Specifikke aftalepunkter mellem Vejle Kommune og Region Syddanmark

Transkript

1 Sundhedsaftaler 2008 Specifikke aftalepunkter mellem Vejle Kommune og Region Syddanmark 14. juli 2008 Forventes godkendt af kommunalbestyrelsen i Vejle Kommune 20. august 2008 Forventes godkendt af regionsrådet for Region Syddanmark 25. august 2008

2 INDHOLDSFORTEGNELSE SPECIFIKKE AFTALEPUNKTER OM TVÆRGÅENDE TEMAER. 3 SPECIFIKKE AFTALEPUNKTER OM UDSKRIVNINGFORLØB 10 SPECIFIKKE AFTALEPUNKTER OM INDLÆGGELSESFORLØB.. 17 SPECIFIKKE AFTALEPUNKTER OM GENOPTRÆNINGSFORLØB. 21 SPECIFIKKE AFTALEPUNKTER OM HJÆLPEMIDLER. 34 SPECIFIKKE AFTALEPUNKTER OM FOREBYGGELSE OG SUNDHEDSFREMME 40 SPECIFIKKE AFTALEPUNKTER OM INDSATSEN FOR MENNESKER MED SINDSLIDELSER 61 2

3 Specifikke aftalepunkter for tværgående temaer Specifikke aftaler om samarbejdsstruktur på sundhedsområdet i Region Syddanmark Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle kommuner I. Lokalt samordningsforum Der afholdes 4 ordinære møder om året i det lokale samordningsforum ved Sygehus Lillebælt, Vejle og Give Sygehuse. Derudover møder ad hoc efter behov. Der udarbejdes en årsplan for afvikling af de ordinære møder, standarddagsorden samt indsatsområder for det kommende år. Monitorering og generel opfølgning på kapacitet er fast punkt på det lokale samordningsforums dagsorden for eksempel vedrørende følgende emner: Færdigbehandlede patienter Genoptræning og ventetid Belægning (især medicinske afsnit) Kommunal ventetid på plejecenter Genindlæggelser Afslutningsmeddelelser til praktiserende læge Antal borgere, der er kommet igennem de forskellige tiltag Med henblik på løbende opfølgning samt forbedring af daglig praksis og samarbejde etableres to underliggende fora vedrørende hjælpemiddel- og genoptræningsområdet med reference til det lokale samordningsforum. Overordnede kriterier for genoptræning og hjælpemidler behandles i det lokale samordningsforum. Der fastsættes halvårlige møder med drøftelse af særlige lokale problemstillinger ved genoptræning og hjælpemidler og aflæggelse af status. Overordnet sammenhæng af patientuddannelsestilbuddene sikres i det lokale samordningsforum. Sammenhæng i patientuddannelsestilbud mellem kommunen og Sygehus Lillebælt sikres i det daglige arbejde mellem kontaktpersonerne. Der etableres fælles undervisning for personale på Sygehus Lillebælt og i kommunerne inklusiv praksissektoren med gensidig erfaringsudveksling mht. sundhedsfremme, behandling og genoptræning/rehabilitering. Sygehus Lillebælt stiller auditorium til rådighed til dette formål. Planlægning af fælles undervisning drøftes på det lokale samordningsforum. 3

4 II. Samarbejdsstruktur på psykiatrien Der kommer oplæg fra Region Syddanmark til dette punkt. III. Status/evaluering af samarbejdet Evaluering og statusmøder sker efter behov, dog minimum 1 gang årligt. Her deltager ledende repræsentanter fra kommunens visitationsenhed og hjemmesygeplejen samt ledende repræsentanter fra Sygehus Lillebælt. Specifikke aftaler for Vejle Kommune IV. Praksiskonsulent Vejle Kommune har ansat en praksiskonsulent og er i forbindelse med bl.a. oplæg jævnligt indbudt til møder med praktiserende læger. 4

5 Specifikke aftaler om dokumentation af aktivitet Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle kommuner I. Udviklingsprojekt om fælles ressourceudnyttelse Der arbejdes på et projekt mellem Sygehus Lillebælt og Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle kommuner om fælles ressourceudnyttelse, som vil inkludere en samfundsmæssig vurdering af sundhedsudgifterne. Kapacitet, flaskehalse og medfinansiering vil blive analyseret for at udvikle modeller for en bedre udnyttelse af de tilstedeværende ressourcer mellem de forskellige parter. II. Lokale analysearbejder Der indgås aftaler i Det Lokale Samordningsforum om nærmere analyser af bl.a. de sundheds- og samfundsøkonomiske konsekvenser i forbindelse med ændringer i opgavefordelingen, iværksættelse af lokale initiativer/tilbud og andre aftaler mellem Vejle Kommune og Sygehus Lillebælt. Der nedsættes en økonomifølgegruppe under Det Lokale Samordningsforum bestående af sundhedsøkonomer og planlæggere i Vejle Kommune og Sygehus Lillebælt. Økonomifølgegruppen afrapporterer løbende til Det Lokale Samordningsforum dels faste rapporter og dels ad hoc analyser. 5

6 Specifikke aftaler om indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt og Vejle Kommune I. Patientens Plan og stratificering Vejle Kommune anvender Patientens Plan og stratificeringen jf. grundaftalen i tiltag for kroniske patienter. Herudover henvises til tiltag beskrevet under aftalen om forebyggelse og sundhedsfremme. II. Kontaktpersoner i sygehuse og kommuner ved udskrivning Kontaktpersoner skal sørge for, at relevant information bliver videreformidlet og relevante parter inddraget. Sygehusets kontaktperson, der har deltaget i udskrivningskonferencen, sørger for at patienten får relevant information om indlæggelsesforløbet og forhold af betydning for indsatsen efter udskrivning, herunder genoptræning og KRAMfaktorer (Kost, Rygning, Alkohol og Motion). Sygehusets kontaktperson har dette ansvar indtil patienten er blevet tildelt en anden kontaktperson i kommunen, dog ikke længere end til udskrivelsen. Ved udskrivning skal sygehuset henvende sig til kommunen gennem visitator, der er den kommunale myndigheds kontaktperson for borgeren i den videre koordinering af de nødvendige indsatser. Tildeling af borgerens personlige kontaktperson sker i kommunen og er især væsentlig for mennesker med enkel eller kompleks sygdom og ringe egenomsorgsevne. Derfor bør den personlige kontaktperson være til stede ved borgerens første besøg fra kommunen. Den bevilgende myndighed i kommunen der skal kontaktes af sygehuse: For hjemmeplejen og hjemmesygeplejen: Visitator For patientrettet forebyggelse og genoptræning: Ledende terapeut Telefonnumre og vil fremgå af III. Forløbskoordinator For patienter med kroniske sygdomme, der deltager i patientrettet forebyggelse og genoptræning, er det en forløbskoordinator, der planlægger træningsforløbet, mens den trænende terapeut er den personlige kontaktperson. Vejle Kommune vil overveje forskellige modeller for organiseringen af ordningen. IV. Projekt Folkesygdomsstrategi Vejle Kommune deltager i projekt Folkesygdomsstrategi i samarbejde med Sygehus Lillebælt, Vejle Sygehus. Formålet med folkesygdomsstrategien er at sikre rette tilbud på rette tid og sted til rette patienter. Folkesygdomsstrategien sigter på at optimere alle led i sygehusets 6

