Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Transkript

1 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Frederiksberg Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Etablering af funktion som rehabiliteringskoordinator for muskel-skeletsygdomme, KOL, Kræft, hjertekarsygdomme og diabetes Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Helle Goyle og Per H. Nielsen Forebyggelsesteamet Frederiksberg Sundhedscenter Stockflethsvej Frederiksberg Helle Goyle Per H. Nielsen Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 1

2 20. februar 2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet X Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom I tillægsaftalen til sundhedsaftalen er det aftalt, at Frederiksberg Kommune og Region Hovedstaden forpligter sig til at implementere minimumsstandarderne i forløbsprogrammerne. Minimumsstandarderne er de indsatser, der som minimum skal tilbydes, når forløbsprogrammet igangsættes. Frederiksberg kommune arbejder kontinuerligt med at styrke det tværsektorielle samarbejde mellem kommune, hospital og almen praksis. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning At udvikle og implementere en indsats for kronisk syge borgere i Frederiksberg Kommune. Indsatsen skal udvikles i henhold til eksisterende evidens på rehabiliteringsområdet. Livsstilsændringerne skal fastholdes bl.a. i samarbejde med egen læge, hvorved risiko for negativ udvikling af sygdom mindskes og antallet af uhensigtsmæssige (gen-)indlæggelser nedsættes. 2

3 Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Kommunale tilbud ved type 2- diabetes: Diabetesskole (5 pr. år) Individuel diætistbehandling Motionsvejledning Individuel vejledning ved diabetessygeplejerske Motivationsgrupper, der varetages af frivillige diabetikere uddannet af Diabetesforeningen med supervision fra diabetessygeplejerske Konsulentbistand diabetessygeplejersken tilbyder løbende kurser og supervision for medarbejdere med kontakt til borgere med type 2-diabetes. Motion til træningsuvante Rygestopvejledning Kommunale tilbud ved KOL: KOL kursus og træning (4 pr. år) Fysisk træning og ergoterapi Inhalationsteknik (en del af KOL kursus og træning) Rygestopvejledning Motionsvejledning Diætvejledning Kommunale tilbud ved kræft: Individuel samtale v. kræftsygeplejerske Kræftkursus (1 kursus/opstart i 2012 foreløbig 2 planlagt i 2013) Fysisk træning v. fysioterapeut- individuel træning, holdtræning eller træning i hjemmet Motionsvejledning Diætvejledning Rygestopvejledning Psykosocial støtte ved Kræftens Bekæmpelses rådgivere og støttegrupper. Undervisning m.m. i samarbejde med kræftens Bekæmpelse Kommunale tilbud ved hjertekarsygdom: Hjertekursus (1 kursus/opstart i planlagt i 2013) Fysisk træning Motionsvejledning Rygestopvejledning Diætvejledning Individuel samtale med hjertesygeplejerske Undervisning og oplæg v. Hjerteforeningen Kommunale tilbud ved muskel-skeletlidelse: Da muskel- og skeletsygdomme udgør en meget bred gruppe af sygdomme, har Udviklingsforum vedr. patientrettet forebyggelse besluttet, at forløbsprogrammet for muskel- og skeletsygdomme skal omhandle patienter med lænde-/ryglidelser. Forløbsprogrammet blev godkendt af 3

4 Sundhedskoordinationsudvalget i marts I Frederiksberg Kommune er der nedsat en implementeringsgruppe, som forventes klar med en lokal forløbsbeskrivelse i maj Herefter implementeres programmet på linje med de andre forløbsprogrammer. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Mål for processen: 1. At sikre høj deltagelses- og gennemførelsesprocent Der er høj deltagelses- og gennemførselsprocent på KOL og diabetes. Kurserne for Hjertekarsygdom og kræft er først startet op i efteråret 2012, så det er endnu for tidligt at vurdere på deltagelsen. Der er dog stærkt fokus på målet, og der arbejdes på at øge kendskabet til tilbuddet i almen praksis og på hospitalerne. Gennemførelse på alle kurser vurderes god/særdeles god. Diabetes: Diabetesskole 2010 henviste start gennemførte * Hold Hold Hold Hold Hold I alt Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 4

