Afrapportering vedr. projekt: Uhensigtsmæssige genindlæggelser - et casestudie

Transkript

1 Afrapportering vedr. projekt: Uhensigtsmæssige genindlæggelser - et casestudie J. nr P23 1

2 Gladsaxe Kommune modtog sammen med Ballerup, Rødovre og Furesø Kommuner midler fra Forebyggelsespuljen 2010 som støtte til modning af et tværsektorielt samarbejdsprojekt om forebyggelsesindsatser i gråzonen mellem den kommunale og regionale opgavevaretagelse. I projektgruppen deltog repræsentanter fra de 4 kommuner tillige med praksiskonsulent fra Gladsaxe Kommune samt adm. overlæge og sygeplejerske fra afd. O, Herlev hospital Deltagerne var: Finn Rønholt, adm. overlæge afd. O, Herlev hospital Lise Wix Andreasen, sygeplejerske afd. O, Herlev hospital Lill Moll, praksiskonsulent, Gladsaxe Kommune Anita Lilliebjerg Birgit Holt Poulsen Elisabeth Thuesen, udviklingskonsulent, Ballerup Kommune Inge Merete Askjær Lisbeth Frænde Olesen Marianne Fels, ledende sundhedskoordinator, Furesø Kommune Trine Hørdum Kristensen, hjemmesygeplejerske, Furesø Kommune Dorthe Melchiorsen, hjemmesygeplejerske, Gladsaxe Kommune Charlotte Holm, kvalitetskonsulent, projektleder, Gladsaxe Kommune Rapporten er udarbejdet af Dorthe Melchiorsen og Charlotte Holm J. nr P23 2

3 Indledning Nærværende rapport er den endelige evaluering af projekt: Uhensigtsmæssige genindlæggelser - et casestudie. Projektet er støttet af Forebyggelsespuljen 2010 i Region Hovedstaden og bundet op som et tværsektorielt, tværkommunalt samarbejdsprojekt mellem Herlev hospitals afd. O, Furesø, Ballerup, Rødovre og Gladsaxe Kommuner samt praksissektoren i de 4 kommuner. Det blev igangsat i juni 2010 med udarbejdelse af metoder og værktøjer. Dataindsamlingen løb fra september til januar, og med indeværende rapport er projektet formelt evalueret og afsluttet. Projektets baggrund På grund af de menneskelige og økonomiske omkostninger forbundet med indlæggelser er der et bredt ønske om at reducere uhensigtsmæssige genindlæggelser for den ældre, medicinske patient. Projektets formål var at identificere uhensigtsmæssige hændelser i samarbejdet mellem hospital, praktiserende læge og kommune, der kunne være medvirkende til genindlæggelser af den ældre, medicinske patient, så der evt. kunne målrettes arbejdsgange eller indsatser, der kunne medvirke til at forebygge forekomsten af uhensigtsmæssige genindlæggelser. Metode Der blev benyttet interview og omvendt journalaudit som metode. Læger og henholdsvis sygeplejersker på hospital og i kommune byttede journaler. De uhensigtsmæssige indlæggelser blev også belyst ved borgerinterview (pårørende). Borgerne interviewedes om deres oplevelse af overgangen mellem hospital og kommune herunder, hvilken information der blev givet på hospitalet op til udskrivning om den videre plan for borgeren i.e. hjemmepleje, -sygepleje, genoptræning, ambulant besøg, opfølgning ved egen læge, ændringer i medicin m.m. De omvendte journalaudits blev i første omgang vurderet ud fra nogle skemaer udarbejdet af projektgruppen. Da resultaterne derfra viste sig at være utilstrækkelige, blev alle borgerforløb via journalerne og de sammenskrevne interviews gennemgået af projektsygeplejerske, Dorthe Melchiorsen og projektleder, Charlotte Holm. Projektets fund tilskrives primært disse gennemgange tillige med de opgørelser, der fremkom ved skemaerne. Borgernes journaler blev gennemgået fra færdigbehandlingsvarsling ved 1. indlæggelse til genindlæggelse. Målgruppe Projektets målgruppe var den svækkede ældre, medicinske borger over 75 år, som genindlægges inden for 30 dage efter udskrivning fra afd. O, Herlev hospital og som modtog ydelser fra de deltagende kommuners hjemmepleje og hjemmesygepleje. Projektets mål På baggrund af ovenstående blev følgende mål opstillet: 1. At identificere hvor uhensigtsmæssige hændelser opstod i patientforløbet 2. At identificere og beskrive evt. sammenfald Sideløbende med dette var det hensigten, at projektet skulle danne grundlag for et større samarbejdsprojekt mellem de involverede parter. I forbindelse med dette var følgende 2 mål opsat: J. nr P23 3

