Dosisreduktion til hånden ved udnyttelse af sensitivitetsprofilen for DR detektor Canon CDXI-70C

Transkript

1 Dosisreduktion til hånden ved udnyttelse af sensitivitetsprofilen for DR detektor Canon CDXI-70C Forfattere: Vickie Mouritsen og Jan R. L. Sørensen University College Nordjylland Radiografuddannelsen hold R11S Bachelorprojekt modul 14 Dato for aflevering: fredag den 2. januar 2014 Vejleder: Susanne Hjorth Hansen Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 202 af

2 Abstract Dosisreduktion til hånden ved udnyttelse af sensitivitetsprofilen for DR detektor Canon CDXI-70C Resumé af projektets problemstilling I Danmark foretages et stigende antal røntgenundersøgelser af en hånd. Dette skyldes bl.a. øget fokus på sygdomme og sundhed, hvorfor danskerne er blevet mere aktive, får flere skader, hvilket kan fører til røntgenundersøgelser af hånd. Ved røntgenundersøgelser bliver patienterne udsat for røntgenstråler, som radiograferne er ansvarlige for at holde på et minimum, for ikke at patienterne skal blive udsat for stokastiske skader. Samtidig skal billederne opretholde en tilfredsstillende billedkvalitet for at være diagnostisk anvendelige. Pga. detektorpladens (Canon CDXI-70D) opbygning og sensitivitetsprofil, er det muligt, at tilgodese begge faktorer - lavere dosis samt at bevare et diagnostisk anvendeligt billede. Metode Til forsøgene anvendes et røntgensystem fra ADORA (model RAD) med tilhørende detektor fra Canon (model CDXI-70C). Til forsøget indgår et hånd fantom fra The fantom lab (model XA231R). Ved kvantitativ måling af dosis, anvendes et digitalt dosismeter (Unfors Xi). Der bliver lavet 20 målinger med eksponeringsværdierne hhv. 50kVp / 2,5mAs og 58kVp / 1mAs. Efterfølgende bliver der udført en T-test, for at finde ud af om data er signifikante. For at få vurderet om billedkvaliteten er diagnostisk anvendelig, anvender vi en kvalitativ metode i form af et spørgeskema. Tre radiografer, én røntgensygeplejerske og én radiolog vurderer, om specifikke faktorer med betydning for billedkvaliteten er til stede i udvalgte billeder. Resultater Resultatet af det kvantitative forsøg er, at dosis kan reduceres med 36% ved gå fra 50kVp / 2,5mAs til 58kVp / 1mAs og den statiske t-test fandt en p-værdi <0,05 og derfor var resultat af dosis signifikant. 2

3 REX værdierne for 50 kvp / 2,5 mas lå mellem Ved eksponering med 58kVp / 1mAs faldt værdierne til Værdierne er stadig uden for det vel eksponerede område som er defineret af Santax Medico til mellem REX. Det kvalitative forsøg viste, at alle røntgenbilleder taget med 58 kvp / 1mAs er diagnostisk anvendelige. Konklusion Vi kan konkludere, at når vi ved eksponering udnytter detektorens sensitivitetsprofil, kan vi reducere dosis til patienten med 36%. Vi har samtidig opnået diagnostiske anvendelige billeder til røntgenoptagelser af en hånd. 3

4 English abstract Dose reduction to the hand by using the sensitivity profile for DR detector Canon CDXI-70C Summary of the project In Denmark there are an increasing number of x-ray studies of a hand. This can be caused by increasing focus on diseases and health problems, because the Danish people is becoming more active which can lead to injuries which will lead to more x-ray studies of hands. At x- ray examinations, patients are getting exposed to radiation and it is the radiographer s responsibility to keep the radiation to a minimum, so the patients will not be exposed to a stochastic effect. At the same time pictures taken has to have a satisfactory image quality to be of diagnostic quality image. Because of the detector (Canon CDXI-70C) build and sensitivity profile, is it possible to consider both factors lower dose and preserve a diagnostic quality image. Method For the experiments we used an x-ray system called ADORA (model RAD) with a detector from Canon (model CDXI-70C). For the experiment, we will use a phantom hand from the Phantom lab (model XA231R). At the quantitative measurement, a digital dosimeter is being used (Unfors Xi). There will be made 10 measurements with an exposure value on 50 kvp / 2.5mAs and 58 kvp / 1mAs. Afterwards there will be made a T-test to see if the data is significant. To see if the image quality is of a diagnostic quality image, we will use a qualitative method in form of a questionnaire. 3 radiologists, 1 x-ray nurse and 1 radiologist assesses whether specific factors effecting the image quality is present in the selected images. Results The result of the quantitative experiment is, that a dose can be reduced with 36 % by going from 50 kvp / 2.5 mas to 58 kvp / 1 mas and the statistics t-test found p-value <0.05 and therefore the result of dose is significant. 4

5 REX values for 50 kvp / 2.5 mas was between by exposing with 58kVp / 1mAs. The values dropped to The values are still outside the range of well expose area as defined by Santax Medico to between REX. The qualitative experiment shows that all x-ray images taken with 58 kvp / 1mAs are of diagnostic image quality. Conclusion We can conclude, that when we by exposition use the detectors sensitivity profile, we can reduce the patient's dose with 36 %. We have simultaneously found diagnostic image quality to x-rays of a hand. 5

6 Indholdsfortegnelse 1. Problemstillinger Antal røntgenundersøgelser i Danmark Strålebeskyttelse Billedkvalitet Detektorpladen CDXI-70C Billeddannelsen i detektorpladen Canon CDXI-70C Sensitivitetskurven Afgrænsning af problemstillinger Hypotese Opbygning af projektet Litteratur Faglitteratur Litteratursøgning Kildekritik af High Kilovoltage Digital Exposure Techniques and Patient Dosimetry Metode Videnskabsteori og design Positivistiske videnskabelighedskriterier Etiske overvejelser Det etiske perspektiv Det juridiske perspektiv Princippet om ikke at gøre skade Princippet om at gøre godt Teori REX (Reached Exposure)

7 7.2. Regler for ændring af eksponering Kvalitetskriterier for projektion af posterior-anterior (PA) hånd Statistisk Indsamling af empiri Udstyr brugt ved pilotforsøg og forsøg Kvantitativt pilotforsøg af sensitivitetskurve Fejlkilder ved kvantitativ pilotforsøg af sensitivitetskurve Kvantitativ måling af dosis Fejlkilder for kvantitativ måling af dosis på sygehus X Kvalitativ pilotforsøg om deltagerinformation og svarark Kvalitativ undersøgelse sygehus Y Forløb af kvalitativ undersøgelse på sygehus Y Fejlkilder for kvalitativ undersøgelse på sygehus Y Resultater Kvantitative resultater af dosis Kvantitative resultater af eksponeringsindeks Delkonklusion af kvantitativ undersøgelse Fortolkning af kvalitativ undersøgelse på sygehus Y Delkonklusion af kvalitativ undersøgelse på sygehus Y Diskussion Dosis Billedkvalitet Trabekelstrukturen Hvor tydeligt fremstår bløddele Støj Kontrasten mellem bløddele og knogler

8 10.3. Det samlede resultatet af kvalitativ forsøg Konklusion Perspektivering Referenceliste Bilag... A Bilagsliste... A Bilag 1 Sensitivity vs. kv... B Bilag 2 Vira guide for artikler High Kilovoltage Digital Exposure Techniques and Patient Dosimetry... C Bilag 3 Deltagerinformation til kvalitativ pilotforsøg... H Bilag 4 Samtykkeerklæring... O Bilag 5 Spørgsmål til og svar fra pilotforsøgsdeltagerne... Q Bilag 6 Optimeret svarark til kvalitativforsøg... S Bilag 7 Statistik for dosis... Æ Denne opgave omfatter tegn inkl. mellemrum 8

9 Antal undersøgeler 1. Problemstillinger I afsnittet vælger vi at fremlægge nogle årsager til stigningen i antallet af røntgenundersøgelser af hånd, samt fremhæve nogle problematikker, som har betydning for de patienter, som skal have foretaget en røntgenundersøgelse af sin hånd Antal røntgenundersøgelser i Danmark I Danmark blev der i 2013 udført røntgenundersøgelser (RU) i det offentlig sygehusvæsen 1 (Landspatientregisteret, Statens Serum Institut). Røntgenundersøgelser af hånden har været stigende i mange år som det tydeligt fremgår af figur 1. Antal RU af hånd og finger i Danmark År Figur 1. Antal røntgenundersøgelser af hånd udført på danske offentlig hospitaler, kilde: Landspatientregisteret, Statens Serum Institut 1 Vi fravælger alle undersøgelser i det private grundet et meget begrænset antal undersøgelser fra blev der taget foretaget 2719 RU af hånd med fingre. Kilde: Landspatientregisteret, 2014, Sundhedsstyrelsen 9

10 antal skadder Tendensen for undersøgelsestypen er gennem flere år stigende. En af årsagerne kan være resultatet af, at danskerne bliver mere aktive, da der er kommet status i at have en god fysik der viser kontrol over sin krop (Sørensen 2013). Der er også kommet øget fokus på sundhed og der ved oplysningskampagner såsom KRAM (Kost Rygning Alkohol Motion). Desværre kommer dette også til udtryk i flere sportsskader f.eks. ved løb se figur Antal skader ved løb Årstal Figur 2. Sportsskader ved løb fra 2001 til 2009, Kilde: Ulykkesregisteret, Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet. I figur 2 kan man fra år se en stigning i antallet af skader. Stigningen kan også skyldes, at folk bliver ældre, og størstedelen af faldskader sker hos de ældre borgere. Dette fører ofte til brækkede knogler fx. hænder, som så fører til flere røntgenundersøgelser og kontrolundersøgelser (Laursen & Frimodt-Møller 2003). Flere undersøgelser betyder, at flere bliver udsat for røntgenstråling, og de patienter der skal til kontrol bliver yderligere udsat. Indikationer som kan fører til røntgenundersøgelser er obs. smerter, artrose, reumatoid artritis og kontroller af disse. Skader som forstuvning af lede kan give anledning til at få taget røntgen for at få af- eller bekræftet frakturer (Nørskov, 2006). Frakturer ses ved displacering af knogler, frakturlinjer, spaltning i epifysebruskskiver og fissurer. Patologiske frakturer ses ved abnorme knoglestrukturer og knoglecyster. Ved bløddelsskader skal man være opmærksom på en evt. fraktur i området omkring. På røntgenbilledet 10

11 vil disse patologier vise sig som sorte revner i den hvide struktur (knogle) og displacering af knogler (Jurik 2009, s ). Artrose ses på røntgen som en ledspalteafsmalning samt ny knogledannelse under ledbrusken, samt dannelse af osteofytter omkring led og led deformiteter (Mckennis 2005, s. 521). Reumatoid artrit ses på røntgenbilledet som bløddelshævelse, pirakatikulær halisterese (sygeligt kalksvind i knoglerne), ledspalteafsmalning og/eller marginale erosioner uden bevis for knogle regenererende processer såsom osteofytter og skleroses. Reumatoid artrit ses ofte symmetrisk i håndleddene, og følges ofte med led deformitet (Mckennis 2005, s ) Strålebeskyttelse Problematikken omkring en røntgenundersøgelse (RU) er, at det område på kroppen der ønskes undersøgt bliver udsat for ioniserende stråling, som kan give patienten stokastiske stråleskader (Bushberg et al. 2012, s. 752). De forskellige organer og vævet i kroppen har derfor en vævsvægtningsfaktor (Wt), som er en enhed, der bruges til at definerer et organs eller vævs følsomhed over for røntgenstråling (Bushberg et al. 2012, s. 384). Wt for en hånd er ikke defineret på samme måde som fx ventrikel 0,12 - colon 0,12 - eller gonader 0,20 som har den højeste Wt. Hånd skal dog vurderes ud fra flere Wt, da den ikke er beregnet selvstændigt: hud 0,01 og for knogleoverflade 0,01 (ICRP 2007). Når organer eller væv bliver udsat for røntgenstråling, stiger risikoen for stokastiske skader og ifølge linear non-tesureholde modellen (LNT) (Bushberg et al. 2012, s ) er der ikke nogen nedre grænse for hvornår en stokastisk skade kan ske (ibid.). For at mindske risikoen for at påføre patienterne disse stokastiske stråleskader, er det radiografens ansvar, at overholde As Low As Reasonably Achievable også kaldet ALARA princippet, som beskrevet i Statens Institut for Strålebeskyttelse (SIS) Bekendtgørelse nr. 975 af 16/12/1998: 65: Alle doser skal holdes så lave som det med rimelighed er muligt under hensyntagen til de ønskede diagnostiske resultater. Derfor skal enhver røntgenundersøgelse tilpasses den enkelte patient, så stråledosis bliver så lav som muligt. Radiografen skal være meget opmærksom på parametre valg - dog ud fra 11

