Årsrapport for patientsikkerhed 2014

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Årsrapport for patientsikkerhed 2014"

Transkript

1 Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2015

2 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den tredje årsrapport for arbejdet med utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune. Den 1. september 2010 blev det lovpligtigt at rapportere utilsigtede hændelser i forbindelse med kommunernes levering af sundhedsindsatser (jf. sundhedslovens 198). Baggrunden for patientsikkerhedsarbejdet på sundhedsområdet er blandt andet, at sundhedsområdet er under konstant forandring. I takt med at nye og mere præcise behandlingsmuligheder kommer til, er kompleksiteten og tværfagligheden tilsvarende steget. Borgeren møder mange sundhedsaktører, som overdrager informationer og ansvar til hinanden. Det stiller krav til større fokus omkring sikkerhed og tryghed for patienter og borgere. Det er afgørende at handle hurtigt og forebygge de utilsigtede hændelser, som kan opstå både i forbindelse med sektorskift, men også internt i kommunen. Sygeplejersker, læger og andet sundhedspersonale har pligt til at rapportere utilsigtede hændelser. Indenfor syv dage skal medarbejderne rapportere, hvis de har været vidne til en utilsigtet hændelse. Dernæst skal hændelsen sagsbehandles indenfor 90 dage. Hvad er en utilsigtet hændelse? Det er en utilsigtet hændelse, hvis en borger får en skade, eller risiko for en skade, som følge af en sundhedsfaglig behandling. En utilsigtet hændelse kan for eksempel være at en borger: får forkert medicin får tryksår ( liggesår ) Arbejdet med utilsigtede hændelser er med til at udvikle Frederiksberg Kommunes praksis, så ledelse, medarbejdere, borgere og pårørende sammen bliver opmærksomme på, hvordan kommunen kan forebygge skader, øge sikkerheden og styrke kvaliteten af den behandling og hjælp, der gives. I hospitalsregi har det været lovpligtigt at rapportere siden 2004 og her arbejdes der bl.a. på at reducere antallet af hospitalsinfektioner, forekomsten af tryksår og forebygge medicineringsfejl. Af Frederiksberg Kommunes årsrapport for 2012 og 2013 fremgik det, at patientsikkerhedsarbejdet i kommunerne endnu ikke har nået et punkt, hvor vi kan forvente at antallet af de rapporterede utilsigtede hændelser falder. Det samme vil være tilfældet for 2014, ikke fordi der sker flere hændelser, men fordi flere af de utilsigtede hændelser, der sker, rapporteres. Dette skyldes en større åbenhed og viden om patientsikkerhedsarbejdet. 1

3 Udviklingen i rapporteringen fra 2012 til 2014 i Frederiksberg Kommune Grafen viser udviklingen af rapporterede hændelser fra 1/ til 31/ Af grafen fremgår det, at kommunen i 2012 har rapporteret 613 utilsigtede hændelser, i hændelser og i hændelser. Antallet af rapporterede hændelser kan fremover stadig forventes at stige yderligere, efterhånden som flere områder i højere grad tager rapporteringsværktøjet til sig. Denne stigning skal på sigt gerne modvirkes af, at antallet af rapporterede utilsigtede hændelser vil falde, der hvor der sættes ind med forandringer, der skaber forbedringer. Erfaringer fra hospitalerne viser, at det har taget lang tid at skabe en kultur, hvor rapportering af utilsigtede hændelser bliver en naturlig del af fagligheden og forvaltningen er i en fortløbende proces med at udbrede dels viden om pligten til at rapportere, dels om fordelen ved have et læringsredskab, som rapporteringsværktøjet er. Arbejdet med at tænke sikkerhed i leveringen af sundhedsydelserne forgår på flere niveauer. Hele tankegangen med at lære fra utilsigtede hændelser skal både hindre at en lignende hændelse sker igen, men samtidig også stimulere medarbejdernes kompetencer i at være opmærksomme på risici, der potentielt kan skade borgerne. Når der indføres en ny arbejdsgang, er det f.eks. vigtigt at tage højde for, hvilke variationer, der kan være i, hvordan tingene udføres, afhængig af om det f.eks. er hverdag, weekend, dag eller nat. Succeskriteriet for sikkerhedsarbejdet er at motivere alle medarbejdere til at tænke sikkerhed ind i leveringen af sundhedsydelser hver dag. Vi skal fremme en kultur, hvor medarbejderne i virkeligheden har 2 jobs, når de kommer på arbejde: At udføre deres arbejde og at forbedre deres arbejde. Det er således ikke muligt at anvende data fra de utilsigtede hændelser, som et selvstændigt mål for kvaliteten i indsatserne. Ikke desto mindre kan arbejdet med utilsigtede hændelser, og særligt de mest risikofyldte af dem, både bruges til at generere viden i organisationen om, hvor der kan og skal sættes ind med kvalitetsforbedrende tiltag og styrke medarbejdernes kompetencer ud i at tænke sikkerhed ind i arbejdet. 2

4 De rapporterede utilsigtede hændelser i 2014, fordelt på de kommunale lokationer Ovenstående graf viser de rapporterede utilsigtede hændelser, som vi selv skal lære af i kommunen. Utilsigtede hændelser, som rapporteres af medarbejdere i Frederiksberg Kommune og som de mener, at medarbejdere på hospitaler, apoteker eller i praksissektoren skal lære af, sendes automatisk til de respektive parter og fremgår ikke af ovenstående graf. Af grafen kan det læses, at der rapporteres langt flere fejl fra plejeboligerne end fra de øvrige områder. Dette kan ikke udelukkende ses som et udtryk for, at der sker flere fejl i plejeboliger end andre steder, men skal også ses som et udtryk for, at der er forskel på, hvor langt de respektive lokationer er med implementeringen af rapporteringspligten og at der måske også samlet set leveres flere sundhedsindsatser i plejeboligerne. En anden og mere praktisk forklaring kan være, at medarbejderne i hjemmeplejen arbejder alene og at spredningen af rapporteringspraksis, derfor ikke spredes så hurtigt, som ved teamsamarbejde. Rapporter fra borgere og pårørende Der er ingen borgere, der har rapporteret utilsigtede hændelser i Til gengæld har kommunen modtaget og behandlet 11 rapporter fra pårørende i Heraf er der nogle af rapportørerne som er gengangere. Det, der rapporteres om, er oplevede svigt ved medicinhåndtering, pleje og kommunikation. Disse rapporter er værdifulde for vores forståelse af, hvordan borgere og pårørende oplever vores leverancer og indgår i høj grad i vores læring fra hændelserne. 3

5 Hvilke hændelser rapporteres? Prøver, undersøgelser og prøvesvar Medicinering herunder væsker Infektioner Henvisninger, ind/udskrivelse og medicinlister Medicinsk udstyr, hjælpemidler, røntgen mv. Selvskade og selvmord Anden utilsigtet hændelse IT, telefoni, infrastruktur, bygni nger mv. Behandling og Pleje Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader Overlevering af information, ansvar, dokument ation Graf over DPSD hovedklassifikationerne i 2014 Af ovenstående graf fremgår det, at medicineringsfejl er hyppigst forekommende og herefter kommer patientuheld, som dækker over faldhændelser. Hvad gemmer sig bag medicinfejlene? Administration (Udlevering, indgift og indtagelse) Andet 3 10 Bestilling, rekvisition Dispensering (Dosering, optælling, blandin g) 534 Instruktion og rådgivning 4

6 Af grafen herover fremgår det, at de to største hovedgrupper indenfor medicinfejl, sker i dispenseringen, 114 ( ophældningen af medicin) og administrationen 534 ( udleveringen af medicin) Alvorligheden af hændelserne i Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Af ovenstående graf fremgår det, at de hændelser, som borgerne udsættes for, heldigvis ikke medfører nogen form for skade i 76,4 % af tilfældene. Dette skyldes, at langt de fleste hændelser opdages inden, de har medført gener for borgeren. Dette viser at medarbejderne følger Sundhedsstyrelsens krav om kontrol før udførelse. I 18,1 % af tilfældene medfører det mild skade, som typisk dækker over blå mærker og hudafskrabninger efter fald. I 5,3 % af tilfældene kategoriseres skaden som værende moderat, der dækker over forbigående skade, som kræver behandling hos praktiserende læge, eller øget plejeindsats eller indlæggelse på hospital. Disse skader er som oftest skader efter fald, hvor behandling eller indlæggelse bliver nødvendig pga. en flænge eller mistanke om knoglebrud. I 0,2 % af tilfældene klassificeres skaden, som værende alvorlig og her drejer det sig om hoftebrud efter fald og hvor borgeren er højt oppe i årene. Metoder til at minimere de utilsigtede hændelser I Frederiksberg Kommune får ledere og risikokoordinatorer for de respektive områder automatisk tilsendt en samlet liste over sidste måneds rapporterede utilsigtede hændelser. På baggrund heraf, kan hændelserne drøftes på faglige møder, hvorefter der kan aftales afprøvning af kvalitetsforbedrende tiltag, der øger patientsikkerheden. 5

7 Fra ledere og lokalt udpegede risikokoordinatorer forlyder det, at de rapporterede hændelser bruges aktivt mhp læring, idet de drøftes med ledelse og medarbejdere, hvorefter der aftales handleplaner til minimering af hændelserne. Plejehjemmene oplyser, at netop antallet af medicinhændelser medfører ekstraordinært stort fokus på medicinhåndteringen i dagligdagen, mhp at undersøge, hvorfor der opstår fejl. Her vises en oversigt over eksempler på tiltag, der er foregået i 2014 i de forskellige områder for at nedbringe antallet af utilsigtede hændelser indenfor de to hovedområder Medicinfejl og Fald. Medicinfejl Kvalitetskontrol hvert halve år af medicinskemaer, udløbsdato på medicin, korrekt opbevaring etc., hvor afdelingerne kontrollerer hinanden Medicinen håndteres på færre hænder for at sikre kontinuitet og erfaring Undervisning i medicin til den ældre medicinske beboer af farmaceut fra apotek Opstart af planlægning af 10 ugers medicinundervisningsprogram, der afsluttes med eksamen for nyansatte social- og sundhedsassistenter Nye retningslinjer og instrukser inden for medicinområdet Faldhændelser Ressourcerne er kommet tæt på beboerne, dvs. terapeuter træner nu også de mest svækkede borgere. Mere fokus på brug og tilpasning af hjælpemidler, via ergoterapeuter, der kommer på alle afdelinger. Fokus på bedre belysning i elevatorer, opgange samt længere gelænder før trappen. Sikre træningsrum ved at samle ledningscyklerne op mod væggen, så man ikke kan falde over ledningerne. Overordnet forebyggelse På personalemøder bliver alle utilsigtede hændelser fra sidste måned gennemgået mhp læring Når flere af kommunens aktører har del i en hændelse, der enten reelt eller potentielt har udgjort en fare for en borger, inviterer risikomanageren de involverede aktører til en hændelsesanalyse af ca. en times varighed. Formålet er at afklare om eksisterende samarbejdsaftaler mellem interne aktører i kommunen (hjemmesygeplejen, plejeboliger, rehabiliteringsenheden, visitationen) er sikre og sammenhængende. Her bliver spørgsmålene 1) Hvad skete der? 2) Hvordan kunne det ske? 3) Hvilken læring er der kommet ud af det? og 4) Hvad skal der ændres på? besvaret. 6

8 En sådan hændelsesanalyse har i 2014 bl.a. medført handleplaner, der indeholder Case baserede møder hver anden måned mellem visitationen og hjemmeplejen, hvor arbejdsgange i forbindelse med reelle borgerforløb bliver løbende evalueret og tilpasset til den udvikling, der hele tiden pågår. Herved kan aktuelle uhensigtsmæssige forløb drøftes og forebygges fremadrettet. Proaktiv tilgang Den proaktive tilgang til patientsikkerhedsarbejdet har fyldt meget via Frederiksberg Kommunes deltagelse i projekt I sikre hænder, som løber fra 2013 til I korte træk er formålet med projektet at den rigtige borger, får den rigtige pleje/ behandling, på det rigtige tidspunkt hver gang. I sikre hænder projektet omhandler disse pakker Tryksår Medicin Fald Infektioner Patient og pårørende involvering Forbedringsledelse Frederiksberg kommune er sammen med Lolland, Sønderborg, Viborg og Thisted kommuner udvalgt til at deltage i det 3-årige projekt, KL, Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse står bag. Projektet er en kommunal pendant til patientsikkert sygehus og har fokus på forebyggelse af tryksår, forbedre sikkerheden ved medicinhåndtering, forebygge fald og infektioner. Der bliver i projektet lagt stor vægt på inddragelse af borgere og pårørende. Foruden de 3 teams fra Sundhed og Omsorg: team Flintholm, team hjemmehjælp og team Kastanjehaven har to teams fra botilbuddene deltaget i 2014 i projektet for at forbedre medicinhåndteringen på deres område. Det drejer sig om Bakkegården og Soltoppen, der gennem deltagelse har tilkendegivet, at de har fået øget viden og fokus på korrekt medicinhåndtering, samt fået testet og indført enkle rutiner og arbejdsgange i dagligdagen, som mindsker risikoen for medicinfejl. De 3 teams i Sundhed og Omsorg skal igennem de 4 pakkeforløb, som er skitseret herunder. Tryksårs pakken Mål Elementer i pakken Hvor langt er vi? Eliminere tryksår. Tryksårsrisiko-screening ved behov Opsætte barrierer for forværring Alle 3 teams i Sundhed og Omsorg arbejder med elementerne i pakken. Et team, Flintholm, har opnået 7

9 Observation (HUSK*) dagligt 2?? dage mellem tryksår. Tryksårspakken skal i foråret 2015 tilpasses arbejdsgangene på Østervang Medicin pakken Øge antallet af borgere, der får den rigtige medicin hver gang Medicinafstemning inden for 24 timer ved udskrivelse Screene medicinlisten jf. Rationel Farmakoterapi ( IRF)** Alle 3 teams i Sundhed og Omsorg arbejder med at teste og indpasse elementerne fra pakken i deres arbejdsgange Brug af Tjekliste ved ophældning ag medicin Brug af Tjekliste ved udlevering af medicin Begge tjeklister sikrer korrekt håndtering af medicinen Fald pakken Infektion spakken At reduceres antallet af skader efter fald Præsenteres på Læringsseminar 4, der foregår 5. og 6. maj 2015 Faldregistrering ( straks) Faldrisikovurdering ( inden 2 dage) Faldudredning (senest 4 uger efter faldet) *Husk : observation af Hud, Underlag, Stillingsændring og Kost **Lægemidler, hvor indikationen bør revurderes hos ældre Team Flintholm og team Kastanjehaven arbejder med at teste og indpasse elementerne i Faldpakken i deres arbejdsgange. Ligeså samarbejder en hjemmehjælpsgruppe på Howitzvej og medarbejdere, der varetager nødkald om aftenen, om at teste og indpasse elementerne. Hvornår skal patientsikkerhed tænkes ind? Det er især vigtigt at tænke sikkerhedsperspektivet ind ved ændringer af vante arbejdsgange og ibrugtagning af nye systemer og arbejdsredskaber. Sikkerhedstænkning og risikostyring skal endvidere tænkes ind i alle de eksisterende fora, der i forvejen arbejder med kvalitetsudvikling og effektivisering af kommunens leverancer. Således er den proaktive sikkerhedstænkning tænkt ind i kommunens deltagelse i projekt Virker hverdagen, som fra 2013 er foregået i samarbejde med region hovedstaden. Projektets formål er at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser gennem kompetenceudvikling af frontmedarbejderne via E-learningscases, med relevante problemstillinger fra hverdagen. Projektet har primo 2015 fokus på at klæde nøglemedarbejdere på til at facilitere kompetenceudviklingen af medarbejdere under arbejdet med E- learningscases 8

10 og Hjulet. Hjulet, er et konkret værktøj, som er udarbejdet af Roskilde Kommune og Roskilde sygehus, som Frederiksberg kommune har fået tilladelse til at genoptrykke og bruge. Hjulet understøtter systematisering af hverdagsobservationer. Tværsektorielt samarbejde Jævnfør den vedtagne Ramme for samarbejde om tværsektorielle utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden iht. den administrative styregruppe for sundhedsaftale , er der nedsat patientsikkerhedsfora under samordningsudvalgene. Frederiksberg Kommune er repræsenteret i forum under samordningsudvalget for Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler, samt i forum under Rigshospitalet. Der har her været fokus på sikker medicinhåndtering og elektronisk kommunikation over sektorgrænser. Patientombuddet Patientombuddet, der driver databasen, hvori de elektroniske rapporteringer håndteres, indførte i 2014 en ny og bedre klassifikation af utilsigtede hændelser i Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Kategorierne i den nye klassifikation er lidt anderledes end tidligere års og det er derfor ikke muligt at sammenligne data fra 2014 med tidligere år. 9

Årsrapport 2013 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune

Årsrapport 2013 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Årsrapport for patientsikkerhed 2013 Årsrapport 2013 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2014 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Årsrapport for patientsikkerhed 2016

Årsrapport for patientsikkerhed 2016 Årsrapport for patientsikkerhed 2016 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune januar 2017 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den 5. årsrapport

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2013 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg

Læs mere

Årsrapport for patientsikkerhed 2015

Årsrapport for patientsikkerhed 2015 Årsrapport for patientsikkerhed 2015 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune marts 2016 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den 4. årsrapport

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Årsrapport for patientsikkerhed 2017

Årsrapport for patientsikkerhed 2017 Årsrapport for patientsikkerhed 2017 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune januar 2018 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den 6. årsrapport

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Site Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune

Site Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune Site Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune 2013-2016 2017-2018 Tryksår Medicin Tryksår Medicin Fald Infektion Pilotteams: Team Kastanjehaven Team Hjemmehjælp 32 Team Flintholm

Læs mere

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Statusoplæg for projekt I sikre hænder

Statusoplæg for projekt I sikre hænder Statusoplæg for projekt I sikre hænder Indledning: Projekt I sikre hænder Patientsikker Kommune er et forbedringsprojekt, som har til formål at sikre, at alle borgerne hver gang får den rette hjælp, pleje

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 1, udgivet oktober 2013 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Introduktion, indhold

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. 22 februar blev der afholdt Q1 møde vedr. Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger nationalt. Patientombuddet

Læs mere

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT FOR 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport for 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse? s.2 Hvordan rapporteres der? s.2 Organisering

Læs mere

Databilag til Status på I Sikre Hænder november 2015

Databilag til Status på I Sikre Hænder november 2015 SSA staben Enhed: Modernisering og Kvalitet Sagsbeh.: Merete Larsen Dato:oktober 2015 Databilag til Status på I Sikre Hænder november 2015 Projektet I Sikre Hænder er et samarbejde mellem Kommunernes Landsforening,

Læs mere

Patientsikkerhedsordningen

Patientsikkerhedsordningen chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Øget sikkerhed i medicineringen på botilbud for personer med handicap

Øget sikkerhed i medicineringen på botilbud for personer med handicap 1t Øget sikkerhed i medicineringen på botilbud for personer med handicap Patientombuddets temadag den 20. november 2012 om utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen hvad gik der galt og hvad kan vi

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

NOTAT. Integration mellem Hjemmesygeplejen og Tværfagligt Akutteam

NOTAT. Integration mellem Hjemmesygeplejen og Tværfagligt Akutteam Integration mellem Hjemmesygeplejen og Tværfagligt Akutteam Baggrund ÆOH er blevet bedt om at redefinere Tværfagligt Akutteam og samtidig se på et oplæg til en akutsygeplejefunktion i den nuværende organisation,

Læs mere

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet

Læs mere

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD?

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Farmaceut, Pia Knudsen Patientombuddets læringsenhed Patientombuddet 22. november 2012 slide 2 Afsluttede sager 1/1 8/11 2012 70000 60000 50000 40000 30000

Læs mere

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 RISIKO SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 1 Indhold Indledning... 3 Organiseringen i kommunen... 3 Tværsektoriel organisering... 3 Fælles initiativer i Aalborg Kommune... 4 Antal

Læs mere

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,

Læs mere

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2018. Rapporten har til formål dels at dokumentere

Læs mere

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde N O TAT Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde Indhold Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde. 1 Indledning... 2 Lovgrundlag... 2 Hvem og hvad

Læs mere

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014

Statusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Opfølgende tilsynsrapport 2015

Opfølgende tilsynsrapport 2015 Opfølgende tilsynsrapport 2015 Bøgely Plejecenter (TBP) Adresse: Rørkærvej 1, 8722 Hedensted Kommune: Hedensted Leder: Ditte Teist Telefon: 76 75 27 60 E-post: sikkerpost@hedensted.dk Dato for ordinært

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

Generelt om UTH i speciallægepraksis

Generelt om UTH i speciallægepraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er

Læs mere

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

Stop medicineringsfejl

Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Læringsseminar 2 Medicinering og introduktion til medicinpakken og indikatorer Torben Hellebek, praktiserende læge og Brian Bjørn, DSFP Hvorfor interessere

Læs mere

Redegørelse om tilsyn på hjemmehjælpsområdet, den kommunale hjemmepleje.

Redegørelse om tilsyn på hjemmehjælpsområdet, den kommunale hjemmepleje. Redegørelse om tilsyn på hjemmehjælpsområdet, den kommunale hjemmepleje. Baggrunden for tilsynet Frederiksberg Kommune skal efter Servicelovens 151 føre tilsyn med leveringen af personlig og praktisk hjælp.

Læs mere

Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis

Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis 540 PATIENTSIKKERHED Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis Martin Simonsen, Torben Hellebek & Peter Gaardbo Simonsen I løbet af 2010 forventes det, at primærsektoren,

Læs mere

Opfølgende tilsynsrapport 2015

Opfølgende tilsynsrapport 2015 Opfølgende tilsynsrapport 2015 Plejecenter Kildegården Adresse: Kildevej 10, 8660 Skanderborg Kommune: Skanderborg Leder: Distriktsleder Lene Mortensen, Teamledere Karen Benzarti og Alice Pedersen Telefon:

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Strategi for Hjemmesygeplejen

Strategi for Hjemmesygeplejen Velfærd og Sundhed Sundhed og Omsorg Sagsnr.29.18.00-P05-1-14 Sagsbehandlere: TC/ MSJ Dato: 3. maj 2016 Strategi for Hjemmesygeplejen Sundhed og Omsorg 2016-2020 1 Indledning Sygeplejeområdet i Horsens

Læs mere

Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering?

Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? En patienthistorie Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? Selv om maskinel dosisdispensering har været anvendt i 10 år, er der stadig begrænset viden om hvordan ordningen påvirker patientsikkerheden.

Læs mere

Herunder følger en beskrivelse af de samlede indsatser, der er gennemført, samt planlagte indsatser overfor småtspisende ældre.

Herunder følger en beskrivelse af de samlede indsatser, der er gennemført, samt planlagte indsatser overfor småtspisende ældre. Status på indsatsen til småtspisende ældre i Frederiksberg Kommune Baggrund Vægttab og lav vægt har alvorlige konsekvenser for ældres fysiske, psykiske og sociale funktionsevne. Forekomsten af dårlig ernæringstilstand

Læs mere

Generelle oplysninger

Generelle oplysninger Social-, Børne- og Integrationsministeriet Ansøgningsskemaet skal udfyldes elektronisk via puljeportalen, https://tilskudsportal.sm.dk. For yderligere information om brug af puljeportalen se under vejledninger

Læs mere

Grundmodel for fælles regional/kommunal forløbskoordinatorfunktion for særligt svækkede ældre medicinske patienter

Grundmodel for fælles regional/kommunal forløbskoordinatorfunktion for særligt svækkede ældre medicinske patienter Til: Den Administrative styregruppe Koncern Plan, Udvikling & Kvalitet Enhed for Tværsektorielt Samarbejde Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang Blok B Telefon 3866 6000 Direkte 38666069 Mail planogudvikling@regionh.dk

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i J. nr. 4-17-242/1 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Fredensborg Kommune 2009 Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, Blok D-E 2400 København NV Tlf. 72 22 74 50 Fax 72 22 74

Læs mere

01-01-2013 31-12-2013 Politisk udvalg: Socialudvalg

01-01-2013 31-12-2013 Politisk udvalg: Socialudvalg Aktiv Pleje type: Fagsekretariat/Stab Kommunen har en stor udfordring i forhold til, at antallet af ældre borgere er stigende, og der bliver flere ældre med behov for hjælp samtidig med, at der bliver

Læs mere

Tilsynsrapport 2012. Hiort Lorenzen Center. Adresse: Hiort Lorenzens Vej 69, 6100 Haderslev. Kommune: Haderslev. Leder: Karen Margrethe Iversen

Tilsynsrapport 2012. Hiort Lorenzen Center. Adresse: Hiort Lorenzens Vej 69, 6100 Haderslev. Kommune: Haderslev. Leder: Karen Margrethe Iversen Tilsynsrapport 2012 J.nr. 5-2211-1250/1 Hiort Lorenzen Center Adresse: Hiort Lorenzens Vej 69, 6100 Haderslev Kommune: Haderslev Leder: Karen Margrethe Iversen Telefon: 74347260 E-post: dilens@haderslev.dk

Læs mere

Hjemmesygepleje Kvalitetsstandard 2016

Hjemmesygepleje Kvalitetsstandard 2016 Hjemmesygepleje Kvalitetsstandard 2016 Hvad er målet? Hvad er hjemmesygepleje? Målet er, at fremme sundhed, forebygge sygdom, og bidrage til at du får en sammenhængende pleje, og det bedst mulige sygdomsforløb.

Læs mere

Forebyggelse & patientklager

Forebyggelse & patientklager Forebyggelse & patientklager Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Læringsmål Forebyggelse Definere og foretage rapportering af en utilsigtet hændelse Patientklager

Læs mere

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning Utilsigtede hændelser Formål med dagen Ved utilsigtet hændelse forstås : En på forhånd kendt og ukendt hændelse og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som

Læs mere

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis

Årsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård

Læs mere

Syddanmark. Status, per medio oktober, på implementering af screenings- og forløbsvejledningen

Syddanmark. Status, per medio oktober, på implementering af screenings- og forløbsvejledningen Årlig status vedr. forløbskoordinatorfunktioner Status sendes til Danske Regioner (nch@regioner.dk) og KL (kmm@kl.dk) én gang årligt d. 15. november 2013-2015. Status i Region Syddanmark pr. 15. nov. 2014

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Ringkøbing-Skjern Kommune. J.nr. 5-2210-1583/1. Embedslægeinstitutionen Nord Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Ringkøbing-Skjern Kommune. J.nr. 5-2210-1583/1. Embedslægeinstitutionen Nord Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg J.nr. 5-2210-1583/1 Embedslægeinstitutionen Nord Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg s tilsyn med plejehjem i Tlf. 72 22 79 70 Fax 72 22 74 48 E-post midt@sst.dk Ringkøbing-Skjern Kommune 2012 Tilsynene i Ringkøbing-Skjern

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.4 medicinhåndtering

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.4 medicinhåndtering Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.4 medicinhåndtering Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale område

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved Kommune. Årsberetning 2015. om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved Kommune. Årsberetning 2015. om utilsigtede hændelser Sagsnr.: 27.66.08-G01-21-16 Dato: 01-04-2016 Sagsbehandler: Camilla Kit Clausen Patientsikkerhed i Næstved Kommune Årsberetning 2015 om utilsigtede hændelser Side 1 af 8 Indhold 1.0 Indledning og lovgrundlag...3

Læs mere

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter 18-12-2012 Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter I udmøntningsplanen for den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient fremgår

Læs mere

Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune

Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune Evaluerings- og årsrapport 2012 inkl. data for 1. kvartal 2013 Organisering og implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser og fortsat styrkelse af patientsikkerheden

Læs mere

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag. Version 1.2

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag. Version 1.2 Denne publikation er særligt rettet imod ledelse samt sundhedspersonale involveret i dosisdispenseret medicin. Dosisdispensering Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Projektbeskrivelse: Ældres sundhed/forebyggelse af fald

Projektbeskrivelse: Ældres sundhed/forebyggelse af fald Notat Haderslev Kommune VS Stab Nørregade 41 6100 Haderslev Tlf. 74 34 34 34 Fax 74 34 00 34 post@haderslev.dk www.haderslev.dk 13.februar 2012 Sagsident: 10/13082 Sagsbehandler: Christian Métais Dir.

Læs mere

Endelig Opfølgende tilsynsrapport 2015

Endelig Opfølgende tilsynsrapport 2015 Endelig Opfølgende tilsynsrapport 2015 Omsorgsboligerne Jasminvej Adresse: Jasminvej 1, 4700 Næstved Kommune: Næstved Leder: Vicedistriktschef Dorthe Flindt samt teamleder Maj-Lis Holsaae Telefon: 25 45

Læs mere

Tilsynsrapport 2013. Kastanjehusene. Adresse: Alléen 2, 2200 København N. Kommune: København. Leder: Susan Andersen. Telefon: 35 30 33 80

Tilsynsrapport 2013. Kastanjehusene. Adresse: Alléen 2, 2200 København N. Kommune: København. Leder: Susan Andersen. Telefon: 35 30 33 80 Tilsynsrapport 2013 29. oktober 2013 Sagsnr. 5-2211-629/1 Kastanjehusene Adresse: Alléen 2, 2200 København N Kommune: København Leder: Susan Andersen Telefon: 35 30 33 80 E-post: v135@suf.kk.dk Dato for

Læs mere

Furesø Kommune Center for Social og Sundhed 1. april 2014. Rapport fra kommunalt uanmeldt tilsyn Plejehjemmet Søndersø

Furesø Kommune Center for Social og Sundhed 1. april 2014. Rapport fra kommunalt uanmeldt tilsyn Plejehjemmet Søndersø Furesø Kommune Center for Social og Sundhed 1. april 2014 Rapport fra kommunalt uanmeldt tilsyn Plejehjemmet Søndersø 1 1. Baggrund, mål og metode for at gennemføre det uanmeldte tilsyn. Det årlige uanmeldte

Læs mere

LOV OM SOCIAL SERVICE 86 STK. 1 OG 2

LOV OM SOCIAL SERVICE 86 STK. 1 OG 2 Sundhed og Omsorg KVALITETSSTANDARD TRÆNING LOV OM SOCIAL SERVICE 86 STK. 1 OG 2 Første skoledag 0 Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk Indhold 1. INDLEDNING...

Læs mere

Tilsynsrapport 2013 SKÆLSKØR PLEJECENTER. Adresse: Norvænget 5, 4230 Skælskør. Kommune: Slagelse. Leder: Pernille Pedersen. Telefon: 58 57 35 00

Tilsynsrapport 2013 SKÆLSKØR PLEJECENTER. Adresse: Norvænget 5, 4230 Skælskør. Kommune: Slagelse. Leder: Pernille Pedersen. Telefon: 58 57 35 00 Tilsynsrapport 2013 SKÆLSKØR PLEJECENTER 28. maj 2013 Sagsnr. 5-2211-436/1/ Reference IRT T +4572227933 E sjl@sst.dk Adresse: Norvænget 5, 4230 Skælskør Kommune: Slagelse Leder: Pernille Pedersen Telefon:

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

Strategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed

Strategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed Strategi for læring Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet Læringsenheden 2011 2 Forord Patientombuddet vil bidrage til udvikling af kvalitet

Læs mere

Opfølgning på drifts- og udviklingsaftale 2013

Opfølgning på drifts- og udviklingsaftale 2013 Opfølgning på drifts- og udviklingsaftale 01 Institution: Brørup Hjemmepleje Nr. Målsætning Handleplan (indikator/aktivitet/handling) Direktionens mål. At Brørup hjemmepleje Institutionens MED udvalg udarbejder

Læs mere

Sundhedsudvalget 2010-11 SUU alm. del Bilag 86 Offentligt Medicinhåndtering på ældreområdet

Sundhedsudvalget 2010-11 SUU alm. del Bilag 86 Offentligt Medicinhåndtering på ældreområdet Sundhedsudvalget 2010-11 SUU alm. del Bilag 86 Offentligt Medicinhåndtering på ældreområdet Baggrund for medicinprojektet Fund ved medicingennemgange Nye indsatser på medicinområdet Baggrund Embedslægetilsyn

Læs mere

Tilsynsrapport 2013 FUGLEPARKEN PLEJEHJEM. Adresse: Nattergalevej 1, 4250 Fuglebjerg. Kommune: Næstved. Leder: Kirsten Callesen. Telefon: 55 88 16 00

Tilsynsrapport 2013 FUGLEPARKEN PLEJEHJEM. Adresse: Nattergalevej 1, 4250 Fuglebjerg. Kommune: Næstved. Leder: Kirsten Callesen. Telefon: 55 88 16 00 Tilsynsrapport 2013 11. juni 2013 Sagsnr. 5-2211-2602/1/ Reference IRT T 7222 8654 E seost@sst.dk FUGLEPARKEN PLEJEHJEM Adresse: Nattergalevej 1, 4250 Fuglebjerg Kommune: Næstved Leder: Kirsten Callesen

Læs mere

Ældrepuljen. 1. Styrket rehabiliterings- og genoptræningsindsats NOTAT

Ældrepuljen. 1. Styrket rehabiliterings- og genoptræningsindsats NOTAT Ældrepuljen I 2014 og 2015 fik kommunerne tilført ekstra midler til Ældreområdet, i form af ældrepuljen. Frederikssund Kommune har i 2015 modtaget 8,6 mio. kr. fra Ældrepuljen. Anvendelsen af midlerne

Læs mere

Business case model. for. Projekt vedrørende Akutfunktion Sundheds- og Ældreområdet Struer Kommune

Business case model. for. Projekt vedrørende Akutfunktion Sundheds- og Ældreområdet Struer Kommune Dato: Maj 2014 1/8 Business case model for Projekt vedrørende Akutfunktion Sundheds- og Ældreområdet Struer Kommune Projektets navn: Akutfunktion Projektets ejer: Projektleder: Afdelingsleder Mariann Mikkelsen

Læs mere

KOMMUNIKATIONSAFTALE Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i forbindelse med indlæggelser og

KOMMUNIKATIONSAFTALE Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i forbindelse med indlæggelser og KOMMUNIKATIONSAFTALE Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger i Region Hovedstaden Godkendt i den administrative

Læs mere

Fagprofil - sygeplejerske.

Fagprofil - sygeplejerske. Odder Kommune. Fagprofil - sygeplejerske. For sygeplejersker ansat ved Odder Kommunes Ældreservice. I Odder Ældreservice arbejder medarbejderne ud fra: en rehabiliterende tilgang. en sundhedsfremmende

Læs mere

Tilsynsrapport 2009. Ældreboligcentret Lyngehus. J. nr.: 4-17-3/4 P nr.: 1003625248. Adresse: Hillerødvej 48A, 3540 Lynge.

Tilsynsrapport 2009. Ældreboligcentret Lyngehus. J. nr.: 4-17-3/4 P nr.: 1003625248. Adresse: Hillerødvej 48A, 3540 Lynge. J. nr.: 4-17-3/4 P nr.: 1003625248 Tilsynsrapport 2009 Ældreboligcentret Lyngehus Adresse: Hillerødvej 48A, 3540 Lynge Kommune: Allerød Leder: Bente Nees Dato for tilsynet: 25. juni 2009 Telefon: 48 16

Læs mere

Tilsynsrapport 2012. Rønnebo. Adresse: Vallensbæk Stationstorv 6, 2665 Vallensbæk Strand. Kommune: Vallensbæk. Leder: Susan Læntver

Tilsynsrapport 2012. Rønnebo. Adresse: Vallensbæk Stationstorv 6, 2665 Vallensbæk Strand. Kommune: Vallensbæk. Leder: Susan Læntver Tilsynsrapport 2012 Rønnebo 4. september 2012 J.nr. 5-2211-737/1 Embedslægerne Hovedstaden Borups Alle 177 2400 København NV Tlf. 72227450 Fax 72227420 E-post info@sst.dk Dir. tlf. E-post hvs@sst.dk Adresse:

Læs mere

Tilsynsrapport 2014 OMRÅDECENTRET KLØVERMARKEN. Adresse: Kløvervej 3, 7752 Snedsted. Kommune: Thisted. Leder: Winnie Halkjær. Telefon: 99 17 45 00

Tilsynsrapport 2014 OMRÅDECENTRET KLØVERMARKEN. Adresse: Kløvervej 3, 7752 Snedsted. Kommune: Thisted. Leder: Winnie Halkjær. Telefon: 99 17 45 00 Tilsynsrapport 2014 OMRÅDECENTRET KLØVERMARKEN Adresse: Kløvervej 3, 7752 Snedsted Kommune: Thisted Leder: Winnie Halkjær Telefon: 99 17 45 00 E-post: wiha@thisted.dk og sikkerpost@thisted.dk Dato for

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere