Fremtidig organisering af diabetesbehandlingen for voksne ved Sygehus Sønderjylland
|
|
- Ejnar Gregersen
- 7 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Rapport Fremtidig organisering af diabetesbehandlingen for voksne ved Sygehus Sønderjylland 1. delrapport: Diabetesteam Februar 2012 Diabetesteam 1
2 Indholdsfortegnelse 1 Indledning Baggrund Kommissorium Arbejdsgruppens sammensætning 4 2. Nuværende aktivitet og organisering af diabetesbehandlingen for voksne ved Sygehus 5 Sønderjylland 2.1. Incidens Forbruget af sygehusydelser Organisering Diabetesambulatorierne 7 3. Forslag til fremtidig organisering af diabetesbehandlingen for voksne ved sygehus 9 Sønderjylland 3.1. Den centrale funktion Modtage- og forløbskoordinering Kvalitets-og udviklingsfunktion Kommunikationsfunktion Den decentrale funktion Stratificering Stratificering af sygdomskompleksitet Forløbsprogrammer/organisatorisk stratificering Pakkeforløb Definitioner Diabetespatienter med type 2 diabetes Type 1 diabetespatienter Implementeringsplan Ressourcemæssige konsekvenser Evaluering 16 Side Bilag Flow-diagram, Type 2 diabetes 17 Flow-diagram, Type 1 diabetes 18 2
3 1. INDLEDNING 1.1. Baggrund Region Syddanmark indgik i 2008 sundhedsaftaler med kommunerne i regionen, som blandt andet indeholder en aftale om indsatsen for personer med kronisk sygdom i regionen. Aftalen fastslår, at strategien indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Danmark ligger til grund for aftalen og udgør det fælles grundlag for kommunernes og regionens udvikling af indsatsen for kroniske patienter. Vigtige målsætninger i indsatsen er blandt andet at bidrage til, at kronisk syge borgere gennem bedre behandling, rehabilitering, pleje m.v. opnår større livskvalitet, samt sikre at indsatsen koordineres, så patientforløb opleves som sammenhængende. I foråret 2010 godkendte Det administrative kontaktforum under Sundhedskoordinationsudvalget Forløbsprogram for voksne patienter med type 2 diabetes i Region Syddanmark. Et væsentligt element i forløbsprogrammet er en beskrivelse af målsætningerne om stratificering og gradueret indsats samt en beskrivelse af opgavefordelingen mellem sektorerne. Væsentlige elementer i patientforløbet er således en tidlig individuel risikostratificering samt fastlæggelse af en organisatorisk behandlingsstratificering. Målsætningerne er indarbejdet i de nye sundhedsaftaler, der blev indgået mellem Regionen og kommunerne i februar Sygehus Sønderjylland har i 2010 endvidere fået tilsagn fra Ministeriet for forebyggelse og sundhed om støtte til et to-årigt projekt vedrørende optimering af patientforløbet for den voksne patient med type 2- diabetes. Dette projekt skal belyse brugerperspektivet og blandt andet herudfra komme med forslag til optimering af patientforløb Kommissorium Med henblik på at styrke diabetesbehandlingen har Direktionen ønsket udarbejdet et oplæg til den fremtidige organisering af diabetesbehandlingen i Sygehus Sønderjyllands optageområde - med særlig fokus på etablering og organisering af et diabetesteam med placering på Specialsygehus Sønderborg. Diabetesteamet skal være et af flagskibene på sygehuset, som i fremtiden bl.a. vil få en særlig rolle i kronikerbehandlingen. Teamet skal etableres ud fra et princip om integreret klinisk respons på tværs af specialer og faggrupper. Patienterne skal i accelererede udredningsforløb, og der skal indtænkes pakkeforløb, der eventuelt kan starte ud med, at alle patienter risikoklarificeres. Arbejdsgruppen skal i første delafrapportering: Vurdere og beskrive hvilke kompetencer der skal være i diabetesteamet. Vurdere om diabetesbehandlingen skal samles på færre steder end den er i dag. Beskrive pakkeforløb samt visitationsretningslinjer for diabetespatienterne. Beskrive den organisatoriske struktur for teamet. I den anden delafrapportering (som endnu ikke er iværksat), skal der udarbejdes konkret forslag til det tværsektorielle samarbejde mellem kommunerne, almen praksis og Sygehus Sønderjylland idet det forventes, at man her tillige kan drage nytte af de konklusioner som det igangsatte projekt vedrørende optimering af patientforløbet måtte resultere i. 3
4 1.3. Arbejdsgruppens sammensætning Det foreliggende oplæg til fremtidig organisering af diabetesbehandlingen ved Sygehus Sønderjylland er udarbejdet af en arbejdsgruppe bestående af følgende medlemmer: Lægefaglig direktør Henrik Villadsen (formand) indtil Sygeplejefaglig direktør Ditte Thinggaard (formand) fra Ledende overlæge Michael Hansen, Medicinsk afdeling Syd Ledende oversygeplejerske Eva Nielsen, Medicinsk afdeling Syd Overlæge Hans Ryegaard Rasmussen, Medicinsk afdeling Syd Afdelingslæge Ole Jensen, Medicinsk afdeling Syd Afdelingssygeplejerske Anne Marie Thisgaard, Medicinsk afdeling Syd Diabeteskoordinator Helle Jacobsen, Medicinsk afdeling Syd Klinisk diætist Else Marie Thaysen, Medicinsk afdeling Syd Overlæge Anette Wildsciødtz, Neurologisk afdeling Overlæge Rolf Jelnes, Ortopædkirurgisk afdeling Overlæge Jolanta Topolska, Medicinsk afdeling Nord Overlæge Christian Andreas Petersen, Øjenafdelingen Projektsygeplejerske Dorthe Iversen, Øjenafdelingen Udviklingsterapeut Annemette Langgaard, Terapiafdelingen Praktiserende speciallæge i almen medicin Lars Bønløkke, Gråsten Lægehus Projektkoordinator vedr. kronikerområdet Gudrun Lindholm, Strategi- og udviklingsafdelingen Arbejdsgruppen har afholdt 4 møder og er blevet sekretariatsbetjent af Strategi og udviklingsafdelingen ved projektkoordinator Jim Lyskjær. 4
5 2. NUVÆRENDE AKTIVITET OG ORGANISERING AF DIABETESBEHANDLINGEN FOR VOKSNE VED SYGEHUS SØNDERJYLLAND 2.1. Incidens Det anslås at være ca danskere med konstateret diabetes (heraf ca type 1), og det estimeres, at ca danskere har type 2-diabetes uden at vide det. Det anslås, at der hvert år er mellem og danskere, som får type 2-diabetes. Væksten i antallet af type 2 diabetikere skyldes i Danmark primært usund og inaktiv levevis (KRAM-faktorerne: Kost, rygning, alkohol og motion) og en voksende ældrebefolkning. Sundhedsstyrelsen har i publikationen Tal på diabetes i kommunerne, juni 2010 opgjort forekomst m.v. i 2008 på kommuneniveau. For kommunerne i Sygehus Sønderjyllands optageområde var der nydiagnosticerede diabetikere og i alt diabetikere, svarende til 6,1 % af befolkningen jf. nedenstående oversigt. Kommune Nyopdagede I alt Pct. af befolkning Haderslev ,1 Sønderborg ,2 Tønder ,0 Aabenraa ,7 I alt ,1 Det kan endvidere konstateres, at set i forhold til landsgennemsnittet, korrigeret for alder og køn, er andelen af diabetikere i Sygehus Sønderjyllands optageområde over landsgennemsnittet: Kommune Andel ift. landsgennemsnit Haderslev 1,03 Sønderborg 1,42 Tønder 1,17 Aabenraa 1,16 Det vurderes, at alle personer med type 1 diabetes følges i sygehusregi, mens type 2 diabetikerne som oftest først henvises til sygehusbehandling, når de er dysregulerede og hvor insulinbehandling er indiceret samt for behandling af senkomplikationer Forbruget af sygehusydelser Udtræk fra e-sundhed viser, at der i 2010 for Sygehus Sønderjyllands vedkommende var 235 indlæggelse, som var direkte betinget af diabetes. De 235 indlæggelser var fordelt på 213 unikke CPR-nr. jf. tabel 1 på omstående side. 5
