Den gamle patient Geriatri. Jens-Ulrik Rosholm Overlæge, ph.d. Geriatrisk afd., OUH

Transkript

1 Den gamle patient Geriatri Jens-Ulrik Rosholm Overlæge, ph.d. Geriatrisk afd., OUH

2 Hvornår er man gammel? hvor kommer aldersgrænser fra? jo ældre man er, jo mindre siger alderen noget om, hvor gammel man er Geriatri generelt, JUR

3 Fysisk formåen vs. dødelighed Review + meta-analyse, ældre, hjem-boende HR, død alle årsager, svageste vs. stærkeste Fysisk formåen gribe styrke 1,67* gang hastighed 2,87* stand fra stol 1,96* stående balance -..sådanne målinger giver gode værktøjer til at identificere ældre med høj risiko for død Cooper R, BMJ 2010 *Signifikant Geriatri generelt, JUR 3

4 Aldring fysiologisk set Fra et fysiologisk standpunkt kan aldring bedst beskrives som en progressiv forringelse af hvert organgs systems kapacitet til at vedligeholde homeostase, når den udfordres. Udfordringen vil som regel være sygdom. Lancet, 1997 Geriatri generelt, JUR 4

5 Effekt af alder på sygdoms-bekæmpelses-kapcitet Fysiologiske reserver overskrides hurtigere Sammenbrud Tilgængelige fysiologiske reserver Sygdom Alder Fysiologiske reserver allerede i brug 70 år coll. fem. fraktur, 1 måned sengeleje =>100 år 51

6 Sygdomspræsentation hos ældre I Resnick, Lancet 1997 Ældre bliver hurtigere syge behøver længere tid til at restituere sig taber funktionsniveau i forbindelse med sygdom To scenarier pt. får en akut sygdom oven i de kroniske, fx UVI de kroniske sygdomme går i udbrud eller progredierer, fx KOL i exacerbation evt. kombination af ovenstående

7 Sygdomspræsentation hos ældre II Resnick, Lancet 1997 anderledes sygdomspræsentation: svageste led rammes først UVI hos dement -> delir, senere UVI-symptomer pneumoni hos AFLI-pt. -> tiltagende takykardi, senere pneumoni symptomer vagere symptomer AMI uden synderlig meget brystsmerte osv. generelt dårlig AT/aftagende funktionsniveau uden sikre kliniske holdepunkter 7

8 Sygdomspræsentation hos ældre III Feber: ældre kan være svært inficerede uden feber hvis feber -> så infektion hvis ikke -> se på biokemi 8

9 Geriatri II Den geriatriske patient: Multimorbiditet m. kroniske sygdomme Funktionstab Polyfarmaci Ofte sociale problemer Geriatri generelt, JUR 9

10 Frailty / Skrøbelighed I X-factor større sårbarhed over for akut og kron. stress pga. reduceret fysiologisk reserve nedsat funktion af div. systemer bidrager til geriatriske syndromer osteoporose, fald, inkontinens, kognitiv reduktion, anæmi, muskeltab Fried s Frailty index vægttab, gribestyrke, udholdenhed, ganghastighed, fysisk aktivitet Knaupura B, The American Journal of Medicin,

11 Virker akut geriatri? Oversigtartikel. Er akutte geriatriske afd. effektive sammenlignet med alm. afd. for 65år? In conclusion, acute geriatric units reduce functional decline at discharge and increase the probability of living at home at discharge and at three months after discharge without increasing case fatality or the costs of hospital care. Baztàn JJ, BMJ, 2009

12 Kan det gøres bedre i alm. prak.? Fald-pt. og inkotinens-pt. 5 interventions-klinikker + kontroller 5 indsats-punkter: 1. identificer pt. 2. saml specifikke data 3. vejledninger og skemaer til anamnese osv. 4. pt. og familie uddannelses-materiale 5. beslutningsstøtte til læger og udd. af personale pt. i interventions klinik fik næsten dobelt så meget recomanded care Wegner NS, Arch Intern Med 2010 Geriatri generelt, JUR 12

