyteam, formanden og repræsentanter for afdelingens kvalitetsudvalg. 1. Ledelsesinterview min Surveyteamet interviewer formanden og repræsentanter for afdelingens kvalitetsudvalg i de overordnede retningsgivende dokumenter. Surveyteam, Afdelingsledelsen/for manden og repræsentanter for afdelingens kvalitetsudvalg min Pause Alle Surveyteamet går hver for sig med en Observation og interview i så guide fra afdelingen min 2. Observation og interview mange afsnit, ambulatorier som det findes relevant og f.eks. kvalitetskoordinatoren. muligt. 2-4 ansatte på afdelingen, interviewes kort min Frokostpause og sparring i Surveyteamet Surveyteam min 3. Afsluttende feedback Samling i mødelokale. Gennemgang af fund, diskussion af mulige indsatser. Afslutning på besøget Surveyteam, Afdelingsledelsen/for manden og repræsentanter for afdelingens kvalitetsudvalg min Fremstilling af skriftlig tilbagemelding til afdelingen Surveyteam hotline til en akkrediteringskonsulent. 5

6 6

7 7

8 Tracer - Horisontalt survey Følger et spor på tværs - system eller patient: 1. Akutmodtagelse 2. Stamafdeling 3. Diagnostisk Afdeling 4. Stamafdeling 5. Anæstesiologisk Afdeling 6. Kapel 8

9 Vertikalt survey (internt survey) Hvert niveau/og afdeling for sig: 1. Institutionsniveau (topledelsen) 2. Enhedsniveau (afdelingsledelsen) 3. Afsnitsniveau (den menige medarbejder) 9

10 Surveymetoder Dokumentgennemgang Interview Observation P A D S 10

11 Dokumentationsmateriale Kursus i internt survey 27. oktober

12 Notat og spørgeark 12

13 Notat og spørgeark PATIENTIDENTIFIKATION Standard Formål Der foretages identifikation af patienten forud for enhver sundhedsaktivitet. At sikre, at den rette behandling gives til den rette patient 13

14 1.2.7 PATIENTIDENTIFIKATION Trin Spørgsmål Bevis Trin 1: Dokumenter Foreligger der retningslinjer for identifikation af patienter? Trin 2: Kender og anvender Trin 3: Kvalitetsovervågning Trin 4: Kvalitetsforbedring Hvordan identificerer I en patient? Hvornår skal patienten identificeres? Hvornår og hvordan påsættes ID-armbånd? Hvordan og hvor dokumenterer I at en patient er blevet identificeret? Hvad gør I når I modtager en patient fra en anden afdeling? Anvender I særlige tiltag i forbindelse med identifikation af inhabile patienter? Hvilke overvejelser og/eller tiltag har resultatet af den seneste årsrapport om utilsigtede hændelser (på baggrund af ikke korrekt patientidentifikation) givet anledning til? Er der udarbejdet handleplaner for kvalitetsbrist? Hvordan følger I op på handleplaner? Hvordan håndterer I afvigelser fra handleplaner? 14

15 1.2.7 PATIENTIDENTIFIKATION Trin Trin 1: Dokumenter Spørgsmål Foreligger der retningslinjer for identifikation af patienter? Bevis (generelt til trin 1) Der foreligger dokumenter, der opfylder kravene til indholdet i DDKM og som lever op til formkravene i standard (Dokumentstyring) 15

16 1.2.7 PATIENTIDENTIFIKATION Trin Trin 1: Dokumenter Spørgsmål Foreligger der retningslinjer for identifikation af patienter? Bevis Ja, på HEV-fælles niveau findes: Patientidentifikation- HEV Den opfylder krav til indhold og form Ja, på lokalt niveau (KBA) findes: Identifikation- patienter og prøver Den opfylder krav til indhold og form 16

17 1.2.7 PATIENTIDENTIFIKATION Trin Trin 2: Kender og anvender Spørgsmål Hvordan identificerer I en patient? Hvornår skal patienten identificeres? Hvornår og hvordan påsættes ID-armbånd? Hvordan og hvor dokumenterer I at en patient er blevet identificeret? Hvad gør I når I modtager en patient fra en anden afdeling? Anvender I særlige tiltag i forbindelse med identifikation af inhabile patienter? Afspejler seneste årsrapport om utilsigtede hændelser, at personalet kender og anvender retningslinjerne? Bevis (generelt til trin 2) Personalet viser, at de kender og anvender retningslinjer via Observationer Interviews Gennemgang af journaler eller andre dokumenter 17

18 1.2.7 PATIENTIDENTIFIKATION Trin Trin 2: Kender og anvender Spørgsmål Hvordan identificerer I en patient? Hvornår skal patienten identificeres? Hvornår og hvordan påsættes ID-armbånd? Hvordan og hvor dokumenterer I at en patient er blevet identificeret? Hvad gør I når I modtager en patient fra en anden afdeling? Anvender I særlige tiltag i forbindelse med identifikation af inhabile patienter? Afspejler seneste årsrapport om utilsigtede hændelser, at personalet kender og anvender retningslinjerne? Bevis Personalets svar Observation af om patienterne bærer ID-armbånd Resultatet af journalgennemgang (hovedkortet) Seneste årsrapport om utilsigtede hændelser (på baggrund af ikke korrekt patientidentifikation) 18

19 1.2.7 PATIENTIDENTIFIKATION Gruppearbejde Dan små grupper med 2-4 personer i hver Vælg en standard (se bilag 6) Snak om hvilke spørgsmål man kan stille på trin 2 til den valgte standard 19

20 1.2.7 PATIENTIDENTIFIKATION Plenum 20

21 1.2.7 PATIENTIDENTIFIKATION Trin Trin 3: Kvalitetsovervågning Spørgsmål Hvilke overvejelser og/eller tiltag har resultatet af den seneste årsrapport om utilsigtede hændelser (på baggrund af ikke korrekt patientidentifikation) givet anledning til? Bevis (generelt til trin 3) Resultater fremgår af : Rapporter (DPSD, databaser, observationer, faktiske hændelser) LUP Journalaudit Logbøger Lister (MUS, intro, genoplivning, beredskabsøvelser) Referater 21

22 1.2.7 PATIENTIDENTIFIKATION Trin Trin 3: Kvalitetsovervågning Spørgsmål Hvilke overvejelser og/eller tiltag har resultatet af den seneste årsrapport om utilsigtede hændelser (på baggrund af ikke korrekt patientidentifikation) givet anledning til? Bevis Den seneste årsrapport om utilsigtede hændelser Kvalitetsbrist?? Overvejelser og/eller tiltag fremgår af referat fra kvalitetsudvalgsmøde 22

23 1.2.7 PATIENTIDENTIFIKATION Gruppearbejde Dan små grupper med 2-4 personer i hver Vælg en standard (se bilag 6) evt. den man valgte før Snak om hvilke beviser der kan anvendes på trin 3 til den valgte standard 23

24 1.2.7 PATIENTIDENTIFIKATION plenum 24

25 1.2.7 PATIENTIDENTIFIKATION Trin Trin 4: Kvalitetsforbedring Spørgsmål Er der udarbejdet handleplaner for kvalitetsbrist? Hvordan følger I op på handleplaner? Hvordan håndterer I afvigelser fra handleplaner? Bevis (generelt til trin 4) Der foreligger dokumentation for iværksættelse af tiltag ved kvalitetsbrist som lever op til formkravene i standard (Kvalitetsforbedring) 25

26 Mål Ansvarlig Tiltag Tidsramme Overvågning Opfølgning Midler Hvordan skal verden se ud, når problemet er løst Hvem Gør hvad Til hvornår Hvordan måler vi på, i hvilket omfang det er gjort Hvem følger op hvornår og hvordan Hvad skal vi bruge til at gøre det med Kvalitetsbrist A Kvalitetsbrist B 26

27 1.2.7 PATIENTIDENTIFIKATION Trin Trin 4: Kvalitetsforbedring Spørgsmål Er der udarbejdet handleplaner for kvalitetsbrist? Hvordan følger I op på handleplaner? Hvordan håndterer I afvigelser fra handleplaner? Bevis Tiltag i handleplansform fremgår af referat fra kvalitetsudvalgsmøde Dokument med handleplan 27

28 Ledelsesinterview Kursus i internt survey 27. oktober

29 Formål Finde beviser for afdelingens måde at drive ledelses- og kvalitetsarbejde på Det betyder, at vi spørger ind til ledelsesstandarder (kan), rammestandarder (skal) og evt. andre. 29

30 Ledelsesstandarder (kan anvendes til internt survey) Virksomhedsgrundlag Ledelsesgrundlag Planlægning og drift Økonomistyring Datasikkerhed og fortrolighed Institutionens bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter Rammestandarder (skal anvendes til internt survey) Kvalitetspolitik Kvalitetsorganisationen Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed Kvalitetsforbedring Dokumentstyring 30

31 Ledelsesinterviewet tager udgangspunkt i spørgsmål knyttet til alle 4 trin: I kan spørge ind til: Retningslinjer/instrukser (trin 1) Hvordan ledelse og medarbejdere agerer (trin 2) Hvordan afdelingen monitorerer (trin 3) Hvordan afdelingen håndterer kvalitetsbrist (trin 4) 31

32 Spørgsmål Ved at stille nysgerrige spørgsmål Får I ledelsen til at fortælle/vise hvad de gør og hvad de ikke gør I finder bevis Undlad at antage eller tro, spørg til du er sikker på at du har forstået svaret 32

33 Interview af gruppe Stil spørgsmål til de forskellige personer i gruppen Evt spørg: Hvad siger I andre? Har I noget at tilføje? Forvent udtømmende svar fra gruppen de repræsenter de mest vidende i afdelingen 33

