Undgå Journalens faldgruber. Charlottehaven 5.nov. 2013

Transkript

1 Undgå Journalens faldgruber Charlottehaven 5.nov. 2013

2 Overordnede udløsende faktorer Manglende diagnostik -BW -Diagnostik på BW -PA-og eller CA registrering -mangelfuld journalføring og ingen dokumentation af patientinformation Terapeutisk niveau under normen for almindelig anerkendt faglig standard

3 Hvor er det galt i dag? Der mangler liste på uautoriserede forkortelser Der er ikke journalført de oplysninger som patienten har modtaget i forbindelse med US og BEH (fund, risici og prognoser herunder også omfanget om økonomi) Mangler konkret journalført informeret patientsamtykke til konkret behandling Journalført og systematisk ajourført medicinsk anamnese

4 Hvor er det galt i dag? Der foreligger RTG som ikke er blevet journalført Ikke alle diagnoser/patologiske fund på RTG er journalført Analoge RTG er ikke mærket med tandlægens/klinikkens navn Der mangler specificerede oplysninger om de materialer der er anvendt.

5 Journalføring! Dårlig eller mangelfuld journalføring kan blive opfattet som et udtryk for at behandlingen ikke har været udført på det rette grundlag og derfor ikke lever op til gældende lovgivning Det kan udgøre en forringet sikkerhed for patienterne 5

6 Tilsynslisten - aka gabestok navn på kollega, Skærpet tilsyn: Påbud: Patientjournalen er et arbejdsredskab, der af hensyn til patientsikkerheden danner grundlag for behandling af patienten, dokumenterer den udførte behandling, sikrer kontinuitet i behandlingen og sikrer information af patienten. Manglende journalføring kan være et udtryk for at behandlingen ikke har været udført eller er udført forkert. Da tandlæge N.N ikke fører sine journaler efter gældende lovgivning, påbydes han at føre journal i henhold til bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler. Styrelsens påbud har virkning fra 23. juli Indskrænkning af ordinationsretten: Virksomhedsindskrænkning: Autorisationsfratagelse/fraskrivelse: 6

7 Journalens funktion Arbejdsredskab! Skal sikre Pt. bedst mulig behandling ved at angive pt.s helbredstilstand herunder foretagne undersøgelser, stillede diagnoser samt planlagte og udførte behandlinger. Resultat af behandling og information til patient skal også fremgå. = dokumenterer sammenhæng mellem undersøgelse, diagnostik og opfølgning.

8 Kommunikationsmiddel - behandlere imellem - med patienten Juridisk dokumentation fx. klagesager (retsodontologisk ) Regnskabsdokumentation fx v. afregning med sygesikring, Danmark og forsikringsselskaber.

9 For patientens skyld - Men også for tandlægens

10 Pt. hører hvad de vil hører.. Og husker hvad de vil huske.

11 TÆNK : Journalen er en rapport over kontakten mellem tandlægen og patienten. næsten som at have været der selv!. en køreplan for næste behandler!. En kogebog over patienten

12 2004 Klinisk undersøgelse: Pt. har ikke haft smerter, ingen knækkede fyldninger, ingen erkendte symptomer, ikke fået ændret medicin ordinering.etc. Der ses ingen slimhindeforandringer, ingen caries, ingen tandsten..

13 2006 Sundhedsloven Lov om autorisation af sundhedspersoner Bekendtgørelse om patientjournaler Overenskomsten Vejledning om anvendelse af tandfyldningsmaterialer Din viden

14 Konklusion for i dag 14

15 Journalens røde tråd Anamnese Undersøgelse Diagnose(r) Behandling(er) Opfølgning 15

16 Lov om tandlæger 14 Tandlæger skal føre ordnede optegnelser over deres virksomhed efter regler fastsat af Sundhedstyrelsen. = systematik & omhu Juridisk dokument!!!!