13 SKAL MAN ALTID BEHANDLE ÆLDRE MENNESKER FOR ALTING? behand. mest effektiv hos ældre ingen lov tillader diskrimination alder siger ikke noget i sig selv MEN døden ikke så afskrækkende for gamle OG man må spørge har patienten ressourcer til at blive rask? vil pt. intensivt behandles? lægge år til liv eller liv til år? Rosholm, Trombose hos Ældre, LEO

14 Livets gang Life script livets manuskript: hvad indeholder et normalt liv og hvordan skal det forløbe? Berntsen D. Psychol Aging 2002 GO: Ung frisk og uden sygdom Gammmel svagelig, sygdom og død NO-GO: Børn dør før deres forældre Geriatri generelt, JUR 14

15 Terapeutisk nihilisme Det er jo bare alderen Udbredt blandt: læger / behandlere patienter familie osv Men intet skyldes blot alderen indtil det modsatte er bevist! Ældre har krav på udredning og behandling hvis det findes og de vil have det Geriatri generelt, JUR 15

16 Fru X - 1 henvist geriatrisk ambulatorium over de sidste måneder faldende almentilstand ikke nogle friske blodprøver ved denne ældre medborger 88 år bor selv alene en hvis mængde hj.hj. for ikke lang tid siden godt funktionsniveau datter med bor i Kbh. ser ikke pt. så meget men meget bekymret 16

17 Fru X - lll NU: 6 uger siden cystit selexid behand. sidder mest i stol gangen usikker faldet en gang træt spiser og drikker ikke nok tabt i vægt (tøjet for stort) tiltagende usammenhængende Fru X siger at hun bare er træt Men ved præcis udspørgen kommer frem: det sviger i munden svimmel smerter i ryggen dyspnø v. bevægelse 17

18 Fru X - V Cystit antibiotika svamp nedsat føde-væskeindtag dehydrering svimmel Kaskadereaktion 18

19 Angreb på medicinlister Start umiddelbart på medicinlisten Gennemgå præparat for præparat Hvor kan man umiddelbart sige noget Udvid med de givne kliniske oplysninger Hvad mangler vi af oplysninger for at kunne sige noget Hvad mangler evt. af medicin Igen: Mangler vi oplysninger?

20 2. patient Fru Jensen, 82 år. KOL Nerver Hypertoni (BT: 150/95) Svimmelhed Obs. kognetiv svækkelse Medicin-liste: Spiriva *1 Bricanyl spray p.n. Propanolol 10 mg. *1 Centyl 1*1 Noritren 10 mg. *3 Stesolid 5 mg. *2 Magnyl 75 mg. *1

21 PP=poyfarmaci patienter, 6 el flere lægemidler Region Sjælland, 2. del 2009.

22 Ageism Lægemidler udvikles på dyr Afprøves på unge Bruges af gamle

23 Guidelines for behandling tager sjældent udgangspunkt i ældre. hvis patienten har flere sygdomme og flere guidlines følges ofte stor mængde medicin. (Boyd C, JAMA 2005) mange ældre kan / vil ikke tage så meget medicin. guidelines mangler prioritering inden for et givet armentarium for en given tilstand.

24 Ageism I Ageism i klinisk praksis og publiseret forskning er velkendt. Ud af 155 studier relevante for ældre havde mere end ½-delen øvre aldersgrænse Bayer, BMJ, 2000 (Lindley RI, J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2012)

25 Ageism problemet I: Hvis deltagere har: mange sygdomme megen anden medicin kræves for mange deltagere for statistisk at kunne rendyrke det ønskede resultat. Stor dødelighed =>problem i forhold til observationstid. Samtidig er det rent praktisk ofte svært at have ældre med i studier. A Cherubin, JAGS 2010

26 HYVET, BT-behandling over 80 år. HYVET: In applying the findings of the trial, we should keep in mind that the patients in HYVET were healthier than normal for their age!!, (NEJM editorial)

