Fod på Fald. Udvikling af et tværsektorielt forløbsprogram for faldtruede borgere over 65 år i Rudersdal Kommune

Transkript

1 Fod på Fald Udvikling af et tværsektorielt forløbsprogram for faldtruede borgere over 65 år i Rudersdal Kommune Et projektsamarbejde mellem Rudersdal Kommune Praktiserende læger i Rudersdal Kommune Faldklinikken på Gentofte Hospital

2 Indholdsfortegnelse Indledning... 3 Formålet med projektet... 3 Organisering... 3 Indsatsen... 4 Målgruppe... 4 Inklusionskriterier... 5 Eksklusionskriterier... 5 Kommunikationsstrategi... 5 Internt... 5 Eksternt... 5 Borgerens egenomsorg... 5 Evaluering... 5 Milepæle... 5 Monitorering og dataregistrering... 6 Kvalitative data... 6 Kvantitative data... 6 Forløb i almen praksis... 7 Sundhedsfaglig indsats... 7 Henvisning til faldklinikken... 7 Henvisning til træning... 8 Honorar... 8 Forløb på Gentofte Hospital... 8 Sundhedsfaglig indsats... 8 Henvisning til træning Forløb i kommunen Sundhedsfaglig indsats Henvisningsprocedure Træningstilbud Tests (før og efter træningsforløb) Fysisk træning Træning i hjemmet Kompetenceudvikling af Ældreområdets sundhedsfaglige medarbejdere Målgruppe Formål Delmål Indhold i undervisningen Referencer Bilag Bilag Bilag Bilag

3 Forløbsprogram Tværsektoriel samarbejdsmodel til håndtering af fald. Projekt i samarbejde mellem Rudersdal Kommune, Gentofte Hospital og almen praksis i Rudersdal Kommune. Indledning Ca. 1/3 af de +65-årige falder mindst en gang årligt. Fald er associeret med øget sygelighed og dødelighed samt angst og tab af færdigheder med deraf følgende øget behov for hjælp. Ældres fald medfører flere sengedage end alle andre ulykker tilsammen og resulterer i skadestuehenvendelser og hoftebrud på landsplan pr. år. For Rudersdal Kommune er de prognostiske tal ca. 490 skadestuehenvendelser og op mod 30 knoglebrud pr. år (1). Undersøgelser har vist, at der er effekt af intervention hos ældre, der er faldet (2,3,4). Det lette ved faldforebyggelse blandt ældre mennesker er således, at ingen er i tvivl om problemets store helbredsmæssige og samfundsøkonomiske konsekvenser. Det svære er, at både personale og de faldtruede skal ændre adfærd. Det lette er, at faldproblemet er velbelyst. Det svære er at omsætte viden til handling. I det aktuelle projekt, som forløber i 2009, samarbejder Rudersdal Kommune med almen praksis i kommunen og Gentofte Hospital om håndtering af fald blandt de +65-årige borgere. Forløbsprogrammet er udarbejdet på baggrund af Sundhedsstyrelsens anbefalinger Faldpatienter i den kliniske hverdag, samt Sundhedsstyrelsens Forløbsprogrammer for kronisk sygdom, del 1 (Generisk model). Interventionen i projektet består af henholdsvis holdtræning, lokaliseret i et af kommunens plejecentre, og træning/rådgivning i hjemmet. Interventionen varetages af projektets fysioterapeuter. I den resterende del af forløbsprogrammet vil interventionen benævnes som træning. Formålet med projektet 1. At sikre en sammenhængende indsats på faldområdet, der omfatter opsporing, udredning, behandling og forebyggelse af fald blandt ældre i Rudersdal Kommune. 2. At opbygge en model for samarbejdsrelationer på faldområdet mellem kommunens sundhedsfaglige medarbejdere i Ældreområdet 1, praktiserende læger i Rudersdal Kommune og Faldklinikken på Gentofte Hospital. Organisering Projektets styregruppe består af en ledende overlæge fra Gentofte Hospital, en læge fra almen praksis, sundhedskoordinator fra Rudersdal Kommune og en projektleder. 1 Ældreområdets sundhedsfaglige medarbejdere omfatter social- og sundhedshjælpere, social- og sundhedsassistenter, sygeplejersker, ergo- og fysioterapeuter, sygehjælpere og andet sundhedsfagligt personale. 3

