KLINISKE RETNINGSLINIER Pleje til patienter med cancersår

Transkript

1 1 KLINISKE RETNINGSLINIER Pleje til patienter med cancersår Ved klinisk oversygeplejerske Susan Rydahl, sygeplejerske Birthe Mølholm og Annette Andersen (til maj 2003) Palliativ medicinsk afdeling, Bispebjerg Hospital INDHOLDSFORTEGNELSE Revideret januar 2005, godkendt af kvalitetsudvalget januar 2005 Gennemgået december 2007 af Birthe Mølholm Indledning Dataindsamling Mål med sårplejen Såranamnese Sårpleje Smerter i forbindelse med forbindsskift Smerter uafhængigt af forbindsskift Lugt Infektion Kløe Metastaser Blødning Macereret hud Fæste af forbinding Psyko-sociale aspekter Etiske aspekter Økonomiske aspekter Teler-skala Produktbeskrivelse Referenceliste Kræftsår opstår hos 2-7 procent af alle kræftpatienter, hyppigst hos patienter med brysteller hovedhalskræft. Sårene kan opstå i forbindelse med den primære operation eller ved, at kutane metastaser eller primær tumoren gennembryder huden. Tumoren vokser indtil blodkarrene skades, blodgennemstrømningen ophører, og der opstår vævsnekrose. Såret kan få en blomkålslignende struktur, der vokser ud over hudniveau eller danner et krater. Erfaringsmæssigt er kræftsår hovedsageligt i inflammationsfasen. Derfor koncentrerer disse retningslinier sig om sår i denne fase, der er karakteriseret ved blødning, koageldannelse, ødem, varme, rødme, meget sårsekret og nekroser (1-8). DATAINDSAMLING Respekt for patientens livsværdier, selvopfattelse, ønsker og prioritering må danne udgangspunkt for sårplejen. Dataindsamling og sygeplejediagnose må ud over det professionelle perspektiv også omfatte oplysninger om, hvad der er betydningsfyldt for

2 2 patienten, så sårplejen kan målrettes og planlægges derefter (9). Det er endvidere væsentligt at søge nogle realistiske forventninger og mål etableret, så patientens afmagt og behov for kontrol ikke udfordres unødigt. Udgangspunktet for udarbejdelse af sygeplejediagnose og realistiske mål er optagelsen af en dataindsamling, der indeholder: Sårets placering Årsager Hvornår såret er opstået, og hvordan det har udviklet sig Areal. Såret aftegnes hvis det er muligt og etisk forsvarligt Dybde/højde Sårets fase Smerter (tidsvariation, ved forbindingsskift, intensitet, smertens kvalitet f.eks. stimulus udløste smerter (allodyni) og neuralgiforme smerter Lugt Eksudatets mængde, farve og lugt Kløe Infektionstegn Blødning. Dens mængde, hyppighed og provokerende faktorer Telerskalaen anvendes til kontinuerlig beskrivelse og evaluering af smerter, lugtgener, eksudat og forbindingen (figur 1) Evaluering af hidtidige sygepleje og behandling baseret på oplysninger fra hjemmesygepleje eller sygehusafdeling, herunder eventuel kirurgisk eller antineoplastisk behandling Forværrende faktorer så som strålebehandling, kemoterapi, lejring, ernæringstilstand, rygning og alkoholoverforbrug Psykosocial påvirkning: aktiviteter, relationer, evt. depression eller ændret kropsopfattelse Sociale problemer relateret til hjemlige situationen f.eks samspil i familien, udgifter til sårplejeprodukter, hjælp til forbindingsskift (10-14). MÅL MED SÅRPLEJEN Kræftsår er oftest uhelbredelige. Det er derfor sjældent realistisk at opstille mål om helbredelse af såret Såret vil ofte væske, klø, lugte, bløde, smerte og være kosmetisk skæmmende. Det øger risikoen for at patienten kan føle sig ulækker, isolerer sig og bliver afhængig af hyppige sårskift, hvilket kan påvirke patientens livskvalitet (1;5;6). Det primære mål for sårplejen er derfor at minimere generne for patienten og kontrollere symptomerne (1-3;15-16). SÅRPLEJE Hyppighed af forbindsskift Få og hurtige forbindingsskift er af stor betydning for patienternes psykiske velvære. Det nedsætter endvidere afkøling, ødelæggelse af eventuelt nydannet væv, smerter, samt unødig forbrug af tid og materialer. Frekvensen af forbindingsskift er afhængig af sårets fase. Hvis der ikke er gennemsivning eller andre gener, kan forbindingen lades urørt i op til en uge under forudsætning af, at der anvendes moderne sårbehandlingsprodukter - og der