4 3. At formulere et nyt samarbejdsprojekt på baggrund af de identificerede uhensigtsmæssige hændelser i patientforløbet og beskrevne sammenhænge 4. At identificere hvilke borgere der skal inkluderes i næste projekt Opgørelse over projektets resultater I nærværende afsnit opgøres projektets resultater ud fra de opstillede mål. Projektets formål var delt op 2 x 2 mål. Der har hovedsagligt været fokus på mål 1 og 2, da de relaterer sig til projektets fund, mens mål 3 og 4 relaterer til fundenes anvendelighed fremadrettet i form af ny projektbeskrivelse. Mål 1: At identificere hvor uhensigtsmæssige hændelser opstår i patientforløbet Det fremgår af de 19 cases, at enkelte af genindlæggelserne ikke er uhensigtsmæssige endsige forebyggelige. Efter at have gennemlæst dem alle, ses der nogle tendenser, der kan være medvirkende til uhensigtsmæssige forløb. Endvidere har borgerinterviewene bidraget til også at belyse nogle af forløbene. i. Manglende henvisning ved indlæggelse Der forelå kun 3 henvisninger ud af 10 borgere henvist af praktiserende læge eller vagtlæge. (De øvrige 8 borgere indlagde sig selv eller blev foranstaltet af hjemmeplejen via 112). Dette betyder, at lægerne på afd. O ikke kan målrette deres undersøgelser og behandling, når patienten indlægges ii. iii. iv. Manglende notat fra vagtlæge, hvor denne indlægger I 2 tilfælde har vagtlæge indlagt borger, men notatet til den praktiserende læge om forløbet, ses ikke mellem afd. O's notater. Såfremt vagtlægens notater ikke modtages på hospitalet som en del af henvisningen, betyder det, at lægerne på afd. O ikke kan målrette deres undersøgelser og behandling, når patienten indlægges Utilstrækkelig information til borgerne vedr. udskrivning og efterbehandling Der var stor spredning vedr. tilfredsheden med informationen givet ved udskrivningstidspunkt. Nogle gav udtryk for stor tilfredshed, mens flere var meget utilfredse, og mente de slet ikke var blevet informeret. Den sidste kategori er i stor risiko for ikke at følge de angivne helbredsmæssige forskrifter, der var blevet givet mundtligt jeg havde ingen samtale med nogen i forbindelse med udskrivning. Der kom en sygeplejerske med medicin til 3 dage og en kuvert med nogle recepter i. Jeg forstod ikke helt, hvad jeg skulle med de papirer Det ville være godt, hvis man kunne bruge de pårørende i forbindelse med udskrivningen. Det er tydeligt, at der ikke er noget personale tilbage på afdelingerne; der er flere ting, der ikke bliver taget hånd om det er i hvert fald sådan man oplever det som pårørende Manglende opfølgning ved praktiserende læge efter udskrivning Manglende opfølgning hos praktiserende læge efter udskrivning Stort set alle borgere, der blev interviewet, fortalte, at de ikke havde set i den medgivne kuvert, da de anså den som tilhørende hjemme(syge)plejen og ikke til egen orientering. Dette betyder, at evt. instrukser og forholdsregler efter udskrivning vedr. et specifikt problem ikke bliver fulgt af borgeren, og borgeren ikke får rettet henvendelse til egen læge som planlagt med henblik på fx justering af medicin jeg skulle have en ambulant tid til undersøgelse af lungerne på hospitalet, men da jeg blev udskrevet, fik jeg ingen ambulant tid. Jeg ved ikke om egen læge fik besked. Jeg blev i hvert fald indlagt inden J. nr P23 4