7 varetagelse af folkesygdommene. Det sker ved en analyse af eksisterende patientforløb og udarbejdelse af fremtidige forløbsbeskrivelser under fire temaer: Kliniske teams og pakkeforløb: Det er målet at udbrede kræftpakkernes gode erfaringer med forløbsbeskrivelser, team-organisation og pakkeforløb til alle diagnosegrupper, hvor det er muligt. Sammenhæng på tværs af afdelinger og sektorer: Patienter skal opleve sammenhæng i forløbene, hvilket kræver at helhed og sammenhæng indgår allerede i planlægningsfasen. Elektronisk kommunikation overalt: Målet er, at IT-systemerne skal udnyttes optimalt, og patienterne skal kunne gives adgang til systemerne. Aktivitet og kvalitet af alle sider af driften skal dokumenteres. Forskning: De store patientgrupper giver mulighed for klinisk forskning understøttet af laboratorieforskning på cellulært og molekylært niveau. De utraditionelle løsninger på Vejle og Give Sygehuse giver grobund for sundhedstjenesteforskning. I første omgang er der udvalgt fem patientgrupper (apopleksi, mammacancer, hoftearthrose, iskæmisk hjertesygdom og kronisk obstruktiv lungesygdom), for hvilke der er nedsat tværfaglige og tværsektorielle arbejdsgrupper, som udarbejder forslag til handleplaner for den fremtidige tilrettelæggelse af patientforløbene ud fra de fire temaer. Handleplanerne skal derefter implementeres, og de danner samtidigt grundlag for en udbredelse til andre patientgrupper. Dette arbejde koordineres lokalt med arbejdet med projekt Folkesygdomstrategien. Projektet afvikles frem til efteråret 2008, hvorefter der foretages en evaluering og stillingtagen til eventuel udbredelse til andre patientgrupper. Udover Vejle Kommune deltager praktiserende læger fra sygehusets optageområde i såvel Styregruppen som arbejdsgrupperne. Projektets udvikling følges løbende på møderne i Det Lokale Samordningsforum. 7

8 Specifikke aftaler om it-strategi for tværsektoriel sundhedskommunikation Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, praksissektoren og Vejle Kommune I. Status på grundaftalen om IT-strategi for tværsektoriel sundhedskommunikation Projekt Sygehus/hjemmepleje Fase 1: Vejle Kommune tester i øjeblikket sammen med Vejle Sygehus. Elektronisk advis forventes implementeret i løbet af efteråret Fase 2: Opstartes i forlængelse af fase 1. Korrespondance med sygehusene forventes implementeret inden udgangen af Projekt elektronisk genoptræningsplan Vejle Kommune forventer at kunne modtage den elektroniske genoptræningsplan i løbet af efteråret Projekt elektronisk fødselsanmeldelse Vejle Kommune er endnu ikke teknisk klar til at modtage den elektroniske fødselsanmeldelse. Korrespondance med praktiserende læger: Der forventes opstart på elektronisk kommunikation mellem Sundhedsafdelingen i Vejle Kommune og de praktiserende læger september Der forventes opstart på elektronisk kommunikation mellem Senior Service og de praktiserende læger primo Elektronisk kommunikation med Sundhedscenter Vejle Det vil fra september 2008 være muligt, at kommunikere elektronisk med Sundhedscenter Vejle. Henvisning til Sundhedscenter Vejle Der henvises via henvisningsblanket til sygehus. Status Status fremsendes som korrespondancemeddelelse eller den gode epikrise alt efter hvilket forløb borgeren har deltaget i. Løbende kommunikation Korrespondancemeddelelser. Generelle spørgsmål til Sundhedscenter Vejle Henvendelse angående Sundhedscenter Vejles tilbud, som ikke er borgerrelaterede sker fortsat telefonisk eller via mail. Opsætning Den elektroniske kommunikation sendes til: 8

9 Kommune: Vejle Kommune Forvaltning: Sundhedsafdelingen Lokationsnr: Henvendelser angående hjemmepleje, hjælpemidler, skinner, helbredserklæringer m.m. skal fortsat sendes via brev eller fax til Vejle Kommune, Senior Service eller Voksenservice, Skolegade 1, 7100 Vejle. Det forventes, at Senior Service vil være i stand til at kommunikere elektronisk primo I forbindelse med etableringen af elektronisk kommunikation vil der skulle laves aftaler mellem praktiserende læger og Vejle Kommune ved genbestilling af medicin. II. Videokonference Det Lokale Samordningsforum ved Sygehus Lillebælt, Vejle og Give Sygehuse følger løbende den teknologiske udvikling herunder projekter med videokonferencer, som det projekt der afvikles i et samarbejde mellem Fredericia Kommune og Sygehus Lillebælt, Fredericia og Kolding Sygehuse med henblik på en stillingtagen til indførelse af denne teknologi. 9

10 Specifikke aftalepunkter vedr. udskrivningsforløb Krav 1: Koordinering Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser. Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle kommuner I. Hjemmebesøg under indlæggelse som led i udskrivelse fra sygehuset. Hjemmebesøg varetages i hovedreglen af kommunen. Der kan også i særlige situationer iværksættes hjemmebesøg på dårlige indlagte patienter af sygehusterapeut sammen med repræsentant fra kommunen ved lægeordination og under sygehusets ansvar. Formål, at: Sikre, at borgeren kan fungere i hjemmet efter udskrivelse Vurdere behovet for hjælpemidler, boligændringer samt boligens egnethed Sikre arbejdsmiljøet for hjemmeplejens personale Vurdere muligheder for træning i eget hjem. Patientgruppe: Indlagte patienter på sygehuse, hvor der er: Væsentlige ændringer i patientens/familiens situation i hjemmet eller i patientens funktionsevne set i forhold til situation før indlæggelsen Væsentlige ændringer vedrørende bopælskommunens indsats set i forhold til situationen inden indlæggelsen. Deltagere i hjemmebesøget: Fagpersonerne - eksempelvis visitator - deltager i de hjemmebesøg, hvor det er relevant: Patienten selv, så vidt det er muligt og er relevant Pårørende hvor det er muligt og relevant og hvis borgeren ønsker det Sagsbehandlende terapeut APV-ansvarlig Hjemmeplejen, hjemmesygeplejen, trænende terapeuter I særlige situationer en repræsentant fra sygehuset aftales med den kommunale koordinator for hjemmebesøg. 10

