Danmark som telemedicinsk foregangsland
|
|
- Jørgen Christensen
- 7 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Doc # Version: 01 Page 1 / 15 Danmark som telemedicinsk foregangsland Human factors baseret risikoanalyse Milepælsgruppe for milepæl FORCE Technology Betina Rangstrup (lead) Helle Boelsmand Bak December 2013
2 Doc # Version: 01 Page 2 / 15 Indholdsfortegnelse 1 Introduktion Referencer Appendix liste Afgrænsning Dataindsamling og proces 6 2 Input til risikoanalysen beskrivelse af system og kontekst Systemets anvendelse og formål Det tiltænkte formål for pleje.net Specifikation af systemets anvendelse Primære anvendelsesfunktioner Primære brugsscenarier Ofte anvendte funktioner og funktioner relateret til sikkerhed Ofte anvendte funktioner Funktioner relateret til sikkerhed 11 3 Risikoanalyse Valg af metode- Failure Mode Cause and Effects Analysis (FMCEA) Forberedelse af værdier for risikoparametre Workshop gennemførsel og resultater Indsigter fra workshoppen 14 4 Perspektiv for
3 Doc # Version: 01 Page 3 / 15 1 Introduktion Rapporten Human Factors baseret risikoanalyse af Pleje.net og telemedicinsk sårbehandling er en leverance under projektet Telemed.nu Danmark som telemedicinsk foregangsland, som er et RK projekt under Rådet for Teknologi og Innovation og et samarbejde mellem de fire GTS institutter Alexandra Instituttet, Delta, Teknologisk Institut og FORCE Technology. Hos FORCE Technology er det Afdelingen for Anvendt Psykologi, som deltager i projektet for at afprøve og udvikle services, der sikrer et optimalt samspil mellem brugerne og de telemedicinske løsninger. RK projektet er bygget op omkring milepæle, hvoraf én af milepælene i 2013 handler om demonstration og afprøvning af en Human Factors baseret risikoanalyse på et telemedicinsk projekt. FORCE Technology har i den forbindelse lavet et samarbejde med virksomheden Dansk Telemedicin, som står bag udviklingen af systemet pleje.net, der danner grundlag for den telemedicinske sårbehandling, der som en del af den nationale handlingsplan (Ref 1) skal udbredes til hele landet. Dette betyder blandt andet der er opstartet et projekt under MedCom, der skal sikre og evaluere udviklingen frem til udgangen af 2015 (Ref 2). Hvorfor en Human Factors baseret risikoanalyse I sikkerhedskritiske domæner oplever man ofte, at uhensigtsmæssige hændelser og ulykker skyldes menneskelige fejl. Disse kan dog være svære at gennemskue og opstår oftest som en kombination af mange faktorer i systemet - såsom mangelfuldt design og uklare procedurer. En Human Factors baseret risikoanalyse identificerer potentielle menneskelige fejl i sikkerhedskritiske systemer og leverer anbefalinger til, hvordan de potentielle fejl kan mindskes. Medicinsk behandling af enhver slags kan anses som et sikkerhedskritisk system, der både er komplekst, samt hvor udfaldet af forskellige hændelser kan resultere i menneskelige omkostninger her tænkes specifikt fysiske og psykiske mén for patienten. Telemedicinsk sårbehandling kan altså forstås som et sikkerhedskritisk system, hvor man for at mindske risikoen for menneskelige omkostninger bør arbejde struktureret med at kortlægge og mitigere disse. At medicinsk behandling anses som sikkerhedskritiske systemer afspejler sig endvidere i lovgivningsmæssige krav for risikoanalyse og mitigering af utilsigtede hændelser i forbindelse med brugerfejl for udviklere af medicinsk udstyr. De standardiserede procedurer for dette kan findes i de internationale standarder ISO (Ref 3) og ISO (Ref 4). Da pleje.net i sit nuværende format ikke kan betragtes som medicinsk udstyr vil vi ikke redegøre for projektets overensstemmelse med disse standarder i rapporten. Telemedicinsk sårbehandling som et socioteknisk system For at kunne forstå og analysere sikkerhedskritiske systemer kan de forstås ud fra en socioteknisk model. Hos FORCE Technology anvender vi oftest Septigon modellen 1, hvorudfra også den telemedicinske sårbehandling kan analyseres (se figur 1). Modellen illustrerer hvordan livet eller sikkerheden i den telemedicinske sårbehandling udgøres af flere gensidigt afhængige faktorer dvs. man ikke kan ændre i én faktor uden ændringen også påvirker alle andre faktorer i systemet. Fx vil indførelse af ny teknologi nødvendigvis påvirke fx procedurer eller det enkelte individ der skal nye procedurer til eller individet skal indlære nye kompetencer. Dernæst illustrerer modellen, hvordan ændring i én faktor kan modarbejdes af andre faktorer fx kan organisatoriske forhold gøre det svært 1 Koester, T. (2007). Terminology Work in Maritime Human Factors. Situations and Socio-Technical Systems. Copenhagen: Frydenlund Publishers. E-bog tilgængelig på
4 Doc # Version: 01 Page 4 / 15 for ny teknologi eller procedurer at integrere sig i systemet. Udfaldet kan være afvisning af teknologien fra det enkelte individ eller uhensigtsmæssige work-arounds. Figur 1: Telemedicinsk sårbehandling som socio-teknisk system 1.1 Referencer # Titel 1 National Handlingsplan for Telemedicin. Fonden for Velfærdsteknologi National implementering af telemedicinsk sårvurdering, Medcom projektplan Maj Dansk Standard DS/EN ISO 14971, 5. udgave, Medicinsk Udstyr Anvendelse af risikoledelse i forbindelse med medicinsk udstyr 4 Dansk Standard DS/EN 62366, 1. udgave, Medicinsk udstyr Indbyggelse af anvendelighed i medicinsk udstyr 5 Telemedicinsk sårvurdering En kvalitativ brugerevaluering blandt patienter og sundhedsfagligt personale i region Hovedstaden. Enheden for brugerundersøgelser Privacy and information security risks in a technology platform for home-based chronic disease rehabilitation and education. Henriksen, Burkow, Johnsen & Vognild, BMC Medical Informatics and Decision Making 2013, 13:85
5 Doc # Version: 01 Page 5 / Appendix liste # Titel 1 Diagrammer over primære brugsscenarier 2 Risikoskema Adobe Acrobat Document 3 Aktivitetsskema til workshoppen Adobe Acrobat Document 4 Resultat af FMCEA demonstration Adobe Acrobat Document Microsoft Office Excel Worksheet 5 Samlet liste over registrerede og tiltænkte fejltyper fra analysen Adobe Acrobat Document Afgrænsning Den Human Factors baserede risikoanalyse i denne rapport er lavet som et demonstrationsprojekt i forbindelse med Force Technology s deltagelse i Resultatkontraktprojektet Telemed.nu Danmark som telemedicinsk foregangsland. Den Human Factors baserede risikoanalyse er demonstration af en metodetilgang i forhold til at vurdere brugerrelaterede risici i forbindelse med indførelsen af nye informationsteknologier, herunder telemedicinske teknologier, i sundhedssektoren. Projektet har derfor et begrænset omfang, både hvad indgår indsamlede data og behandlede risici. Den Human Factors baserede risikoanalyse må derfor ikke ses som fyldestgørende for alle tiltænkte brugerrelaterede fejl i forbindelse med pleje.net og telemedicinsk sårbehandling og begrænser sig på følgende områder: - Dataindsamling og risikoanalyse er udført på baggrund af et allerede implementeret system, som er i fortsat udvikling og forandring. Risikoanalysen kan altså kun forholde sig til det design, systemet har haft på det tidspunkt risikoanalysen er fundet sted. Risici i forbindelse med ændringer i systemet, også ifm. mitigering af i projektet påpegede risici, har det ikke været indenfor projektets rammer at kunne medtage. - Dataindsamlingen har på grund af projektets rammer været begrænset til observationer (contextual inquiries) og interviews. Der har ikke været dataindsamling gennem usability studier, som fx kognitiv gennemgang eller heuristisk evaluering. - Analysen begrænser sig til brugere, der er observeret: Læger, sygeplejersker og hjemmesygeplejersker. Der indgår ikke analyse ift. patienters anvendelse, programmører, etc. - Der er stor forskel på de kliniske workflows omkring pleje.net og den telemedicinske sårbehandling hos de forskellige hospitaler og kommuner. Derfor begrænser analysen sig til