6 Tabel 1. Antal indlæggelser og antal personer med diabetes som A-diagnose i (Diagnosekodeinterval: DE10-DE14) Sengeafdeling A-diagnose CPR-nr. Medicin, Sønderborg Neurologisk, Sønderborg 3 3 SHS, Sønderborg i alt Medicinsk, Haderslev Kardiologisk, Haderslev 2 2 SHS, Haderslev i alt Medicinsk, Aabenraa Ortopædisk, Aabenraa Kirurgisk, Aabenraa 8 7 SHS, Aabenraa i alt Total, Sygehus Sønderjylland Antallet af ambulante besøg i 2010, der var direkte betinget af diabetes, var på besøg, svarende til 5,8 % af samtlige ambulante besøg i Sygehus Sønderjylland. Besøgene fordelte sig på unikke CPR-nr. Tabel 2. Antal ambulante besøg i 2010 med diabetes som A-diagnose. (Diagnosekodeinterval: DE10-DE14 + H36, H33.4 og H43.1 (2/3)) Ambulatorium A-diagnose CPR-nr. Diabetes, Haderslev Medicin, Haderslev 35 8 Geriatri, Haderslev 7 4 Kardiologi, Haderslev 5 2 Ortopædkirurgi, Haderslev 2 0? SHS, Haderslev i alt Medicin, Sønderborg Nefrologi, Sønderborg Dialyse, Sønderborg Neurologisk, Sønderborg 11 2 Øjen, Sønderborg Ortopædkirurgi, Sønderborg SHS, Sønderborg i alt Diabetes, Tønder Medicin, Tønder SHS, Tønder i alt Medicin, Aabenraa Ortopædkirurgi, Aabenraa 43 7 Kirurgi 4 2 Karkirurgi 18 7 SHS, Aabenraa i alt Total Sygehus Sønderjylland
7 I 2010 modtog endvidere personer individuel diætvejledning ved klinisk diætist fordelt med personer i Sønderborg, 834 personer i Haderslev, 403 personer i Tønder og 502 personer i Aabenraa. I ovenstående er alene medtaget aktivitet der direkte kan relateres til diabetes, herudover vurderes det, at der er en ikke ubetydelig aktivitet, hvor diabetes er en medvirkende årsag Organisering Diabetesambulatorierne Diabetespatienter kan henvises til medicinsk vurdering/behandling på samtlige matrikler. Ambulatoriet i Haderslev betjenes af senior intern mediciner samt med endokrinologisk konsulentbistand. Der er fast tilknyttet endokrinolog i Aabenraa som tillige betjener diabetesambulatoriet i Tønder. I Sønderborg betjenes ambulatoriet af intern medicinsk overlæge. På samtlige matrikler er der tilknyttet diætister og diabetessygeplejersker som også varetager afholdelse af lokale diabeteskurser. Indholdet af diabeteskurserne er koordineret sygehusene imellem ved en koordinerende diabetessygeplejerske. Åbningstider: Tønder. Sygeplejerskeambulatorium hver torsdag. Årskontroller med læge, diabetessygeplejerske og klinisk diætist hver anden fredag. Klinisk diætist ved behov. Aabenraa. Sygeplejerskeambulatorium alle hverdage. Årskontrolller foretages uden fast tilstedeværelse af læge, men diabetessygeplejerske og klinisk diætist. Desuden klinisk diætist ved behov. Haderslev. Sygeplejerskeambulatorium alle hverdage. Årskontroller med tilstedeværende læge, diabetessygeplejerske og klinisk diætist. Desuden klinisk diætist ved behov. Sønderborg. Sygeplejerskeambulatorium mandag, tirsdag og onsdag. Almindelig kontrol 3 x om ugen, hvor der er læge og diabetessygeplejerske tilstede og årskontrol 3 x om ugen hvor der er læge, sygeplejerske og klinisk diætist tilstede. Klinisk diætist ved yderligere behov. Typisk vil en ukompliceret type 1 og type 2 diabetiker tilbydes 1 gang årskontrol og 1-3 sygeplejerskekonsultationer. For patienter med komplikationer, vil der typisk være 2 sygeplejerskekonsultationer og 2 lægekonsultationer om året. Øjenkontrol foregår hos egen øjenlæge og patienterne henvender sig selv. Øjenlægen sender på opfordring epikrise til ambulatoriet, som også anvendes til NIP registrering. Henvisning til fodterapeut via egen læge, der sender elektronisk henvisning og patienterne bliver hos fodterapeuten stratificeret til det antal konsultationer de er berettiget til med 50 % tilskud. Undersøgelsernes/kontrollernes indhold Sygeplejerskekonsultationer.(½ time). Patienterne oplæreres i blodglukosemåling, injektionsteknik ved opstart af ambulant insulinbehandling, (insulinpumpe behandling (Haderslev)) undervisning i regulation mellem kost, motion og insulin, forholdsregler og handling ved hypoglycæmi, festlige lejligheder, sygdom, udenlandsrejser mm. Desuden varetages de almindelig kontroller hos ukomplicerede diabetespatienter. Påsætning og aftagning af 24 timers blodtryksmonitorering. 7
8 Årskontroller.( ½ time hos diabetessygeplejerske + læge + ½ time hos klinisk diætist) Bemandet med læge, diabetessygeplejerske og klinisk diætist. Her screenes for senkomplikationer. Injektionssteder inspiceres og injektionsteknik samt nålevalg diskuteres. Der foretages biotesiometri og mærkning af puls i fødder. Patientens medicinering og blodprøver og patientens medbragte blodglukosregistrering gennemgås og der iværksættes evt. anden behandling. Patienten indtastes i diabetes Rask til NIP registrering. Der er undervisning og instruktion ved klinisk diætist. Almindelige konsultationer. ( 15 Minutter ) Kan foretages af enten lægen eller diabetessygeplejersken afhængig af hvilken patient og hvilken problematik, der er. Kan være både regulering af den glycæmiske kontrol eller blodtrykskontrol. Diabeteskursus Diabeteskursus, er et tilbud til den nyopdagede diabetiker, der ønsker at: Blive bedre til at håndtere sin diabetes. Få større viden om sygdommen. Få større viden i forhold til diabeteskosten. Få bedre mulighed for at kunne regulere sin diabetes efter dagligdagen. Få mulighed for at kunne øge sin livskvalitet på trods af diabetes. Forebygge senkomplikationer. Blive motiveret til livsstilsændring. Undervisningen foregår på alle 4 matrikler, og forløber både som et dag- eller aftenhold over 5 uger med 1 gang om ugen. Undervisningen varetages af diabetessygeplejerskerne, diætisterne, fysioterapeuter og privatpraktiserende fodterapeuter. I 2010 blev der afholdt 13 kurser med i alt 183 deltagere. Fremadrettet planlægges der med et øget antal kurser af kortere varighed, som er tilpasset de kommunale tilbud. 8
9 3. FORSLAG TIL FREMTIDIG ORGANISERING AF DIABETESBEHANDLINGEN FOR VOKSNE VED SYGEHUS SØNDERJYLLAND Forslag til den fremtidige organisering af diabetesbehandlingen i Sygehus Sønderjylland tager udgangspunkt i det regionale forløbsprogram, idet man samtidig etablerer et koordinerende diabetesteam i Sønderborg, som skal forfølge princippet om integreret klinisk respons på tværs af specialer og faggrupper. Patienterne skal i accelererede udredningsforløb, og der skal indtænkes pakkeforløb, der eventuelt kan starte ud med, at alle patienter risikoklarificeres jf. arbejdsgruppens kommissorium. Arbejdsgruppen har tillige drøftet teamdannelsen ud fra et værdigrundlag for teamet om, at yde: Komplette tilbud ift. patienternes sygdomskompleksitet. Komplette tilbud til det sundhedsfaglige personales kompetenceudvikling. Med dette udgangspunkt forslår arbejdsgruppen, at teamet etableres som et delvist visuelt team med en central visitation og vidensopsamling og med decentral undersøgelse og behandling Den centrale funktion Den centrale funktion foreslås, at indeholde følgende funktioner: Modtage- og forløbskoordinering. Kvalitets-og udviklingsfunktion. (kompetenceudvikling og diabeteskurser). IK-funktion (vedligeholdelse af databaser, vis info m.v.). Den daglige ledelse af den centrale funktion foreslås varetaget af en forløbsledelse Modtage- og forløbskoordinering Patienterne henvises til diabetesteamet, hvor der foretages en visitation og forløbskoordinering, således at udredningen sker efter et fastlagt og aftalt forløbsprogram. Forløbskoordinatoren har til opgave, at der udarbejdes en behandlingsplan for patienten og at denne bliver kommunikeret til den praktiserende læge/ kommunen med henblik på den tværsektorielle opfølgning Kvalitets-og udviklingsfunktion Diabetesteamet skal endvidere indeholde en kvalitets- og udviklingsfunktion som har til opgave at udbrede kendskabet til best-practise i diabetesbehandlingen både gennem kompetenceudviklende kurser for det sundhedsfaglige personale samt gennem diabetesskolen Kommunikationsfunktion Det foreslås endvidere, at diabetesteamet kommer til at indeholde en funktion, som har ansvaret for at udvikle og vedligeholde tværsektorielle kommunikationsformer, vedligeholdelse af databaser samt udvikling og vedligeholdelse af vis info m.v. for patienter og sundhedsprofessionelle Den decentrale funktion Årskontroller forudsættes varetaget på de nuværende 4 geografier 9