5 Diabetesskole 2011 henviste start gennemførte * Hold Hold Hold Hold Hold I alt Diabetesskole 2012 henviste start gennemførte * Hold Hold Hold Hold Hold I alt I alt * 3 afbud ud af 7 kursusgange. Det vurderes at målet for deltagelse og gennemførelse er opfyldt, da begge er tilfredsstillende. KOL: KOL kursus og træning henviste start gennemførte Hold 1 start sept Hold 2 start jan Hold 3 start april Hold 4 start august 2012 Hold 5 start oktober I alt Det vurderes at målet for deltagelse og gennemførelse er opfyldt, da begge er tilfredsstillende. Kræft: 5

6 Kræftkursus henviste start gennemførte Hold Der er foreløbigt planlagt 2 hold i Deltagelse og gennemførelse på hold 1 er tilfredsstillende. Hjerte-kar-sygdom: Hjerte-kar-kursus henviste) start gennemførte Hold Der er foreløbig planlagt 4 Hjerte-kar-kurser i I 2013 vil der være et øget fokus på, at øge kendskabet til hjerterehabiliteringstilbuddet. Der forventes en øget tilgang af patienter i takt med at kendskabet hos primært almen praksis øges. Lænderyglidelser: Forløbsbeskrivelse under udvikling. Opstart forventes i maj At optimere sammenhængende forløb herunder også for borgere, der lider af mere end én kronisk sygdom Projektperioden har givet anledning til en reorganisering af den oprindelige projektbeskrivelse. Det har vist sig mest fordelagtigt, at tilknytte en diagnosespecifik koordinator på de enkelte forløbsbeskrivelser. Således er det nu en hjertesygeplejerske, som er koordinator for hjertekarrehabiliteringen, en diabetessygeplejerske på diabetesrehabiliteringen etc. De enkelte forløbskoordinatorer arbejder på tværs i forhold til borgere med comorbiditet, der journalføres i et fælles journalsystem og holdes konferencer om de fælles patienter, for hvem det måtte være relevant. Der videndeles på tværs af egen organisation, med genoptræning og rehabiliteringsenheden, hjemmepleje og hjemmesygepleje. Derudover inddrages egen læge i så vid udstrækning som muligt i rehabiliteringsforløbet. 3. At forløbet fungerer professionelt, fleksibelt og stabilt Ved at have forløbskoordinatorer på hver enkelt forløbsprogram sikres en høj grad af faglighed. Der fastlægges hold for et år ad gangen, og udbuddet af kurser justeres efter behov/henvisning. Denne fleksibilitet lader sig i høj gøre, på grund af de diagnosespecifikke forløbskoordinatorer, gode fysiske rammer for tilbuddet samt et højt kvalificeret, tværfagligt samarbejde mellem faggrupperne i sundhedscentret. En organisering med en diagnosespecifik forløbskoordinator som tovholder på det enkelte forløbsprogram har været med til at sikre højeste kvalitet i tilbuddet. Desuden sikres det at den enkelte patient får det bedst mulige rehabiliteringsforløb med nyeste viden indenfor diagnosen. Ligeledes er erfaringen, at det er nødvendigt med en stærk faglig profil hvis samarbejdet mellem kommunen, almen praksis og hospital skal lykkes. Kommunen er en ny aktør på området, og erfaringerne er på nuværende tidspunkt, at samarbejdet er mest frugtbart der, hvor kommunen har en fagspecifik medarbejder på indsatsen. 6

7 4. At afholde fælles kompetenceudvikling for rehabiliteringsteamet Der har været afholdt følgende kompetenceudviklingsindsatser: Fælles skolebænk: Medarbejdere fra sundhedscentret har deltaget i dette tilbud afholdt i regionalt regi. På tværs : I lokalt regi (BBH + FH s optageområder) har medarbejdere fra sundhedscentret deltaget i udarbejdelsen af konceptet samt deltaget i tilbuddet. På tværs omfatter en temaeftermiddag og en studiebesøgsordning med det formål, at styrke og understøtte det lokale tværsektorielle samarbejde imellem de tre sektorer samt give inspiration til arbejdet med borgere med KOL, type 2-diabetes og hjerte-kar-sygdom Fælles pædagogisk referenceramme: I samarbejde med Genoptræning og rehabiliteringsteamet i sundhedscentret er der udviklet en fælles pædagogisk referenceramme for sygdomsspecifikke patientuddannelser, som ligger til grund for undervisningen. Regionalt pædagogikkursus: Medarbejdere fra sundhedscentret har deltaget i dette tilbud afholdt i regionalt regi. Temaeftermiddag på tværs med diagnose- eller målgruppespecifikke oplæg: Der er foregået en videndeling på tværs af afdelinger og faggrupper i Frederiksberg Kommune via temaeftermiddage. Her har der bl.a været holdt oplæg under temaerne: Diabetes, demens, kræft og den ældre patient med komplekse forløb og behov. Temamøderne har været afholdt med egne oplægsholdere og med udgangspunkt i cases fra hverdagen. Der har efterfølgende været mulighed for debat. I 2012 blev der afholdt 4 temaeftermiddage. Der er foreløbig planlagt 4 i Kompetenceudvikling af frontpersonale: Frontpersonale i bl.a hjemmesygepleje og hjemmepleje bliver løbende kompetenceudviklet i forhold til Diabetes, kræft, KOL. Forløbskoordinatoren for de enkelte diagnoser står for undervisning og fastholdelse af vidensniveau. Samarbejdsaftale med Center for Kræft & Sundhed København Frederiksberg Kommune indgik i 2010 en samarbejdsaftale med center for Kræft & Sundhed København, hvor der blandt andet viden- og erfaringsudveksles på tværs i netværk flere gange årligt. Mål for den Sundhedsmæssige effekt: Det lå oprindeligt til grund for målsætningen for den sundhedsmæssige effekt, at man i projektperioden havde udarbejdet en mulighed for at udveksle persondata på tværs af sektorerne. Det må konstateres ikke er lykkedes i tilstrækkeligt omfang, og derfor har kommunen heller ikke haft tilstrækkelig mulighed for opfølgning på en del af målsætningerne for de sundhedsmæssige effekter. Hver forløbskoordinator dokumenterer deres indsats individuelt, udover data som journaliseres i kommunens fælles jornalsystem i Care Fælles Journal. Systemet blev indført i efteråret 2012 og det er på nuværende tidspunkt ikke muligt at krydse sundhedsmæssige data på tværs. Derudover er mængden af indsamlet data ikke stor nok for nuværende til at kunne sige noget konkret om forløbsprogrammernes sundhedsmæssige effekt. 7

8 I Frederiksberg Kommune arbejdes der efter effektstyring, og fokus fremadrettet vil være på, at udvikle IT-flader og definere effektmål, som giver mening for den enkelte patientgruppe. I efteråret 2012 indførtes Fælles Journal, som er en fælles it-flade for frontpersonale i sundhedsog omsorgsområdet. Fælles Journal gør det muligt på tværs af faggrupper at orientere sig om den enkelte borgers behov og sundhedsdata. Fælles Journal understøtter desuden mulighed for at kvalitetssikre den tværfaglige indsats, og fastholde borgere der afslutter et rehabiliteringstilbud omfattet af et af forløbsprogrammerne. 1. At fastholde borgerens tilknytning til arbejdsmarkedet Diabetes Fra 2012 er deltagernes tilknytning til arbejdsmarkedet ved opstart blevet registreret. 48 af de 49 deltagere er fordelt således: Arbejdsløs/jobsøgende 2 I arbejde 10 I flexjob 1 På efterløn 4 Førtidspensionist 3 Folkepensionist 28 Der bliver ikke spurgt til tilknytningen til arbejdsmarkedet ved 3 og 12 mdr. opfølgningen. KOL Der spørges ikke til tilknytningen til arbejdsmarkedet Kræft Der spørges ikke til tilknytningen til arbejdsmarkedet Hjerte-kar Der spørges til tilknytningen til arbejdsmarkedet. På 1. hold ser fordelingen således ud: Arbejdsløs/jobsøgende 1 Folkepensionist 4 I arbejde 1 Lænderyg I forløbsprogrammet for lænderyglidelser vægtes den beskæftigelsesmæssige fastholdelse tungt. Patienterne vil fra start af blive udredt i forhold til behov for en beskæftigelsesmæssig indsats og/eller handleplan. Patientens tilbagevenden til arbejdet ved evt. sygemelding vil have højeste prioritet, så risikoen for at falde ud af arbejdsmarkedet minimeres. Konsulenter fra beskæftigelsesområdet er tilknyttet indsatsen. 2. At styrke borgerens evne til egenomsorg Diabetes Der følges op på udviklingen i deltagernes fasteblodsukker; Hba1c før, under og efter kursusforløb. Det er vanskeligt at få et valide data efter 7. kursusgang, da disse data er indsamlet ud fra deltagernes egne udsagn om værdierne eller medbragte tal fra deres seneste diabeteskonsultation hos egen læge. Målet ville blive betydeligt mere validt hvis, kommunen fik mulighed for at trække patientens Hba1c værdier fra fælles database. 8