6 Doc # Version: 01 Page 6 / 15 de workflows med systemet, der er observerede hos de givne brugere og med den generalisering til andre brugere, der må anses som valid. - I forlængelse heraf beskæftiger risikoanalysen sig kun med brugerrelaterede risici, der opstår i forbindelse med interaktionen med pleje.net og ikke ift. den telemedicinske sårbehandling generelt (da denne netop er meget varierende og system-uafhængig) - Risici kan opstå gennem teknologien, interaktion med andre teknologiske komponenter, med miljøet eller med sin bruger brugeradfærd og brugerrelaterede fejl kan dog have en væsentlig komponent i alle tre tilfælde. På grund af manglende viden om de tekniske og miljømæssige aspekter er det primære fokus for denne risikoanalyse risici i forhold til interaktionen med brugeren. - Den Human Factors baserede risikoanalyse forholder sig ikke til personskade, hvad angår datasikkerhed. - Ingen del af pleje.net er efter den viden FORCE Technology er bekendt med endnu klassificeret som medicinsk udstyr. Risikoanalysen er derfor heller ikke foretaget med blik for gældende regulativer. FORCE Technology har dog hvor muligt fulgt generelle principper fra ISO/DS standarder Anvendelse af risikoledelse i forbindelse med medicinsk udstyr og Indbyggelse af anvendelighed i medicinsk udstyr. 1.3 Dataindsamling og proces Der er indsamlet data om pleje.net, den telemedicinske sårbehandling og brugernes interaktion med systemet gennem en række af interviews og observationer (contextual inquries): - Dansk Telemedicin, CEO (interview) - Ledende sygeplejerske hos sårcenter på Bispebjerg Hospital (interview) - Sårsygeplejersker Bispebjerg hospital (observerende interviews) - Sårsygeplejerske i interaktion med patient og system, Brøndby Kommune (observerende interviews og interviews) - Ledende sårsygeplejerske, Hillerød Hospital (interviews og observerende interviews) - Sårlæge og forsker, Odense Hospital (interviews og observerende interviews) Der blev anvendt kamera og videokameraoptagelse i de fleste observationer. Data blev efterfølgende analyseret for at skitsere de primære brugsscenarier og kortlægge frekvensfunktioner og funktioner relateret til sikkerheden. Derudover blev rapporterede og observerede anvendelsesfejl og risici noteret. Herudover er der gennemgået relevante rapporter og dokumenter som skitseret i 1.2. Efter den indledende analyse af brugsscenarier blev der den 28. november 2013 gennemført en 3 timers workshop med følgende deltagere: - Ledende sårsygeplejerske BBH - Ledende sårsygeplejerske HIH - Ledende hjemmesygeplejerske, Brøndby Kommune - CEO fra Dansk Telemedicin (udvikler af pleje.net) På workshoppen blev de analyserede brugsscenarier præsenteret, revideret og valideret. Derefter blev en risikoanalyse gennemført med gruppen og ud fra metoden Failure Mode Cause and Effects Analysis. På grund af den snævre tidsramme begrænsede analysen sig til nogle få opgaver/funktioner i ét af brugsscenarierne.
7 Doc # Version: 01 Page 7 / 15 2 Input til risikoanalysen beskrivelse af system og kontekst I dette kapitel gennemgås kort relevante og indledende forhold omkring pleje.net og telemedicinsk sårbehandling, og sådan som denne viden danner grundlag for den fortløbende dataindsamling til risikoanalysen. 2.1 Systemets anvendelse og formål Det tiltænkte formål for pleje.net Pleje.net ejes af Dansk Telemedicin og er et dataregistreringssystem, som anvendes til telemedicinsk sårbehandling mellem hjemmesygeplejersker, sygeplejersker, læger og patienter. Systemet tilgås via internettet med et brugernavn og kode, samt gennem applikation på mobilt device. Alle data opbevares på Dansk Telemedicins servere. Patienter, der henvises til telemedicinsk sårbehandling bliver oprettet med en journal i pleje.net. Den telemedicinske sårbehandling foregår herefter ved, at patienten eller en nær behandler kan kommunikere via pleje.net med en fjern og mere specialiseret behandler om den fortløbende sårbehandling. En stor fordel ved kommunikationen over pleje.net er, at brugerne kan tage billeder af såret med et mobilt device og derefter lægge det i journalen på pleje.net. Sammen med fotograferingen af såret anvendes en klistermærke med cm mål og en QR kode, som en del af softwaren i pleje.net efterfølgende kan anvende til at tage opmåling af såret. I dataregistreringssystemet kan også tilføjes noter, registreres vurderinger af sår og oprettes opgaver til senere opfølgning. Sygeplejersker og læger på hospitalernes specialafdelinger kan vurdere de indsendte billeder og oplysninger, samt instruere til ændret behandlingsplan ved kommunikation gennem den enkelte patients journal i pleje.net Specifikation af systemets anvendelse Medicinsk formål Systemet anvendes til at mediere kommunikation mellem behandlere imellem samt behandlere og patienter. Kommunikationen omhandler både diagnose og behandlingsplan for sår, herunder bl.a.: Diabetiske sår Venøse sår Arterielle sår Traumatiske sår Immunologiske sår Tryksår Hvilke sår der behandles med kommunikation via pleje.net afhænger af det telemedicinske set-up i BBH behandles således ikke akutte, men kun kroniske sår Patient population Patient populationen kan variere afhængigt af den enkelte sårtype, men der er dog en overvejende tendens til en ældre population ofte med høj komorbiditet. Mange sår opstår og/eller bliver kroniske pga. andre lidelser og helbredsproblemer, herunder dårligt blodomløb, diabetes gigt, mv. Patienterne
8 Doc # Version: 01 Page 8 / 15 har ofte en lav mobilitet og er måske sengeliggende. Nogle patienter kan være demente eller på anden måde psykisk invaliderede. Det er vigtigt her at bemærke, at patienterne ikke som udgangspunkt betjener teknologien, men at det dog er muligt for de, der ønsker det. Dertil kræves selvfølgelig en vis grad af instruktion, som enten gives af behandlingspersonalet eller kan tilgås gennem instruktionsside på pleje.net. Alle patienter har derudover adgang til deres journal og data på pleje.net Tiltænkte brugere Sårlæger Sårsygeplejersker Patienter Forskere IT programmører (vedligehold og opdatering) Det er pt 2. forskelligt, hvordan de enkelte brugere oplæres i anvendelsen af pleje.net og den telemedicinske sårbehandling. Nogle har modtaget kurser hos Dansk Telemedicin, andre bliver oplært ved kursusforløb hos Videncenter for Sårheling på BBH, og endnu andre modtager uformel sidemandsoplæring. Derudover findes diverse instruktioner på pleje.net. Vi forholder os i denne rapport kun til brugerne: sårlæger og sårsygeplejersker Anvendelse a. Miljø Hospital, konsultationsrum og kontor, hjemme hos behandleren selv fra egen pc, fra bærbar pc, hjemme hos patienten, fra bilen, udendørs alle steder er mulige b. Visuelle forhold Billederne tages i patienternes eget hjem, hvor der kan være varieret belysning. Anvendelse af blitz forstyrrer billedernes kvalitet ift. at kunne se detaljer og farver i sår. Afstand og synsvinkel til skærm på kamera eller pc må anses for at kunne varieres til det optimale behov dog ikke, hvis patient selv tager billederne, hvor han/hun evt. skal nå helt ned til underbenet eller en fod. c. Andre fysiske forhold Normal temperatur, ingen særlige vibrations- eller trykforhold forventes. d. Anvendelsesfrekvens Varierer fra bruger til bruger. Nogle bruger pleje.net flere gange hver dag, andre kun et par gange om ugen. Dog er der en vis frekvens, da det anvende i forbindelse med et kontinuerligt behandlingsforløb. e. Mobilitet Pleje.net tilgås via stationære eller mobile pc er. Derudover tages billeder med en applikation til mobile devices android og ios. Kun en del af pleje.net kan tilgås via denne applikation. 2 December 2013