10 3.3. Stratificering Stratificering af sygdomskompleksitet Risikostratificeringen følger sundhedsstyrelsens anbefaling, som også ligger til grund for den regionale anbefaling. Den nuværende stratificering er opdelt i 3 niveauer: Niveau 1 alle kriterier opfyldt: HbA1c mindre end eller lig med 0,07 Blodtryk mindre end 130/80 Ingen microalbuminuri Højst simplexretinopati Ingen problemer med fødder eller hjerte/store kar Niveau 2 mindst et af følgende kriterier opfyldt: HbA1c mellem 0,070 og 0,09 Blodtryk mellem 130/80 og 160/90 Microalbuminuri Diabetisk føle-og kredsløbsforstyrrelse Hjerte eller storkarsygdom Niveau 3 blot et af følgende kriterier er opfyldt: HbA1c større end 0,09 Blodtryk højere end 160/90 Alvorlig eller uventet hypoglykæmi, stærkt svingende blodsukkerværdier Makroalbuminuri/nefropati Fodsår, gangræn, Charcotfod Maculaødem, proliferativ retinopati. Stratificeringen foretages i henhold til udarbejdet referenceskema og indberettes til en fælles database Forløbsprogrammer/organisatorisk stratificering Niveau 1 patienter Følges i almen praksis med et undersøgelsesprogram i overensstemmelse med DSAMs type 2 vejledning (jf. nedenfor) herunder med årlig status med komplikationsscreening. Status indberettes til fælles database. Niveau 2 patienter Følges i almen praksis med et undersøgelsesprogram i overensstemmelse med DSAMs type 2 vejledning (jf. nedenfor) herunder med årlig status med komplikationsscreening. Status indberettes til fælles database. Hvis ikke behandlingen i løbet af et år fører til opnåelse af behandlingsmålene for niveau 1 patienterne, henvises til et diabetesteamforløb med yderligere diabetologisk intervention. Når behandlingsmålene er nået, eller hvis patienten ikke er motiveret til at gennemføre en intensiveret indsats, overgår behandlingen igen til almen praksis. Niveau 3 patienter Henvises til og følges til intensiv behandling af risikofaktorer og senfølger ved diabetesteamet. Almen praksis påtager sig at forsøge at fastholde og motivere diabetikere i bedst mulig behandling. 10
11 3.4. Pakkeforløb Definitioner Pakke 1+2+3: Stratificering efter patientforløbsprogrammet type 2 E1 + E2 + E3 +E4: Egen omsorgs evne de 4 kategorier i forløbsprogrammet Diabetes team: Læge, sygeplejerske, klinisk diætist, fodterapeut, fysioterapeut, psykolog og øjenlæge Forambulant: Læge, sygeplejerske, klinisk diætist, fysioterapeut. Nyhenviste patienter, der skal stratificeres og behandlings og undervisningsforløb planlægges. Årskontrol: Læge, sygeplejerske, klinisk diætist. Der laves års status med undersøgelse af alle parametre, som ind rapporteres til NIP (national indikator projekt). Inspektion af injektionssteder, fodundersøgelse, BT, vægt, gennemgang og vurdering af patientens blodglukosemålinger. Der revideres i diætbehandlingen og den fysiske aktivitet gennemgås evt. re-henvisning til fysioterapeut. Ambulant kontrol: læge, sygeplejerske, evt. klinisk diætist efter behov. Opfølgning på iværksat behandling (går det den rigtige vej eller skal der intensiveres). Sygeplejekontrol: Individuel undervisning og opfølgning på iværksat behandling herunder et intensivt forløb Forløbssygeplejerske: understøtte koordineringen af indlæggelse og udskrivning af kronisk syge og svage patienter fungere som patientens kontaktperson i ambulante forløb medvirke til at understøtte disse patienters egenomsorgsevne støtte op om det gode patientforløb og sikre kontinuitet i indsatsen fungere som sygehuskontaktperson til almen praksis og kommunerne understøtte sygehusledelsen i at koordinere og effektivisere sygehusenes ydelser i indlæggelses- og behandlingsforløb Diabetespatienter med type 2 diabetes Henvisning kan ske efter indlæggelse eller fra egen læge eller andre ambulatorier/afdelinger. 1. Under indlæggelsen sættes en behandling i gang. Patienten får diætvejledning og der foretages en screening af patientens fysiske aktivitet, som danner grundlag for en aktivitetsplan for patienten af en fysioterapeut. Inden udskrivelsen ses patienten i diabetesambulatoriet, hvor patienten får udleveret blodglukoseapparat og får tildelt en kontaktperson, der sammen med lægen på afdelingen stratificerer patienten til et pakkeforløb. Diabetesforløb planlægges og patienten får her nye ambulante tider i diabetes centeret udleveret. 2. Efter en henvisning fra egen læge eller speciale ambulatorium/afdeling visiteres og indkaldes patienten til enten indlæggelse eller en forambulant tid. Ved en forambulant tid møder patienten til blodprøvetagning på klinisk kemisk afdeling. Herefter møder patienten i diabetesteamet, hvor diabetessygeplejersken (kontaktperson) instruerer patienten i blodglukose måling, oplærer i injektionsteknik mm. Den kliniske diætist foretager en diætvejledning og fysioterapeuten laver en fysisk test og der udarbejdes en træningsplan. Træningsplan sendes til egen læge samt kommunens visitation. Patienten møder derefter ca.1½ uge efter ved læge og sygeplejerske, hvor alle blodprøvesvar foreligger og der iværksættes behandling og patienten stratificeres til et pakkeforløb. Nye tider i diabetesteamet planlægges. 11
12 Egen læge kan desuden henvise udelukkende til et diabeteskursus med opfølgning i sundhedscenter. Pakke 1: Patienten er nydiagnostiseret eller er velreguleret (stratificering 1) og skal opnå en høj egenomsorg (E1) Patienten tilmeldes diabeteskursus og behandling initieres. Diabeteskurset følges op i sundhedscenter til et rehabiliterings forløb (motion og praktisk madlavning). Der aftales opfølgning på behandlingen og når patienten er velbehandlet afsluttes patienten til egen læge. Øjenlæge kontrol 1 gang årlig (egen øjenlæge) Fodterapeut aftaler patienten selv Pakke 2: Patienten er dysreguleret eller har andre parametre, der skal optimeres (stratificering 2). Patienten har enten god eller dårlig egenomsorgsevne (E2 + E 3) Medicinsk behandling iværksættes, patienten tilmeldes diabeteskursus og den fysisk aktivitets plan sættes i gang. Diabeteskurset og den fysiske aktivitets plan følges op i sundhedscenter til et rehabiliteringsforløb. (motion og praktisk madlavning). Vedr. behandling planlægges et intensivt forløb parallel med diabeteskursus og den fysiske aktivitets plan. Når behandlingen er optimal aftales, at patienten enten afsluttes til egen læge eller at patienten møder 1 gang om året i diabetes ambulatoriet til en årskontrol og ellers hver 3 måned hos egen læge (delekontrol) Øjenlæge kontrol 1 gang årlig (egen øjenlæge) Fodterapeut aftaler patienten selv Ved foddeformitet tages kontakt til sår ambulatoriet med henblik på vurdering / ganganalyse. Ved mistanke om arteriel insufficiens kontaktes sår ambulatoriet med henblik på trykmåling og evt ganganalyse. Pakke 3: A: Patienten har en svær regulerbar diabetes med senkomplikationer. Ringe eller god egenomsorgsevne (E4 + E2). Behandlingen optimeres og der skal være en afvejning af behandlingsstrategien i forhold til patientens alder / mål med behandlingen og patientens ønske / medvirke i forhold til at indgå et samarbejde. Patientens kontaktperson bliver en diabetes forløbssygeplejerske, som koordinerer de forskellige specialer, som patienten kan blive tilknyttet. Der bliver planlagt et forløb og blodprøver og ambulante besøg bliver koordineret, således at flere kontroller kan foregå samme dag. Dette vil være besparende i forhold til færre ambulante besøg, færre blodprøvetagninger og transport. Den kliniske diætist planlægger den individuelle diæt behandling og fysioterapeuten lægger en genoptræningsplan for patienten, hvor der tages hensyn til patientens senkomplikationer, men hvor bare en smule fysisk aktivitet kan være med til, at patienten kan vedligeholde den daglige fysiske personlige pleje og gøremål. Diabetes forløbssygeplejersken vil stå for den individuelle undervisning og i få tilfælde kan patienten måske have gavn af et rehabiliteringsforløb i kommunen. B. Patienten har svær sygdom og er ikke i stand til at medvirke eller ikke ønsker at medvirke i et ambulant forløb (E3 + E4) Patienter med apopleksi, eller andre sygdomsmæssige forhold, der gør at målet er omsorg og pleje, da varetager hjemmeplejen sammen med egen læge behandlingen og plejen. Patienter der ikke ønsker at medvirke til et diabetesforløb da varetages behandlingen og undervisningen af egen læge og hjemmeplejen. I forbindelse med pakkeforløb 3 skal der udover diabetesteamet være følgende specialer tilgængelige: 12