17 Super journal = sufficient journal (RDU) Ingen symp. siden sidst. sund og rask Mundhyg god / lidt tandsten spec. UK front, Slimhinder: i.a., Pt ryger forsat ca stk dgl. Pocher: gen. < 3mm, dog +7(4) 4 mm. lidt blødn. aprox. v.molarer Diag.: ging.chr. Caries us.: init.caries (obs!) : 5(4)+, +6(4), +7(2) fraktur fyldn. 7-(14). Pt. atter afslået BW. Pt. endnu engang info om risikoen for manglende diag. og beh. som følge heraf. Pt. overvejer til ng. samtykke til kortere ktr. Accept af fuld egen betaling (TDR) (IFB): vist gingivitis og inst. i brug af tråd./børst - afprøvet og duraphatlak påført obs 5(4)+, +6(4), +7(2) PT ønsker ikke info om rygestop Aftalt tid til fyldn. 7- kp (1200.-) og tilkald 4 mdr. //NN 17

18 Journalføring opbevaring? Så længe den er i brug Herefter gemmes den i 10 år fra sidste optegnelse RTG og andet billeddiagnostisk mat. 5 år (diagnostikken dog i 10 år) Modeller så længe de har betydning Må gerne scanne papir til EDB Patientjournaler skal opbevares forsvarligt, og det skal sikres, at uvedkommende ikke har adgang til oplysningerne OBS! CHECK at backup virker at data kan genindlæses. 18

19 Aktindsigt og kopi af journaler Patienten har som hovedregel krav på aktindsigt i deres journal Sundhedsloven Hele journalen og tilhørende bilag Gælder personer over 15 år Gælder også forældremyndigheden til patienter under 18 år KUN en kopi kan udleveres til PT evt. mod gebyr 19

20 Overdragelse af journaler Patients ejendom Tandlægens ansvar Kun samme sundhedsperson (TDL til TDL) eller Embedslægeinstitutionen ved ophør Overdrages efter samtykke Mundtligt eller skrifteligt - journalføres Original journalen overdrages Et opkald er nok! 20

21 Journalføringspligten Alle tandlæger, der foretager behandlinger af patienter Gælder også ved brug af medhjælp/uddelegering Gælder på klinikker private og offentlige (eget hjem) Alt kontakt med patienten skal journalføres hvis det er led i en behandlingen eller kunne blive det Rådgivning fra anden sundhedsperson 21

22 Uddelegering Kan det primært være alle Medhjælp må udføre hvad den autoriserede person sætter dem til Krav om instruks! ved ramme delegation : altid på skrift! Alt hvad medhjælperen laver, udføres alene på den autoriserede persons ansvar hvis instruksen følges Muligt at kontrollere den udførte behandling 22

23 Uddelegering Man uddelegerer ikke hvis det ligger indenfor vedkommendes egen autorisation Rammedelegation - defineret patientgruppe uden, at tandlægen forinden har taget stilling til den enkelte patients behandlingsbehov. Tænk på hvad patienten forventer 23

24 Tandlægeoverenskomsten siger? Landssamarbejdsudvalgets vejledende udtalelse: Medhjælp må ikke udføre invasiv behandling (bore, skære, rense tænder under tandkødsgrænsen m.v.), på øvrige områder kan tandlæger anvende medhjælp i forbindelse med tandbehandling, medhjælpen kan udføre dele af ydelsen under tandlægens eller tandplejerens supervision og kontrol, medhjælpen kan ikke selvstændigt gennemføre og afslutte ydelsen/behandlingen. 24

25 Uddelegering kort og godt Opgaver kan efter autorisationsloven uddelegeres til andre personer uanset uddannelse og baggrund, dog ikke: Erklæringer til offentlig brug Recepter Kosmetisk tandpleje Information til patienten om delegation 25

26 Formen Altid på dansk også diagnoser Papir, computer eller kombination Ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten Det skal fremgå hvem der har foretaget journalnotatet og hvornår Alt skal være forståeligt for andre sundhedspersoner, der deltager i behandlingen af patienten 26

27 Journalføring 5. En patientjournal kan føres både elektronisk og som papirjournal. Stk.4. Det skal fremgå hvem der har foretaget journalnotatet og hvornår. 7. Tandlægen skal ud fra journaloptegnelser kunne redegøre for en given behandling, eventuelle planlagte behandlinger, behandlingsforløb og resultat med deraf flg. prognosevurdering. Stk.2. Journalen skal kunne danne grundlag for evt. anmeldelser og opfylde oplysningspligten. Rettelser 11. Oplysninger i journalen må ikke fjernes Stk.2.Nødvendige rettelser eller tilføjelser skal ske,så oprindelig tekst bevares og med angivelse af dato hvornår og af hvem rettelsen er foretaget.