9 Fra holdene i 2012 findes data på 29 deltageres Hba1c før og efter kurset: deltagere Procentdel Fald i Hba1c 19 65,5 % Uændret Hba1c 6 20,7 % Stigning i Hba1c 4 13,8 % De deltagere, der har haft et fald i Hba1c, har i gennemsnit haft et fald på 1,6%. (-0,3%;-4,1%) Deltagerne, som er steget i Hba1c, har fået øget deres Hba1c med: 0,1%; 0,4%;0,4% og 0,4%. Ved opstart på Diabetesskole og 3 mdr. efter spørges der til patientens kendskab til egen sygdom. Resultaterne nedenfor viser svar fra deltagere på Diabetesskoler afholdt i 2012 samt primo Svar indsamlet ved Svar indsamlet efter 3 mdr. opstart Kender egne mål for Hba1c 78 % (n=25) 91 % (n=20) Kender egne mål for blodtryk 77 % (n=23) 91 % (n=21) Kender egne mål for kolesterol 49 % (n=20) 86 % (n=19) KOL Patienterne udfylder et skema der beskriver selvvurderet helbred (CAT). Der afgives en score mellem 0 og 5 point, hvor 5 er værst. Jo lavere score, jo bedre selvvurderet helbred. Nedenstående skema viser udviklingen for patienterne på første KOL-kursus i 2012: Patient Start CAT Slut CAT Ændring Som det fremgår har 6 patienter oplevet en forbedring, 1 er uændret og 1 har oplevet en forværring i eget helbred. Datagrundlaget er for tyndt til at konkludere noget generelt, men der følges fremadrettet op på selvvurderet helbred hos KOL-patienterne. Kræft Da der endnu kun er afholdt 1 kursusforløb, er det for tidligt at følge op. Hjertekar Da der endnu kun er afholdt 1 kursusforløb, er det for tidligt at følge op. Lænderyg Under udvikling 3. At nedsætte antallet af hospitalsindlæggelser Det har ikke været muligt at følge op på indlæggelser/genindlæggelser blandt deltagerne, idet der ikke udveksles data mellem sektorerne herom. Kommunerne har ikke adgang til data i Patientregistret, men i kraft af at forløbsprogrammerne bygger på bedste viden og evidens er det sandsynliggjort, at antallet af indlæggelser blandt patientgruppen mindskes i takt med 9