3 3 ikke er tegn på infektion i såret. Ved infektion i såret skal forbindingen skiftes mindst 1 gang dagligt (se afsnit om infektion). Fjernelse af forbinding Såret behandles rent - ikke aseptisk (7;17). Der benyttes forklæde og usterile handsker. Forbindingen fjernes nænsomt. Filmforbindinger løsnes ved at kravle med fingrene på undersiden af den klæbende del af forbindingen, så der kommer luft ind under den. Forbindingen fjernes nedefra og op. Hvis forbindingen hænger fast i såret, opblødes den med vand og anvendelse af en mindre sugende forbinding må overvejes. Forbindingen observeres for eksudatets mængde, farve og lugt. Det må endvidere bemærkes, hvorvidt patienten har smerte i forbindelse med sårplejen, om den valgte forbindingstype og eventuelle behandling er effektiv og om der er tegn på infektion. Rensning af såret Det er unødvendigt at anvende sterilt saltvand, med mindre der er fistler eller blottet knoglevæv i såret (17). Hvis det er muligt, skylles såret med lunkent vand fra en håndbruser. Er det ikke muligt og er såret uden belægninger, skylles grundigt med en 100 ml. sprøjte så tæt på såret som muligt. Hvis såret har fastsiddende belægninger anvendes skånsom sæbevask med medicinsk flydende neutral sæbe. Indsæbede vaskeklude fastholdes på såret, hvorefter der udføres cirkulære bevægelser oven på vaskekludene. Sæben skylles af med rigeligt vand og såret duppes tørt. Hvis der er fistler og/eller blottet knoglevæv i såret benyttes aseptisk rensning og sårpleje. Baderumsfaciliteter rengøres efter gældende hygiejniske retningslinjer. Fjernelse af nekroser Nekroser hindrer sårheling (7). På grund af den rigelige vascularisering i et kræftsår, risikoen for blødning og yderligere traume må såret ikke revideres med saks og pincet. Det skal i stedet revideres ved brug af et hydrogelprodukt, der understøtter autolysen og dermed kroppens enzymatiske nedbrydning af døde celler. Valg af forbinding De optimale vilkår for sårhelingen er et fugtigt miljø. Kræftsår bør således ikke behandles tørt. Forbindingen skal: Okkludere for at sikre et fugtigt sårhelingsmiljø og undgå afkøling (7;8;10) Være blød og behagelig Beskytte mod yderligere traumer Beskytte mod bakterier udefra Kunne opsuge eksudat Minimere lugtgener Mængden af eksudat er ofte bestemmende for det første valg af forbinding (1;10;11). Se produktoversigt og nedenstående figur.

