Afdelingsledere Pia Algren Morten Randløv

Transkript

1 Regionshuset Viborg Elbæk Højskole Elbækvej Horsens Regionssekretariatet Tilsyn Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel Uanmeldt tilsyn på Elbæk Højskole Afdeling Elbæk Udført den 4. april 2013 Dato Camilla Rebekka Rask Tel Side 1 Driftsklynge Elbæk Højskole Elbækvej 47, Elbæk 8700 Horsens Tlf.: Mail: sua.elbaekhoejskole@rm.dk Web: Afdelinger: Opgangsfællesskabet Odder, 11 pladser Afdeling Elbæk, 9 pladser Yding Gl. Skole, 8 pladser Specialområde Udviklingshæmning og ADHD Driftsklynge Elbæk Højskole er et tilbud til voksne med ADHD (Attention Deficit/Hyperactivity Disorder, dvs. forstyrrelser af opmærksomhed, aktivitet og impulsivitet). Driftsklynge Elbæk Højskole har 29 pladser fordelt på 3 afdelinger. Botilbuddet drives efter 107 i Lov om Social Service, aktivitetstilbuddet efter 104 og støtte i eget hjem ydes efter Afdelingsledere Pia Algren Morten Randløv Områdeleder: Lars Boye Pedersen Driftschef: Hans Hølvig Mikkelsen Tilsyn og historik Tilsynene udføres efter Lov om Social Service 148a og i henhold til Vejledning til tilsyn på det sociale område, som er godkendt af Regionsrådet i Region Midtjylland. Vejledningen kan ses på Listen omfatter tilsyn fra 2010 og frem. Alle tilsynsrapporter kan ses på Anmeldt Uanmeldt Anmeldt Uanmeldt Anmeldt Uanmeldt Anmeldt Uanmeldt Elbæk Elbæk Odder Elbæk Yding Yding Odder

2 Seneste tilsynsrapport ligger på tilbuddets hjemmeside. Der var ingen opmærksomhedspunkter. Tilsynets fokusområder Tilsynets metode Dette uanmeldte tilsyn havde fokus på: Den generelle faglige indsats: Tilbuddets ydelsesbeskrivelse: o sammenhæng med Tilbudsportal og o sammenhæng med tilbuddets praksis Magtanvendelse: o o tilbuddets praksis implementering af regional retningslinje, herunder lokal tilføjelse i relation til standarden i Dansk Kvalitetsmodel Risikovurdering: o tilbuddets praksis Dokumentation: o opbevaring af personfølsomme oplysninger jf. Persondataloven Fysiske og sundhedsmæssige rammer: Medicinhåndtering: o tilbuddets praksis o implementering af regional retningslinje, herunder lokal tilføjelse i relation til standarden i Dansk Kvalitetsmodel Utilsigtede hændelser: o organisering af arbejdet med UTH og tilbuddets praksis o implementering af regional retningslinje, herunder lokal tilføjelse i relation til standarden i Dansk Kvalitetsmodel Organisatoriske forhold: Aktuelle udfordringer i det psykiske arbejdsmiljø Forud for tilsynsbesøget havde tilsynsteamet forberedt sig ud fra tidligere tilsynsrapporter, informationer i regionens elektronisk sags- og dokumenthåndteringssystem, på tilbuddets hjemmeside og i Tilbudsportalen. Herunder: Magtanvendelser Ydelsesbeskrivelser I forbindelse med tilsynet blev følgende udleveret: Retningslinje for Risikovurdering i Bosted System Håndbog for risikovurdering (Specialområde Udviklingshæmning og ADHD) Udkast til fælles retningslinjer for Medicinhåndtering ved Elbæk Højskole Eksempel på udskrift på dagbogsnotater for en beboer Eksempel på ugeskema for samme beboer Eksempel på individuel plan for samme beboer Eksempel på en stressprofil Ved tilsynsbesøget blev følgende interviewet: Morten Randløv, afdelingsleder En pædagog En pædagog og tillidsrepræsentant Medarbejderrepræsentanterne var udvalgt af afdelingslederen. Medarbejdernes navne er kendt af tilsynsteamet, men udelades i rapporten. Side 2