28 Kontinuationen er journalen Kronologisk KUN en journal pas på faneblade Henvisning til evt. bilag Behandlingsplan er note ikke en journal 28

29 Hvor meget skal du skrive? De oplysninger, som er nødvendige for en god og sikker behandling med de informationer, der er relevante og nødvendige Bekendtgørelse nr af 12/12/2006 For hver patient oprettes én patientjournal med relevante og nødvendige oplysninger: 29

30 Journalers indhold 8 For hver patient oprettes en patientjournal med relevante og nødvendige oplysninger: Stamoplysninger: -a.navn, cpr.nr.,bopæl, kontaktoplysninger -b. evt. pårørende -c. særlige forhold :Anamnese (sygdomme, medicinindtag,at) Dato for kontakt Årsag til kontakt Observationer og undersøgelser Diagnoser ( dansk! ) Indikation for behandling Iværksat behandling Indtrådte komplikationer Ordination af lægemidler Henvisning

31 Andet relevant materiale dateret og identificeret. -røntgenbilleder -kliniske fotos -evt. modeller

32 Anamnese Henvendelsesårsag: Forventninger fra PT ( at pt.ønsker er ikke en faglig indikation) Medicin,helbredstilstand og aktuelle region ; symptombillede

33 Undersøgelse Kliniske fund: Mundhyg. Evt BOP. pus Caries : lokalisation og stadie Parodontiet :pat. pocher lokalisation (tand), løsning. Andet: slimhinder, kæbeled, slid, frakturer,infraktioner, insufficiente restaureringer etc.

34 Røntgen Kræver altid indikation og sundhedsfaglig begrundelse: Diagnostik Behandlingsplanlægning Kontrol Dokumentation af sunde tilstande beskriv al patologi Diagnoser prioriteret =Indikation 34

35 Negative fund? Ikke længere et selvstændigt krav Vigtige negative kan dog være meget vigtige Naturlige slimhinder, Slimhinder i.a. Ingen patologiske pocher, pat. Pocher Ingen hævelse 35

36 Behandling- aldrig uden diagnose Akut ( diagnosen bestemmer den udløste ydelse i overenskomsten) Aktuelt (prioriteret- fx reetablering af tyggefelter,skinnebeh., anbef. behandl. mm.) Fremadrettet (tilkald!)

37 Ingen behandling uden informeret samtykke.

38 Informeret samtykke Sundhedsloven af : Kapitel 5 : Patienters medindragelse i beslutninger 15. Ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke. 16. Pt. har ret til information om behandlingsmuligheder, herunder risiko for komplikationer og bivirkninger. Stk.2 Pt. kan frabede sig information Stk.3 Information gives løbende under behandling. Stk.4 Relevante alternative behandlingsmuligheder skal skitseres inden behandling iværksættes, herunder prognosevurdering og konsekvenser hvis pt. frabeder sig indhentning af helbredsoplysninger.

39 Information Diagnoser Behandlingsmuligheder Pris Prognose Information Svar fra patient

40 (7) Medinddragelse i beslutninger Over eller under 15 år Samtykket kan i mange tilfælde tilkendegives stiltiende. Dette kræver dog, at der er tale om undersøgelse og afpudsning med tandpasta Alt andet kræver samtykke 40

41 dokumentationspligten ligger hos tandlægen

42 Tandlægen skitserer relevante behandlingsmuligheder Patienten træffer valget på oplyst grundlag..

43 Pris! Tandlægeoverenskomsten Hvis den samlede behandling incl. alt forventes at overstige kr skal pt. tilbydes skriftligt uspecificeret overslag Ændres behandlingen løbende og prisen ændres væsentligt skal pt. informeres herom og tilbydes et revideret uspecificeret overslag. Det skal ske på et tidspunkt så pt. kan afbryde behandlingen. Synlig prisliste i venteværelset.

44 Vejl. Vedr. anvendelse af fyldningsmaterialer. 7. Ved fyldningsterapi skal det fremgå af patientens journal, hvilken information patienten har fået, og hvad patienten har tilkendegivet på baggrund af denne. Den indikation, der ligger til grund for at lægge en ny fyldning samt udskifte en tidligere lagt fyldning, skal ligeledes journalføres.

45 Valg af fyldningsmateriale Plast er første valg Sølvamalgamfyldningsmaterialer kan anvendes i blivende tænder i de tilfælde, hvor det er åbenbart, at en fyldning i dette materiale vil have den bedste holdbarhed Manglende mulighed for tørlægning Vanskelig tilgængelighed af kavitet Speciel stor kavitet Stor afstand til nabotand 45

46 Materialer Alle materialer i patientens mund angives. Fibre,fibervæske, aftryksmaterialer, fyldningsmaterialer, farve, bonding, cement, provisorie type,injektionsvæske mængde og type og placering etc.

47 Medicinsk udstyr Oplysninger om implantation af alt medicinsk udstyr CE mærket Det anvendte implantat (CE type IIb) skal kunne identificeres entydigt og specifikt (produktionsbatch og/eller lotnummer) 47

48 Protetik vedr. medicinsk udstyr efter mål : Kopi udleveres til pt. og dette journalføres hver gang.

49 Prognose Behandlingsresultat Angivelse af faktorer der kan påvirke prognose

50 Vurdering af behandlingsresultat og prognose Information til pt. om resultat Information til pt. om prognose på baggrund af resultat Information om forudsætninger for prognose og instruktion

51 (5) Vurderingen af patientens risikoprofil? Det forudsættes i Tandlægeoverenskomsten, at tandlægen/tandplejeren i tilknytning til den diagnostiske undersøgelse skal foretage en individuel faglig vurdering af patientens risikoprofil med deraf følgende behov for indkaldelse til behandling, kontrol og forebyggende aktiviteter. 51

52 Opfølgning Plan eller aftale om videre opfølgning Næste tilkald skal anføres Individuelt Lav risikoprofil indkaldes med et interval på 12 måneder eller derover Moderat risikoprofil indkaldes med et interval på 6-10 måneder Høj risikoprofil indkaldes med et interval på 2-4 måneder 52

53 PA - risikoprofil Gingivalindex eller BOP%, forekomsten af residuale pocher over 4 mm, tandtab, knogletab i forhold til alder vurderet på røntgen, rygning, systemisk eller genetisk prædisponering for øget parodontal sygdomsaktivitet. ( - for fuldstændighedens skyld bemærkes, at der kan være andre orale tilstande, end ovennævnte, der er bestemmende for patientens indkaldeinterval) 53

54 Caries - risikoprofil Carieserfaring og aktivitet i forhold til aldersgruppen (DMF-T), mundhygiejne, spytsekretion, kost og sukker herunder hyppighed af sukkerindtag, fluorindtag Sygdomme eller medicinering, der kan prædisponere for øget cariesaktivitet 54

55 Nationale kliniske retningslinjer Området indkaldeintervaller Minimum 12 mdr. - Maksimalt 24 mdr. Rød, gul og grøn - gruppeinddeling 55

56 Dokumentation! - sammenhængen mellem Årsag Diagnose Undersøgelse Diagnostik Intervention handling Prognose Information Intervention Prognose Information

57 Journalen i praksis 57

58 Vores journaler 58

59 Nøgleord Systematik

60 Makro eller fraser??? PAS PÅ!

61 Hvad er sandt? KDF : ingen ændringer siden sidst. Slimhinder og gingiva.i.a Diag.Gingivitis acuta/ Gingivitis chr./gingiva sana. Mundhyg. God Calc. sv.t ling. i UK.front. Pocher< 4mm. Ingen caries. BW.Tilkald 3.mdr. Udv. Tdr. Obs. 76+ løs af 2.grad, pocher i ok gen 4-6 mm pus i sidereg. Og gen. blødn. V. sondering. Store mængder sub. ging. Tandsten. +4 te.b.æ, inj. Pt. ønsker MK +6.Aftalt tid. 61

62 MAKROER Kan ALDRIG anvendes passivt Er at betragte som en : - huskeseddel! -checkliste! -guideline?

63 63

64 Henvendelsesårsag Anamnese Kliniske fund Diagnoser Behandling nu Behandling i fremtiden Forbehold Pris Information til patient fra patient Aftalt

65 Eller : Hvorfor kommer pt henvendelsesårsag,forventninger Hvad hører du anamnese Hvad ser du undersøgelse Hvad fejler pt. diagnose Hvad skal der gøres behandlingsmuligheder Hvad koster det pris Hvad siger du information De 11 H èr Hvad svarer pt. samtykke Hvad gør du behandling og materialer Hvordan vil det gå prognose Hvad med fremtiden tilkald, kontrol,kompliance

66 Principper for daglig journalføring Årsag Diagnose Intervention Prognose Information Å. Årsag til henvendelse :Anamnese, undersøgelse incl. evt suppl. undersøgelser,rtg, mm. D. Diagnose :Analyse på baggrund af kliniske fund. Prioritering af behandlingsbehov. I.Intervention : Udført og planlagt behandling og argumentation herfor P.Prognose : Forventninger til den udførte eller planlagte behandling og angivelse af faktorer der kan forringe denne. I.Information : Angivelse af den information pt. har fået; herunder orientering om pris, alternative beh.forslag og pt.`s stillingtagen til den forslåede behandling.

67 Systematik og information Årsag Diagnose Information Prognose Intervention 67

68 Nøgleordene her er : Systematiske og informative MEN ÅBNE MAKROER.

69 Telefonkonsultation-makro Telefonisk henv.: Årsag : Information : Respons: Aftalt: Modtager : Ansvarlig:

70 Makro telefonkonsultation Pt. ringer Årsag: smerter efter indir. ovka +5 dd.mm.åå. Smerter aftaget,men stadig kuldefølsom.spiser ikke smertestillende Din information: inf. at der kun er gået en uge; at smerter er aftaget er et godt tegn. Atter inf. om risiko for endo og at pt. skal henv. sig, hvis symp. ikke fortsætter med at aftage. Patientens respons: ser tiden an og ringer evt. tilbage. Hvad er aftalt: se ovenfor Modtager: XX Ansvarlig: YY

71 Eksempel Akut pt. henv. sig m. diffuse smerter h.s. ok/uk? Debut ca. 1 uge. Tiltagende. Smerter v. tygning. US: let hævelse fac. 6+, udtalt palp.- og perk. ømhed 6+. UK: i.a. Ingen sygdomme / ingen medicin helbred i.a. Rtg.6+ ( Diagnostik) : apikal opklar. mes/fac rodkomp. Diag.: par.apic. 6+. Beh.: endo tilbudt uspec. overslag / afslået Årsag Diagnose Fortsættes Information

72 Eksempel Pt. info om prognose og pris for endo mundtligt (ca kr) + dækfyld. Alternativ.beh oplyst: ex., evt. bro el. impl.-beh. efterfølg. afvist af pt. 3.6 ml Xyloplyin/adrenalin 20mg/ml, Tuber/infilt. oplukn. 6 + ; 4 kanaler lokaliseret. Udrens. til FR : 20/fil20 skyln. 0,5 % hypoklorit ; calasept + ketacfil ilagt Intervention På sigt bør 6+ forsynes med krone. PT. accept. Info om risiko for eftersmerter Prognose instr. smertestillende piller rp# håndkøb 400 mg ibuprofen 4 x dagl i to dage. Aftalt tid til endelig udrens. Pt. ringer v. symp. NN Information

73 Anvendelige formuleringer Akut pt.: En ellers sund patient ønsker... Det kan ikke gøre pt. s forældre forståeligt..(!) Kan ikke gøre pt. forståeligt Pt. info Pt. accept Pt. afslået beh. pt. info om risici forbundet hermed: Henholdende beh. Semipermanent løsning Provisorisk reparation

74 Anvendelige formuleringer: Pt. overvejer Tent. diag. Diff. diag. Ingen garanti for beh./effekt / Pt.inf. Kompromis beh. Korrektion af okklusionskurve i forbindelse med cementering.

75 PAS PÅ : Rod! Patientens informationer & svar Anvendte materialer ( forkortelser!!) Årsag til behandling-diagnoser Røntgen : ALLE informationer +indikation Tilkald dvs. fremadrettet behandlingsplan og begrundet

76 Det skriver du lige selv.!!! Rather safe than sorry Tynd is Tyk journal!

77 Identificer akilleshæl! SYSTEMATIK (skriv til andre) BRUG OVERENSKOMST BRUG DINE MAKROER AKTIVT SKRIV HVAD DER SIGES (og tænkes)

78 Ryggen fri for tandlægen Tryghed for patienten = formål m. Sundhedsloven

79 Journaler er godt værktøj, hvis man vil det! og vi har ikke noget valg!