4 Projektgruppen består, udover styregruppen, af en overlæge fra hospitalet, en distriktsleder for hjemmeplejen, en projektmedarbejder, en fysioterapeut fra plejecenter, en praktiserende læge, en ergoterapeut fra Det Forebyggende Team, en sagsbehandlende ergoterapeut og en repræsentant for Ældrerådet. Indsatsen Faldpatienterne kan opspores af de sundhedsfaglige medarbejdere i Ældreområdet, i almen praksis, hvor patienten selv henvender sig med faldproblematik eller i forbindelse med indlæggelse efter fald. Overordnet set kan der derefter henvises til udredning i almen praksis og/eller Faldklinikken, som derefter sætter behandlingstiltag i gang og eventuelt henviser til faldforebyggende træning. For mere deltaljeret beskrivelse af forløbene, se senere afsnit om forløb i henholdsvis kommune, almen praksis og Faldklinik. Figur 1: Opsporing Udredning og Behandling Træning diagnosticering Kommune Kommune (Projektkontor) Almen praksis Almen praksis Almen praksis Hospital Faldklinik Hospital Faldklinik Hospital Kommunen kan efter opsporing Anbefale borgeren kontakt til praktiserende læge Kontakte borgerens læge og derefter projektkontoret mhp. træning. Almen praksis kan efter at have fået henvist patienter fra kommunen eller fra sengeafsnit på hospitalet Udrede, behandle og afslutte patienten i egen praksis Henvise til specialiseret faldudredning og behandling på Faldklinikken Henvise til træning efter udredning. Faldklinikken kan efter at have fået henvist patienter fra sengeafsnit på hospitalet eller fra almen praksis Udrede, behandle og afslutte patienten Henvise til behandling og videre forløb i almen praksis Henvise til træning. Målgruppe Faldtruede +65-årige borgere med bopæl i Rudersdal Kommune. Ældreområdets sundhedsfaglige medarbejdere, almen praksis i Rudersdal Kommune og Faldklinikken på Gentofte Hospital. Dvs. alle de sundhedsfaglige medarbejdere som den faldtruede patient/borger kommer i kontakt med i forbindelse med håndtering af fald. 4

5 Inklusionskriterier Der inkluderes +65-årige patienter/borgere, der har været faldet indenfor det sidste år. For at indgå i projektet skal patienten/borgeren desuden kunne svare ja på mindst ét af følgende spørgsmål: Havde patienten (borgeren) bevidsthedstab i forbindelse med faldet? Oplever/har patienten (borgeren) til daglig gang- eller balanceproblemer? Har patienten (borgeren) oplevet flere (mere end et) fald inden for det sidste år? Lider patienten (borgeren) af svimmelhed? (Bilag 1, Sundhedsstyrelsen, Faldpatienter i den kliniske hverdag, pkt. 5.3) Eksklusionskriterier Fald karakteriseret som enkeltstående snublefald eller som følge af almen svækkelse pga. akut opstået sygdom. For in- og eksklusionskriterier i forbindelse med træning, se under Forløb i kommunen, side 10. Interessenter Borgere med risiko for at falde og deres pårørende, Ældreområdets medarbejdere, der i det daglige har kontakt med de faldtruede borgere, de praktiserende læger, Faldklinikken på Gentofte Hospital, kommunale og private træningstilbud samt Rudersdal Kommunes Ældreråd. Kommunikationsstrategi Internt I projektperioden holdes jævnligt møder i styregruppen og i projektgruppen. Efter hvert møde bliver alle i projektgruppen informeret via en mail med referat. Derudover har alle, der undervejs i projektet har med de enkelte patienter/borgere at gøre, mulighed for at kontakte hinanden, hvis der opstår problemer eller spørgsmål, der kræver en anden fagpersons vurdering. Eksternt Projektet formidles via intranettet, Rudersdal Kommunes hjemmeside, Senior Nyt og Klar besked i Rudersdal avis. Der er udarbejdet pjecer og plakater, der vil være at finde i lægepraksisser, i kommunens ældretilbud, apoteker samt biblioteker. Borgerens egenomsorg Et vigtigt element i projektet er, at borgeren er motiveret for at ændre adfærd i forhold til at forebygge fald. Borgeren skal være aktiv og være med til at opstille realistiske mål for forløbet. De sundhedsfaglige medarbejdere skal dermed yde en pædagogisk indsats i forhold til at motivere borgeren. Evaluering Milepæle Informationsmateriale (pjece, plakater, elektronisk information) er udarbejdet inden marts Inklusion af borgere er opstartet fra 23. marts borgere er inkluderet i projektet inden november