13 Øjenambulatorium Kardiologisk ambulatorium. Neurologisk ambulatorium Nefrologisk ambulatorium Karkirugisk ambulatorium. Sår ambulatorium(indlæg) Fodterapeut Fysioterapeut (Udvidelse af nuværende tilbud) Psykolog (pt. kan henvises via egen læge ) Patienten kan i et forløb få ændret sit forløb alt afhængig af hvordan tilstanden udvikler sig, forstået på den måde at patienterne kan rykke op eller ned i et pakkeforløb Type 1 diabetespatienter Patienterne vil oftest blive akut indlagt og efter indlæggelsen planlægges et ambulant forløb i diabetesteamet. Alle patienter stratificeres til pakke 1 eller 2 Pakke 1: Patienter med velreguleret type 1 diabetes uden komplikationer Individuel oplæring (undervisning i emner se vedlagt). Der planlægges opfølgning på diætvejledning af den kliniske diætist. Sygeplejersketid hver ca. 3. måned eller efter behov og årskontrol ved læge / sygeplejerske / diætist en gang årlig. Patienten tilbydes diabeteskursus (type 1). Er der behov for psykolog bistand kan patienten henvises til denne via egen læge. Øjenlæge kontrol 1 gang årlig (egen øjenlæge) Fodterapeut aftaler patienten selv Pakke 2: Patienter med en svær regulerbar og /eller komplikationer: Ses individuelt eller minimum 4 gange årlig. 2 gange hos sygeplejerske og 2 gange hos læge/sygeplejerske, hvoraf den ene tid er en årskontrol, hvor der er tilknyttet en klinisk diætist. Der skal være mulighed for at henvise til fysioterapeut med henblik på at bevare et optimalt funktionsniveau trods senkomplikationer. Der skal være mulighed for at henvise til psykolog. Der skal tilbydes type 1 diabeteskursus. Øjenlæge kontrol 1 gang årlig (egen øjenlæge) Fodterapeut aftaler patienten selv. I forbindelse med pakkeforløb 2 skal der være følgende specialer tilgængeligt: 13
14 Øjenambulatorium Kardiologisk ambulatorium. Neurologisk ambulatorium Nefrologisk ambulatorium Karkirugisk ambulatorium. Sår ambulatorium.ved foddeformitet tages kontakt til sår ambulatoriet med henblik på vurdering / ganganalyse og ved mistanke om arteriel insufficiens kontaktes sår ambulatoriet med henblik på trykmåling og evt ganganalyse Fodterapeut Psykolog Insulinpumpe Insulinpumpebehandling skal være et tilbud ved diabetesteamet. Sundhedsstyrelsen har i 2007 følgende anbefalinger for insulinpumpebehandling: Indikation: Insulinpumpebehandling kan tilbydes patienter med type 1 diabetes, der ikke kan behandles tilfredsstillende med multiple insulininjektioner (typisk 4- gangs terapi), dvs. har HbA1C >7,5 % (>7,0 % for kvinder med graviditetsønske) Under forudsætning af, at dette skyldes et eller flere af følgende forhold: - patienten, trods optimeret behandling inklusive en dosisøgning af insulin, oplever mange og uforudsigelige hypoglycæmitilfælde. - At patienten har manglende erkendelse af føling - At patienten ikke kan kontrollere blodglukoseniveauet i løbet af natten på behandling med multiple insulininjektioner med NPH-insulin taget til sengetid eller med protraherede insulinanaloger. Dvs. patienter med høje morgenglukoseværdier, hvor dosis af NPH-insulin ikke kan øges på grund af risiko for natlig hypoglycæmi. Og underforudsætning af, at den tilfredsstillende behandling med multiple insulin injektioner ikke skyldes: - At patienten ikke ønsker at måle blodglukoseværdier i tilstrækkelig grad (>_ 4 gange daglig, dvs. typiske daglige blodglukosemålinger før hovedmåltiderne og til sengetid) eller, - At patienten generelt har nedsat compliance og/eller forståelsesmæssige problemer overfor samspillet med insulin, kost og fysisk aktivitet eller - At patienten frembryder forhold, der umuliggør sikker brug af pumpen (fx blindhed, følger efter apopleksi, alkoholmisbrug etc.) Insulinpumpebehandling anbefales ikke til personer med type 2 diabetes, som har behov for insulinbehandling. Krav til iværksættelse og kontrol af behandling med insulinpumpe: Indikationen for insulinpumpebehandling bør stilles af speciallæge i intern medicin/ endokrinolog. Insulinpumpebehandling kan kun iværksættes via et diabetesambulatorium/diabetesafdeling med speciel ekspertise og organisation til at håndtere denne behandlingsform. Insulinpumpebehandling skal tages op til vurdering med ca. 2 års interval. Hvis der er komplikationer til pumpebehandling, fx tilbagevendende episoder med diabetisk ketoacidose, stigende HbA1C, recidiverende lokale reaktioner/infektioner etc. Eller manglende compliance bør pumpebehandlingen seponeres og patienten sættes tilbage på multiple insulininjektioner. Behandling med insulinpumpe skal seponeres, hvis målet for behandlingen ikke nås. 14
15 Krav til diabetesambulatorium/-afdeling, der varetager insulinpumpebehandling: Der stilles særlige krav til enheder, der ønsker at varetage insulinpumpebehandling. Dette skyldes bl.a. at pumperne er relativt teknisk avancerede, at patienterne skal have adgang til bistand, samt at behandlingen er forbundet med øgede direkte omkostninger sammenlignet med flergangsbehandling. Følgende krav stilles til diabetesenheden: - Personalet, der skal behandle patienter med insulinpumpe, skal have et grundigt kendskab til principperne for behandlingen og skal være i stand til at bistå patienterne ved start af pumpebehandling og ved problemer under behandling - Organisering i afdelingen skal sikre, at det personale, der er ansvarlig for insulinpumpebehandlingen, opnår rutine i behandlingen. - Patienter i behandling med insulinpumpe skal have mundtlig og skriftlig information og vejledning i brug af pumpen. - Patienter i behandling med insulinpumpe skal have adgang til faglig assistance ved evt. pumpesvigt. 15
16 4. IMPLEMENTERINGSPLAN Det foreslås, at delrapporten udsendes i høring hos relevante interessenter, som her er afgrænset til: Praktiserende læger i Sygehus Sønderjyllands traditionelle optageområde. Haderslev Kommune. Sønderborg Kommune. Tønder Kommune. Aabenraa Kommune. DiabetesUdvalg Region Syddanmark. Afdelingsledelserne ved Sygehus Sønderjylland. Rapporten udsendes i høring den 1. marts 2012 med høringsfrist den 30. marts Medicinsk afdeling, Sønderborg foreslås at blive ansvarlige for implementeringen af diabetesteamet, som forventes etableret inden udgangen af RESSOURCEMÆSSIGE KONSEKVENSER Da formålet med diabetesteamet primært er at få et bedre koordineret forløb for diabetespatienterne, er der ikke forudsat større aktivitetsmæssige ændringer. 6. EVALUERING Med henblik på en løbende evaluering og udvikling af diabetesteamets tilbud foreslås etableret et rådgivende organ med repræsentanter for: Sygehus Praksis Kommune og Patientforeningen. Det rådgivende organ vil tillige kunne behandle tværsektorielle problemstillinger. Det foreslås, at det rådgivende organ beskrives nærmere i den kommende delrapport vedrørende det tværsektorielle samarbejde. 16
17 17
18 18
19 7. 19
Snitfladekatalog er godkendt i Det Administrative Kontaktforum 28. oktober 2011.