12 den anbefalede protokol. Problematikken kan her være, at for lav dosis kan medfører undereksponering, hvilket ofte kræver at billedet skal tages om. Dette udsætter patienten for yderligere stråledosis. Ved for høj stråledosis er konsekvensen, at patienten får unødig stråling, hvilket ikke ses som overeksponering på digital røntgen systemer pga. postprocessing, hvorfor radiografen ikke nødvendigvis bliver opmærksom på det (Bushberg et al. et al. 2012, s. 227). Dette understreger vigtigheden af følgende krav: 111. Ved anskaffelser skal der vælges apparatur der giver så lave doser som det med rimelighed er muligt under hensyntagen til de ønskede diagnostiske resultater. Dette gælder især for apparatur til undersøgelse af børn, til screening og til undersøgelser der medfører store patientdoser som CT-skanning og intervention. (BEK nr. 975 af 16/12/1998) 1.3. Billedkvalitet For år tilbage - da man anvendte film-folie (FF) var billedkvalitet en mere håndgribelig størrelse end den har udviklet sig til i dag med digital radiografi (DR). Ved FF teknikken kunne et billede i grove træk falde i tre kategorier: anvendeligt, undereksponeret eller overeksponeret. Denne klare opdeling forsvandt ved indførelsen af DR, som har et større dynamisk område hvor FF har et smalt dynamisk område på 1:30, i modsætning til DR systems større dynamisk 2 område på 1: (Lança & Silva 2009b, s. 135). Dette muliggør at der er en større udnyttelse af alle gråtone værdier. Det betyder også, at man ved et DR systemer får et mere ensartet billede (se nederst i figur 3) i forhold til FF teknikken, som ses øverst i figur 3, hvor det vises hvordan over- eller undereksponeret ses ved de to teknologier. 2 Dynamisk område er ratioet mellem den mindste og den største gråtone værdi (Dougherty 2009, s. 125) 12

13 Dette medvirker til, at FF teknikken nemmere er medvirkende til, at et billede bliver diagnostisk ubrugeligt, for et billede som det ses øverst i figur 3 hurtigt bliver over- eller undereksponeret. Det modsatte gør sig gældende i det digitale billede, som kun vil have støj i billedet, når dette er meget undereksponeret (Bushberg et al. 2012, s. 227). Overeksponerede billeder i DR kan nemt forblive overset (ibid.), fordi det visuelt kan være svært at se forskel på grund af det større dynamiske område (se figur 3 nederst). Dette kan betyde at dosis over tid kan stige uden dette bliver bemærket, hvilket beskrives som dose creep. Det sker særligt ved undersøgelser hvor manuelle faktorer bliver valgt (ibid.). Figur 3 er en illustration af det dynamiske område og det tilhørende signalrespons hvor der øverst ses FF teknikken og nederst er DR system. Figur 3. Dynamisk område for digital og FF systemer kilde: Lança & Silva 2009b, s

14 Problemet med billedkvalitet er, at det er svært at vurdere den totale billedkvalitet ud fra en kvantitativ metode. Dog er der udviklet flere metoder, der kan bruges til at vurdere forskellige aspekter i billedkvalitet. Her kan nævnes spatial opløsnings fantomer og kontrast detalje fantom (CDRAD fantom) (Bushong 2013, s ). Derudover er der udviklet humane anatomiske fantomer, som kan bruges til at vurdere billedkvalitet (The Phantom Laboratory 2014) Bushberg et al. skriver følgende om billedkvalitetens vigtigste opgave: The image quality on a medical image is related not to how pretty it looks but rather to how well it conveys anatomical or functional information to the interpreting physician such that an accurate diagnosis can be made (2012 s.60). Billedkvaliteten skal ikke være æstetisk smukt, men skal være diagnostisk anvendelig. At lave et æstetisk smukt billede er bare at øge eksponeringen, men dette giver en øget dosis til patienten som ikke harmonerer med ALARA princippet. Derfor må radiografen overveje, hvad det enkelte billedet skal bruges til og så optimere hertil (ibid.). For at gøre det hele mere kompliceret, er det viste billede på arbejdsstationen ikke rå billedet (data), men et billede som har gennemgået databehandling i form af pre- og postprocessing. Preprocessing bruges til at producere artefakt fri digitale billeder, elektronisk kalibrering for at reducere pixel til pixel, række til række og kolonne til kolonne respons differencer (Bushong 2013, s ), samt for at rette fejl i de individuelle pixels ved interpolation af de omkringliggende pixels. Preprocessing udføres automatisk (ibid.) og radiografen og radiologen har ingen indflydelse på denne, da den er forprogrammeret fra producenten af. Postprocessing referer til alt, der kan gøres ved billedet, efter at billedet er dannet, og det er her radiografen, i samarbejde med radiologen kan afgøre, hvordan billedkvaliteten for en given protokol tager sig ud, når denne vises på arbejdsstationen. Her kan tilføres forskellige algoritmer til at reducere støj, forbedre kontrasten, kantforstærkning (ibid.) samt ændre look-up-tables (LUT) som er billedes histogram over pixel værdier. 14

15 Ved at ændre i denne, kan fremstillingen af LUT ændre gråtoneskalaen og på den måde ændre den visuelle kontrast i billedet (Dougherty 2009, s ). Dette medfører ikke ændring på pixel værdierne, kun hvordan de fremstilles (ibid.). Postprocessing kan ikke ændre på, om et billede er meget undereksponeret, men ved hjælp af postprocessing kan man opnå et billede der bedre visualiserer et givent anatomisk område. Dog vil et undereksponeret billede altid vises som mere støjfyldt (Santax Medico 2014, s. 27). Billedkvaliteten afhænger derfor også af, hvordan softwaren i systemet behandler billederne Detektorpladen CDXI-70C Udstyret til røntgenoptagelser er i en konstant udvikling. I år 2010 præsenterede Canon den trådløse flat panel DR detektor CXDI-70C med en højere spatial opløsning, en pixel pitch på 125 mikrometer og med en højere fill factor end deres tidligere modeller (Precht, Tindberg & Waller 2013, s. 68 & Bushong 2010, s. 222). Selve detektoren har også indflydelse på billedkvaliteten i DR. Her er det pixelstørrelsen og mellemrummet mellem disse, der er afgørende for den spatiale opløsning. Dette betegnes pixel pitch (Lança & Silva 2009b, s. 135) som er et systems evne til tydeligt at skildre to objekter som ligger helt tæt op ad hinanden, mens objekterne stadig kan skildres som separate (Lança & Silva 2009b, s. 137). Den diagnostiske værdi øges med den spatiale opløsning, når man ønsker at se små strukturer (Bushberg et al. 2012, s. 60). Ifølge Bushberg et al. giver en mindre pixelstørrelse en bedre spatial opløsning, da hver pixel står for hver sin gråtone (ibid.) Billeddannelsen i detektorpladen Canon CDXI-70C Detektorpladen Canon CDXI-70C bruger en scintillator af typen Caesium iodide (CSI) (Canon 2014). Scintilatoren omdanner røntgenfotoner til lysfotoner (Figur 4). CSI s nåleformede opbygning som er struktureret gør, at lyset ikke spredes lateralt og dermed bevares den spatial opløsning (Bushberg et al. 2012, s. 222) - modsat gadolinium oxisulphide (GOS) scintilatoren som er ustruktureret, hvor lyset har mulighed for at divergerer lateralt. 15

16 CSI GOS Figur 4. Opbygning af CSI og GOS detektorer kilde: Lança, & Silva 2009a, s. 62 Lyset ledes ned til et lag bestående af dexels som er delt op i tre dele: et lys sensitivt område bestående af amorphous silicon (a-si) (der modtager det røntgen konverterede lys fra CSI), et kondensator lager (hukommelse) og en thin-film-transistor (TFT) (den elektroniske del der bestemmer hvornår data skal sendes videre til digital-analog konverteren) (DAC) (Bushberg ). Disse tre elementer ligger i det samme plan og da det kun er ét element der er sensitiv over for lys fotoner, bruger man begrebet fill faktor, som er procentdelen af det område der er følsom over for lys (ibid.). Figur 5 viser hvordan detektoren er opbygget af mange dexels samt en forstørrelse af en enkelt dexel, som er opbygget som beskrevet ovenfor. Figur 5. opbygning af DR detektor, kilde: Bushong 2012, s

17 En højere fill faktor betyder mere plads til dexelen detektoren og derved kan dexels gøres mindre. Mindre dexels giver en bedre spatial opløsning (Bushong 2010 s. 300) dog på bekostning af øget dosis til patienten, da intensiteten af røntgenstrålen må forhøjes (ibid.). Ved Canon CDXI-70C har man flyttet Thin-fill-transistors (TFT) ned under dexelen og derved øges fill faktoren og derfor kan man gøre pixlen mindre uden at gå på kompromis med fill faktoren (Precht, Tindberg & Waller 2013, s. 68, Bushong, 2010 s. 222). Dette tilsammen giver mulighed for at producere billeder, med en bedre billedkvalitet og/eller en lavere dosis til patienten (Precht, Tindberg & Waller 2013, s. 69) Sensitivitetskurven Scintilatorlaget på CDXI-70C er som nævnt af typen CSI. Denne har forskellig sensitivitet ved forskellige kilovolt niveauer (Figur 6). Figur 6. Her ses sensitivitets profilen for CSI-scintillator (blå kurve) (den lilla kurve tilhøre en GOS-scintillator) Bilag 1 for den fulde forklaring til grafen, kilde: Santax Medico 2014 Ud fra figur 6 kan vi se, at kvp sensitiviteten for CSI stiger fra 55 kvp til 80 kvp, hvorefter den begynder at falde. Derfor burde man kunne hente en forbedring i form af at røntgenstrålerne bedre detekteres i CSI-scintilatoren ved at gå op i kv, da CSI bliver mere sensitiv ved højre kvp niveauer. Når kvp øges skal mas sænkes og derved reduceres dosis til patienten 17

18 (Bushberg et al. 2012, s. 202). Problematikken ved ikke at udnytte detektorens sensitivitet er, at patienterne får unødig høj røntgenstråling. 2. Afgrænsning af problemstillinger Det sidste årti er antallet af røntgenundersøgelser foretaget i Danmark steget. Dette som følge af højere levealder, mere fokus på kost og motion, hvorfor der opstår flere skader og flere kontroller. Særligt dosis til ydre ekstremiteterne er ofte et overset område, da dette område har en af de laveste vævsvægtningsfaktorer (Wt) sammenlagt med knogle og væv (ICRP Publication 103), hvilket betyder at risici for stokastiske skader er minimale. Vi finder det yderst relevant at undersøge, om håndprotokollen lever op til ALARA princippet, da de nyere detektorplader som fx Canon CDXI-70C har en bedre fill factor, samt højre spatial opløsning. Med viden om sensitivitetskurven, er det muligt at udnytte de røntgenfotoner, som interagere med detektoren mere optimalt. Udviklingen af detektorpladerne går mod en øget sensitivitet. Det bør derfor være muligt at udnytte detektorpladens sensitivitet bedre, hvilket vil kunne nedsætte dosis til patienten. Vi fravælger at beskæftige os med pre- og postprocessing, da dette vil blive for omfattende at beskrive i bachelorprojektet. Vi vælger at fokusere på, hvordan sensitiviteten af detektoren kan udnyttes bedre til at reducere eksponeringen til hånden, så patienten modtager en så lav dosis som mulig, hvilket reducerer risici for stokastiske skader samtidig med, at billedet fortsat er diagnostisk anvendeligt. På baggrund af dette når vi frem til følgende hypotese: 3. Hypotese Når vi udnytter detektorens sensitivitetsprofil, kan vi reducere eksponeringen og dermed dosis til patienten, og samtidig opnå et diagnostisk anvendeligt billede ved røntgenoptagelse af en hånd. 18

