Undersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe
|
|
- August Fog
- 7 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Undersøgelse af livsstil, Jobcenteret i Faxe Spørgeskema omhandler dig og din livsstil. Besvarelserne vil blive behandlet fortroligt, og vil ikke kunne føres tilbage til dig. Spørgeskemaet tager under fem minutter at udfylde, når skemaet er udfyldt lægges det i svarkuverten og returneres.
2 1. Er du: Mand... 1 Kvinde Hvad er dit CPR-nummer? - (Dit cpr-nummer behandles strengt fortroligt og anvendes kun til forskningsformål) 3. Hvad er din ægteskabelige stilling rent juridisk? (Kun ét kryds) Gift... 1 Samlevende parforhold... 2 Separeret/skilt... 3 Enke/enkemand... 4 Ugift... 5 Registreret partnerskab Har du hjemmeboende børn under 18 år? Ja... 1 Nej... 2 Livsstilsspørgeskema for besøgende på jobcenter Faxe maj måned
3 5. Hvad var din hovedindtægt sidste måned? (Kun et kryds) Lønindkomst... 1 Dagpenge... 2 Kontanthjælp (matchgruppe 1-3)... 3 Kontanthjælp (matchgruppe 4-5)... 4 Revalidering... 5 Fleksydelse... 6 Førtidspension... 7 Ledighedsydelse... 8 Indtægt fra egen virksomhed... 9 Folkepension Sygedagpenge SU Starthjælp Andet, skriv hvad: Ved ikke / Ingen indkomst sidste måned Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? (Kun et kryds) Fremragende... 1 Vældig godt... 2 Godt... 3 Mindre godt... 4 Dårligt Sammenlignet med for ét år siden, hvordan er dit helbred alt i alt nu? (Kun et kryds) Meget bedre nu end for ét år siden... 1 Noget bedre nu end for ét år siden... 2 Nogenlunde det samme... 3 Noget dårligere nu end for ét år siden... 4 Meget dårligere nu end for ét år siden... 5 Livsstilsspørgeskema for besøgende på jobcenter Faxe maj måned
4 8. Hvad er din cirka højde og vægt? Højde... Cm Vægt... Kg 9. Ryger du? Ja, dagligt... 1 Spm 10 Ja, men der er dage, hvor jeg ikke ryger... 2 Spm 10 Nej... 3 Spm Hvor meget ryger du gennemsnitligt? (Skriv antal) a. Antal cigaretter dagligt... b. Antal cerutter dagligt... c. Antal cigarer dagligt... d. Antal gram pibetobak (om ugen) Hvor meget øl, vin, spiritus plejer du at drikke? Øl; Antal øl per uge i gennemsnit... Vin/hedvin; Antal glas per uge i gennemsnit... Spiritus; Antal per uge i gennemsnit... Livsstilsspørgeskema for besøgende på jobcenter Faxe maj måned
5 I det følgende bedes du med ét kryds i hver linje markere, hvad der bedst passer på dig og dit alkoholforbrug Aldrig Højest én gang om måneden 2-4 gange om måneden 2-3 gange om ugen 4 gange om ugen eller oftere 12. Hvor tit drikker du noget, der indeholder alkohol? 13. Hvor mange drikker du almindeligvis, når du drikker noget? 14. Hvor tit drikker du fem eller flere ved samme lejlighed? 15. Har du inden for det seneste år oplevet, at du ikke kunne stoppe, når du først var begyndt at drikke? 16. Har du inden for det seneste år oplevet, at du ikke kunne gøre det du skulle, fordi du havde drukket? 17. Har du inden for det seneste år måttet have en lille én om morgenen, efter at du havde drukket meget dagen før? 18. Har du inden for det seneste år haft dårlig samvittighed eller fortrudt, efter at du havde drukket? 19. Har du inden for det seneste år oplevet, at du ikke kunne huske, hvad der skete aftenen før, fordi du havde drukket? 20. Er du selv eller nogen andre kommet til skade ved en ulykke, fordi du havde drukket? 21. Har nogen i familien, en ven, en læge eller andre været bekymret over dine alkoholvaner eller foreslået dig at sætte forbruget ned? eller flere Aldrig Sjældent Månedligt Ugentligt Dagligt eller næsten dagligt Nej Ja, men ikke indenfor det seneste år Ja, indenfor det seneste år Livsstilsspørgeskema for besøgende på jobcenter Faxe maj måned
6 22. Hvor vigtigt er det for dig at nedsætte dit alkoholforbrug? (Markér på skalaen med et kryds) 0 10 Slet ikke vigtigt Meget vigtigt I de sidste spørgsmål bedes du angive, hvilket udsagn, der bedst beskriver din helbredstilstand i dag, ved at sætte kryds i én af kasserne i hver gruppe. 23. Bevægelighed Jeg har ingen problemer med at gå omkring... 1 Jeg har nogle problemer med at gå omkring... 2 Jeg er bundet til sengen Personlig pleje Jeg har ingen problemer med min personlige pleje... 1 Jeg har nogle problemer med min personlige pleje... 2 Jeg kan ikke vaske eller klæde mig på Sædvanlige aktiviteter (fx arbejde, studie, husarbejde, familie- eller fritidsaktiviteter) Jeg har ingen problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter... 1 Jeg har nogle problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter... 2 Jeg kan ikke udføre mine sædvanlige aktiviteter Smerter/ubehag Jeg har ingen smerter eller ubehag... 1 Jeg har nogle smerter eller ubehag... 2 Jeg har ekstreme smerter eller ubehag Angst/depression Jeg er ikke ængstelig eller deprimeret... 1 Jeg er moderat ængstelig eller deprimeret... 2 Jeg er ekstremt ængstelig eller deprimeret... 3 Tak fordi du gav dig tid til at udfylde spørgeskemaet, din besvarelse betyder meget for os! Spørgeskemaet returneres til medarbejderen der udleverede det. Livsstilsspørgeskema for besøgende på jobcenter Faxe maj måned
Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune
Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune (afleveres til screeningsygeplejersken) CPR-nr : Navn : Efternavn : TLF : 1. Hvad er din højde? cm Hvad er din vægt? kg
Læs mereRanders Sundhedscenter Tjek dit helbred
Side 1 1. CPR-nummer - 2. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 4. Er du på grund af dit helbred begrænset
Læs mereDILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer.
DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een af
Læs mereEQ5D FORM-MONTH 0 / / Patient Details. Participant Initials: Date of Birth: Subject ID:
EQ5D FORM-MONTH 0 Section to be completed by the RITAZAREM Participant Angiv, ved at sætte kryds i én af kasserne i hver gruppe, hvilke udsagn, der bedst beskriver din helbredstilstand i dag. Bevægelighed
Læs mereRanders Sundhedscenter Tjek dit helbred
Side 1 1. CPR-nummer - 1.a Angiv din alder år 2. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt De følgende spørgsmål
Læs mereSpørgeskema om din nyresygdom
NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium OM DIN APPETIT
Læs mereSocialmedicinsk samtale og fysisk træning et projekt om kræftrehabilitering i Odense Kommune. Bilag 1. Socialmedicinsk spørgeguide Odense Kommune
Socialmedicinsk samtale og fysisk træning et projekt om kræftrehabilitering i Odense Kommune. Bilag. Socialmedicinsk spørgeguide Odense Kommune Bilag. EQ-D skema. Angiv, ved at sætte kryds i én af
Læs mereFolkesundhed Aarhus Dit Liv - Din Sundhed
Side 1 1. CPR-nummer - 2. Angiv din alder år 3. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 De følgende spørgsmål handler om rygning 4. Ryger du? (dette gælder også e-cigaretter og vandpibe), hver dag, mindst
Læs mereSpørgeskema vedrørende prostatakræft. P a t i e n t s p ø r g e s k e m a D A N C A P. Patientspørgeskema DANCAP. Side 1. Version 2, juli 2010
Spørgeskema vedrørende prostatakræft Side 1 Du bedes besvare nedenstående spørgsmål så nøjagtigt som muligt. De oplysninger du giver, behandles strengt fortroligt. Dato for udfyldelse CPR-nummer Hvor høj
Læs mereSpørgeskema om symptomer efter indlæggelse for hjertesygdom
AKJ-1001 Spørgeskema om symptomer efter indlæggelse for hjertesygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Medicinsk
Læs mereDILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Dags dato -- -- -- åå mm-dd
DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato -- -- -- åå mm-dd Dit studieløbenummer --------------------- foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand
Læs mereNationale Rygregister
Navn: Nationale Rygregister BASISSKEMA FOR LÆNDERYGPATIENTER E-mail: Fødselsdato: STAMOPLYSNINGER 1. Højde: cm. 2. Vægt: kg. Dato for operation: 3. Ryger 4. Drikker du alkohol på ugentlig basis? Antal
Læs mereAPP-1001. En spørgesskemaundersøgelse
APP-1001 E En spørgesskemaundersøgelse OM DIT HELBRED SIDE 1 Disse fem udsagn handler om, hvordan du har haft det gennem de seneste 14 dage. Sæt venligst kryds i den kasse, der passer bedst. Hvor stor
Læs mereNationale Rygregister
Nationale Rygregister BASISSKEMA FOR PATIENTER MED HALSRYGLIDELSER Navn: E-mail: Fødselsdato: STAMOPLYSNINGER 1. Højde: cm. 2. Vægt: kg. Dato for operation: 3. Ryger 4. Drikker du alkohol på ugentlig basis?
Læs merePatient Details. Evaluation Date: / / Section to be completed by the RITAZAREM Participant
Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det,
Læs mereAPU-2. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet
APU-2 En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over,
Læs mereACCESS spørgeskema dag 7
ACCESS spørgeskema dag 7 1. Tilfredshed 2. Helbred Patientens CPR-nummer: Velkommen til den elektroniske evaluering af dit akutte forløb i forskningsprojektet "Koordineret akut indsats for seniorer i Sønderjylland".
Læs mereDILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Dags dato åå mm-dd
DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet Dags dato -- -- -- åå mm-dd Dit studieløbenummer --------------------- foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde
Læs mereSpørgeskema om din nyresygdom
NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium OM DIN APPETIT
Læs mere4. De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget?
Køn og alder 1. Er du: 2. Hvornår er du født? Mand Kvinde Dato Måned År Helbred og trivsel 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 4. De følgende
Læs mereSkema: Præ Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH
Label Dato Kære patient Du er blevet henvist til vurdering for behandling med rygmarvsstimulation (SCS) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter. Som led i undersøgelsen og den senere opfølgning
Læs mereRAPPORT Ishøj kommune - borgerundersøgelse
RAPPORT Ishøj kommune - borgerundersøgelse Rapporteringsmåned: December 2007 Kunde: Ishøj kommune TNS Gallup INDHOLDSFORTEGNELSE 1 INDLEDNING 3 2 DATAGRUNDLAG 4 3 HOVEDKONKLUSIONER 5 3.1 KOMMUNIKATION
Læs mereGode råd om at drikke mindre Fakta om alkohol
Gode råd om at drikke mindre Fakta om alkohol Drikker du for meget? Det synes du måske ikke selv. Men brug alligevel nogle minutter til at svare på de følgende 10 spørgsmål. Så får du en idé om, hvorvidt
Læs mereInstruktion. Dette spørgeskema indeholder en række spørgsmål om dit arbejdsmiljø og helbred.
Instruktion Dette spørgeskema indeholder en række spørgsmål om dit arbejdsmiljø og helbred. De fleste spørgsmål kan besvares ved blot at sætte et kryds. Ved nogle spørgsmål skal du skrive et tal eller
Læs mereAndet (angiv hvilket):
Spørgeskema til borgere i gå-gruppen i Aarhus Kommune De følgende spørgsmål omhandler din baggrund og forventninger til gå-gruppen. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da venligst så godt
Læs mere3 MÅNEDERS OPFØLGNING - spørgeskema til kvinder vedr. vandladningsproblemer
a. Nummer: (udfyldes af personalet) b. Kommune: c. Område: Navn: Cpr.nummer: d. Dato for udfyldelse: Kontaktperson: Telefonnummer: 1. Er du generet af hyppige vandladninger? Nej, slet ikke Ja, lidt Ja,
Læs mereGode råd om at drikke lidt mindre
4525/Gode råd om at drikke 21/08/02 13:16 Side 1 (1,1) Yderligere hjælp I nogle tilfælde er det ikke nok at arbejde med problemet selv. Der er så mulighed for at henvende dig et sted, hvor man har professionel
Læs mereDILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer
DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een
Læs mereSkemaet bedes du efterfølgende aflevere på den afdeling hvor du blev behandlet. Afdelingen vil herefter sørge for at sende skemaet retur til os.
Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik Vest Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Tlf.: 7841 3981 Til patienter med prostatakræft Prostatakræft
Læs mereBULT [BØRN OG UNGE LIDT FOR TUNGE]
Sundhedsprofil BULT [BØRN OG UNGE LIDT FOR TUNGE] Personlig sundhedsprofil Barnets navn Alder Adresse Mors mobil-nr. Mors navn Mors adresse Fars mobil-nr. Fars navn Fars adresse Antal søskende alder Skemaet
Læs mere1. Hvornår er du født? (dato og år) mand... 1 kvinde... 2
ID: Dette spørgeskema indeholder en række personlige spørgsmål om private forhold, som mange mennesker helst vil holde for sig selv. Når du er færdig med at besvare spørgsmålene, lægger du skemaet i en
Læs mereSelvvurderet helbred et spørgeskema
Green Network Selvvurderet helbred et spørgeskema Uddrag af Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 2005 - Statens Institut for Folkesundhed, august 2006 Juli 2010. Selvvurderet helbred Spørgeskema Generelt:
Læs mereUndersøgelse af brugertilfredshed hos modtagere af hjemmepleje i Egedal Kommune. Spørgeskema til modtagere af hjemmepleje
Spørgeskema til modtagere af hjemmepleje 1 Vejledning Udfyld venligst skemaet med kuglepen. Vi vil bede dig om at svare på alle spørgsmålene og returnere skemaet i vedlagte svarkuvert. Det er vigtigt for
Læs mereSPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI
AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI
Læs mereSpørgeskema til dig, som vil tabe dig
Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Opstart: Del 1 Sundhedsstyrelsen Og NIRAS Konsulenterne 2 Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Når du skal i gang med at tabe dig, er der mange ting, du skal tænke
Læs mereAfsluttende spørgeskema
BRU-2 Afsluttende spørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61 7400 Herning BR-Slut GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE
Læs mereUndersøgelse af brugertilfredshed hos modtagere af hjemmepleje SPØRGESKEMA TIL MODTAGERE AF HJEMMEPLEJE I FAXE KOMMUNE
SPØRGESKEMA TIL MODTAGERE AF HJEMMEPLEJE I FAXE KOMMUNE 1 Vejledning Udfyld skemaet med kuglepen så krydset ikke viskes bort. Vi vil bede dig om at svare på alle spørgsmål og returnere skemaet i vedlagte
Læs mereDe næste spørgsmål handler om forskellige aktiviteter inden for det sidste år
ID: Dette spørgeskema indeholder en række personlige spørgsmål om private forhold, som mange mennesker helst vil holde for sig selv. Når du er færdig med at besvare spørgsmålene, lægger du skemaet i en
Læs mereRAPPORT Rapport for Ungeprofilundersøgelsen SKOLEÅR 2015/2016. OMRÅDE Ungeprofilundersøgelsen. MÅLGRUPPE Udskoling (7. - 9.
RAPPORT Rapport for Ungeprofilundersøgelsen SKOLEÅR 2015/2016 OMRÅDE Ungeprofilundersøgelsen MÅLGRUPPE Udskoling (7. - 9. klasse) UNDERSØGELSE Ungeprofilundersøgelse GRUNDLAG Glostrup - Klassetrin (7,8,9)
Læs mereACCESS spørgeskema dag 0. 1. Helbred 2. DEMMI 3. OMC 4. REJSE-SÆTTE-SIG 5. HÅNDTRYKSKRAFT
ACCESS spørgeskema dag 0 1. Helbred 2. DEMMI 3. OMC 4. REJSE-SÆTTE-SIG 5. HÅNDTRYKSKRAFT Patientens CPR-nummer (uden bindestreg): Velkommen til den elektroniske evaluering af dit akutte forløb i forskningsprojektet
Læs mereSTART - spørgeskema til kvinder vedr. vandladningsproblemer
Kære For at kunne hjælpe dig bedst mulig med dine vandladningsproblemer, bedes du udfylde dette spørgeskema side 1 - side 7. Læs hvert enkelt spørgsmål grundigt igennem, inden du svarer. Hvis du har behov
Læs mereVi behøver din hjælp, hvis vores undersøgelse skal lykkes. Det er meget vigtigt for os, at du svarer ærligt på spørgsmålene og udsagnene i skemaet.
NÆRBO undersøgelsen Spørgeskema Vi behøver din hjælp, hvis vores undersøgelse skal lykkes. Det er meget vigtigt for os, at du svarer ærligt på spørgsmålene og udsagnene i skemaet. Det tager ca. 25 minutter
Læs mereSTATUS PÅ PROGRESSIONSMÅLINGEN RUTE 42 FEBRUAR 2014
STATUS PÅ PROGRESSIONSMÅLINGEN RUTE 42 FEBRUAR 2014 I denne status viser vi, hvordan besvarelserne i Rute 42 udvikler sig. Perioden er fra sommeren 2013, hvor målingen første gang blev foretaget, og løbende
Læs mereSundhedsprofil for udskolingen i 9. klasse Skoleåret 2013 2014
Sundhedsprofil for udskolingen i 9. klasse Skoleåret 2013 2014 Udarbejdet af Ledende sundhedsplejerske Jane Tanghøj og Sundhedstjenesten Center for Børn Unge og Familier Den kommunale Sundhedstjeneste
Læs mereACCESS spørgeskema dag 7
ACCESS spørgeskema dag 7 1. Tilfredshed og helbred 2. DEMMI 3. OMC 4. REJSE-SÆTTE-SIG 5. HÅNDTRYKSKRAFT Patientens CPR-nummer: Hvilken kommune bor borgeren i? Haderslev kommune Aabenraa kommune Tønder
Læs mereSpørgeskema Sundhedsprofil Standard. Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen!
Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen! Spørgeskema Sundhedsprofil Standard Falck Healthcare s Sundhedsprofil består af dette spørge skema samt en
Læs mereBaseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014
Spørgeskema til udfyldelse ved start Randomiseringsnummer: Initialer for forsøgsdeltager: CPR: - Dato for udfyldelse af skema: / - 20 Navn: Tager du lægeordineret medicin Hvis Ja, anfør venligst navn,
Læs mereRAPPORT Fuld rapport SKOLEÅR 2015/2016. OMRÅDE Grundskole. MÅLGRUPPE Udskoling. UNDERSØGELSE 7. og 9.-10. klasse
RAPPORT Fuld rapport SKOLEÅR 2015/2016 OMRÅDE Grundskole MÅLGRUPPE Udskoling UNDERSØGELSE 7. og 9.-10. klasse GRUNDLAG Henriette Hørlucks Skole - Klassetrin ( Alle ) RESPONDENT Børn/unge ANTAL BESVARELSER
Læs merespørgeskema om din epilepsi
AER-1001 spørgeskema om din epilepsi Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. du kan læse mere i det vedlagte brev. på forhånd tak! neurologisk ambulatorium OM DIN EPILEPSI
Læs merePATIENTERS VIDEN OM KNOGLESKØRHED (OSTEOPOROSE)
PATIENTERS VIDEN OM KNOGLESKØRHED (OSTEOPOROSE) Navn: CPR nummer: Dato: Vejledning i at udfylde spørgeskemaet Spørgeskemaet om knogleskørhed indeholder spørgsmål angående generel viden, symptomer, risikofaktorer,
Læs mereUNG Spørgeskema ved opstart og afslutning af FFT-behandling
UNG Spørgeskema ved opstart og afslutning af FFT-behandling Tak, fordi du vil deltage i undersøgelsen af Funktionel Familieterapi (FFT). I spørgeskemaet bliver du spurgt til dig og din familie. Der er
Læs mereSpørgeskema Dine erfaringer med medicin
Sundhedsudvalget 2008-09 SUU alm. del Bilag 704 Offentligt Spørgeskema Dine erfaringer med medicin Forskningsenheden for Almen Praksis i Odense Institut for Sundhedstjenesteforskning Syddansk Universitet
Læs mereHvordan kan frontpersonale spørge ind til alkoholvaner, opspore et overforbrug og henvise videre?
Hvordan kan frontpersonale spørge ind til alkoholvaner, opspore et overforbrug og henvise videre? To typer samtaler om alkohol 1. Kort opsporende samtale Systematisk indarbejdet vane Medarbejdere der har
Læs mere"50+ i Europa" Helbred, aldring og pensionsforhold i Europa
Agency Logo Husstands-ID 1 2 0 0 Person-ID Dato for interview: Interviewer nr: Interviewpersons FORnavn "50+ i Europa" Helbred, aldring og pensionsforhold i Europa 2006 Spørgeskema som De selv udfylder
Læs mereSPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM
NMU-2 SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM SØVN OG
Læs merePATIENTERS VIDEN OM KNOGLESKØRHED (OSTEOPOROSE)
PATIENTERS VIDEN OM KNOGLESKØRHED (OSTEOPOROSE) Navn: CPR nummer: Dato: Vejledning i at udfylde spørgeskemaet Spørgeskemaet om knogleskørhed indeholder spørgsmål angående generel viden, symptomer, risikofaktorer,
Læs mereVisitationsskema til misbrugsbehandling
Visitationsskema til misbrugsbehandling Navn Fødselsdato Adresse /Box By/bygd Mobiltelefon Du har taget en beslutning om at komme i misbrugsbehandling. Det vil gerne støtte dig i, men for at kunne give
Læs mereSLUT - spørgeskema til kvinder vedr. vandladningsproblemer
a. Nummer: (udfyldes af personalet) b. : c.område: Navn: Cpr.nummer: d. Dato for udfyldelse: Kontaktperson: Telefonnummer: 1 1. Hvilke tilbud har du modtaget? (sæt gerne flere krydser!) Undersøgelse /
Læs mereMonitorering af danskernes rygevaner, 2010. Krydstabeller Alle. Q5. Ryger du? Ja, men sjældnere end hver uge. Ja, mindst en gang om ugen.
Q5. Ryger du? Q2. Køn Mand Kvinde Q1. Alder 15-19 år 20-29 år 30-39 år 40-49 år 50-59 år 60-69 år 70+ år Q3. Region Hovedstaden Sjælland Syddanmark Midtjylland Nordjylland Ja, mindst en gang om ugen Ja,
Læs mereOM ALKOHOL. Fakta om alkohol
OM ALKOHOL Fakta om alkohol Der er meget at vinde ved at drikke med måde Vi drikker for meget i Danmark. Men vores alkoholkultur er under konstant forandring. Én ting har dog ikke ændret sig: Et væsentligt
Læs mereSPØRGESKEMA TIL MODTAGERE AF HJEMMEPLEJE
Sept. 2011 SPØRGESKEMA TIL MODTAGERE AF HJEMMEPLEJE Til kommunen: Det er valgfrit for kommunen, om spørgsmål 8, 9 10 medtages i undersøgelsen. Endvidere er de delspørgsmål i spørgsmålene 1,2, 4 6, som
Læs mereInstruktion. Spørgsmålene i dette skema handler om arbejdsforhold, helbred og trivsel blandt medarbejderne i ældreplejen.
Instruktion Spørgsmålene i dette skema handler om arbejdsforhold, helbred og trivsel blandt medarbejderne i ældreplejen. Skemaet handler om dine forhold og din mening. Der er ingen rigtige eller forkerte
Læs mereTemamøde om mental sundhed. Tirsdag 15. November 2011 Anne Illemann Christensen Statens Institut for Folkesundhed
Temamøde om mental sundhed Tirsdag 15. November 2011 Anne Illemann Christensen Statens Institut for Folkesundhed Mental sundhed handler om Mental sundhed handler om at trives, at kunne udfolde sine evner,
Læs mereSpørgeskema. Opfølgning på behandling for søvnapnø. Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert.
SAU- Spørgeskema Opfølgning på behandling for apnø Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak. OM BRUGEN AF DIT APPARAT
Læs mereRamt af tændt fyrværkeri... 1 Ramt af rester fra fyrværkeri som faldt ned... 2 Blev skadet på anden måde?... 3
Kortlægning af fyrværkeriskader i Danmark Nytåret 2014/2015 177 Dette skema er sendt til personer, som er behandlet ved et sygehus i Danmark efter skade ved fyrværkeri i seneste nytår. Se nærmere i følgebrevet.
Læs mereSPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI
AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI
Læs mereUdskolingsundersøgelse, skoleåret 2014-2015. Rapport på baggrund af Børne- og ungelægens samtaler med børn i 9. klasse i Frederiksberg Kommune
Januar 2016 Udskolingsundersøgelse, skoleåret 2014-2015 Rapport på baggrund af Børne- og ungelægens samtaler med børn i 9. klasse i Frederiksberg Kommune Indhold Side Baggrund 2 Sammenfatning 3 Trivsel
Læs mereSPØRGESKEMA TIL MODTAGERE AF HJEMMEPLEJE
Sept. 2013 SPØRGESKEMA TIL MODTAGERE AF HJEMMEPLEJE Det er valgfrit for kommunen, om de spørgsmål, der ikke står med fed skrift, medtages i undersøgelsen. Dvs. følgende spørgsmål er valgfrie: 2-4, 7-8,
Læs mereSkema: Follow-up Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH
Label Dato Kære patient Du er blevet behandlet med rygmarvsstimulation (SCS) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter. Som led i opfølgningen på behandlingen har vi brug for nogle oplysninger
Læs mereSpørgeskema til borgere i gå-gruppen i Frederiksberg Kommune
Eftermåling Spørgeskema til borgere i gå-gruppen i Frederiksberg Kommune De følgende spørgsmål omhandler dit udbytte af at deltage i gå-gruppen. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da venligst
Læs mereSPØRGESKEMA 3 til dig der tidligere har deltaget i
SPØRGESKEMA 3 til dig der tidligere har deltaget i Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet Hvordan besvares spørgeskemaet? Inden du besvarer
Læs mereX - APKORT. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet
X - APKORT En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik
Læs mereSpørgeskemaundersøgelse om sundhedsvaner og trivsel for borgere mellem 16 og 75 år i Nyborg kommune
Spørgeskemaundersøgelse om sundhedsvaner og trivsel for borgere mellem 16 og 75 år i Nyborg kommune De fleste spørgsmål besvares ved at sætte kryds i den boks, der passer bedst. Nogle gange er der en linje
Læs mereSpørgeskema til tandlæger i privat praksis
Spørgeskema til tandlæger i privat praksis I disse år ændres samfundets krav og patienternes forventninger til sundhedsprofessionerne. Formålet med denne undersøgelse er at belyse, hvordan vi som privatpraktiserende
Læs mereHvordan har du det? En undersøgelse af trivsel, sundhed og sygdom blandt voksne i Region Midtjylland. CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling
En undersøgelse af trivsel, sundhed og sygdom blandt voksne i Region Midtjylland 2013 CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Om undersøgelsen Formålet med undersøgelsen er at kortlægge borgernes sundhed
Læs mereEksempler på spørgsmål 1 2 3 4 5 Generelle spørgsmål til den kommende mor Civilstatus
Eksempler på spørgsmål 1 2 3 4 5 Generelle spørgsmål til den kommende mor Civilstatus Mor's og fars fødselsland Hvad er den højeste uddannelse, du har gennemført? Spørgsmål om menstruation, fertilitetsbehandling
Læs mereKære borger. På forhånd tusind tak for din deltagelse. Venlig hilsen. Direktør Kjeld Berthelsen
Kære borger Struer Kommune har valgt at sætte fokus på kvaliteten af de sociale være- og cafetilbud Parasollen og Værestedet TROIA, som i dag tilbydes borgere med social, fysisk eller psykisk funktionsnedsættelse
Læs mereSkema: Follow-up Version: 1.2 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH
Label / Navn og CPR Dato Kære patient Du er blevet behandlet med neuromodulation i form af rygmarvsstimulation (SCS), dorsalrodsgangliestimulation (DRG) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter.
Læs mereSkoleprofil Næstved Gymnasium og HF Ungdomsprofilen 2014 - sundhed, adfærd og trivsel blandt elever på ungdomsuddannelser i Danmark
Næstved Gymnasium og HF Ungdomsprofilen 2014 - sundhed, adfærd og trivsel blandt elever på ungdomsuddannelser i Danmark Skoleprofilen er udarbejdet af: Pernille Bendtsen Stine S. Mikkelsen Kia K. Egan
Læs mereBilag 1. Spørgeskema til undersøgelsen Hjemmehjælp og livskvalitet
Bilag 1. Spørgeskema til undersøgelsen Hjemmehjælp og livskvalitet Blok A Tak for at De vil deltage i undersøgelsen om livskvalitet og hjemmehjælp. Jeg vil i dette interview først stille nogle spørgsmål
Læs mereSpørgeskema om din hverdag med muskelsygdom
NMU-2 Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Neurologisk Ambulatorium
Læs mereSpørgsmål om cigaretter, rygning i hjemmet og andre nikotinpræparater Røg din mor, mens hun ventede dig? Røg du, før du blev gravid?
Eksempler på spørgsmål Generelle spørgsmål til den kommende mor Civilstatus Spørgeskema 1 Fødselsland Mor's fødselsland Spørgeskema 2 Far's fødselsland Spørgeskema 3 Spørgsmål om menstruation, fertilitetsbehandling
Læs mereBørns velfærd, sundhed og trivsel i et forløbsperspektiv Spørgeskema om barnets sundhed. Bedes udfyldt af moderen. Us. nr. 8460-4 Januar 2003
0 + IP.nr.: Int.nr.: Børns velfærd, sundhed og trivsel i et forløbsperspektiv Spørgeskema barnets sundhed. Bedes udfyldt af moderen. Us. nr. 8460-4 Januar 2003 0 + + 0 Til mødre i undersøgelsen: Børns
Læs mereForløbsundersøgelse af danske og etniske børn født i 1995. CAPI-Skema til barnet selv
Socialforskningsinstituttet 22-10-07 Forløbsundersøgelsen for børn født i1995 Us 1910-B: Børneinterview i 2006 Dines Andersen Forløbsundersøgelse af danske og etniske børn født i 1995 CAPI-Skema til barnet
Læs mereSPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI
AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev eller på www.epimidt.dk På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM
Læs mereMonitorering af danskernes rygevaner, 2010. Krydstabeller Mænd. Q5. Ryger du? Ja, men sjældnere end hver uge. Ja, mindst en gang om ugen.
