Integreret proaktiv forebyggende og behandlende indsats. - Nyt udviklingsprojekt i et samarbejde mellem Region Nordjylland og Aalborg Kommune.

Transkript

1 Integreret proaktiv forebyggende og behandlende indsats. - Nyt udviklingsprojekt i et samarbejde mellem Region Nordjylland og Aalborg Kommune. Baggrund Den politiske styregruppe for sundhedsaftalen mellem Region Nordjylland og Aalborg Kommune drøftede på mødet d. 19. juni 2012 mulighederne for udvikling af samarbejdet mellem det regionale og det kommunale sundhedsvæsen. Baggrunden var blandt andet, at den politiske styregruppe for Sundheds- og Kvartershuset har været på studiebesøg i Norge, og fik her ny inspiration. Den politiske styregruppe besluttede: Der er enighed i styregruppen om, at det vil være godt at vi sammen får beskrevet en ramme for, hvordan vi samtænker det hele og det nære sundhedsvæsen. Der er også enighed om, at vi allerede har flere gode enkelt projekter: Sundheds- og Kvartershuset, Telecare Nord og tilbud til overvægtige børn. Konklusionen på drøftelsen blev, administrationen til næste møde i styregruppen har udarbejdet et beslutningsoplæg til styregruppen omkring, hvordan denne proces kan sættes på skinner. Fælles udfordringer De grundlæggende udfordringer for regionen og kommunen er de samme: Den demografiske udvikling er præget af stadigt flere ældre borgere og betydelig stigning blandt de allerældste. En konsekvens heraf er også en forventet stigning i antallet af mennesker med kronisk sygdom. Som udgangspunkt betyder dette et øget behov for sundhedsydelser. Hertil kommer en situation med forventet arbejdskraftmangel indenfor sundhedsvæsenet, stigende behandlingsmuligheder som følge af ny teknologi, forventningspres fra borgere/patienter. Den demografiske udvikling og de kendte finansieringsudfordringer medfører et behov for opgaveprioritering og et målrettet samarbejde om indsatser/løsninger, der mindsker behovet for indlæggelser og ligeledes samarbejder om initiativer, der kan reducere antallet af genindlæggelser. I tillæg til dette, er der et stigende behov for, at arbejde langt mere patientinvolverende. Patienter betragter sig i stigende grad som velinformerede borgere, der forventer at blive medinddraget i tilrettelæggelse af et evt. behandlingsforløb, og som kan gøre en indsats i relation til egen sundhed. Det potentiale skal sundhedsvæsenet blive meget bedre til at udnytte positivt. Danske Regioner har offentliggjort udspil om det hele sundhedsvæsen. Kommunernes Landsforening udspil om det nære sundhedsvæsen. DR og KL arbejder p.t. på nationalt niveau om det videre samarbejde på grundlag af de to udspil. Blandt andet planlægges en Fælles Camp 5-6 december Parterne er enige om vigtigheden af, at arbejde med fælles værdier og målsætninger. Værdigrundlag Der skal udarbejdes et fælles værdigrundlag, som skal danne fundament for de kommende års samarbejde, mellem Aalborg Kommune og Region Nordjylland. I tillæg hertil kan erfaringerne med et fælles værdigrundlag spilles ind i udviklingen af 3. generations sundhedsaftale, der skal udvikles i løbet af Værdigrundlaget skal være fundamentet for udviklingen af en samlet strategi for Det hele og Det nære sundhedsvæsen i Aalborg Kommune/Region Nordjylland, som udmøntes via det bilaterale sundhedsaftalesamarbejde. Værdigrundlaget skal sikre: - En fælles forståelse af at patienten skal være i centrum, og involveres aktivt i det samlede behandlingsforløb. 1