19 4. Opbygning af projektet Herfra er projektet opbygget således, at den anvendte litteratur, metode og teori, bliver beskrevet og argumenteret for i de efterfølgende afsnit. Derefter vil afsnittet om indsamling af empiri blive beskrevet. Vi vælger denne fremgangsmåde, da vi vil redegøre for projektets teoretiske grundlag, før vi præsenterer indsamlingen af empiri. Efter afsnittet om indsamling af empiri, vil vi præsenterer og fortolke vores resultater, hvorefter diskussion, konklusion og perspektivering vil blive beskrevet. 5. Litteratur Vi vil i dette afsnit redegøre for litteratursøgningen, valg af faglitteratur, samt præsentere og lave kildekritik for den anvendte hovedartikel Faglitteratur Vi har valgt to faglitterære bøger som vores primære litteratur. The Essential Physics of Medical Imaging af Jerrold T. Bushberg et al., hvor vi har brugt kapitlerne 6 x-ray production, X- ray tubes and X-ray generators og 7 Radiography. Litteraturen er anvendt da den beskriver den grundlæggende radiografi og den nyeste udgave (3. udgave fra 2012) er opdateret med den nyeste viden inden for bl.a. digital radiografi, optimering af stråledosis og strålebeskyttelse, som netop har stor betydning for vores projekt. Derudover har vi anvendt Radiologic Science for Technologists: Physics, Biology and Protection, skrevet af C. S. Bushong, da denne supplerer Bushberg et al. med beskrivelser omkring grundlæggende radiologi. Ydermere er den anvendt i afsnit som vedrører - The digital radiographic image (part IV), Image and quality control (part V), og Radiobiology (VII) Litteratursøgning For at finde dokumenteret litteratur med relevans for vores hypotese, har vi søgt videnskabelige artikler på PubMed og CINAHL. PubMed er en database over medicinske tidsskriftsartikler, hvorfor det er relevant at søge der ift. vores projekt (Juul 2013, s ). 19

20 Vi brugte følgende søgeord i PubMed: radiography[mesh], detector, kvp, mas, radiation dosage[mesh]. Vi vurderer, at artiklerne omkring detektorpladen maksimalt må være fem år gamle, da vi kun vil beskæftige os med de nyeste. Canon CDXI-70C er fra Artikler som omhandler andre emner end detektorplader må maksimalt være 15 år gammel. Dette vurderer vi, da emner som billedkvalitet og billedkriterier i denne tidsperiode er anvendelig i forhold til vores projekt. Vi tilførte også en begrænsning i de sprog der skulle vises. Vi valgte at kun danske og engelske artikler skulle vises, da det er disse to sprog vi behersker. Dette gav os 18 artikler på PubMed. Vi fjernede alle søgninger der indeholdte Tomography og X-ray Computed [Mesh], da dette gav nogle artikler som ikke var relevante for vores hypotese. Med disse kriterier endte vores søgning med fire artikler. Søge historien kan ses i figur 7. Figur 7. Søge historier for PUPMED Vi læste abstract på alle fire artikler, hvoraf to blev frasorteret pga. irrelevans for hypotesen, hhv. Dedicated breast CT: radiation dose for circle-plus-line trajectory og Evaluation of two objective methods to optimize kvp and personnel exposure using a digital indirect flat 20

21 panel detector and simulated veterinary patients. Herefter blev følgende to artikler vist: New developed DR detector performs radiographs of hand, pelvic and premature chest anatomies at a lower radiation dose and/or a higher image quality og High Kilovoltage Digital Exposure Techniques and Patient Dosimetry. Den førstnævnte artikel bruges som sekundær litteratur, da de relevante informationer kun omhandler oplysninger omkring detektoren CDXI-70C som indgår i vores projekt. Vi valgte artiklen High Kilovoltage Digital Exposure Techniques and Patient Dosimetry som vores primær artikel. Artiklen understøtter større dele af projektet. Vi lavede samme søgning i CINAHL (Figur 8). CINAHL er en database hvor der primært findes artikler inden for sundhed og dermed også radiografien (CINAHL 2014). Derfor vælger vi denne database. Vi fandt dog ikke nogle mere anvendelige artikler (Figur 9). Flere steder i opgaven, har vi brugt sekundære artikler som kilder. Disse artikler belyser kun enkelte dele i projektet og vil derfor ikke blive nærmere præsenteret. Figur 8. Søge historier for CINAHL 21

22 Figur 9. Resultat af CINAHL Søgning Kildekritik af High Kilovoltage Digital Exposure Techniques and Patient Dosimetry Igennem vores kildesøgning er vi kommet frem til artiklen High Kilovoltage Digital Exposure Techniques and Patient Dosimetry. Vi har valgt denne artikel, da studiet tilnærmelsesvis har samme formål som vores og ligeledes er deres metode god inspiration til vores metode i projektet. Vi vil diskuterer vores resultater med artiklens resultater. Vi har udfyldt en Vira guide til at vurdere artiklen (Bilag 2) Artiklen beskriver hvordan forskere undersøger EXI-værdier og billedkvalitet i forhold til patientdosis, ved røntgenoptagelser af pelvis fantom. Forskerne har anvendt en kvantitativ metode (15 % reglen) og en kvalitativ metode (blindtest) til at komme frem til en konklusion som viser, at ved at anvende 15% reglen (15% op i kvp og 50% ned i mas), bliver dosis til patienten (gonaderne) markant reduceret. Samtidig viser blindtesten, som er foretaget på fire radiografer og to radiologer, at røntgenbillederne stadig er diagnostisk anvendelige. Artiklen er udgivet i 2011, hvilket ligger inden for vores tidsgrænse på fem år, som er valgt for kun at finde artikler om de nyeste detektorer. 22

23 Dog er der flere faktorer, som er forskellige mellem deres og vores forsøg. De bruger udelukkende 15 % reglen, hvor vi også tager højde for detektorpladens sensitivitetskurve, de undersøger et andet anatomisk område, og bruger en anden detektorplade end os. Deres røntgenbilleder bliver vurderet kvalitativt af to radiologer på to forskellige hospitaler og fire radiografer. De fire radiografer skulle kun vurderer støjen i billederne. Artiklen beskriver et kvantitativ kontrolleret, ikke-randomiseret forsøg. Denne falder ind i evidenshierarkiet (Juul 2012) med en evidens IIa og en styrke på B. Artiklen er udgivet af Radiologic Technology, som er et fagblad udgivet af American Society of Radiologic Technologists (ASRT). Radiologic Technology udgiver videnskabelige artikler som er peer-review. Artiklen High Kilovoltage Digital Exposure Techniques and Patient Dosimetry er peer-review. Vi finder den anvendte metode anvendelig, da forsøget kan gentages på hvilket som helst DR-system, da metoden er detaljeret beskrevet, samt at forskerne har beskrevet forsøget systematisk. Forskerne oplyser ikke modelnavnet på detektorpladen. Det oplyses kun, at detektoren er en indirekte amorphous silicon detektor og derfor af samme opbygning som Canon CDXI-70C som vi anvender. Ligeledes bliver der ikke yderligere beskrevet, hvilket fabrikat og model navn fantomet har, hvorfor det ikke er muligt at lave gentagelsen på samme fantom. Derfor kan resultaterne mht. dosis heller ikke sammenlignes fuldstændig. Resultaterne er angivet som talværdier i tabeller samt visualiseret ved grafer. Der bruges statistik til at teste for, om der var signifikant forskel mellem målinger. Dette er med til at styrke validiteten af artiklen. Artiklen har fået en økonomisk bevilling fra ASRT Education and Research Foundation. ASRT Education and Research Foundation er en organisation der har som mål at hjælpe og styrke medicinsk billeddannelse, stråleterapeuter og studerendes muligheder i at forbedre kvaliteten og sikkerheden for patienter (ASRT Education and Research Foundation). Vi mener derfor ikke, at der er nogen interessekonflikt mellem forskere og bevillingsgivere. 23

24 6. Metode I dette afsnit vil vi definere videnskabsteori og design, beskrive de positivistiske videnskabelighedskriterier og forklare, hvorfor vi anvender dem, samt beskrive hvilke etiske overvejelse vi har gjort os i forbindelse med pilotforsøgene og forsøgene Videnskabsteori og design Vores projekt bygger på at finde ud af, om der kan opnås en dosis besparelse til patientens hånd. Til dette bruger vi de positivistiske videnskabelighedskriterier, som er et studiedesign der forsøger at eliminere den menneskelige indflydelse på resultatet, ved at undersøge hypotesen gennem indsamling af kvantitative data (Vallgårde & Koch 2011, s.182). Dette studiedesign muliggør, at vi kan komme ud i praksis og lave forsøg, hvor især kvantificerbarhed, som er et krav om at data skal kunne udtrykkes i tal (Kruuse 2006, s. 37). Det gør sig gældende for dosis, der måles og udtrykkes i μg. Ved at lave kliniske forsøg, får vi på denne måde mulighed for at kontrollere alle variabler, som har indflydelse på vores forsøg (Kruuse 2006, s. 55). For at vi kan være sikre på, at resultatet fra det kvantitative forsøg også kan bruges i klinisk praksis, vælger vi at udføre en kvalitativ undersøgelse af, hvordan billedkvaliteten vurderes blandt radiografer og radiologer Positivistiske videnskabelighedskriterier Vi vil her beskrive de individuelle positivistiske videnskabelighedskriterier som omfatter: systematik, kontrol, præcision, objektivitet, kvantificerbarhed, repræsentativitet, gentagelse, reliabilitet, validitet og generaliserbarhed (Kruuse 2013, s. 29) og forklare hvordan vi tilstræber at overholde disse. Systematik Vi bruger systematikken til at komme med en detaljeret gennemgang af forsøgsopstillingen, herunder anvendt udstyr og materialer. Ved at gå systematisk til værks, øges chancen for at måleresultatet bliver objektivt (Kruuse 2013, s. 71). Resultater skal opstilles ved hjælp af tabeller og grafiske fremstillinger (ibid.). Systematikken bruges også til at gennemgå relevant litteratur for at finde den bedst egnede. Systematik er en planmæssig, ordnet fremgangsmåde, der ikke er præget af tilfældigheder (Kruuse 2006, s. 29). 24

25 Kontrol Vi ønsker at bruge kontrol til at sikre, at vores dosis målinger reduceres for fejl, og derfor gentager vi dosismålingen ti gange pr. eksponeringsprotokol. Dette er også med til at udelukke at data ikke er et enkeltstående fænomen (ibid.). Om kontrol skriver Kruuse Formålet med kontrol er at sikre, at der ikke kan rejses tvivl om, at det udelukkende er den uafhængige variable, der er ansvarlig for et givent resultat (2006, s. 37). Præcision Til at præcisere vores forsøg, vælger vi at lave detaljerede forsøgsopstillinger som er illustreret inden forsøget, og under forsøgene vil der blive taget billeder til dokumentation. Alle forsøg vil blive nøje overvåget, og evt. ændringer i det planlagte vil ligeledes blive dokumenteret. Valg og baggrund for valgt statistisk analyse, vil blive beskrevet i teoriafsnittet under statistik. Kruuse skriver om præcision Definitionerne skal være præcise. Man må sørge for at have nøjagtige beskrivelser af forsøgs-/kontrolpersonerne, metodetypen, designet, målingerne, databehandlingen, fortolkningen af resultaterne, og rapporteringen skal være præcist formuleret (2006, s. 30). For at præcisere forsøgsdesigns, opstilles pilotforsøg for at eliminere fejlkilder inden de endelige forsøg udføres. Objektivitet Objektivitet inden for den positivistiske tilgang, opnås ved at bruge apparatur og måleresultater i stedet for fortolkning, som anvendes i den kvalitative forskning. Vores måleresultat i dosis bliver målt med dosimeter og REX værdier aflæses på DR systemet, hvilket lever op til kravet om brug af tal. Forsøget med hånd fantomet bliver udført på sygehus X, og vurderes af tre radiografer, en røntgensygeplejerske (herefter benævnt fire radiografer) og en radiolog på sygehus Y. Deltagerne har ingen kenskab til eksponeringsværdierne, heller ikke kendskab til sygehus X s normale billedkvalitet. Dette højner objektivitet i vores kvalitative undersøgelse. 25

26 Kvantificerbarhed Vores dosis blev målt med et dosimeter og aflæst i enheden μg. For at opnå en kvantificerbar undersøgelse, skal følgende kriterium være opfyldt Kvantificerbarhed referer til kravet om, at undersøgelsesresultaterne skal kunne udtrykkes i tal (Kruuse 2013, s. 37). Derudover bruger vi REX værdier til at se på, hvordan eksponeringen for det enkelte billede er. Gentagelse For at vores undersøgelse kan gentages af andre, beskrives metoden så præcist som muligt. Skulle der ske ukontrolleret ændringer, vil disse blive beskrevet, så andre kan tage forbehold mod disse, eller indregne denne i deres forsøgsopstilling. Kruuse skrive om gentagelse Det er vigtigt, at en undersøgelse kan gentages, så man kan kontrollere, om resultaterne beror på tilfældigheder, om de er afhængige af tid og/eller sted, eller om man har fundet frem til generelt gældende lovmæssigheder (2013, s.55). Vores bachelorprojekts fremgangsmåde gælder kun for én detektor og et røntgensystem, hvilket betyder at resultater fra lignende forsøg, kun delvis kan sammenlignes, med mindre at den anvendte detektor er en Canon CDXI-70C. Reliabilitet For at være sikker på, at vores data fra dosimeteret var præcise, lavede vi ti gentagelser ved hver eksponering. Dette er for at sikre, at den målte dosis ikke var tilfældig. Flytning af hånd fantomet fandt kun sted én gang, hvor vi fjernede dosimeteret for at kunne tage røntgenbilleder til billedvurdering. Hånd fantomet forblev i den samme vinkel til detektorpladen. Reliabilitet beskrive af Kruuse som Reliabilitet er den præcision eller konsistens, hvormed en prøve måler det, den måler... (2013, s. 56). Validitet På baggrund af de uddybende beskrivelser af vores metode, teori og forsøg samt gennemsigtighed i disse, styrkes projektets validitet. Desuden er der taget kritisk stilling til anvendt litteratur. 26