9 Doc # Version: 01 Page 9 / Primære anvendelsesfunktioner Primære brugsscenarier Det blev fundet at systemet anvendes meget forskelligt afhængigt af de forskellige brugere og til forskellige formål. Dette skyldes forskellige organisatoriske setup og kliniske retningslinjer hos den enkelte organisation. Fx anvendte Bispebjerg Hospital sårjournalen aktivt til at koordinere en behandling mellem hospitalets sygeplejersker og hjemmesygeplejerske, men den på Odense Universitetshospital primært blev anvendt til dokumentation, men behandlingen blev koordineret ved faste fysiske eller telefoniske konsultationer mellem læger og hjemmesygeplejersker. Hos Odense Universitetshospital blev sårjournalen i øvrigt anvendt som led i et klinisk forskningsprojekt ift. at validere effekten af den telemedicinske sårindsats. I øvrigt var der stor forskel på antallet af patienter i journalen, som den enkelte bruger skulle overvåge, samt hvordan anvendelsen organisatorisk var indarbejdet i dagligdagen. Hos BBH er der lagt faste tid ind til konsultationsarbejdet om formiddagen, mens hjemmesygeplejersken hos Brøndby Kommune skulle finde tid udover de øvrige arbejdsopgaver. På trods af disse forskelligheder var det muligt at finde nogle generiske primære brugsscenarier. Disse blev udarbejdet efter observationer og interviews, samt valideret og tilrettet med deltagerne på workshoppen d. 28. november Brugsscenarie 1: Oprettelse af patient/sår i pleje.net Dette kan udføres af såvel en læge som en sygeplejerske aldrig patienter. Brugeren er i en klinisk setting med en stationær computer. Afhængigt af den organisatoriske struktur omkring anvendelsen af pleje.net, kan hændelser forud for oprettelsen variere nogle brugere har set en patient på hjemmebesøg, som de gerne vil have oprettet, andre har set en patient i klinikken. Nogle har måske ikke selv set patienten, men opretter på baggrund af andres notater og journalisering i andre systemer. Formålet med oprettelsen er at påbegynde en patient eller et nyt sår på en patient til en telemedicinsk behandling. Det foregår ved at brugeren logger ind på systemet og opretter ny patient eller sår efter tilhørende skabeloner: stamdata, såranamnese, vurdering, mv. Brugeren lægger typisk også billeder af såret ind, måler såret op i systemet etc. Dernæst kan skrives notat samt oprettes opgave på såret, hvis der fx er spørgsmål til andre behandlere eller man vil kommunikere den fortsatte behandlingsplan. Eventuelt laves en parallel journalføring i andre systemer. Brugsscenarie 2: Lægge nye billeder ind på pleje.net med mobil app og klistermærke Dette brugsscenarie kan være en del af de andre scenarier, men fortjener sin egen beskrivelse, da der her bruges en anden del af systemet nemlig mobilapp og klistermærker til opmåling. Dette kan udføres af såvel læge, sygeplejerske som patienten selv. Brugeren kan være både i en klinisk setting i et konsultationsrum og et kontor, men typisk befinder han/hun sig i hjemmet hos patienten. Brugeren har vurderet at det er fordelagtigt at tage et billede af et sår i behandling til vurdering og/eller journalisering gennem plejenet. Det foregår ved at brugeren logger på en mobil app enten på en android eller ios smartphone. På app en vælges den rigtige patient (hvis patienten selv tilgår app en er der kun egen identitet at vælge imellem). Herefter anvendes et klistermærke til opmåling af såret, der angives patientidentitet med bogstaver på mærket og det placeres i sårets kant. Der tages billeder med mobilapp en, som herefter sendes til plejenet systemet. Der kan skrives notater til såret med mobilapp en. Her ligger de i en
10 Doc # Version: 01 Page 10 / 15 indbakke på patientens journal, og brugeren skal logge ind for at flytte dem. Nogle brugere kan herefter lave notater til såret i systemet, hvis det ikke er gjort via app. Brugsscenarie 3: Behandle sager i pleje.net bruger er nær patienten Dette udføres af sygeplejersker, som har det nære behandlingsansvar for en patient, dvs. ude i hjemmet eller på decentral klinik. Det kan også gælde patienter, som selv vil ind og se information fra behandlere. Til sidst kan det også være sygeplejersker og læger på central klinik, hvor patienten evt. har været i konsultation under et forløb. Brugeren befinder sig oftest i en klinisk setting / på kontor såvel som i hjemmet. Men da tilgangen også kan ske via en bærbar computer eller mobilt device, kan den sådan set foregå ethvert sted med dækning, fx på fx konference, i en bil eller lign. Brugeren kan logge på pleje.net med et formål om at 1) tjekke ny information og meddelelser fra andre behandlere, 2) tilføje ny information og meddelelser til andre behandlere. Typisk vil det ske i forbindelse med en konsultation med patienten, fx før konsultationen eller senere samme dag. Det foregår ved at brugeren logger på systemet og danner sig overblik over de patienter, hun har ansvar for. Det kan fx være at navigere ift. nye notater, men der kan også anvendes søgefunktion til at finde specifikke patienter frem. Dernæst anvendes de forskellige funktioner til at tilføje information om en patient, fx flytning af billeder fra indbakke, vurderinger, notater mv. Der anvendes evt. kommunikation og funktioner gennem andre kanaler end pleje.net, fx parallelle journaliseringssystemer, telefon, etc. Der er ofte et tidsrum mellem bruger anvender pleje.net og udfører behandling/konsultation mellem patienten. Brugsscenarie 4: Behandle sager i pleje.net bruger er fjern fra patienten Dette kan udføres af såvel læger som sygeplejersker og gælder den telemedicinske behandling af sager i pleje.net af patienter, som brugeren i dette tilfælde ikke selv har set i sidste konsultation. Tilgangen til systemet i dette scenarie er observeret til at foregå på kontor i klinisk setting, men også i hjemmet hos behandleren selv, på konferencer, etc. Dette skyldes lokale organisatoriske beslutninger ift. sagsbehandlingen. Der er meget forskellige måder denne sagsbehandling foretages. På BBH sker den forskudt i tid (asynkron) fra hjemmesygeplejerskernes besøg, kommunikation primært gennem systemet. Opkald (synkron) foretages kun ved tvivlsspørgsmål. Der sidder her to sygeplejersker i et fast tidsrum og behandler sagerne, i visse tilfælde indvolveres læger. Hos OUH foregår sagsbehandlingen synkront som faste telefonkonsultationer, hvor systemet derfor primært anvendes til billedkommunikation og journalisering. Sagsbehandlingen udøves her udelukkende af læger. Derudover er der stor forskel på antallet af patienter, der skal behandles hos BBH er der mange patienter, og man deler ansvaret mellem flere brugere, mens der hos Hillerød kun er én sagsbehandlende bruger og ikke mange patienter endnu. Som udgangspunkt må man dog forholde sig til, at der kan være mange patienter og flere brugere, der deler ansvaret for sagsbehandlingen. Formålet med sagsbehandlingen er at forholde sig til nye notater og information om de patienter, der er under telemedicinsk behandling, samt give anvisning til videre handling enten gennem kommunikation i pleje.net eller andre kanaler. Det foregår ved at brugeren logger på pleje.net og først og fremmest anvender tilgængelige navigerings- og sorteringsfunktioner til at danne sig overblik over, hvilke sager der skal ses på, og i hvilken rækkefølge. Dernæst orienteres i den enkelte patientsag, samt
11 Doc # Version: 01 Page 11 / 15 eventuelt i parallelle journalsystemer, og der vælges og kommunikeres videre handling inden der gås videre. Dette kan bestå i notat til anden bruger, opgaveoprettelse etc. Det kan også være nødvendigt at videregive information eller initiere kontakt gennem andre kanaler, fx ved opkald til behandler eller EDI fax. Se appendix 1 for diagrammer over primære brugsscenarier. 2.3 Ofte anvendte funktioner og funktioner relateret til sikkerhed Når man gennemfører en risikoanalyse er det væsentligt at skelne mellem funktioner, der foregår hyppigt, men måske (måske ikke) har en lav sikkerhedskritisk betydning og funktioner, der måske (måske ikke) er sjældne, men har en høj sikkerhedskritisk betydning. Når man vurderer den samlede risiko vurderer man som en funktion af såvel fejlens hyppighed som dens konsekvens. En fejl, der opstår ofte, men har en lav konsekvens, bør forsøges mitigeret, idet hyppige fejl kan påvirke den overordnede sikkerhed i systemet. En fejl, der har en høj konsekvens, men måske opstår sjældent bør også forsøgt mitigeret, da den på et eller tidspunkt vil forekomme og medføre store menneskelige omkostninger Ofte anvendte funktioner Ofte anvendte funktioner er de interaktioner med systemet, som anvendes med høj frekvens, dvs. hver eller hver anden gang en bruger interagerer med systemet jf. de primære anvendelsesscenarier. De ofte anvendte funktioner er kortlagt gennem task analysen skitseret i diagrammerne over primære brugsscenarier i Appendix 1. Ofte anvendte funktioner i pleje.net: Log-in Navigation i nye notater Udfyldelse af stamdata Vurderinger Kopiere oplysninger til andet system Navigation i billeder Opmåling af billeder Finde navne og telefonnumre Anvende notatfunktioner Lave opgave Lave undersøgelse Flytte fra indbakke til sår Udfylde kliniske data Navigation i vurderinger Navigation i kliniske data Funktioner relateret til sikkerhed Funktioner relateret til sikkerhed angår de funktioner, som har en direkte betydning for sikkerheden i systemet dvs. hvor en fejl kan have en umiddelbar høj sikkerhedskritisk konsekvens sammenlignet med andre funktioner.