2 - En fælles forståelse af de fælles udfordringer (den demografiske udvikling og dens betydning for såvel den regionale og den kommunale sektor, hensynet til samfundsøkonomien o.s.v.) - En fælles forståelse af at der udvikles fælles mål for sundhedsindsatsen - Fælles commitment i det videre arbejde Inspiration fra Integrated Care i North West London I London kalder de det Integrated Care. I dette papir kalder vi det Integreret proaktiv forebyggende og behandlende indsats. Der er tale om et organisationsudviklingsprojekt med regionen, sygehusene, almen praksis og kommunen som ligeværdige parter. I projektet udvælges målgrupper. I London er udvalgt grupper af svage ældre over 75 år og diabetikere. Nogle af de positive erfaringer man har gjort sig udspringer af en række paradigme skift. Man har antaget en mere proaktiv rolle i forhold til at forudsige og forebygge sygdom end tidligere, hvor diagnosticering og behandling af allerede opstået sygdom var hovedprioritet. Et andet væsentligt paradigmeskift er transformationen fra, at det er den enkelte sundhedsprofessionelle der træffer en beslutning vedrørende patientens videre behandlingsforløb til, at dette foregår som en del af en flerfaglig og tværsektoriel proces, hvor patienten inddrages aktivt. Erfaringen er her, at dette medvirker til at gøre alle aktører bedre i stand til at forudsige og planlægge indsatsen sammen med den enkelte borger/ patient. Målet er ikke at indføre nye eller flere ydelser til borgeren. Integreret proaktiv indsats består i at sikre en øget koordinering af de ydelser borgeren allerede tilbydes. De sundhedsprofessionelle fra sygehus, almen praksis og kommune arbejder sammen om at tilbyde den mest omkostningseffektive patientcentrerede behandling og pleje. Lidt populært kan man sige, at det handler om at udviske sektorerne og sætte patienten, kvaliteten af behandlingen og omkostningseffektiviteten i centrum. Inspiration fra Region Syddanmark og Odense Kommune Region Syddanmark og Odense Kommune er i gang med udviklingen af en ny (syddansk) model. Deres arbejde er blandt andet inspireret af Integrated Care i London. Nogle af de spørgsmål de stiller sig i udviklingsprocessen er: Kunne vi ved et bedre og mere integreret samarbejde sikre en sundere arbejdsstyrke og dermed færre på offentlig forsørgelse? Kunne vi ved at bedre almentilstanden hos de mellem raske og dermed undgå eller udskyde udviklingen af visse kroniske lidelser og svækkelse (og dermed rette noget op på den sociale ulighed i sundhed) Kunne vi undgå akutte indlæggelser ved forebyggelse, præhospital indsats og bedre samarbejde om borgeren/patienten? Kunne vi lave en bedre post-hospital indsats med det formål at færre genindlægges og flere bliver stabilt medicineret? Kunne vi bidrage til øget tilfredshed og livskvalitet i borgerens møde med sundhedsvæsenet? Kunne vi skabe øget økonomisk effektivitet og dermed et billigere og bedre sundhedsvæsen? Deres foreløbige overvejelser om målgruppen er de raske syge stress, angst og depression, og de syge syge de kronisk syge og ældre medicinske patienter over 75 år. Deres tilgang er Træde ud af forhandlingsrummet og ind på en reel samarbejdsarena. Odense kommune frikommunestatus indgår i projektet på en måde, at de arbejder på frikommunestatus med hensyn til: anvendelse af nye incitamentsstrukturer, anvendelse af en samlet rehabiliteringsplan og fælles datagrundlag som ramme for fælles viden. 2

3 Opmærksomhedspunkter I North West London projektet er måleindikatoren, at gruppens (ældre og diabetikere)samlede sundhedsomkostninger nedbringes med 24%. Der er behov for en analyse af forudsætningerne i Aalborg Kommune før der kan opstilles mål. I den sammenhæng er der behov for at se, hvilke mål der allerede er fastlagt i tiltag, som er i gang, eller besluttet igangsat (Telecare Nord, Opfølgende hjemmebesøg, nye akutdøgntilbud, kompetenceudvikling af ældreområdet). Gevinsterne kan kun høstes en gang. Region Nordjylland og Aalborg Kommune har på nationalt niveau et relativt lavt potentiale for mere effektiv forebyggelsesindsats, når det vurderes ud fra indikatorerne: udvalgte forebyggelige indlæggelser, genindlæggelser og korttidsindlæggelser 1. Den gennemsnitlige regionale sundhedsudgift i Danmark til mennesker med en eller flere kroniske sygdomme er opgjort 2 til ca kr. for aldersgruppen 65+, mens den er opgjort til ca for årige. De tilsvarende tal for mennesker med to eller flere kroniske sygdomme er opgjort til henholdsvis ca kr. og ca kr. Disse tal taler for øget fokus på gruppen af årige. Idekatalog Når værdigrundlaget er på plads, vil det være hensigtsmæssigt at udvikle et fælles idékatalog, som skal danne basis for drøftelsen og beslutningerne omkring hvilke indsatser der iværksættes. Den politiske styregruppe for Sundheds- og Kvartershuset (SKH) har udarbejdet et idekatalog omkring udviklingsprojekter mellem region, almen praksis og kommune. Projekterne fokuserer på ændret opgaveløsning. Flere af elementerne i SKH udviklingsplanen har relation til denne sag: - Integrated Care - Gravide, spæd og småbørnsområdet - Samarbejde mellem almen praksis og kommunale sundhedstilbud - Udskrivningskonferencer ved hjælp af videokonferencer - Decentral dialysefunktion Styregruppen for SKH drøfter d. 22. oktober den videre tids - og handlingsplan. Vi har også allerede gode fundamenter og erfaringer fra sundhedsaftalesamarbejdet: - Telecare Nord - Initiativer til forebyggelse af (gen)indlæggelser - Sundheds- og Kvartershus - Samarbejde omkring tilbud til overvægtige børn - Udskrivningsenhed Aalborg Sygehus - Opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse - Medicingennemgang I det hidtidige samarbejde har fokus været på at sikre, at der kommer sammenhæng mellem de regionale og de kommunale indsatser. Ofte i form af aftaler om hvordan vi sikrer overdragelse når borgeren er i en sektorovergang. Som nævnt ovenfor, så er vi på rette vej med mange gode fælles indsatser. 1 Status for udvalgsarbejdet vedrørende potentiale for forbedret kommunal forebyggelse, foreløbig afrapportering juni Samme, side 4. 3

4 De kommende udfordringer betyder imidlertid, at det er tid til at tænke nyt. Regionen, sygehusene, almen praksis og kommunen skal sammen ved en proaktiv indsats undgå eller udskyde udviklingen af visse kroniske lidelser. Denne strategi har både Regionsråd og Byråd eksempelvis taget fat i, da det fælles projekt Telecare Nord blev besluttet. Vi skal ikke længere kun tænke i indsatser der knytter sig til sektorovergange, hvor vi billedligt talt giver stafetten videre til hinanden, men snarere i proaktive og integrerede løsninger, hvor vi arbejder sammen ud fra fælles mål og værdier. Det organisatoriske ophæng for Projekt Integreret proaktiv forebyggende og behandlende indsats. Som tidligere beskrevet, er der ikke tale om at opfinde nye sundhedsydelser til borgeren, men snarere om at værdiudvikle den måde vi arbejder sammen på, den måde vi møder og inddrager borgeren på, og på hvordan vi omsætter vores fælles målsætninger til konkrete integrerede handlinger. Integreret proaktiv forebyggende og behandlende indsats, skal derfor være en fælles overligger, for de samarbejdsrelationer, der er sektorerne i mellem, sygehuse, kommune og almen praksis. Dette samarbejde har en fælles platform i det bilaterale sundhedsaftalesamarbejde. Det synes derfor oplagt, at Den Politiske Styregruppe for sundhedsaftale samarbejdet har det overordnede politiske ansvar for udviklingsprojektet. Der er imidlertid behov for at styrke den fælles administrative og organisatoriske indsats med en overordnet administrativ/organisatorisk styregruppe på direktørniveau, som i fællesskab udvikler værdigrundlaget for hvor vi i fællesskab vil hen med Det Hele og Det Nære sundhedsvæsen. Styregruppen sammensættes af: - Sundhedsdirektøren Region Nordjylland - Direktøren Aalborg Sygehus - Direktøren Ældre- og Handicapforvaltningen Aalborg Kommune - Direktøren fra Sundhed og Bæredygtig Udvikling Aalborg Kommune - Formand for PLO (kommunal) Aalborg For at understøtte dette og for understrege at det er et fælles projekt, ansættes en fælles projektleder, der skal stå for udviklingen og implementeringen. Region Nordjylland og Aalborg Kommune varetager i fællesskab sekretariatsfunktionen for styregruppen indtil projektleder er ansat. 4

