Evaluering af medicingennemgang givet til ikke-etnisk danske patienter. 29. januar Lene Lauridsen 1 Claire Gudex 2 Maja Hansen 2

Transkript

1 CAST - Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning og Teknologivurdering J. B. Winsløws Vej 9B, 1. sal 5000 Odense C Tlf.: Fax: Evaluering af medicingennemgang givet til ikke-etnisk danske patienter 29. januar 2009 Lene Lauridsen 1 Claire Gudex 2 Maja Hansen Sct. Hans Apotek, Odense CAST, Syddansk Universitet, Odense

2 Indholdsfortegnelse Forord...2 Resume Baggrund til projektet Formål med evalueringen Metode Rekruttering af deltagere Interventionen: medicingennemgang Analyse Resultater for evalueringen Patientdeltagelse Patientkarakteristika Samtalernes forløb Patienternes motivation og viden omkring sygdom og medicin Farmaceutens anbefalinger og interventioner Patienternes adfærd Compliance Patienternes vurdering af projektet Lægernes vurdering af projektet Sundhedsformidlernes vurdering af projektet Projektets ressourceforbrug Diskussion Litteraturliste...37 Bilag 1. De deltagende lægepraksis...38 Bilag 2. Medicingennemgangens forløb...39 Bilag 3. Patienternes sygdomsforståelse...40 Bilag 4. Patienternes medicinforståelse...44

3 Forord På baggrund af deltagelse i projektet Sikker og effektiv medicinbrug (Herborg et al 2007) sendte Sct. Hans Apotek et tilbud til Sundhedscenter Vollsmose om medicingennemgang til ikke-etnisk danske patienter. Derefter blev nærværende projekt igangsat af Sundhedscenter Vollsmose. Projektets design er baseret på diskussioner mellem Sundhedscenter Vollsmose (centerleder Ellen Breddam, Konsulent Ane Møller), Sct. Hans Apotek (apoteker Charlotte Brun Sørensen, farmaceut Lene Lauridsen) og CAST (Jan Sørensen, Claire Gudex og Maja Hansen). Der blev indsendt en ansøgning til Apotekerfonden af 1991, som har bevilliget penge til projektet. Projektgruppen vil gerne takke de patienter, der har deltaget i projektet samt de fire sundhedsformidlere og ni læger, der har medvirket. Endvidere tak til vores peerreviewere, som har kommenteret et tidligere udkast af rapporten: Charlotte Rossing (Pharmakon, København) samt Birthe Søndergaard, Anna Mygind, Ellen Westh Sørensen og Lotte Stig Haugbølle fra Institut for Farmakologi og Farmakoterapi, Københavns Universitet. 2

4 Resume Lægemiddelrelaterede problemer er dyrt for samfundet. Forkert brug af medicin koster både menneskeliv og ressourcer i sundhedsvæsenet og er dermed et alvorligt problem både for patientsikkerheden og for samfundet generelt. Dertil kommer tab af livskvalitet, som den enkelte patient oplever, hvis problemer med forkert brug af medicin ikke løses (Knudsen et al. 2006). De danske apoteker har mulighed for at tilbyde ydelsen medicingennemgang. Tidligere studier har vist, at medicingennemgang kan øge patienters viden om og tryghed ved deres medicinering (Knudsen & Rossing 2008) samt hos polyfarmacipatienter føre til færre symptomer, forbedre livskvaliteten og føre til færre kontakter til sundhedssektoren (Herborg et al. 2001; Søndergaard et al. 2000, 2002). I samarbejde med Vollsmose Apotek, der er en filial af Sct. Hans Apotek i Odense, og ni lægepraksis i Odense igangsatte Sundhedscenter Vollsmose i april 2007 medicingennemgang som ydelse til ikke-etnisk danske patienter i Odense-bydelen Vollsmose. En evaluering af interventionen blev igangsat samtidigt for at undersøge konsekvenserne af medicingennemgang i denne patientgruppe herunder at afdække, hvordan medicingennemgang som ydelse kan tilpasses, så den også er gavnlig for ikkeetnisk danske patienter. Metode Projektet blev dimensioneret til at rekruttere ca. 25 patienter til projektet. Patienterne blev henvist fra praktiserende læger, der vurderedes at have mange patienter, der boede i bydelen Vollsmose. Målgruppen var voksne (>18 år) ikke-etnisk danske patienter med diabetes, astma, kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) eller hjerte-karsygdomme, hvor lægen havde en mistanke om, at den ordinerede medicin ikke blev anvendt korrekt, eller hvor patienter efter et hospitalsophold blev udskrevet med flere forskellige slags medicin. Medicingennemgangsforløbet i nærværende studie fulgte den samme generelle fremgangsmåde som i det almindelige forløb anvendt i Danmark (Knudsen og Rossing 2008), dvs. afklaring af patientens medicinforbrug og forståelse for egen sygdom og medicin, opfulgt af en undersøgelse af PEM og rådgivning til patienten, der f.eks. kan omfatte anbefalinger af doseringsæske, selvmonitorering, dagbøger mm. Nærværende intervention satte dog større fokus på sammenhængen mellem sygdom, symptomer og medicin, vigtigheden af compliance og regelmæssig kontrol hos lægen, samt opfordring til større egenomsorg hos patienten gennem coaching og drøftelse af adfærd. I denne forbindelse omfattede medicingennemgangsforløbet fire patientsamtaler (i stedet for de normale en til to) samt deltagelse af både sundhedsformidlere (der primært sørgede for patientkontakt og agerede som tolk) og patientens egen læge. Evalueringen var primært baseret på data indsamlet i forbindelse med de fire patientsamtaler, suppleret med oplysninger fra patientens læge og fra interviews med sundhedsformidlerne. 3

5 Resultater Resultaterne viste, at det anvendte medicingennemgangsforløb kunne identificere lægemiddelrelaterede problemer i patientgruppen og bidrage til løsning af disse problemer. Ved første patientsamtale vurderedes det, at 95 pct. af patienterne havde problemer med compliance. Samtlige patienter blev vurderet af både lægen og farmaceuten som havende manglende viden om egne sygdomme og behandling, og næsten samtlige patienter havde enten underforbrug eller forkert teknisk indtagelse af deres medicin. Under projektets forløb oplevede farmaceuten, at patienterne udviklede både større motivation, større viden og bedre compliance i forbindelse med deres sygdomme og medicin. Der var også færre patienter, der oplevede manglende effekt af lægemidlerne, der skyldtes underforbrug af medicin eller forkert teknisk indtagelse, samt færre patienter, der oplevede bivirkninger. Der var indikationer som tydede på, at patienterne under projektets forløb viste større tillid til den praktiserende læge, og at de begyndte at ændre adfærd med hensyn til livsstil, såsom motion og kost. Lægerne vurderede, at patienterne opnåede større viden omkring deres sygdom, bedre medicinefterlevelse, et ændret besøgsmønster og større motivation med hensyn til behandling. Lægerne selv var meget positive over for projektet og de oplevede effekter. Deres kommentarer afspejlede, at projektet havde hjulpet dem med en patientgruppe, som de ofte havde svært ved at få en tilfredsstillende kommunikation med. Diskussion De barrierer der var for korrekt anvendelse af medicinen, der mest kom til udtryk i denne gruppe af ikke-etnisk danske patienter, var manglende viden omkring både sygdomme og medicin, der igen bidrog til manglende motivation til at være compliant med den ordinerede medicin. Der fandtes, at kulturelle aspekter ikke fyldte så meget som oprindelig antaget. Patientsamtalerne gav mulighed for at belyse og drøfte patienternes viden og behov omkring sygdomme og medicinering. Farmaceutens og sundhedsformidlernes indtryk var, at der blandt patienterne var klar accept og respekt for farmaceuten og sundhedsformidlerne som fagpersoner dette usanset om patienten var en kvinde eller en mand og uanset etnicitet. Anvendelse af oplysninger fra PEM viste sig at være et vigtigt element i forløbet. Det var især efter den anden samtale, hvor PEMoplysningerne blev drøftet, at patienterne viste større motivation i forbindelse med sygdom og medicin samt større forståelse for vigtigheden af compliance. Det skal bemærkes, at både farmaceuten og sundhedsformidlerne gjorde en stor indsats i nærværende projekt især i forbindelse med at skabe et åbent og trygt forum for patienterne at drøfte deres helbred og livsstil i. Kommentarerne fra både lægerne og sundhedsformidlerne peger på, at farmaceutens egne tilgang til patienterne og samtalerne er afgørende for et vellykket forløb herunder at forløbet er tilrettelagt efter den enkelte patients behov. Ligeledes har det været gavnligt i denne patientgruppe, at sundhedsformidlerne var kendt af de fleste i forvejen. 4

6 En af studiets begrænsninger var, at evalueringen blev gennemført som et pre-post studie, uden randomisering og uden kontrolgruppe. Man kan derfor ikke med sikkerhed alene tilskrive de positive effekter medicingennemgangen. Herudover blev studiet begrænset til patientgrupper, der talte de sprog, som Sundhedscenterets sundhedsformidlere beherskede. Det er dog sandsynligt, at resultaterne kan generaliseres til patienter fra andre etniske grupper med lav compliance med medicin, som ikke taler dansk og ikke har tilstrækkelig viden om sammenhængen mellem sygdomme og compliance. Konklusionen fra evalueringen er, at ydelsen medicingennemgang godt kan tilpasses i forhold til ikke-etnisk danske patienter, som vurderes at have lav compliance med medicin I forhold til et almindeligt medicingennemgangsforløb skal der i disse forløb lægges større vægt på at forklare, hvad den diagnose lægen har givet patienten rent faktisk betyder, at forklare sammenhængen mellem sygdom og medicin, samt understrege vigtigheden af compliance og regelmæssige kontrol hos lægen. Deltagelse af sundhedsformidlere gav farmaceuten mulighed for at skabe tættere kontakt til patienten, mens lægernes deltagelse gav farmaceuten en baggrund for at vurdere patienternes medicinforbrug og mulighed for at få justeret ordinationer, der ikke fungerede for patienten i hverdagen. Selv om det anvendte medicingennemgangsforløb var længere end almindeligt, kunne det med fordel have strakt sig over længere tid, med længerevarende opfølgning af de deltagende patienter, evt. over flere år. Ved forløbets afslutning havde de fleste patienter således stadig behov for mere vejledning og længerevarende støtte til at fastholde de forbedrede medicinvaner og livsstilsændringer. 5

7 1. Baggrund til projektet Danske såvel som udenlandske undersøgelser påviser, at lægemiddelrelaterede problemer er dyrt for samfundet. Forkert brug af medicin koster både menneskeliv og ressourcer i sundhedsvæsenet og er dermed et alvorligt problem både for patientsikkerheden og for samfundet generelt. Risikoen for lægemiddelrelaterede indlæggelser bliver større med stigende alder og øget antal lægemidler. Der er således rapporteret, at 6-14 pct. af alle indlæggelser er lægemiddelrelaterede; at 2-3 pct. af disse indlæggelser er dødelige, og at op imod 60 pct. af disse indlæggelser kunne forebygges (Knudsen et al. 2006). Dertil kommer tab af livskvalitet, som den enkelte patient oplever, hvis problemer med forkert brug af medicin ikke løses (Knudsen et al. 2006). De danske apoteker har mulighed for at tilbyde ydelsen medicingennemgang. Det gøres ved, at farmaceuten gennem en eller flere samtaler på apoteket gennemgår patientens medicinering for at få et overblik over medicinen og dens brug i praksis. Formålet er at forebygge, identificere og løse lægemiddelrelaterede problemer samt bidrage til en mere rationel farmakoterapi for såvel patient som samfund. En tværgående analyse af danske projekter om medicingennemgang, hvoraf de fleste var rettet mod ældre polyfarmacipatienter fandt, at pct. af patienterne forbedrede deres viden om medicinen, og pct. oplevede større tryghed ved deres medicinering efter medicingennemgangen. Der identificeredes i gennemsnit 1-2 lægemiddelrelaterede problemer pr. patient (Knudsen & Rossing 2008). To kontrollerede undersøgelser med medicingennemgang hos hhv. personer med astma og ældre patienter, der brugte mere end fem slags medicin, påviste færre symptomer, forbedret livskvalitet, færre kontakter til sundhedssektoren efter medicingennemgang (Herborg et al. 2001; Søndergaard et al. 2000, 2002). Personalet på Vollsmose Apotek, der er en filial af Sct. Hans Apotek i Odense, har fra det daglige arbejde i skranken en formodning om, at der i Odense-bydelen Vollsmose udleveres meget medicin, som ikke bliver anvendt korrekt (baseret på at der f.eks. er lange intervaller mellem at recepter på medicin for kroniske lidelser indløses). Der kan være flere årsager til dette bl.a. tekniske, fysiske, psykiske, sociale og økonomiske årsager; desuden kan sproglige misforståelser være relateret til problemet 1. Derudover kommer, at Vollsmose Apotek har mange kunder, der bliver behandlet med mere end tre forskellige lægemidler. Det er evidens for, at compliance falder, jo flere præparater der ordineres til patienten (Dam et al. 2008). På denne baggrund ønsker Sundhedscenter Vollsmose at indføre medicingennemgang som et tilbud til ikke-etnisk danske patienter i Vollsmose. Udover den sædvanlige indsats er det forventet, at medicingennemgang til ikke-etnisk danske patienter bør tage hensyn til de barrierer der, af forskellige kulturelle årsager, er til stede. Det formodes, at dette bl.a. vil kræve forståelse for diverse kulturelle forhold, større støtte til egenomsorg 1 Af de ca indbyggere i Vollsmose i 2006 var 68 pct. født i udlandet, herunder 15 pct. fra Libanon, 12 pct. fra Irak, 12 pct. fra Somalia og 9 pct. fra Tyrkiet. Knap 40 pct. af beboerne i Vollsmose i 2006 var under 18 år (jf. 23 pct. i hele Odense) og 18 pct. er 50 år og over (jf. 32 pct. i hele Odense). I forhold til udviklingen i gennemsnitlig bruttoindkomst i perioden var der i Vollsmose en stigning på 19 pct., hvor i mod der var en stigning på 31 pct. for Odense som helhed. Oplysninger fra Odense Kommune. 6

8 og en øget indsats for at give patienterne viden om egen sygdom og anvendelse af medicin. Ud fra disse hensyn omfatter ydelsen, dels at forløbet bygges på flere samtaler med den enkelte patient, dels at en sundhedsformidler arbejder sammen med farmaceuten. Sundhedsformidlerens rolle er at medvirke til at reducere sproglige barrierer samt formidle viden omkring kulturelle forhold. Da konsekvenserne af medicingennemgang blandt ikke-etnisk danske patienter ikke findes dokumenteret i en systematisk form, blev der foreslået igangsat en forskningsbaseret evaluering af medicingennemgangen. Ved opstarten i april 2007 af medicingennemgang som ydelse til ikke-etnisk danske patienter i Vollsmose blev der derfor også sat en evaluering i gang. 2. Formål med evalueringen Det overordnede formål med evalueringen var at undersøge konsekvenserne af apotekets medicingennemgang i en gruppe af ikke-etnisk danske patienter i Odense-bydelen Vollsmose. Herunder at afdække, hvordan medicingennemgang som ydelse kan tilpasses, så den også er gavnlig for ikke-etnisk danske patienter. Evalueringen betragtes som pilotprojekt for en større evaluering af ydelsen medicingennemgang for ikke-etnisk danske patienter, der bor i andre områder i Danmark. Derfor blev den begrænset til deltagelse af ca. 25 patienter. Evalueringen undersøgte om medicingennemgang givet til ikke-etnisk danske patienter kunne: - identificere patienter, der har behov for medicingennemgang - identificere lægemiddelrelaterede problemer i patientgruppen - redegøre for mulige barrierer, der opstår i forbindelse med anvendelse af medicin - bidrage til løsning af fundne lægemiddelrelaterede problemer - indsamle viden om, hvorledes medicingennemgang kan tilpasses i forhold til grupper af ikke-etnisk danske patienter. Projektets målsætning var, at to tredjedele af de patienter, der af deres praktiserende læge indstilles til medicingennemgang, fuldførte projektet. 3. Metode 3.1. Rekruttering af deltagere Projektet blev gennemført som et samarbejde mellem Sundhedscenter Vollsmose, Sct. Hans Apotek (filial Vollsmose) og ni lægepraksis i Odense. Fra Odense Kommunes sociallæger fik Sundhedscenter Vollsmose navnene på de praktiserende læger, der vurderedes at have de fleste patienter, der boede i bydelen Vollsmose. Farmaceuten besøgte seks lægepraksis for at drøfte projektet; derefter indvilgede fire lægepraksis i at deltage i projektet; de to andre meldte fra på grund af manglende tid. De fandt ellers projektet både interessant og relevant. Fem yderligere lægepraksis blev inviteret til at deltage i projektet efter at deres patienter havde henvendt sig til Sundhedscenter Vollsmose med mange helbredsproblemer, herunder lægemiddelrelaterede problemer. I alt medvirkede derfor ni lægepraksis i projektet 7

9 (Bilag 1). De praktiserende læger blev honoreret for deres deltagelse af Sundhedscenter Vollsmose. Den praktiserende læge blev bedt om at sende oplysningerne på de udvalgte patienter til Sct. Hans Apotek; en svarkuvert var vedlagt i det materiale, der blev sendt ud til lægerne. Målgruppen var voksne (>18 år) ikke-etnisk danske patienter med diabetes, astma, kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) eller hjerte-karsygdomme, hvor lægen havde en mistanke om, at den ordinerede medicin ikke blev anvendt korrekt, eller hvor patienter efter et hospitalsophold blev udskrevet med flere forskellige slags medicin. Ved henvisningen oplyste lægen om patientens sygdomme og medicinordination, samt gav en vurdering af patientens behov for vejledning og rådgivning omkring egen sygdom og behandling. I forbindelse med kontakt til patienterne havde lægen mulighed for at involvere sundhedsformidleren på Sundhedscenter Vollsmose efter behov; dette tilbud blev dog ikke brugt. Sundhedscenter Vollsmose har sundhedsformidlere ansat, der taler tyrkisk, somalisk, arabisk og vietnamesisk. Projektets deltagere blev derfor i første omgang begrænset til patienter, der havde et af disse sprog som modersmål. Sundhedsformidlerne blev oplyst om projektet og deres rolle i et fælles informationsmøde (1½ times varighed) i Sundhedscenter Vollsmose, hvor farmaceuten gennemgik projektets opbygning. Der blev udarbejdet en informationspakke om projektet, som blev udleveret til de deltagende praktiserende læger. Den indeholdt: 1) en kort beskrivelse af projektets formål og indhold samt lægens, farmaceutens og sundhedsformidlerens rolle i projektet, 2) en samtykkeerklæring, hvor de potentielle deltagende patienter gav tilsagn til at medvirke i projektet og gav tilladelse til, at projektteamet kunne få adgang til personlige oplysninger, 3) et skema til lægens oplysninger vedrørende patientens sygdomme, medicinordination samt lægens vurdering af patientens behov for uddannelse og vejledning omkring egen sygdom og medicinbrug, og 4) en frankeret svarkuvert. Projektet blev foreløbig dimensioneret til at rekruttere ca. 25 patienter til projektet Interventionen: medicingennemgang I den almindelige medicingennemgang, som tilbydes af danske apoteker, bliver patienten spurgt om sit brug af lægeordineret medicin og håndkøbsmedicin. Farmaceuten anvender også PEM, hvor det er relevant. Forløbet omfatter typisk en til to samtaler på apoteket. I nærværende studie var patienternes læge involveret i patienthenvisningen, og medicingennemgangens forløb blev udvidet til at omfatte fire patientsamtaler. Herudover blev samtalerne gennemført af en farmaceut i samarbejde med en sundhedsformidler. Primær fokus var på sproglige barrierer, der kunne forårsage kommunikationsvanskeligheder samt barrierer i form af manglende viden om og kendskab til det danske sundhedsvæsen og behandlingsmetoder. Dertil kommer kulturspecifikke opfattelser af sundhed og sygdom. En oversigt over medicingennemgangens forløb præsenteres i Bilag 2. Det var planlagt, at de fire patientsamtaler skulle foregå over ca. 4 måneder. 8

10 I. Indledende samtale 1 times varighed Med basis i en interviewguide blev patienten adspurgt omkring hans/hendes forståelse af sin sygdom og behov for medicin, compliance og medicinforbrug, evt. bivirkninger, selvmonitorering og brug af rådgivere udover den praktiserende læge. Sundhedsformidleren var til stede som både tolk og kulturformidler. Efter samtalen opsummerede farmaceuten oplysningerne omkring patientens medicinforbrug fra lægens henvisningsdata, patientsamtalen og PEM. II. Medicingennemgang 1 times varighed, en uge senere Farmaceuten oplyste og rådgav patienten efter behov. Sundhedsformidleren havde til formål at fungere som tolk og kulturformidler. Interventionen blev registreret af farmaceuten, herunder samtalens temaer sygdom og symptomer, livsstil, medicinvaner, kulturelle forskelle, identificerede problemer, anbefalinger til patienten/lægen, patientrådgivning og observerede ændringer i compliance, livsstil osv. III. Fastholdelsessamtale: 15 minutters varighed, fire uger efter medicingennemgang Patienten blev støttet i evt. ændringer i medicinforbrug/adfærd og blev rådgivet efter behov. Sundhedsformidleren fungerede både som tolk og kulturformidler. Ændringer i patientens holdning til eller anvendelse af medicin blev registreret. IV. Opfølgende samtale: 1 times varighed, tre måneder efter fastholdelsessamtalen (½ time: medicingennemgang, ½ time: evaluering af ydelsen) De fleste af spørgsmålene fra den første samtale blev gentaget for at følge udvikling og ændring i patientens viden og adfærd. Patienten blev igen adspurgt omkring forståelse af egen sygdom og behov for medicin, compliance og medicinforbrug, evt. bivirkninger, selvmonitorering og brug af rådgivere udover den praktiserende læge. Patienten blev støttet i evt. positive ændringer i medicinforbrug/adfærd og blev rådgivet efter behov. Herudover blev patienten bedt om at vurdere, hvorvidt kontakten med farmaceuten og sundhedsformidleren under projektets forløb havde påvirket patientens viden om egen sygdom og medicin, helbred generelt og tillid til sundhedssystemet. Sundhedsformidleren fungerede både som tolk og kulturformidler. Efter hver samtale (I-IV) blev der rapporteret tilbage til den praktiserende læge, hvad samtalerne havde afdækket, ligesom der blev stillet forslag til eventuel (yderligere) intervention. I de fleste tilfælde var denne kontakt telefonisk, men blev også anvendt. Evalueringen er primært baseret på data indsamlet i forbindelse med de fire patientsamtaler, der er foretaget under medicingennemgangens forløb. Disse data er suppleret med oplysninger fra patienternes praktiserende læger og fra interviews med de sundhedsformidlere, der deltog i medicingennemgangen. 9

11 Interviewskemaer/registreringer i forbindelse med de fire patientsamtaler Stort set alle oplysninger fra de fire samtaler er anvendt i evalueringen af medicingennemgang. Fokus var primært på eventuelle ændringer i patienternes viden omkring egen sygdom og medicin, adfærd med hensyn til compliance og livsstilsændringer, samt holdninger i form af motivation i forbindelse med egen sygdom og medicin, og tillid til sundhedssystemet. Ved den sidste samtale blev patienterne bedt om at vurdere projektets virkning på deres helbred og deres viden omkring egne sygdomme og medicin. I denne sammenhæng havde de mulighed for at komme med uddybende kommentarer. Uddrag af disse kommentarer præsenteres i resultatafsnittet for at belyse patienternes oplevelser af forløbet. Efter den første patientsamtale og før hhv. anden, tredje og fjerde samtale gennemgik farmaceuten oplysningerne i PEM omkring patientens medicinkøb. På denne måde kunne farmaceuten tjekke, om der var ordineret ny medicin og om den medicin, som lægen havde angivet i henvisningsskemaet, blev købt. Oplysningerne blev derudover anvendt som motivationsfaktor for patienten. Henvisningsskemaer og opfølgende projektvurdering fra de praktiserende læger Oplysninger fra lægen ved henvisning af patienterne er primært anvendt som baggrundsoplysninger for farmaceuten samt for at sammenligne mellem lægens og patientens opfattelse af patientens medicinbrug ved projektets opstart. På grund af tidsforbruget vurderedes det, at det ikke ville være hensigtsmæssigt at spørge lægerne om projektets konsekvenser for hver enkelt patient. Derfor anvendtes der i stedet et opfølgende spørgeskema, hvor lægerne blev bedt om deres generelle opfattelse af projektet. De blev spurgt, om projektet generelt havde påvirket patienternes viden omkring deres sygdom, medicinefterlevelse, besøgsmønstre og motivation med hensyn til behandling (Ja/Nej), samt om patienterne kunne have gavn af længerevarende, regelmæssig opfølgning på forløbet (Ja/Nej). Herudover blev de spurgt om nyttighed af farmaceutens tilbagemeldinger, evt. problemer med at henvise patienter, og evt. ændringer til fremtidige forløb. Spørgeskemaet blev sendt fra farmaceuten til lægen via posten, vedhæftet et følgebrev. Personlige interviews med sundhedsformidlerne Efter at samtlige patientforløb var gennemført, blev de fire sundhedsformidlere interviewet hver for sig. Der blev udviklet en struktureret interviewguide, der spurgte til: - sundhedsformidlerens generelle holdning til projektet - de opfattede konsekvenser for patienterne og deres pårørende - samarbejdet med farmaceuten - kommunikationen mellem patienterne og farmaceuten - evt. kulturelle forhold, som der skal tages højde for - ressourceforbrug i forbindelse med projektet - forslag til ændringer i fremtidige forløb Interviewene blev foretaget af CG og MH. Alle fire interview foregik på Sundhedscenter Vollsmose og blev optaget digitalt. 10

12 3.3. Analyse I betragtning af det relativt lille antal respondenter i projektet samt patienternes forskellige baggrund har den statistiske analyse en beskrivende karakter. Data er præsenteret primært som frekvenstabeller. Analyse af ændringer over tid i patienternes viden og farmaceutens interventioner er foretaget ved at sammenligne svarfrekvenser fra de fire patientsamtaler. Både patienterne og lægerne er blevet bedt om at komme med kommentarer, der uddyber deres svar i spørgeskemaerne. Nogle udvalgte kommentarer er anvendt som citater for at uddybe besvarelserne. Oplysninger fra interviewene med sundhedsformidlerne blev analyseret ved indholdsanalyse ud fra de notater, der var nedskrevet i forbindelse med interviewene. Notaterne blev sorteret efter temaer. Efter at temaerne var identificeret, blev båndene hørt igennem igen for at tjekke for manglende temaer. I nærværende rapport er temaerne fremhævet så vidt muligt ved brug af citater fra sundhedsformidlerne. Det indsamlede data blev bearbejdet anonymiseret ved CAST, dvs. at den enkelte patients identifikation kun kunne identificeres af farmaceuten. 4. Resultater for evalueringen 4.1. Patientdeltagelse Det lykkedes at få 26 patienter henvist i perioden mellem april 2007 og maj Den sidste opfølgende samtale foregik i september Ud af disse 26 patienter gennemførte 20 hele forløbet. Projektets målsætning blev således opfyldt, da mindst to tredjedele af de henviste patienter skulle fuldføre projektet. Der var seks patienter, der faldt fra projektet undervejs: - tre patienter takkede nej til at deltage i projektet (en mente ikke, at hun fejlede noget trods flere diagnoser i henvisningsskemaet fra lægen; en mente ikke, at han havde behov for hjælp til sin medicinering; og en fik sundhedsformidleren aldrig kontakt med på trods af adskillige forsøg). - to patienter gennemførte kun tre ud af de fire samtaler på grund af henholdsvis indtrufne psykiske problemer og udlandsrejser, der for sidstnævntes vedkommende ødelagde tidsplanen. Sådan et frafald kunne skyldes, at interventionen fungerede dårligt, men ud fra de tre gennemførte patientsamtalerne erfarede farmaceuten, at det ikke var tilfældet her. - en patient blev udelukket fra projektet - efter to samtaler - på grund af for stor usikkerhed omkring patientens helbreds-situation. Der var blevet udskrevet recepter fra Odense Sygehus flere gange, men medicinen blev aldrig købt. Patienten sagde, hun tog medicin, men der var ikke registreret medicinkøb i PEM siden 2006, altså året før projektet startede. Patienten var nyligt tilmeldt den praktiserende læge, så lægen kendte ikke patientens situation. Patienterne, der ikke gennemførte hele projektet, er blevet frasorteret i den følgende analyse, idet analysen fokuserer på konsekvenserne af medicingennemgangen. Derfor omfatter analysen kun de 20 patienter, der gennemførte hele forløbet. Ved forløbets start var samtykkeerklæringen i alle tilfælde blevet underskrevet. 11

13 Frafaldsanalyse Det kan skabe et metodisk problem i forbindelse med frafaldsbias, hvis der er systematisk forskel mellem deltagere, der gennemførte hele forløb, og de frafaldne deltagere. I betragtning af den lille stikprøvestørrelse kan eventuelle forskelle mellem deltagende og frafaldne patienter ikke blive statistisk undersøgt. Der kan dog konstateres, at ligesom de deltagende patienter, var de frafaldne patienter både mænd og kvinder (hhv. to og fire) med bred aldersspredning (34 77 år) og kom fra tre forskellige lande. De seks patienter var tilknyttet tre forskellige praktiserende læger Patientkarakteristika Som Tabel 1 viser, var 65 pct. af de deltagende patienter kvinder, og gennemsnitalderen var 59 år. Hovedparten af de deltagende patienter havde arabisk eller tyrkisk som modersmål. Der var ingen, der talte vietnamesisk. Lægerne blev bedt om at udpege potentielle patienter og oplyse disse patienters helbredstilstand ud fra et udleveret skema. Tabel 1 viser antallet af patienter, der ifølge lægen havde diabetes, hypertension, KOL og astma. Ved to af patienterne havde lægen markeret mellem svarmuligheden ja og nej i forhold til hypertension; dette er antaget som et ja. Således havde 85 pct. af patienterne diagnosen diabetes, 65 pct. hypertension, 20 pct. KOL og 15 pct. astma. Der skal bemærkes, at en patient godt kunne lide af flere sygdomme samtidigt. Ud fra målinger ved første samtale konstaterede farmaceuten, at mange patienter havde målinger for blodsukker og/eller blodtryk, der var for høje ifølge lægens behandlingsmål. Herudover var lidt over halvdelen af patienternes overvægtige ifølge Body Mass Index. Ud fra oplysninger i PEM konstaterede farmaceuten, at næsten samtlige patienter havde problemer med compliance. Disse patienter havde uregelmæssige mønstre eller mange huller i PEM (dvs. at patienten ikke købte medicinen regelmæssigt), eller sagde, at de ikke altid tog deres medicin. Tabel 2 viser lægernes vurdering af de henviste patienters viden om deres sygdomme. Vurderingen er foretaget ud fra deres kendskab til patienterne. Generelt vurderede lægerne patienternes viden som mangelfuld eller meget mangelfuld. Dette stemmer overens med farmaceutens identifikation af problemstillinger ved henholdsvis diabetes og hypertension. Lægens vurdering af patientens behov er illustreret i Tabel 3. De fleste patienter blev vurderet som havende et (ofte stort) behov især for uddannelse om egen sygdom og medicin, men også for vejledning omkring selvmonitorering af blodsukker og blodtryk. 12

14 Tabel 1. Karakteristika af de 20 patienter, der deltog i studiet Kvinder Mænd Gns. alder (spredning) Sprog: Arabisk Tyrkisk Somalisk Fødeland: - Libanon - Tyrkiet - Irak - Iran - Somalia Lægens diagnose: - Diabetes - Hypertension - KOL (mistet lungefunktion) - Astma Farmaceuten konstaterede: - Forhøjet blodsukker - Forhøjet blodtryk - For højt Body Mass Index - Problemer med compliance % (n) 65% (13) 35% (7) 59 år (34-81 år) 60% (12) 35% (7) 5% (1) 45% (9) 35% (7) 10% (2) 5% (1) 5% (1) 85% (17) 65% (13) 20% (4) 15% (3) 75% (15) 60% (12) 60% (12) 95% (19) Tabel 2. Lægens vurdering af patientens viden om sygdom ved projektets opstart Meget god % God % Mangelfuld % Meget mangelfuld % Total antal patienter Astma 0 33,3 66,6 0 3 Diabetes 5,8 0 58,8 35,3 17 Hypertension 7,7 15,4 38,5 38,5 13 KOL ,0 50,0 4 Tabel 3. Lægens vurdering af patientens behov Stort behov % (n) Behov % (n) Lille behov % (n) Intet behov % (n) Total antal patienter Patientens uddannelse omkring egen sygdom 70,0 25,0 5, Patientens uddannelse omkring behov for medicin 55,0 35,0 10, Korrekt teknisk anvendelse af medicin 29,4 47,0 11,7 11,7 17 Compliance med medicin 42,0 42,0 5,2 10,5 19 Rådgivning om anvendelse af ikke-ordineret medicin 21,4 50,0 7,0 21,4 14 Økonomisk rådgivning vedr. patientens udgifter til medicin 28,6 57,0 14, Vejledning omkring selvmonitorering 62,5 31,3 0 6,3 16 Note: Hvor patientantallet er lavere end 20, er det på grund af manglende svar. 13

15 4.3. Samtalernes forløb Tabel 4 viser den gennemsnitlige tidsafstand mellem de enkelte samtaler. - Varigheden mellem den indledende samtale og medicingennemgangen var tiltænkt en uge. I det reelle forløb var det 13 dage, dvs. ca. 2 uger. - Varigheden mellem medicingennemgangen og fastholdelsessamtalen var tiltænkt ca. 4 uger. I det reelle forløb var den 36 dage, dvs. lidt over 5 uger. - Varigheden mellem fastholdelsessamtalen og den opfølgende samtale var tiltænkt tre måneder. I det reelle forløb var den 102 dage, dvs. ca. 3,5 måneder. I alt har et gennemsnitsforløb varet ca. 5 måneder. Generelt må det konkluderes, at tidsplanen er overskredet, da forløbet var tiltænkt ca. 4 måneder. Tabel 4. Gennemsnitlig tidsafstand mellem samtalerne (n=20 patienter) 1. Samtale til medicingennemgang Medicingennemgang til fastholdelsessamtale Fastholdelsessamtale til opfølgning 1. samtale til opfølgning Aktuel 13 dage 36 dage 102 dage (3,5 mdr.) 150 (5 mdr.) Tiltænkt 7 dage 28 dage 3 mdr. Ca. 4 mdr. Farmaceuten deltog i alle samtaler, der blev afholdt. Sundhedsformidleren deltog i alle samtalerne med undtagelse af to patientforløb (dvs. 8 samtaler). Her ønskede de pågældende patienter ikke, at sundhedsformidleren skulle deltage og samtalerne blev gennemført på dansk. Udover farmaceuten og sundhedsformidleren var det kun i et tilfælde, at en pårørende deltog under samtalerne. Samtalerne med patienterne fandt sted i perioden april 2007 til september Bortset fra tre tilfælde foregik patientsamtalerne på Sundhedscenter Vollsmose. Farmaceuten interviewede en patient, derhjemme, da det var mest praktisk for patienten, da hun skulle være tilkoblet et iltapparat hele tiden. En anden patient blev interviewet to gange derhjemme, da patienten boede længere væk fra Sundhedscenteret og ikke havde overskud til at komme dertil. Igennem projektet deltog hver patient i fire samtaler. Tabel 5 viser, at der under alle samtalerne med patienterne blev talt om emnerne, Helbred og symptomer og Medicinen, og til en vis grad også Motivation for at tage medicin og Livsstil. Emnerne Netværk, Vaner omkring medicin, Sundhedssystemet (f.eks. vigtigheden af at komme til kontrol hos lægen) og Kulturelle forhold blev diskuteret ved den første samtale med patienterne, og blev derfor ikke konsekvent taget op ved de følgende samtaler. Farmaceuten begrundede det med, at nogle emner blev afklaret til at starte med og derfor faldt behovet for at diskutere disse emner til sidst i forløbet. Omvendt kom der nogle gange så mange problemer frem ved den indledende samtale, at farmaceuten valgt at tage nogle emner op i senere samtaler. Det kunne også konstateres, at det som lægen angav som et problem, ikke altid blev betragtet som et problem set med patientens øjne. 14

16 Ligeledes fandt farmaceuten, at behovet hos patienterne varierer meget og derved var samtalerne meget individuelt prægede. Emnet Viden om medicin og sygdom blev hovedsageligt diskuteret ved de tre sidste samtaler. Dette skyldes, at farmaceuten først prøvede at skabe sig et billede af patientens viden, og ud fra dette blev der sat fokus på, hvad der var mest relevant for patienten. Tabel 5. Emner diskuteret i patientsamtalerne (n=20) 1. Samtale Medicingennemgang Fastholdelsessamtale Opfølgning Helbred og symptomer Medicin Motivation for at tage medicin Livsstil Netværk Vaner omkring medicinen Sundhedssystemet Kulturelle forhold Patienternes motivation og viden omkring sygdom og medicin Tabel 6 viser antallet af patienter, som ifølge farmaceutens vurdering havde manglende motivation i forbindelse med deres sygdom og/eller medicin. De hyppigste problemer ved projektets opstart var manglende motivation for at tage lægemidlet og for livsstilsændringer (f.eks. kostændring, rygestop), der kunne afhjælpe symptomerne. Der var også nogle patienter med manglende motivation for kontrol og opfølgning hos lægen. Tabel 6. Farmaceutens vurdering af manglende motivation hos patienterne (n=20) 1 Samtale Medicingennemgang Fastholdelsessamtale Opfølgning For at tage lægemidlet For livsstilsændring For yderligere udredning For kontrol/opfølgning hos læge Tabel 7 viser antallet af patienter, som ifølge farmaceutens vurdering havde manglende viden omkring deres sygdom og/eller medicin. Under den første samtale vurderedes alle de medvirkende patienter til at have manglende viden omkring deres egne sygdomme, medicin og behandling samt vigtigheden af compliance med lægeordineret medicin. Stort set alle disse patienter havde forsat manglende viden ved anden samtale (medicingennemgang). Herefter vendte billedet, og ved opfølgningssamtalen var der kun en patient, der vurderedes til at have manglende viden om lægemidler og behandling, og en patient med manglende viden om egen sygdom. De samme tendenser kan ses ved patienternes manglende viden om vigtigheden af kontrol hos lægen og af forebyggelse. Ligesom i den foregående tabel er det de samme patienter, der havde manglende viden igennem forløbet. 15

17 Tabel 7. Farmaceutens vurdering af manglende viden hos patienterne (n=20) 1. Samtale Medicingennemgang Fastholdelsessamtale Opfølgning Manglende viden om: Lægemidler og behandling Egne sygdomme Vigtigheden af compliance Vigtigheden af kontrol hos lægen Forebyggelse Tabel 8 viser antallet af patienter, som ifølge farmaceutens vurdering oplevede manglende effekt af lægemidlet. Ved projektets start havde de fleste patienter manglende effekt af lægemidlerne, der primært skyldtes manglende compliance, hvor patienten ikke tog tilstrækkelig mængde af medicinen, eller havde forkert teknisk indtagelse af medicinen (f.eks. doseringstidspunkt, forkert anvendelse af inhalator). Antallet af patienter med disse problemer blev formindsket igennem projektets forløb og især efter den 2. samtale, der var den egentlige medicingennemgang. Kun få patienter havde efter farmaceutens vurdering uhensigtsmæssige præparatvalg, subterapeutiske doser ordineret af lægen eller overforbrug af deres medicin. Ved Ubehandlede symptomer var det ikke nødvendigvis de samme patienter, der blev identificeret med et problem på de forskellige tidspunkter. Nogle patienter havde f.eks. kun en ubehandlet indikation ved første samtale, mens dette for andre patienter først blev identificeret senere i forløbet. Dette betød, at antallet af patienter med ubehandlet indikation ikke faldt. Eksempler på ubehandlede symptomer var smerter, der ikke blev dækket af nuværende medicin, psykiske problemer og allergi. Tabel 8. Farmaceutens vurdering af udvalgte lægemiddelrelaterede problemer, der kan resultere i manglende effekt af lægemidlet (n=20) 1 Samtale Medicingennemgang Fastholdelsessamtale Opfølgning Compliance problemer underforbrug Forkert teknisk indtagelse Ubehandlede symptomer Uhensigtsmæssigt præparatvalg Subterapeutiske doser Compliance problemer overforbrug Tabel 9 viser farmaceutens identifikation af problemer med sikkerhed og uønskede virkninger i forbindelse med patienternes lægemidler. Ved projektets opstart havde syv patienter oplevet problemer med bivirkninger. Dette tal blev dog mindre i løbet af forløbet og ved den opfølgende samtale var der ingen af patienterne, der havde problemer med bivirkninger. Endvidere oplevede fire patienter problemer med substitution ved første samtale, men også antallet af patienter i denne gruppe blev mindre ved den opfølgende samtale. Farmaceuten fandt ingen tegn på interaktioner mellem anvendte lægemidler, kontra-indikationer til anvendte lægemidler eller dobbeltmedicinering (f.eks. på grund af substitutionsreglerne eller forskellige receptudskrivere). 16

18 Tabel 9. Problemer med sikkerhed og uønskede virkninger. (n=20) 1 Samtale Medicingennemgang Fastholdelsessamtale Opfølgning Bivirkninger Problemer som følge af substitution Indtagelse af lægemidler, der ikke er ordineret af egen læge Dobbeltmedicinering Interaktioner Kontraindikation Ved den indledende samtale og igen ved den opfølgende samtale blev patienterne bedt om at forklare hvilke sygdomme de fejlede og hvilke symptomer disse sygdomme gav. Patienterne besvarelser angives i Bilag 3 og Bilag 4. Det overordnede indtryk fra den opfølgende samtale var, at mange patienter rapporterede, at de havde det bedre og oplevede færre symptomer. Det var farmaceutens indtryk, at dette skyldtes bedre regulering af især blodsukkeret og blodtrykket. De fleste patienter var ved den opfølgende samtale langt bedre til at benævne deres medicin samt beskrive hvilke sygdomme eller symptomer de er ordineret for. Det var farmaceutens indtryk, at patienterne også havde bedre kendskab til lægens ordinationer. Kun en patient tog medicin, der ikke var ordineret af egen læge. (Patienten var rejst til Tyrkiet og havde glemt sine diabetestabletter. Derfor besøgte vedkommende en tyrkisk læge, som ordinerede tabletter, der indeholdt det samme lægemiddelstof men i anden styrke i forhold til patientens normale ordination ) Farmaceutens anbefalinger og interventioner Tabel 10 viser farmaceutens anbefalinger til lægen. Disse handlede primært om ændringer i præparaterne, formuleringen eller seponering af lægemidler. Ud fra datasættet kan det konstateres, at farmaceuten sammenlagt havde ændringer til lægens behandling ved 7 ud af de 20 patienter, der gennemførte forløbet. Tabel 10. Farmaceutens anbefalinger til lægen vedrørende lægemidler (n=20) 1 Samtale Medicingennemgang Fastholdelsessamtale Opfølgning Ændret præparat Ændret formulering Seponering Øget dosis Lavere dosis Ændret doseringstidspunkt

19 I Tabel 11 ser man, at under projektets forløb blev samtlige 17 diabetespatienter anbefalet af farmaceuten at benytte selvmonitorering af blodsukkeret. Seks af de 13 patienter med hypertension blev anbefalet at benytte selvmonitorering af blodtryk; for de andre 7 patienters vedkommende vurderede farmaceuten, at det var bedre at opfordre til kontrol hos lægen. Anvendelse af doseringsæske blev anbefalet til de fleste patienter, der kunne være andre muligheder, men doseringsæsken er valgt for at inddrage patienterne aktivt, når de selv skal fylde dem. Farmaceuten ønskede at få patienterne til at tage større ansvar. Brug af dagbøger blev anbefalet for at støtte patienten i selvreguleringen af deres blodsukker og/eller blodtryk. Tabel 11. Farmaceutens anbefalinger til patienterne vedr. compliance hjælpemidler (n=20) Under hele forløbet Selvmonitorering af blodsukker 17 Doseringsæske 16 Dagbog 6 Selvmonitorering af blodtryk 6 Dosisdispensering 3 Individuelle huskesystemer 1 Tabel 12 viser farmaceutens rådgivning til patienterne under de fire samtaler. Patienternes problemer og muligheder for egen omsorg blev drøftet hver gang (som tovejs samtale mellem farmaceuten/sundhedsformidler og patienten). Endvidere blev der stort set givet patientuddannelse (f.eks. betydning af forhøjet blodtryk, af forhøjet kolesterol) ved hver samtale (envejs kommunikation fra farmaceuten). Farmaceuten gennemførte endvidere coaching med samtlige patienter under medicingennemgangen. Farmaceutens mål for denne form for rådgivning var at inspirere patienterne til selv at reflektere over deres egne muligheder og praksis, og til selv at finde løsninger dvs. at de selv aktivt deltager i forløbet. [F.eks. Hvad skal til for at du holder op med at ryge?] Dette var formentlig grunden til, at det først for alvor sattes i gang ved medicingennemgangen, da patienterne her begyndte at få bedre forståelse for deres egen situation. Farmaceuten henviste ikke til hjemmesider på nettet, på grund af mange af patienternes manglende mulighed for at benytte denne form for information. En del af patienterne var analfabeter, andre var i stand til at læse men havde ingen computer. Farmaceuten udleverede forskellige dvd er på de pågældende sprog (f.eks. fra Sundhedsstyrelsen om Type 2 diabetes Et godt liv med diabetes, og fra Folkesundhed og Diabetesforeningen omkring motion) samt brochurer om det danske sundhedsvæsen, D-vitamin mangel, rygestop, Hvad er forhøjet blodtryk, Type 2 diabetes og Ramadanen. 18