3 Tilsynet talte ikke med beboere. Tilsynet ønskede ikke en rundvisning på dagen. Tilsynet ankom kl og forlod tilbuddet igen kl Tilsynets gennemførelse blev planlagt sammen med afdelingslederen. Afslutningsvist fik afdelingslederen en tilbagemelding af tilsynet. Tilsynet er udført af Ellen Brunebjerg Tilsynskonsulent Camilla Rebekka Rask Tilsynskonsulent Tlf.: Tlf.: Tilsynets samlede vurdering For den generelle faglige indsats er det tilsynets vurdering: - at der kan sandsynliggøres en sammenhæng mellem tilbuddets konceptopbyggede ydelsestænkning, tilbuddets praksis og dokumentationsrutiner, men at der ikke dokumenteres systematisk for mål og delmål i den individuelle plan for den enkelte borger. - at der ikke er overensstemmelse mellem ydelsesbeskrivelserne og det nyindførte modulkoncept og oplysningerne på Tilbudsportalen. I forhold til magtanvendelser er det tilsynets vurdering: - at magt som udgangspunkt kun anvendes, når det er i overensstemmelse med regler i magtbekendtgørelsen, samt at alle indgreb i selvbestemmelsesretten og alle tilfælde af magtanvendelse indberettes efter reglerne. Tilsynet bemærker at borgernes bemærkninger altid skal udfyldes. Hvis borgeren ikke ønsker at medvirke skal dette fremgå. - at der er en konfliktnedtrappende og forebyggende tilgang til magtanvendelser funderet på en systematisk og reflekteret tilgang til den enkelte borger, som udviser en udadrettet adfærd. Tilsynet anbefaler at tilbuddet udarbejder indsatsbeskrivelser for borgere med udadrettet adfærd. Elbæk højskole foretager- i henhold til specialområdets retningslinjer for risikovurdering - risikovurdering på samtlige beboere dagligt. Der dokumenteres systematisk for samtlige risikovurderinger. Der er udformet en detaljeret håndbog for risikovurdering på tværs af specialområdet, som implementeres i For de sundhedsfaglige forhold er det tilsynets vurdering: - at Elbæk højskole har en sikker og korrekt medicinhåndtering, herunder at medarbejderne er i besiddelse af de nødvendige faglige kompetencer i relation til medicinhåndteringen, og at medicinhåndteringen dokumenteres i Bosted System. - at Elbæk Højskole forhold til standarden for medicinhåndtering og den regionale retningslinjer er i gang med at revidere den lokale medicininstruks, som sikrer at praksis udføres i overensstemmelse hermed. Tilsynet bemærker at medicinhåndtering I forhold til Utilsigtede Hændelser, UTH, er det tilsynets vurdering: - at Elbæk højskole har en UTH-organisering, der efterlever kravene i standarden og den regionale retningslinje. Side 3

4 - At der er udviklet en procedure for indberetning af utilsigtede hændelser til DPSD.dk - at ledelsen og de medicinansvarlige har relevant fokus på utilsigtede hændelser i forbindelse med medicinhåndtering, sektorovergange, uheld og infektioner. I forhold til implementering af de tre nye ydelsesspecifikke kvalitetsstandarder Magtanvendelse, Medicinhåndtering og UTH er der et arbejde i gang med at udmønte lokale tilføjelser/procedurer på tværs af Specialområdet Udviklingshæmning og ADHD. Anbefalinger At Elbæk Højskole med fordel kan udvikle rutiner for systematisk dokumentation for mål og delmål i Bosted system. At der skabes sammenhæng mellem ydelsesbeskrivelserne og det nyindførte modulkoncept og oplysningerne på Tilbudsportalen. Den reviderede medicininstruks bør indeholde en procedure for videregivelse af medicinordination, fx ved indlæggelse på eller udskrivning fra sygehus Opmærksomhedspunkter Elbæk Højskole skal efterleve kravene i persondataloven om sikker opbevaring af personfølsomme oplysninger, sådan at dokumenter med personfølsomme oplysninger ikke opbevares mere end 30 dage på fællesdrevet, men herefter enten udskrives og slettes eller opbevares i Bosted system. Elbæk Højskole skal arbejde med systematiske indsatsbeskrivelser for at forebygge magtanvendelser over for borgere med udadrettet eller selvdestruktiv adfærd. Specialområdet for Udviklingshæmning og ADHD skal udforme 3 nye regionale retningslinjer lokale tilføjelser til Magtanvendelser, medicinhåndtering og utilsigtede hændelser Nedenstående er tilsynets bearbejdning af datagrundlaget, som er tilvejebragt ved interview, observationer under tilsynsbesøget eller ved dokumentgennemgang. Hvor ikke andet fremgår, er der sammenfald i oplysninger fra ledelse og medarbejdere. Aktuel status Belægning Organisatoriske udfordringer Belægningen på Driftsklynge Elbæk, som har 29 pladser fordelt på Yding Gl. Skole, Opgangsfællesskabet Odder og Elbæk Højskole, er vigende. Yding Gl. Skole lukkes pr Der er aktuelt 3 personer, som modtager et tilbud på Yding. Der er indgået fremadrettede aftaler for alle tre personer, hvoraf den ene flytter til Elbæk, og en anden får et tilbud i Opgangsfællesskabet i Odder. Sidstnævnte ydes et tilbud i hjemkommunen. For nuværende er der 6 indskrivninger på Elbæk, hvor den planlagte ombygning med fire nye lejligheder er sat i bero. I Odder bor der aktuelt 8 personer. Der har ikke været nogen efterspørgsel på pladser på Elbæk Højskole siden medio Afdelingslederen oplyser dog at der nyligt er indkommet to forespørgsler om eventuelle indskrivninger. Den vigende efterspørgsel har givet anledning til en række personalemæssige tilpasninger, hvor flere fastansatte er blevet opsagt og flere tidsbegrænsede medarbejdere ikke er blevet genansat. I alt er 15 medarbejdere blevet afskediget, ikke blevet forlænget eller omplaceret til an- Side 4

5 det tilbud i regionen. Dette har påvirket det psykiske arbejdsmiljø over en længere periode og givet anledning til oplevet stress blandt flere medarbejdere. Ifølge både ledelse og medarbejdere har der været fokus på at yde kvalitet i opgaveløsningen, så ressourcetilpasninger har øvet mindst mulig indflydelse på den støtte og hjælp, som beboerne har modtaget. Ledelsen gør sig for nuværende overvejelser om, om tilbuddet med fordel kan redefinere tilbuddets målgruppe. DKM (Arbejde med de 3 nye standarder og regionale retningslinjer) Der samarbejdes i Specialområdet for Udviklingshæmning og ADHD (SUA) om udformning af lokale tilføjelser til de tre nye standarder for Magtanvendelse, Medicinhåndtering og Utilsigtede hændelser. Kvalitetsorganisationen på Elbæk Højskole består aktuelt af de to medicinansvarlige medarbejdere. Den lokale kvalitetsorganisation har samarbejde og kontinuerlige møder med fagkonsulenten i SUA. Den generelle faglige indsats Ydelsesspecifikke forhold Ydelsesbeskrivelse Målgruppe: Målgruppen har bevæget sig fra unge normalt begavede unge med diagnosticeret ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) til komplekse borgere, som desuden kan have frontallapskader og/ eller svære personlighedsforstyrrelser og/eller misbrugsproblemer og/eller affektive lidelser med selvskadende adfærd. Ydelser: Pr. 1. januar 2013 har Elbæk Højskole lavet om på takststrukturen. Elbæk Højskole opererer nu med modulopbyggende koncepter til voksne med ADHD. Koncept 1, som indeholder modul 1 og 2,er en socialpædagogisk udredning, indeholdende SIP (Sociale Indikator Projekt), PAS analyse (Pædagogisk Analyse System), en stressprofil, ADHD profil og en individuel plan. Modul 2 indeholder en kognitiv sagsformulering, psykoedukation, stressprofil og en individuel plan. Tilsynet så på dagen eksempel på en individuel plan bygget op omkring de 7 livsområder i SIP, et eksempel på en stressprofil og en PAS analyse. Hverken leder eller medarbejder kunne fremskaffe et eksempel på en ADHD-profil, som endnu ikke anvendes i Elbæk afdelingen. Koncept 2, som indeholder modul 3, indeholder systematisk målarbejde, SIP-indsatsskema, en PAS screening og en individuel plan. I det tilfældigt udvalgte eksempel på en individuel plan, som tilsynet modtog, fremgik mål og delmål. I tilhørende journalnoter blev der ikke dokumenteret systematisk for mål og delmål. Afdelingslederen oplyser, at der ikke foreligger systematiske PASscreeninger på samtlige borgere på Elbæk afdelingen. Koncept 3 indeholder et individuelt tilrettelagt forløb, hvor der kan arbejdes længerevarende med personer som har en dobbelt eller triblediagnose, tilbydes der fx misbrugsbehandling med udgangspunkt i tænkning om misbrug som mestring. Tilsynet så ikke på dagen eksempler på borgere, som er visiteret til koncept 3. Side 5

6 Den generelle faglige indsats Ydelsesspecifikke forhold Herudover kan ydes opfølgende støtte, bostøtte, ligesom borgere kan visiteres til aktivitets- og samværstilbud. Tilsynet beskæftigede sig ikke på tilsynsdagen med den del af borgergruppen, som modtager disse ydelser. På tilbuddets hjemmeside er der adgang til en række ydelsesbeskrivelser, som udgør en bruttoliste over de ydelser, som borgere tilbydes, uafhængig af de moduler/ eller konceptpakker, de er visiteret til Tilbudsportalen: Oplysningerne på Tilbudsportalen ikke er opdaterede i forhold til den konceptopbyggede ydelsesstruktur, den nye organisation, herunder oplysninger om ledelse, pladsantal, takst mv. Opbevaring af personfølsomme oplysninger På Elbæk Højskole anvendes Bosted System til journalisering af individuelle planer, dagbogsnotater mv. På dagen konstaterede tilsynet at der også opbevares dokumenter med personfølsomme oplysninger på det fælles x-drev. Den generelle faglige indsats Magtanvendelser Der er registreret 5 magtanvendelser i 2012 i forhold til to borgere. En række magtanvendelser er omfattet af Servicelovens 126. stk.1, da der er tale om at forhindre at borgerne gør væsentligt personskade på sig selv eller andre. Magtanvendelserne er registeret indenfor gældende tidsfrist og regler i øvrigt, og det fremgår tydeligt, hvad der gik forud for magtanvendelsen, hvori magtanvendelsen bestod, og hvordan magtanvendelsen er blevet håndteret efterfølgende. Borgerens bemærkninger til episoden udfyldes ikke konsekvent i de indsendte magtregistreringer. En magtanvendelse, hvor personalet har fastholdt en beboer for at modvirke risiko for væsentlig personskade, har givet anledning til bemærkninger og genbehandling fra Driftcentrets side, eftersom anvendelse af magt ikke må udgøre en erstatning for pædagogisk indsats. Indgrebet har efterfølgende været drøftet i medarbejdergruppen med henblik på fremadrettet forebyggelse. Tilsynet efterspurgte på dagen konkrete eksempler på forebyggende indsatsbeskrivelser for beboere med selvskadende eller udadrettede adfærdsmønstre. Afdelingslederen oplyste at der ikke aktuelt udformes selvstændige indsatsbeskrivelser, som indeholder forebyggende strategier til at minimere eller bringe udadrettet eller selvdestruktiv adfærd til ophør. Afdelingslederen tilkendegiver at beboerspecifikke indsatsbeskrivelser for borgere med udadrettet og selvdestruktiv adfærd forventes implementeret i sammenhæng med den for specialområdet gældende retningslinje for risikovurdering. Medarbejderrepræsentanterne tilkendegiver at de er bekendt med gældende magtbekendtgørelse og tilhørende vejledning samt registreringsog indberetningsforpligtigelser, men at de ikke ved ansættelse er blevet introduceret til eller undervist i gældende regelsæt. Side 6

7 Risikovurderinger Aktuelt risikovurderes samtlige beboere af 2 medarbejdere i forening, når medarbejdere forlader botilbuddet sammen med beboere. Risikovurderingen forholder sig altid til verbalt udtryk (aggressivt, højtråbende o.lign), adfærd, (urolig, truende), risiko for rømning, medicin (forbrug af PN-medicin, medicinnægtelse), forhold til familie/kæreste, indbyrdes relation borgerne imellem, afvigende adfærd i forhold til normalt, stof/alkohol påvirkning /abstinenser. Ved risikoadfærd scores 1 og ved ingen risikoadfærd scores 0. Ved uenighed om 0 eller 1 i score, scores altid 1. Risikovurderinger i denne form er en følge af et strakspåbud fra Arbejdstilsynet efter et overfald på en medarbejder på et af de øvrige tilbud i under SUA. Tilsynet så på dagen et eksempel på en risikovurdering på en tilfældig udvalgt borger indeholdende kontinuerlig dokumentation for risikovurderingen vedr. borgeren i dagbogsnotater i Bosted System. Tilsynet fik samtidig en kopi af håndbog for risikovurdering for Specialområdet for Udviklingshæmning og ADHD. Håndbogen, som indeholder en detaljeret redegørelse for risikovurderingsredskabet og tilhørende basis beskrivelser, herunder tilpasadfærdsbeskrivelse, faktablad, forholdsregler og gode erfaringer for pædagogisk praksis, forventes implementeret på tværs af hele SUA-området i Sundhedsfaglige forhold Medicinhåndtering Tilsynet fik på dagen kopi af udkast til Fælles retningslinjer for Medicinhåndtering ved Elbæk Højskole. De fælles retningslinjer revideres i henhold til det arbejde, som aktuelt pågår i relation til den regionale retningslinje om medicinhåndtering. Den fælles retningslinje forholder sig til hele processen omkring håndteringen af medicin, fra ordinationen modtages til emballagen bortskaffes. De fælles retningsliner for medicinhåndtering indeholder ikke en procedure for videregivelse af medicinordination, fx ved indlæggelse på eller udskrivning fra sygehus. Derimod fremgå det af den fælles retningslinje for medicinhåndtering, at de medicinansvarlige som minimum har et eksternt medicinkursus, hvis grunduddannelsen ikke automatisk giver autorisation. Det fremgår også at beboernes medicinskemaer håndteres i Bosted System, og at der kvitteres for udlevering af medicinen. Den fælles retningslinje for medicinhåndtering indeholder tillige en procedure for utilsigtede hændelser både i forhold til medicin, sektorovergange, infektion og uheld. Tilsynet så ikke medicinskabet ved dette besøg, da det blev gennemgået grundigt ved foregående anmeldte tilsyn. Utilsigtede hændelser Afdelingslederen fortæller at den medicinansvarlige medarbejder er UTHkoordinator på Elbæk Højskole, mens den UTH-ansvarlige er ansat i specialområdet. I procedure for utilsigtede hændelser fremgår det at medarbejdere er forpligtet til at indrapportere alle utilsigtede hændelser i Bosted System, hvor der er en genvej til UTH-databasen. Medarbejderne er forpligtede til at ud- Side 7

8 Sundhedsfaglige forhold fylde et indberetningsskema og efterfølgende sikre afsendelse til DPSD (Dansk Patientsikkerhedsdatabase). Medarbejderrepræsentanterne kunne overfor tilsynet redegøre for retningslinjerne for registrering og indrapportering af utilsigtede hændelser. Ifølge medarbejderne og ledelse har der ikke været indberettet nogen utilsigtede hændelser, hverken i forhold til medicinhåndtering, sektorovergange, infektioner og uheld. Organisatoriske forhold Arbejdsmiljø Ifølge medarbejderrepræsentanterne har kombinationen af travlhed, reduceret bemanding, mange afskedigelser og sygemeldinger påvirket det psykiske arbejdsmiljø. Der er nyligt blevet iværksat sagsspecifik supervision samt supervision til at afhjælpe den oplevede belastning i arbejdsmiljøet, hvilket af medarbejderne beskrives som hjælpsomt. Kommunikationen i medarbejdergruppen beskrives som ligefrem og åben, og medarbejderne fremfører at ledelsen er tilstedeværende, tilgængelig samt informerende og inddragende i forhold til de tiltag, som iværksættes. Side 8