5 Oversigt over faser/proces: Fase Indhold Tidsplan 1 Projektforberedelsesfase Orientering i Udvalg for Sundhed og Bæredygtig Udvikling, Aalborg Kommune Beslutning i regionens forretningsudvalg Den politiske styregruppe godkender oplæg og plan for videre proces Beslutning i Udvalg for Sundhed og Bæredygtig Udvikling, Aalborg Kommune Projektorganisation etableres. Der skal nedsættes en styregruppe og en fælles projektleder ansættes. Styregruppens første opgave bliver at forberede den proces, der i 3. kvartal 2013 skal føre frem til: Pr. 1. januar Udvikling og omsætning af fælles værdigrundlag. - At målgrupper for indsatsen udvælges. - At mål og succeskriterier fastsættes Styregruppens opgave i forberedelsesfasen (1. kvartal 2013) er at angive retning og pejlemærker i det kommende værdigrundlag. Til dette udviklingsarbejde kan styregruppen rekvirere ekstern konsulentbistand eventuelt en konsulent med særlig faglig indsigt i sundhedsvæsenets organisation. Styregruppen kan eksempelvis også afholde fokusgruppeinterviews med udvalgte ressourcepersoner, der har erfaring med opgavefelterne. Det kan eksempelvis både være cheflægen Aalborg Sygehus, en hjemmesygeplejerske og/eller en praktiserende læge. 3 Idegenereringsværksted med henblik på beslutning i den politiske styregruppe om pilotindsatsområder. Den politiske styregruppe for sundhedsaftalen indbyder til Idegenereringsværksted (arbejdsdag) 3 med følgende interessenter: Den politiske styregruppe for Sundheds- og Kvartershuset Ledelsesrepræsentanter fra Region Nordjylland/Aalborg Kommune Region Nordjyllands og Aalborg Kommunes repræsentanter i Kontaktudvalget Aalborg Sygehus Region Nordjyllands og Aalborg Kommunes repræsentanter i Kontaktudvalget Psykiatri?? (hvis psykiatri er et tema?) Praktiserende læger fra det kommunalt lægelige udvalg? Telecare Nord aktører? Vanebryderne/Børneafdelingen Aalborg Sygehus?? Følgende beboere i Sundheds - og Kvartershuset: lægerne, hjemmesygeplejen, jordemødre og sundhedsplejen. Afholdes inden sommerferien 2013 På arbejdsdagen er opgaven med udgangspunkt i de af styregruppens udvalgte pejlemærker: Hvordan kommer vi videre? Det kan eks. dreje sig følgende: - Afgrænsning af temaer/borgergrupper/eventuelt geografiske områder, med det formål at afgrænse kommende indsatsområder: Børn, sygemeldte borgere, udvalgte grupper af ældre medicinske patienter, udvalgte grupper af kronisk syge, udvalgte grupper af mennesker med psykisk sygdom??? - Hvad skal til for at skabe en mere proaktiv rolle der gør alle aktører bedre i stand til at forebygge sygdom og planlægge indsatserne? 3 Vi foreslår, at der hyres et eksternt konsulentfirma til forberedelse, afvikling og opfølgning af arbejdsdagen. Opgaven for den eksterne konsulent skal være at levere et produkt til fase 4 i form af for eksempel et oplæg om 3 konkret beskrevne pilotindsatsområder. Vi foreslår Implement, fordi de arbejder med lignende opgaver i Sverige, Norge, København, Esbjerg, Odense, Helsingør og nyt sundhedshus i Holstebro. 5

6 Fase Indhold Tidsplan Efter arbejdsdagens afvikling skal der ske en bearbejdning af arbejdsdagens konklusioner og et beslutningsoplæg til politisk styregruppe skal udarbejdes. Beslutningsoplægget skal indeholde forslag til: - værdigrundlag - iværksættelse af indsatsområder (pilotprojekt) - videre organisering af arbejdet, - tids - og handleplan - skøn over forventede økonomiske konsekvenser for både region og kommune i mål og succeskriterier, og - monitoreringsdesign (hvilke måleindikatorer kan opstilles m.m.) - fremtidig ledelsesinformation (type og hyppighed) Styregruppen drøfter ligeledes relevansen af at indlede et forskningssamarbejde med Aalborg Universitet eksempelvis i relation til organisatoriske/sundhedsfaglige og/eller sundhedsøkonomiske effekter. Politisk styregruppe træffer beslutning inden udgangen af 3. kvartal Pilotprojekt forberedes og igangsættes. 4. kvartal 2013 Implementeringsplan behandles i Direktør Styregruppen 5 Første status afrapportering til den politiske styregruppe 1. kvartal 2014 Udviklingsomkostninger og finansiering i I alt Løn til projektleder (skøn over bruttoløn i 1 år) 0,6 mio. Udgifter forbundet med styregruppens arbejde det 1. halve år (eventuelt ekstern konsulentbistand, studieaktiviteter, diverse uforudsete udgifter) 0,2 mio. Udgifter til afholdelse af Idegenereringsværksted incl. udgifter til ekstern konsulent 0,2 mio. I alt 1,0 mio. Finansiering: Region Nordjylland og Aalborg Kommune bidrager hver med 50 %. Aalborg den 9. oktober