34 Øvelse Ledelsesinterview Del Jer i 2 grupper ved bordene Forbered Jer på at være survey-team: Hver gruppe udvælger 2 standarder (som er velegnede til ledelsesinterview) og beslut hvad I vil have svar på Fordel roller i gruppen(2 interviewer og 1-2 observatører) 34

35 Tidsplan for øvelse 5 min til forberedelse 5 min interview (Gruppe A interviewer gruppe B) 2 min til at notere hvad var godt, hvad kunne gøres anderledes 5 min interview (Gruppe B interviewer gruppe A) 2 min til at notere hvad var godt, hvad kunne gøres anderledes 5 min fælles vidensdeling 35

36 Rollefordeling for survey-team Fokus for interviewer: Stil spørgsmål indtil du er sikker på, at du har fået al viden ud af ledelsen Fokus for observatør: Hvilke spørgsmål kunne intervieweren med fordel også stille 36

37 Plenum Hvad var svært hvordan kan man arbejde videre med det? De ekstra spørgsmål I har fundet, vil Peter gerne have 37

38 Observationer Kursus i internt survey 27. oktober

39 Observationer Kunsten at se, tale, lytte og notere på samme tid Forenkles ved at vide hvad man skal: se efter tale om lytte efter 39

40 Observationer fokus Mor med et barn i klapvogn. Du skal skynde dig hjem. Hvad ser du på din vej? Teenager med penge på lommen. Du har lyst til nye bukser og en ny taske. Hvad ser du omkring dig? Dig selv med behov for et pusterum. Jul, akkreditering, EPJ og alm. drift stresser. Hvad ser du omkring dig? 40

41 Observationer fokus Du deltager i internt survey som gæst. Følgende standarder indgår i det interne survey: Patientidentifikation Datasikkerhed Håndhygiejne Modtagelse af elektive patienter Plus det løse. Hvad ser du på din runde på hospitalet? 41

42 Feedbackmødet Kursus i internt survey 27. oktober

43 43

44 Feedbackmødets formål Er at: 1. Opdage misforståelser eller fejltolkninger 2. Fremhæve de indikatorer, hvor afdelingen klarer sig godt 3. Give værterne vores bud på afdelingens største forbedringspotentialer 44

45 Hvordan gør vi det? Ud fra notat og spørgearkene gennemgås: Hvad har vi hørt og set under besøget Hvad er de væsentligste fund For henholdsvis, De gode eksempler Områder med forbedringspotentialer 45

46 Ved feedbackmødet er det forbudt at Den interne surveyor har ikke kompetence til at give: Konkrete anvisninger, råd eller vejledninger til opfyldelse af indikator eller standard Bud på afdelingens akkrediteringsstatus 46

47 Ved feedbackmødet er det tilladt at Den interne surveyor har kompetence til at: Redegøre for faktiske fund Formidle indsigt via sine spørgsmål 47

48 Øvelse - feedback 1. Bordet deles på langs i to grupper A og B 2. Fra bilag 7 vælger og læser hver gruppe 2-3 færdige rapportark til feedback (5 min) 3. Gruppe B giver feedback til gruppe A, ud fra de valgte rapportark (5 min) 4. Gruppe A giver feedback til gruppe B, ud fra de valgte rapportark (5 min) 5. Drøfte i gruppen: Hvordan var det? (5 min) 48

49 Survey-rapporten Kursus i internt survey 27. oktober

50 Hvorfor en rapport? Enhedsniveau Dokumentation af, hvad har vi styr på og hvad der skal forbedres Institutionsniveau Identifikation af kvalitetsbrist på tværs i institutionen Afdelingens opgaver Hospitalsenhedens opgaver Lokale handleplaner Tværgående handleplaner 50

51 De gode råd Brug korte sætninger Tag udgangspunkt i indikatorens ordlyd Ingen nye væsentlige fund 51

52 Surveyrapporten Afsat tid: 1,5 time Indhold: Forside + udfyldte notat- og spørgeark fra internt survey Format: 1. Elektronisk (downloades fra hjemmesiden) eller 2. Papirudgave (de originale ark) 52

53 Surveyrapporten Hotline/support: Uge 45 mellem kl. 13 og tlf. nr du ringer, vi kommer Se også: Bilag 5B og bilag 7 OBS: Skrives og sendes samme dag til værtsafdelingen og Kvalitet & Udvikling 53

54 Hvordan forbereder jeg mig på internt survey? Kursus i internt survey 27. oktober

55 Forberedelser til internt survey Hvad har du brug for DDKM akkrediteringsstandarder for sygehuse Notat- og spørgeark, fra hjemmesiden Kursusmappen Relevante retningsgivende dokumenter, e-dok Sund fornuft 55

56 Forberedelser til internt survey Som værtsafdeling, bilag 5A Som intern surveyor og gæst, bilag 5B 56

57 Tak for i dag 7. dec netværksmøde for koordinatorer 2. feb netværksmøde for koordinatorer 3. mar Temadag Eksternt survey Uge EKSTERNT SURVEY 57