12 Doc # Version: 01 Page 12 / 15 Kortlægningen er begrænset til funktioner anvendt af de i denne analyses omfang inkluderede brugere; læger og sygeplejersker. Andre brugere og funktioner relateret hertil, fx transport og vedligehold, er altså ikke inkluderet. Funktioner relateret til sikkerhed: Opmåling af sår Oplæring og information om anvendelse af system Indføring af information i patientjournal Vurdering af information i patientjournal Navigation Ikke tiltænkt anvendelse: Uautoriseret adgang til journal, sletning/ændring/tilføjelse af information 3 Risikoanalyse I det følgende beskrives den Human Factors baserede risikoanalyse, som er demonstreret i projektet. Det er vigtigt at påpege, at der er tale om en demonstration, hvorfor en komplet risikoanalyse ikke er gennemført. Demonstrationen af risikoanalysen indeholder følgende trin: 1. Forberedelse af observerede karakteristika og brugsfejl relateret til systemet 2. Forberedelse af risikoanalyse workshop med brug af FMCEA metoden 3. Gennemførelse af risikoanalyse workshop på uddrag af et brugsscenarie (3 timer) Skulle risikoanalysen være udført til fulde ville der blive afholdt flere workshops således at hele systemet og samtlige brugsscenarier kunne gennemgås, såvel som tiltag vedrørende mitigering vil blive ansvarsfordelt og efterfulgt. 3.1 Valg af metode- Failure Mode Cause and Effects Analysis (FMCEA) Vi har til selve risikoanalysen valgt at anvende metoden Failure Mode Cause and Effects Analysis (FMCEA). Kort fortalt går metoden ud på, at man i teams med relevant stakeholders og eksperter (softwareudviklere, superbrugere, HF eksperter, risikoledere) gennemgår alle potentielle fejltyper (failure modes), deres årsager og konsekvenser. Derefter vurderer man hver enkelt fejlkilde ud fra parametrene konsekvens, frekvens og detectability (sandsynlighed for at fejlen bliver opdaget), hvorudfra man angiver et samlet risikoniveau for hver fejltype. Til sidst prioriteres fejltyper i et risikoskema (se appendix 2), hvorefter der findes løsninger til mitigering og uddeles ansvarlige til at gennemføre disse. Hvis mitigeringen kan laves gennem brugerflade design, vil det fx være softwareudvikleren, der bliver ansvarlig, men procedureændringer fx tildeles procesansvarlige i organisationen. 3.2 Forberedelse af værdier for risikoparametre Risikoanalysen er oprindeligt udviklet til risikostyring i en proces generelt, hvor det ikke nødvendigvis handler om menneskelige fejlkilder. Oprindeligt har man tilsvarende arbejdet med numeriske beregninger af risikoniveauer gennem kvantitative vurderinger af parametrene Dette forudsætter dog, at man har fx statistiske data til rådighed ift. fx frekvens, dvs. at man ved lignede systemer har tal for, hvor tit en specifik type af failure mode er opstået, eller at man kan tale om konsekvenser som beregninger i fx økonomiske tab. Da vi i dette tilfælde arbejder med menneskelige fejlkilder samt et system, hvor vi ikke i forvejen har haft mulighed for at indhente statistiske data om utilsigtede hændelser eller fra formative brugerstudier, har vi udført risikoanalysen gennem kvalitative
13 Doc # Version: 01 Page 13 / 15 vurderingsparametre dvs. vi har ladet gruppen vurdere fejltyper og risikoparametre ud fra den fælles videns og erfaringsbase, der er til stede mellem til dels systemeksperter, superbrugere og Human Factors eksperter. Inden workshoppen har vi på forhånd defineret niveauer for de forskellige risikoparametre, som blev diskuteret og valideret med deltagerne på workshoppen. Disse kan ses i figur 3 Figur 3: Risikoparametre definerede niveauer til analysen Værdigrad KONSEKVENS Definition Lille Ingen kortsigtet eller langsigtet fysisk eller psykisk skader for patienten. Moderat Midlertidig ikke-alvorlig fysisk eller psykisk skade, som eventuelt forlænger behandlingstid. Alvorlig Midlertidig alvorlig fysisk eller psykisk skade, som forlænger behandlingstid. Katastrofal Kroniske fysiske eller psykiske skader eller død. FREKVENS Meget lav Meget usandsynlig, mindre end 1 gang ud af anvendelser, kræver særlige omstændigheder, som meget sjældent forekommer, eller at det gøres med vilje Lav Usandsynlig/sjælden, mindre end 1 gang ud af 1000 anvendelser, kræver særlige omstændigheder, som sjældent forekommer Moderat Kan ske, måske en gang ud af 100 anvendelser. Kræver særlige omstændigheder for at forekomme. Høj Høj risiko for at forekomme, kræver ingen særlige omstændigheder for at forekomme, vil måske ske 1 ud af 10 gange. Meget høj Meget høj risiko, forekommer hver anden eller tredje gang, indbygget fejl i system og/eller brugerflade. DETECTABILITY (OPDAGELSE) Stor Stor sandsynlighed for fejlen opdages. Flere muligheder i processen. Mellem Mellem sandsynlighed for fejlen opdages. En eller få muligheder i processen. Lille Lille sandsynlighed for fejlen opdages. Nærmest ingen mulighed i processen 3.3 Workshop gennemførsel og resultater Selve workshoppen varede 3 timer. Aktivitetsplanen for workshoppen kan ses i appendix 3. Efter at brugsscenarier blev valideret, udvalgte brugerne ét brugsscenarie til at påbegynde analysen brugsscenarie 2) Lægge nye billeder ind på pleje.net med mobilapp og klistermærke. Følgende fejltyper blev skitseret: 1. Uvedkommende kan komme ind på mobilapp'en. 2. Man kan komme til at skrive cpr på sårlinealen, samt sende til billedet til forkert patientjournal. 3. Man kan komme til at sende billedet til en forkert patient 4. Der kan være sendt et billeder til indbakken, som man ikke kan identificere. 5. Hvis der er to sår, fx på hver sit ben, kan man komme til at lægge højre bens foto på venstre bens sår 6. Billede er ikke skarpt nok /misvisende.
14 Doc # Version: 01 Page 14 / Billedet lægger sig med en forkert dato og bliver ikke set i pleje.net 8. Såret kan opmåles forkert Hver enkelt fejltype blev vurderet ud fra værdier på risikoparametrene og mitigeringsmuligheder blev diskuteret. Det samlede resultat fra workshoppen kan ses i appendix 4. Derudover kan en samlet liste af alle registrerede og tiltænkte fejltyper fra observationer/interviews, analyse og workshop ses i appendix Indsigter fra workshoppen o o o o o Generelt var det oplevelsen, at de fleste fejltyper ville blive opdaget inden det fik en effekt for patienten. Dette skyldes bl.a. at der er tale om et sikkerhedskritisk system på et lavt niveau, hvor der fx ikke er en direkte forbindelse mellem system og patientbehandling (som ved fx en hjertemonitor). Primært er der taler om et dataregistreringssystem, som tjener til kommunikation om behandlingen i lighed med en elektronisk patientjournal. Det var oplevelsen, at der var stor forskel på de organisatoriske og procesmæssige strukturer, som systemet indgik i. Samtidig er det måske netop i forhold til disse strukturer at risikoanalysen er relevant, og som den på længere sigt ville kunne give input til. Således er det oplevelsen at det ikke er systemet, der er årsag til de største fejlkilder, men manglen på ensartede procedurer omkring, hvordan den telemedicinske sårbehandling skal foregå. Mange fejltyper kunne have flere forskellige årsager, hvorfor FMCEA metoden til tider kunne komme til kort. Her kan man evt. arbejde med alternative analyser som fx event træer. Det var svært at vurdere konsekvens, da disse kunne variere afhængigt af det efterfølgende forløb. I alle tilfælde arbejdede man dog med værst tænkelige scenarie for patienten. Der blev talt om relevansen af at inddrage andre typer af konsekvenser end psykisk og fysisk skade for patienten, det kunne fx være i forhold til virksomhedens omdømme, tillid til behandlingen mv. Dette er måske særligt relevant, når man taler om nye behandlingsstrukturer som fx telemedicin, hvor manglende tiltro til system, virksomhed og behandling har en stor konsekvens. Herunder hører også forhold omkring persondatasikkerhed, som vi ikke medtog struktureret i analysen. Fremadrettet kan risikoanalysen måske udvides til den norske model, hvor man taler om fire sikkerhedsaspekter confidentiality, integrity, availability og quality ifm. de data, der anvendes i systemet. (Ref. 6) o Det var til stor diskussion, hvem der havde ansvaret for de forskellige fejltyper og for mitigering systemudvikleren eller behandlingsstedet. Dette er relevant, når der tales om udvikling af sikkerhedskritiske systemer som økosystemer, og hvor der ikke på forhånd er klare retningslinjer. Dette bør der evt. arbejdes yderligere på, når man udvikler telemedicinske produkter og systemer. o Førnævnte punkt relaterer sig også til manglen på veldefinerede acceptkriterier for risici. Dette har vi ikke etableret inden risikoanalysen, da det vil kræve enighed blandt samtlige aktører i systemet. 4 Perspektiv for 2014 Arbejdet med pleje.net gav mange indsigter i, hvordan den Human Factors baserede risikoanalyse kan anvendes og udvikles i forhold til telemedicinske systemer. I 2014 vil vi tilstræbe at arbejde videre med metodens potentiale i forhold til at informere økonomisk, brugervenlig og sikker udvikling af telemedicinske systemer. Herunder skal vi blandt andet afholde en præsentation om arbejdet med metoden på ODAM NES International Symposium on Human Factors in Organisational Design and Management August i København.
15 Doc # Version: 01 Page 15 / 15
Det psykologiske. Betina Rangstrup, Cand.psych., Human Factors Specialist bra@force.dk
Det psykologiske Patientsikkerhed og brugervenlighed med Human Factors Betina Rangstrup, Cand.psych., Human Factors Specialist bra@force.dk Helle Boelsmand Bak R.N., Master of Education & HRD, Human Factors
Læs mereCaretech Innovation Hemolab@Home
1 Projektevaluering Caretech Innovation Hemolab@Home Deltagere/partnere: Caretech Innovation, v. Alexandra Instituttet A/S Unisensor A/S Århus Sygehus, Hæmatologisk afdeling R Dato: d. 26.1 2012 Version:
Læs mereSystem introduktion, e-learningskurser og kursus i sårkompetence
Beskrivelse af kurser indenfor både system introduktion, e-learningskurser og regionale kurser, samt allokering af midler i national implementering af telemedicinsk sårvurdering. System introduktion, e-learningskurser
Læs mereDen Tværsektorielle Grundaftale
Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Samarbejdsaftale om telemedicinsk sårvurdering Indsatsområde: Sundheds-IT Samarbejdsaftale om telemedicinsk sårvurdering Region Nordjylland og Kommuner i Region
Læs mereFyraftenskursus for Privathospitaler og klinikker Den 1. marts 2016 DGI-byen. Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM
Fyraftenskursus for Privathospitaler og klinikker Den 1. marts 2016 DGI-byen Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM Ved Mette Meldgaard Beckermann og Vibe Siegfried 1 Program Præsentation Kvalitetsudvikling
Læs mereSamarbejdsaftale vedr. udbredelse af Telesår projektet
Odense d. 29 januar 2010 Samarbejdsaftale vedr. udbredelse af Telesår projektet Aftaleparter: Der er dags dato indgået samarbejdsaftale om deltagelse i: Mellem: MedCom det danske sundhedsdatanet Rugårdsvej
Læs mereSamarbejdsaftale på telemedicinsk sårbehandling version 1.1
Samarbejdsaftale på telemedicinsk sårbehandling version 1.1 Samarbejdsaftale på telemedicinsk sårbehandling mellem Sårcentret, Hospitalsenheden Vest og Lemvig Kommune, Struer Kommune, Holstebro Kommune,
Læs mereNational implementering af telemedicinsk sårvurdering 2012-2015
Dorthe Skou Lassen, dsl@medcom.dk National implementering af telemedicinsk sårvurdering 2012-2015 Dorthe Skou Lassen MedCom Veje til udbredelse af telemedicin - 5 initiativer 1. Klinisk Integreret Hjemmemonitorering
Læs mereRÅDGIVNING VEDRØRENDE EKSPERIMENTEL BEHANDLING FOR MENNESKER MED LIVSTRUENDE SYGDOMME
FEBRUAR 2015 RÅDGIVNING VEDRØRENDE EKSPERIMENTEL BEHANDLING FOR MENNESKER MED LIVSTRUENDE SYGDOMME Årsrapport 2014 RÅDGIVNING VEDRØRENDE EKSPERIMENTEL BEHAND- LING FOR MENNESKER MED LIVSTRUENDE SYGDOMME
Læs mereUdbredelse af telemedicinsk sårvurdering - et nationalt foregangsprojekt
Udbredelse af telemedicinsk sårvurdering - et nationalt foregangsprojekt Nanna Skovgaard, kontorchef, Sundheds- og Ældreministeriet. - Konferencen Fælles om fremtidens telemedicin, 31. marts 2016 Disposition
Læs mereVirkningsevaluering en metode til monitorering og evaluering af patientuddannelse. Michaela Schiøtz Cand.scient.san.publ., Ph.d.
Virkningsevaluering en metode til monitorering og evaluering af patientuddannelse Michaela Schiøtz Cand.scient.san.publ., Ph.d. Agenda 1 Hvordan forstås forandringer? Hvad er virkningsevaluering? Køreplan
Læs mereNyt lys på telemedicin og telesundhed i Danmark
Nyt lys på og telesundhed i Danmark Whitepaper december 2015 OM NETPLAN CARE Netplan Care er en del af Netplan, som siden 1994 har ydet uafhængig rådgivning til offentlige og private kunder inden for kommunikationsnetværk
Læs mereIntroduktionskursus. Anvendelse af Human Factors i forbindelse med sikkerhedsrunderinger i Region Syddanmark. Kursets formål
Introduktionskursus Anvendelse af Human Factors i forbindelse med sikkerhedsrunderinger i Region Syddanmark Fredericia 17. marts 2011 Thomas Koester og Charlotte Hjort FORCE Technology Kursets formål Formålet
Læs mereEvaluering af projektet National Udbredelse af Telemedicinsk Sårvurdering
Evaluering af projektet National Udbredelse af Telemedicinsk Sårvurdering Mette Bøg Horup, Mette Birk-Olsen, Lise Kvistgaard Jensen og Kristian Kidholm I samarbejde med Knud Yderstræde, Benjamin Schnack
Læs mereUanmeldt tilsyn. Bybørnehaven Asylet Skolegade 28, 7400 Herning Marianne Horslund Vorre. Pia Strandbygaard. Mia Mortensen
TILSYNSENHEDEN HERNING KOMMUNE Uanmeldt tilsyn Dagtilbud i Børn og unge forvaltningen Dato: 26-02-2015 Tilbud: Adresse: Leder: Bybørnehaven Asylet Skolegade 28, 7400 Herning Marianne Horslund Vorre Tilsynsførende:
Læs mereDeltagerinformation om deltagelse i et videnskabeligt forsøg
Deltagerinformation om deltagelse i et videnskabeligt forsøg Forsøgets titel: Effekten af kiropraktisk behandling af spædbørnskolik Vi vil spørge, om I vil give jeres samtykke til, at jeres barn deltager
Læs mereMobil Blodprøvetagning i Aalborg Kommune
Mobil Blodprøvetagning i Aalborg Kommune Region Nordjylland har i samarbejde med Aalborg Universitetshospital, Aalborg Kommune og Falck udarbejdet en mobil blodprøvetagningsordning for borgere i Aalborg
Læs mereDigital Kommuneplan. Kravsspecifikation gennem brugerinvolvering
Digital Kommuneplan Kravsspecifikation gennem brugerinvolvering Indhold Introduktion Afklaring af behov: Hvad skal digitale kommuneplaner kunne? Udarbejdelse og test af løsning: Hvordan skal digitale kommuneplaner
Læs mereBilag 1: Ekstrakt af forretningsarkitekturanalyse af digital understøttelse af tværgående komplekse patientforløb
Bilag 1: Ekstrakt af forretningsarkitekturanalyse af digital understøttelse af tværgående komplekse patientforløb (Bilag til dagsordenspunkt 2, Orientering om Arkitekturanalyse på sundhedsområdet af komplekse
Læs mereOpsamling på Temadag 17. december 2014
Opsamling på Temadag 17. december 2014 Indledning Dette dokument er et forsøg på at indfange essensen af de emner, som de mange post-its beskriver under hvert af de fem temaer fra handlingsplanen. Dokumentet
Læs mereLinkGRC GOD SKIK FOR INFORMATIONSSIKKERHEDSPOLITIK GOD SKIK FOR INFORMATIONSSIKKERHEDSPOLITIK
GOD SKIK FOR INFORMATIONSSIKKERHEDSPOLITIK LinkGRC A Nordic leader in all aspects of Governance, Risk and Compliance Virksomhedens informationssikkerhedspolitik er i sin enkelhed et modsvar til en virksomheds
Læs merePatientinformation. TeleCare Nord
Patientinformation TeleCare Nord patientinformation TeleCare Nord TeleCare Nord er et telemedicinsk projekt for KOL-patienter i Nordjylland. Projektet baserer sig på gode resultater fra tidligere telemedicinske
Læs mereårjournalen Pleje.net understøtter nu også kommunikation om stomier. Fælles Servicecenter hjælper også med supporten af denne del af systemet.
Nyhedsbrev juni 2016 Nye cases i Fælles Servicecenter giver nyttig viden Fælles Servicecenter leverer nu både support til telemedicinsk sårvurdering og stomi-delen i journalen, pakker tasker med telemedicinsk
Læs mereNotat. Brug personas til at leve dig ind i brugernes liv
Notat SEGES P/S Koncern Digital Datadreven informationsformidling, personas og personalisering Ansvarlig JUPO Oprettet 17-03-2016 Projekt: 7464, Digitale relationer og datadreven informationsformidling
Læs mereDet fremgår af Danske Regioners bidrag til ny sundhedspolitik, at der skal udvikles nye samarbejds- og organisationsformer i sundhedsvæsenet.
Nye samarbejds- og organisationsformer 25-02-2013 Sag nr. 12/697 Dokumentnr. 50213/12 Papiret beskriver, hvordan regionerne vil arbejde med nye samarbejds- og organisationsformer, herunder det fremadrettede
Læs mereMedicingennemgang i Ny Thisted Kommune et udviklingsprojekt
Titel og reference 20.5 Medicingennemgang i Ny Thisted Kommune et udviklingsprojekt Kristoffersen IMS Masterprojekt ved Det farmaceutiske Fakultet Københavns Universitet, 2007. Placering i sundhedssektoren
Læs mereForsøgets titel: Startløbemængden og risikoen for løbeskader hos nybegyndere med BMI 30-35
Deltagerinformation Forsøgets titel: Startløbemængden og risikoen for løbeskader hos nybegyndere med BMI 30-35 Vi vil spørge, om du vil deltage i et videnskabeligt forsøg, der udføres af Ortopædkirurgien,
Læs mereKANAL- OG DIGITALISERINGSSTRATEGI 2011 2015. Januar 2011
KANAL- OG DIGITALISERINGSSTRATEGI 2011 2015 Januar 2011 Indhold 1 INDLEDNING 2 STRATEGIGRUNDLAGET 2.1 DET STRATEGISKE GRUNDLAG FOR KANAL- OG DIGITALISERINGSSTRATEGIEN 3 VISION - 2015 4 KANAL- OG DIGITALISERINGSSTRATEGIEN
Læs mereDOF GUIDE TIL STRATEGISK FUNDRAISING. Udarbejdet af TILSKUDSBASEN.DK
DOF GUIDE TIL STRATEGISK FUNDRAISING Udarbejdet af TILSKUDSBASEN.DK 2014 STRATEGISK FUNDRAISING Strategisk fundraising bør være en integreret del af foreningens daglige kultur. Den strategiske fundraising
Læs mereNotat. Side 1 af 7. Evaluering af et projekt i regi af Strategi for digital velfærd
Notat Side 1 af 7 Evaluering af et projekt i regi af Strategi for digital velfærd Formål Ved afslutning af projekter i regi af initiativ 1.1. og 3.3 i Strategi for digital velfærd, skal der udarbejdes
Læs mereBlanketdokumentation LÆ 131, 132 & 135 v1.0 Februar 2011
Blanketdokumentation LÆ 131, 132 & 135 v1.0 Februar 2011 Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 3 1.1 Baggrund... 3 1.2 Blanketternes anvendelse... 4 1.3 Den papirbaserede arbejdsgang... 6 1.4 Den fremtidige
Læs mereOpfølgning på drifts- og udviklingsaftale 2013
Opfølgning på drifts- og udviklingsaftale 01 Institution: Åparken-Åstruplund Nr. Målsætning Handleplan (indikator/aktivitet/handling) Direktionens mål. At Åparken/Åstruplund Institutionens MED udvalg udarbejder
Læs mereIt-revision af Sundhedsdatanettet 2015 15. januar 2016
MedCom Forskerparken 10 5230 Odense M Landgreven 4 1301 København K Tlf. 33 92 84 00 rr@rigsrevisionen.dk www.rigsrevisionen.dk It-revision af Sundhedsdatanettet 2015 15. januar 2016 1. Rigsrevisionen
Læs mereJeg har ingen færdige forståelser af hvad en bruger er eller hvad brugerinddragelse er
Oplæg 12-12-2012. (Dias 1) (med præsentation) Jeg hedder Anne Lee, er uddannet sygeplejerske og sundhedsfaglig kandidat. Jeg er ansat i CAST ved Syddansk Universitet, hvor jeg bl.a. beskæftiger mig med
Læs mereB Larsen: Pervasive Home Care - Technological Support for Treatment of Diabetic Foot Ulcers at Home, PhD thesis 2006
Afdeling: Forsknings- og MTV-afdelingen Udarbejdet af: Claus Duedal Pedersen/Jesper Risom Journal nr.: 2-15-0-00062-2009 E-mail: claus.pedersen@ouh.regionsyddanmark.dk Dato: 11. marts 2010 Telefon: 2115
Læs mere8. laboratorium om visitation af akut syge patienter. under. Sundhedsstrategisk ledelse
8. laboratorium om visitation af akut syge patienter under Sundhedsstrategisk ledelse 1 Indhold 1. Baggrund... 3 2. Fra enstrenget system til tværsektoriel og tværfagligt samarbejde - ny model for visitation
Læs mereInformation til nye kunder
Indhold I denne mini- guide finder du svarene på de spørgsmål, vi oftest bliver stillet, når pleje.net skal implementeres. Guiden er inddelt i seks afsnit, som indeholder: 1. Oprettelse af brugere og brugergrupper
Læs mereH E N V I S N I N G S F O R L Ø B
H E N V I S N I N G S F O R L Ø B Telemedicinsk sårvurdering Anbefaling Hver region og samarbejdskommuner skal aftale, hvorledes henvisning og visitation for sår (specielt diabetiske og venøse sår) i forbindelse
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Struer Kommune. 10. oktober 2012 J.nr. 5-2210-21/1. Embedslægerne Midtjylland Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg
J.nr. 5-2210-21/1 Embedslægerne Midtjylland Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg s tilsyn med plejehjem i Tlf. 72 22 79 70 Fax 72 22 74 48 E-post midt@sst.dk Struer Kommune 2011 Tilsynene i Struer Kommune har gennemført
Læs mereDANISH ENTREPRENEURSHIP AWARD
DANISH ENTREPRENEURSHIP AWARD 2014 SÅDAN DELTAGER DU I IDÉKONKURRENCEN KORTE OG MELLEMLANGE UDDANNELSER SAMT KUNSTNERISKE DANISH ENTREPRENEURSHIP AWARD Regler for deltagelse Alle elever og studerende,
Læs mereSammenfatning: Evaluering af ABTprojekterne
Sammenfatning: Evaluering af ABTprojekterne 238 og 287 Udarbejdet af: Chefkonsulent Susanne Duus, ABT-fonden Souschef Lars Hulbæk, MedCom Projektleder Jane Clemensen, MedCom Projektleder Ingrid Lysholdt,
Læs mereVejledning - Inspektorrapport
Vejledning - Inspektorrapport Dette er en skabelon til en inspektorrapport. Rapporten indgår som et integreret element i Inspektorordningen. Formålet med rapporten er at indsamle og beskrive centrale elementer
Læs mereTværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser
Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det
Læs mereMuligheder for at tage miljøhensyn og gøre brug af miljømærker i udbud
Muligheder for at tage miljøhensyn og gøre brug af miljømærker i udbud Maria Haugaard, Advokat Gå-hjem-møde om udbudsloven og miljømærker 4. Maj 2016 Introduktion til udbudsloven og de nye muligheder for
Læs mereResume ABT-projekt Optimering af besøgsplanlægning
Resume ABT-projekt Optimering af besøgsplanlægning Kort om indhold: Socialstyrelsen gennemfører i årene 2011-2012 et demonstrationsprojekt, der skal vurdere det tidsmæssige potentiale forbundet med at
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med boenheder i. Helsingør Kommune
Sundhedsstyrelsens tilsyn med boenheder i 19. januar 2015 Sagsnr. 5-2910-5/1 Helsingør Kommune 2014 Tilsynene i Helsingør Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført i alt otte tilsynsbesøg på følgende botilbud
Læs mereUanmeldt tilsyn. Molevitten Vestergade 82, afd. Ny Møllevej 51, Herning Kirsten Andersen. Joan Dahl Nørgaard. Mia Gry Mortensen
TILSYNSENHEDEN HERNING KOMMUNE Uanmeldt tilsyn Dagtilbud i Børn og unge forvaltningen Dato: 01-06-2015 Tilbud: Adresse: Leder: Tilsynsførende: Tilsynsførende: Molevitten Vestergade 82, afd. Ny Møllevej
Læs mereValgmodul 13 er et 6 ugers forløb. På Sygeplejerskeuddannelsen i Horsens udbydes 2 valgmodulspakker:
Valgfag modul 13 Kære studerende Valgmodul 13 er et 6 ugers forløb. På Sygeplejerskeuddannelsen i Horsens udbydes 2 valgmodulspakker: Valgmodulpakke 1: 3 x 2 uger: Uge 1 og 2 Kvalitative og kvantitative
Læs mereProjekt opfølgende hjemmebesøg
Projekt opfølgende hjemmebesøg 1. Projektets baggrund Ældre patienter med komplicerede behandlings- og plejebehov udgør en betydelig udfordring for koordineringen mellem sekundær- og primærsektoren. Erfaringen
Læs mereNotat vedrørende forelæggelse af revisionsgruppens anbefalinger vedrørende akkrediteringsstandarder
Notat vedrørende forelæggelse af revisionsgruppens anbefalinger vedrørende akkrediteringsstandarder mv. Bestyrelsen besluttede i sit møde den 26. juni 2007, pkt. 94/07, at nedsætte en revisionsgruppe til
Læs mereSupplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort
Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort Baggrund. Fejlmedicinering er et fokusområde for sundhedsmyndigheder og regioner, og der er et ønske fra den kliniske side om et bedre
Læs mereTilpassede standardsæt for Privathospitaler og klinikker Den 13. og 16. juni 2016. Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM
Tilpassede standardsæt for Privathospitaler og klinikker Den 13. og 16. juni 2016 Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM Ved Carsten Engel og Vibe Siegfried Velkomst og præsentation Program
Læs mereKvalitet og risikostyring
Kvalitet og risikostyring Indholdsfortegnelse 1 FORMÅL... 2 2 REFERENCER... 2 3 TERMER OG DEFINITIONER... 3 4 GYLDIGHEDSOMRÅDE... 3 5 ANSVAR... 3 6 PROCES... 3 6.1 KVALITET OG RISIKOSTYRING... 3 6.1.1
Læs mereBaggrund. Ansøger: Lyngby Taarbæk Kommune. Kontaktperson: Træningsenheden Marianne Thomasen Bauneporten 20 2800 Lyngby mth@ltk.dk tlf.
Ansøgning om økonomisk tilskud fra Indenrigs- og Sundhedsministeriets pulje til styrket genoptræning/ rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i perioden 2011-2014 Ansøger: Lyngby Taarbæk Kommune
Læs mereTidlig opsporing af sygdomstegn hos borgere med demens
TEAMLEDERE Et projekt der levendegør viden i handling Tidlig opsporing af sygdomstegn hos borgere med demens Guide og værktøjer til et godt kompetenceudviklingsforløb med fokus på anvendelse af viden i
Læs mereObservationer af personer
new ways of working Spørgeskema Workshop Observationer af personer Observationer i rum Interviews Observationer af møder Snapshots Inspirationsforedrag Episoder Arbejdsmønsteranalyse Metoder til at afdække
Læs mereANSØGNINGSSKEMA FÆLLES PULJE
ANSØGNINGSSKEMA FÆLLES PULJE INITIATIVETS TITEL: Gratis tryghed til borgerne hvad nu hvis borgeren er tryg i sit hjem? 1. ANSØGERE OG SAMARBEJDSPARTNERE Ansøger (projektansvarlig): Velfærdsteknologisk
Læs mereNOTAT. ITafdelingen. IT og sikkerhedsmæssige udbudskrav ved indkøb af fagsystemer
NOTAT Dato Sagsnummer/dokument Fælles- og Kulturforvaltningen ITafdelingen 09-02-2015 2013-17156-10 IT og sikkerhedsmæssige udbudskrav ved indkøb af fagsystemer Køge Rådhus Torvet 1 4600 Køge Dette dokument
Læs mereSIKKER CYKLIST digitalt undervisningsmateriale
Lærervejledning til Cyklistprøven Cyklistprøven er en læreproces, der styrker elevernes viden om færdselsreglerne, kompetence til at omsætte teori til praksis, samt øge elevernes risikoforståelse gennem
Læs mereReferat - arrangement om Perspektiver på brugere, brugerinddragelse og brugerperspektiver
Referat - arrangement om Perspektiver på brugere, brugerinddragelse og brugerperspektiver Tidspunkt: Onsdag, 12. december, 2012-13:30 til 16:00 Sted: Syddansk Universitet, J. B. Winsløvs Vej 19, stuen,
Læs mereICF International Klassifikation af Funktionsevne
Oversættelsen: Engelsk Functioning Disability Health Dansk Funktionsevne Funktionsevnenedsættelse Helbredstilstand Lene Lange 2007 1 Hvilket behov skal ICF dække? Standardiserede konklusioner om funktionsevne
Læs mereEDI kvalitetssikring af den elektroniske kommunikation
EDI kvalitetssikring af den elektroniske kommunikation Kommune Lægepraksis Hospital Udkastet er udarbejdet af; Thomas Koldkur Bitsch Konsulent Kvalitet og Sundhedsdata, Strategisk kvalitet Skottenborg
Læs mereBEHANDLINGS- OG SUNDHEDSKOMPAS
BEHANDLINGS- OG SUNDHEDSKOMPAS Indholdsfortegnelse Kort om behandlings- og sundhedskompasset...4 Den optimale kurs mod din behandling...7 Second opinion...9 Samarbejde med det offentlige...11 Samspil med
Læs mereEU Kommisionens RFID henstilling.
Vi har behov for en proaktiv europæisk tilgang, så vi kan drage nytte af RFID teknologiens fordele, samtidigt med at vi giver borgere, forbrugere og virksomheder valgmulighed, gennemsigtighed og kontrol.
Læs mereDet nationale teletolkeprojekt Fremtidens tolkede samtale v/ Susanne Noesgaard
Det nationale teletolkeprojekt Fremtidens tolkede samtale v/ Susanne Noesgaard Hvad er MedCom? Lars Hulbæk Forsvarende europamester i sundheds IT Tre produkter: 1. Projektgennemførelse (pilot, udrulning,
Læs mereConsumer Policy Toolkit. Forbrugerpolitisk toolkit. Summary in Danish. Sammendrag på dansk
Consumer Policy Toolkit Summary in Danish Forbrugerpolitisk toolkit Sammendrag på dansk Markederne for varer og tjenester har været igennem betydelige forandringer i de sidste 20 år. Reformer af love og
Læs mereDagsordensmateriale til 8. styregruppemøde for digital understøttelse af forløbsplaner
Sundheds- og Ældreministeriet Enhed: SUNDOK Sagsbeh.: DEPSSBO Koordineret med: Sagsnr.: 1601025 Dok. nr.: 365099 Dato: 11-05-2017 Dagsordensmateriale til 8. styregruppemøde for digital understøttelse af
Læs mereEn introduktion til. IT-sikkerhed 16-12-2015
En introduktion til 16-12-2015 1 En rettesnor for din brug af IT I Dansk Supermarked Group forventer vi, at du er orienteret om, hvordan du skal bruge IT, når du er ansat hos os. I denne guide kan du læse
Læs mereKlinisk undervisning Modulbeskrivelse for modul 6
Klinisk undervisning Modulbeskrivelse for modul 6 - Sygepleje, kronisk syge patienter og borgere i eget hjem Sygeplejerskeuddannelsen Aalborg Hold S12S Februar 2014 Februar 2014 Indholdsfortegnelse 1 Tema
Læs mereIT-sikkerhedspanelets anbefalinger vedrørende privacy
Anbefalinger vedr. privacy IT-sikkerhedspanelet under Ministeriet for Videnskab, Teknologi og Udvikling har i løbet af de seneste møder drøftet nødvendigheden af at forbedre borgere og virksomheders privacy
Læs mereIndholdsfortegnelse. Indledning...2. Tidsplan...2. Målgruppe...3. Spørgeskema...3. Kode eksempler...5. Procesbeskrivelse...7. Evaluering...
1 Indholdsfortegnelse Indledning...2 Tidsplan...2 Målgruppe...3 Spørgeskema...3 Kode eksempler...5 Procesbeskrivelse...7 Evaluering...8 Bilag - Spørgeskema...9 Indledning - Jeg har som skoleprojekt fået
Læs merenikolaj stegeager Organisationer i bevægelse Læring UdvikLing intervention
nikolaj stegeager erik laursen (red.) Organisationer i bevægelse Læring UdvikLing intervention Nikolaj Stegeager og Erik Laursen (red.) Organisationer i bevægelse Læring udvikling intervention Nikolaj
Læs mereSagsnr.: 2014/0006967 Dato: 4. september 2014. Ældrepuljen uddybning af ansøgninger omkring velfærdsteknologi
Notat Sagsnr.: 2014/0006967 Dato: 4. september 2014 Titel: Ældrepuljen uddybning af ansøgninger omkring velfærdsteknologi Sagsbehandler: Sune Buch-Sloth Udviklingskonsulent Udvalget for Ældre og Handicap
Læs mereMålepunkter vedr. oftalmologi for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder
Målepunkter vedr. oftalmologi for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder 1. Undersøgelser af børn (0-12 år) 1.1. Det blev undersøgt, om børn (0-12 år) med skelen eller brillekorrigeret
Læs mereNotat. Assens Kommune på Facebook
Notat Assens Kommune på Facebook Facebook sigter i langt højere grad end traditionelle hjemmesider på at skabe personlig dialog og netværk og er derfor en velegnet platform for digital dialog mellem borgere
Læs mereMILJØ OG SIKKERHED MUEHLHAN A/S. Firma: Muehlhan A/S Udarbejdet af: Jan Tofte Henriksen
Side: 1 MILJØ OG SIKKERHED MUEHLHAN A/S Side: 2 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 MILJØ- OG SIKKERHEDSSYSTEMET Sikkerhedsfilosofi...3 Sikkerhedsmålsætning...4 Opdatering/revision...4 2 OPLÆRING & INFORMATION Generelt...5
Læs mereEvaluering af Tidlig Indsats Livslang Effekt. Uddybende beskrivelse af evalueringen af 7 indsatser
Evaluering af Tidlig Indsats Livslang Effekt Uddybende beskrivelse af evalueringen af 7 indsatser Indholdsfortegnelse Evaluering af 7 indsatser... 3 Implementering... 3 Effekt... 3 Økonomi... 4 Februar
Læs mereMålepunkter vedr. alkoholbehandling for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder
Målepunkter vedr. alkoholbehandling for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder Forberedelse forud for tilsynsbesøget Forud for besøg: Når besøget varsles, skal embedsinstitutionen kontakte
Læs mereICF anvendt i Dansk kvalitetsmodel på det sociale område
ICF anvendt i Dansk kvalitetsmodel på det sociale område ICF/ICF-CY Netværksdag 9. Marts 2011 Dias 1 ICF anvendt i Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale område
Læs mereKursusgang 10. - IPJ-systemet - Den maritime communicator
Kursusgang 10 Oversigt: Sidste kursusgang Andet syn på IT-systemer: Groupware Computer-Supported Cooperative Work (CSCW) Eksempel - IPJ-systemet - Den maritime communicator Design af brugerflader 10.1
Læs mereOversigt. Score: 2,42ud af 3
BioRemind Connect Oversigt Appens navn : BioRemind Connect Dato: 3/11/2017 Score: 2,42ud af 3 Resume: BioRemind Connect er en platform der kombinerer web og app. I platformen kan behandleren sammensætte
Læs mereEvaluering at projektet: National udbredelse af telemedicinsk sårvurdering.
Evaluering at projektet: National udbredelse af telemedicinsk sårvurdering. Baggrund Som konsekvens af et stigende antal patienter, der er ekstra udsat for diabetiske fodsår og venøse bensår, oplever sundhedssektoren
Læs mereTværsektorielt samarbejde i relation til KOL
Tværsektorielt samarbejde i relation til KOL Marie Lavesen Sygeplejerske, Hillerød Hospital Marie.Lavesen@regionh.dk Disposition Baggrunden for organisering af kronisk sygdom Forløbsprogram - arbejdsdeling
Læs mereRegionsfunktion for Affektive lidelser, Autismepektumforstyrrelser
Journal nr.: 12/13856 Dato: 28. juni 2012 Børne- og ungdomspsykiatrien Regionsfunktion for Affektive lidelser, Autismepektumforstyrrelser Definition Undersøgelser og procedure indeholdt i forløbet Aldersgruppe:
Læs mereVideostöd vid akut stroke på Jylland våra tankar och erfarenhenter ved Søren Aagaard Christiansen
Videostöd vid akut stroke på Jylland våra tankar och erfarenhenter ved Søren Aagaard Christiansen Hospitalsstruktur i Region NordjyllandSkagen Afstande: Skagen Aalborg Thisted Aalborg Hurup Aalborg 110
Læs mereBrugergrupper. Statistik
Opsummering/status på ændringer i Pleje.net efter arbejdsmøde hos Dansk telemedicin d. 26. februar 2015 og ved kliniker- og udvilingsgruppemødet 3.marts 2015. Arbejdet forsættes med at implementere de
Læs mereSoftware og apps som medicinsk udstyr. Katrine Hagen Lema Sektion for Medicinsk Udstyr Lægemiddelstyrelsen
Software og apps som medicinsk udstyr Katrine Hagen Lema Sektion for Medicinsk Udstyr Lægemiddelstyrelsen CE-mærkning af medicinsk udstyr Medicinsk udstyr er produkter, der anvendes til at diagnosticere,
Læs mereEffektdrevet it-udvikling Status og erfaringer
Præsentation af kapitel til bogen Sundhedssektorens digitalisering: ledelse og effektmåling. Bogen er en antologi med bidrag fra forskere fra faggruppen 'Ledelse og effektmåling' under sundhedsitnet (www.sundhedsit.net).
Læs mereIdentificering og imødegåelse af farer og risici
dato 05.11.2012 Side 1 af 5 Identificering og imødegåelse af farer og risici Formål: At sikre, at risici bliver vurderet og at der tages passende forholdsregler til at imødegå ulykker og andre arbejdsmiljøbelastninger.
Læs mereARBEJDSGANGSBESKRIVELSE FOR PRAKTISERENDE LÆGER I HORSENS KOMMUNE
ARBEJDSGANGSBESKRIVELSE FOR PRAKTISERENDE LÆGER I HORSENS KOMMUNE Sidst opdateret: 24. maj 2014 Udarbejdet af: Praksiskonsulent Holger Kjær Familielægerne Horsens HOK@Horsens.dk Telefon 7562 2544 / 2546
Læs mereTilsynsrapport 2009 Ørbygård
J. nr.:4-17-214/4 P nr.: 1003271490 Tilsynsrapport 2009 Ørbygård Adresse: Medelbyvej 6, 2610 Rødovre Kommune: Rødovre Leder: Hanne Henriquis Dato for tilsynet: 28.januar 2009 Telefon: 36 37 08 80 E-post:
Læs mereNotat. De 8 trin ifm. deltagelse i kampagnen 06.06.05 CLO
Notat 06.06.05 CLO De 8 trin ifm. deltagelse i kampagnen Den fællesoffentlige bestyrelse for digital forvaltning har taget initiativ til en fælles markedsføringskampagne for digitale offentlige selvbetjeningsløsninger.
Læs mere24-03-2014. Til direktionen KFF. Sagsnr. 2014-0059806. Kommissorium for Borgerkontakt og Digital Innovation. Dokumentnr.
KØBENHAVNS KOMMUNE Københavns Borgerservice Frontoffice NOTAT Til direktionen KFF Kommissorium for Borgerkontakt og Digital Innovation Borgerne, brugerne, tilflytterne og turisterne Hver dag har vores
Læs mereTilfredshedsundersøgelse Brugere og pårørende. Bofællesskaber og støttecenter Socialpædagogisk Center
Tilfredshedsundersøgelse Brugere og pårørende Bofællesskaber og støttecenter Socialpædagogisk Center 1 Indhold Samlet opsummering...4 Indledning...6 Undersøgelsesmetode...6 Læsevejledning...8 Del-rapport
Læs mereSyddanmark. Status, per medio oktober, på implementering af screenings- og forløbsvejledningen
Årlig status vedr. forløbskoordinatorfunktioner Status sendes til Danske Regioner (nch@regioner.dk) og KL (kmm@kl.dk) én gang årligt d. 15. november 2013-2015. Status i Region Syddanmark pr. 15. nov. 2014
Læs mereIndholdsfortegnelse:
Samarbejdsaftale om brug af telemedicinsk sårvurdering mellem Regionshospitalet Randers, Favrskov, Norddjurs, Syddjurs og Randers Kommuner og praktiserende læger 03.06.14 1 Indholdsfortegnelse: 1. Aftalens
Læs mereGuide til FMEA-metoden - Region Nordjylland
Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland 1 Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland Udgivet af Kvalitetskontoret Planlægning, Kvalitet og Analyse Region Nordjylland Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg
Læs mereBispebjerg og Frederiksberg Hospitaler
Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 01-07-2015 Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 16-01-2015 Gyldig til: 12-03-2018
Læs mereEVALUERINGSRAPPORT. CoLab Odense
CoLab Odense EVALUERINGSRAPPORT Test af Mit Diabetesforløb På Tværs i samarbejde med H.C. Andersen Børnehospital og Svendborg Kommune. September 2016 november 2018 Evalueringsrapport til test af Mit Diabetesforløb
Læs mere