6 Kursus i faldhåndtering og den tværfaglige samarbejdsmodel for Ældreområdets sundhedsfaglige medarbejdere og repræsentanter fra lægepraksisser er afviklet inden april Alle sundhedsfaglige medarbejdere, som ikke har deltaget i kurset, forventes undervist via sidemandsoplæring og/eller videregivelse af viden fra kollegaer, der har været med, inden juni Derudover er succeskriterier på kort sigt at: Ældreområdets sundhedsfaglige medarbejdere opnår øget kompetence i forhold til opsporing og vejledning af faldtruede ældre Borgeren/patienten oplever udredningsproces og behandlingstilbud som overskuelig og relevant Borgeren/patientens bekymring for at falde reduceres Borgeren/patientens fysiske styrke og balance øges Faldklinikken, de praktiserende læger og Ældreområdets sundhedsfaglige medarbejdere anvender samarbejdsmodellen og oplever den som overskuelig i daglig praksis. På længere sigt er succeskriteriet, at samarbejdsmodellen implementeres og forankres i praksis samt at antallet af fald blandt ældre borgere reduceres. Monitorering og dataregistrering Succeskriterierne måles på baggrund af Kvalitative data Interviews med repræsentanter fra Ældreområdets sundhedsfaglige medarbejdere, almen praksis og Faldklinikken Borgernes oplevelse af forløbet vil blive evalueret vha. evalueringsskema. Kvantitative data Der udarbejdes en database til indtastning af kvantitative data: 1. Styrke og balance måles vha. de fysiske tests, som borgeren gennemgår før og efter træningen. 2. Bekymringen for at falde måles ud fra spørgeskema FES-I, der er internationalt valideret (se link: ) Antallet af borgere/patienter der indgår i projektet, opgøres ved at projektkontoret 2 modtager henvisninger fra henholdsvis praktiserende læger, hospitalet og Ældreområdet. Det registreres, hvorledes de henviste patienter/borgere fordeler sig i forhold til 1. Antal henviste patienter/borgere 2. Hvor de er henvist fra (almen praksis, Faldklinikken, kommunen - herunder hjemmepleje, bevillingsenheden, sagsbehandlende ergoterapeuter, Det Forebyggende Team, plejehjem, daghjem, aktivitets- og genoptræningscentre og den opsøgende funktion) 3. Antal der påbegynder træning i kommunen 4. Hvilke tilbud patienten/borgeren modtager (træning i hjemmet, holdtræning) 5. Antal patienter/borgere der gennemfører træningsforløbet 6. Antal der falder fra træningsforløbet og evt. årsag hertil. 7. Om patienten/borgeren er afsluttet i almen praksis eller i hospitalsregi. 8. Antal uddannede ressourcepersoner. 2 Projektkontoret består af en projektleder og en projektmedarbejder, der begge er fysioterapeuter, og som varetager træningen. 6

7 Forløb i almen praksis Sundhedsfaglig indsats Den praktiserende læge og vurderer patienten ud fra de 4 screeningsspørgsmål (se under Inklusionskriterier side 5) og foretager den basale faldudredning. Faldudredningen afsluttes med at henvisningsblanketten (bilag 2) faxes til projektkontoret. Projektpatienter som følges i almen praksis kan udredes og afsluttes i almen praksis henvises til træning i projektet henvises til faldudredning på Faldklinikken på Gentofte Hospital. Patienter, der udredes i almen praksis, betragtes som projektpatienter, medmindre faldet skyldes enkeltstående snublefald eller er en følge af almen svækkelse pga. akut opstået sygdom. Henvisning til faldklinikken Nedenstående udredningsprogram anbefales af Sundhedsstyrelsen som minimum, idet der ved de enkelte punkter tages højde for og individualiseres ud fra patientens samlede helbred og funktionsevne. Eventuelle parakliniske resultater vedlægges henvisningen. Anamnese Ved samtalen med patienten indhentes oplysninger om: Omstændigheder omkring faldet fx Hvor, hvornår, i hvilken situation, bevidsthedstab i forbindelse med faldet, tidligere faldepisoder. Symptomer fra relevante organsystemer fx CNS svimmelhed, synsproblemer, neuropati. Kardiopulmonalt dyspnøe, hjertebanken, prækordialsmerter. Bevægeapparatet mobilitet, smerter, bevægeindskrænkning. Medicinstatus Der bør være særlig opmærksomhed om præparater med direkte virkning på CNS og kognitive funktioner (psykofarmaka, antiepileptika, parkinsonmidler), påvirkning af vestibulærfunktionen (stoffer med antikolinerg virkning, antihistaminer), præparater, der giver risiko for reduceret perfusion enten pga. risiko for ortostatisk hypotension (antihypertensiva, antianginøse præparater, neuroleptika, antidepressiva, parkinsonmidler) eller påvirkning af hjerterytmen (digoxin, calciumantagonister/ ß-blokkere, antidepressiva). Alkoholindtagelse Objektiv undersøgelse Samlet almen vurdering, herunder ernærings- og hydreringstilstand Puls, blodtryk og hjertestetoskopi Bevægeapparatet, herunder muskelstyrke i underekstremiteterne og ledbevægelighed Muskelstyrke og balance 7

8 Da de fleste fald sker under udførelse af dynamiske opgaver, bør gangfunktion og balance vurderes. Denne vurdering kan dog først foretages, når patienten har overstået eventuelle akutte følger efter et fald. Vurdering af styrke og balance. 1. observere, om patienten kan rejse sig fra en stol uden at bruge hænderne til hjælp. Manglende evne til at udføre opgaven er et udtryk for lav muskelstyrke og/eller dårlig balance og er forbundet med en væsentlig forøget faldrisiko samt risiko for hoftebrud. 2. observere, hvordan patienten rejser sig fra siddende stilling og går et par meter, vender sig og går tilbage og sætter sig. En vurdering af patientens sikkerhed i forbindelse med vending, herunder antallet af skridt patienten bruger på dette, er særlig relevant, idet fald under vending medfører en otte gange forhøjet risiko for hoftebrud i forhold til almindelig gang. Blodprøver Kopi af nedenstående vedlægges. Hb, MCV, MCHC, leuco, cobalamin, CRP, elektrolytter, ca++, creat., TSH, levertal, 25-OH D-vit., BG, EKG Henvisning til træning Hvis lægen vurderer, at patienten kan profitere af et træningstilbud og/eller råd og vejledning i forhold til træning og fald henviser lægen til træning i projektet. Honorar Efter aftale med de praktiserende lægers repræsentant i projektet, honoreres de praktiserende læger med 100 kr. pr. patient, der gennemgår basal faldudredning. Forløb på Gentofte Hospital Sundhedsfaglig indsats Patienterne henvises til faldudredning på faldklinikken fra almen praksis efter endt basal faldudredning, hvis henvisende læge finder, at patienten fortsat har et udredningsbehov. Ellers modtages patienter fra AMA eller andre afdelinger på Gentofte Hospital efter indlæggelse med fald, evt. efter henvisning fra geri-team. Faldklinikken råder over apparatur, også kaldet Australienspakken til grundig udredning vedrørende balance. I denne sammenhæng undersøges patientens muskelstyrke over knæ og ankler, stillingssans, berøringssans, vibrationssans, reaktionshastighed på hænder og fødder, stående balance på hårdt og blødt underlag, maksimale balanceområde, synsstyrke, kontrastsyn og dybdeperception. En detaljeret beskrivelse af Australienspakken kan ses som pdf-dokument på Et faldudredningsforløb i faldklinikken omfatter typisk følgende elementer: Primært udredningsprogram: Lægeundersøgelse anamneseoptagelse (faldanamnese, comorbiditet, medicin, spir) objektiv undersøgelse o Øjenundersøgelse o Hjerte/lungestetoskopi o Vestibulær undersøgelse 8

9 o Ledundersøgelse o Fodundersøgelse o Neurologisk undersøgelse. Sygeplejerske undersøgelse Interview (FES) Cognitiv og emotionel vurdering (MMSE, GDS) Vejning, højdemål, beregning af BMI Blodtryk, ortostatisk blodtryksmåling. Fysioterapeutisk undersøgelse Physiological Profile Assessment (PPA), Australienspakken o Kontrast syn (Melbourne Edge Test MET) o Proprioception (stillingssans) o Muskelstyrke (knæ fleksion og extension) o Reaktionstid (hånd) o Postural sway o Udskrivning af computer beregnet faldrisiko (risiko-score) Bergs Balancetest (BBS) Timed Up and Go (TUG) Rejse-sætte sig-test (RSS) Holdningsanalyse Tests af balance-/afværgereaktioner Bevægelighed i nakke og ankler Parakliniske undersøgelser EKG, hgb, leuko, CRP, levertal, elektrolytter, creat, cobalamin, ca++, PTH, 25 OH vitamin D, homocystein, BG, TSH I aktuelle projekt vil disse foreligge fra egen læge. Osteoporose udredning: DEXA-scanning Faldkonklusion Når primært undersøgelsesprogram er gennemført, tages stilling til evt. videreudredning. Identificerede risikofaktorer noteres, intervention i forhold til disse planlægges. Stillingtagen til evt. træningstilbud samt til tilbud om senere re-testning i Australienspakken mhp. beregning af fornyet risiko-score som opfølgning og kontrol på interventions-effekten. Supplerende udredningsprogram Ved mistanke om synkope: R-test, evt. kardiologisk tilsyn, vippelejetest med sinus caroticus undersøgelse. Ved synkope og kardiel mislyd: Kardiologisk tilsyn/ekko Ved mistanke om perifer vestibulær dysfunktion: Henvisning til otolog Ved mistanke om central vestibulær dysfunktion: Henvisning til neurolog, CT scan af cerebrum Ved mistanke om epilepsi: EEG/neurolog Ved mistanke om apopleksi. CT scan af cerebrum Ved mistanke om parkinsonisme eller anden neurologisk lidelse: Henvisning til neurolog Ved mistanke om polyneuropathi: EMG, neurologisk tilsyn Ved nedsat syn/ nedsat kontrastsyn: Henvisning til øjenlæge, efterfølgende evt til synskonsulent (nedsat kontrastsyn uden påvist behandlelig øjensygdom) Ved svær indskrænket bevægelse i led eller instabilitet, eller foddeformitet: Rtg. undersøgelser/henvisning til ort.kir 9

10 Ved mistanke om spinalstenose: CT-scan af columna, evt neurologisk tilsyn Evt. supplerende blodprøver Projektmedarbejderen tester i samarbejde med faldklinikkens sygeplejerske patienten på hospitalet iht. de tests, der skal registreres i projektets database samt de tests, der er en del af den specialiserede faldudredning (Australienspakken). Henvisning til træning Hvis lægen vurderer, at patienten kan profitere af et træningstilbud og/eller råd og vejledning i forhold til træning og fald henviser lægen til projektets faldforebyggende træning via henvisningsblanket (bilag 3) Forløb i kommunen Sundhedsfaglig indsats Når en af Ældreområdets sundhedsfaglige medarbejdere bliver bekendt med, at en borger har været faldet inden for det seneste år, laver den pågældende fagperson en initial vurdering af faldet ud fra de 4 screeningsspørgsmål. I hjemmeplejen og på plejecentre kontakter medarbejderen en sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent, der derefter har mulighed for at Konferere med borgerens egen læge telefonisk Anbefale borgeren udredning hos egen læge Henvise direkte til projektkontoret. Den henvisende sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent giver besked til projektkontoret via henvisningsblanket pr. fax. (se bilag 4). Da der er forskel på, hvorledes de enkelte plejecentre, daghjem, distrikter m.m. internt er organiseret, er det op til den enkelte institutionsleder at beslutte den interne procedure. (fx. hvilke rolle henholdsvis sygeplejerske og social- og sundhedsassistent har i den enkelte institution og hvorvidt henvisning til træning i alle tilfælde skal foregå via egen læge). Når borgeren er inkluderet i projektet, bliver personalets rolle at Rådgive borgeren ift. håndtering af fald og forebyggende tiltag Motivere borgeren til generelt at være fysisk aktiv Motivere borgeren til at udføre de i projektet udleverede øvelser. De sundhedsfaglige medarbejdere, der har deltaget i kompetenceudviklingskurset, bliver ressourcepersoner indenfor håndtering af fald. Deres rolle bliver at bidrage til at udbrede deres viden til kollegaer og være medansvarlige for at forankre samarbejdsmodellen i praksis. Se mere om dette side 13. Henvisningsprocedure Der gives besked om alle patienter/borgere, der indgår i projektet ved hjælp af en henvisningsblanket, som faxes til projektkontoret. På henvisningsblanketten fremgår det, hvorvidt patienten bliver afsluttet i almen praksis, på Faldklinikken eller henvises til træning. (se henvisningsblanketter på bilag 2, 3 og 4). 10

11 Træningstilbud Efter henvisning kontakter projektkontoret borgeren telefonisk for at afklare borgerens motivation for deltagelse, samt overordnet informere borgeren om forløbet. Desuden vurderes det, hvorvidt borgeren skal tilbydes træning på hold eller i hjemmet. Der inkluderes patienter/borgere, der opfylder inklusionskriterierne og som er motiverede for træning. Eksklusionskriterier for deltagelse til træning er diagnosticeret svær demens manglende evne til at kooperere manglende selvstændig gangfunktion med/uden gangredskab (for deltagelse på hold) påvirkede sanser, der vil kræve megen hjælp fra fysioterapeuten (for deltagelse på hold) Tests (før og efter træningsforløb) TUG (Timed up and go) Rejse/sætte sig. Tandemtest (stående balance, del af Short Physical Performance Test) Muskelstyrke. I benpres måles 10 RM (kun ved holdtræning). Testene har til formål at give et fingerpeg om effekten af træningen, samt at være motivationsfaktor for den enkelte borger. Borgeren vil derfor få udleveret testresultaterne. Fysisk træning I det følgende tages udgangspunkt i Kliniske retningslinjer for fysisk træning til patienter, som har været udsat for et eller flere fald fra Bispebjerg Hospital, Fysisk aktivitet og ældre, Sundhedsstyrelsens, Der lægges vægt på træning af styrke (både i maskiner og med egen kropsvægt), balance, bevægelighed og vestibulær funktion. Træningen indeholder styrketræning, hovedsageligt truncusmuskulatur og ekstensionsmuskulatur i underekstremiteter (UE), som trænes i henholdsvis benpres og nedtræk (for holdtræning). For at undgå overbelastningsskader trænes de første 4-6 uger med RM, herefter 8-12 RM. Anden styrketræning kommer til at foregå med egen kropsvægt, fx. knæbøjninger, tå-hævninger, træning med elastik og håndvægte. balancetræning på varieret underlag og med forstyrrende elementer. Progression med stigende sværhedsgrad. bevægelighedstræning med udspænding funktionstræning. Hvis en borger fx. har svært ved at komme ud og ind af sengen kan der undervises i dette. vestibulær træning Progressionen i styrketræning noteres i et træningsskema. Borgeren noterer selv den daglige træning i træningsdagbog. 11

12 Transport: De deltagere der ikke selv er i stand til at transportere sig til træningen, kan få transport fra kommunen. Holdtræning Varighed: Antal deltagere: 12 uger 2 gange om ugen á en time. Deltagerne selvtræner hjemme de andre dage. Maksimalt 8 deltagere. Forløb: 1. Borgeren får tilsendt program for forløbet og spørgeskema om bekymring for at falde (FES-I), som skal udfyldes og tages med første gang holdet mødes. 2. De to første gange holdet mødes: Deltagerne undervises i, hvordan de i det daglige selv kan forebygge fald. Der udleveres træningsdagbog og pjece/laminerede kort med hjemmeøvelser. Hver enkelt deltager testes fysisk med de tidligere beskrevne tests. 3. I slutningen af forløbet informeres deltagerne om kommunale og private træningstilbud, hvor vedkommende kan fortsætte træningen. De borgere, der vælger at fortsætte træningen på egen hånd, vil blive rådgivet i forhold til dette. 4. Der afsluttes med de samme fysiske tests og borgeren udfylder samme spørgeskema, som da forløbet startede. 5. Der udleveres evalueringsskema om forløbet til borgeren. Undervejs i træningsforløbet vil der blive lagt vægt på at fremme det sociale deltagerne imellem, da det er motiverende for at komme til træningen. Deltagerne vil blive stimuleret til at danne netværk med henblik på evt. at fortsætte træningen sammen efter endt forløb. Borgere der starter på holdtræning, men som ikke magter at møde til træningen, kan overgå til hjemmetræning. Træning i hjemmet De borgere, som ikke magter eller ikke er motiverede for komme til holdtræning, men som er motiveret for at træne, tilbydes et hjemmebesøg af en af fysioterapeuterne i projektet. Forløb: 1. Inden besøget tilsendes spørgeskemaer om bekymring for at falde (FES-I). 2. Fysioterapeuterne foretager indledende besøg hos borgeren, hvor de Tester (samme som ved holdtræning med undtagelse af styrke i UE), Giver råd og vejledning i forhold til at forebygge fald Instruerer borgeren i få øvelser, der styrker muskler i underekstremiteterne og styrker deres balance. Øvelserne vil være individuelt tilpasset og udleveres på laminerede kort. Øvelserne skal ligge/hænge fremme hos borgeren, så vedkommende kan se dem hver dag. 3. Efter ca. 4 uger kontaktes borgeren telefonisk for afklaring af, hvordan det går med træningen hjemme og evt. vejledning ift. dette. 4. Efter ca. 12 uger besøges borgeren igen, hvor de samme tests gennemgås. Desuden kan borgeren få råd og vejledning i forhold til at fortsætte træningen. Hvis fysioterapeuterne enten ved telefonopkald eller ved besøg efter 12 uger erfarer, at borgeren har vanskeligt ved at træne på egen hånd hjemme, vil de blive informeret om andre træningsmuligheder i kommunen. 12

13 Opgaven for de sundhedsfaglige medarbejdere i Ældreområdet bliver at motivere borgeren til i det daglige at træne/være fysisk aktiv. Kompetenceudvikling af Ældreområdets sundhedsfaglige medarbejdere Målgruppe Sundhedsfaglige medarbejdere fra hjemmeplejedistrikter, plejecentre/daghjem, aktivitetscentre, Det Forebyggende Team, Den Opsøgende Funktion, bevillingsenheden, genoptræningscentre, sagsbehandlende ergoterapeuter, uddannelsessygeplejersker, forflytningsvejleder og sundhedsfagligt praksispersonale Medarbejderne tilbydes et kursus over 2 dage af seks lektioner i håndtering af fald. Der vil blive oprettet to hold. Indholdsmæssigt skal der undervises i det samme, men med niveauforskel. Formål At udvikle de måder fald bliver håndteret på, herunder Opsporing Udredning Rådgivning Vejledning At danne et fælles afsæt for faldhåndtering i Rudersdal Kommune, og stimulere til tværfagligt samarbejde på tværs af Ældreområdet. Delmål Udvikle selve opgaven: Håndtering af fald At kunne handle ved at opspore, udrede, rådgive og vejlede(hvad) At opgaven indgår i model der giver sammenhæng og mening (hvorfor) At medarbejderne har overblik over mulighederne for indsatser (hvordan) At udvikle konteksten hvor opgaven skal løses. Fysisk rum at deling af viden er muligt Psykisk rum at der er mod til forandring og motivation, at turde gøre fejl, (kultur) Socialt rum at der er effektivt samspil, og belønning for at dele viden (ledelse og værdier). At udvikle kvalifikationerne til at løse opgaven At deltagerne inspireres og får ny viden/information om fald At holdninger påvirkes gennem nye og/eller nuancerede perspektiver i meningsfyldt sammenhæng At færdigheder udvikles og der er evner til at udføre og evt. ændre adfærd Indhold i undervisningen præsentation af projektet Håndtering af Fald Sundhedsstyrelsens anbefalinger baseret på Faldpatienter i den kliniske hverdag, herunder opsporing, udredning, risikofaktorer og behandling Ældre og fysisk aktivitet Præsentation af tværfaglig samarbejdsmodel, hvem gør hvad? 13

14 Interventioner tjekliste for plejepersonale og andre sundhedsfaglige medarbejdere, herunder screeningværktøj, identificere risikofaktorer, informere, vejlede og rådgive i faldhåndtering og gode leveregler, samt henvise videre. Motivation og barrierer for fysisk aktivitet, bl.a. Den motiverende Samtale Forankring og integrering af læring i hverdagen, bl.a. sidemandsoplæring Introduktion til og mulighed for selv at afprøve øvelsesprogrammer Der er både dialogbaseret undervisning, gruppearbejde og hjemmeopgaver. 14

15 Referencer 1) Faldpatienter i den Kliniske Hverdag, Sundhedsstyrelsen, ) Gillespie LD. Interventions for preventing falls in the elderly. Cochrane Database Syst Rev 2003; CD ) Campbell AJ et al. Risk factors for falls in a community-based prospective study of people 70 years and older. J Gerontol 1989; 44: M ) Cumming RG et al. Prospective study of the impact of fear of falling on activities of daily living, SF-36 scores and nursing home admission. J Gerontol A Biol Sci Med 2000; 55: M ) Fysisk aktivitet og ældre, Sundhedsstyrelsen, ) Kliniske retningslinjer for fysisk træning til patienter, som har været udsat for et eller flere fald, Bispebjerg Hospital, ) Forløbsprogrammer for kronisk sygdom, Sundhedsstyrelsen,