20 Tabel 12. Farmaceutens rådgivning til patienterne (n=20) Mundtlig drøftelse af problemer og egen omsorg 1. Samtale Medicingennemgang Fastholdelsessamtale Opfølgning Givet patientuddannelse Gennemført coaching Udleveret skriftligt materiale Henvist til hjemmeside på nettet Tabel 13 viser farmaceutens anbefalinger til patienterne. Ved at analysere datasættet kan det konstateres, at farmaceuten sammenlagt havde anbefalet 13 patienter at kontakte den praktiserende læge (nogle patienter blev anbefalet at kontakte lægen flere gange). Endvidere anbefalede farmaceuten ved den første samtale tolv patienter til at ændre livsstil (f.eks. rygestop, slankerådgivning, mere motion). Det er primært de samme patienter, der igennem forløbet blev anbefalet dette. Da en del af patienterne efterhånden begyndte at tage farmaceutens anbefalinger til sig og derved lavede ændringer i livsstilen, faldt antallet af patienterne der fik anbefalet livsstilsændringer. Tabel 13. Farmaceutens anbefalinger til patienterne (n=20) 1 Samtale Medicingennemgang Fastholdelsessamtale Opfølgning Lægekontakt Livsstilsrådgivning (fx motion, rygestop, slankerådgivning) Patienternes adfærd Figur 1 illustrerer antallet af patienter, der selv målte deres blodsukker og blodtryk. Ud af de 20 medvirkende patienter udførte 15 patienter selv blodsukkermålinger og tre patienter målte selv deres blodtryk ved den første samtale. Som det ses i figuren, var billedet stor set uændret ved forløbets afslutning. Der var således kun en patient mere, der målte sit eget blodsukker. Antallet af patienter stemmer overens med antallet af patienter, som lægerne diagnosticerede med diabetes dvs. at 16 ud af de 17 diabetes patienter selv målte deres blodsukker. Farmaceuten mente dog, at selv om billede af patientmålingerne ikke havde ændret sig radikalt, var der i perioden sket en ændring i patienternes adfærd, idet patienterne blev bedre til og mere konsekvente med deres målinger. Nu havde de fået forståelsen for, hvad det var de målte, og hvordan de skulle agere, når blodsukkeret eller blodtrykket var lavt/højt. Tidligere havde patienterne blot målt, og havde egentlig ikke forholdt sig til målingerne. 19

21 Figur 1. Patient selvmonitorering (n =20) Antal patienter Indledende samtale opfølgende samtale Patienten udfører selv blodsukker målinger Patienten udfører selv blodtryk målinger Tabel 14 viser, hvem patienterne spurgte til råds vedrørende deres helbred og sygdomme, og hvor ofte dette råd blev fulgt. Det skal bemærkes, at patienterne godt kunne søge råd mere end et sted. Patienterne søgte råd primært ved den praktiserende læge samt hos sygehusets personale ved både den indledende og den opfølgende samtale. Med hensyn til hvorvidt patienten fulgte det angivne råd, var der flere af patienterne ved den opfølgende samtale end ved den indledende samtale, der altid fulgte det råd, som de fik hos den praktiserende læge. Ingen patient søgte råd hos apoteket, heller ikke de to, der talte dansk, og hvor samtalerne blev gennemført uden sundhedsformidlerens deltagelse. En patient svarede Andet ; denne patient spurgte en af sundhedsformidlerne til råds omkring helbred og sygdomme, idet sundhedsformidleren i sin rolle som uddannet tolk var den, der tolkede for patienten hos lægen. Tabel 14. Patienternes hjælpenetværk ifm. helbred og sygdomme (n =20) Hvor ofte fulgte patienten det angivne råd Indledende samtale Opfølgende samtale Aldrig Nogle gange Altid Aldrig Nogle gange Altid Praktiserende læge Apoteket Sygehus personale Speciallæge Hjemmesygeplejerske Hjemmehjælp Pårørende Ven/veninde Imam Andet

22 Både ved den indledende og den opfølgende samtale blev patienterne spurgt om der var ting udover at tage medicin, som de gjorde, for at deres sygdomme ikke blev værre. Som vist i Tabel 15, nævnte ca. halvdelen af patienterne Mere motion og ca. en fjerdedel Sundere kost ved den indledende samtale. Ved den opfølgende samtale var der flere, der nævnte hhv. Mere motion, Sundere kost samt Rygestop. Tabel 15. Patienternes livsstilsvaner (n=20) Indledende samtale Opfølgende samtale Mere motion Sundere kost 6 12 Rygestop/reduktion 1 4 Alkoholstop/reduktion 0 1 Mindre stress 1 0 Udover det større antal af patienter, der nævnte disse livsstilsændringer, viste de uddybende kommentarer, at patienterne var blevet mere målrettede og aktive i forbindelse med disse ændringer, som vist i Tabel 16. Tabel 16. Udvalgte kommentarer fra patienterne vedrørende livsstilsvaner Ifm. Mere motion Ifm. Sundere kost Kommentarer ved indledende samtale Det er svært, har ondt i benene. Ikke altid. Forsøger. Jeg vil gerne starte med at gøre noget. Går en halv time dagligt, har tabt 4 kg Nu tænker jeg over, hvad jeg spiser. over 6 mdr. Skal starte op hos diætist. Går tur 2 gange om ugen 4 km. Har ikke så meget tid - har 4 små børn. Jeg går 2-3 km hver dag. Jeg prøver. Jeg vil gerne starte med at gøre noget. Det kniber, fordi jeg har smerter i knæet. Når blodsukkeret er højt, cykler jeg. Er begyndt at gå til gymnastik. Gymnastik på sundhedscentret. Går til gymnastik 2 gange om ugen. Går til gymnastik 2 gange om ugen. Jeg vil gerne gå noget mere. Svømmer samt går ture. Svømning og gymnastik. Kommentarer ved opfølgende samtale Er blevet meget bedre til at vælge det fedtfattige. Flere måltider end før; meget bedre for min krop. Flere små måltider, mindre fedt. Forsøger at spise sundere. Har ændret en hel del. Håber jeg kan spise flere gange om dagen. Prøver at spise rigtigt. Spiser fedtfattigt og ofte. 21

23 4.7. Compliance Som vist i Tabel 17, er patienterne blevet bedre til at tage deres ordinerede medicin. Der er flere, der svarer, at de tager deres medicin nøjagtigt, som der står på recepten, og der er færre, der f.eks. svarer, at de glemmer en dosis, bevidst springer en dosis over eller holder pauser med medicinen, eller vælger ikke at tage medicinen pga. bivirkninger eller manglende effekt. Der er også markant færre patienter ved den opfølgende samtale, der har svært ved at huske at tage deres medicin. Tabel 17. Patient compliance ved den indledende og den opfølgende samtale (n=20) Aldrig Indledende samtale Nogle gange Ofte eller Altid Aldrig Opfølgende samtale Nogle gange Ofte eller Altid a. Tager du din medicin nøjagtigt, som der står på recepten? b. Glemmer du at tage en dosis? c. Springer du bevidst en dosis over, fordi du har det godt? d. Tager du mere af din medicin, end lægen har ordineret, fordi du føler, at du har behov for det? e. Har du valgt ikke at tage din medicin, fordi den gør dig dårlig? f. Har du valgt ikke at tage din medicin, fordi du ikke synes det virker? g. Har du ikke haft råd til at købe medicinen? h. Tager du mindre af din medicin, end der står på recepten? i. Holder du pauser med din medicin? j. Har du svært ved at huske at tage din medicin? k. Har du været usikker på, hvornår (hvordan) du skal tage din medicin l. Har du taget fejl med din medicin pga. ændret udseende eller navn? Note: Nogle enkelte svar manglede, hvorfor patientantallet nogle gange er <20. PEM-kurver Selv om patienten ved første samtale svarede, at han/hun altid tog medicinen, som lægen havde ordineret, var dette ikke altid i overensstemmelse med oplysninger fra PEM. Følgende tre casestudier er valgt for at vise eksempler fra de PEM-kurver, der var anvendt i diskussionen med patienterne. Der er valgt to kurver fra den ene patient og en enkelt fra de to øvrige (Figur 2). 22

24 Case 1. Patient nr. 14: 49-årig mand Patienten har siden fået ordineret Amlodipin og Amias ifølge lægens angivelser. Før første samtale var der huller i PEM for begge lægemidler, hvilket viser, at patienten var non-compliant. For Amlodipins vedkommende, var der i 2007 ikke købt tabletter før , og næste køb var januar Patienten kom til 1. samtale d. 21/11/07 og til 4. samtale d. 30/4/08. Ved 1. samtale sagde patienten, at han altid tog sin medicin, som lægen havde ordineret det. Han kunne dog fremvise en 100 styks pakning med Amlodipin købt , hvor der var ca. 50 tabletter tilbage. Med doseringen 1 tablet daglig, burde denne æske have været tom omkring d. 5. august Da farmaceuten viste ham PEM, og forklarede hvad det var den viste, sagde han, at det måske ikke var hver dag, han tog tabletterne han glemte det nogle gange. Da han fik en forklaring på, hvorfor det var vigtigt at holde blodtrykket nede i normalområdet, specielt fordi han var bypass opereret og også havde diabetes, blev han mere opmærksom på at få taget tabletterne hver dag. Han startede med de tabletter han havde, og indløste derfor først en ny recept en af de første dage i januar Samme problematik viste sig for Amias dog i lidt mindre grad. Af kurven ses at der er et hul i PEM i begyndelsen af januar 2007, og igen i april og fra august til begyndelsen af november. For begge lægemidlers vedkommende er mønstret i PEM blevet meget mere regelmæssigt i projektperioden, der altså sluttede d. 30/4/08. Af kurven ses, at patienten har medicin indtil ca. 15. november 2008, så han er stadig compliant. Case 2. Patient nr.1: 47-årig mand Patienten har ifølge eget udsagn fået Metformin de sidste 8-10 år. Før 1. samtale var der et meget uregelmæssigt mønster, der indikerer, at patienten ikke tog 4 tabletter hver dag, sådan som lægen havde ordineret. Patienten kom til 1. samtale d. 16/4/07 og til 4. samtale d. 6/11/07. Ved første samtale sagde patienten, at han altid tog medicinen, sådan som han skulle, måske ikke altid i forbindelse med måltiderne, men dog dagligt. Foreholdt kendsgerningerne fra PEM sagde han, at det godt kunne ske, at han glemte det nogle dage. I projektperioden er mønstret blevet mere regelmæssigt, men der er stadig huller, der viser, at han ikke tager medicinen 100 % korrekt. Denne patient har fået en større viden om lægemidler og behandling og større viden om egen sygdom, men han har meget svært ved at ændre adfærd. Her er klart et eksempel på, at et længerevarende forløb var ønskeligt. Ved 4. samtale, hvor patienterne har evalueret forløbet sagde han: Jeg har været meget tilfreds, det har været nyttigt for mig. Jeg ville gerne have, det skulle gentages om 1 ½ - 2 år. 23

25 Case 3. Patient nr. 9: 59-årig kvinde Patienten har i mange år fået Metformin. Ved første samtale var der huller i PEM, der viser, at patienten ikke var compliant. Patienten kom til 1. samtale d. 10/10/07 og til 4. samtale d. 7/4/08. Ved første samtale sagde hun, at hun altid tog medicinen sådan som lægen sagde, hun skulle. Dette var ikke i overensstemmelse med PEM kurverne. Forelagt disse sagde hun, at hun nogle gange havde svært ved at huske at tage sin medicin. Sammen fandt vi ud af, at en løsning på problemet kunne være, at hun skulle bruge doseringsæsker og dosere til en uge ad gangen, Vi aftalte endvidere, at hun skulle måle sit blodsukker to gang om ugen, så hun kunne se, om det hjalp at tage medicinen hver dag. Efter opstart med doseringsæskerne kunne farmaceuten ret hurtigt se en bedring i blodsukkertallene. Hba1c (der angiver hvordan patientens blodsukker har været reguleret over de sidste 3 måneder) var ved opstarten angivet af lægen til 0,084. Da vi afsluttede var tallet faldet til 0,063. Lægen havde angivet et behandlingsmål på 0,070. Patientens blodtryk faldt fra samtale fra 141/76 til 126/82, udelukkende på grund af mere motion. Den øgede motion og ændrede spisevaner viste sig også på vægten, Patienten tabte sig 2,8 kg i projektperioden. Patienten er rigtig glad nu, fordi hun får ros, når hun kommer til lægen. Mønstret i PEM fra marts 2008 og frem ser umiddelbart underligt ud, men det er blot fordi patienten køber ind med kortere intervaller for at samle tabletter sammen til 3 måneders ferie i Tyrkiet, så det er helt i orden. 24

26 Figur 2. PEM-kurver for Case 1, 2 og 3* Case 1. Patientens compliance i forbindelse med hhv. Amias [=Candesartan] og Amlodipin Case 2. Patientens compliance I forbindelse med Metformin Case 3. Patientens compliance i forbindelse med Metformin *Vejledning fra Lægemiddelstyrelsen: I Medicinprofilen er compliance knyttet til begrebet beregnet beholdning af dagsdoser, som beregnes ud fra pakningsstørrelse og dosering. Medicinprofilens oplysninger stammer fra recepten og receptens dosering bliver derfor grundlaget for beregningen. Hvis det ikke er muligt at regne på lægemidlets dosering, vil lægemidlet ikke indgå i den beregnede beholdning og vil ikke vises på grafen. Ved køb af hver ny lægemiddelpakning beregnes beholdningen og lægges til den eksisterende beholdning. Beholdningen af dagsdoser beregnes for alle lægemiddelpakninger i en ATC-gruppe uanset styrke. Beregningen tager ikke højde for, at flere pakninger med forskellig styrke kan være i brug samtidig. I sådanne tilfælde vil beregningen vise for stor beholdning. 25