5 v. Urealistisk plan vedr. praktiserende læges opfølgning efter udskrivning Patienten har ved udskrivningstidspunkt fortsat behov for lægelig opfølgning og (ikkespecialiseret) behandling. Til tider er dette behov mere presserende, end epikriserne kan honorere, da epikriserne først modtages flere dage efter udskrivning. Patienternes dårlige almentilstand reducerer sandsynligheden for, at de forholder sig aktivt til deres situation, og den praktiserende læge kontaktes derfor først, når tilstanden atter er blevet så kritisk, at en indlæggelse vurderes som nødvendig vi. vii. Manglende argumentation for medicinændringer, hvilket udfordrer hjemmesygeplejen Ofte forelå der ved medicinændringer blot en ny medicinliste men ingen argumentation for disse ændringer. Hjemmesygeplejen udfordredes i forhold til at finde oplysninger enten via praktiserende læge eller via afd. O, der kunne be- eller afkræfte, at medicin var seponeret/ordineret Udfordrende at komme i kontakt med afd. O og ofte manglende kendskab blandt tilgængeligt personale til pågældende borger Både patienter og pårørende tilkendegav i borgerinterviews, at personalet havde meget travlt, at der var lang ventetid på, at klokker blev besvaret, og at informationen ved udskrivning var sparsom. Særligt de pårørende gav udtryk for, at den almindelige omsorg blev lagt i hænderne på de pårørende med hensyn til at hente drikkevarer, sørge for mad, og for at medicin blev indtaget. Og de syntes, det var bekymrende for de patienter, der ikke havde pårørende til at varetage disse opgaver for sig. Også hjemmeplejen havde vanskeligheder ved at få en i tale på afdelingen, som havde kendskab til den enkelte patient umiddelbart efter udskrivning, og da de på afdelingen ikke havde journalen tilgængelig, var der som regel ingen der fx kunne redegøre hvorfor og hvor længe en behandling var iværksat. viii. Manglende koordinering mellem kommune og praktiserende læge Flere af de udskrevne patienter var ved udskrivning fortsat så syge og svækkede, at de krævede koordineret pleje, sygepleje og efterbehandling mellem kommune og praktiserende læge. I nogle tilfælde måtte den praktiserende læge afvise at komme på hjemmebesøg på grund af travlhed. Det kan ikke afvises, at indlæggelse kunne have været forebygget, hvis den praktiserende læge havde aflagt hjemmebesøg og stillet en diagnose, der kunne have været behandlet i kommunalt regi. ix. Manglende koordinering internt i kommunen På trods af, at der i mange af casene har været flere faggrupper involveret i plejen af den ældre borger i hjemmet, er der påfaldende sparsom dokumentation både målrettet et evt. rehabiliterende forløb som hvilken kontakt der har været med den praktiserende læge, pårørende eller andre relevante parter På trods af at der i mange af casene har været flere faggrupper involveret i plejen af den ældre borger i hjemmet, er der påfaldende sparsom dokumentation. Det gælder både et evt. rehabiliterende forløb, og hvilken kontakt der har været med den praktiserende læge, pårørende eller andre relevante parter. J. nr P23 5

6 Det gælder også i de tilfælde, hvor der har været følge-hjem ind over. Følge- hjem retter kun henvendelse til den pågældende kommunes visitation, hvis der skønnes behov for en yderligere indsats end planlagt ved udskrivningstidspunkt. Der forekommer ingen dialog mellem følge-hjem og de hjemmesygeplejersker, der kommer i hjemmet. I nogle tilfælde ville denne dialog have været oplagt med henblik på en uddybning af de begrænsede informationer, der ligger i sygeplejerapport m.m. fra hospital x. Borger (og/eller evt. med hjælp fra pårørende) indlægger sig selv via 112 Endelig var der en gruppe borgere, som indlagde sig selv via 112. Nogle gange var hjemmeplejen involveret, andre gange de pårørende. Det fremgår desværre ikke af borgerinterviewene, hvorfor borgerne valgte at henvende sig til 112 i stedet for at kontakte kommunens hjemmepleje/døgnpleje. Begge gange skete det om natten, hvor jeg ikke kunne få luft. Jeg ringede 112 efter at have ligget et par timer. Jeg var kun indlagt et døgn, og der skete stort set ikke noget Mål 2: At identificere og beskrive evt. sammenfald Indlæggelsesdiagnoser fra såvel første som anden indlæggelse fremgår af figur 1. Som det ses er KOL/respirationsbesvær langt den hyppigste indlæggelsesårsag. Det var også blandt denne patientgruppe, at indlæggelse skete via 112 og altså udenom både praktiserende læge og kommune. Ofte blev borgerne dog sendt hjem dagen eller få dage efter, fordi de ikke skønnedes behandlingskrævende. Men der ses også en overvejende del af forebyggelige indlæggelser som dehydrering, gastroenterit og UVI. I flere tilfælde indlægges de med en af nævnte diagnoser ved både første og anden indlæggelse, hvilket anses som uhensigtsmæssigt. Ligesom et antal pådrog sig en gastroenterit under 1. indlæggelse. Figur 1 Når disse forløb auditeres, forekommer der primært en mangel på kommunal koordinering. Dokumentationen i hjemmesygeplejen manglede fokus på den plejekrævende situation borgeren befandt sig i. Der sås ingen handleplan for, hvordan borgeren skulle støttes i at blive rehabiliteret J. nr P23 6

7 enten med midlertidig øget hjælp fra hjemmeplejen og/eller i et samarbejde med praktiserende læge. I den kommunale dokumentation fremgik det kun sjældent, hvilke evt. tiltag, der blev sat i værk mellem to indlæggelser til trods for, at der var minimum 1-2 faggrupper, der havde haft ydelser hos borgeren eller vedr. kontakt til praktiserende læge. Selvom borgerne i flere tilfælde har haft besøg af hjemmesygeplejerske, fremgår der ingen sygeplejefaglig vurdering af: borgerens behov hvordan samarbejdet mellem SOSU-hjælper og sygeplejerske kan optimeres hos den pågældende borger for at igangsætte og vedligeholde et rehabiliterende forløb hvilken faggruppe der tager sig af hvilke opgaver hvilken rolle praktiserende læge spiller i det rehabiliterende forløb Endvidere er der ingen tydelig opfølgning af sygeplejen fra afd. O ud til kommunerne. Det skriftlige samarbejde mellem de to parter forholder sig udelukkende til et medicinskema. Der er ingen formaliseret overdragelse af den ældre, svækkede patient. De sygeplejefaglige indsatser, der har pågået under indlæggelse som fx fokus på ernæringstilstand og væskeskema medgives ikke ved udskrivning, så hjemmesygeplejen kan arbejde videre med det. Mål 3: At formulere et nyt samarbejdsprojekt på baggrund af de identificerede uhensigtsmæssige hændelser i patientforløbet og beskrevne sammenhænge Der er i projektgruppen enighed om, at der ikke formuleres et nyt samarbejdsprojekt på baggrund af indeværende projekt. Afrapporteringen leverer nogle anbefalinger til fremtidige indsatser i det tværfaglige, tværsektorielle samarbejde, som kan samles op til et nyt projekt. Det er påfaldende, at blandt de 19 inkluderede borgere, vi har set, er genindlæggelserne overvejende uhensigtsmæssige. Så trods kommunernes ihærdige forsøg på at reducere uhensigtsmæssige genindlæggelser, forekommer de stadig. Som det fremgår af anbefalingerne nedenfor, er der forslag til ændringer hos alle involverede parter. Mål 4: At identificere hvilke borgere der skal inkluderes i næste projekt Indeværende projekt havde begrænset sig til kun at inkludere borgere med tilknytning til hjemmeplejen i eget hjem og altså ikke borgere i plejebolig. Anbefalingerne kan langt hen ad vejen også gælde for borgere bosiddende i plejeboliger. Men borgere i plejeboliger adskiller sig i den forstand, at der er pleje døgnet rundt, og flere af de kommunale samarbejdsproblemer har derfor ikke den samme tyngde i plejeboligerne. Anbefalinger til fremtidige indsatser i det tværfaglige, tværsektorielle samarbejde Som det fremgår af ovenstående er der behov for en kvalificering af den sygeplejefaglige indsats og dokumentation samt en koordinering mellem hjemmesygepleje og praktiserende læge. De fire kommuner udvikler til stadighed tiltag med henblik på at kvalificere plejen, så uhensigtsmæssige indlæggelser i højere grad forebygges. J. nr P23 7

8 I forbindelse med at rehabilitering er kommet på dagsordenen i kommunerne, er der i dag mere fokus på at koordinere og målrette den samlede kommunale indsats, så visitation, træning og pleje arbejder mod samme mål. Det drejer sig i særdeleshed om hverdagsrehabiliteringen, hvor udfører understøtter borgernes ressourcer og ønsker, og de sammen arbejder fremad mod at nå et bedre eller vedligeholde et eksisterende funktionsniveau. Men samarbejdsformen er også anvendelig i forhold til at iværksætte målrettede handlinger, når en borger kommer hjem efter indlæggelse og fortsat er svækket med behov for såvel basal som mere kompleks sygepleje og rehabilitering. Det anbefales kommunerne at sætte mere målrettet ind på disse områder, så det i dokumentationen fremgår, hvordan hjemmesygeplejersken tager højde for borgerens svækkede situation og får koordineret og målrettet plejen og sygeplejen hen imod, at borgeren kan deltage i et egentlig rehabiliteringsforløb. De pårørende kan også i kommunalt regi spille en større rolle. Ligesom de pårørende på hospitalet hjælper til med hverdagslignende opgaver og i mange af casene også ved planlægning af udskrivning, kan de også ved borgerens hjemkomst deltage i planlægning og koordinering og tænkes aktivt ind som samarbejdspartner I nogle af indlæggelserne blev den praktiserende læge ikke involveret. Det anbefales, at der etableres et tættere samarbejde mellem borger, hjemmesygepleje og praktiserende læge omkring de forløb, hvor borger efter indlæggelse fortsat har behov for egentlig sygepleje og efterbehandling, så borgerens tilstand ikke forværres, og indlæggelse ikke risikeres. Det anbefales, at der iværksættes muligheder for at etablere udskrivningsbesøg hos borger med praktiserende læge ( 2) og hjemmesygepleje, hvor medicinen dels gennemgås, men også hvor relevante mål for plejen og den videre behandling opstilles. Den basale som mere komplekse sygepleje iværksættes på hospitalet, hvor sygeplejerskerne på hospitalerne laver plejeplaner på fx ernæringstilstand, obstipation, væskeindtag og andre lignende basale sygeplejemæssige indsatser. Det anbefales, at der etableres en bedre overgang og overdragelse af de sygeplejefaglige indsatser gennem den information, der allerede medgives patienten ved udskrivningen. Sygeplejerskerne på hospitalerne medgiver allerede plejeplaner på fx sårpleje. En væsentlig udfordring vil blive afhjulpet med det fælles elektroniske medicinkort, når det træder i kraft inden udgangen af Indtil da anbefales afd. O at sende argumenteret medicinliste med til hjemmesygeplejerskerne, ligesom hjemmesygeplejen efterspørger en kopi af epikrisen. De praktiserende læger samt vagtlægeordningen skal være opmærksomme på, at der skal foreligge henvisning, når en borger indlægges, så lægerne på afd. O ved, hvad baggrunden for ind- J. nr P23 8

9 læggelsen er, og hvilken forventning der er til specialiseret udredning og behandling under indlæggelse. Det anbefales, at der justeres i arbejdsgangen, så velargumenteret henvisning fremgår ved indlæggelse, hvorved hospitalets læger i højere grad kan rette fokus mod angivne helbredsmæssige problem Af borgerinterviewene fremgik det, at flere ikke følte sig ordentligt orienteret op til og efter udskrivning Det anbefales, at patienterne og deres pårørende medgives skriftlig information i tilknytning til den mundtlige på en sådan måde, at den ikke opfattes som et brev til hjemmeplejen, men som en orientering om deres indlæggelsesforløb og med tydelig instruks i evt. efterbehandling eller opfølgning hos egen læge Særligt KOL-patienterne ringer 112 i forbindelse med respirationsbesvær Det anbefales kommunerne at tænke muligheder ind til at varetage denne opgave lokalt fx med en hot-line som alternativ til 112, hvor uddannet personale kan rykke ud og vurdere, om indlæggelse er påkrævet Procesevaluering I projektarbejdet deltog således repræsentanter fra Rødovre, Ballerup, Furesø og Gladsaxe Kommuner, fra afd. O på Herlev hospital og fra praksiskonsulenterne i Gladsaxe Kommune. Projektet var forankret i Gladsaxe Kommune. Med interessenter fra flere kommuner og på tværs af sektorer var der behov for en egentlig projektorganisering og styring, men netop på grund af den brede interessentgruppe blev der ikke nedsat en egentlig styregruppe. Det burde have været nedsat, da der inden projektstart var behov for udvikling af metode, auditskemaer og spørgeskemaer samt arbejdsgange for, hvordan samarbejdet skulle forløbe mellem parterne. Ligesom det skulle vise sig vanskeligt at opnå det forventede antal borgere i projektet inden for den fastlagte tidsramme. De nævnte repræsentanter fungerede derfor som både styregruppe og projektarbejdsgruppe, hvor beslutninger blev truffet i samhørighed. Gladsaxe Kommune fungerede som projektkoordinator/projektleder og har derfor på baggrund af arbejdsgruppens drøftelser udarbejdet og revideret det skriftlige materiale, ligesom Gladsaxe Kommune har samlet, analyseret og konkluderet på den indsamlede data. Indeværende procesevaluering er drøftet arbejdsgruppen imellem og endeligt udarbejdet af Gladsaxe Kommune. Samarbejdet om at udvikle metoder, redskaber og arbejdsgange samt det egentlige samarbejde i forbindelse med udveksling af journaler har til dels illustreret, hvilken virkelighed borgerne befinder sig i, når de bevæger sig på tværs af sektorer. Der var mange involveret, og der var mange bolde at holde i luften. Aftaler var vanskelige at overholde, hvilket medførte en større arbejdsbyrde, når anmodninger skulle gentages og forfølges. På trods af, at der var enighed om metoder og arbejdsgange, viste det sig alligevel, at kommunerne arbejdede og organiserede deres arbejde på forskellig vis, hvilket vanskeliggjorde arbejdet J. nr P23 9

10 for afd. O. Og selvom der var udpeget navngivne personer på afdeling O, var det en udfordring at udveksle journaler efter aftale. Disse udfordringer forlængede den tid, der skulle bruges på dataindsamling, da de var indbyrdes afhængige også i forhold til de praktiserende lægers audit. Projektet havde bundet sig op på at skulle inkludere mellem 26 og 37 borgere. Det viste sig meget vanskeligt at identificere dette antal. Bortset fra en enkelt kommune, kunne kommunerne ikke trække borgere i målgruppen ud af deres omsorgssystem. Projektet blev derfor afhængigt af, at Herlev hospital kunne levere lister over relevante borgere til de respektive kommuner. På trods af en formodning om, at der ville være tilstrækkeligt med borgere, skulle det vise sig, at projektet kun opnåede at inkludere 20 borgere og her måtte yderligere en ekskluderes, da borgeren alligevel ikke faldt ind under målgruppen. Det var nødvendigt at finde borgere, hvis indlæggelser havde været for relativt nyligt i forhold til aflæggelse af interview, da borgerne ellers havde vanskeligt ved at huske begivenhederne og ofte var tilbøjelige til at blande flere indlæggelser sammen. Af de 19 inkluderede borgere gav 11 samtykke til interview. Enkelte af resterende 8 var ude af stand til at deltage i interview af kognitive årsager, mens resten afslog på grund af svækkelse. Den indsamlede data (auditskemaerne), der var blevet udfyldt på baggrund af omvendte journalaudits, var ikke fyldestgørende nok til at kunne identificere uhensigtsmæssigheder i samarbejdet på tværs af sektorerne. Gladsaxe Kommune besluttede sig derfor til at auditere al den indsamlede dokumentation med henblik på at følge processen for hver enkel case. Det vil primært være denne auditering, der ligger til grund for anbefalingerne, men i det omfang, at lægers hhv. sygeplejerskers auditering kan anvendes, vil det ses anvendt. Afrunding Vi håber i projektgruppen, at rapporten kan tjene som inspiration til det videre arbejde med at forebygge uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser. Ideen med de omvendte audits mellem hhv. læger og sygeplejersker var vanskelig at føre ud i livet, da det involverede så mange mennesker, at en ensartet måde at auditere på ikke var mulig. Den viden vi derimod kunne indhente ved selv at læse al materialet igennem var lærerig og helt essentiel for at finde de tendenser, vi har skitseret. J. nr P23 10