10 implementering og øget kendskab til tilbuddet. 4. At reducere omfanget af uhensigtsmæssige livsstilsfaktorer i relation til patienterne tilpasset diagnosegrupper fx overvægt blandt diabetikere eller rygestatus Der spørges ind til og følges op på uhensigtsmæssige livsstilsfaktorer hos patienterne. Der tilbydes rygestopkurser, diætvejledning og motionsvejledning til de patienter, hvor det er relevant. Samtalerne med de diagnosespecifikke koordinatorer har fokus på livsstilsændringer og motivation samt fastholdelse af nye, sunde vaner. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Den oprindelige organisering med en rehabiliteringskoordinator viste sig ikke hensigtsmæssig, og gav anledning til en ændring. Dette har vist sig at være en god beslutning, som har gjort rehabiliteringen fleksibel og professionel samtidig med at kvaliteten er høj og nyeste viden hurtigt gøres tilgængelig for patienterne. let af Diabetes- og KOL-kurser er meget tilfredsstillende i forhold til patientgrundlaget. Kræft, hjerte-kar-sygdom og lænderyglidelser er endnu i sin spæde opstart, så det er endnu for tidligt at vurdere. I 2013 vil der være fokus på at øge kendskabet til de tre nyeste rehabiliteringsforløb. Herefter vil der følges op og evalueres på deltagelse og gennemførsel af kurserne. Erfaringerne er, at der med implementeringen af forløbsprogrammerne opspores og behandles langt flere kronikere end hidtil. Det vil alt andet lige komme den enkelte patient til gavn, men også på sigt nedbringe udgifter til senkomplikationer, indlæggelser og pleje. Det er desuden oplevelsen, at Frederiksberg Hospital og almen praksis også har fået en øget viden om de kommunale sundhedstilbud, og i høj grad henviser til dem. Det har været oplevelsen i perioden, at Regionen ikke har været lige så langt fremme i processen med implementering, som kommunerne. Det har gjort det vanskeligt at benytte evalueringsmetoder, kompetenceudvikling og erfaringer fra Regionen i takt med behovet har vist sig, og oplevelsen er, at kommunerne herved har været nødt til individuelt at udvikle evalueringsmetoder og kompetenceudviklingsforløb. Den manglende adgang til fælles patientregistre har desuden virket som en begrænsende faktor, dels i forhold til dokumentation og effektmål, dels i forhold til det tværsektorielle samarbejde mellem kommune, hospital og almen praksis. Der er stadig en udfordring i samkøring af data og opfølgning på dokumentation, som der arbejdes med, men indføring af Fælles Journal vil gøre det langt lettere at fælge op på behandlingen af den enkelte patient. Det vil desuden blive muligt i langt højere grad, at dokumentere effekten af de enkelte indsatser. 10

11 Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Projektindsatsen er nu sat i drift og er blevet en fast del af tilbuddene til Frederiksberg Kommunes kronikere. Erfaringerne fra implementeringen ligger til grund for den nuværende organisering i sundhedscentret og medvirker til, at der i høj grad arbejdes og videndeles på tværs. Den rehabiliterende tanke går igen i alle patientrettede tilbud i kommunen, omdrejningspunktet for behandlingen er patienten, og der lægges vægt på at inddrage de ressourcer, den enkelte har i forløbet. Den tværfaglige tilgang til rehabiliteringsindsatsen medvirker til, at de enkelte faggrupper er blevet styrket i at se patientens situation som en helhed og være opmærksomme på problemstillinger, som af og til ligger udenfor egen faglighed. Medarbejderne i de enkelte faggrupper kender til hinandens kerneopgaver og tilbud, hvilket gør dem i stand til at henvise patienter til tilbud, som er relevante for patientens tilstand generelt. Dette understøtter et sammenhængende patientforløb, hvor patienten oplever, at modtage kvalificeret og relevant vejledning og behandling. I kraft af, at rehabiliteringsforløbene er sat i drift, vil den viden, der er genereret, forankres i Frederiksberg Sundhedscenter og bredes ud til andre institutioner og faggrupper i og udenfor kommunen. De diagnosespecifikke koordinatorer forestår løbende kompetenceudvikling af andre faggrupper, og deres viden benyttes i andre afdelinger i kommunen. Fx har diabetessygeplejersken været med i udarbejdelsen af udbudsmateriale vedr. insulinpenne. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Der er indgået samarbejdsaftale vedr. kræftrehabilitering med Københavns Kommune. Der er oprettet diagnosespecifikke netværk på tværs af kommunerne og med Frederiksberg Hospital, hvori der erfarings- og videndeles. Samarbejdet med Frederiksberg Hospital er blevet styrket i projektperioden og fortsætter fremadrettet. Almen praksis orienteres og inddrages via nyhedsbreve og møder med praksiskonsulenterne. PLO Frederiksberg afholder desuden møder i Frederiksberg Sundhedscenter, og bliver således præsenteret for de kommunale sundhedstilbud. Endvidere er der indgået et frugtbart samarbejde med patientforeninger og frivillige, som løfter en stor del af den opgave der ligger i at fastholde patienterne i den nye, sundere livsstil samt videreformidle nyeste viden om sygdommene. 11