27 Ageism- problemet III Man tvinges til at extrapolere ( forlænge ) fra yngre til ældre aldersgrupper. Evt. sub-gruppe analyser Men der mangler oplysninger om: pt. fysiologiske alder / performance betydningen af samtidig sygdom/morbiditet anden-/co-medicinering ændret lægemiddelomsætning (farmakokinetik) hos ældre More trials with real-life elderly are needed further development of observational studies

28 Leveren og metabolisme med alderen reduceret blod-flow størrelse enzym-indhold betydning for metabolisme ikke sikkert fastlagt men evidens for nedsat clearing af ubunden medicin øget variabilitet i respons til medicin McLachlan AM, J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 201

29 Farmakokinetik Leverens funktion aftager en smule, men ikke den store betydning. Nyrernes funktion aftager, langt vigtigere.

30 Nyrefunktion og ældre Med4you.at Men stor inter-individuel forskel! Nyrefunktion Normal nyrefunktion Let nedsat nyrefunktion Moderat nedsat nyrefunktion Stærkt nedsat nyrefunktion Terminal nyreinsufficiens GFR (ml/min/1,73 m 2 ) > < < 30 < 15 eller dialyse Digoxin-dosering 62,5 µg Vægt kg., Creatinin µmol/l Alder: <50 år: 4 stk., år: 2 stk Morale: Slå op!!

31 Farmakodynamik the study of phar-macodynamic changes with age (is) a very complex issues. Mange spillere på banen Corsonello A. Cur Med Chem 2010 Øget følsomhed for lægemidlers effekt hos ældre er veldokumenteret for benzodiazepiner, psykofarmaka, opioider og warfarin. Det patofysiologiske grundlag er ikke klarlagt. (og dog!! Se ) Medicin.dk, 2011

32 Den polyfarmacerede ældre Rosholm et al. Dan Med Bull kvartal, Fyn, receptpligtig medicin, pt. >=70 år: Forekomst Gen-snit antal <70 år 35,5% 2, år 72,4% 3,3 80 år 85.3% 3,7 Men hos de allerældste falder forbruget: Det krævet et godt helbred af blive gammel.

33 Den polyfarmacerede ældre Nogle tal II pt. m. 2 lægemidler -> kombinationer 10 hyppigste kombinationer: 2,7% af pt. Godt 87% indløste recepter i alle kvartaler Men kun godt 20% indløste den samme medicin. Ældres medicinforbrug er meget individuelt og varierende.

34 K. Christensen, SDU: Vi fødes som kopier og dør som originaler

35 Hvilken medicin til de helt gamle Sverige, national receptdatabase år vs år, OR (alle signifikante, just.) Loop diuretika 2,61 Laksantia 1,86 Kalium-bespa diu 1,59 Minor analgetika 1,60 Hypnotika/sedativa 1,52 Nitrat 1,50 Opioid 1,14 Antidepressiva 0,82 ß-blok 0,47 ACE-hæm 0,46 Wastesson JW, A&A 2012

36 Hvad synes de ældre selv? NZ, interview, 316 pt., >75 år 58% mente med. var effektive 92% havde huske-rutiner ujævnheder => ujævnheder. Mest. 75% høj adhrence score, 25% lav vanskeligt at forstå etiketter og indlægssedler svært ved at synke 17% ville gerne vide mere om deres medicin Tordof JM, Age&Ageing, 2010

37 Nedsat organfunktion hos gamle Utilsigtet lægemiddelvirkning Multiple sygdomme Polyfarmaci Nedsat compliance

38 Nedsat organfunktion hos ældre Ændret koncentration af medicin i blodet Ændret reaktion på medicin Ændret homeostase / ligevægt Utilsigtet lægemiddelvirkning Multiple sygdomme Polyfarmaci Nedsat compliance

39 Bivirkninger II Afdækning Tidsmæssig sammenhæng Sandsynlighed slå op Medicin.dk Hvad kom først? Og hvornår? Men svært: symptomerne ligner alt mulig andet Endelige bevis: start stop - genstart

40 Bivirkninger ældre Må accepteres ved velindiceret behandling. Flere bivirkninger hos ældre pga.: mere medicin labil homeostase, som også er længere tid om at blive genoprettet ved tilt mange bivirkninger forværer/ligner gener de ældre allerede har: Kvalme, svimmelhed, træthed, forstoppelse.