16 Bilag 1 Sundhedsstyrelsen, Faldpatienter i den kliniske hverdag, pkt. 5.3 Forslag til spørgsmål for initial vurdering af risiko for fald: Havde patienten (borgeren) bevidsthedstab i forbindelse med faldet? Oplever/har patienten (borgeren) til daglig gang- eller balanceproblemer? Har patienten (borgeren) oplevet flere (mere end et) fald inden for det sidste år? Lider patienten (borgeren) af svimmelhed? 16

17 Bilag 2 Fod på Fald Henvisning til faldforebyggende træning Patientens navn og cpr.nr.: Adresse: tlf.nr: Patienten er faldet mindst én gang indenfor det sidste år sæt kryds Derudover skal borgeren kunne svare ja til mindst ét af nedenstående screeeningssprørgsmål Havde patienten bevidsthedstab i forbindelse med faldet? Oplever/har patienten til daglig gang- eller balanceproblemer? Har patienten oplevet flere (mere end et) fald inden for det sidste år? Lider patienten af svimmelhed? Intervention Basal faldudredning, praktiserende læge afslutter Faldforebyggende træning, Rudersdal Kommune Specialiseret faldudredning, Faldklinikken, Gentofte Hospital Timed Up and Go Timed Up and Go 3 meter (TUG) Noter den tid patienten bruger på at rejse sig fra stol (sædehøjde ca. 46 cm.) gå 3 meter, vende om, gå tilbage og sætte sig. Patientens samtykke til registrering og videregivelse af oplysninger: dato og underskrift Ydernr: Kontonr: Faxes til Rudersdal Kommune Projektmedarbejder Elin Solheim Projektleder Joan Radoor Bendix Biblioteksalléen 5, 2850 Nærum Lægens stempel og underskrift Fax

18 BiBilag 2 Bilag 3 Fod på Fald Henvisning til faldforebyggende træning Patientens navn og cpr.nr.: Adresse: tlf.nr: Patienten er faldet mindst én gang indenfor det sidste år sæt kryds Derudover skal borgeren kunne svare ja til mindst ét af nedenstående screeningsspørgsmål Havde patienten bevidsthedstab i forbindelse med faldet? Oplever/har patienten til daglig gang- eller balanceproblemer? Har patienten oplevet flere (mere end et) fald inden for det sidste år? Lider patienten af svimmelhed? Intervention Specialiseret faldudredning, Faldklinikken afslutter Faldforebyggende træning, Rudersdal Kommune Praktiserende læge afslutter Timed Up and Go Timed Up and Go 3 meter (TUG) Noter den tid patienten bruger til at rejse sig fra stol (sædehøjde ca. 46 cm.) gå 3 meter, vende om, gå tilbage og sætte sig. Patientens samtykke til registrering og videregivelse af oplysninger: dato og underskrift Faxes til Rudersdal Kommune Projektmedarbejder Elin Solheim Projektleder Joan Radoor Bendix Biblioteksalléen 5, 2850 Nærum Lægens stempel og underskrift Fax

19 Bilag 4 Fod på Fald Henvisning til faldforebyggende træning Dato for henvisning: Henvist af: (navn og titel) Tlf.nr. og træffetid Borgerens navn, adresse, tlf.nr. og cpr.nr.: Hvor er borgeren henvist fra (navn på plejehjem/distrikt m.m.): Er borgeren i forbindelse med faldet tilset af egen læge? (ja/nej) Borgeren er anbefalet kontakt til egen læge (ja/nej) Borgeren er faldet mindst én gang indenfor det sidste år sæt kryds Derudover skal borgeren kunne svare ja til mindst ét af nedenstående screeningsspørgsmål Havde borgeren bevidsthedstab i forbindelse med faldet? Oplever/har borgeren til daglig gang- eller balanceproblemer? Har borgeren oplevet flere (mere end et) fald inden for det sidste år? Lider borgeren af svimmelhed? Borgerens samtykke til registrering og videregivelse af oplysninger: Faxes til: Projektmedarbejder Elin Solheim Projektleder Joan Radoor Bendix Biblioteksalléen 5, Nærum dato og underskrift Fax: