Tema Sygepleje - kronisk syge patienter og borgere. Beskrivelse af organisatoriske og ledelsesmæssige forhold

Transkript

1 Generel klinisk studieplan Modul 6 i eget hjem Tema Sygepleje - kronisk syge patienter og borgere Undervisningsstedets navn og adresse: Gentofte Kommune, Bernstorffsvej 161, 2920 Charlottenlund Øverste sygeplejefaglig ansvarlig: (navn, titel) Drifts chef Helge K. Hansen Uddannelsesansvarlig sygeplejerske: (navn, titel, telefon, mail) Irene Raahauge Toft, Uddannelseskonsulent, , irat@gentofte.dk & Eva Schousen, uddannelseskonsulent, , esc@gentofte.dk Beskrivelse af organisatoriske og ledelsesmæssige forhold Organisatorisk placering Gentofte Kommune er en af region hovedstadens største kommuner med borgere. Geografisk er kommunen velplaceret med et godt tafiknet, og 9 S-togs stationer. Gentofte Kommune har gode rammer for sund levevis, grønne områder, strand, parker, søer og moser. Kommunen er en politisk ledet organisation, med en borger valgt kommunalbestyrelse med 19 medlemmer. Der er konservativt flertal. Kommunen beskæftiger medarbejdere, svarende til fuldtidsstillinger. Social-og sundhed består af 6 forskellige afdelinger, med i alt 3000 medarbejdere: Job & ydelser har ansvaret forbeskæftigelsesindsatsen, afklaring til jobmarked, ydelser og rådgivning. Fællessupport har sekretariatsfunktion for direktionen, og derudover supportfunktion for de 5 øvrige afdelinger. Pleje og sundhed & Social-og handicap har myndighedsfunktion, dvs. visiterer borgerne til de ydelser de er berettiget til. Pleje og sundhed drift & Social- og handicap drift, er leverendør af de visiterede ydelser til borgerne. 89% af borgerne har valgt den kommunale leverendør. Derudover er der 11 private leverendører, der ligeledes kan levere visiterede ydelser, primært praktisk bistand, men også sygepleje i et vist omfang. 1

2 Som studerende i Gentofte Kommune, er man tilkyttet Pleje og sundhed drift. Pleje og sundhed drift omfatter hjemmepleje, plejeboliger, dagcentre, rehabilitering og genoptræning. Tværfaglige og tværsektorielle forhold Embedslægen Praktiserende læger, med en praksiskoordinator Private leverandører Apotek, yder bla. maskinel dosisdispensering Hospital, primært Gentofte Professionshøjskolen Metropol Social- og sundhedsskolen, SOSU C Brøndby, Gladsaxe, Herlev Daghjem Dagcenter Omsorgstandplejen Hjælpemiddelcentralen Hospice Den Kommunale Myndighed, Visitationen, vurderer overordnet borgerens behov for hjælp i form af bolig, hjemmehjælp, mad etc., og er derfor en aktiv samarbejdspart i hverdagen omkring varetagelsen af borgerens behov. Gentofte Kommune har også et samarbejde med Rudersdal Kommune og Lyngby- Tårbæk Kommune i forhold til udskrivning af borgere, der har brug for ambulant genoptræning. Samarbejdsrelationer Medarbejdernes kompetencer er styrende for opgavevaretagelsen og udfra den enkeltes medarbejders uddannelsesmæssige baggrund. Social- og sundhedshjælperne og socialog sundhedsassistenterne varetager primært den praktiske bistand og personlige pleje. Sygeplejersker varetager sygepleje opgaver. Vi har derudover ufaglært personale, sygehjæpere og plejehjemsassistenter. Opgaverne varetages jf. Serviceloven og Sundhedsloven. ( Vi har en områdechef for Gentofte plejeboliger, en områdechef for Gentofte hjemmepleje og en chefsygeplejerske for rehabilitering og genoptræning Kommunen råder over 9 plejebolig bebyggelser, med hver en forstander, i alt 501 2

3 pladser, herunder plejeboliger med hjemmehjælp og plejeboliger med fastpersonale. Her af er de 3 selvejende institutioner som har driftsoverenskomst med kommunen. Disse ledes af en direktør eller en forstander. Primærsygeplejerskerne ledes af en afdelingsleder.de er geografisk placeret 2 steder i kommunen, dels i Søndersøhave, dels på Ordruplund, og med hver deres daglige ledere. Primærsygeplejerskerne løser opgaver hos borgerne i samarbejde med de øvrige medarbejderne (social- og sundhedshjælpere og assistenter) i de 17 decentrale lokal grupper; heraf 3 aften grupper. Herudover uddanner GK. et stort antal social-og sundhedselever trin 1 og trin 2. Som særlig indsatsområder indenfor demens, praktisk hjælp, incontinens, palliation, diabetes, ernæring, sikker medicinhåndtering samt kærlighed & sex hele livet. har vi uddannet "granskere" og endvidere råder kommunen over fagkonsulenter: Sygeplejersker med særlig uddannelse bla. en psykiatrisk sygeplejekonsulent og kulturambasadører der arbejder med anerkendende kultur. Patient/borger kategorier Problemstillinger er mangfoldige og kan relateres til flere kategorier 1) fysiske, psykiske og sociale problemstillinger 2) livsstilsproblematikker f.eks overvægt, rygning/alkohol, for lidt motion 3) diagnoserelaterede sygdomme som diabetes, KOL, rheumatiske sygdomme, cancer, hjerneskader, nervesygdomme, hjertekarsygdomme, demens, øjensygdomme, frakturer og osteoporose. I Sygeplejefagligt grundlag Gentofte Kommunes forretningsgrundlag tager udgangspunkt i den enkelte borgers behov, ressourcer og berettigede forventninger Social og Sundhed yder en målrettet indsats for at medvirke til, at borgeren kan skabe et aktivt, meningsfuldt og værdigt liv. Indsatsen sker med vægt på forebyggelse og en tidlig indsats. Uddybende bemærkninger til forretningsgrundlaget: Med udgangspunkt i den enkelte borger fordi vil altid søger at forstå borgeren og møde borgeren, hvor borgeren er. Den enkelte borger fordi alle har krav på og kan forvente en individuel og konkret behandling. Behov og ressourcer fordi det er behovet, der bestemmer vores indsats og fordi vi arbejder udfra den forståelse, at alle har ressourcer. Berettigede forventninger fordi vi tilrettelægger vores indsats efter det politisk fastsatte serviceniveau og tager udgangspunkt i, hvad der på baggrund heraf er rimeligt i den konkrete situation. 3

4 En målrettet indsats fordi vi sætter mål for vores arbejde og løbende søger at forbedre vores indsats. Medvirke til for at understrege, at ansvaret er borgerens og at borgerens aktive medvirken og accept er en forudsætning for vores arbejde Et aktivt, meningsfuldt og værdigt liv fordi det er den enkelte borgers oplevelse heraf, der er målet for vores arbejde. Med vægt på forebyggelse og en tidlig indsats fordi vi arbejder på, når det er muligt, at undgå sociale og sundhedsmæssige problemer. Uddannelsesmæssigt grundlag I Gentofte Kommune er der en positiv indstilling til at være uddannelsessted. Dette gælder såvel i sygeplejerskegruppen som i lokalgrupperne. Grupperne prioriterer den faglige dialog og er især opmærksomme på at bruge hinandens forskellige ressourcer og kompetencer. Den kliniske vejleder skal være istand til at repræsentere sit fag såvel praktisk som teoretisk. den kliniske vejleder skal gennem vejledning lære den studerende at mestre sit håndværk ud fra teoretiske begrundelser. Hun skal gennem refleksion give den studerende mulighed for at udvikle sig fagligt og personligt med henblik på at opnå større handlekompetence.rehabiliteringcenteret Tranehaven har ansat 23 sygeplejersker i senge afdelingerne- heraf er der 2 klinisk vejledere. Hjemmeplejen har 64 sygeplejerskerheraf 8 kliniske vejledere. Plejeboligerne har 34 sygeplejersker- heraf 7 kliniske vejledere. Kliniske undervisningsområder Sygeplejen i primær sektor retter sig mod borgere, der enten bor i plejebolig, eller i almindelig leje-/ejerbolig. Da borgere kan have såvel somatiske og eller psykiske sygdomme, der kan være af akut eller kronisk karakter, spænder pleje- og omsorgsopgaverne vidt fra simple til komplekse opgaver. Beskrivelse af sygeplejefaglige forhold 4

5 Patient/borgerforløb og -situationer I Gentofte Kommune har den studerende mulighed for at følge borgere med kroniske sygdomme, livsstilssygdomme i henhold til læringsudbytte for modul 6. Jf. de sygeplejefaglige opgaver nedenfor. Sygeplejefaglige opgaver Opgaverne relaterer sig til problemer i forbindelse med: - Kommunikation (hørelse, syn, afasi, mestring, hukommelse) - Væskebalance (dehydrering, ødemer, nyrepåvirkning) - Ernæring (diæter, småt spisende/fejlernærede, overvægt, sonde og parenteral ernæring) - Udskillelse (inkontinens, katetre, stomi, obstipation) - Kredsløb (KOL, astma, hjerteinsufficiens, ilt, ødemer) - Sårbehandling (tryksår, diabetes, venøs/arteriel insufficiens, støttestrømper/bandagist, traumer og læsioner på hud, operationssår) - ADL (tab af funktioner, genoptræning) - Kroniske sygdomme (diabetes, gigt) - Psykosociale (depression, tristhed, ensomhed, konfusion, demens, misbrug) - Hjerneskade og nervesygdomme (apopleksi, sclerose, parkinson) - Immunsygdomme (AIDS) - Knogler, led og muskler (osteoporose, frakturer, gigt, smerter) - Øjensygdomme (Glaucom, Cataracta) - Terminal pleje - Pædagogiske aspekter i fht. vejledning af borgere f.eks med Diabetes, eller team og personalemøder i forhold til diverse problematikker. - Samarbejde med pårørende og eller tværfaglig/tværsektoriel kontakt. I Gentofte Kommune er den studerende i klinik i enten i hjemmeplejen, rehabiliteringscenter Tranehaven eller plejeboliger. Det er vigtigt at møde borgeren i eget hjem, og få kendskab til det tværfaglige samarbejde af såvel forebyggende som sundhedsfremmende karakter, samt udførelse af direkte sygepleje i hjemmepleje regi. På Tranehaven, har den studerende mulighed for at arbejde specifikt med rehabilitering og genoptrænig, med henblik på at støtte borgeren i at vende tilbage til egen bolig eller alternativt en egnet plejebolig. I Plejeboligerne har den studerende mulighed for at arbejde med pleje og omsorg rettet mod en mindre gruppe borgere, med henblik på at udvikle kompetencer af pædagogisk 5

6 og kommunikativ karakter. De sygeplejefaglige problemstillinger i plejeboligerne har årsagssammenhænge i livsstilssygdomme, såvel som konsekvenser og følgetilstande til andre sygdomsforløb, især demenssygdomme. Her er det muligt for den studerende at få indsigt i moralske/etiske konsekvenser af den sundheds- og sygepleje der ydes til den enkelte borger med/uden mulighed for rehabilitering. I forhold til sygeplejeopgaverne i eget hjem, Tranehaven og plejeboliger, vil den studerende få mulighed for at opøve færdigheder indenfor den grundlæggende sundhedsog sygepleje, samt få kendskab til mere komplekse problemstillinger f.eks. terminalpleje. Den specifikke studieplan for klinikperioden vil altid foregå i et samarbejde mellem den studerende og den kliniske vejleder, og tager sit udgangspunkt i den studerendes forudsætninger og klinikstedets egenart. Der forefindes generelt introduktionsprogram, klinikmappe og undervisningsplan som sendes til den studerende før klinik start og gennemgås med den studerende ved introduktionen. I Gentofte Kommune vil den studerende have mulighed for under vejledning at deltage i forebyggende, behandlende, rehabiliterende og lindrende omsorg i borgernes eget hjem. jvf. Gentofte Kommunes overordnede forretningsgrundlag for social- og sundhedsområdet. Den studerende vil med udgangspunkt i sin viden om grundlæggende sundheds- og sygepleje være istand til at udføre en professionel omsorg, med respekt for den enkelte borgers normer og vaner som fokus. Den studerende vil møde borgere med både akut og kronisk sundhedssvigt, hvor den studerende i samarbejde med den kliniske vejleder får mulighed for at træne handlekompetence indenfor grundlæggende sundheds- og sygepleje, samt medvirke ved mere komplekse problemstillinger. Sygeplejens metoder, procedure og redskaber Der gøres brug af både skriftlig og elektronisk dokumentation, herunder elektronisk patient journal. I hjemmepleje og på plejebolig området arbejdes med idealprocesser. 6

7 Idealprocessen giver et overblik over arbejdsgange og processer, og samler de forskellige dokumenter, retningslinier, skabeloner osv. der skal bruges i.f.t. opgavevaretagelsen. Udviklings- og forskningsmetoder, områder og -tiltag Kronisk og kritisk syge borgere er blevet en stor målgruppe for kommunes indsats. Opgaverne løses i samarbejde med. Familieliv og livsfaser er et tema som sammenfatter alle de indsatsområder, som har relation til samfundslivet og til samarbejdet mellem institutioner og borgere. KRAM (Kost, Rygning, Alkohol og Motion) er alle vigtige temaer som grundlag for sundhedsfremme og forebyggelse. Den sunde arbejdsplads er et vigtigt tema for at være en troværdig aktør i arbejdet med sundhedsfremme og forebyggelse. Sammenhæng for borgeren Det er vigtigt borgeren oplever der er kontinuitet i behandlingen, det forudsætter at kommune, region og praktiserende læge spiller sammen. Eksempel på indsatsområder indenfor KRAM: Kost: Overordnet kostpolitik for Gentofte Kommune for såvel brugere, beboere og medarbejdere. Alkohol: Opspore misbrug generelt og stimulere til at tage imod behandling. Motion: Stimulere ældre borgere til øget fysisk aktivitet med henblik på forebyggelse af fald. 7

8 Beskrivelse af uddannelsesmæssige forhold Undervisningens organisering og tilrettelæggelse Modul 6 retter sig mod folkesygdomme, patienter/borgere med kroniske sygdomme og kliniske metoder til observation og intervention, samt at udføre sundhedspædagogisk virksomhed. Struktur: Sygeplejestuderende i modul 6 kan være i klinik i henholdsvis Pleje & Sundhed Drifts hjemmepleje, kommunale og selvejende plejeboliger med fast personale (plejehjem), plejeboliger med hjemmehjælp samt rehabiliteringscentret Tranehaven. Den studerende tilknyttes klinikstedets kliniske vejleder og/eller kontaktsygeplejerske. En klinikuge er af 30 timers varighed, og den studerende skal kunne dokumentere en tilstedeværelses % på 80, og denne skal underskrives af den kliniske vejleder. De 30 timer planlægges fortrinsvis med 4 dages klinisk undervisning. Det 8 ugers kliniske undervisningsforløb er inddelt i: Introduktion til klinikken: Udøvelse af sygeplejevirksomhed samt udarbejdelse af fastllagt studieaktivitet Sundhedsplejerskevirksomhed Forberedelse til og afholdelse af intern klinisk prøve Læringsperioden: Den studerende følger sin kliniske vejleder el. kontaktsygeplejersken og deltager under vejledning aktivt i de aktuelle, sygeplejeopgaver, f. eks. plejeforløb, medicinadministration, dokumentation, kommunikationssystemer, som kan have relevans i.f.t. læringsudbyttet. Det kan også dreje sig om tværfaglige kontakter, kontakt til praktiserende læge og pårørende. Den studerende tilbydes kursus i sårpleje og kursus i samvær med mennesker med demenssygdomme, samt diabetes. Den studerende skal gøre brug af portfolio, - læringsdel og dokumentationsdel. Den studerende udarbejder pensumliste svarende til sider i den kliniske undervisning. Der drøftes pensum ved alle studiesamtaler. Relevansen af den valgte litteratur vurderes af klinisk vejleder. I forbindelse med den kliniske undervisning kan den studerende og kliniske vejleder planlægge relevante studiebesøg m. h. p. fordybelse i et emneområde. Den studerende kan beskrive formålet med besøget eller evt. udarbejde en læringskontrakt over emnet. Udbyttet af besøget skal efterfølgende diskuteres med klinisk vejleder/kontaktsygeplejersken. 8

9 Studiebesøg kan efter aftale finde sted på kommunens institutioner m.m. eller udenfor kommunen. Et studiebesøg kan også bestå i, at den studerende følger en borgers forløb under en behandling, genoptræning, aktiviteter o. lign. Studieplan uge 1: Introduktion til sundheds- og sygeplejevirksomhed i primær sektor og sundhedspolitik. Uge 2-4: Introduktion til sundheds- og sygeplejevirksomhed i primær sektor 1. studie samtale med deltagelse af kontaktlærer fra skolen. Fastlagt studieaktivitet afvikles indenfor denne periode. Sundheds og sygeplejevirksomhed i primærsektor med fokus på ældre og kronisk syge selvstændig deltagelse afhængig af studieaktivitetens kompleksitet, ellers supervised & assisteret deltagelse. 2. studiesamtale. Uge 5: Sundheds og sygepleje i primærsektor med fokus på børn og unge perifær deltagelse 3. studiesamtale afvikles i grupper med sundhedsplejerskerne Uge 6: Undervisning i Sårpleje, mennesker med demenssygdomme og Diabetes Sundheds og -sygeplejevirksomhed med fokus på ældre og kronisk syge selvstændig deltagelse afhængig af studieaktivitetens kompleksitet, ellers supervised & assisteret deltagelse. Uge 7: Sundheds og -sygeplejevirksomhed med fokus på ældre og kronisk syge selvstændig deltagelse afhængig af studieaktivitetens kompleksitet, ellers supervised & assisteret deltagelse. Uge 8: Intern klinisk prøve og 4. studiesamtale Lærings- og studiemiljø Med udgangspunkt i den studerendes individuelle forudsætninger, kan der være deltagelse i helhedspleje eller udvalgte fænomener hos borgere med lidelser beskrevet i de sygeplejefaglige opgaver. Det kan være bedside undervisning, supervised og selvstændig deltagelse afhængig af opgavens kompleksitet. Den studerende skal være opmærksom på "det hele menneske", bruge øjne og ører og træne sit kliniske blik. Det 9

10 betyder, at den studerende skal være en aktiv hos brugerne, og indgå i det kliniske fællesskab, med de øvrige sundhedsfaglige medarbejdere. Litteratur 2005: Terminologi forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed. Af Hanne Tønnesen m.fl. Sundhedsstyrelsen, sider. 2007: Gerontologi - Livet som gammel - en tværfaglig lærebog i gerontologi. Af Christine E. Swane (red.), Anne Leonora Blaakilde (red.), Kirsten Amstrup (red.) 2. udgave. Munksgaard Danmark, sider. (1. udgave kom i 2002). På Munksgaards hjemmeside kan man læse mere om bogen, bl.a. se liste over alle forfattere. Gerontopsykologi - Det aldrende menneskes psykologi. Af Lars Larsen (red.). Aarhus Universitetsforlag, sider, 348 kr. Ældres sundhed sundhedsfremme og forebyggelse i kommunerne. Af Line Raahauge Madsen (redaktør) m. fl., Sundhedsstyrelsen, sider. Ernæringsscreening af ældre i plejeboliger med HVEM-skemaet kan spare penge. Af Nina Hildur Nielsen og Susanne Bakmann Pedersen. Artikel i: Diætisten, nr. 88, : Aldring - sociologisk set. Af Myra Lewinter. Samfundslitteratur, sider. 275 kr Ernæring - mere end mad og drikke. Af Kjersti Sortland. Gad, Lærebog for sygeplejestuderende. 308 sider. Indeholder kapitel om ældre og ernæring. Forebyggelse og sundhedsfremme i sundhedsaftalerne - eksempler til inspiration. Af Jørgen Falk m.fl. Sundhedsstyrelsen, sider. Pjecen ligger som pdf-fil på Sundhedsstyrelsens hjemmeside. Forebyggende hjemmebesøg til ældre mennesker. Af Kirsten Avlund, Carsten Hendriksen og Mikkel Vass. Artikel i: Gerontologi nr. 1, marts 2008, side Læs mere om artiklen i Forebyggelses Nyt nr

11 Fysisk aktivitet og ældre. Af Nina Beyer og Lis Puggaard. Sundhedsstyrelsen, Center for Forebyggelse, sider. Bogen ligger som pdf-fil på Sundhedsstyrelsens hjemmeside. Sundhedsplejerskerne kan anbefale evidensbaseret litteratur, til børneområdet. Evaluering VI benytter skolens evalueringsskema. Skemaerne anvendes m.h.p. kontinuerligt at forbedre klinisk praksis og udvikle læringsmiljøet. Udarbejdet af: Navn(e) Irene Raahauge Toft og Eva Schousen Titel(er) Uddannelseskonsulenter Dato