Revisionen af snitfladekataloget er gennemført i 2011, af Arbejdsgruppen: Marianne Thomsen, Sydvestjysk Sygehus. Marianne Bjerg, Odense Universitetshospital. Niels Espensen, OUH Svendborg. Anne Mette Dalgaard,
Læs mereUdfyldningsaftale for Diabetes type 2
Udfyldningsaftale for Diabetes type 2 Patienter med type 2-diabetes er oftest karakteriserede ved diabetesdebut efter 30 års alderen. Årsagen til type 2-diabetes er i princippet for lidt insulindannelse
Læs mereDen fynske model for diabetesbehandling
Den fynske model for diabetesbehandling Jan Erik Henriksen Overlæge, Klinisk lektor, PhD Formand for Fyns Diabetes Udvalg Endokrinologisk Afdeling M Odense Universitetshospital Den fynske model - Idégrundlag
Læs mereRevideret specialevejledning for intern medicin: geriatri (version til ansøgning)
Revideret specialevejledning for intern medicin: geriatri (version til ansøgning) Specialevejledningen er udarbejdet som led i Sundhedsstyrelsens specialeplanlægning, jf. sundhedslovens 208, som omhandler
Læs mereSpecialevejledning for intern medicin: geriatri
j.nr. 7-203-01-90/21 Specialevejledning for intern medicin: geriatri Sundhedsplanlægning Islands Brygge 67 2300 København S Tlf. 72 22 74 00 Fax 72 22 74 19 E-post info@sst.dk Specialebeskrivelse Intern
Læs mereUdkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018
Udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Indledning Mange borgere, der er syge eller er i risiko for at blive ramt af sygdom, kan have brug for en sammenhængende indsats fra både
Læs mereSorø Kommune fremsender hermed ansøgning bilagt projektbeskrivelse til puljen vedr. forløbsprogrammer.
Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Kontoret for Regional Sundhed Att. Lone Vicki Petersen Sorø Kommune Fagcenter Sundhed Rådhusvej 8 4180 Sorø T 5787 6000 F 5787 7100 soroekom@soroe.dk www.soroe.dk
Læs mereKortlægning af patientuddannelsestilbud på sygehusene og i kommuner i Syddanmark
Område: Sundhedsområdet Afdeling: Afdelingen for Sundhedssamarbejde og Kvalitet Journal nr.: Dato: 6. marts 2012 Udarbejdet af: Bruno, Langdahl, Birgitte Lund Møller, Janne Horsbøl & Karina Andersen Kortlægning
Læs mereBESKRIVELSE AF KLINISK UNDERVISNINGSSTED
BILAG 1 BESKRIVELSE AF KLINISK UNDERVISNINGSSTED Klinisk undervisningssted Adresse Telefon 79 18 31 23 Endokrinologisk Ambulatorium 552 Haraldsgade 7A, Sydvestjysk Sygehus, 6700 Esbjerg E-mail Uddannelseskonsulent
Læs mereBeskrivelse af klinisk uddannelses sted: Medicinsk Ambulatorium Næstved Sygehus. 1.0. Organisatoriske og ledelsesmæssige forhold:
Beskrivelse af klinisk uddannelses sted: Medicinsk Ambulatorium Næstved Sygehus. 1.0. Organisatoriske og ledelsesmæssige forhold: 1.1 Afdelingstype: Medicinsk Ambulatorium på Næstved Sygehus dækker grenspecialerne
Læs mereFremtidens sygehuse i Region Syddanmark
Det gode patientforløb Diabetes type 1 og 2 Fremtidens sygehuse i Region Syddanmark www.fremtidenssygehuse.dk Forløbsbeskrivelser for diabetesbehandling i Region Syddanmark - type 1 og type 2 19. Juni
Læs mereGodkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009
Strategi for kronisk syge i Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009 1 Indholdsfortegnelse 1 BAGGRUND 3 STRUKTURER, OPGAVER OG SAMARBEJDE 3 SVENDBORG KOMMUNES VÆRDIER 4 2 FORMÅLET
Læs mereSyddanmark. Status, per medio oktober, på implementering af screenings- og forløbsvejledningen
Årlig status vedr. forløbskoordinatorfunktioner Status sendes til Danske Regioner (nch@regioner.dk) og KL (kmm@kl.dk) én gang årligt d. 15. november 2013-2015. Status i Region Syddanmark pr. 15. nov. 2014
Læs merePatient. Faglig Fra DGMA Under udarbejdelse Ernæring Mobilisering under
Matrix Ringkjøbing Amt, inkl. servicemål samt indikatorområder /VK 05.08.02 side 1 Kriterier, Standarder og Indikatorområder Patient Hvor intet andet er anført kommer indikatoren fra den landsdækkende
Læs mereKronikermodellen. En systematisk indsats til patienter med kronisk sygdom
Kronikermodellen En systematisk indsats til patienter med kronisk sygdom Annette Fenger, Udviklingssygeplejerske, Medicinsk afd. Kvalitetsteam, Regionshospitalet Viborg, Skive,Kjellerup Definition af kronisk
Læs mereIndsatsområdet indlæggelse og udskrivning
Indsatsområdet indlæggelse og udskrivning Dette afsnit er den administrative udmøntning af vejledningen om sundhedsaftalens krav vedrørende indlæggelse og udskrivning på det somatiske område. I forhold
Læs mereSags nr. 14-7996 / Dok. nr. 93729-14 Forelagt Social og Sundhedsudvalget den 12. august 2014 Forebyggelige indlæggelser i Varde Kommune
Sags nr. 14-7996 / Dok. nr. 93729-14 Forelagt Social og Sundhedsudvalget den 12. august 2014 Forebyggelige indlæggelser i Varde Kommune 2008-2013 0 For yderligere information Økonomikonsulent Inga Schmidt
Læs mereGenerisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere
Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere 1. Baggrund Regeringen og Danske Regioner har siden 2011 i økonomiaftalerne aftalt, at der løbende skal
Læs mereKoncept for forløbsplaner
Dato 13-03-2015 Sagsnr. 1-1010-185/1 kiha kiha@sst.dk Koncept for forløbsplaner 1. Introduktion Der indføres fra 2015 forløbsplaner for patienter med kroniske sygdomme jf. regeringens sundhedsstrategi
Læs mereGeriatrisk Team er et sundhedsfagligt team med læger, sygeplejersker og terapeuter tilknyttet. Målgruppen er ældre mennesker med flere sygdomme.
4. Hospitalsenheden Horsens-Brædstrup 4.1. Geriatrisk Team 4.2. Palliativt Team 4.3. Iltsygeplejerske 4.4. KOL Case manager 4.5. Gerontopsykiatrisk Team 18. januar 2013 GERIATISK TEAM Teamets funktion/
Læs mereBESKRIVELSE AF KLINISK UDDANNELSESSTED Medicinsk afdeling 13 Næstved Sygehus Region Sjælland
BESKRIVELSE AF KLINISK UDDANNELSESSTED Region Sjælland Udarbejdet af: Ansvarlig klinisk underviser Dorthe Tange Medicinsk afd. 13 25/5 2011 Indholdsfortegnelse: 1. Organisatoriske og ledelsesmæssige forhold.
Læs mereI det følgende gives seks anbefalinger til politikerne, som vil medvirke til at forebygge og reducere forekomsten af underernæring.
Forum for Underernærings anbefalinger til reduktion af underernæring: Underernæring 1 blandt ældre og patienter 2 er et betydeligt problem for den enkelte og koster samfundet mia. af kr. årligt. En indsats
Læs mereResultatrapport 4/2012
Resultatrapport 4/2012 Resultater på ældreområdet Denne resultatrapport giver en status på udviklingen i udgifter og indsatser på området samt de effekter, der kommer ud af indsatserne og udgifterne. Rapporten
Læs mereForløbsprogrammer og samarbejdsmodeller DemensDagene 2. Maj, 2011
Forløbsprogrammer og samarbejdsmodeller DemensDagene 2. Maj, 2011 Gunhild Waldemar Nationalt Videnscenter for Demens Demens som kronisk sygdom Mangeårigt forløb med behov for både sundhedsfaglig og social
Læs mereOptimering af diabetesbehandling vha. risikostratificering og datafangst Januar 2013
1 Forord Denne delrapport om den praktiserende læges rolle som tovholder udgør den anden ud af tre udgivelser under projektet Organisatorisk Tovholder i Almen Praksis (OTAP). Udover Optimering af diabetesbehandling
Læs mereStatusnotat Montebello forår 2016
Indledning I lighed med statusnotatet fra tidligere år, er dette notat skrevet for at skabe overblik over de ændringer af såvel patient rettet karakter som bygningsmæssige forhold der har fundet sted på
Læs merePraktiksteds- beskrivelse
Praktiksteds- beskrivelse for social- og sundhedsassistentelever på Fælleskirurgisk afdeling 100 Sydvestjysk Sygehus Grindsted Engparken 1 7200 Grindsted Tlf.nr: 7918 9100 Indholdsfortegnelse: 1. Præsentation
Læs mereStifinder. Samarbejde om TRÆNING OG GENOPTRÆNING I DE 17 KOMMUNER I REGION SJÆLLAND OG REGIONEN
Stifinder Samarbejde om TRÆNING OG GENOPTRÆNING I DE 17 KOMMUNER I REGION SJÆLLAND OG REGIONEN August 2015 Stifinderen beskriver samarbejdet om genoptræningsforløb med udgangspunkt i de muligheder, lovgivningen
Læs mereBeskrivelse af introstillinger nyuddannede sygeplejersker Sygehus Sønderjylland, Haderslev
Beskrivelse af introstillinger nyuddannede sygeplejersker Sygehus Sønderjylland, Haderslev Plads til faglig og personlig udvikling Et positivt og lærende arbejdsmiljø Udarbejdet oktober 2007/rev. december
Læs mered. Ældre... 41 e. Mennesker med kronisk sygdom...43 f. Styrket indsats på kræftområdet...43 Videndeling og kommunikation...45
Indholdsfortegnelse Samspil og sammenhæng... 5 Sundhed en fælles opgave... 6 Læsevejledning... 11 Det generelle... 12 Målgruppe... 12 Synliggørelse... 12 Borger-/patientrettet information og rådgivning...
Læs mereKIH Diabetes. Bilag 2: Revideret protokol. Projektbeskrivelse - version 3.0. 13. nov. 2012.
Bilag 2: Revideret protokol 13. nov. 2012. KIH Diabetes Projektbeskrivelse - version 3.0 Indledning: Overordnet er målet med projektet at afprøve ændringen af ambulante behandlings-forløb hvor fysisk fremmøde
Læs mereNOTAT. Integration mellem Hjemmesygeplejen og Tværfagligt Akutteam
Integration mellem Hjemmesygeplejen og Tværfagligt Akutteam Baggrund ÆOH er blevet bedt om at redefinere Tværfagligt Akutteam og samtidig se på et oplæg til en akutsygeplejefunktion i den nuværende organisation,
Læs mereDanmark i forandring. Det nære sundhedsvæsen. v/ Karen Marie Myrndorff, Chefkonsulent, KL
Danmark i forandring Det nære sundhedsvæsen v/ Karen Marie Myrndorff, Chefkonsulent, KL Danmark i forandring Demografiske udvikling Fra land til by Flere ældre og færre erhvervsaktive Udviklingen i sundhedsvæsnet
Læs mereIndstilling: Social- og Sundhedsforvaltningen indstiller til Socialudvalget at anbefale overfor Økonomiudvalget og Kommunalbestyrelsen
Pkt.nr. 6 Kommunalreform fremtidig organisering af genoptræning 524283 Indstilling: Social og Sundhedsforvaltningen indstiller til Socialudvalget at anbefale overfor Økonomiudvalget og Kommunalbestyrelsen
Læs merePsykiatri Audit Paramedicinske undersøgelser
2015 Psykiatri Audit Paramedicinske undersøgelser Michael Thinggaard Juhl Region Hovedstaden 04-11-2015 Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 2 1.1 Opdragsholder til audit... 2 1.2 Baggrund for audit...
Læs mereAnsøgning til pulje til forstærket indsats til borgere med kronisk sygdomme
Social og Sundhed Køgevej 80 4000 Roskilde Rasmus Baagland E-mail: rasmusbaa@roskilde.dk Dir. tlf. 46 31 77 28 30. september 2009 Ansøgning til pulje til forstærket indsats til borgere med kronisk sygdomme
Læs mereSamarbejdsaftale på telemedicinsk sårbehandling version 1.1
Samarbejdsaftale på telemedicinsk sårbehandling version 1.1 Samarbejdsaftale på telemedicinsk sårbehandling mellem Sårcentret, Hospitalsenheden Vest og Lemvig Kommune, Struer Kommune, Holstebro Kommune,
Læs mereDen Tværsektorielle Grundaftale
Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for KOL Indsatsområde: Genoptræning og rehabilitering Proces: Er under revision Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Kronisk Obstruktiv
Læs merePsykiatrisk Afdeling Kolding-Vejle Praktikstedsbeskrivelse Gerontopsykiatrisk Team Lillebælt
Psykiatrisk Afdeling Kolding-Vejle Praktikstedsbeskrivelse Gerontopsykiatrisk Team Lillebælt kontaktperson Susanne Vakker Maass, uddannelseskoordinator Voksenpsykiatrisk afd. Kolding-Vejle Januar 2013
Læs merePraktikstedsbeskrivelse for Social- og sundhedsassistentelever Medicinsk Afdeling 242
Praktikstedsbeskrivelse for Social- og sundhedsassistentelever Medicinsk Afdeling 242 Kardiologisk og nefrologisk afdeling Sydvestjysk Sygehus, Finsensgade 35, 6700 Esbjerg Kontakt: Uddannelseskonsulent
Læs mereKommissorium for udarbejdelse af national klinisk retningslinje for behandling af håndledsnære underarmsbrud (distale radiusfrakturer)
KOMMISSORIUM Kommissorium for udarbejdelse af national klinisk retningslinje for behandling af håndledsnære underarmsbrud (distale radiusfrakturer) 9. december 2013 j.nr. 4-1013-28/1/MAKN Baggrund og formål
Læs mereGenoptræning efter hospitalsophold
Kvalitetsstandard Sundhedslovens 140 Genoptræning efter hospitalsophold 1 Kommunal genoptræning 1. Overordnede rammer 1.1. Formål Formålet er, at Tønder Kommune kan tilrettelægge og tilbyde borgerne sammenhængende
Læs mereDen Tværsektorielle Grundaftale
Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Samarbejdsaftale om telemedicinsk sårvurdering Indsatsområde: Sundheds-IT Samarbejdsaftale om telemedicinsk sårvurdering Region Nordjylland og Kommuner i Region
Læs mereForløbsprogram for diabetes. EPJ-observatoriet 11. oktober 2007 Lisbeth Høeg-Jensen Enhed for Planlægning, Sundhedsstyrelsen
Forløbsprogram for diabetes EPJ-observatoriet 11. oktober 2007 Lisbeth Høeg-Jensen Enhed for Planlægning, Sundhedsstyrelsen Projekt sundhedsvæsenet og kronisk sygdom Det overordnede projekts formål: At
Læs mere01.05.2015. A. Generelle forhold for flere specialer.
N O T A T 01.05.2015 Specialeaftale og tro & loveerklæring for initieret insulinpumpebehandling under specialet intern medicin: endokrinologi under det udvidede frie sygehusvalg og reglerne om ret til
Læs mereProces- og rammenotat ift. forløbskoordinationsfunktion og opfølgende hjemmebesøg i regi af projektet om den ældre medicinske patient (DÆMP)
Proces- og rammenotat ift. forløbskoordinationsfunktion og opfølgende hjemmebesøg i regi af projektet om den ældre medicinske patient (DÆMP) 1. Baggrund og indledning Som led i satspuljeaftalen for 2012-2015
Læs mereOmråde: Sundhedsstaben og Fælleskommunalt Sundhedssekretariat Dato: 28. februar 2013
Område: Sundhedsstaben og Fælleskommunalt Sundhedssekretariat Dato: 28. februar 2013 Som led i satspuljeaftalen for 2012-2015 blev der afsat i alt 200,4 mio. kr. til en national handlingsplan for den ældre
Læs mereDet fremgår af Danske Regioners bidrag til ny sundhedspolitik, at der skal udvikles nye samarbejds- og organisationsformer i sundhedsvæsenet.
Nye samarbejds- og organisationsformer 25-02-2013 Sag nr. 12/697 Dokumentnr. 50213/12 Papiret beskriver, hvordan regionerne vil arbejde med nye samarbejds- og organisationsformer, herunder det fremadrettede
Læs merePatientinformation. Søvnambulatoriet. Informationspjece
Patientinformation Søvnambulatoriet Informationspjece Kvalitet Døgnet Rundt Øre- næse- halsafdeling - Sønderborg Kontaktpersonsordning i ØNH- afdeling Du vil blive tildelt en kontaktperson ved det 1. besøg
Læs mereBørne- og Ungdomspsykiatri Odense - universitetsfunktion. Spiseforstyrrelser. - hos børn og unge. www.psykiatrienisyddanmark.dk
Børne- og Ungdomspsykiatri Odense - universitetsfunktion Spiseforstyrrelser - hos børn og unge www.psykiatrienisyddanmark.dk Indhold Om spiseforstyrrelser Den første samtale Den ambulante behandling i
Læs mereOptimering af ambulante forløb. Fokus på fysisk aktivitet. Anne Mette Langgaard, fysioterapeut, SHS
Optimering af ambulante forløb Fokus på fysisk aktivitet Anne Mette Langgaard, fysioterapeut, SHS Hvad ved vi om fysisk aktivitet som intervention til kronisk sygdom? Specielt til diabetes Hvordan og hvor
Læs mereMedComs kronikerprojekt
MedComs kronikerprojekt Understøttelse af forløbsprogrammer. Fælles Kroniker Data Introduktion og Datasæt for sygdomme I testperioden Ålborg 19.3.2012 sjj@medcom.dk Arbejdsplan Version 0 udvikles til Version
Læs mereP U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T 2015
P U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T 2015 I Finanslovsaftalen for 2014 er der afsat 1 mia. kr. årligt til et varigt løft til ældreområdet. Tønder Kommunes andel af det samlede beløb udgør
Læs mereRammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter
18-12-2012 Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter I udmøntningsplanen for den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient fremgår
Læs mereDiskussionsoplæg om samarbejdet i diabetesbehandlingen mellem lægepraksis og ambulatorier
Diskussionsoplæg om samarbejdet i diabetesbehandlingen mellem lægepraksis og ambulatorier Baggrund I Sundhedsstyrelsens redegørelse om den fremtidige diabetesbehandling i Danmark, 1994, fremhæves ønsket
Læs mereTillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden
REGION HOVEDSTDEN FURESØ KOMMUNE 19. november 2010 Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden Sundhedsaftalen mellem Furesø Kommune og Region
Læs mere1. Overordnede rammer Genoptræning uden sygehusindlæggelse 1.1 Lovgrundlag Lov om Social Service 86, stk. 1
Kvalitetsstandard Genoptræning uden sygehusindlæggelse 1. januar 2014 1. Overordnede rammer Genoptræning uden sygehusindlæggelse 1.1 Lovgrundlag Lov om Social Service 86, stk. 1 1.2 Politiske målsætninger
Læs mereSpecialeansøgning. Region: Region Syddanmark Vedr. speciale: Geriatri. Dato: MAJ 2009. Specialeansøgning for Region Syddanmark vedr.
Specialeansøgning Region: Region Syddanmark Vedr. speciale: Geriatri Dato: MAJ 2009 Specialeansøgning for Region Syddanmark vedr. geriatri 1 1 Generelle overvejelser i forhold til specialet (max 3-4 sider)
Læs mereAnsøgning om økonomisk tilskud fra pulje til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i perioden 2011 2014
Ansøgning om økonomisk tilskud fra pulje til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i perioden 2011 2014 Ansøger: Kommune, forvaltning og afdeling Projektejer Nordfyns
Læs mere01.05.2015. A. Generelle forhold for flere specialer.
N O T A T 01.05.2015 Specialeaftale og tro & loveerklæring for behandling af dysreguleret diabetes under specialet intern medicin: endokrinologi under det udvidede frie sygehusvalg og reglerne om ret til
Læs mereUdgående diabetessygeplejerske til sårbare type 2 diabetikere
Udgående diabetessygeplejerske til sårbare type 2 diabetikere Pilotprojekt på Hvidovre Hospital, Endokrinologisk afdeling i 2012 Projektledere: Overlæge Ole Snorgaard og afdelingssygeplejerske Ulla Vesth
Læs mereSundhedspakke 3.0 (forhandlingsoplæg)
Sundheds- og OmsorgsforvaltningenFejl! Ukendt betegnelse for dokumentegenskab. BUDGETNOTAT Sundhedspakke 3.0 (forhandlingsoplæg) Baggrund Regeringen og KL er med økonomiaftalen for 2015 enige om, at der
Læs mereAarhus Universitetshospital
125 I MEA ambulatorium afprøver vi i øjeblikket en ny samarbejdsform i forhold til vores samtaler/aftaler med personer med Type 1 diabetes. Vi kalder den nye samarbejdsform DiaFlex. Formålet med DiaFlex
Læs mereGrundmodel for fælles regional/kommunal forløbskoordinatorfunktion for særligt svækkede ældre medicinske patienter
Til: Den Administrative styregruppe Koncern Plan, Udvikling & Kvalitet Enhed for Tværsektorielt Samarbejde Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang Blok B Telefon 3866 6000 Direkte 38666069 Mail planogudvikling@regionh.dk
Læs mereEvaluering af et samarbejdsprojekt mellem Bispebjerg Hospital, Sundhedsforvaltningen og de praktiserende læger på Østerbro
Evaluering af et samarbejdsprojekt mellem Bispebjerg Hospital, Sundhedsforvaltningen og de praktiserende læger på Østerbro Anne Frølich, overlæge, Bispebjerg Hospital, ekstern lektor, Københavns Universitet
Læs mereKommunernes samarbejde med praktiserende læger om sygebesøg på midlertidige pladser, herunder særligt akutpladser
NOTAT Kommunernes samarbejde med praktiserende læger om sygebesøg på midlertidige pladser, herunder særligt akutpladser De praktiserende lægers sygebesøg hos borgeren er som led i den nye overenskomst
Læs mereRapport fra DiabetesTænketanken
Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2013-14 SUU Alm.del Bilag 614 Offentligt København 2. september 2014 Rapport fra DiabetesTænketanken Resumé På Folkemødet i juni 2014 i Allinge på Bornholm samledes en
Læs merePLO s politik vedr. lægebetjening af kommunale akutfunktioner
PRAKTISERENDE LÆGERS ORGANISATION Dato 27. juni 2014 Sagsnr. / Dok.nr. 2014-3805 Delpolitik PLO s politik vedr. lægebetjening af kommunale akutfunktioner Baggrund Der sker i disse år en omstilling i sundhedsvæsenet
Læs mereUDVALG FOR KVALITETSFORBEDRINGER Tirsdag den 13. marts 2012. Kl. 15.00 til 17.00 på Regionsgården lokale H3. Møde nr. 2. Mødet slut kl.
K O N K L U S I O N E R REGION HOVEDSTADEN UDVALG FOR KVALITETSFORBEDRINGER Tirsdag den 13. marts 2012 Kl. 15.00 til 17.00 på Regionsgården lokale H3 Møde nr. 2 Mødet slut kl. 17 Medlemmer: Kirsten Lee
Læs mereIgangværende indsatser fra Sundhedsaftalen
1 Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 2011-2014 Hjælp til selvmordstruede borgere Der er udarbejdet en oversigt over, hvor sundhedspersonale på tværs af sektorer kan få hjælp til en selvmordtruet
Læs mereSYGEPLEJERSKEUDDANNELSEN I RANDERS STUDIEPLAN. Specifik del. Dagkirurgisk Afsnit Regionshospitalet Randers. 6. semester.
SYGEPLEJERSKEUDDANNELSEN I RANDERS STUDIEPLAN Specifik del Dagkirurgisk Afsnit Regionshospitalet Randers 6. semester Hold September 07 Gældende for perioden 08.02.10 23.04.10 og 26.04.10 30.06.10 Indholdsfortegnelse
Læs mereVelkommen til Børne- og Ungdomspsykiatri Odense
Børne- og Ungdomspsykiatri Odense - universitetsfunktion Velkommen til Børne- og Ungdomspsykiatri Odense www.psykiatrienisyddanmark.dk Børne- og Ungdomspsykiatri Odense Børne- og Ungdomspsykiatri Odense
Læs mereKvalitetsstandard for Vederlagsfri Fysioterapi kommunalt tilbud
Fredensborg Kommune Ældre og Handicap 20 Kvalitetsstandard for Vederlagsfri Fysioterapi kommunalt tilbud Sundhedsloven 140a 2016 Indledning Fredensborg Kommune tilbyder vederlagsfri fysioterapi til svært
Læs mereUdviklingen indenfor sygeplejeydelser:
Udviklingen indenfor sygeplejeydelser: Den kommunale sygepleje i disse år får nye og mere komplekse pleje- og behandlingsopgaver, og som det fremgår af Læringsinformationen fra opfølgningen på kerneopgaven,
Læs mereRettigheder til den medicinske patient. For sammenhængende og værdige patientforløb af højeste kvalitet
Rettigheder til den medicinske patient For sammenhængende og værdige patientforløb af højeste kvalitet September 2010 Redaktion: Fra Danske Patienter: Annette Wandel og Charlotte Rulffs Klausen (Diabetesforeningen);
Læs mereIgangværende indsatser fra Sundhedsaftalen
1 Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 2011-2014 Forebyggelse TSG Flowdiagram for selvmordsforebyggelse en opgave fra 2. generations sundhedsaftale, som snart kan færdiggøres. Center for Selvmordsforebyggelse,
Læs mere. Sundhedsprofil for region og kommuner 2008. Region Hovedstaden, Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed
Ansøgning om økonomisk tilskud fra puljer i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i 2010-2012. Denne ansøgning omhandler Tårnby Kommunes forløbsprogram.
Læs mereForløbsprogram for demens. Den praktiserende læges rolle og opgaver
Forløbsprogram for demens Den praktiserende læges rolle og opgaver 2013 Region Sjællands Forløbsprogram for demens er beskrevet i en samlet rapport, som er udsendt til alle involverede aktører i foråret
Læs mereVelkommen til Ungdomspsykiatrisk døgnafsnit
Børne- og Ungdomspsykiatri, Esbjerg Velkommen til Ungdomspsykiatrisk døgnafsnit Patient- og pårørendeinformation Når du indlægges Når du skal indlægges i Ungdomspsykiatrisk døgnafsnit U1 Velkommen til
Læs mereProjekt opfølgende hjemmebesøg
Projekt opfølgende hjemmebesøg 1. Projektets baggrund Ældre patienter med komplicerede behandlings- og plejebehov udgør en betydelig udfordring for koordineringen mellem sekundær- og primærsektoren. Erfaringen
Læs mereForløbsprogram for. voksne patienter med type 2-diabetes. i Region Syddanmark
Forløbsprogram for voksne patienter med type 2-diabetes i Region Syddanmark UDKAST - Version 0.11 1 Indholdsoversigt: Forord 1. Indledning 1.1. Baggrund: Sundhedsaftalerne 1.2. Hvad er et forløbsprogram
Læs mereBeskrivelse af det kliniske undervisningssted og undervisningsforløb. Gastromedicinsk afsnit 03-5
Beskrivelse af det kliniske undervisningssted og undervisningsforløb Gastromedicinsk afsnit 03-5 1.0 Organisatoriske og ledelsesmæssige forhold Præsentation af det kliniske undervisningssted: Gastromedicinsk
Læs mereDen Tværsektorielle Grundaftale
Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Diabetes Indsatsområde: Genoptræning og rehabilitering Proces: Er under revision Sygdomsspecifik sundhedsaftale for type 2 diabetes
Læs mere8. laboratorium om visitation af akut syge patienter. under. Sundhedsstrategisk ledelse
8. laboratorium om visitation af akut syge patienter under Sundhedsstrategisk ledelse 1 Indhold 1. Baggrund... 3 2. Fra enstrenget system til tværsektoriel og tværfagligt samarbejde - ny model for visitation
Læs mereProjektbeskrivelse vedrørende økonomiaftale om kronisk Sygdom.
Projektbeskrivelse vedrørende økonomiaftale om kronisk Sygdom. Sygehus Sønderjylland SHS, Haderslev, Juni 2012 Medicinsk akut modtagelse MAM og medicinsk M 10 Udarbejdet af :Anne Spanggård Rasmussen. Sygeplejerske
Læs mereSundhed opfølgning på indsatsområder 2010
Sundhed opfølgning på indsatsområder 2010 Oversigt over egne indsatsområder 2010 1. Rehabiliteringsafdelingen 1.1 Hjælpemidler - Samarbejde og dialogmøder med offentlige og private leverandører af høreapparater.
Læs mereNotat om medfinansiering og økonomiske incitamenter på sundhedsområdet
Social og Sundhed Social- og Sundhedssekretariat Sagsnr. 66681 Brevid. 1113881 Ref. STPE Dir. tlf. 46 31 77 14 Steentp@roskilde.dk Notat om medfinansiering og økonomiske incitamenter på sundhedsområdet
Læs mereUngdomspsykiatrisk Afsnit U1
Velkommen til Ungdomspsykiatrisk Afsnit U1 Patientinformation www.psykiatrienisyddanmark.dk Børne- og Ungdomspsykiatri Kolding Velkommen til Ungdomspsykiatrisk Afsnit U1 Vi vil gerne byde dig og din familie
Læs mereKvalitetsstandard for sygepleje på Sundhedsområdet
Kvalitetsstandard for sygepleje på Sundhedsområdet 1. Indsatsens lovgrundlag 2. Formål med sygdomsspecifik rehabilitering Sundhedsloven 119 patientrettet forebyggelse At borgeren oplever rehabiliteringen
Læs mereSundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom
Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom Danske Fysioterapeuter Fagfestival Region Syddanmark Tóra H. Dahl, ergoterapeut, MPH Sundhedsplanlægning september 2008 Hvad jeg vil sige noget om Om Sundhedsstyrelsens
Læs mereAnsøgning om tilskud fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Indsats for patienter med kronisk sygdom 2010 2012.
Ansøgning om tilskud fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Indsats for patienter med kronisk sygdom 2010 2012 Randers Kommune 1 Indholdsfortegnelse 1. Baggrund Side 2 2. Indsats Diabetes 2 3 2.1
Læs mereKrav 2. Hvordan parterne sikrer sammenhæng mellem de regionale og kommunale forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud.
Krav 2. Hvordan parterne sikrer sammenhæng mellem de regionale og kommunale forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud. Grundaftaler for Region Syddanmark og kommuner 2.1. Sammenhæng mellem tilbud Der lægges
Læs mereIndsæt Billede Fra fil her
Indsæt Billede Fra fil her Indsæt Billede Fra fil her Udfordringer for fremtidens sundhedsvæsen Enhedschef Jean Hald Jensen Det Borgernære Sundhedsvæsen 1. December 2011 Sundhed og sygdom Sundhed spiller
Læs mereBilateral sundhedsaftale mellem Brønderslev Kommune og Region Nordjylland
Bilateral sundhedsaftale mellem Brønderslev Kommune og Region Nordjylland Brønderslev Kommune 2 Bilateral Sundhedsaftale mellem Brønderslev Kommune og Region Nordjylland Indholdsfortegnelse INDLEDNING.................................................................................................
Læs mereSKIVEKOMMUNE Budget 2013. 9. Sundhedsudvalget
9. Sundhedsudvalget 87 88 9. Sundhedsudvalget Budget 2013, Drift: U/I Budget 2013 81 Aktivitetsbestemt medfinans. af sundhedsvæsenet U 161.062.000 82 Kommunal genoptræning og vedligeh. træning U 15.007.000
Læs mereAlment praktiserende lægers kontakt med patienter med type-2 diabetes
Synlighed om resultater i sundhedsvæsenet ASU 27. feb. 21 Kort om: Alment praktiserende lægers kontakt med patienter med type-2 diabetes Hovedkonklusioner Almen praksis er hyppigt i kontakt med patienter
Læs mereStyrkelse af sundhedstilbud til borgere i Svendborg Kommune
Styrkelse af sundhedstilbud til borgere i Svendborg Kommune I Danmarks ses stigende sundhedsudfordringer, som sammen med nye krav og retningslinjer fra flere sider stiller større krav til kommunernes arbejde
Læs mereKvalitetskontrakter 2013 for Pleje og Træning
Kvalitetskontrakter 2013 for Pleje og Træning Opgaveområde Pleje og træning Kode: SO15 Hjemmeplejen Forebyggelse af fald hos borgere i hjemmeplejen Mål At reducere antallet af fald hos borgere. At der
Læs merePraktikstedsbeskrivelse for Social- og sundhedsassistentelever Medicinsk Afdeling 242
Praktikstedsbeskrivelse for Social- og sundhedsassistentelever Medicinsk Afdeling 242 Kardiologisk nefrologisk - endokrinologisk afdeling Sydvestjysk Sygehus, Finsensgade 35, 6700 Esbjerg Kontakt: Sygeplejerske
Læs merePLO-aftale Diabetes2Syd projekt
PLO-aftale 2018 Praksis skal gradvist (2018-20) varetage behandlingen af en større andel af KOL og type 2 diabetespatienterne De mest komplicerede skal forblive i eller uændret visiteres til hospitalssektoren
Læs mere