27 Den kvalitative undersøgelse blev foretaget på en anden afdeling end hvor de kvantitative forsøg blev udført. Det er uden mulighed for at kunne se eksponeringen, så svarene er afgivet uden kendskab til eksponeringsværdierne. Kruuse skriver om validiteten... validitet er den sikkerhed, hvormed man undersøger det, man ønsker at undersøge (2013, s. 62). Generaliserbarhed og repræsentativitet Vores projekt er lavet på et hånd fantom, hvorfor der ikke kan generaliseres direkte til en hånd. Dog vil studiet kunne vise en tendens, som efterfølgende kan afprøves i klinikken på en hånd. Resultatet af projektet kan ikke uden videre overføres til andre fabrikater af detektorer, grundet forskellige opbygninger af detektorer. Vi mener, at studiet er repræsentativt, så længe det anatomiske område der undersøges forbliver inden for samme område som hånd fantomet og detektorens opbygning er sammenlignelig. Vi håber på at være medvirkende til, at andre kan optimere deres protokoller ud fra sensitivitetsprofilen for en given detektor, så patienten får den lavest mulige dosis. Generaliserbarhed som beskrevet af Kruuse Generaliserbarhed indebærer, at man kan drage slutninger ud fra et enkelt eller nogle få tilfælde til samtlige tilfælde (2013, s. 65, Hansen et al. 1974) Etiske overvejelser Vores etiske overvejelser tager delvis udgangspunkt i Forskrifter for god praksis ved udvikling og forskning indenfor radiografi som tager hensyn til det enkelte menneskes værdighed og ret til selvbestemmelse om at medvirke i et projekt. Ligeledes at beskytte det enkelte menneske og dets personlige data (Radiograf Rådet 2012). Derudover tager vores etiske overvejelse også udgangspunkt i SSNs etiske retningslinjer for sygeplejeforskning (Sykepleiernes Samarbeid i Norden 2003). Disse retningslinjer tager højde for etik omkring princippet, om ikke at gøre skade, og princippet at gøre godt. Vi vælger at bruge denne, da vores projekt netop handler om, at nedsætte dosis til patienten samtidig med, at vi ikke ønsker at skade patienten under vore forsøg. 27

28 Ydermere vurderer vi, at Etik for radiografer i Danmark ikke uddyber de principper som vi ønsker at tage hensyn til ifm. vores forsøg, så de er ikke direkte inddraget Det etiske perspektiv Deltageren får både skriftlig og mundtlig informationer om bachelorprojektets hypotese, om at der ingen risici er ved deltagelse i projektet, og at det er frivilligt at deltage. Deltageren får oplyst at denne ikke vil blive oplyst om resultatet af undersøgelsen, men at hver besvarelse vil blive anonymiseret, og at det samlede anonymiserede resultat vil blive beskrevet i bachelorprojektet Det juridiske perspektiv For at deltageren kan give tilsagn om deltagelse, skal de underskrive samtykkeerklæring inden forsøgene igangsættes. Forud for det, får deltageren mundtlig information om, hvad testen skal bruges til, og deltageren får mulighed for at stille spørgsmål til alt vedrørende forsøget. Før og under testen kan deltageren til enhver tid trække sig fra projektet uden betydning for deltageren, men når svararkene er afleveret, er det ikke længere muligt at trække sig fra testen, da vi ikke har mulighed for at finde tilbage til den enkelte anonymiserede deltagers besvarelse. Forsøget indeholder ikke personfølsomme data, og svararkene makuleres umiddelbart efter bachelorprojektet er afleveret Princippet om ikke at gøre skade Som radiografstuderende står vi ofte over for etiske og moralske dilemmaer. Ligeledes i vores bachelorprojekt, hvor der skal der indgå forsøg, hvor vi anvender ioniserende stråler (røntgen). Ved at bruge personer, vil det kunne have negative konsekvenser, hvorfor vi har valgt at bruge et hånd fantom. Således volder vi ikke skade på evt. testpersoner og på sigt påfører vi heller ikke testpersoner cancer Princippet om at gøre godt. Da vores bachelorprojekt har til formål at finde ud af, om vi vha. ændringer i eksponeringen kan nedbringe dosis til patienten, må vi antage, at vi på sigt kan opfylde princippet om at gøre godt. 28

29 7. Teori I afsnittet vil vi beskrive teori som er relevant for udførelsen af projektet. Emner som REX, regler for ændring af eksponering, kvalitetskriterier for projektion af hånd, og statistik vil blive beskrevet REX (Reached Exposure) REX værdien er Cannons eksponeringsindex. Et eksponeringsindex er et udtryk for den mængde røntgenstråler der interagerer med detektoren. REX værdien kan ikke fortælle hvor meget dosis patienten har modtaget (Bushberg et al. 2012, s. 228). Ifølge Santax Medicos superbruger manual, skal REX ligge mellem 100 til 300 (Santax Medico 2014, s. 24). Disse er de generelle retningslinjer, som giver et vindue med diagnostisk brugbare billeder. I manualen står der følgende om hvad REX-værdien har af betydning for billedet: Et lyst billede har en høj REX værdi, og er dermed overeksponeret. Et mørkt billede er derimod undereksponeret og har en lav REX værdi (Santax Medico 2014, s. 24). REX værdien er ligefrem proportional med den modtagne mængde dosis (AAPM 2009, s. 80) og kan kun sammenlignes på tværs af billeder, så længe begge indstilles til den samme preog post processing (Arreola & Rill 2004) Regler for ændring af eksponering Carlton & Adler beskriver at 15% reglen blev udviklet for at lave en praktisk formel til at indregne kvp s effekt på både kvantiteten og kvaliteten af røntgenstråling. Målet var derfor at lave en tommelfingerregel, der kunne bruges af radiografer til at bibeholde eksponeringen til billede receptoren (Carlton & Adler 2006, s. 177). Reglens ordlyd ifølge Carlton & Adler The 15 percent rule state that an increase in kvp by 15 percent will cause a doubling in exposure, the same effect as doubling the ma or doubling exposure time (ibid). For at holde densiteten konstant, når kvp forøges med 15 procent, skal mas reduceres med halvdelen (50%) (Carlton & Adler 2006, s. 183). Tilsammen giver dette en bedre strålehygiejne, da mas er et udtryk for kvantiteten af røntgenstråling. Når mas fordobles, fordobles antallet af elektroner til anoden (Bushberg et al. 2012, s. 203). 29

30 Dette stemmer overens med formlen fra Bushberg et al. (2012, s. 203) som kan anvendes uanset hvilken procentdel man ønsker at øge kv med og i den sammenhæng ønsker at nedsætte mas med. ( kvp 1 kvp 2 ) 5 mas 1 = mas 2 Formlen beskriver, at for at opnå samme eksponering gennem den typiske patient (20 cm væv), kan mas2 udregnes ud fra en kendt kvp1 og mas1 samt den nye ønskede kvp2 og derved opnå samme eksponering. Eksempel på udregning af eksponering med 15 % reglen Udgangs indstillinger for kvp og mas: 50 kvp og 2,5 mas Først beregnes kvp 50 (1 + 0,15) = 57,5 Røntgenudstyr har kv udtrykt i hele tal, derfor rundes tallet op til 58 kvp (Carlton & Adler 2006, s. 177). Halvering i mas Udregningen af mas ifølge formel 2,5 0,5 = 1,25 Forskel ( kvp 1 kvp 2 ) 5 mas 1 = mas 2 ( )5 2,5 = 1,1902mAs 1,25mAs 1,1902mAs = 0,0598mAs mas øges derfor mere med 15%-reglen i forhold til formlen for udregning af mas og dermed øges dosis til patienten. 30

31 7.3. Kvalitetskriterier for projektion af posterior-anterior (PA) hånd Flere ting gør sig gældende, for at et billede er diagnostisk anvendeligt. Den ene ting er, at der så vidt som muligt, skal tages billeder i to på hinanden vinkelrette projektionerne, for at knoglestrukturer i hånden ikke skal afbildes oveni hinanden og derved blive overset (Jurik 2002, s. 10). En anden ting er, at den afbildede hånd skal tages korrekt dvs. de rigtige projektioner (Bontrager & Lampignano 2010, s. 147). Tredje ting er at følgende diagnoser skal kunne diagnosticeres på et røntgenbillede af en hånd, for at billedet er veleksponeret: frakturer, artrose og reumatoid artritis (Jurik 2002, s ). Da det er radiologen der skal vurdere, hvornår et billede er diagnostisk anvendeligt, kan følgende citat være relevant: The best practice is to select the appropriate exposure technique factors for the patient s size and condition, based on a planned exposure system designed in collaboration with radiologists, to determine adequate image quality for diagnosis (Herrmann et al s.2) Dog er det stadig radiografens ansvar at billedet ikke er over- eller undereksponeret, og at det er de rigtige projektioner der bliver taget. Indikationen for at anvende denne protokol er: fraktur, smerter, artrose og reumatoid artritis (Region Nordjylland Pri 2013). Kriterier for PA hånd udvælges på baggrund af Bontrager & Lampignanos håndprotokol (Bontrager & Lampignano 2010 s. 147), men denne siger ikke noget dybere om, hvorfor disse skal opfyldes og derfor bruges bogen Fundamentals of musculoskeletal imaging (Mckninis 2005,) til at uddybe emnet. Kontrast Tilstrækkelig kontrast mellem knogle og blødt væv så disse kan skelnes med en tydelig forskel i gråtoner værdi (McKinnis 2005, s. 43). Knoglen skal også skal have tilstrækkelig kontrast mellem den relative tætte kompakte knoglevæv, som udgør den ydre del og den relative mindre tætte spongiøst knoglevævs center. Her vil den kompakte knoglevæv have en større densitet end det spongiøse knoglevæv og fremstår som en hvid kant langs knoglen (ibid.). 31

32 Trabekelstrukturer Tydelig knogle trabekulære strukturer bruges til vurdering af mineralisering af knogler og ændres denne, ændres trabekulære også og derfor bruges disse ofte som et radiografisk kendetegn i diagnosen af sygdomsprocesser (McKinnis 2005, s. 44). Bevægelses artefakter Bevægelse i billedet vil forårsage uskarphed i billedet som gør at fine detaljer ikke kan visualiseres, og derfor ikke kan bruges til diagnostik (Carlton & Adler 2006, s.451). Bløddele Bløddele i hånden kan bruges til at vurdere sjældne tilstand, hævelse, tegn på fraktur, fremmedlegemer og gamle skader (McKinnis 2005, s ) Statistisk Ved statistik har man brug for en hypotese man kan be- eller afkræfte, og teste om resultatet har statistisk signifikant. I statistik er det nemmere at afkræfte nulhypoteser (H0) end det er at bekræfte hypoteser (Ha). Derfor tester man om der er signifikant forskel (P-værdi) (Kirkwood & Jonathan 2003, s ). Følgende statistiske hypoteser anvendes i opgaven: Ha Der er forskel i dosis mellem 50 kvp / 2.5 mas og 58 kvp / 1 mas H0 Der er ikke forskel mellem dosis ved 50 kvp / 2.5mAs og 58 kvp / 1 mas Resultaterne for dosis vil blive sammenlignet ved hjælp af statistik, da vores data er på intervalskala i form af dosis (μg). Derfor kan der bruges en t-test. Dog skal data være normalt fordelte og have færre end 60 målinger (Kirkwood & Jonathan 2003, s. 68). Hvis data er normalfordelt, bruges T-test for to stikprøver med forskellig varians, da vores data ikke er parrede (Kirkwood & Jonathan 2003, s. 66). Hvis der er statistisk signifikant forskel, skal p-værdien være mindre end 5% (hypotesen H0 kan forkastes og Ha er derfor bevist) er der ikke statistisk signifikant forskel hvis p-værdien er større end 5% (hypotesen H0 må accepteres) (Kirkwood & Jonathan 2003, s ). 32