4 4 Ingen exudat (Forbindingen er tør evt. med farvet plet) Skumforbinding Film Let exudat (Forbinding i et lag er ikke gennemsivet på et døgn) Hydrogel Skumforbinding Film Meget exudat (Forbinding i et lag er gennemsivet på et døgn) Hydrofiber eller alginat Absorberende forbinding Film (høj gennemtrængelighed så fugten kan fordampe) Mini-ileostomipose specielt anvendelig ved fistler SÅRSMERTER Smerter i forbindelse med skiftning af forbinding Præmedicinering gives hvis forbindsskift er forbundet med smerter. Der kan gives som: Peroral morfika eller svagt virkende analgetika min. før sårskift (3). Lokalbehandling med Morfin-gel 0,1 %, 10mg/ml morfinklorid i 6 g hydrogel kan anvendes, når hudbarrieren ikke er intakt. Gelen bør skiftes to gange dagligt (10,18,19). Hvis hudbarrieren over såret er intakt kan lokal behandling med Lidokainholdige præparater som f.eks. Lidokain-gel 2% (uden adrenalin) benyttes. Når gelen er lagt på kan den dækkes med køkkenfilm, hvorefter den lades urørt i minutter. Gelen skylles af i forbindelse med rensningen af såret (18). Smerter uafhængigt af forbindsskift Har patienten smerter i såret imellem forbindsskift, kan smerterne søges lindret medicinsk ved systemisk eller lokal behandling. Morfin-gel 0,1 % har vist sig anvendelig til lokal smertebehandling i sår, hvor hudbarrieren ikke er intakt. Gelen bør skiftes to gange dagligt. Der anvendes 0,6 ml. af en 10mg/ml morfinklorid i 6 g hydrogel. Blandingen kan dække et hudområde på ca. 12 x 12 cm. Det anbefales at kassere eventuelle rester af blandingen efter brug. Morfinklorid opløsningen på 20mg/ml er tilsat sulfat og bør kun undtagelsesvis anvendes, idet den kan være allergifremkaldende (10,18,19). Smertelindring kan i nogle situationer opnås ved skift til anden type forbinding. Mepitel er et silikonenet der kan anvendes som primærforbinding og forebygge sårsmerter ved forbindingsskift. Mepithel kan ligge alene på sårbunden, hvis såret er i niveau med huden. Ved dybere sårcaviteter kan det ligge som beskyttelse under den primære forbinding Mepilex, skumforbinding med silikonemembran, hænger ikke i såret og har moderat sugeevne Is og kolde pakninger kan lindre, men forsinker sårhelingen (2;3)

5 5 Conformable er en Intrasite gel på meche der kan lindre. Men den har tendens til at hænge i såret, især hvis der er sparsom sekretion. Lugt Lugt skyldes sædvanligvis bakteriel nedbrydning af dødt væv (16). Derfor skal nekroser så vidt muligt fjernes, som beskrevet på s. 3. Lugtgenerne kan mindskes ved anvendelse af: Kulforbinding - inaktiverer lugt (16) Sølvholdig forbinding - virker bakteriestatisk Lavastensfilter kan ophænges på stuen. Efter en uges brug placeres det i fri luft nogle timer, hvorved stenene/filtret neutraliseres og kan genanvendes Hydrogel som nedbryder nekroser og fibrin Per oral behandling med tetracyklin. Sædvanligvis Vibradox 100 mg 1 gang daglig efter ordination Metronidazol per oralt eller lokalt. Det er dog sidste valg, da der er risiko for resistensudvikling. Effekten er usikker og bør evalueres fra første dag ved hjælp af Teler-scalaen (figur 1). Behandlingen bør revurderes efter 1 uge. Dosis per os er 250 mg 1 gang daglig. Ved lokalbehandling anvendes typisk Metrogel 0,75 % 1 gang daglig (1;21). Infektion Et sår vil altid have en vis kolonisation af bakterier. Det kræver ikke nødvendigvis behandling. Men hvis såret, udover lugt, frembyder tegn på infektion i form af rødme, smerter, varme, hævelse og/eller purulent sekretion eller patienten er alment påvirket, bør såret podes med henblik på relevant antibiotisk behandling. Hvis patientens almen tilstand er påvirket af sårinfektionen må forbindingen skiftes mindst en gang i døgnet. Hvis der er så meget eksudat, at forbindingen gennemblødes, kan en absorberende forbinding anvendes som sekundær forbinding. Såret må ikke dækkes af en ikke-semipermeabel forbinding, idet den kan tillukke såret og skabe gode vækstbetingelser for bakterier og gærsvampe (8). Ved sårinfektion, hvor patientens almene tilstand er upåvirket af infektionen, forbindingen ikke gennemsivet og der anvendes en kombinationsforbinding med sølv og kul, vil en skiftningsfrekvens på 2 dage være mulig, ellers må forbindingen skiftes 1 gang dagligt. Kløe Kløe kan skyldes tumoraktivitet. Der er kun få anbefalinger beskrevet om dette ofte væsentlige problem. Anbefalingerne retter sig hovedsagligt mod huddækkede områder, der klør pga. metastaser eller strålebehandling. Transcutan Nervestimulation (TNS) kan have en effekt (1). Dosis af TNS, svarende til frekvens gange tid, afgøres af hvornår patienten opnår lindring. Hydrogelplader kan virke forebyggende på kløen. Som køleskabskolde kan de endog virke kløestillende. De lægges på huden og dækkes af filmforbinding for at bevare hydrogelpladens kontakt til hud og sår (16). Metastaser Metastaser der ikke er brudt igennem huden kan udløse smerte, klø og være hyper følsomme. Generne kan forsøges lindret ved at metastaserne: Pålægges Duoderm Pålægges hydrogelplader, evt. køleskabskolde (8;10)

6 6 Palliativ strålebehandling kan overvejes til patienter i god almen tilstand Kirurgisk excision kan overvejes, hvis metastasen er relativt lille og mobil i forhold til den underliggende fascie. Blødning Blødningen kan forsøges standset ved: Kompression Alternativt eller ved kontinuerlig blødning kan Spongostan benyttes (1) Aquacel kan anvendes ved mindre blødning eller til forebyggelse heraf. Aqacel kan fugtes med vand inden den fjernes således, at forbindingen ikke hænger i såret og provokerer yderligere blødning (1) Adrenalin. Såret kan skylles med adrenalinopløsning 1mg/1000 ml, men kun som nødløsning, da adrenalin er karkontraherende og kan medføre nedsat sårheling og nekroser (1) Strålebehandling kan anvendes til hæmostase og begrænsning af det maligne sårs vækst. Den kan endvidere have en positiv indvirkning på sårets opheling og smertelindring (22;23). Macereret hud Huden rundt om såret kan beskyttes mod eksudatets lokalirriterende virkning ved anvendelse af et tyndt lag beskyttelsesfilm (Cavilon). En forbinding med klæbekant vil klæbe fint herpå. Huden kan samtidig ånde og beskyttes mod stripping (1;16;23). Alternativt kan en blød zinkpasta 30% anvendes. Men forbindingen vil da have svært ved at hæfte på huden. Fæste af forbinding Hvis den anvendte filmforbinding viser sig uhensigtsmæssig på grund af kløe, rødme, opløst hud, læderet hud eller andre forhold, kan følgende forsøges anvendt: Net/tubegaze Hydrokoloid-strimler som fæste for plaster på sart hud. De skiftes hver dag (3) Skumforbindning med klæbekant kan være hensigtsmæssigt til især store brystsår, hvor film kan være svær at håndtere Især hos patienter med brystsår kan lymfødem vanskeliggøre bandagering. Her må der tænkes kreativt! Tubegaze eller opklippede/tilpassede nettrusser, etc. kan som eksempel anvendes til fæstning af forbindingen. Psyko-sociale aspekter Det at have et kræftsår kan have betydelig negativ indflydelse på patientens livskvalitet. Sygeplejersken må medtænke at: Lugt, kosmetiske gener og risikoen for lækage af forbinding ofte vil indebære, at patienten væmmes ved sig selv og isolerer sig (15) Synet af det destruktive sår, dets eventuelle vækst, samt lugt og smerter fra det minder ofte patienten om sygdommens udvikling og den truende død Praktiske foranstaltninger i forbindelse med forbindingsskift kan vanskeliggøre et udadvendt liv, og frarøve patienten tid og ressourcer Kræftsår i specielt hoved- halsregionen er ofte så skæmmende, at patienten føler sig frastødende. Det kan føre til, at patienten isolerer sig og med tiden bliver endnu

7 7 mere ensom. Pårørende og personale kan blive så generet af det til tider meget skæmmende syn og den skarpe lugt, at de har svært ved at skjule ubehaget og udholde nærheden til patienten (23;24). Det kan være relevant at drøfte yderligere kosmetiske behandlingsmuligheder med nærmeste plastkirurgiske afdeling Patientens nattesøvn kan forstyrres af sårsmerter og tankerne i forbindelse hermed. Det kan øge patientens træthed og begrænse overskudet til socialt samvær. Økonomi I primærsektoren vil det typisk være hjemmesygeplejersken, der udleverer forbindingsmaterialer. Hvis en uhelbredeligt syg patient har valgt selv at varetage sårplejen uafhængigt af hjemmesygeplejersken kan der via socialrådgiver eller patientens sagsbehandler søges bevilling via servicelovens 107. Til ekstra vask af sengetøj og tøj kan der søges økonomisk dækning, via 107. Telerskalaen Telerskalaen (bilag 1) kan anvendes som evalueringsredskab ved problematiske sår, hvor der er behov for en løbende evaluering af sårheling og den udførte sygepleje, herunder de anvendte forbindinger, de eventuelle behandlinger eller ændringer heraf (10;11;12;13). Skalaen udfyldes ved hvert skift af forbinding, dog højst en gang dagligt. Den anvendes og udfyldes kun i forhold til de symptomer, der er problematiske for patienten. Ved symptomer, som skalaen ikke beskriver, kan sygeplejersken konstruere en skala under rubrikken andet. Det skal bemærkes, at vi til klinisk brug har valgt at vende Telerskalaen, så den stemmer overens med de intensitets skalaer vi ellers benytter til graduering af symptomer, hvor 0 er det bedste. I den oprindelige version er Telerskalaen gradueret, så 0 er det værste og 5 det bedste. Hvis Telerskalaen benyttes til forskning skal skalaen benyttes i sin oprindelige form. Produktoversigt Se bilag 2. Referencer: 1. Grocott P. The Management of Fungating Wounds. Journal of Wound Care. 1999;8(5): Ivetic O, Lyne PA. Fungating and Ulcerating Malignant Lesions. A review of the Literature. Journal of Advanced Nursing. 1990;15: Ferrell BR, Coyle N. Textbook of Palliative Nursing. Oxford 2001: Naylor W. Palliative management of fungating wounds. European Journal of Palliative Care. 2003;10(3): Schultz V et al. Malignant Wounds: Caregiver-Determined Clinical Problems. Journal of Pain and Symptom Management. 2002;24(6): Koustrup P, Iannou KR. Sår og sygepleje. Klinisk dokumentation. Dansk Sygeplejeråd 1996: Gottrup F, Olsen L. Sår, baggrund, diagnose og behandling. København, Munksgaard, 1. udgave, 2. oplag, 1999:16-19,39-65,83, Russell L. Understanding Physiology of Woundhealing and how Dressings help. British Journal of Nursing. 2000;9(1):10-21.

8 9. Laverty D, et al. Protocols and Guidelines for Managing Wounds Professional Nurse.1997;13(2): Grocott P. The Palliative Management of Fungating Malignant Wounds. Journal of Wound Care. 2000;9(1): Grocott P. Exudate Management in Fungating Wounds. Journal of Wound Care. 1998;7(9): Le Roux A.A. TELER : The Concept Physiotherapy. 1993;79(11): Grocott P. Evaluation of a tool used to assess the management of fungating wounds. Journal of Wound Care. 1997;6(9): Naylor W. Palliative management of fungating wounds. European Journal Of Palliative. Care. 2003;10(3): Doyle D, Hanks GWC, Macdonald N (ed). Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford Medical Publications. Second Edition, United States: Oxford University Press. 1998: Mallett J, Mulholland J, Laverty D et al. An Integrated approach to Wound Management. International Journal of Palliative Nursing. 1999;5(3): Larsen A. Faktorer af betydning for sårbehandlingen. Focus på sårpleje. 2001;2: Dansk Lægemiddel Information A/S. Lægemiddelkataloget. 2004: Krajnik M. Topical Morphine for Cutaneous Cancer Pain. Palliative Medicine. 1997;11: Twillman R, Long T, Cathers T et al. Treatment of Painful Skin Ulcers with Topical Opioids. Journal of Pain and Symptom Management. 1999;17(4): Arnott JK, Henry R. Wound Management in Cancer Patients. Oncology Nurses Today. 2000;5(3): Haisfield-Wulfe ME, Rund C. Malignant cutaneous Wounds. Developing education for hospice, oncology and wound care nurses. International Journal of Palliative Nursing. 2002;8(2): Waller A, Caroline NL. Handbook of Palliative Care in Cancer. Second Edition. Butterworth-Heinemann. 2000: Piggin C. Malodorus fungating wounds: uncertain concepts underlying the management of social isolation. European Journal of Palliative Care. 2003;9(5):

9 9 PRODUKTBESKRIVELSE Er udarbejdet efter H:S Videnscenter for Sårhelings oversigt over sårbehandlingsprodukter. Vi vil bestræbe os på at der på afdelingen forefindes 1-2 alternativer til hver produktgruppe. Det først nævnte produkt er primært valg. Hvis disse produkter ikke slår til kan andet bestilles hjem, hvis det vurderes at andet kan være mere egnet. Dette kan evt. ske i samråd med Videnscenter for Sårheling. Produkttype Anvendelse af produktet Produktnavn Filmforbindning Hydrokolloider Filmen kan anvendes som sekundær bandage. En film er uigennemtrængelig for luft, vand og bakterier, men såret kan ånde. Filmen er beskytter huden, men har ingen sugende effekt. Ved stærkt secernerende sår kan det udnyttes at væske kan fordampe gennem filmen og dermed mindske ophobning af sårsekret, hvis den dækker en stærkt sugende primærforbinding. Hydocolloider løsner nekroser. Anvendes til let-middel væskende sår. Kan virke smertelindrende. De er uigennemtrængelige for luft, vand og bakterier. De sikrer en fugtig sårheling og har en vis sugende effekt. De findes i forskellige tykkelser, hvilket er betydende for absorptionskapaciteten, men også for forbindingens fleksibilitet. Op-site fås på ruller, er nem at håndtere, men ikke steril Mefilm er steril Duoderm Sure-skin

10 10 Skumforbinding Hydrogeler Alginater Hydrofiber forbininger Skumforbindinger er en absorberende forbinding, der findes med og uden klæber. Mepilex har silikonebelægning. Den hænger sjældent i såret. Den kan virke smertelindrende, men har en lavere sugeevne end Biatain. Allevyn har moderat sugeevne og gode klæbeegenskaber. Den er nem at placere. Biatain har en god sugeevne. Hydrogeler opløser nekroser og fibrin. De holder såret fugtigt. Kan forebygge kløe. Suprasorb indeholder ikke alginater og har derfor lavere sugeevne end Purilon. Comfeel Purilon gel indeholder alginater og suger derfor mere end Suprasorb. Conformable er en gel på meche. Den er derfor velegnet til sår, hvor gelen er svær at fastholde. Produktet har i form af plader eller filler en stor absorptionsevne, hvorved der dannes en gel. Det er specielt egnet til kaviteter, da det er formbart. Produktet har en stor absorptionsevne, og er derfor anvendeligt ved kraftig eksudatproduktion. Ved kontakt med sårsekretet danner fibrene en blød gel. Hvis fibrene hænger i såret ved forbindingsskift, bør de fugtes før fjernelsen. Mepilex Allevyn Biatain Suprasorb Comfeel Purilon Conformable Kaltostat Sea-sorb Aquacel Produkter til ildelugtene sår Produkter til forebyggelse af hudproblemer Figur 3. Forbindinger med aktivt kul inaktiverer ildelugtende forbindelser. Sølv har en bakteriestatisk virkning. Actisorb Plus indeholder aktivt kul og sølv. Contreet er en sugende skumforbinding med aktivt sølv. Den findes med og uden klæber. Articoat indeholder aktivt kul og sølv. For at beskytte huden, forebygge og lindre maseration kan Cavilon anvendes under klæbende forbindinger. Conveen Critic Barriere indeholder 20 % zink og carraya. Zinkpasta 30% kan anvendes men skal fjernes med olie, forbindingen klæber dårligt herpå. Actisorb Plus Contreet Articoat Cavilon Conveen Critic Barriere Zinkpasta 30%