Q5. Ryger du? Q2. Køn Mand Kvinde Q1. Alder 15-19 år 20-29 år 30-39 år 40-49 år 50-59 år 60-69 år 70+ år Q3. Region Hovedstaden Sjælland Syddanmark Midtjylland Nordjylland Ja, mindst en gang om ugen Ja,
Læs mereMonitorering af danskernes rygevaner, 2010. Krydstabeller Kvinder. Q5. Ryger du? Ja, men sjældnere end hver uge. Ja, mindst en gang om ugen
Q5. Ryger du? Q2. Køn Mand Kvinde Q1. Alder 15-19 år 20-29 år 30-39 år 40-49 år 50-59 år 60-69 år 70+ år Q3. Region Hovedstaden Sjælland Syddanmark Midtjylland Nordjylland Ja, mindst en gang om ugen Ja,
Læs mere2.1. Spørgeskema 2. - Spørgsmål om digitale ansøgninger på hjemmesider
2.1 Spørgeskema 2 - Spørgsmål om digitale ansøgninger på hjemmesider Baggrundsoplysninger 1. Hvilken kommune bor du i? 2. Dit navn, skriv venligst: 3. Angiv om du er: (ét kryds) Kvinde Mand 4. Angiv din
Læs mereSkema: Præoperativt/Forambulant Version: 1.2 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH
Label / Navn og CPR Dato Kære patient Du er blevet henvist til vurdering for behandling med neuromodulation i form af rygmarvsstimulation (SCS), dorsalrodsgangliestimulation (DRG) eller perifer nervestimulation
Læs mereTilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning
Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning på medarbejders privatadresse Policenr. for ægtefælle/samlever: Medarbejder Policenr. for medarbejdere: Postnr. By
Læs mereSundhedsvaner og trivsel blandt 7.-9. klasser på Østerby Skole
Vejen Kommune Sundhedsvaner og trivsel blandt 7-9 klasser på December 2006 2 Indholdsfortegnelse 1 Indledning 4 2 Læsevejledning 5 3 Helbred og trivsel 7 31 Selvvurderet helbred 7 32 Almen trivsel 7 33
Læs mereResultater af brugertilfredshedsundersøgelsen vedr. praktisk hjælp i Haderslev Kommune
Notat Haderslev Kommune VS Stab og Administration Nørregade 41 6100 Haderslev Tlf. 74 34 34 34 Fax 74 34 00 34 post@haderslev.dk www.haderslev.dk 17. maj 2013 Sagsident: 12/33031 Sagsbehandler: Lea Faurholt
Læs mereSpørgeskema side 1 Dato: SF-36 Spørgeskema om helbredstilstand
side 1 SF-36 om helbredstilstand Vejledning: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre
Læs mereSundhedsvaner og trivsel blandt 7.-10. klasser på Højmarkskolen
Vejen Kommune Sundhedsvaner og trivsel blandt 7-10 klasser på Højmarkskolen December 2006 2 Indholdsfortegnelse 1 Indledning 4 2 Læsevejledning 5 3 Helbred og trivsel 7 31 Selvvurderet helbred 7 32 Almen
Læs mereHvordan har du det? En undersøgelse af trivsel, sundhed og sygdom blandt voksne i Region Syddanmark
Hvordan har du det? En undersøgelse af trivsel, sundhed og sygdom blandt voksne i Region Syddanmark 2013 Spring turen til postkassen over. Udfyld spørgeskemaet på internettet på www.hvordanhardudet.dk
Læs mereOplysningerne behandles fortroligt og anvendes i anonymiseret form i evalueringen af projektet.
Skema for baggrundsoplysninger Dette skema omhandler en række oplysninger om personer, der gennemfører mentor- eller forældrecoaching-forløb som led i projektet Helhedsorienteret forebyggelse af ekstremisme.
Læs mereQ1 Hvilket værksted er du på?
Q Hvilket værksted er du på? Besvaret: Sprunget over: Metal Træ Kantine Kunsthåndværk Mode & design Ejendomsservice Køkken (Mou Hotel) Tjener (Mou Hotel) Ejendomsservice (Laden) Design (Laden) % % % %
Læs mereDenne rapport viser resultatet af jeres undersøgelse med de filtreringer, I har valgt, skal gælde for jeres udtræk.
Resultatudtrækket er foretaget 12. marts 2010 Følgende emner indgår i resultatvisningen: Generel tilfredshed, Klassen og kammeraterne, Underspørgsmål til klassen og kammeraterne om regler, Mobning, Underspørgsmål
Læs mereTag dig tid til at læse hvert enkelt spørgsmål omhyggeligt og svar så godt du kan. Husk at vi er interesseret i din egen mening.
SUNDHEDSADFÆRD HOS SKOLEBØRN Kære elev. Tak fordi du vil hjælpe os med denne undersøgelse! Ved at svare på disse spørgsmål hjælper du os med at finde ud af mere om, hvordan børn og unge i Grønland lever
Læs mereSUNDHEDSPROFIL 2010/11. Ordrup Skole 4. til 6. klassetrin FOREBYGGELSE OG SUNDHEDSFREMME
SUNDHEDSPROFIL 2010/11 4. til 6. klassetrin FOREBYGGELSE OG SUNDHEDSFREMME Indholdsfortegnelse Baggrund...3 Sundhedsprofil Mellemtrinnet: 4. 6. klasse...4 4. klasse...6 5. klasse...15 6. klasse...24 Spørgsmål
Læs mere