33 8. Indsamling af empiri Først beskrives hvilket udstyr der er anvendt til indsamling af empiri. Dernæst hvilke pilotforsøg og forsøg der er lavet. Disse, samt fejlkilder for indsamling af empiri, vil blive beskrevet og fortolket i dette afsnit. Forud for det kvantitative pilotforsøg og efterfølgende forsøg Forud for den kvantitative undersøgelse, har vi i Textbook of Radiographic Positioning and Related Anatomy (Bontrager & Lampignano , s ) fundet oplysninger om billede kriterierne vedrørende røntgenoptagelse af en hånd, som er en vejledning i at opnå en diagnostisk anvendelig billedkvalitet. Gennem Politikker, Retningslinjer og Instrukser (PRI) har vi fundet afdelingens protokol for at kunne gennemfører pilotprojektet/forsøget på sygehus X. Vi vælger ikke at oplyse kilden, da det så er muligt, finde frem til Sygehus X. Vi har pr. mail kontaktet Røntgenafdelingen på Sygehus X, for at opnå tilladelse til at foretage pilotprojekt og forsøg. Afdelingen har fået tilsendt godkendt forsøgsopstilling, og gennem mailkorrespondancen har vi fået tilladelse til at udføre pilotprojekt og forsøg hos dem Udstyr brugt ved pilotforsøg og forsøg Følgende DR systemet er anvendt på sygehus X: Adora RAD Canon CDXI-70C detektor Arbejdsstation: Canon brugerflade Hånd fantom fra (fra The Phantom Laboratory model: XA231R {R =Relaxed position}) udlånt af Billeddiagnostisk afsnit, Sygehus Y. Til måling af dosis bruger vi dosimeter (Unfors Xi base unit f med detector XI e Xi R/F), venligst udlånt af fysiker fra røntgenfysik Kvantitativt pilotforsøg af sensitivitetskurve Pilotforsøget går ud på at finde sensitivitetskurven for detektoren Canon CDXI-70C, hvor eksponeringen er konstant. Der ud fra skal vi kunne udvælge vores kv til videre undersøgelse. 33

34 Ved at bruge formel for mas ved forskellige kvp, regnede vi en ny mas værdi ud fra standard protokollen på 50 kvp og 2,5 mas med stigende interval på 5 kvp indtil 115 kvp. ( kvp 1 kvp 2 ) 5 mas 1 = mas 2 Hånd fantomet bliver placeret (PA projektion) på detektorpladen med dosimeteret liggende under fantomet, og der indblændes efter anvisningerne fra Bontrager & Lampignano (2010 s. 147), således vi kan tage røntgenbillederne. Håndprotokollen består af tre optagelser; ét PA billede, ét skrå billede og ét lateral (LAT) billede. Der anbefales at tage optagelsen med 62 kv og 3 mas og SID 100cm (Bontrager & Lampignano 2010, s. 147). Afdelingen anvender samme protokol som Bontrager & Lampignano, dog har de ændret parametrene til 50 kv og 2,5 mas. Vi vælger kun at tage PA billeder til både vores pilotprojekt og forsøg, fordi vi ikke har brug for billeder af to på hinanden rette vinkler, da vi ikke ønsker at søge efter evt. patologi, men at finde en dosisbesparelse. Vi anvender afdelingens standard håndprotokol til det første billede, for at få et billede af hånd fantom. Således vi har et udgangsbillede som danner grundlag for dosis til efterfølgende forsøg, og til sammenligning af billedkvalitet af de resterende billeder. Efterfølgende tager vi røntgenbilleder svarende til billede 1 med dosimeter for at holde dosis konstant med et så minimalt udsving som muligt. Disse data skal bruges for at kunne lave en sensitivitetsprofil for detektorpladen. Resultaterne bliver indskrevet i EXCEL til videre bearbejdning. Da serien af røntgenbilleder er taget, gentager vi samme serie, dog uden dosimeter, da vi skal have mulighed for at lave billedvurdering af hvert enkelt billede. De forudbestemte kv og mas, samt resultatet af dosis i µg målt med dosimeter, blev indført i Excel, og vil have betydning for, hvordan vi skal designe vores kliniske forsøg. 34

35 Fejlkilder ved kvantitativ pilotforsøg af sensitivitetskurve Under pilotforsøget ændrede vi i vores forsøgsopstilling. Sammen med fysikeren blev vi enig om, at vores fremgangsmåde ikke var optimal i forhold til det vi ønskede at undersøge. Så i stedet for at holde parametrene kv og mas fast, ændrede vi til at holde udgangsdosis fast til omkring 11,5 μg for at finde sensitivitetskurven for CDXI-70C. Vi fandt noget som mindede om en sensitivitetskurve på baggrund af den redigerede opstilling, dog kan vi ikke bevise den, da vores kurve ikke kan beskrives pga. manglende informationer om ROI værdier i Easyviz (dette er et PACS - Picture Archiving and Communication System). Vi blev opmærksom på, at kurven desværre ikke umiddelbart kunne skabes, men skal findes fx. hos Santax Medico. Derudover fik vi ikke standard protokol billedet med over i PACS, hvorfor vi ikke har adgang til standardbilledet. Det betyder, at vi ikke har et standardbillede og dermed ikke noget at sammenligne med. En væsentlig fejl, som vi skal være meget opmærksom på ved selve forsøget. Desværre kunne resultaterne ikke bruges, da vi ikke fik REX værdier nedskrevet. Dette skyldes, at alle data fra arbejdsstation ikke fulgte med over i PACS, hvilket vi fik oplyst de ville gøre. Der er ved vores billeder i pilotforsøget ikke taget hensyn til anode-hæl effekten, dette ses ved at fantomet ligge på tværs af lejet (Billede 1). Dette betyder, at den ene halvdel af hånden i teorien har fået mere/mindre røntgenstråling end den anden side. Konsekvensen er, at der kan forekomme overeksponering i den ene side af billedet, mens den modsatte side er undereksponeret, mens midten af billedet vil være veleksponeret (Bushberg et al. 2013, s ). 35

36 Billede 1. Billedet skal give en fornemmelse af, at hånden vender på tværs af lejet, hvilket betyder, at der ikke er taget højde for anode-hæl effekten da røntgenrøret er parallelt med lejet, Kilde: privat foto Vi forventede at gå ned til 0.1 mas som i artikel Pelvic and Premature Chest Anatomies at a Lower Radiation Dose and/or a Higher Image Quality skrevet af Precht, Tindberg & Waller 2013, men det viste sig, at udstyret maksimalt kunne gå ned til 0,5 mas og at disse kun kunne indstilles i prædefineret intervaller (0,5-0,8-1,0-1,2-1,6-1,8-2,2-2,5 mas). Dog var pilotforsøget ikke forgæves. Vi lærte om udstyrets begrænsninger, og at vi skulle være meget mere grundige i forsøgsopstillingen, hvilket resulterede i rettelser i vores forsøgsopstilling: Vi tog udgangspunkt i sensitivitetskurven for CSI, udleveret fra Santax Medico (Bilag 1). Vi har ændret vores eksponeringer fra at have en fast dosis til ikke at have en fast dosis, men to forskellige eksponeringer hhv. 50 kvp / 2,5 mas og 58 kvp / 1 mas. Ændret antallet af eksponeringer til 2 x 10. Ved forsøget blev der taget hensyn til anode-hæl effekten så denne blev anvendt korrekt. 36

37 8.3. Kvantitativ måling af dosis Forsøgsprotokollen er optimeret på baggrund af erfaringer og resultater fra pilotprojektet. Vi vil se, om vi ved at tage højde for Canon CDXI-70C sensitivitetskurve, og med brug af 15% reglen, kan reducerer dosis i forhold til Sygehus X standard protokol for en hånd. Røntgenrummet, henvisningen og arbejdsstationen er klargjort af afdelingens superbruger, da vi møder på afdelingen. Hånd fantomet placeres jf. håndprotokol (PA projektion) på detektorpladen med dosimeteret liggende under hånd fantomet (tegning af forsøget figur 10) Figur 10. Tegning af forsøgsopstilling Hånd fantomet placeret med hensyntagen til anode-hæl effekten (Behiels et al. 2002, s. 183). Vi påsætter tape på hånd fantomet og dette markeres med et kryds med kuglepen, så hånd fantom ligger præcis på samme måde. Der indblændes efter anvisningerne i Bontrager & Lampignano 2010 (2010 s. 147) og ligeledes påsættes tape på detektorpladen for at markere indblændingen, så eksponeringsområdet forbliver ens og derved også ens dosis. 37

38 Der tages 20 røntgenbilleder med dosimeter - 10 billeder ved 50 kv / 2,5 mas samt 10 billeder ved 58 kv / 1 mas. Denne fremgangsmåde for at kende dosis (Billede 2). Derefter gentages disse procedurer dog uden dosimeter (Billede 3). Disse skal bruges til at vurderer billedkvaliteten. Ligeledes skal de to opstillinger (50 kvp / 2,5 mas og 58 kvp / 1 mas) bruges til at finde forskel i dosis. Billede 2. Detektoren ligger under hånd fantomet. På hånd fantomet er der påsat tape, og centreringen er markeret med kuglepen, for at vi kan centrerer ens, når vi fjerner dosimeteret. På samme måde er indblændingen markeret, Kilde: privat foto. Billede 3. Viser hvordan dosismeteret er flyttet væk fra centralstrålen og bruges nu kun til at holde hånd fantomet i samme vinkel som da det lå under fantomet, Kilde: privat foto) Standard protokollen for Sygehus X er 50 kvp / 2,5 mas. Vi vil øge kvp med 15 % og nedsætte mas i forhold til nedenstående formel, som beskriver hvilken værdi mas får når kvp øges (Bushberg et al. 2012, s. 203). Stigning i kvp med 15% reglen udregnes med følgende formel. (Matematikfessor.dk, 2014) K (1 + r %) = stigning 38

39 K= start tallet = 50 kvp r% = Stigning udtrykt i procent = 15% 50kVp (1 + 0,15) = 57,5kVp Røntgenudstyr har kv udtrykt i hele tal, derfor rundes tallet op til 58 kvp (Carlton & Adler 2006, s. 177). mas beregnes ud fra følgende formel fra Bushberg (2012, s. 203). ( kvp 1 kvp 2 ) 5 mas 1 = mas 2 ( )5 2,5 = 1,19mAs Dvs. ved 58 kvp skal der bruges 1,19 mas for at holde eksponeringen den samme = dosis konstant. Derudover ønsker vi at nedsætte mas yderligere ved at indregne forskel i sensitivitet fra 50 kvp til 58 kvp. Ved grov aflæsning på graf (figur 11) for sensitivitet for CSI fra Canon (Santax Medico) brugte vi programmet Paint til at forstørrer vores aflæsningsfelt, så aflæsningen blev så præcis som mulig. De to værdier for sensitivitet for CSI ved 50 kvp er på 480 og for 58 kvp på kV 58kVp p Figur 11. Er et forstørret udsnit af det originale billede for sensitivitetskurve for CSI det originale udgave findes i bilag 1 39

40 Da vi ikke kender de nærmere værdier bag deres sensitivitet enhed, vælger vi at udregne reduktionen af mas i procent, da denne vil være den samme uanset enheden for sensitiviteten. Vi finder først forskellen i procent. Derefter bruger vi forskellen til at reducere mas yderligere. Formel for forskel i procent mellem to tal (Studieportalen.dk, 2014) Slutværdi begyndelsesværdi begyndelsesværdi ( ) = Procentdelen = 0,1979~19,79% Vi ønsker at reducere vores mas med 19,79 % derfor bruges følgende formel for reduktionen udtrykt som procent (matematikfessor.dk, 2014) K = Tal. I vores tilfælde mas r% = procentforskel = 19,79% K (1 r%) = K reduceret 1,19mAs (1 0,1979) = 0,9545mAs~1mAs Vi rundet vores udregne mas op til 1mAs da vi ved fra vores pilotforsøgt at udstyret ikke kan ramme 0.95 men derimod 1mAs Vores teori er, at mas kan nedsættes til 1 mas uden billedkvaliteten forringes betydeligt, når der tages forbehold for den øgede sensitivitet i CSI laget Fejlkilder for kvantitativ måling af dosis på sygehus X Da vi flyttede dosimeteret væk fra hånden, er der sandsynlighed for, at hånden ikke ligger 100 % på samme sted. Umiddelbart kan vi ikke se nogen forskel. Dette ses ved den laterale fremstilling af første metacarpophalangeal led, og først interphalangeale led fortsat har en lateral fremstilling. En anden fejlkilde kan være, at attenuationen i hånd fantomet ikke er helt den samme som en hånd, hvilket kan give et lidt anderledes fremstilling af billedkvaliteten, samt dosis kan 40

41 fordele sig anderledes i fantomet end i en hånd, da røntgenstrålerne kan interagere forskelligt mellem hånd fantom og en hånd. Dette er fra producenten af hånd fantomet forsøgt minimeret ved det effektive atomnummer tilsvarende en hånd. Fantomes håndstilling er i følge producenten i en afslappet tilstand. Derfor lægger hånden ikke fladt på detektoren, som man ville forsøge at gøre ved en rigtig hånd. En afslappet hånd bevirker, at ledspalterne i phalanges ikke fremstår korrekt i vores projekt, men da vi kun ønsker og se på billedkvaliteten er dette ikke af betydning, så længe man ikke vurdere billedet på stilling af hånd fantomet. Ydermere ville det have været mere optimalt, hvis hånd fantomet havde haft en fraktur, for på den måde, at sikre sig, at disse ville være synlige i trabekelstrukturen Kvalitativ pilotforsøg om deltagerinformation og svarark Forud for vores kvalitative billedvurderingstest, valgte vi at lave et pilotforsøg. Dette skulle vise, om vores vejledning og svarark (Bilag 3) var forståeligt og udformet optimalt, for at opnå så valid et svar som muligt for testen på sygehus Y. Til pilotforsøget havde vi brug for fire deltagere, som vi fandt ved at lave et opslag på Facebook i gruppen R11S og gruppen Radiograf studerende på UCN som tilsammen har 284 medlemmer (radiografstuderende). Vi vurderede, at de fire radiografstuderende minimum skulle have bestået modul 4, da de på dette tidspunkt, har både teoretisk viden og praktisk erfaring i at vurdere billedkvaliteten på røntgenbilleder. De fire deltagere går på hhv. modul 12 og 14. Deltagerne fik introduktion til både bachelorprojektet og pilotforsøget, samt vejledning i at udføre testen. Ydermere at resultaterne af deres kvalitetsvurdering ikke vil indgå i bachelorprojektet. Deltagerne underskrev en samtykkeerklæring (Bilag 4) og fik derefter udleveret svarark, hvorefter pilotforsøget begyndte. Spørgsmål til deltagerne kan findes i bilag Kvalitativ undersøgelse sygehus Y Ud fra deltagernes svar (Bilag 5) fra det kvalitative pilotforsøg, har vi optimeret vores svarark til forsøget (Bilag 6). 41

42 Fire radiografer og én radiolog deltager i blindtesten, som gennemføres på røntgenafdelingen på Sygehus Y. Vi vil gennemføre testen i et rum, hvor der er opstillet diagnostiske skærme og mulighed for at justere lysforholdene, så alle deltagere får de mest optimale forhold. Deltagerne fik sammen udleveret materialet Deltagerinformation om deltagelse i bachelorprojekt (Bilag 6), som beskriver formålet med projektet, rettigheder i forbindelse med deltagelse, information og vejledning om billede kvalitetsvurderingen, afkrydsningsskema og samtykkeerklæring til underskrivning (Bilag 4). Når alle deltagere har læst dette igennem, får deltagerne også en mundtlig information og vejledning i, hvordan testen skal foregå. Deltagerne skal lave testen én af gangen, så testen bliver individuel og uden gener fra de andre deltagere. Vi vil være til stede under testen, dels for at være sikker på, at testen forløber rigtigt og dels for at kunne hjælpe med det praktiske under testen - fx. hvis der skulle opstå tvivl om rækkefølgen af billedvisningen. Rækkefølgen som testpersonerne ser de seks billeder i, er struktureret således, at det vil skifte mellem billeder med eksponeringer hhv. 58 kv / 1 mas og 50 kv / 2,5 mas. På den måde ønsker vi at billederne skal vurderes individuelt. Ved at opstille tre ens billeder efter hinanden, ville deltagerne muligvis vænne sig til at se en bestemt billedkvalitet, og måske gennemskue at de to gange tre billeder er taget med samme eksponeringsværdier. Hvis deltagerne kan gennemskue det, kan resultatet afspejle dette. Deltagerne skal vurdere billede 1, dernæst vurdere billede 2 osv. (Tabel 1). De må ikke skifte mellem billederne og deltagerne bliver instrueret i ikke at bruge værktøjer som window with og window level eller kantforstærkning, da dette kan bevirke billeder i bedre eller dårligere kvalitet samt uens billeder blandt deltagerne, og dermed forskellig udgangspunkt for vurderingen. 42

43 Deltagerne får billederne i denne rækkefølge: Billede nr. kvp eksponering Billede nr. Easyviz REX værdi Billede 1 58 kvp Billede 2 50 kvp Billede 3 50 kvp Billede 4 58 kvp Billede 5 58 kvp Billede 6 50 kvp Tabel 1.Rækkefølge af billeder til kvalitativ undersøgelse For at deltagerne ikke skal kunne se eksponeringsværdier på røntgenbillederne, fjernes værdierne i Easyviz. Deltagerne skal vurderer følgende ved hvert af de seks billeder (Tabel 2) Spørgsmål Svarmulighed Hvor synlig er trabekelstrukturen (knoglestruktur)? 1 = meget synlig, 5 = ikke synlig Hvor tydelig fremstår bløddele? 1 = meget tydelig, 5 = ikke tydelig Vurdér mængden af støj i billedet 1 = ingen støj, 5 = meget støj Vurdér kontrasten mellem bløddele og knogler 1 = god kontrast, 5 = dårlig kontrast Slutteligt skal de vurdere, om det enkelte billede er diagnostisk anvendeligt eller ikke diagnostisk anvendeligt. Dette gøres ved krydsafsætning. Diagnostisk anvendeligt Ikke diagnostisk anvendelig Tabel 2. Spørgsmål til vurdering ved kvalitativ undersøgelse Når deltagerne er færdige, lægges svararkene og samtykkeerklæringer hver for sig for at svarene bevares anonyme Forløb af kvalitativ undersøgelse på sygehus Y Pga. travlhed på afdelingen og optagede beskriverrum, kom vi ikke i gang med forberedelserne til aftalt tid, hvilket gjorde, at radiograferne og radiologen ventede på os. Under forberedelserne på sygehus Y viste det sig, at vi i første omgang ikke kunne få vist vores billeder 43

44 på en diagnostisk skærm, da disse computere ikke har adgang til internettet. Dette havde vi dog forudset, hvorfor vi havde medbragt CD en med billederne på. Det lykkedes os heller ikke at få dem vist på denne måde. En af radiograferne kom i tanke om, at det måske var en mulighed, at logge på sygehus X s lokale PACS og se billederne den vej. Med et opkald til sygehus X fik vi oplyst deres lokale PACS ID og fik adgang til billederne. Efter en del forsinkelse og tæt på fyraften, blev vi nødt til at ændre dele af vores opstilling. Ændringerne blev deltagerne instrueret i. Ved førstkommende lejlighed, skal deltagerne nu selvstændigt opstarte og lave testen, dvs. at finde de rigtige billeder på sygehus X PACS, fjerne eksponeringsværdierne fra billederne uden at se værdierne, samt at være opmærksom på at svare individuelt på alle spørgsmålene. Instruktionerne om gennemførelsen af testen skal dog stadig følges. Der er lavet aftale om afhentning af svarark og samtykkeerklæringer Fejlkilder for kvalitativ undersøgelse på sygehus Y Vi forventer at deltagerne har vurderet de rigtige billeder i den rækkefølge som de blev instrueret i, men da vi ikke var til stede ved testen, kan vi ikke med sikkerhed vide, hvilke billeder der blev vurderet og i hvilken rækkefølge. Hvis ikke de er vurderet i den rigtige rækkefølge, kan resultatet være misvisende. Vi kan heller ikke med sikkerhed vide, at deltagerne ikke har set eksponeringsværdierne inden vurdering. Dog viser resultatet umiddelbart ikke, at det skulle være tilfældet, da nogle vurderinger af samme type billede ikke er vurderet ens. Hvis billederne skulle være vurderet eller delvist vurderet ud fra eksponeringsværdierne, kan resultaterne være misvisende og udtrykkes i form af for god eller dårlig billedkvalitet. Hvis deltagerne ikke har forstået testen 100% trods grundig gennemgang, kan dette give forkerte svar på svararket, som også kan resultere i misvisende resultater. 9. Resultater Resultaterne fra den kvantitative og kvalitative undersøgelse vil blive vist, beskrevet og fortolket herunder. 44

45 9.1. Kvantitative resultater af dosis Resultatet af de 2 x 10 eksponeringer er som det ses i tabel 3 og en grafisk oversigt figur 12. Dosis reduceres fra gennemsnitligt 18,05 μg til 11,58 μg. I procent svarer det til et gennemsnitlig fald på 11,58 18,05 18, = 36% i forhold til udgangs dosis. Dosis i µg 50kVp / 2,5 mas 58kvp / 1,0 mas Eksponering 1 18,06 11,57 Eksponering 2 18,03 11,53 Eksponering 3 18,06 11,61 Eksponering 4 18,08 11,66 Eksponering 5 18,03 11,66 Eksponering 6 18,06 11,60 Eksponering 7 18,00 11,51 Eksponering 8 18,08 11,55 Eksponering 9 18,00 11,54 Eksponering 10 18,05 11,57 Tabel 3. Dosis værdier ved de to parametervalg for alle 20 eksponeringer 20 Dosis i µg kVp / 2,5 mas 58kvp / 1,0 mas Figur 12.Grafisk oversigt over fald i dosis mellem parametervalg. Vi testede, om der var statistisk signifikant forskel mellem resultaterne. Dette gjorde vi ved at undersøge for normalfordeling ved hjælp af et histogram for de to parametre hhv. 50 kvp / 2,5 mas og 58 kvp / 1 mas (Bilag 7). Der er normal fordeling og vi kan derfor bruge en T- test med forskellig varians, da vores data ikke er parrede (Kirkwood & Sterne, 2003, s. 66) T-testen gav en p-værdi på (Bilag 7) Denne er mindre end 0,05 og resultatet er derfor statistisk signifikant. 45

46 I teoriafsnittet under statistik fremsatte vi to hypoteser: Ha Der er forskel i dosis mellem 50 kvp / 2.5 mas og 58 kvp / 1 mas H0 Der er ikke forskel mellem dosis ved 50 kvp / 2.5mAs og 58 kvp / 1mAs Vi kan nu afkræfte vores nulhypotese H0 og konkluder, at vores hypotese Ha er sand - at der faktisk er forskel i dosis mellem 50 kvp / 2.5 mas og 58 kvp / 1 mas Kvantitative resultater af eksponeringsindeks REX værdierne fordeler sig mellem for eksponeringer ved 50 kvp / 2,5 mas og mellem for eksponeringer ved 58 kvp / 1 mas (Tabel 4). REX 50kVp / 2,5 mas 58kvp / 1,0 mas Eksponering Eksponering Eksponering Eksponering Eksponering Eksponering Eksponering Eksponering Eksponering Eksponering Tabel 4. Aflæsning af REX værdier De højeste værdier findes således ved eksponeringer med 50 kv / 2,5 mas som rammer 360 REX (figur 13). Alle værdier ligger over 300 REX både for 50 kvp / 2,5 mas og 58 kvp / 1mAs, hvilket betyder, at der overeksponeres på alle billeder. Dog kommer 58 kvp / 1mAs nærmest de 300, hvilket betyder at overeksponeringen er mindre end eksponering med 50 kvp / 2,5 mas. Vi ser at REX værdien falder, når dosis falder. Dette stemmer overens med at REX værdier er ligefrem proportional med dosis. 46

47 Figur 13. Grafisk oversigt over REX værdier 9.3. Delkonklusion af kvantitativ undersøgelse I gennemsnit falder dosis fra 18,05 μg til 11,58 μg hvilket giver en besparelse i dosis på 36% ved at gå fra eksponeringen ved 50 kvp / 2,5 mas til 58 kvp / 1 mas. Ud fra vores T-test, får vi en p-værdi på, som er mindre end 0,05 og derfor er der statistisk signifikant forskel mellem dosis taget ved eksponeringen 58kVp / 1mAs og 50 kvp 2,5 mas. REX værdierne ligger for begge eksponeringer over 300, dog kommer eksponeringen ved 50 kvp / 1 mas nærmest de Fortolkning af kvalitativ undersøgelse på sygehus Y Vi vil fortolke deltagernes vurderinger - først hvert enkelt kriterium og dernæst det samlede resultat af blindtesten, som også fremgår af figurerne. X-aksen beskriver billederne 1-6 (venstre mod højre). Y-aksen beskriver vurderingen fra 1 til 5, hvor 1 er bedst og 5 dårligst. Billederne på figurer under fortolkning af kvalitativ test på sygehus Y, er opstillet i den rækkefølge som testpersonerne har vurderet efter - fra venstre mod højre i figuren (se tabel 1) for rækkefølge af eksponering. Billederne i figurerne vil blive benævnt B1, B2, B3, B4, B5 og B6. Rækkefølgen for visningen af billeder er valgt, for at deltagerne skulle vurdere hvert bil- 47

48 lede på baggrund af deres førstehåndsindtryk, og ikke på baggrund af billedernes ensartethed - fx hvis de evt. ville opdage, at de tre første billeder er med ens eksponeringsværdier, ligesom de tre sidste også er det. For at tydeliggøre vurderingerne i figurerne har vi valgt, at inddele radiografernes vurderinger i cirkler (blå og orange) og radiologens i trekanter (grøn) for at skildre de forskellige professioner. Radiografer og radiologen kan have forskellige opfattelser af hvordan billedkvalitet viser sig i billedet og på denne måde kan vi skildre dette. Vi har ligeledes benyttes os af to farver hhv. blå (58 kv og 1 mas) og orange (50 kv og 2,5 mas) for at skildre de to eksponeringer. Figur 14. Resultat af spørgsmål: hvor synlig er trabekelstrukturen (knoglestruktur)(vurdering 1= meget synlig, 5= ikke synlig) Ud fra ovenstående Figur 14 ses at data samler sig omkring vurdering 2-3 for både 50 kvp og 58 kvp. Radiograferne vurderer trabekelstrukturen helt ens ved billede 1, hvor der ved billede 4 og 5 er blevet vurderet til både dårligere og bedre. Vurderingerne af billederne ved 50 kvp er mere ens for alle radiografer. Generelt vurderes svarene af trabekelstrukturen til mellem vurdering 1-3 dvs. at være synlig. Billederne taget ved 58 kvp tolkes til og være af samme kvalitet som ved 50 kvp. 48

49 Radiologen vurdere trabekelstrukturene til værende ens ved billede 1, 2 og 4, dog med et udsving der gør at billede 5 s (58 kvp) trabekelstrukturer ikke ses. Billede 6 er vurderet bedre end billede 2 og 3, som ellers er taget med samme eksponeringsparametre. Radiologen vurderer trabekelstrukturen generelt dårligere end radiograferne. Figur 15. Resultat at spørgsmål: hvor tydelig fremstår bløddele (Vurdering 1= meget tydelig, 5= ikke tydelig) Figur 15 viser at data er noget spredte, men samler sig dog mest omkring vurdering 1 og 2. Data mellem billede 2 og billede 3 er samlet tilnærmelsesvis som 1-2. Dette viser at bløddelene i billederne generelt fremstår tydeligt. Figuren viser også, at de fleste radiografer vurderer, at billeder taget med 58 kvp og 1 mas fremstår bløddele tydeligst. Omvendt bliver der fem gange svaret, at bløddele ikke fremstår tydeligt. Det handler om to af billederne, som er taget med 50 kvp og tre er 58 kvp. Radiologens vurdering ligger omkring vurdering 3-4, hvilket må fortælle, at bløddelene fremstår mindre tydelig. Dog har radiologen vurderet billede 6 til 2. 49

50 Radiologen vurderer, at bløddele fremstår en anelse bedre når de er taget med 50 kv og 2,5 mas end 58 kv og 1 mas. Figur 16. Resultat at spørgsmål omkring vurdering af støjen i billedet (Vurdering: 1= ingen støj, 5= meget støj) Deltagernes vurdering af støj i billederne ses i figur 16. Her koncentreres vurderingerne omkring vurdering 1-2, og kun med få vurderinger som er værre end 2. Størstedelen mener, at der ikke er støj tilstede i billederne, og der ses ikke nogen forskel mellem 50 kvp og 58 kvp i denne sammenhæng. Radiologen vurderer støjen i alle billederne som værende ikke tilstede. Figur 17. Resultat af spørgsmål omkring vurdering af kontrasten mellem bløddele og knogler. (Vurdering 1= god kontrast, 5= dårlig kontrast) 50

51 De afgivne svar på spørgsmålet omkring kontrasten mellem bløddele og knogler, ses i figur 17. Radiograferne vurderer kontrasten mellem bløddele og knogler mere spredt, men mellem billede 1 (58 kvp) og billede 2 (50 kvp) ses dog kun en lille forskel - at billede 2 (50kVp) får en dårlig kontrast. Billederne 3 til 6 bliver næsten vurderet ens. Radiologen vurderer, at kontrasten mellem bløddele og knogler er god, dog med en enkelt undtagelse i billede 2 (50 kvp) som får et 2 tal Delkonklusion af kvalitativ undersøgelse på sygehus Y Besvarelserne blandt de fire radiografer viser generelt en ens vurdering af de seks billeder, dvs. at billederne hverken er bedre eller dårligere ved hhv. 50 kv / 2,5 mas og 58 kv / 1 mas. Der er lidt uenighed om vurderingerne blandt radiograferne, dog vurderer både radiografer og radiolog alle billeder som diagnostisk anvendelige (se tabel 5). Radiograf \ Vurdering Eksponering 1 Eksponering 2 Eksponering 3 Eksponering 4 Eksponering 5 Eksponering 6 Radiograf 1 Anvendelig Anvendelig Anvendelig Anvendelig Anvendelig Anvendelig Radiograf 2 Anvendelig Anvendelig Anvendelig Anvendelig Anvendelig Anvendelig Radiograf 3 Anvendelig Anvendelig Anvendelig Anvendelig Anvendelig Anvendelig Radiograf 4 Anvendelig Anvendelig Anvendelig Anvendelig Anvendelig Anvendelig Radiolog Anvendelig Anvendelig Anvendelig Anvendelig Anvendelig Anvendelig Tabel 5. Vurdering af om billedkvalitet er diagnostisk anvendelig 10. Diskussion I afsnittet vil vi diskutere vores resultater fra forsøgene, og vi vil sammenligne resultaterne med vores videnskabelig artikel af Fauber, Cohen og Dempsey (herefter benævnes som Fauber et al. 2011) som belyser emnet Dosis Med viden om sensitivitetskurven for CDXI-70C topper ved 80 kvp, var vi klar over, at detektorens sensitivitet ikke blev udnyttet optimalt på røntgenafdelingen på sygehus X, eftersom de anvender 50 kvp til en håndoptagelse. For at ændre parametrene, har vi anvendt 15% 51

52 reglen som stemmer overens med teorien om 15 % reglen (Carlton & Adler 2006 s. 183). Denne beskriver, at ved at gå 15 % op i kvp kan vi reducere mas med 50 %. Udover at reducerer mas med 50% har vi taget højde for sensitivitetskurven, og på den måde reduceret mas med yderligere 19,79%. Teoretisk vil vi nedsætte dosis. Ved aflæsning på dosimeteret, fandt vi, at dosis til hånden faldt fra gennemsnit 18,05 μg til 11,58 μg ved at ændre parametrene, som beskrevet i forhold til sygehus X håndprotokol (50 kv og 2,5 mas), hvilket er en dosisreduktion på 36%. Fauber et al kommer også frem til at dosis kan nedsættes, når parametrene stiger fra 70 kvp / 50 mas til 93 kvp / 12,5 mas (svarende til 15% reglen to gange og en mas reduktion på 75%) dette giver en dosis besparelse på 57%. Hvis vi skulle have haft flere eksponeringer som fulgte 15% reglen, og derudover taget hensyn til sensitivitetskurven for detektoren, skulle vi eksponerer med ~ 67 kvp og en mas på 0.4mAs, hvorved en større dosis besparelse potentielt kunne være opnået. Dette var ikke muligt at gøre på samme måde som Fauber et al. 2011, da vi er begrænset af udstyrets tekniske muligheder, hvor mas maksimalt kan nedsættes til 0,5 mas. Vores dosis resultat på 36% svarer godt overens med Fauber et al s resultat som har en dosisbesparelse på 26%, ved brug af 15% reglen én gang. REX værdierne er alle over det område ( REX), som Santax/Canon anser som værende det område, hvormed et billede er veleksponeret. De laveste værdier fremkom ved 58 kvp / 1mAs, som har værdier mellem REX. Det tyder på, at der fortsat er plads til at optimere hånd protokollen, selv om vi er gået højere op på sensitivitetskurven for detektorpladens sensitivitetsprofil, og samtidig kunne bibeholde REX tæt på det niveau, hvor billedet er veleksponeret. Den statistiske analyse af vores resultater for dosis og REX passer overens med teorien om, at REX er ligefrem proportional med den modtagne dosis til detektoren, hvorimod Fauber et al kommer frem til, at deres statistiske analyse ikke viser sammenhæng mellem TLD grupperne og EXI værdierne, hvilket betyder, at vi ved eksponering kan se hvilken dosis detektoren har at arbejde med, og derfor kan vi se at REX er ligefrem proportional med den modtagne dosis. Det kan Fauber et al ikke, og dette kan være årsag til at de ikke finder 52

53 nogen sammenhæng mellem TLD og EXI værdier. Dog kan Fauber et al s resultater indikere, at for en given anatomisk region findes en unik relation mellem kvp og mas, hvilket begrundes ved, at deres EXI værdier viser et klokkeformet histogram, som kunne ligne en sensitivitets kurve Billedkvalitet Ved at reducere dosis, som vi gjorde i forsøget på sygehus X, skal vi være opmærksom på at få en ringere billedkvalitet i form af støj i billedet, da en øgning af kvp og samtidig reduktion af mas giver færre røntgenfotoner, hvilket vil give et mindre signal til detektoren og dermed stigende kvantestøj. For at undersøge om røntgenbillederne herefter stadig har en kvalitet, som er diagnostisk anvendelig, foretog vi en blindtest i form af en spørgeskemaundersøgelse på sygehus Y. Blindtesten er udformet lidt anderledes end Fauber et al 2011 gør, hvor radiografer blot skal afgøre, om der er støj i billederne og de skal heller ikke afgøre, om billederne er diagnostisk anvendelige. På den ene side er det udelukkende radiologen, som kan afgøre, om billederne er diagnostisk anvendelige, men omvendt er det radiografens opgave at afgøre, om billederne er anvendelige til at sende videre til radiologen. Til blindtesten blev der anvendt seks billeder - to gange tre billeder, taget med hhv. 50 kv / 2,5 mas og 58 kv /1 mas. Dette kan teknisk set give tre billeder (gange to) som ikke er fuldstændig ens, hvorfor det kan tænkes, at billederne heller ikke er vurderet som værende ens. Omvendt er der kun begrænset forskel i REX-værdierne i billederne og dermed i billedkvaliteten, hvilket ikke burde kunne opfattes af det menneskelige øje (Dougherty 2009, s ) Trabekelstrukturen Trabekelstrukturen vurderes som værende næsten ens blandt de fire radiografer. Når de ser billedet som er taget med 58 kvp / 1 mas først, vurdere de billedet til at have god struktur. Omvendt vurdere deltagerne billeder taget med 58 kvp / 1 mas dårligere når de har set de to billeder taget med 50 kvp / 2,5 mas før. Radiologen vurdere mere generelt trabekelstrukturen dårligere. Dette kan måske tilskrives, at radiografer oftere vurderer billedet som helhed og særligt støjen i billedet. Radiologen vurdere trabekelstrukturen næsten ens for både 50 kvp og 58 kvp. Trabekelstrukturen er som nævnt i teoriafsnittet, et radiologisk kendetegn på forskellige sygdoms- 53

54 processer. Derfor er det vigtigt, at radiologen kan vurdere det i billedet. På baggrund af svarene fra spørgeskemaet, kan dette opfyldes. Radiologerne i Fauber et al s blindtest, kan ikke vurdere trabekelstrukturen grundet, at deres pelvis fantom er lavet uden disse Hvor tydeligt fremstår bløddele Fremstilling af bløddele vurderes meget forskelligt blandt radiograferne, men sammenlagt ser vi trods den store forskel i vurdering, ingen forskel mellem 50 kvp / 2.5mAs og 58 kvp / 1 mas. Radiologens svar er mere ensartet. Bløddelene i hånden er sværere at visualisere med røntgen pga. de meget ens densitet af væv der findes i hånden. Dette kan muligvis være medforklarende til de meget forskellige vurderinger. En anden årsag til en meget uens vurdering kan måske skyldes, at radiograferne på sygehus Y er opdelt i to grupper - en magnetisk resonans (MR) gruppe og en computed tomography (CT) gruppe. Radiografer som arbejder meget med MR, kan muligvis opfatte billedkvaliteten af bløddele ved konventionel røntgen dårligere end radiografer som ikke arbejder med MR, da MR giver en bedre vævs kontrast (Bushberg et al. 2013, s. 449) og dermed en bedre gengivelse af bløddele. Forskellen mellem CT og konventionel røntgen er ikke så stor, da det bygger på samme fysiske principper. Alle radiografer på sygehus Y foretager på skift undersøgelser med konventionel røntgen, hvorfor det ikke er ualmindeligt at de vurdere disse billeder Støj Når det kommer til støjen i billederne (58 kvp / 1 mas), er radiograferne mere enig med radiologen, som vurdere, at der næsten ingen støj eller ingen støj er i billederne. Dette styrker vores hypotese om, at Canon CDXI-70C giver en diagnostisk anvendelig billedkvalitet ved højere kvp (og lavere mas) i forhold til standard håndprotokollen. Dette ses også hos Fauber et al. 2011, hvor fire radiografer ser på støjen i de fem billeder. Her finder tre ud af fire radiografer, at støjen er moderat, når eksponeringen går fra 70 kvp / 50 mas (som blev scoret med mindst støj) og til 93 kvp / 12,5 mas. Billeder med eksponeringer over 93 kvp blev af alle scoret til at have mest støj i billedet. Radiologerne hos Fauber et al vurdere alle billeder som havende en acceptabel mængde støj, hvilket passer meget godt med svarene fra radiologen på sygehus Y i vores blindtest. Dette styrker også vores hypotese i, at Canon 54

55 detektorplade CDXI-70C kan udnytte højere kvp og samtidig holde støjen i billedet på acceptable niveauer, som stadig gør billedkvaliteten diagnostisk anvendelig Kontrasten mellem bløddele og knogler Kontrasten mellem bløddele og knogler i billederne bliver vurderet som værende god både blandt radiograferne og radiologen. Dette er et vigtigt kriterie, da det giver mulighed for at kunne skelne de forskellige typer af væv fra hinanden og dermed skelne mellem eventuelle diagnoser. Fx ses frakturer som sorte revner/fissurer i knogler, hvorimod fx artrit ses som ledspalteafsmalning, knogleerosioner, samt vil der ofte være bløddelshævelse Det samlede resultatet af kvalitativ forsøg Resultatet af blindtesten viser, at alle røntgenbillederne både med eksponeringer ved hhv. 50 kv / 2,5 mas og 58 kvp /1 mas, blev vurderet som diagnostisk anvendelig både blandt de fire radiografer og radiologen. Ser vi på undersøgelsen hos Fauber et al. 2011, viser deres blindtest på fire radiografer og to radiologer, at de mest anvendelige røntgenbilleder af hofter, tages ved parametre på 93 kvp / 12,5 mas, frem for den oprindelige protokol på 70 kvp / 50 mas. Disse parametre vil ligeledes være dosis besparende for patienten ift. den oprindelig protokol. Undersøgelsen tager ikke højde for detektorens sensitivitetskurve, som vi tager udgangspunkt i, i vores projekt. Sammenligning af vores resultater og blindtest med artiklens resultater og blindtest, viser at der er en tendens for dosisbesparelse, samtidig med at skabe diagnostisk anvendelige billeder når kvp øges og mas reduceres. En lavere dosis kan have stor betydning for den enkelte patient, da det kan være medvirkende til at nedsætte risikoen for stokastiske skader senere i livet. 11. Konklusion Vi har undersøgt vores hypotese: Når vi udnytter detektorens sensitivitets profil, kan vi reducere eksponeringen og dermed dosis til patienten og samtidig opnå et diagnostisk anvendeligt billede ved røntgenoptagelse af en hånd. 55

56 Vi kan konkludere, at når vi ved eksponering udnytter detektorens sensitivitetsprofil, kan vi reducere dosis til patienten med 36%. Vi har samtidig opnået diagnostiske anvendelige billeder til røntgenoptagelser af en hånd. 12. Perspektivering Igennem hele bachelorprojekt-forløbet, er vi blevet bevidste om, at rigtig mange faktorer spiller ind og har indflydelse på hinanden. Dette krævede at være præcis i hypotesen og forsøgsopstillingerne, da vi skulle planlægge og udfører et eksperimentel forsøg omkring udnyttelsen af sensitivitets kurven på Canon CDXI-70C detektorplade. Under projektskrivningen, stødte vi på problemstillinger, som vi ikke medtog i vores projekt, men for et fremtidig projekt eller for en udvidet forsøgsopstilling, kunne det være interessant at se på, hvorvidt det er muligt at tage udgangspunkt i sensitivitets kurven på forskellige DR detektorplader, hvorved man evt. kan optimerer hvert enkelt detektorplade, og ikke kun bruger 15% reglen som er en generel metode. Fauber et al kommer også frem til, at 15%-reglen ikke er optimal at anvende i forhold til at optimerer DR-systemer, men at denne regel er mest anvendelig ved FF-systemer. Hvis der fortsat vil være en tendens til dosisbesparelse samt diagnostisk anvendelig billedkvalitet, kunne man opfordre forskere og fysikere til at udnytte denne viden, som eventuelt vil kunne kvalitetsudvikle og kvalitetssikre protokoller til DR detektorplader på billeddiagnostiske afdelinger. Et meget stort område inden for billedkvalitet, som vi valgt at afgrænse os fra er emnet om pre og post-processing. Her ville der være basis for at man bibeholdt parametre 58 kvp / 1 mas og ved hjælp af postprocessing forbedre den visuelle opfattelse af billedkvaliteten, så den tilsvarer 50 kvp / 2,5 mas. I vores projekt synes vi at se, at radiologer og radiografer vurderer billedkvalitet noget forskelligt, dog har vi ikke data nok til at afgøre dette, men det kunne være spændende at lave en undersøgelse om. Måske er det tilfældigt, men det kan være interessant at se på, om der er brug for yderligere uddannelse for radiografer i forhold til at vurderer billedkvalitet, eller om det kan skyldes, at radiologerne evt. er for kritiske i forhold til at DR røntgensystemer leverer røntgenbilleder af unødig god kvalitet, og derfor forlanger billeder som er æstetiske 56

57 smukke. Denne antagelse er vi imidlertid ikke alene om. I sidste fase af projektskrivningen, modtog vi fagbladet Radiografen (Brix 2014, s ) fra Radiograf Rådet, hvor der kort bliver beskrevet om et nyligt afholdt kursus om ortopædradiografi, som sætter fokus på at vurdere egne røntgenoptagelser af knogler og lede i forhold til klinikerens behov. Det gav deltagerne indsigt i radiologens og den beskrivende radiografs behov for optimale billeder, i forhold til patientens anamnese. Denne viden kommer patienten til gode, fordi radiografen styrker sin viden og faglighed omkring, hvad radiologen ser som diagnostiske anvendelige billeder. Radiograf Rådet har konkluderet, at der er et stigende behov for at sætte fokus på området, da dybere kendskab til bevægeapparatets anatomi, røntgenstrålens udbredelse og udfordringerne i selve billeddannelsen spiller en vigtig rolle når radiologen skal beskrive og diagnosticerer ud fra røntgenbillederne. European Guidelines beskriver kvalitetskriterier for kroppen undtagen ekstremiteter. Disse kriterier er ikke let tilgængelige. Ensartet retningslinjer vil højne kvaliteten af undersøgelser, som vil komme patienterne til gode. For radiograferne kan det betyde en lettere arbejdsgang, mere overskud til den enkelte patient, samt en følelse af at have gjort sit bedste. Derfor kan der opfordres til, at disse retningslinjer bliver tilføjet til fx. European Guidelines. 57

58 13. Referenceliste ASRT Education and Research Foundation, 2014 [Online]. Tilgængelig fra: [Lokaliseret ]. AAPM, An Exposure Indicator for Digital Radiography. Report of AAPM Task Groupe 116. USA.: College Park Arreola M. & Rill L., Management of pediatric radiation dose using Canon digital radiography, Pediatric Radiol, årg. 34, Nr. 3, s Bowman, D., Educating Staff about Digital Radiography, Radiology Management, årg. 36 nr. 3, s Bushberg, J. T. et al., The Essential Physics of Medical Imaging. 3. udgave. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Bushong C. S., Radiologic science for technologists: physics, biology, and protection. 10. udgave. Texas: Elsevier Mosby Bontrager K. L. & Lampignano J. P., Textbook of Radiographic Positioning and Related Anatomy. 7. udgave. Missouri: Mosby Elsevier CINAHL 2014, Access the Best and Most Current Nursing and Allied Health Literature. [Online] Tilgængelig fra: [Lokaliseret ] Brix C. 2014, Første kursus i ortopædradiografi fik en varm modtagelse, Radiografen, årg. 42, nr. 10, s Dougherty G., 2009, Digital image processing for medical applications, USA.: Cambridge university press Fauber, T. l., Cohen, T., F. & Dempsey, M. C., High Kilovoltage Digital Exposure Techniques and Patient Dosimetry, Radiologic technology, årg. 82 nr. 6. Herrmann T. L. et al., Best Practices in Digital Radiography[Online], Radiologic technology, årg. 84, nr. 1, s Tilgængelig fra: [Lokaliseret 28/ ] 58

59 ICRP, The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 103. CANADA: ICRP Jurik, A., G., Basal og klinisk radiologi Bevægeapparatet. KBH. N.: FALD s forlag Juul, S., Epidemiologi og evidens. 2. udgave. KBH.: Munksgaard Landspatientregisteret, Statens Serum Institut - Radiologiske ydelser [Online]. KBH.S. : Statens Serum Institut. Tilgængelig fra: [Lokaliseret ] Lança, L, & Silva, A, Digital radiography detectors - a technical overview: part 1, Radiography, årg. 15, nr. 1, s Lança, L, & Silva, A, Digital radiography detectors - a technical overview: part 2, Radiography, årg. 15, nr. 2, s Laursen, B. & Frimodt-Møller, B., Flere ældre vil blive indlagt efter faldulykker i fremtiden [Online] Statens Institut for Folkesundhed: Syddansk universitet Tilgængelig fra: [Lokaliseret 28/ ]. Matematikfessor.dk, Procentregning - Grundlæggende regneregler [Online] Tilgængelig fra: [Lokaliseret 12/ ]. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Bekendtgørelse om medicinske røntgenanlæg til undersøgelse af patienter. BEK nr. 975 af 16/12/1998. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Principper for begrænsning af doser. BEK. nr. 823 af Nørskov A., K., Forstuvning (Distorsion) [Online]. Lyngby: Sundhedsguiden.dk Tilgængelig fra: %28distorsion%29/ [Lokaliset ] 59

60 Precht, H., Tingberg, A. & Waaler, D., New Developed DR Detector Performs Radiographs of Hand, Pelvic and Premature Chest Anatomies at a Lower Radiation, Dose and/or a Higher Image Quality, Journal of Digital Imaging, årg. 27, nr. 1, s Radiograf Rådet Forskrifter for god praksis ved udvikling og forskning indenfor radiografi [Online] Frederiksberg C:Radiograf Rådet. Tilgængelig fra: [Lokaliseret 18/ ] Roberts, P.D., Smith, N.L., C. Gunn red Radiographic Imaging: A Practical Approach. New York: Longman Group Limited, s Santax Medico, korrespondance Santax Medico, Superbruger manual. Version Shet N., Chen J. & Siegel E. L. 2011, Continuing challenges in defining image quality, Pediatric Radiology, årg. 41, nr. 5, s Sykepleiernes Samarbeid i Norden, Etiske retningslinjer for sykepleieforskning i Norden [Online]. Oslo: Sykepleiernes Samarbeid i Norden Tilgængelig fra: Roberts, D. P. & Smith, N. L., Radiographic Imaging A Practical Approach. 2. udgave. London: Churchill Livingstone Statens Institut for Folkesundhed, Ulykkesregisteret: Antal skadestuekontakter efter sportsulykker fordelt på år og sportsgren. Data fra skadestuerne i Glostrup, Frederikssund, Esbjerg og Randers. Syddansk Universitet. [Online] Tilgængelig fra: [Lokaliseret 1/ ] Studieportalen.dk 2014, Procentvis stigning [Online] Tilgængelig fra: [Lokaliseret 6/ ]. Sørensen, R. B., Når træningen løber løbsk [Online] KBH.: information. Tilgængelig fra: [Lokaliseret ] 60

61 The Phantom Lab 2014, Sectional Hand Phantoms, XA231R and XA231P [Online]. Tilgængelig fra: [Lokaliseret 30/12-14] Canon About CXDI-70C Wireless Digital Radiography System - Specifications. [Online] Tilgængelig fra: [Lokaliseret ]. Anvendt referencesystem: Harvard. 61

62 14. Bilag Bilagsliste Bilag 1 Sensitivity vs. kv Bilag 2 Vira guide for artikler High Kilovoltage Digital Exposure Techniques and Patient Dosimetry Bilag 3 Deltagerinformation til kvalitativ pilotforsøg Bilag 4 Samtykkeerklæring Bilag 5 Spørgsmål til og svar fra pilotforsøgsdeltagerne Bilag 6 Optimeret svarark til kvalitativforsøg Bilag 7 Statistik for dosis A

63 14.2. Bilag 1 Sensitivity vs. kv B