41 Inappropriate prescribing in older people Howard, Avery, Age and Aging, 2004 Ældre mennesker: højere risiko for lægemiddelrelateret sygdom en fire-folds øgning i risikoen for at blive indlagt med en uheldig medicin effekt. pt. som tager specielt meget medicin er specielt i risiko Medicin-relaterede indlæggelser: omkring 7% af hospitalsindlæggelser er medicinrelaterede ca. 2/3 af disse kan potentielt undgåes

42 Død fra lægemidler uden for Sverige, 2001 sygehuse I 1574 dødsfald div. oplysninger bla. medicin sidste 14 dage før død expert panel: +/- Fatal Adverse Drug React 3,1% vurderet som FADR Median alder ca. 82 år 7 lægemidler 14 dage før død

43 Død fra lægemidler uden for sygehuse II dødsårsager: 18 GI-blødninger (6 ASA, div. NSAID) 14 CNS-blødninger (4 warfarin) 6 andre blødninger 5 hjerterelaterede Wester K, Br J Clin Pharmacol, 2007

44 Hvilke bivirkninger ses mest i skadestuen? 2 år, bivirkninger, 63 hospitaler USA 2.5% af skadestuebesøg 6.7% af dem som blev indlagt hyppigere hos ældre: +/- 65 år -> 4.9 vs 2.0 (RR) 1/3 pga. Digoxin, Insulin og Warfarin for 65 år hyppigst overdosering (obs. monitorering) Budnitz et al. JAMA 2006

45 Medicin og fald Metaanalyse Association mellem fald og medicin 22 studier Pt. over 60 år Brugen af: hypnotika antidepressiva benzodiazepin er associsieret med fald Woolcott C. Arch Intern Med 2009

46 Polyfarmaci Interaktioner A C E G B D F H Overblik?

47 Medicinrelaterede indlæggelser på medicinske afdelinger Hallas et al., Br J clin. Pharmacol indlæggelser gennemgået ca. 10% af indlæggelser var lægemiddelrelaterede, men kun tre ud af 200 skyldtes en lægemiddelinteraktion. Review, 23 studier, Ældre 4,8% (0.67, 2.9 and 6.2) af indlæg. pga. interatktioner. Becker ML, Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007

48 Behandling af demente og psykisk syge ældre 150 ældre, median 81 år, 60% demens, 40% andet - depression, Schweiz. V. indlæggelse START /STOPP : appraise an older patient's prescription drugs in the context of his/her concurrent diagnoses. were highly prevalent STOPP: 77,3% af pt. START: 64,7% af pt. Uafhængige prædik. STOPP: medicin antal -kognetiv funk. fald -hospitalisering sidste år START: psykisk sgd -co-morbiditet Begge: institutionsboende Lang PO, A&A 2010

49 Adherence to drugs vs. mortality Simpson, BMJ, 2006, meta-analyse Når recepten er udskrevet the fate of the drug is with the patient!!

50 Angreb på medicinlister Start umiddelbart på medicinlisten Gennemgå præparat for præparat Hvor kan man umiddelbart sige noget Udvid med de givne kliniske oplysninger Hvad mangler vi af oplysninger for at kunne sige noget Hvad mangler evt. af medicin Igen: Mangler vi oplysninger?

51 3. patient Fru Peteresen, 85 år Osteoporose, sammenfald ryg. Obstipation Faldtendens AFLI Med.-liste: Ketogan *2 Dolol 50 mg. *3 Pamol 500 mg. 1½*4 Magnesia 500 mg. 2 morgen Digoxin 0,0625 mg 1*3 Marevan efter skema.