11 Tidspunkt for hjemmebesøget: Hjemmebesøget bør i videst muligt omfang foregå inden en udskrivningskonference. I forbindelse med hjemmebesøget opstår der ofte spørgsmål, som er relevante for tilrettelæggelsen af udskrivelsen til eget hjem. Varsling af hjemmebesøg: Hjemmebesøg afholdes i så god tid som muligt baseret på gensidig dialog med udgangspunkt i patientens tilstand. Hvornår er der behov for hjemmebesøg: Ved boligændringer, der absolut skal foretages inden udskrivelsen Væsentlige ændringer i funktionsniveauet Nye kørestolsbrugere og nye rollatorbrugere Når det ikke er muligt at få oplysninger om hjemmet Ved væsentlige behov for vurdering af plejepersonalets arbejdsmiljø Der er ikke grundlag for hjemmebesøg: Hvis baggrunden for hjemmebesøget er en let vurdering af plejepersonalets arbejdsmiljø, fx i forbindelse med pleje i seng til nedre hygiejne Hvis det er muligt at indhente relevante oplysninger fra tidligere hjemmebesøgsrapporter, pårørende e. lign. Før hjemmebesøget: Koordinatoren/visitatoren afgør, hvem der skal deltage i hjemmebesøget Sygehuset bestiller transport (gælder ikke Fredericia Kommune) Opfølgning på hjemmebesøget: Senest 24 timer efter hjemmebesøget gives der besked til sygehuset og til visitator om eventuelle planlægte ændringer i hjemmet og tidsperspektivet for disse ændringer. II. Kontaktpersoner i sygehuse og kommuner ved udskrivning: Kontaktpersoner skal sørge for at relevant information bliver videreformidlet og relevante parter inddraget. Sygehusets kontaktperson, der har deltaget i udskrivningskonferencen, sørger for at patienten får relevant information om indlæggelsesforløbet og vigtige forhold af betydning for indsatsen efter udskrivning, herunder genoptræning og KRAMfaktorer. Sygehusets kontaktperson har dette ansvar indtil patienten er blevet tildelt en anden kontaktperson i kommunen eller er udskrevet. Ved udskrivning skal sygehuset henvende sig til kommunen gennem visitator, der er den kommunale myndigheds kontaktperson for borgeren i den videre koordinering af de nødvendige indsatser. Tildeling af borgerens personlige kontaktperson sker i kommunen i de forskellige fagafdelinger og udpeges i de forskellige afdelinger, hvor ydelsen leveres fra. Kontaktpersonen er især væsentlig for mennesker med ringe egenomsorgsevne og uden særligt netværk. Derfor skal den personlige kontaktperson, navnlig ved 11

12 patientkategorierne III og IV i stratificeringsmodellen, som udgangspunkt være til stede ved borgerens første besøg fra kommunen. III. Terminale patienter Samarbejdet mellem Sygehus Lillebælt og kommunerne videreføres efter hidtidige retningslinjer som beskrevet i Samarbejdsaftalen om pleje og omsorg af alvorlige syge og døende på sygehuse og i eget hjem, herunder også samarbejdet med det palliative team på Vejle og Give Sygehuse. Det fremgår bl.a. af samarbejdsaftalen, at beslutningen om palliativ indsats træffes af læge og sygeplejepersonale i fællesskab. Udover målsætninger for pleje og omsorg af alvorligt syge og døende indeholder samarbejdsaftalen retningslinjer og procedurer for bl.a.: Forberedelseselementer ved palliativ indsats på sygehus, herunder o udpegning af to kontaktpersoner, som har ansvaret for indsatsen og koordineringen o udarbejdelse af plejeplan i samarbejde med patient og pårørende o tilbud til pårørende om deltagelse i plejen, medindlæggelse hvis muligt, overnatnings- og opholdsmuligheder, Samarbejdet før udskrivelse til eget hjem, herunder o henholdsvis sygehusets, kommunens og praktiserende lægers opgave i forbindelse med bl.a. ansøgning om plejeordning, fast vagt i hjemmet, udskrivningskonference, udskrivningsplan, medicin og smertebehandlingsplan. Udskrivningsplan skal foreligge ved udskrivningskonferencen og sendes med patienten hjem samt åben indlæggelse, som er et tilbud til indlagte patienter, der er i palliativ behandling og pleje i eget hjem. Smertebehandlingsplan, hvoraf medicinbehov bl.a. fremgår. Herudover indeholder planen kontaktoplysninger på hjemmesygeplejerske, egen læge, vagtlægen, stamafdelingen på sygehus m.v. Palliativ indsats i eget hjem hvis patienten ikke har været indlagt på sygehus, skal beslutningen om palliativ indsats træffes af praktiserende læge og hjemmesygeplejersken i fællesskab. Både læge og sygeplejerske deltager i samtalen med patient og pårørende. Henvisningsprocedure til Sct. Maria Hospice Center Sorg- og krisetilbud her fremgår hvilke tilbud personalet kan henvise patient eller pårørende til, herunder praktiserende psykolog m.v. Dødsfald Uddannelsestilbud til personale. Den nuværende samarbejdsaftale afløses på sigt af en fælles regional samarbejdsaftale om terminale patienter. Arbejdet hermed pågår p.t. i en tværsektoriel arbejdsgruppe. Specifikke aftaler for Vejle Kommune IV. Afgrænsning af korte indlæggelsesforløb Ved indlæggelser under 48 timer, hvor borgeren er kendt, og hvor der ingen ændring er i funktionsevne, kan borgeren hjemsendes umiddelbart efter, at sygehuset har orienteret kommunen. V. Udviklingsprojekter omkring forebyggelse af uhensigtsmæssige udskrivelser 12

13 Med henblik på forebyggelse af uhensigtsmæssige udskrivelser og smidige overgange mellem sygehuset og hjemmeplejen vil der i Det Lokale Samordningsforum ultimo 2008 blive taget initiativ til drøftelse af mulige samarbejdsprojekter mellem Vejle Kommune og Sygehus Lillebælt, Vejle og Give Sygehuse bl.a. med udgangspunkt i Erik Juhls Rundrejse i Det Danske Sygehusvæsen case nr. 14 Udskrivningskoordinator i samarbejde mellem Sydvestjysk Sygehus og Esbjerg Kommune og case nr. 70 Følge-hjem-projekt på medicinsk afdeling C, Gentofte Hospital. VI. Gravide og nyfødte Samarbejde mellem Vejle Kommune og Sygehus Lillebælts fødeafdeling og børneafdeling om kommunikations, koordination og vidensdeling i forbindelse med nyfødte, herunder komplicerede efterforløb, videreføres. Samarbejdet om koordination af indsatsen for gravide med særlige behov samt gravide misbrugere videreføres. Det nuværende samarbejde mellem den kommunale sundhedspleje og psykiatrisk afdeling i Vejle om opsporing og behandling af kvinder med fødselsdepressioner fortsætter, jf. aftalen om sindslidende. 13

14 Krav 2: Information Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med udskrivning, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle kommuner I. Tilgængelighed til kommunens personale fra sygehuset og almen praksis Telefonnumre og adresser er opgivet på II. Information til hjemmesygeplejerske I skabelon for den elektroniske udskrivningsrapport skal den sygeplejemæssige information til hjemmesygeplejersken fremgå. 14

15 Krav 3: Koordination af kapacitet Hvordan parterne ved koordination af kapacitet mv. sikrer, at patienterne kan udskrives fra sygehus hurtigst muligt efter at de er færdigbehandlede. Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle kommuner I. Færdigbehandlede patienter På hvert møde i det lokale samordningsforum koordineres i forhold til færdigbehandlede patienter. Patienten er færdigbehandlet, når denne ud fra en lægelig vurdering er erklæret færdigbehandlet. Registrering af færdigbehandlingsdatoen i sygehusets patientadministrative system kan imidlertid først ske fra den dato, hvor udskrivningen er aftalt, subsidiært hvor varslingsfristen er opfyldt. Der laves udtræk fra Det Patientadministrative System samt stikprøvekontrol i kommunerne. Målet er, at der ikke er færdigbehandlede patienter på sygehusene. Der tages dog i videst mulig omfang hensyn til borgerens tarv og kapaciteten henholdsvis i kommunen og på sygehuset. Der skal på baggrund af forbruget af færdigbehandlingsdage ske en kortlægning af årsager til evt. forbrug af sengedage til færdigbehandlede dette sker blandt andet via audit. II. Dialog om kapacitet Det lokale samordningsforum drøfter og afklarer på hvert møde kapaciteten og iværksætter, hvis der er uhensigtsmæssigheder i kapacitetsforbruget, tiltag til løsning af problemerne. III. Koordinering af kapacitet Monitoreringsoversigt og generel opfølgning på kapacitet drøftes på det lokale samordningsforums møder. For eksempel diskuteres: Færdigbehandlede patienter Genoptræning og ventetid Belægning på specielt de medicinske afsnit Kommunal ventetid på plejecenter Omlægninger af hjemmeplejen/hjemmesygeplejen Genindlæggelser Hjemmebesøg varetaget af sygehuset IV. Gensidig information Kommunerne og Sygehus Lillebælt drøfter koordinering af kapacitet på møder i det lokale samordningsforum. Det kan eksempelvis ske ud fra: En løbende registrering af belægningen i det web-baserede ledelsesinformationssystem og belægningen på de medicinske afdelinger. En oversigt med de 10 hyppigste diagnoser, hvor antal patientforløb og sengedage drøftes. Udtræk over genindlæggelser på afdelingsniveau. Kortlægning af ventetid på plejecenter. Kortlægning af forbrug af hjemmehjælp, hjemmesygepleje og hjælpemidler. 15

16 Krav 4: Opfølgning Hvordan parterne følger op på aftalen. Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle kommuner I. Opfølgning på epikrisemål Opfølgning sker til hvert møde i det Lokale Samordningsforum. II. Den Danske Kvalitetsmodel Der indledes et samarbejde med kvalitetsorganisationen på sygehusene, således at der for den del af grundaftalerne, som også er omfattet af den Den Danske Kvalitetsmodel (for kommuner og sygehuse), sikres en sammenhængende implementering og opfølgning på aftaler, standarder og indikatorer. Se i øvrigt specifikke aftalepunkter under krav 3. 16

17 Specifikke aftalepunkter vedr. indlæggelsesforløb Krav 1: Information Hvilke relevante oplysninger om patientens behov mv., der skal udveksles mellem kommunen, den praktiserende læge og sygehuset; hvordan det sikres at informationen leveres rettidigt; hvordan det sikres at relevant information formidles til patienten, samt at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle kommuner I. Fælles terminologi Der vil mellem Sygehus Lillebælt og de samarbejdende kommuner blive nedsat en arbejdsgruppe til belysning af de funktionsmålinger, som bedst honorerer beskrivelse af psykisk, fysisk og social funktionsevne. Formålet er at opnå et fælles udgangspunkt i forhold til beskrivelse af funktionsevne, herunder definere hvornår der er mindre og større ændringer i denne. Målet er fælles terminologi for alle sektorerne. Vejle Kommune bruger fællessprog II, og der bør i udviklingsarbejdet tages hensyn til dette samt til Sygehus Lillebælts anvendelse af ICF-terminologi. 17

18 Krav 2: Forebyggelse af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser Hvordan parterne forebygger uhensigtsmæssige akutte indlæggelser. Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle kommuner I. Modtage- og visitationsafsnit på Sygehus Lillebælt Fælles visitationsafsnit (FVA) på Kolding Sygehus 15. august 2008 åbner FVA med 31 sengepladser og vil være indgangen til sygehuset for størsteparten af de akutte patienter. Visitationsopgaven vil være dækket af sygeplejerske med beføjelser til at visitere samtaler videre til speciallæge niveau, rådgive om ambulante muligheder, herunder at booke patienter til sub-akut ambulant vurdering (fra dag til dag og samme dag). Speciallægerne tilbyder vejledning til praktiserende læger og vagtlæger i det omfang, som praksissektoren har behov for og i relation til at kunne tilbyde hurtig udredning. Modtage- og visitationsafsnittet (MVA) på Fredericia sygehus MVA er indgangen til sygehuset for størsteparten af de akutte patienter. Visitationsopgaven varetages af medicinsk bagvagt, og der er mulighed for vejledning. Patienter meldt fra egen læge/vagtlæge kan visiteres til akut ambulant vurdering i MVA eller i Medicinsk ambulatorium (8 akuttider pr. uge) eller indlæggelse. Falck kan via 112 kørsler komme direkte i MVA. Undtaget er hjertepatienter, som via tele-ekg visiteres til kardiologisk afsnit. Skadestuebegrebet er som sådan afskaffet, men MVA modtager medicinske skader, herunder selvhenvendere. Fælles visitationsafsnit (AVA) på Vejle Sygehus Det akutte visitationsafsnit på Sygehus Lillebælt, Vejle Sygehus, modtager akutte medicinske, neurologiske, organkirurgiske og ortopædkirurgiske patienter. Afsnittet står i lighed med afdelingen i Kolding til rådighed i forhold til rådgivning og vejledning ved vurdering af behov for akutte indlæggelser. På indlæggelsessiden er opgørelse ud fra appropriateness evaluation protokol (AEP) pågået i 2007, og det forventes gentaget en gang om året. II. Geriatri, udadgående funktion, Kolding Sygehus Der er i funktionen mulighed for udredning af den svage ældre i hjemmet samt opfølgende besøg efter udskrivelsen og at varetage den komplicerede udskrivelse. Herudover foregår visitation til geriatrisk sengeafsnit og samarbejde med det ortopædkirurgiske speciale, herunder faldudredning. Tiltag, der alle har det sigte at behandle patienten på rette fysiske niveau samt forebygge genindlæggelser ved tilstrækkelig behandling og opfølgning. Projektet midtvejsevalueres i 2008, og det er hensigten at medinddrage de gode erfaringer i den fremtidige opgavevaretagelse. 18

19 III. Kirurgisk daghospital, Kolding Sygehus Dagen efter operation foretages opkald til de patienter, som måtte ønske det. Formålet er at høre, hvordan det går, samt ud fra en nærmere defineret guide at spørge ind til forskellige områder som f.eks. smertebehandling. IV. Åbent knogle- og lungeambulatorium på Røntgenafdelingen på Sygehus Lillebælt Røntgenafsnittene på Sygehus Lillebælt har åbent ambulatorium for røntgenundersøgelse af lunger og knogler. Det er muligt at møde op på Røntgenafdelingen uden aftale, når det drejer sig om lunge- og knogleundersøgelser, og patienterne bliver fotograferet så hurtigt som muligt. Patienterne undgår derved en længere ventetid på en indkaldelse til undersøgelser og derfor venter patienterne gerne længere tid på sygehuset. Der må maks. bestilles to undersøgelser pr. patient, og patienterne skal være selvhjulpne. På henvisningen skal lægen notere, om patienten kommer i det åbne ambulatorium, eller om patienten ønskes indkaldt. Henvisende læge noterer også, om patienten er berettiget til transport. Disse patienter vil få tid fredag. Patienter, som har brug for tolkebistand, vil få en tid uden for ovennævnte tidsrum. V. Fælles skolebænk i geriatriske emner Tilbud til Låsbyhøj Rehabiliterings- og akutcenter, hjemmepleje og sygeplejersker fra afdelingerne om undervisning i instabilitet og fald, immobilitet, infektion, intellektuelle og mentale problemer, inkontinens og iatrogene tilstande. Eventuel indførelse af lommeguide, hvor grundlæggende observationsområder er påført. Der tages stilling til dette, efter at undervisning til akutafdelingen på Låsbyhøj er gennemført, men vil ellers indgå i nedenstående som et emne. VI. Fælles kompetenceudvikling Sygehusets auditorium reserveres 2 timer 6 gange årligt til tværsektoriel undervisning og erfaringsudveksling med udgangspunkt i grundaftalerne, patientforløb, behov for tværsektoriel information om ændring og udvikling i patientforløb. Orientering om igangværende og evt. kommende projekter. Specifikke aftaler for Vejle Kommune VII. Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser Med henblik på forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser vil der i Det Lokale Samordningsforum ultimo 2008 blive taget initiativ til drøftelse af mulige samarbejdsprojekter mellem Vejle Kommune og Sygehus Lillebælt, Vejle og Give Sygehuse omkring udadgående specialistfunktioner bl.a. med udgangspunkt i Erik Juhls Rundrejse i Det Danske Sygehusvæsen case nr. 44 Udadgående AMAsygeplejerske på Frederiksberg Hospital. 19

20 Krav 3: Opfølgning Hvordan parterne følger op på aftalen. Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle kommuner I. Opfølgning på projekter I 2007 og 2008 har der på Sygehus Lillebælt, Kolding Sygehus været etableret et projekt, udgående Geriatrisk funktion, som evalueres. Evt. gode erfaringer og ny viden fra projektet indgår i stillingtagen til en fremtidig funktion. 20

21 Specifikke aftalepunkter vedr. genoptræning Krav nr. 1: Arbejdsdeling Den arbejdsdeling, som er aftalt mellem regionen og kommunerne i forhold til levering af genoptræning til patienter efter udskrivning fra sygehus samt beskrivelse af arbejdsdeling aftalt med tredjepart Specifikke aftaler for Sygehus Lillebælt, Fredericia, Kolding, Middelfart og Vejle kommuner I. Levering af genoptræningsydelser Hovedtræk af oversigt over kommunale og regionale genoptræningstilbud findes i informationssystemet målrettet de sundhedsfaglige medarbejdere på tværs af sektorer på Oversigten viser: Genoptræningstilbud på egne institutioner Genoptræningstilbud i andre kommuner Genoptræningstilbud på sygehuse Genoptræningstilbud ved private institutioner II. Hjemmebesøg under indlæggelse Der henvises til hjemmebesøg beskrevet under aftalen om udskrivningsforløb for svage, ældre patienter og afsnit 1.3 i grundaftalen om genoptræning. III. Genoptræningstilbud fra Sygehus Lillebælt Sygehus Lillebælt, Vejle og Give Sygehuse: Der tilbydes specialiseret genoptræning indenfor alle specialer til patienter, hvor kriterierne for specialiseret genoptræning er opfyldt. Følgende to kriterier jævnfør Sundhedsloven anvendes som identifiaktion af specialiseret genoptræning: 1. Genoptræningsydelser, der kræver et samtidigt og/eller tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau, med henblik på en tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling. Dette kriterium forudsætter et tværfagligt samarbejde, der indbefatter flere af nedenstående elementer: et formaliseret tilsyn af speciallæge at samarbejdet er organisatorisk forankret med en speciallæge som aktiv part at samarbejdet er integreret i et patientforløb at der er løbende kontakt i det tværfaglige team, som inkluderer en speciallæge at en speciallæge i henhold til genoptræningsplanen tager stilling til, hvornår samarbejdet med patienten afsluttes. 21

22 2. Genoptræningsydelser, der af hensyn til patientens sikkerhed, forudsætter mulighed for bistand fra andet sundhedsfagligt personale, som kun findes i sygehusregi. Dette kriterium omhandler patientsikkerhed forstået som spørgsmål om overlevelse og genoplivning. Regionale genoptræningstilbud vil ud fra snitfladekataloget bestå af en kort beskrivelse af de enkelte specialiserede genoptræningstilbud på Genoptræningstilbud: Specialiseret fysioterapeutisk genoptræning til ortopædkirurgiske patienter. Sygehus: Terapiafdelingen, Fredericia og Kolding Sygehus, Sygehus Lillebælt Formål: Via samarbejde og koordinering med speciallæge og andre tværfaglige samarbejdspartnere at genoptræne patienten til så høj funktionsevne som muligt. Målgruppe: Patienter henvist fra ortopædkirurgiske sygehusafdelinger med henblik på specialiseret genoptræning, der er karakteriseret ved, at der skal være et samtidigt og/eller tæt fagligt samarbejde på speciallægeniveau med henblik på tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling. Indhold: Genoptræningen indeholder terapeutisk undersøgelse, behandling, specialiseret genoptræning, instruktion, rådgivning, udlevering af hjælpemidler samt i samarbejde med patienten, udarbejdelse af genoptræningsplan, hvis der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for almen genoptræning i kommunalt regi. Genoptræningstilbud: Specialiseret ergoterapeutisk genoptræning til ortopædkirurgiske patienter. Sygehus: Terapiafdelingen, Fredericia og Kolding Sygehus, Sygehus Lillebælt Formål: Via samarbejde og koordinering med speciallæge og andre tværfaglige samarbejdspartnere at genoptræne patienten til så høj funktionsevne som muligt. Målgruppe: Patienter henvist fra ortopædkirurgiske sygehusafdelinger med henblik på specialiseret genoptræning, der er karakteriseret ved, at der skal være et samtidigt og/eller tæt fagligt samarbejde på speciallægeniveau, men henblik på tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling. Indhold: Genoptræningen indeholder terapeutisk undersøgelse, behandling, specialiseret genoptræning, instruktion, rådgivning og udlevering af hjælpemidler. Genoptræningstilbud: Specialiseret genoptræning til gynækologisk obstetriske patienter. Sygehus: Terapiafdelingen, Fredericia og Kolding Sygehus, Sygehus Lillebælt Formål: Via samarbejde og koordinering med speciallæge og anden tværfaglige samarbejdspartnere at genoptræne patienten til så høj funktionsevne som muligt. Målgruppe: Patienter henvist fra gynækologisk obstetrisk afdelinger med henblik på specialiseret genoptræning, der er karakteriseret ved, at der skal være et samtidigt og/eller tæt fagligt samarbejde på speciallægeniveau, men henblik på tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling. Indhold: Genoptræningen indeholder terapeutisk undersøgelse, behandling, specialiseret genoptræning, instruktion, rådgivning, udlevering af hjælpemidler. Genoptræningstilbud: Specialiseret genoptræning til kardiologiske patienter. Sygehus: Terapiafdelingen, Fredericia og Kolding Sygehus, Sygehus Lillebælt 22

23 Formål: Genoptræning af kardiologiske patienter med henblik på at opnå så højt en funktionsevne som muligt samtidig med at der i genoptræningen tager hensyn til patientens sikkerhed. Målgruppe: Patienter henvist fra kardiologiske sygehusafdelinger med hjerteinsufficiens eller/og hjerteiskæmi, med henblik på specialiseret genoptræning, der af hensyn til patientens sikkerhed, forudsætter mulighed for bistand fra andet sundhedsfagligt personale, som kun findes i sygehusregi. Indhold: Genoptræningen er en del af et tværfagligt tilbud, hvor den fysioterapeutiske del indeholder en individuel undersøgelse, specialiseret genoptræning på hold eller individuelt, instruktion, og rådgivning samt i samarbejde med patienten udarbejdelse af genoptræningsplan, hvis der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for almen genoptræning i kommunalt regi. Genoptræningstilbud: Specialiseret genoptræning til KOL patienter. Sygehus: Terapiafdelingen, Fredericia og Kolding Sygehus, Sygehus Lillebælt Formål: Via samarbejde og koordinering med speciallæge og andre tværfaglige samarbejdspartnere at genoptræne patienten til så høj funktionsevne som muligt. Målgruppe: Patienter henvist fra lungemedicinske afdelinger med KOL, med henblik på specialiseret genoptræning, der er karakteriseret ved, at der skal være et samtidigt og/eller tæt fagligt samarbejde på speciallægeniveau med henblik på tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling. Indhold: Genoptræningen er en del af et tværfagligt tilbud, hvor den fysioterapeutiske del indeholder en individuel terapeutisk undersøgelse, specialiseret genoptræning på hold, instruktion, og rådgivning samt i samarbejde med patienten udarbejdelse af genoptræningsplan, hvis der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for almen genoptræning i kommunalt regi. Genoptræningstilbud: Specialiseret genoptræning til børn. Sygehus: Terapiafdelingen, Fredericia og Kolding Sygehus, Sygehus Lillebælt Formål: Via samarbejde og koordinering med speciallæge og andre tværfaglige samarbejdspartnere at varetage udredning og genoptræning af børn. Målgruppe: Patienter henvist fra børneafdelinger med henblik på specialiseret genoptræning, der er karakteriseret ved, at der skal være et samtidigt og/eller tæt fagligt samarbejde på speciallægeniveau med henblik på tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling. Indhold: Genoptræningen kan indeholde en terapeutisk undersøgelse, specialiseret genoptræning, instruktion og rådgivning samt i samarbejde med barnet/forældre udarbejdelse af genoptræningsplan, hvis der er efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for almen genoptræning i kommunalt regi. Specifikke aftaler for Vejle Kommune IV. Kvalitetsmål Med mindre andet er angivet ud fra en lægefaglig vurdering, må der max. gå: 5 dage fra modtagelse af genoptræningsplan til patienten bliver kontaktet af kommunen og 14 dage fra modtagelse af genoptræningsplan til genoptræning iværksættes. V. Befordring til specialiseret genoptræning 23

24 Det er aftalt, at sygehuset står for logistikken med hensyn til bestilling af befordring, der afregnes efterfølgende med kommunen. VI. Genoptræningstilbud efter sundhedsloven i kommunen Individuelle forløb for voksne Træning af: Skulderpatienter Patienter med knæalloplastikker m.m. Patienter med erhvervet hjerneskade Rygpatienter (hold) Øvrige forløb Individuelle forløb for børn Træning af: Børn med muskulo-skeletale lidelser (ortopædkirurgiske børn, rheumatologiske børn) Børn med neurologiske dysfunktioner/lidelser (eksempelvis halvsidige lammelser, børn med spasticitet, børn med muskelsvind og børn med rygmarvsbrok) Øvrige forløb Beskrivelse af tilbud: Individuelle forløb for voksne - generelt: Tilbuddet dækker patienters behov for almen genoptræning, jf. Sundhedslovens 140. Formål: Ud fra den enkelte patients ressourcer at give mulighed for at tage ansvar for de ændringer, der støtter pågældende i at mestre egen træning og hverdag. Endvidere at støtte patienten i at arbejde hen i mod mål for træningen, og herved opnå patientens habituelle funktionsniveau i den udstrækning, dette er muligt. Målgruppe: Patienter, der ved udskrivelse får en lægeordineret genoptræningsplan fra sygehus. Tilbuddets indhold: Tilbuddet er modulopbygget. Der tilbydes en differentieret indsats ud fra den lægeordinerede genoptræningsplan samt patientens individuelle funktionsniveau og mestringsevne. Træningstilbuddet er inddelt i 3 niveauer, idet der kontinuerligt arbejdes på, at patienten progredierer til øget mestring. Der samarbejdes tværfagligt ud fra en anerkendende kommunikationsform. Tilbuddet kvalitetssikres og udvikles løbende, bl.a. ifølge Den Danske Kvalitetsmodel. Tilbuddets omfang: Omfanget varierer på de tre træningsniveauer, således at indsatsen er af størst omfang på træningsniveau 3, af mindst omfang på træningsniveau 1. Steder:Sundhedscenter Vejle, Willy Sørensens plads 5, Indgang Syd, 7100 Vejle Thyregod: Center Thyregod, Søndergade 27 E, 7323 Give Børkop: c/o Shape Fitness og Motion Aps., Industrivej 36, 7080 Børkop Udbyder: Sundhedscenter Vejle Vejle Kommune, Willy Sørensens plads 5, Indgang Syd, 7100 Vejle. sundhedscentervejle@vejle.dk Telefon: Kontaktperson: Teamleder Jens Beck Maksimal ventetid: Se afsnit IV. Kapacitet: Svarende til behovet 24

25 Træning af skulderpatienter Tilbuddet retter sig mod patienter med behov for almen genoptræning og rehabilitering efter udskrivelse/dagkirurgi fra sygehus ved ukomplicerede skulderoperationer såsom dekompressioner/ac-ledresection, skulderalloplastikker m.m. Formål: At patienten opnår funktion og bevægelighed i skulderleddet efter en skulderoperation, herunder får støtte og instruktion til at udføre det udleverede selvtræningsprogram fra sygehuset. Endvidere at patienten bliver i stand til at genoptage et aktivt hverdagsliv og med mulighed for tilbagevenden til arbejdsmarkedet, fritidsliv og andre sociale sammenhænge. Målgruppe: Patienter, der ved udskrivelse får en lægeordineret genoptræningsplan fra sygehus. Tilbuddets indhold: Træningen tager udgangspunkt i patientens individuelle situation og tilrettelægges som forskellige træningsformer og sundhedsfremmende indsatser. Der arbejdes ud fra best practise og evidens, idet forløbet planlægges meningsfuldt for patienten Udarbejdelse af træningsplan med mål og delmål i samarbejde med patienten Undersøgelse og relevante test ved genoptræningens start og afslutning Sundhedspædagogisk/motiverende samtale og vejledning Vejledning om smertehåndtering og generel mestring ved behov Tilbuddets omfang: Længden på forløbet fastlægges ud fra en faglig vurdering, der afhænger af patientens funktionsniveau og mestring. Tilbuddet forløber gennemsnitligt over 4 gange af 30 minutter, evt. med 14 dages mellemrum og med opfordring til selvtræning i den mellemliggende periode. Der arbejdes målrettet mod at patienten progredierer i træningsniveau og funktionsniveau. Steder: Sundhedscenter Vejle, Willy Sørensens plads 5, Indgang Syd, 7100 Vejle Thyregod: Center Thyregod, Søndergade 27 E, 7323 Give Børkop: c/o Shape Fitness og Motion Aps., Industrivej 36, 7080 Børkop Udbyder: Sundhedscenter Vejle Vejle Kommune, Willy Sørensens plads 5, Indgang Syd, 7100 Vejle. sundhedscentervejle@vejle.dk Telefon: Kontaktperson: Teamleder Jens Beck Maksimal ventetid: Se afsnit IV. Kapacitet: Svarende til behovet. Knæalloplastikker, knæartroser samt mindre knæoperationer Tilbuddet retter sig mod patienter med behov for almen genoptræning og rehabilitering efter udskrivelse/dagkirurgi fra sygehus ved ukomplicerede knæoperationer og knædiagnosticering. Formål: At patienten genvinder knæets funktionsevne, samt bliver i stand til at mestre sin fortsatte træning og genoptage et aktivt hverdagsliv. Dette giver mulighed for tilbagevenden til arbejdsmarkedet, fritidsliv og andre sociale sammenhænge. Målgruppe: Patienter, der ved udskrivelse får en lægeordineret genoptræningsplan fra sygehus. Tilbuddets indhold: Træningen tager udgangspunkt i patientens individuelle situation og tilrettelægges som forskellige træningsformer og sundhedsfremmende 25

26 indsatser. Der arbejdes ud fra best practise og evidens, idet forløbet planlægges meningsfuldt for patienten Udarbejdelse af træningsplan med mål og delmål i samarbejde med patienten Undersøgelse og relevante test ved genoptræningens start og afslutning Sundhedspædagogisk/motiverende samtale og vejledning Vejledning om smertehåndtering og generel mestring ved behov Tilbuddet er individuelt, men kan tilrettelægges som gruppetræning, når dette er hensigtsmæssigt. Tilbuddets omfang: Længden på forløbet fastlægges ud fra en faglig vurdering, der afhænger af patientens funktionsniveau og mestring. Tilbuddet forløber gennemsnitligt over 3-6 uger og kan evt. tilrettelægges med 14. dages interval kombineret med selvtræning i mellemliggende periode. Steder:Sundhedscenter Vejle, Willy Sørensens plads 5, Indgang Syd, 7100 Vejle Thyregod: Center Thyregod, Søndergade 27 E, 7323 Give Børkop: c/o Shape Fitness og Motion Aps., Industrivej 36, 7080 Børkop Udbyder: Sundhedscenter Vejle Vejle Kommune, Willy Sørensens plads 5, Indgang Syd, 7100 Vejle. sundhedscentervejle@vejle.dk Telefon: Kontaktperson: Teamleder Jens Beck Maksimal ventetid: Se afsnit IV. Kapacitet: Svarende til behovet Træning af patienter med erhvervet hjerneskade Tilbuddet retter sig mod patienter med behov for almen genoptræning og rehabilitering efter udskrivelse fra sygehus i forbindelse med en erhvervet hjerneskade. Formål: I samarbejde med patienten at planlægge en målrettet og helhedsorienteret indsats, som hjælper patienten hen i mod at mestre egen hverdag og tage hånd om egen træning. Endvidere at patienten samt eventuelle pårørende gennem genoptræningsforløbet får relevant information og støtte, herunder mulighed for at vende tilbage til arbejdsmarkedet, fritidsliv og andre sociale sammenhænge. Målgruppe: Patienter, der ved udskrivelse får en lægeordineret genoptræningsplan fra sygehus. Tilbuddets indhold: Træningen tager udgangspunkt i patientens individuelle situation og tilrettelægges som forskellige træningsformer og sundhedsfremmende indsatser. Der arbejdes ud fra best practise og evidens, idet forløbet planlægges meningsfuldt for patienten Udarbejdelse af træningsplan med mål og delmål i samarbejde med patienten Undersøgelse og relevante test ved genoptræningens start og afslutning Sundhedspædagogisk/motiverende samtale og vejledning Vejledning om smertehåndtering og generel mestring ved behov Tilbuddets omfang: Længden på forløbet fastlægges ud fra en faglig vurdering, der afhænger af patientens funktionsniveau og mestring. Tilbuddet forløber gennemsnitligt over 3-6 måneder, og det vurderes løbende om der er fremgang i træningen. Steder: Sundhedscenter Vejle, Willy Sørensens plads 5, Indgang Syd, 7100 Vejle 26

27 Thyregod: Center Thyregod, Søndergade 27 E, 7323 Give Børkop: c/o Shape Fitness og Motion Aps., Industrivej 36, 7080 Børkop Udbyder: Sundhedscenter Vejle Vejle Kommune, Willy Sørensens plads 5, Indgang Syd, 7100 Vejle. Telefon: Kontaktperson: Teamleder Jens Beck Maksimal ventetid: Se afsnit IV. Kapacitet: Svarende til behovet. Ryguddannelsen Tilbuddet retter sig mod patienter med behov for almen genoptræning og rehabilitering efter udskrivelse fra sygehus i forbindelse med en ryglidelse, hvor der er verificeret prolaps/rodtryk, hhv. opererede og ikke opererede. Formål: At patienten deltager i en målrettet træning med henblik på at blive i stand til fortsat at mestre træning og opnå habituel funktionsniveau. Formålet er endvidere at patienten gives mulighed for at vende tilbage til arbejdsmarkedet, fritidsliv og andre sociale sammenhænge. Målgruppe: Patienter, der ved udskrivelse får en lægeordineret genoptræningsplan fra sygehus. Tilbuddets indhold: Træningen tager udgangspunkt i patientens individuelle situation og tilrettelægges som forskellige træningsformer og sundhedsfremmende indsatser. Der arbejdes ud fra best practise og evidens, idet forløbet planlægges meningsfuldt for patienten Udarbejdelse af træningsplan med mål og delmål i samarbejde med patienten Undersøgelse og relevante test ved genoptræningens start og afslutning Sundhedspædagogisk/motiverende samtale og vejledning Vejledning om smertehåndtering og generel mestring ved behov Tilbuddet tilrettelægges som gruppeforløb, dog med mulighed for individuel træning, hvis patienten har behov for det. Tilbuddets omfang: Opererede: Tilbuddet forløber over 8 uger, inkl. introducerende og afsluttende samtaler. Træningen foregår som holdtræning 2 gange/ugtl. á 1½ time med op til 14 deltagere. I forbindelse med træningen er der indlagt et fast undervisningsforløb á 1 time ugentligt, hvor relevante emner som mestring, anatomi/ergonomi, smerte/medicin, tilbage til arbejdsmarkedet samt træning i fremtiden tages op. Undervisningen varetages af læge, fysioterapeuter og diætist. Tilbuddets omfang til ikke opererede: Tilbuddet forløber over 8 uger, inkl. introducerende og afsluttende samtaler. Genoptræningen foregår som holdtræning 2 gange/ugtl. á 1½ time. Der er løbende optag på holdet. Længden på forløbet er en faglig vurdering, og afhænger af patientens funktionsniveau og mestring. Steder: Sundhedscenter Vejle, Willy Sørensens plads 5, Indgang Syd, 7100 Vejle Thyregod: Center Thyregod, Søndergade 27 E, 7323 Give Børkop: c/o Shape Fitness og Motion Aps., Industrivej 36, 7080 Børkop Udbyder: Sundhedscenter Vejle Vejle Kommune, Willy Sørensens plads 5, Indgang Syd, 7100 Vejle. sundhedscentervejle@vejle.dk Telefon: Kontaktperson: Teamleder Jens Beck Maksimal ventetid: Se afsnit IV. Kapacitet: Svarende til behovet. 27

28 Individuelle forløb børn Formålet er, at: Sikre barnets udvikling ved genoptræning ud fra den aktuelle funktionsnedsættelse med henblik på at barnet opnår højest mulige funktionsniveau Give barnet og familien relevant information, herunder information om tilbud i patient- og interesseforeninger, sportsforeninger, kommunale tilbud m.m. i forbindelse med træningsafslutning Målgruppe: Børn med behov for almen genoptræning og rehabilitering på 17 år og derunder, der henvises fra sygehus med genoptræningsplan. Tilbuddets indhold: Indsatsen består af individuel genoptræning, der tilrettelægges efter genoptræningsplanen. Ud fra en anerkendende kommunikationsform og i samarbejde med familien iværksættes tiltag mod at barnet progredierer til øget mestring. Tilbuddet udvikles løbende og kvalitetssikres i forhold til bl.a. Den Danske Kvalitetsmodel. Tilbuddets omfang: Tilpasses den enkeltes behov og kan variere mellem tre træningsniveauer, således at indsatsen er af størst omfang på træningsniveau 3 - mindst på træningsniveau 1. Steder: Sundhedscenter Vejle, Willy Sørensens plads 5, Indgang Syd, 7100 Vejle Thyregod: Center Thyregod, Søndergade 27 E, 7323 Give Børkop: c/o Shape Fitness og Motion Aps., Industrivej 36, 7080 Børkop Udbyder: Sundhedscenter Vejle Vejle Kommune, Willy Sørensens plads 5, Indgang Syd, 7100 Vejle. sundhedscentervejle@vejle.dk Telefon: Kontaktperson: Fysioterapeut Mette Læssø eller teamleder Jens Beck Maksimal ventetid: Se afsnit IV. Kapacitet: Svarende til behov. Træning af børn med muskuloskeletale lidelser Formålet er, at: Barnet opnår højst mulige funktionsniveau Give barnet og familien relevant information, herunder information om tilbud i patient- og interesseforeninger, sportsforeninger, kommunale tilbud m.m. i forbindelse med træningsafslutning Målgruppe: Børn med muskuloskeletale lidelser (i relation til ortopædkirugi, rheumatologi) på 17 år og derunder, der henvises fra sygehus med en genoptræningsplan. Tilbuddets indhold: Genoptræningen tager afsæt i sygehusets udredning. Desuden indgår diverse funktionstests under forløbet med henblik på bl.a. kvalitetssikring. Tilbuddets omfang: Varierende med inddeling i 3 træningsniveauer, jf. beskrivelse under individuelle forløb - børn Sted: Sundhedscenter Vejle, Willy Sørensens plads 5, Indgang Syd, 7100 Vejle Udbyder: Sundhedscenter Vejle Vejle Kommune, Willy Sørensens plads 5, Indgang Syd, 7100 Vejle. sundhedscentervejle@vejle.dk Telefon: Kontaktpersoner: Fysioterapeut Mette Læssø og teamleder Jens Beck. Maksimal ventetid: Se afsnit IV. 28