D E R M B I O Å r s r a p p o r t &

Transkript

1 D E R M B I O Å r s r a p p o r t & Udgivet oktober 2012

2 Indholdsfortegnelse 1. Forord Konklusioner Anbefalinger Databasens formål Baggrund Sygdomsområdet & behandlingen med de biologiske lægemidler Dermbios historie & baggrund Indikatorer Økonomi Styregruppen Dataindsamling og datagrundlag Redegørelse for anvendt teknologi mhp. dataindsamling, statistik mm Datagrundlag og datatæthed Datakvalitet Ikke indikatorrelaterede resultater : Fokus på Guidelines vedr. Påbegyndelse af Første Biologiske Behandling Indikatorrelaterede resultater Datagrundlag for Indikator-relaterede Resultater Behandlingseffekt: PASI75 & DLQI forbedring Benchmark-scoringer Alvorlige Bivirkninger (SAE) Kontaktinformation mm Årsrapporten kan rekvireres i PDF-format via Redaktører Appendiks Publikationer Referencer mht. opgørelse af sværhedsgrad (PASI): Ordliste DLQI-Skema fra Dermbio.dk Dermbio.dk Touchskærm-løsning Detaljeret Oversigt Over Registrering af Tidligere Behandling PSONET Code of Conduct: Minimum set of variables Retningslinjer for behandling af psoriasis med biologiske lægemidler S i d e 1

3 1. Forord Databasen Dermbio kan hermed præsentere sin anden og tredje årsrapport vedrørende danske patienter med psoriasis som behandles med biologiske præparater. Rapporten for årene 2009 og 2010 samles efter aftale med Kompetencecenter Øst, dog således at data for hvert af årene præsenteres særskilt. Summariske data vil omhandle hele perioden siden databasens start i april Samlet set viser rapporten en markant øgning af datamængden og datakvaliteten, men påviser også enkelte mangler som der konkret tages hånd om på foranledning af rapporten. Vi har tidligere påpeget vigtigheden af internationalisering, og vil i denne rapport omtale hvordan Dermbio er ved at integrere sig i sammenslutningen af Europæiske databaser for psoriasisbehandling PSONET. I fortsættelse af den første årsrapport afdækker herværende rapport yderligere, om indikationen for biologisk behandling af psoriasis stilles ens på de enkelte behandlingsenheder, idet dette anses for et afgørende element af den nationale kvalitetssikring. Endelig vil der fokuseres på kvaliteten af behandlingen på den enkelte enhed, dvs. besøgshyppigheden og mængden af data ved det enkelte besøg. Heraf uddrages det at der er behov for udvidede kontrolbesøg i form af såkaldte Årsbesøg. De danske medicinudgifter til anvendelse af de biologiske præparater er over et årti steget ca. 20 fold, heraf udgør den dermatologisk behandling ganske vist en mindre del end den reumatologiske og gastroenterologiske, men tallene sætter ikke desto mindre fokus på vigtigheden af at dokumentere behandlingseffekten gennem databaseregistrering. Dermbio har noteret sig interesse fra det dermatologiske miljø både nationalt og internationalt. Der er nu indsendt publikation der placerer Dermbio i det internationale forum for psoriasisdatabaser PSONET, hvor Dermbio nu er den næststørste af databaserne i dette samarbejde med hensyn til antallet af registrerede patienter. I det hele taget er datamængden, i særdeleshed igennem 2009, betragteligt øget og der har været tilstrækkelige data til at kunne publicere dataoverlevelse for anvendelsen af TNF-α hæmmere. For en oversigt over publikationer se Landets fem dermatologiske afdelinger og samtlige praksis med patienter i biologisk behandling har indberettet data for hver patient. Der er fire gange årligt blevet udsendt rapport til sponsorer af databasen og resultatet af rapporter er fremlagt ved Dansk Dermatologisk Selskabs årlige efteruddannelseskurser. Endvidere er der i slutningen af 2010 udviklet et online rapporteringsværktøj som giver den enkelte afdeling adgang til summariske data om sin patientkohorte samt sin registreringstæthed i Dermbio. Dette værktøj opdateres med nye tal månedligt og bidrager således løbende med feedback til databasens brugere og virker herved kvalitetssikrende ved at lette sammenligningen af behandlingsresultaterne på det enkelte behandlingssted med landsgennemsnittet. Dermbio takker læger, sygeplejersker og sekretærer på landets afdelinger og i praksis for deres indsats, uden hvilken vi ikke havde nogen registrering! Rapportens resultater, konklusioner og anbefalinger har været drøftet i Dermbio Styregruppe som har godkendt årsrapporten i sin herværende form. Endelig skal det slutteligt bemærkes at en kort ordliste er til rådighed i appendiks (se 10.3.) Roskilde d. 9 oktober 2012 Tomas Norman Dam Formand for Dermbios Styregruppe S i d e 2

4 2. Konklusioner Denne årsrapport fra Dermbio databasen har sat fokus på om indikationen for indledning af biologisk behandling, som de er beskrevet i Dansk Dermatologisk Selskabs guidelines for biologisk behandling er opfyldt (se appendiks 10.9.). Dækningsgraden og datatætheden er forbedret afgørende igennem årene 2009 og 2010, og der er nu i modsætning til efter første årsrapport tilstrækkeligt med data til reelt at afspejle kvaliteten af behandlingen, bedømt både på behandlingseffekten og på behandlingskvaliteten udtrykt ved besøgshyppigheden og tætheden af data. Dog er dette begrænset af den patient-andel for hvilke både PASI og DLQI er angivet ved baseline, samt minimum en af de andre benchmark-perioder (ca. 10 %). Medvirkende til den forbedrede kvalitet er utvivlsomt at afrapporteringen til afdelingerne er blevet meget hyppigere, hvilket i sig selv virker motiverende i de enkelte behandlingsafsnit. Betingelserne for at indlede biologisk behandling hos den enkelte patient lever generelt op til de fastsatte guidelines (se appendiks 10.9.). Både på afdelingsniveau og på landsplan ser resultaterne udtil at afspejle den forventede effekt af biologiske behandlinger. Følgende observationer påkalder sig opmærksomhed: A. Der er forskelle i intervallet imellem registreringer på de enkelte behandlingssteder. Dette rejser spørgsmålet om besøgene /registreringen er overkommelig. Der er dog allerede foretaget forbedringer der medfører aflastning af lægen ved at patienten selv kan indtaste data (vha. touch skærm), og da denne løsning endnu ikke er fuldt implementeret på alle afdelinger, er det tænkeligt at yderligere forbedringer kan opnås. B. Uhensigtsmæssigheder i brugergrænsefladen har medført at basisoplysninger vedr. tidligere ikke-biologiske behandlinger ikke er blevet registreret (se 6.3.). C. Dermbio.dk er hostet på en såkaldt RAID-server, der ultimo oktober 2010 fejlede i forbindelse med en rutinemæssig softwareopdatering anbefalet af den amerikanske serverleverandør. Det viste sig derefter at hverken direkte reetablering af den fejlbehæftede maskine eller reetablering ud fra backup taget senere end 15. september 2010 var mulig. Desværre har dette medført at data indtastet i perioden mellem 15. september 2010 og ultimo oktober 2010 er gået tabt, om end de tabte data efterfølgende er blevet delvist genindtastet på visse enheder. D. Vurdering af behandlingseffekten foretages aktuelt ud fra antagelsen om at alle patienter modtager standarddossering af præparaterne. Selvom den nuværende løsning tillader at registrere den aktuelle dossering er der grund til at antage at dette ikke altid lader sig gøre. En nøjere registrering af den enkelte patients medicinforbrug vil være ønskelig. S i d e 3

5 3. Anbefalinger På baggrund af ovenstående konklusioner opstilles følgende anbefalinger: Ad A. Der bør fremover indføres mere detaljerede kontroller, f.eks. med et års interval, og samtidig afstikkes en mere klar retningslinje om hvor hyppigt der skal registreres. For at kunne monitorere i forhold til guidelines bør intervallet ikke overstige 3 måneder. Teknisk kan der indføres et system der advarer den behandlende læge når intervallet er overskredet. Samtidig arbejdes der på at det online afrapporteringsmodul kan give konkrete informationer om hvor mange patienter (faktisk og procentuelt) der har overskredet det anbefalede 3 måneders interval. Ad B. Tiltag er undervejs for at afhjælpe det registreringsmæssige problem. Disse tiltag detaljeres nærmere i afsnit 6.3. Ad C. Disse forhold er blevet løst ved implementeringen af en ny version af brugergrænsefladen (2010). Der er efterfølgende etableret yderligere 2 uafhængigebackupsystemer med daglig backup og løbende verifikation af mulighed for reetablering, så en gentagelse ikke er mulig. Ad D. Det er teknisk muligt at registrere alt medicin udleveret fra hospitaler til patienter i biologisk behandling vha. en stregkodescanner. Der arbejdes aktuelt på at indføre dette system på alle afdelinger, hvilket yderligere vil have den fordel at lot/batch numre på medicinen kan spores ved eventelle bivirkningstilfælde, uanset om de kommer ophobet eller tidsmæssigt adskilt. Overordnet er der fortsat brug for at motivere til brug af databasen og at se denne ikke kun som en pligt, men som et arbejdsredskab imellem læge og patient samt en god mulighed for fortsat kvalitetssikring af området. Dette tænkes at ske ved forbedring af feedback til både læge og patient. Bivirkninger ved de biologiske behandlinger, er som det også fremgår af vore data generelt sjældne. Det er i dag ukendt om disse bivirkninger kan henregnes til effekten af den biologisk behandling, eller om en del af disse bivirkninger kan hænge sammen med produktionsmæssige forhold ved fremstillingen af medicinen. Registrering af batchnumre anses derfor at være et meget relevant tiltag, og denne registrering vil naturligt falde sammen med en egentlig registrering af medicinforbruget på patientniveau. På længere sigt kan disse informationer blive vigtige for tilretningen af behandlingen og for fortsat udarbejdelse af guidelines på området. Databasen er i 2010 kommet med i sammenslutningen af Europæiske psoriasis databaser PSONET ( og har samtidig fået kontakt til Lægemiddelstyrelsen vedrørende systematisering og mulig overføring af bivirkningsoplysninger til øvrige registre. Igennem disse kontakter ønskes databasen forbedret med hensyn til klassifikation af bivirkninger, så data på længere sigt både kan udnyttes nationalt og internationalt. Sideløbende med publikationen af denne rapport arbejdes der på at få Dermbio til at leve fuldt op til PSONETs minimal set of variables som defineres i dennes Code of Conduct (se 10.7.). Dermbio registrerer i forvejen naturligvis langt størstedelen af den fra PSONETs side ønskede data. S i d e 4

6 4. Databasens formål Kvalitetssikring og kvalitetsudvikling af dermatologisk psoriasis behandling med biologiske behandlinger, som skitseret af Sundhedsstyrelsen i Basiskrav til Kvalitetssikringsdatabaser. At forbedre behandlingen inden for dette område, herunder sikre at behandlingsmålene i de nationale guidelines udarbejdet af Dansk Dermatologisk Selskab overholdes. At etablere en landsdækkende webbaseret database omfattende både hospitalsafdelinger og specialpraktiserende læger. At sikre en samlet viden indenfor et nyt behandlingsområde, specielt nævnes behandlingsindikationer, bivirkninger og effekt. 5. Baggrund 5.1. Sygdomsområdet & behandlingen med de biologiske lægemidler Psoriasis er en kronisk hudsygdom, som rammer 2-3 % af befolkningen. Det er en immuninflammatorisk tilstand i huden karakteriseret ved reaktiv epidermal hyperproliferation og abnorm keratinocyt differentiering. En del forskningsresultater tyder på at immunkompetente celler i epidermis kan initiere sygdomsudviklingen, hvorimod T lymfocytter i dermis er ansvarlige for vedligeholdelsen af udviklede psoriasis plaque. Sværhedsgraden af sygdommen og varigheden af de enkelte udbrud varierer stærkt fra patient til patient. Sygdommen kan endvidere antage en række forskellige former, hvilket i sig selv kan være en udfordring rent behandlingsmæssigt. Oftest ses dog én form for psoriasis som dominerende hos den enkelte patient. Ca. 60 % af psoriasispatienter er generet af sygdommen hele tiden. Hos en gruppe af patienter er kløe et dominerende symptom (psora betyder kløende udslet på græsk). Sygdommen er i livskvalitets-undersøgelser vist at kunne påvirke patienten på linje med diabetes og hjertekarsygdomme. Skønsmæssigt er der psoriasis-patienter i Danmark, hvoraf ca har kronisk livslang sygdom. Ud fra udenlandske beregninger vil ca have behov for fototerapi og/eller systemisk terapi. De lidt ældre systemiske lægemidler har generelt ikke været udviklet specifikt til psoriasis, men er for de mest gængse behandlinger fuldt validerede. De fleste af disse systemiske behandlinger af psoriasis virker dæmpende på immunsystemet og er forbundet med en række mere eller mindre generende bivirkninger. Ved langtidsbehandling kan der være risiko for organpåvirkning, f.eks. kan methotrexat give leverpåvirkning og cyclosporin nyrepåvirkning og forhøjet blodtryk. Acitretin er et retinoid med velkendt effekt på psoriasis men også en dokumenteret terratogen effekt. I takt med den øgede viden om sygdommens immunpatogenese, en viden der bl.a. opstod ved undersøgelser af de tidligere systemiske behandlinger, opstod ønske om at udvikle nye lægemidler specifikt rettet mod sygdomsårsagen og med færre bivirkninger end de eksisterende behandlinger. Biologiske lægemidler repræsenterer en helt ny behandlingsstrategi for psoriasis. Det drejer sig for de nu indregistrerede præparater om antistoffer, receptorantagonister og fussionsprodukter af immunglobuliner der virker ved at afbryde de signalveje som kan siges at være overaktive ved psoriasis sygdommen og herved mere specifikt dæmpe immunforsvaret. De nye biologiske lægemidler skal tages som indsprøjtning enten i huden (subkutant), i en muskel (intramuskulært) eller direkte i en blodåre (intravenøst). Det skyldes, at lægemidlerne består af proteiner, de vil derfor blive nedbrudt i mave-tarmkanalen, hvis de indtages i tabletform. S i d e 5

7 Generelt må de biologiske præparater opfattes som effektive og sikre behandlinger. For patienter med svær psoriasis og/eller psoriasisartrit har lægemidlerne medført en meget betydelig bedring i behandlingen, hvilket blandt andet afspejler sig i målinger af forbedret livskvalitet og mindre morbiditet. Opgørelsen af bivirkninger er fra et generelt synspunkt vanskeliggjort af, at denne patientgruppe er fundet at have en række komorbiditeter, herunder øget forekomst af malignitet og øget infektionstendens, som er den hyppigst forekommende bivirkning registreret ved alle indregistrerede biologiske behandlinger. Target for den biologiske behandling er et meget dynamisk område, men flere behandlinger der retter sig imod tumornekrosefaktor alfa (TNFα). Infliximab, Etanercept og Adalimumab er nu registreret til behandling af psoriasis. TNFα er et cytokin med mange biologiske virkninger, herunder mediering af inflammation og modulation af immunsystemet. Behandling med det monoklonale antistof Ustekinumab (Stelara), som er rettet imod interleukin- 12/23 er aktuelt den seneste indregistrerede biologiske psoriasis behandling og erfaringsgrundlaget er mindre, selvom der nu er fremkomet meget lovende 4 års data fra randomiserede kontrollerede studier. Flere biologiske behandlinger kan forventes indregistreret inden for en kortere årrække Dermbios historie & baggrund Dermbio er et initiativ fra Dansk Dermatologisk Selskab (DDS), og databasen har været i almindelig drift siden den 15. maj 2007 og blev godkendt af Sundhedsstyrelsen som kvalitetssikringsdatabase for biologiske behandlinger af psoriasis den 24. oktober Dette er den anden og tredje årsrapport fra Dermbio databasen vedrørende biologiske behandlinger af psoriasis sygdommen i Danmark. Bedømt på tilgangen af registrerede patienter i Dermbio er antallet af dermatologiske patienter i biologisk behandling fortsat stigende, og ved udgangen af 2010 var registreret 1531 patienter fra 35 indberettende hospitaler og praksis. Af disse har 1403 psoriasis, mens 128 har en anden indikation. Af de 1403 patienter med psoriasis har 1123 patienter haft minimum en biologisk behandlingsserie tilknyttet (dvs. både en behandling og dertil tilknyttet besøg). 105 ud af de 128 patienter med anden indikation har været i biologisk behandling, men vil ikke fremgå i årsrapporten hvis patientkohorte udgøres af de 1123 patienter. I overensstemmelse med de nationale krav til en kvalitetssikringsdatabase tilstræbes minimum 90 % dækning, samt stiles imod, at de enkelte patienter registreres i databasen hver 12. uge, samt ved ændringer i behandlingen og ved eventuelle bivirkninger. Databasen er nu kommet godt i gang og en registreringskontrol tyder på at hovedparten af patienter i biologisk behandling for psoriasis er registreret i Dermbio. Fra databasens start registreres i Dermbio dels Psoriasis Area Severity Index (PASI) samt Dermatology Life Quality Index (DLQI), og disse to validerede bedømmelser af hudsygdommens sværhedsgrad er grundlaget for den indikatorrelaterede monitorering i databasen (se 5.3. for detaljer vedr. disse). Begge de indikatorrelaterede registreringer kan foretages enten på papir eller indtastes direkte i databasen og gemmes online, så man har mulighed for mere detaljeret at følge både udvikling i den samlede score og de bagvedliggende registreringer. Man har endvidere registreret hvilke behandlinger patienten havde fået før indledning af biologisk behandling. Det er således muligt med disse instrumenter at sikre at de biologiske behandlinger af danske psoriasispatienter kvalitetssikres, samt at de nationale guidelines afstukket af og løbende opdateret igennem DDSs Retningslinjer for behandling af psoriasis med biologiske lægemidler (jf ) opfyldes, hvilket er relevant da der i guidelines netop er defineret krav til tidligere behandlinger. S i d e 6

8 Sygdommens alvorlighed Med udgangspunkt i psoriasis diagnosen kan beskrives en population med kronisk livslang sygdom, hvoraf kun en mindre gruppe har behov for systemisk behandling. Ny viden inden for denne gruppe patienter dokumenterer at der er tale om en systemisk sygdom med væsentlig øget komorbiditet. Der er således både fokuseret på forekomsten af artritis psoriatica, men som noget relativt nyt også øget forekomst af metabolisk sygdom med heraf følgende øget forekomst af hjerte og kar lidelser og øget mortalitet. Livskvaliteten for denne gruppe patienter er væsentligt nedsat, men der kan også dokumenteres væsentligt påvirket livskvalitet for let til moderat psoriasis Indikatorer I databasen anvendes 2 primære indikatorer, begge velvalideret i den dermatologiske litteratur, samt flere heraf afledte mål som der ligeledes er generel konsensus om værdien af. PASI: Psoriasis Activity and Severity Index 1 er en indikator for sygdomsaktivitet baseret på klinisk scoring af psoriasis udbredning og sværhedsgrad. PASI bruges af hudlæger til at følge patienter med psoriasis over tid og til at evaluere effekten af behandlinger. Den har fundet udbredt anvendelse i talrige kliniske studier inden for psoriasis og er blevet vist at afspejle den samlede inflammatoriske involvering i huden og korrelere med lægens og patientens opfattelse af sygdommens sværhedsgrad. PASI udregnes på baggrund af klinisk vurdering af rødme, elevation og skældannelse af psoriasislæsioner, samt procentandelen af hudens areal som er dækket med psoriasiselementer. Dette sker for fire separate regioner af kroppen, som hver bedømmes individuelt, før tallene til sidst ligges sammen til en total score. Hver kropsdel vægter med en bestemt procentdel i beregningen. De fire regioner er som følger: ben og balder (40 %), kroppen (mave, ryg, bryst osv.) (30 %), armene (20 %) og endelig hoved og hals (10 %). Udbredelse For hver enkelt område bestemmer man, hvor stor en del der har psoriasis, og derefter giver man det en værdi fra 0 til 6 på basis af nedenstående tabel: Areal dækket Score 0 procent procent procent procent procent procent procent 6 Sværhedsgrad Sværhedsgraden bestemmes ud fra de følgende tre faktorer: Erythem (rødme), skældannelse, infiltration (fortykkelse). Ligesom arealer bestemmes sværhedsgraden separat for hver enkelt region. Der bruges en skala fra 0 til 4 (ingen til maksimum) jvf. nedenstående tabel: Sværhedsgrad Score Ingen 0 Let 1 Moderat 2 Svær 3 Maksimum 4 Den endelig score er summen af det følgende regnestykke udført for alle fire kropsregioner: Først ganges sværhedsgraden for den enkelte region med arealet af regionen der er dækket med psoriasis, før man til ganger med den procentdel som regionen udgør af kroppens totale areal. Resultatet er en numerisk værdi mellem 0 (ingen psoriasis) til 72 (mest udbredt og svær psoriasis). Flere systemer findes til opgørelse af sværhedsgrad (jf. appendiks), men generelt er der enighed om at PASI < 5 betragtes som mild psoriasis, PASI mellem 5-10 som moderat, og PASI > 10 som svær psoriasis. 1 Fredriksson T Pettersson U. Severe psoriasis: Oral therapy with a new retinoid. Dermatologica. 1978; 157: Marks R Barton SP et al. Assessment of disease progress in psoriasis. Arch Dermatol. 1989; 125: S i d e 7

9 DLQI: Til vurdering af behandlingseffekt i psoriasis er det meget væsentligt at indbygge indikatorer af livskvalitet, til hvilket formål Dermatological Life Quality Index bruges. Livskvalitet hos patienter med psoriasis er kraftigt nedsat og korrelerer ikke altid med PASI. Især drejer det sig om tilfælde af ikke særligt udbredt psoriasis i kosmetisk eller funktionelt vigtige regioner såsom ansigt, hænder, genitalia, osv. DLQI indeks er valideret mål af livskvalitet i psoriasis. DLQI er rutinemæssigt anvendt i kliniske studier for at dokumentere effekten af behandling på psoriasis. Skemaet (se appendiks 10.3.) er simpelt og udfyldes af patienter i løbet at ca. 5 min. Et DLQI indeks over 10 tyder på kraftigt påvirket livskvalitet. Skemaet der oprindeligt er udviklet af Finlay 2 består af 10 spørgsmål hvor hver svar graderes på en skala fra 0-3 således at der opnås en scoring på 0-30 hvor 30 repræsenterer den kraftigste påvirkning af livskvaliteten. Den gennemsnitlige tid det tager en patient at udfylde spørgeskemaet er 2 minutter. DLQI er brugt til evaluering af mindst 33 forskellige hudlidelser I over 32 lande. DLQI findes på over 85 sprog og er beskrevet i mere end 800 videnskabelige publikationer herunder 30 multinationale studier. Sammenfattende er DLQI det hyppigst anvendte livskvalitetsmål i randomiserede kontrollerede studier inden for dermatologi. Samlet set har PASI score på 10 og DLQI 10 har vist sig at korrelere med en række indikatorer for svær sygdom 3, f.eks. behov for hospitalsbehandling eller systemisk terapi. Der er international konsensus for, at 10-reglen afspejler reelt behov for systemisk behandling og reglen er blevet bredt anvendt i de danske 4 og europæiske guidelines 5 for biologisk behandling af psoriasis. 10-reglen er begrænset ved, at den ikke tager højde for andre symptomer (psoriasis artroopati, negleinvolvering, komorbiditeter, m.fl.) Økonomi Midler til drift af databasen vil blive søgt igennem Regionernes Udviklingspulje, men dækkes aktuelt ved sponsorstøtte. Midlerne beror, i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens regler for drift af kvalitets databaser, på en hertil oprettet konto beroende på en hospitalsafdeling. Der er oprettet en driftskonto på Roskilde Sygehus. Regnskab fremligges årligt på Styregruppens efterårsmøde. 2 Finlay AY, Khan GK. Dermatology Life Quality Index (DLQI): a simple practical measure for routine clinical use. Clin Exp Dermatol, 1994; 19: Finlay AY, Current severe psoriasis and the rule of tens, BrJ Dermatol 2005; 152: Papp KA, Poulin Y, Bissonnette R, Bourcier M, Toth D, Rosoph L, Poulin-Costello M, Setterfield M, Syrotuik J. Assessment of the long-term safety and effectiveness of etanercept for the treatment of psoriasis in an adult population. J Am Acad Dermatol Sep Papoutsaki M, Talamonti M, Giunta A, Costanzo A, Ruzzetti M, Teoli M, Chimenti S. The impact of methodological approaches for presenting long-term clinical data on estimates of efficacy in psoriasis illustrated by three-year treatment data on infliximab. Dermatology. 2010; 221 Suppl 1:43-7. S i d e 8

10 5.5. Styregruppen Styregruppen består af en repræsentant fra hver hospitalsafdeling og en repræsentant fra dermatologisk praksis (forretningsudvalgsmedlemmer), samt en repræsentant fra Kompetencecenter øst. DDS anmoder med 4 års interval om at der udpeges medlemmer og suppleanter fra hver af landets dermatologiske afdelinger og Danske Dermatologers Organisation udpeger en repræsentant og en suppleant for Praksis området. Endvidere vælges en formand for organisationen for en 4 års periode med mulighed for genvalg efter afstemning (simpelt flertal). Såfremt styregruppen kan den ved flertalsbeslutning henstille, at en afdeling udpeger et nyt medlem. Dette kan f.eks. være tilfældet ved manglende fremmøde til varslede møder. Styregruppens sammensætning i 2010 var (suppleanter i parentes): Tomas Norman Dam, Formand for udvalget, Roskilde Hospital (Gregor Jemec) Lone Skov, Gentofte Hospital (Claus Zachariae) Robert Gniadecki, Bispebjerg Hospital (Bo Bang) Sigurd Broesby-Olsen, Odense Universitets Hospital (Henrik Lorentzen) Knud Kragballe, Århus Sygehus (Lars Iversen) Monika Gniadecka repræsenterer dermatologisk praksis (Erik Obitz). Lasse Nørgaard (KCØ) Endvidere indkaldes ved møder bestyrelsen af DDS, der kan møde med et valgfrit medlem (der dog ikke er stemmeberettiget). Dermbios styregruppe Tomas Norman Dam Knud Kragballe Robert Gniadecki Sigurd Broesby-Olsen Lone Skov Monika Gniadecka S i d e 9

11 t.o.m D e r m b i o Å r s r a p p o r t & Dataindsamling og datagrundlag 6.1. Redegørelse for anvendt teknologi mhp. dataindsamling, statistik mm. For 2009 og 2010 rapporteres primært summariske data udtrukket direkte fra databasen, som er udviklet baseret på Zope (zope.org) og Plone (plone.org), samt MySQL (mysql.com). Endelig benyttes R ( til skabelsen af konfidens- og boxplot-figurer (se figur-beskrivelserne for uddybende information). Alle anvendte programmer er open source, hvilket indebærer at de anvendes lovligt uden nogen form for licensbetaling og frit kan anvendes i andre projekter. Hvis sourcekoden ønskes stillet til rådighed kan firmaet ZiteLab ApS kontaktes. For mere information vedr. aktuel databehandling i årsrapporten se kapitel Datagrundlag og datatæthed Tabel 1 Andel af patienter i biologisk behandling registrerede med stamdata og visits i databasen (oplyst summarisk fra behandlingsenhederne ved rundspørge) Enhed Antal Patienter Dækningsgrad Gentofte pct. Bispebjerg 157 N/A Roskilde pct. Odense pct. Århus pct. Praksis Sektor pct. Hele Landet pct.* Gentofte pct. Bispebjerg pct. Roskilde pct. Odense pct. Århus pct. Praksis Sektor pct. Hele Landet pct. Gentofte pct. Bispebjerg pct. Roskilde pct. Odense pct. Århus pct. Praksis Sektor pct. Hele Landet pct. *Hvis Bispebjerg udelades Kommentar Kun patienter med diagnosen DL40 (Psoriasis) er inkluderet i denne rundspørge. For 2009 og 2010 beretter alle enheder om en dækningsgrad så nær 100 % at det ikke har mening at give andre tal. S i d e 10

12 Tabel 2 Behandlingsår i databasen t.o.m I tabel 2 er angivet antallet af patienter i Dermbio (med psoriasis), andelen af disse uden minimum en biologisk behandling, samt hvor mange behandlingsår der er registreret i databasen for de patienter som har minimum en behandlingsserie (en behandlingsserie består af en ordination og de besøg som er registreret i perioden hvor ordinationen er aktivt). I den henseende er kun de perioder hvor den enkelte patient har været i aktiv biologisk behandling, og er blevet aktivt fuldt med min. 1 besøg i Dermbio i løbet af ordinationens varighed, medtaget. Tid fuldt Antal patienter Procentandel Procentantal m. min. dette antal behandlingsår Registreret i databasen pct. 100 pct. Ingen behandlingsserie ,0 pct. N/A* Mellem 0 og 1 år ,7 pct. 80,0 pct. Mellem 1 og 2 år ,5 pct. 66,4 pct. Mellem 2 3 år ,9 pct. 46,9 pct. Mere end 3 år ,0 pct. 26,0 pct. Gns. dage per patient Median dage per patient Totalt antal år (uanset beh.) * Det store antal uden behandlingsserie skyldes primært, at man på Bispebjerg i en periode indtastede basis-oplysninger om ikke-biologiske patienter i databasen. Totalt antal år (m. bio beh.) 724 dage 677 dage 2784 år 2564 år Kommentar Først og fremmest er det værd at bemærke at den typiske patient i Dermbio er blevet fulgt i cirka to år (724 dage). Derudover er det værd at bemærke at to tredjedele af kohorten er blevet fulgt i mindst et år, næsten halvdelen i mindst to år og endelig er en fjerdedel blevet fulgt i mere end tre år. Da disse andele tager de 280 patienter uden behandlingsserie med i betragtning, peger dette forsigtigt på at brugen af Dermbio har opnået så stor en udbredelse, at det tempo hvorved tilgangen af nye patienter er foregået er ved at nå sit endelige plateau (hvis behandlingsprocedurerne forbliver ens). Det føromtalte punkt Ingen behandlingsserie inkluderer både de patienter som kun har stamdata (CPR-nummer, diagnose osv.) registreret i Dermbio, samt de patienter som enten mangler hhv. en ordination eller et dertil hørende besøg før at de kan opfattes som havende minimum en behandlingsserie. Den først nævnte gruppe regnes udgør langt størstedelen af disse (en delvis årsag til dette uddybes i kommentarerne til tabel 6 vedr. registrering af tidligere behandling). S i d e 11

13 t.o.m D e r m b i o Å r s r a p p o r t & Tabel 3 Registreringstæthed mhp. besøg for patienter i aktiv biologisk behandling For at kunne følge de gældende retningslinjer med hensyn til vurdering af behandlingseffekt (og beslutning om evt. præparatskift), er det aktuelt et krav at behandlingsforløb monitoreres med ca. 3 måneders interval. Nedenstående tabel giver et overblik over de forskellige enheder jf. dette. Enhed Dage mellem besøg (gns.) Dage mellem besøg (median) Max 3 mdr. mellem besøg Max 6 mdr. mellem besøg Ordinationer uden besøg Gentofte pct. 80 pct. 7 Bispebjerg pct. 87 pct. 88 Roskilde pct. 88 pct. 14 Odense pct. 73 pct. 58 Århus pct. 59 pct. 88 Praksis Sektor pct. 86 pct. 138 Hele Landet pct. 81 pct. 393 Gentofte pct. 94 pct. 4 Bispebjerg pct. 93 pct. 39 Roskilde pct. 98 pct. 10 Odense pct. 93 pct. 2 Århus pct. 90 pct. 25 Praksis Sektor pct. 93 pct. 38 Hele Landet pct. 93 pct. 118 Gentofte pct. 89 pct. 3 Bispebjerg pct. 95 pct. 27 Roskilde pct. 91 pct. 12 Odense pct. 91 pct. 3 Århus pct. 83 pct. 29 Praksis Sektor pct. 88 pct. 7 Hele Landet pct. 91 pct. 81 Kommentar Behandlingsstederne lever i udstrakt grad op til forventningen om at registrere data med maksimalt 3 mdr. mellem besøg: blot ca. 1 ud af 10 besøg sker mere end et halvt år efter det foregående. Det store antal ordinationer uden tilhørende besøg i perioden t.o.m. 2008, regnes primært for at være resultatet af bagud-oprettede og på registreringstidspunktet allerede seponerede ordinationer, hvis registreringsmæssige formål har været at give en kontekst for det behandlingsforløb som måtte være aktivt på registreringstidspunktet. Der arbejdes i øjeblikket på hvorledes sådanne registreringer kan markeres tydeligt adskilt fra øvrige ordinationer i Dermbio-systemet, da de ellers kan give et forvansket billede af den reelle datakvalitet. Endelig skal det bemærkes, at mens der ikke er procentuelt mærkbar forskel på afdelingerne, kan der dog mht. både gennemsnit og median (for antal dage mellem besøg) noteres markante forskelle imellem behandlingsenhederne. En mulig årsag til dette belyses i kommentarerne til tabel 4. S i d e 12

14 t.o.m D e r m b i o Å r s r a p p o r t & Tabel 4 Datatæthed for besøg registreret i Dermbio og tilknyttet et behandlingsforløb Antal besøg hvor der er registreret enten PASI, DLQI eller begge parametre (fordelt på år). Enhed Antal besøg Besøg m. DLQI-reg. Besøg m. PASI-reg. Besøg m. begge Gentofte pct. 95 pct. 75 pct. Bispebjerg pct. 76 pct. 5 pct. Roskilde pct. 90 pct. 48 pct. Odense pct. 89 pct. 76 pct. Århus pct. 79 pct. 49 pct. Praksis Sektor pct. 73 pct. 32 pct. Hele Landet pct. 80 pct. 34 pct. Gentofte pct. 97 pct. 86 pct. Bispebjerg pct. 60 pct. 14 pct. Roskilde pct. 78 pct. 37 pct. Odense pct. 98 pct. 79 pct. Århus pct. 95 pct. 75 pct. Praksis Sektor pct. 69 pct. 35 pct. Hele Landet pct. 77 pct. 45 pct. Gentofte pct. 99 pct. 96 pct. Bispebjerg pct. 65 pct. 50 pct. Roskilde pct. 99 pct. 59 pct. Odense pct. 99 pct. 89 pct. Århus pct. 99 pct. 84 pct. Praksis Sektor pct. 82 pct. 72 pct. Hele Landet pct. 83 pct. 68 pct. Kommentar Vi kan se markant stigning i registreringen af DLQI, samt en lille stigning i den i forvejen tilfredsstillende registreringstæthed for PASI. Dette kan tages som en indikation af at de tidligere igangsatte tiltag (omtalt i 2008 årsrapporten og i 2. af herværende rapport) som skulle styrke registringstætheden, har haft den ønskede effekt. Tabellen belyser derudover en mulig årsag til de markante forskelle mht. gennemsnit og median for antal dage mellem besøg (jf. tabel 3) nemlig at der simpelthen er forskellige vaner mht. registrering på behandlingsenhederne. Det er således muligt at nogle enheder har registreret kortere besøg ifm. medicinudlevering i Dermbio. Set sammen tegner tabel 3 og 4 et billede af at enheder der registrerer hyppigt til gengæld har en lavere datatæthed ved de enkelte besøg. Samlet danner resultaterne baggrund for, at man nu vil indføre en tvungen årlig mere omfangsrig registrering, og fremover tilskynde til en standard registrering med maksimalt 3 måneders interval, dog altid ved forekomst af bivirkninger og behandlingsskift. S i d e 13

15 Figur 1 Patienter Fordelt På Biologisk Præparat ( ) Figuren afspejler udviklingen i fordelingen af antal Psoriasis-patienter på de enkelte biologiske præparater. Bemærk at behandling med Ustekinumab først er påbegyndt i januar Datakvalitet For at sikre datakvaliteten (dvs. at relevant data er registreret, brugbar og korrekt), benyttes valideringsalgoritmer på de enkelte felter f.eks. tjekkes det at de indtastede PASI- og DLQI-score er numeriske og falder indenfor de klinisk opsatte intervaller. Hvis potentielle fejltastninger er til stede gøres brugeren opmærksom på disse. Ligeledes udføres der løbende kvalitetstjek af det gemte data, både på den enkelte behandlingsenhed og centralt (bl.a. vha. online enhedsrapport). Således kan det nævnes at bl.a. alle ordinationer for hvilken dosis lå uden for det gængse dosis/frekvens-interval for det enkelte biologiske lægemiddel, er blevet manuelt gennemgået for evt. fejlangivelser. Problem med Registrering af Tidligere Behandlinger Dermbio har beklageligvis måttet konstatere at en fejl har gjort at det faneblad i stamdata hvor tidligere behandlinger behandlinger givet før patientens oprettelse i Dermbio registreres, har været svært at tilgå. Dette skyldes at en funktion tilknyttet et andet registreringsfelt fejlagtigt gjorde at patienten skulle være gemt en gang før at brugeren kunne indtaste i Tidligere behandlinger -feltet. Da ZiteLab først blev opmærksom på problemet primo 2011, har fejlen desværre været til stede i dele af 2009 og hele 2010, hvilket konkret har betydet at registreringen af tidligere behandlinger på størstedelen af landets enheder er faldet yderst dramatisk, mens den på andre har været stort set uberørt, da visse brugere har arbejdet rundt om fejlen i den naturlige tro at den var tiltænkt (se for en detaljeret oversigt over registreringen). Dermbios styregruppe har sammen med ZiteLab iværksat en plan som skal afhjælpe registreringsproblemet, ved bl.a. tydeligt at markere i systemets centrale patienttavle om registreringen af tidligere behandlinger mangler den enkelte patient. S i d e 14

16 t.o.m D e r m b i o Å r s r a p p o r t & Ikke indikatorrelaterede resultater Tabel 5 Alder og Køn ved Start af Første Biologiske Behandling Fordelt på Årstal Aldersgrupper differentieret ved køn ved start af første biologiske behandlingsserie angivet for hhv. t.o.m. 2008, 2009 og Tallene er angivet i akkumuleret form, dvs. at tallene for de foregående år indgår i opgørelsen for det enkelte år. Procentandelen af kvinder er opgivet i parentes. Enhed 0 18 år år år 60+ år Samlet Gentofte 0 26 (23 pct.) 42 (19 pct.) 16 (50 pct.) 84 (26 pct.) Bispebjerg 3 (100 pct.) 67 (45 pct.) 74 (46 pct.) 22 (27 pct.) 166 (44 pct.) Roskilde 0 (N/A pct.) 12 (25 pct.) 20 (15 pct.) 7 (14 pct.) 39 (18 pct.) Odense 2 (100 pct.) 15 (13 pct.) 21 (19 pct.) 2 (0 pct.) 40 (20 pct.) Århus 1 (0 pct.) 54 (28 pct.) 98 (27 pct.) 33 (36 pct.) 186 (28 pct.) Praksis Sektor 0 57 (35 pct.) 72 (35 pct.) 13 (54 pct.) 142 (37 pct.) Landstotal 6 (83 pct.) 231 (33 pct.) 327 (31 pct.) 93 (37 pct.) 657 (33 pct.) Procentandel af landskohorten 0,9 pct. 35,2 pct. 49,8 pct. 14,2 pct. 100 pct. Gentofte 1 (0 pct.) 34 (24 pct.) 46 (22 pct.) 20 (45 pct.) 101 (27 pct.) Bispebjerg 6 (100 pct.) 111 (46 pct.) 115 (43 pct.) 28 (36 pct.) 260 (45 pct.) Roskilde 0 25 (28 pct.) 36 (22 pct.) 11 (18 pct.) 72 (24 pct.) Odense 2 (100 pct.) 25 (20 pct.) 27 (22 pct.) 2 (0 pct.) 56 (23 pct.) Århus 3 (33 pct.) 74 (28 pct.) 130 (32 pct.) 46 (30 pct.) 253 (30 pct.) Praksis Sektor 0 78 (31 pct.) 93 (32 pct.) 17 (53 pct.) 188 (34 pct.) Landstotal 12 (75 pct.) 347 (33 pct.) 447 (32 pct.) 124 (35 pct.) 930 (34 pct.) Procentandel af landskohorten 1,3 pct. 37,3 pct. 48 pct. 13,3 pct. 100 pct. Gentofte 1 (0 pct.) 42 (26 pct.) 59 (19 pct.) 24 (46 pct.) 126 (26 pct.) Bispebjerg 8 (100 pct.) 141 (45 pct.) 138 (42 pct.) 40 (40 pct.) 327 (44 pct.) Roskilde 0 32 (22 pct.) 41 (24 pct.) 15 (13 pct.) 88 (22 pct.) Odense 2 (100 pct.) 35 (23 pct.) 35 (20 pct.) 7 (43 pct.) 79 (25 pct.) Århus 5 (40 pct.) 92 (28 pct.) 153 (33 pct.) 52 (37 pct.) 302 (32 pct.) Praksis Sektor 0 88 (30 pct.) 103 (31 pct.) 20 (55 pct.) 211 (33 pct.) Landstotal 16 (75 pct.) 429 (33 pct.) 528 (32 pct.) 158 (39 pct.) 1131 (34 pct.) Procentandel af landskohorten 1,4 pct. 37,9 pct pct. 14 pct. 100 pct. Kommentar Som forventet i henhold til Psoriasis profil er størstedelen, 66 %, af patienterne mænd. Afdelingen med størst andel mænd er Roskilde med 78 % mænd, mens Bispebjerg har færrest med 57 %. Vi ser derudover at den største aldersgruppe er de 40 til 60-årige, efterfulgt af de 20 til 40-årige. Der er dog en forsigtig trend i retning mod at alderen ved igangsættelsen af første biologisk behandling falder. Dette kan være tegn på at enhederne hurtigere fanger de tilfælde hvor biologisk behandling er nødvendig og/eller igangsætter biologisk behandling en smule før i sygdomsforløbet. Dette vil blive fulgt af Dermbio i de kommende år. S i d e 15

17 Tabel 6 Forudgående Behandling inden Start af Første Biologiske Behandling Som omtalt i 6.3., har Dermbio desværre måtte konstatere et kraftigt fald i registeringen af tidligere behandlinger i dele af 2009 og hele Som konsekvens deraf det blevet besluttet at her at fremføre en ikke-årsinddelt tabel som kun medtager de patienter som har fået registreret data. Dette skyldes: For det ene, at datamængden i de relevante år for visse enheder beklageligvis er så lille at det er uforsvarligt at fremføre data i nogen anden henseende end blot for at oplyse om den lille mængde. For det andet, at mængden af manglende derudover skævrider de angivne procentandele kraftigt. Det skal dog bemærkes at en årsinddelt tabel kan findes i appendiks under punkt Sammenfattende viser tabellen nedenfor andelen af patienter på enhedsniveau i perioden t.o.m som har fået de respektive ikke-biologiske behandlinger før ordinationen af deres første biologiske behandling: UVB (jf ), PUVA (jf ), methotrexat, cyclosporin, retinoid og klimaophold. De mere sjældent benyttede fumarsyre, hydrea, salazopyrin m.fl. er samlet under 'Andre'. Afdeling UVB PUVA MTX CYA RETINOIDS Andre Ingen Gentofte 89,6 pct. 39,1 pct. 89,7 pct. 42,6 pct. 33,9 pct. 15,1 pct. 0,0 pct. Bispebjerg 75,6 pct. 19,6 pct. 73,0 pct. 26,0 pct. 6,4 pct. 1,5 pct. 13,2 pct. Roskilde 77,3 pct. 40,9 pct. 38,5 pct. 43,2 pct. 47,7 pct. 6,6 pct. 2,3 pct. Odense 72,7 pct. 27,3 pct. 67,1 pct. 16,4 pct. 40,0 pct. 36,7 pct. 1,8 pct. Aarhus 59,5 pct. 23,9 pct. 50,5 pct. 56,4 pct. 23,3 pct. 10,5 pct. 1,2 pct. Praksis 91,9 pct. 20,2 pct. 52,8 pct. 20,2 pct. 31,5 pct. 18,1 pct. 0,0 pct. Hele Landet 76,8 pct. 25,4 pct. 61,9 pct. 34,5 pct. 23,3 pct. 11,3 pct. 4,9 pct. Kommentar Der er bemærkelsesværdigt store forskelle, bl.a. at kun 38,5 % på Roskilde har fået MTX før registrering i Dermbio, mens 89,7 % har fået det på Gentofte. Tolkningen er dog primært, at forskellene skyldes lokal ekspertise/præference mht. til brugen af diverse ikke-biologiske behandlinger, hvilket understøttes af at ingen afdelinger har konsekvent lave procenttal og at disse derimod svinger relativt meget (mens Roskilde f.eks. er de mindst gængse brugere af MTX, findes afdelingen tilsvarende i toppen mht. retinoider og PUVA). Den store andel (13,2 %) af patienter på Bispebjerg som er registret som ikke at have fået nogen tidligere behandling kan undre. Men understøttet af kig ind i det bagvedliggende data, skønnes det at der på afdelingen periodemæssigt har været fulgt en anden procedure vedr. oprettelse i Dermbio end de andre enheder. Konkret har dette medført at der på Bispebjerg er oprettet relativt mange patienter meget tidligt i deres overordnede behandlingsforløb (kort efter diagnosedato), hvilket faktisk stemmer overens med en anbefaling givet tidligt efter Dermbios oprettelse (da der på dette tidspunkt var et håb om at disse patienter kunne udgøre en kontrolgruppe). S i d e 16

18 Tabel 7 Komorbiditeter Procentandel af patienter på landsbasis som er registreret med de pågældende komorbiditeter. En patient kan have mere end en komorbiditet. Enhed Forhøjet blodtryk Iskæmisk hjertesygdom Forhøjet kolesterol Sukkersyge Fedme Alkohol misbrug Hudkræft Andre Ingen Gentofte 27 pct. 5 pct. 10 pct. 10 pct. 9 pct. 4 pct. 6 pct. 6 pct. 43 pct. Bispebjerg 11 pct. 4 pct. 7 pct. 4 pct. 4 pct. 3 pct. 0 pct. 13 pct. 55 pct. Roskilde 11 pct. 3 pct. 5 pct. 2 pct. 8 pct. 2 pct. 2 pct. 15 pct. 45 pct. Odense 5 pct. 0 pct. 4 pct. 4 pct. 16 pct. 1 pct. 0 pct. 14 pct. 58 pct. Århus 17 pct. 4 pct. 8 pct. 7 pct. 8 pct. 3 pct. 3 pct. 15 pct. 41 pct. Praksis 7 pct. 1 pct. 4 pct. 3 pct. 6 pct. 2 pct. 1 pct. 6 pct. 55 pct. Landstotal 13 pct. 3 pct. 7 pct. 5 pct. 7 pct. 3 pct. 2 pct. 11 pct. 49 pct. Kommentar Forekomsten på landsbasis af komorbiditeter (eller mangel på samme) er angivet for 81 % af patienterne. Det bemærkes at forhøjet blodtryk er den hyppigst forekommende komorbiditet, dog med betydelig variation i hyppigheden. På afdelingen i Gentofte har 27 % af patienterne fået konstateret forhøjet blodtryk imod kun 5 % i Odense. Til gengæld har 16 % af patienterne i Odense fedme. Overordnet set er det værd at bemærke at den aktuelle registrering er statisk for den enkelte patient, dvs. komorbiditeter registreres når patienten oprettes i databasen og tilføjes hvis yderligere komorbiditet senere tilføjes. Således er der aktuelt ikke mulighed for at tidspunktet for en komorbiditets opståen kan udtrækkes af databasen, hvilket der arbejdes på at ændre i forbindelse med indførelsen af årsbesøg. Derudover vil den kommende registreringsform for komorbiditeter være forbedret ved indførelsen af klare definitioner (f.eks. at hypertension er behandlingskrævende og at adipositas defineres vha. BMI). Endelig vil den blive afstemt med PSONET s code of conduct (se 10.7.). S i d e 17

19 t.o.m D e r m b i o Å r s r a p p o r t & Tabel 8 Bivirkninger for patienter i aktiv biologisk behandling Tabel 8 angiver antallet af besøg (på årsbasis) ved hvilke den enkelte bivirkningstype er angivet som have værende fundet sted i løbet af perioden mellem det pågældende besøg og det foregående. I parentes er angivet hvor stor en procentandel dette antal er af det samlede antal besøg registeret af behandlingsenheden i det gældende år. Det skal bemærkes at registreringstypen stemmer overens med den almindeligst forekommende registrering af ikke svære bivirkninger som den ofte foretages i randomiserede forsøg med biologisk behandling. Enhed Infektion Udslet Allergi Andre Gentofte 26 (9,8 pct.) 7 (2,6 pct.) 0 (0 pct.) 21 (7,9 pct.) Bispebjerg 5 (0,8 pct.) 2 (0,3 pct.) 4 (0,6 pct.) 82 (12,4 pct.) Roskilde 10 (7,8 pct.) 1 (0,8 pct.) 0 (0 pct.) 14 (10,9 pct.) Odense 6 (8,3 pct.) 0 (0 pct.) 0 (0 pct.) 4 (5,6 pct.) Århus 21 (7,2 pct.) 5 (1,7 pct.) 3 (1pct.) 22 (7,5 pct.) Praksis 19 (5,1 pct.) 7 (1,9 pct.) 1 (0,3 pct.) 38 (10,1 pct.) Hele Landet 87 (4,9 pct.) 22 (1,2 pct.) 8 (0,4 pct.) 181 (10,1 pct.) Gentofte 31 (9,6 pct.) 3 (0,9 pct.) 0 (0 pct.) 17 (5,3 pct.) Bispebjerg 19 (1,9 pct.) 8 (0,8 pct.) 2 (0,2 pct.) 87 (8,7 pct.) Roskilde 11 (4,2 pct.) 1 (0,4 pct.) 0 (0 pct.) 15 (5,7 pct.) Odense 11 (5.7 pct.) 0 (0 pct.) 0 (0 pct.) 9 (4,7 pct.) Århus 63 (9,8 pct.) 14 (2,2 pct.) 0 (0 pct.) 41 (6,4 pct.) Praksis 23 (4,9 pct.) 10 (2,1 pct.) 0 (0 pct.) 26 (5,6 pct.) Hele Landet 158 (5,5 pct.) 36 (1,3 pct.) 2 (0,1 pct.) 191 (6,8 pct.) Gentofte 40 (11,1 pct.) 2 (0,6 pct.) 0 (0 pct.) 13 (3,6 pct.) Bispebjerg 43 (3,5 pct.) 9 (0,7 pct.) 5 (0,4 pct.) 74 (6 pct.) Roskilde 13 (7,1 pct.) 3 (1,6 pct.) 0 (0 pct.) 10 (5,5 pct.) Odense 17 (8,1 pct.) 2 (1 pct.) 0 (0 pct.) 5 (2,4 pct.) Århus 56 (9,5 pct.) 7 (1,2 pct.) 1 (0,2 pct.) 33 (5,6 pct.) Praksis 20 (4,7 pct.) 4 (1 pct.) 0 (0 pct.) 10 (2,4 pct.) Hele Landet 189 (6,3 pct.) 27 (0,9 pct.) 6 (0,2 pct.) 145 (4,8 pct.) Kommentar Overordnet set udviser opgørelsen ikke de store overraskelser, om end der er betydelig variation i hyppigheden af de registrerede bivirkninger. I overensstemmelse med registreringen af komorbiditet, tænkes denne registrering gennemgribende revideret. Dels skal registreringen følge de guidelines der aftales i PSONET, samtidig er der drøftelser i gang med Lægemiddelstyrelsens bivirkningsnævn om at tilpasse registreringen så den følger Medical Dictionary for Regulatory Activities (MedDRA) nomenklaturen, hvilket er i henhold til Lægemiddelstyrelsens generelle plan for indførelse af bivirkningsrapportering bekendtgjort bl.a. i BEK nr af 07/12/2005. Hensigten er i fremtiden at kunne sammenligne forekomsten af både hyppigt forekommende bivirkninger og sjældne bivirkninger inden for PSONET-samarbejdet og eventuet kunne udveksle dette via e2b standarden. Aktuelt må man acceptere at der er stor variation i forekomsten af bivirkninger, men at forekomsten samlet set for alle behandlinger ikke afviger fra opgørelser i randomiserede kontrollerede studer (RCT). S i d e 18

20 7.1.: Fokus på Guidelines vedr. Påbegyndelse af Første Biologiske Behandling Ved introduktionen af Dermbio og den efterfølgende godkendelse som kvalitetsdatabase er lagt stor vægt på at Databasen skal kunne monitorere om de nationale guidelines for biologisk behandling overholdes. Det er således et krav for at indlede biologisk behandling af at plaquepsoriasis at der foreligger moderat til svær, kronisk psoriasis, defineret ved 10-reglen, hvor patienten ikke responderer på, har kontraindikationer overfor eller er intolerant (uacceptable virkninger) overfor methotrexate og lysbehandling i form af smalspektret UVB eller PUVA. Undtagelser vil således kunne dreje sig om patienter der samtidig har psoriasis artrit og som skønnes samlet set at kunne gavnes bedst ved biologisk behandling f.eks. fordi methotrexate ikke har haft den ønskede effekt på ledgenerne. Nogle patienter kan også have været behandlet med konventionel behandling i en så lang periode, at man skønner at et behandlingsskift er nødvendigt, og en del af disse patienter kan ikke ophøre med behandling før indledning af biologisk behandling således at 10-reglen ikke kan opfyldes på tidspunktet for indledning af behandling, men måske har været opfyldt få måneder forinden. Reglerne er detaljeret for de enkelte præparater og findes i DDS guidelines (appendix 10.8.). S i d e 19

21 Figur 2 Inklusionskriterie: PASI, DLQI eller BSA >= 10 Kommentar Ifølge DDS guidelines der følger internationale vejledninger er det en anbefaling at 10-reglen overholdes hos mindst 80% af patienterne, idet 20% ifølge guidelines kan behandles på særlig indikation (jf ). Se endvidere generel beskrivelse af indikatorer. På landsplan ses at 10-reglen overholdes, dog lige præcis ikke i perioden t.o.m hvilket bedst kan forklares ved registreringsvanskeligheder i de indledende for registrering i Dermbio. Generelt bemærkes en tendens til at kriterierne oftere har været opfyldt i 2010 end i En mulig forklaring kan være introduktionen af Ustekinumab der ikke anvendes til behandling af Psoriasis Artrit, hvorved den relative andel af atypiske patienter herved kan være mindsket (en tredjedel af de disse patienter, som ikke har markeret 10-reglen som opfyldt, er PsA-patienter). Overordnet skønnes 10-reglen i gudelines at være overholdt for bio-naive patienter hvilket også bekræftes af figur 10 og 14 som viser hhv. PASI og DLQI på baseline-tidspunktet tilbagerapportering til behandlingsenhederne og opmærksomhed på at reglerne monitoreres forventes ligeledes at kunne virke selvforstærkende i fremtiden. Forklaring af konfidensfigur Forklaret fra højre mod venstre: 1. Enhedsnavn 2. N-angivelse (N = Y af X) - X er antallet af patienter fra afdelingen for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal) - Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI) 3. Visuel skala (0-100 pct.) - Det røde kryds angiver procentandelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - Interval-markering udenom krydset angiver den statistiske sikkerhed forbundet med procentandelen udregnet vha. Wilson-metoden 4. Tekst-angivelse af procentandel og interval-grænser: B (A - C) - B er procentandelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval S i d e 20

22 Figur 3 Inklusionskriterie: Svigt af Konventionel behandling Kommentar Principielt bør dette kriterium være overholdt hos alle patienter. Det er dog erfaringen på f.eks. Roskilde, at det typisk ikke er blevet angivet at der var tale om svigt hvis en patient har været behandlet 10 år på methotrexat og alene på baggrund af den lange behandlingstid skiftes til biologisk behandling. Forklaring af konfidensfigur Forklaret fra højre mod venstre: 1. Enhedsnavn 2. N-angivelse (N = Y af X) - X er antallet af patienter fra afdelingen for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal) - Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI) 3. Visuel skala (0-100 pct.) - Det røde kryds angiver procentandelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - Interval-markering udenom krydset angiver den statistiske sikkerhed forbundet med procentandelen udregnet vha. Wilson-metoden 4. Tekst-angivelse af procentandel og interval-grænser: B (A - C) - B er procentandelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval S i d e 21

23 Figur 4 Inklusionskriterie: Anden Årsag Kommentar Anden årsag kan være f.eks. PsA. På baggrund af et kig ind i den bagvedliggende data, kan det anslås at de patienter som har angivet en anden årsag, ofte er de for hvilke svigt af konventionel behandling eller 10-reglen ikke er markeret. Forklaring af konfidensfigur Forklaret fra højre mod venstre: 1. Enhedsnavn 2. N-angivelse (N = Y af X) - X er antallet af patienter fra afdelingen for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal) - Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI) 3. Visuel skala (0-100 pct.) - Det røde kryds angiver procentandelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - Interval-markering udenom krydset angiver den statistiske sikkerhed forbundet med procentandelen udregnet vha. Wilson-metoden 4. Tekst-angivelse af procentandel og interval-grænser: B (A - C) - B er procentandelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval Afsluttende kommentar vedr. årsrapporternes fokus Samlet set afspejler data, at indledning af den første biologiske behandling følger de indikationer og guidelines som er afstukket nationalt. Der er dog forskel imellem afdelingerne, og man bør nok sikre sig at angivelse af svigt af tidligere konventionel behandling i fremtiden gøres obligatorisk (er opfyldt/ ikke opfyldt), samt at guidelines fremtræder mere prominent i brugerfladen, så man på et senere tidspunkt kan undersøge årsager til at de ikke opfyldes. S i d e 22

24 8. Indikatorrelaterede resultater I de følgende figurer, som angiver hhv. behandlingseffekt og benchmark-værdier for de respektive afdelinger, er det vigtigt at hæfte sig ved de såkaldte n-værdier, som angiver størrelsen af datasættet, dvs. antallet af patienter for hvilke de nødvendige data er til rådighed, både på afdelingsbasis og landsbasis. Modsat Dermbios foregående årsrapport, er der i denne udgave et tilstrækkeligt datasæt til at man forsigtigt kan begynde at drage konklusioner ud fra de følgende figurer. Dog skal det understreges at denne skal gøres med forbehold, hvilket de forelagte Wilson-konfidensintervaller udstreger (disse detaljeres mere uddybende senere). Derudover skal det bemærkes, at uoverensstemmelsen mellem de relativt lave og høje n-værdier for hhv. figurerne for behandlingseffekt og benchmark-scoringer, skyldes at der for den enkelte patients inklusion i figurerne vedr. behandlingseffekt, kræves både en baseline-score og en score tilknyttet det relevante benchmark-tidspunkt (dvs. enten tre måneder eller et år efter ordinationsdatoen for patientens første biologiske behandling). Hvorimod benchmark-figurerne for patientens inklusion kun fordre rådigheden af den enkelte relevante score (hhv. baseline, tre måneder, et år eller 2 år). Behandlingseffekt-figurerne fortæller således noget om behandlingens effekt for de enkelte patienter på de respektive afdelinger, mens benchmark-figurerne på afdelingsbasis fortæller en historie om hvordan patienterne generelt har det på de forskellige stadier af deres behandling. Hvorvidt et besøgs DLQI- eller PASI-score opfattes hhv. en baseline, 3-måneder. 1 år eller 2-års score afgøres af opsatte tidsintervaller omkring den konkrete dato som er udregnet i forhold til ordinationsdatoen for patientens første biologiske behandlingsserie. (en score kan f.eks. betragtes som en baseline-score hvis den er tilknyttet et besøg indenfor 2 uger før og efter ordinationsdatoen). Hvis flere end et besøg med en opgiven score falder indenfor det relevante tidsinterval, udvælges det besøg som ligger tættest på den konkrete dato. Som noget nyt i denne årsrapport forelægges der også 2 års-score, dog ikke sammenholdt med baseline-score da datasættet ikke understøtter dette i tilstrækkelig grad. Det skal klargøres at de enkelte benchmark-scorer er blevet tilknyttet årene ud fra datoen for benchmark-scoren, og ikke ud fra ordinationsdatoen for første bio. ordination. Så hvis man har en 1 års-score d tilhørende en patient hvis første bio. behandling blev ordineret d , tilhører scoren 2010-rækken i den relevante figur. Til forskel fra Dermbios sponsorrapport udregnes dette på patient-niveau og ikke ordinationsniveau (dvs. at patienten kan være skiftet til en ny type biologisk medicin imellem besøgene hvorfra tre måneder- og et års-scorerne er taget). Dette skyldes at interessen er for hele det gennemgåede behandlingsforløbs effekt ikke effekten af det enkelte biologiske præparat. S i d e 23

25 8.1. Datagrundlag for Indikator-relaterede Resultater Figur 5 Datagrundlag for Indikator-relaterede Resultater t.o.m Den følgende figur er et forsøg på grafisk at præsentere de sluser som netop er blevet detaljeret som den samlede patientkohorte skal igennem mhp. datakvalitet og tæthed, før at de kan indgå i de forskellige figurer som præsenteres i denne sektion af rapporten. Da en års- og enheds-inddelt gennemgang ville være yderst omfattende og uoverskuelig, er det blevet foretrukket at vise et samlet billede for hele databasen. Figuren er opstillet så de overordnede sluser præsenteres øverst, hvor efter kravene for succesfuld gennemgang skærpes mens man bevæger sig nedad i figuren. Således er det en forudsætning for at en patient kan komme i betragtning til det enkelte krav, at alle ovenstående krav som det er forbundet med er opfyldt. Pilene ud fra hhv. den sidste og tredjesidste række af krav angiver hvilken figur-sæt som rækken bruges som N-værdi for. Patienter 1403 m. Behandling min. 1 Besøg 1123 m. PASI (min. 1) 1091 m. DLQI (min. 1) 974 Benchmarkfigurer Baseline mdr år år 377 Baseline mdr år år min min Behandlingseffekt-figurer 3 mdr år år mdr år år 65 Kommentar Rådigheden af baseline-pasi og DLQI for hhv. ca. halvdelen og ca. en tredjedel af kohorten er en klar fremgang i forhold til den tilsvarende situation i 2008-rapporten, mens også n-værdierne for de andre benchmark-tidspunkter er genstand for en klar forbedring relativt set. En tilstand som kun forventes forbedret af den gradvise indførelse af touchskærmsløsningen på landets større enheder. Det vil i den forbindelse være et stigende fokus hos Dermbio at sikre at baseline PASI og DLQI indtastes i forbindelse med nye ordinationer, da tilstedeværelsen af disse udgør det hårdeste krav i muliggørelsen afmåling af behandlingseffekt. Da n-værdierne mht. patienter som har både baseline- og 2 års-værdi for hhv. PASI og DLQI endnu er relativt små, sågar nul for visse enheder/år, præsenteres behandlingseffekt-figurer for disse ikke. S i d e 24

26 8.2. Behandlingseffekt: PASI75 & DLQI forbedring Vurdering af behandlingseffekten sker ved udregning af PASI i forbindelse med besøg og DLQI rapportering som kan ske via spørgeskema udleveret til patienten eller direkte via touch screen opstillet i afdelingen (foto). I henhold til de nationale guidelines vurderes behandlingseffekten efter 12 uger, målet er, at der indtræder mindst en 75 % bedring sædvanligvis vurderet ud fra PASI. Ved <50 % bedring seponeres behandlingen. Ved en % bedring foretages en individuel vurdering. Ifølge nye europæiske guidelines vil man i en sådan situation lægge vægt på om der er forbedring i DLQI. Det er i den forbindelse værd at bemærke, at man opererer med numerisk forbedring på skalaen 0-30, så der er ikke tale om en procentuel forbedring. Internationalt er der nu ved at opstå konsensus om, at kravet til at forbedringen skal være opnået efter 12 uger ikke altid er hensigtsmæssig. I fremtiden vil man nok se at guidelines på området vil opfordre til at denne vurdering, der evt. kan danne grundlag for et præparatskift gøres efter 24 uger (6 måneder). Ved opgørelse af data i Dermbio må vi konstatere, at vi aktuelt kun kan opgøre ca % af patienterne (årene 2009 og 2010) med hensyn til om der for de patienter der har opnået % PASI forbedring til gengæld er opnået DLQI forbedring. I den aktuelle opgørelse er der lagt vægt på PASI 75 % forbedring efter 3 måneder, og disse data følger overordnet set hvad man har set fra RCT undersøgelser med de tilsvarende præparater. Omtrent 50 % af patienterne opnår således denne markante 75 % reduktion i hudlidelsen. S i d e 25

27 PASI-75 PASI er et statisk parameter, som ikke afspejler sygdommens dynamiske udvikling. Til dette formål udregnes procentvis ændring i den initiale PASI. I Dermbio anvendes primært PASI-75, dvs. 75 % reduktion i PASI, hvilket svarer til meget god effekt af behandling. Bestemmes efter 3 måneder og hvert år (eller ved behandlingsophør). Figur 6 PASI Forbedring (75 % Fald) Efter 3 Måneder Kommentar Mest bemærkelsesværdigt er Gentoftes lave tal for perioden t.o.m som er signifikant lavere end tallene fra de fleste andre enheder i samme periode. Gentoftes tal i 2009 og 2010 er dog meget lig de resterende enheders. Forklaring af konfidensfigurer Forklaret fra højre mod venstre: 1. Enhedsnavn 2. N-angivelse (N = Y af X) - X er antallet af patienter fra afdelingen for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal) - Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI) 3. Visuel skala (0-100 pct.) - Det røde kryds angiver procentandelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - Interval-markering udenom krydset angiver den statistiske sikkerhed forbundet med procentandelen udregnet vha. Wilson-metoden 4. Tekst-angivelse af procentandel og interval-grænser: B (A - C) - B er procentandelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval S i d e 26

28 Figur 7 PASI Forbedring (75 % Fald) Efter 1 År Kommentar Bemærk at da der ikke er data er for Odense i perioden t.o.m. 2008, optræder denne kombination ikke i den ovenstående figur. Bemærk at patienter som indgår i opgørelsen af figur 7, ikke nødvendigvis også indgår i figur 6 (da en patient godt kan have baseline og 1-års score, men mangle en 3 mdr.-score). Det samme er gældende mht. forholdet mellem kohorterne i figur 8 og 9. Data demonstrerer samlet set at mere end 50 % af patienterne er i stand til at fastholde en 75 % forbedring i PASI efter 1 års behandling. Der er endnu for få data til at afgøre, om der er forskelle imellem behandlingsstederne på dette punkt. Der er ikke nogen klar forskel i opgørelsen fra 2009 og Forklaring af konfidensfigurer Forklaret fra højre mod venstre: 1. Enhedsnavn 2. N-angivelse (N = Y af X) - X er antallet af patienter fra afdelingen for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal) - Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI) 3. Visuel skala (0-100 pct.) - Det røde kryds angiver procentandelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - Interval-markering udenom krydset angiver den statistiske sikkerhed forbundet med procentandelen udregnet vha. Wilson-metoden 4. Tekst-angivelse af procentandel og interval-grænser: B (A - C) - B er procentandelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt S i d e 27

29 DLQI-forbedring For at kunne vurdere behandlingseffekten mht. livskvalitet sammenholdes patientens baseline DLQI-score med hhv. 3 måneder og1 års DLQI-score for at fastslå hvorvidt et fald er frembragt. Figur 8 DLQI Forbedring (Fald) Efter 3 Måneder Kommentar Globalt ses at DLQI forbedres hos stort set alle patienter efter 3 mdr. Det er bemærkelsesværdigt at DLQI tilsyneladende forbedres tidligt i behandlingsforløbet. Denne observation er dog velkendt fra den kliniske hverdag, hvor patienterne ofte mærker en prompte forbedring i hudkløe og fravær af nyudviklede hudelementer. Den tryghed der skabes ved at patienten mærker at sygdommen bremses virker således forbedrende på livskvaliteten før effekten afspejler sig i regression af de bestående hud forandringer. Forklaring af konfidensfigurer Forklaret fra højre mod venstre: 1. Enhedsnavn 2. N-angivelse (N = Y af X) - X er antallet af patienter fra afdelingen for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal) - Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI) 3. Visuel skala (0-100 pct.) - Det røde kryds angiver procentandelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - Interval-markering udenom krydset angiver den statistiske sikkerhed forbundet med procentandelen udregnet vha. Wilson-metoden 4. Tekst-angivelse af procentandel og interval-grænser: B (A - C) - B er procentandelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval S i d e 28

30 Figur 9 DLQI Forbedring (Fald) Efter 1 År Kommentarer til resultater: Desværre er der her er tale om et meget beskedent datamateriale, bemærk f.eks. at der ingen data er i perioden t.o.m fra Odense. Selvom flere og flere patienter registreres relevant med både PASI og DLQI data er der endnu for mange mangelfulde registreringer. Data peger dog på at DLQI forbedringen opnået efter 3 måneder er varig, men for få patienter er fulgt op med disse data til at der kan tegnes et samlet billede. Omfanget og validiteten af DLQI data forventes markant forbedret efter indførelsen af touch skærm registrering på alle behandlingsenheder. Forklaring af konfidensfigurer Forklaret fra højre mod venstre: 1. Enhedsnavn 2. N-angivelse (N = Y af X) - X er antallet af patienter fra afdelingen for hvilke vi kan lave udregningen (dvs. det reelle N-tal) - Y er antallet af X for hvilken kriteriet er opfyldt (f.eks. fald i DLQI) 3. Visuel skala (0-100 pct.) - Det røde kryds angiver procentandelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - Interval-markering udenom krydset angiver den statistiske sikkerhed forbundet med procentandelen udregnet vha. Wilson-metoden 4. Tekst-angivelse af procentandel og interval-grænser: B (A - C) - B er procentandelen af kohorten for hvilke kriteriet er opfyldt - A og C er hhv. den nedre og den øvre afgrænsning af konfidens interval S i d e 29

31 8.3. Benchmark-scoringer Figur 10 - PASI Baseline N-værdier Gentofte Bispebjerg Roskilde Odense Aarhus Praksis Hele Landet t.o.m Kommentar Den samlede n-værdi er 620, medianen er 12,4 og gennemsnittet er 13,42. Data sættet demonstrerer at patienterne i gennemsnit lever op til kriteriet om moderat til svær psoriasis med PASI >10 før der indledes behandling. Derudover er tallene relativt ensartede, og der er ingen signifikante forskelle imellem de forskellige enheder og år. S i d e 30

32 Figur 11 - PASI 3 måneder Kommentar N-værdier Gentofte Bispebjerg Roskilde Odense Aarhus Praksis Hele Landet t.o.m Den samlede n-værdi er 706, medianen er 2,7 og gennemsnittet 4,34. Den samlede behandlings indsats på området ses at resultere i en PASI reduktion efter 3 måneders behandling til et niveau der svarer til mild psoriasis. Det er bemærkelses at der i 2009 på afdelingerne i Odense og Århus har været patienter med PASI score nær 10 efter 3 mdr. behandling, hvilket der ikke umiddelbart er nogen oplagt forklaring på. S i d e 31

33 Figur 12 PASI 1 år Kommentar N-værdier Gentofte Bispebjerg Roskilde Odense Aarhus Praksis Hele Landet t.o.m Den samlede n-værdi for figuren er 563, medianen er 2,4 og gennemsnittet 4,07. På landsbasis ser PASI efter 1 år ud til at have været stabil på tværs af de forskellige perioder. Der kommenteres yderligere på denne figur i kommentarerne til den næste figur. S i d e 32

34 Figur 13 PASI 2 år Kommentar N-værdier Gentofte Bispebjerg Roskilde Odense Aarhus Praksis Hele Landet t.o.m Den n-værdien for figuren er 377, medianen er 2,05 og gennemsnittet 3,59. Datasættet demonstrerer at behandlingseffekten opnået efter 3 måneder ikke blot kan fastholdes efter 1 år men også efter 2 år. Forbedringen opnået efter 3 måneder udviser ikke signifikant tendens til yderligere forbedring men fastholdes. En del patienter vil efter to års behandling have skiftet præparat pga. manglende effekt tidligere i forløbet eller uacceptable bivirkninger, og data er derfor udtryk for resultatet af den samlede behandlingsindsats inden for dette område. Derudover er tallene relativt ensartede, og ingen signifikante tendenser eller forskelle kan udpeges mhp. de forskellige enheder og år. S i d e 33

35 Figur 14 DLQI Baseline Kommentar N-værdier Gentofte Bispebjerg Roskilde Odense Aarhus Praksis Hele Landet t.o.m I perioden t.o.m samlede n-værdi 383. Medianen er 12 og gennemsnittet 12,82, hvilket ingen af enhederne afviger markant fra. Dog kan Gentofte og Roskilde nævnes som dem med de gennemgående laveste værdier, mens Bispebjerg konsekvent ligger relativt højt. Mest bemærkelsesværdigt er dog at baseline-værdien er blevet signifikant højere i Århus: den er gået fra at have en median på ca. 6 i perioden t.o.m til en median på ca. 15 i S i d e 34

36 Figur 15 - DLQI 3 måneder Kommentar N-værdier Gentofte Bispebjerg Roskilde Odense Aarhus Praksis Hele Landet t.o.m For hele datasættet, indeholdende mdr.-dlqi scorer, er medianen 1,5, mens gennemsnittet er 3,8 hvilket er ganske flotte tal sammenholdt med de tilsvarende tal for DLQI ved baseline. Derudover er tallene relativt ensartede, og ingen signifikante tendenser eller forskelle kan udpeges mhp. de forskellige enheder og år. S i d e 35

37 Figur 16 - DLQI 1 år Kommentar N-værdier Gentofte Bispebjerg Roskilde Odense Aarhus Praksis Hele Landet t.o.m For de samlede års-dlqi er medianen 2, mens gennemsnittet er 3,85. Dette udgør minimale stigninger i forhold til de tilsvarende 3 mdr.-tal, men da der ikke er opstillet noget krav om at de patienter som indgår i denne figur også skal indgå i de foregående eller den efterfølgende, kan dette blot være et udsving skabt af små forskelle i de to gruppers behandlingsmæssige udgangspunkter (jf. DLQI-baseline). Mhp. de forskellige enheder og år ses der, udover en midlertidig stigning i Århus for 2009 som udjævnes igen i 2010, ikke nogen signifikante forskelle. S i d e 36

38 Figur 17 - DLQI 2 år Kommentar N-værdier Gentofte Bispebjerg Roskilde Odense Aarhus Praksis Hele Landet t.o.m Samlet er figurens n-værdi 277, medianen 1 og gennemsnittet 2,9. Dette udgør et lille fald i forhold til 1 års-tallene, men de samme forbehold gør sig gældende her. Derudover er forskellene imellem de enkelte enheder og år igen relativt små, om end det kan påpeges at der på landsbasis skete en statistisk signifikant stigning i 2 års-dlqi fra perioden t.o.m til 2009 fra en median på 0 til en median på 1. Da n-værdien for perioden t.o.m dog kun er 35 overfor hhv. 110 og 132 i 2009 og 2010 skal dette ikke tillægges synderlig stor vægt. S i d e 37

39 Samlet kommentar til PASI og DLQI-benchmark Mhp. PASI-benchmark, så demonstrerer Dermbio sin værdi ved med dette datasæt at dokumentere den samlede effekt af biologisk behandling i Dermatologien en effekt på et niveau der resulterer i eklatant stabilisering af denne invaliderende hudsygdom på et niveau der i realiteten svarer til en meget beskeden psoriasis-aktivitet. Et målbart resultat som også afspejler sig i forbedring i patienternes livskvalitet. Behandlingseffekten målt ved DLQI er markant i forhold til baseline og dette kan tages til udtryk for at enhedernes fortløbende behandlingsvalg og samlede indsats på området alt i alt forvaltes effektivt og vedvarende samt ensartet på tværs af landet, i hvert fald på enhedsniveau. Hvorvidt det samme også kan konkluderes i lige så vid udstrækning for den enkelte patient vil være vigtigt at undersøge i fremtidige rapporter, ligesom det er håbet at mængden af patienter som har både PASI og DLQI-scorer angivne ved baseline, samt på senere benchmark-tidspunkter, vil stige markant takket være touch skærm-løsningen, og derved give mulighed for direkte at sammenligne PASI og DLQI. For at komme dette spørgsmål nærmere er der i Figur 18 foretaget en sammenligning af PASI og DLQI værdier ved alle besøg hvor begge registreringer er foretaget samtidigt uanset om der på et givet tidspunkt er givet behandling eller der er tale om en baseline registrering. Det ses herved at de to målinger korrelerer for lavere værdier under 10, hvorimod en høj PASI score > 10 ikke nødvendigvis resulterer i et tilsvarende højt DLQI score. Der er relativt få datasæt for meget høje værdier og resultaterne skal derfor tolkes med forsigtighed. Figur 18 DLQI-score jf. PASI S i d e 38

40 8.4. Alvorlige Bivirkninger (SAE) Når en alvorlig bivirkning (Serious Adverse Events) er registreret i Dermbio spørges brugeren om der skal ske indberetning til lægemiddelstyrelsen. Ved tryk på "Indberet til Lægemiddelstyrelsen" vises udkast til den samlede rapportering, som kan afsendes via (som pdf). PDF-filen indeholder en samlet visning af selve den registrerede bivirkning samt oplysninger om medicinering, køn, alder m.v. samt et unikt nummer, så det er muligt systemmæssigt senere at sammenkæde det sendte med registreringerne i Dermbio. Endvidere angiver den indrapporterende læge en vurdering af den pågældende SAEs type (alvorlighed), relation til det givne lægemiddel (dvs. den kausale sammenhæng mellem medicin og SAE), hvornår i behandlingsforløbet bivirkningen indtræder, samt dennes varighed. Den sendte vil endvidere indeholde oplysninger om afsenderen (den behandlende læge) med navn, afdeling og -adresse, så Lægemiddelstyrelsen kan vende tilbage for evt. uddybende redegørelse. Det lagres i Dermbio, under alvorlige bivirkninger, at der er sket indberetning til lægemiddelstyrelsen. Tabel 9 - Alvorlige bivirkninger indberettet til Dermbio i 2009 og 2010 Medicin SAE Type Relation Varighed (dage) Beh. Varighed (uger) ETANERCEPT Mental konfusion efter Enbrel injektioner ADALIMUMAB Ovarietumor ETANERCEPT Hjertestop ADALIMUMAB Lungeemboli og DVT ETANERCEPT Vertigo, svimmelhed ADALIMUMAB Hepatocellulært carcinom ADALIMUMAB Tiltagende grønlig expectoration. CRP forhøjet til 27. ADALIMUMAB Absces INFLIXIMAB Abdominal aortaaneurysne ADALIMUMAB Recidiverende Cystit ADALIMUMAB Metastaserende primær ventrikel cancer ETANERCEPT Angioødema præputii, hypertension, TCIlignende sympt., neutropeni. ADALIMUMAB Mediakamentel eksantem ETANERCEPT Cancer mamma INFLIXIMAB Allergisk ADALIMUMAB Abscederende salphingitis USTEKINUMAB Lungeinfiltrat ETANERCEPT Cerebralt infakt Type: 1: resulterede i død 2: var livstruende 3: resulterede i vedvarende eller betydelig invaliditet/uarbejdsdygtighed 4: medførte hospitalisering eller forlængelse af eksisterende hospitalisering 5: medførte cancer eller medfødte abnormiteter 6: opstod som følge af en overdosis 7: blev antaget at medføre betydelige risici Relation: 1: Definitiv relation til behandling med bio. lægemiddel Tabelforklaring 2: Sandsynlig relation 3: Mulig relation 4: Formentlig ikke relateret til behandling med bio. lægemiddel, men snarere til sygdom under udredning 5: Anden samtidig sygdom 6: Anden medicin eller behandling 7: Anden årsag Varighed (dage): Hvor længe var patienten påvirket af den pågældende SAE Beh. varighed (uger): Varighed af behandlingen med det biologiske lægemiddel, da SAE begyndte. -: oplysning mangler S i d e 39

41 9. Kontaktinformation mm. Årsrapporten kan rekvireres i PDF-format via Redaktører Tomas Norman Dam Overlæge, Ph.d. Dermatologisk Afdeling Roskilde Sygehus Nord Formand for Dermbios Styregruppe Telefon TNDam@dadlnet.dk 10. Appendiks Publikationer Niels Steen Krogh Konsulent ZiteLab ApS Refshalevej 110a 1432 København K Telefon: nielssteenkrogh@zitelab.dk Mikkel Kramme Abildtoft Studentermedhjælper ZiteLab ApS Refshalevej 110a 1432 København K Telefon: mikkel@zitelab.dk 1/ Comparison of drug survival rates for Adalimumab, Etanercept and Infliximab in patients with psoriasis vulgaris. Gniadecki R, Kragballe K, Dam TN, Skov L. Br J Dermatol May; 164(5): Indsendt: 2/ PSONET network of registries for systemic therapies AD Ormerod, M Augustin, C Baker, O Chosidow, AD Cohen, TN Dam, I Garcia-Dovalg L Lecluse, M Schmitt-Egenholf, PHL Spuls, KD Watson, L Naldi. S i d e 40

42 10.2. Referencer mht. opgørelse af sværhedsgrad (PASI): Ashcroft DM, Li Wan Po A, Williams HC, Griffiths CE. Clinical measures of disease severity and outcome in psoriasis: a critical appraisal of their quality. Br J Dermatol 1999; 141: Krueger GG, Feldman SR, Camisa C et al. Two considerations for patients with psoriasis and their clinicians: what defines mild, moderate, and severe psoriasis? What constitutes a clinically significant improvement when treating psoriasis? J Am Acad Dermatol 2000; 43: Weisman S, Pollack CR, Gottschalk RW. Psoriasis disease severity measures: comparing efficacy of treatments for severe psoriasis. J Dermatol Treat 2003; 14: Ordliste Baseline: Udgangspunkt for behandling (dvs. patientens tilstand ved behandlingsstart), i relation til årsrapporten udgøres baseline således af de data som oplyst i forbindelse med at besøg ved start af patientens første biologiske behandlingsserie. Behandlingsserie: Betegnelse for et behandlingsforløb med et biologisk lægemiddel hvor ordinationsdatoen og seponeringsdatoen angiver henholdsvis start- og stop-dato. Hvis en patient har fået Infliximab i perioden til , Etanercept fra til og Infliximab igen i perioden til , er der tale om tre separate behandlingsserier. DL40: Diagnosekode for Psoriasis. DLQI: Dermatological Life Quality Indexer en indikator som bruges til vurdering af behandlingseffekt mht. livskvalitet hos den enkelte psoriasis-patient (se 5.3.). Komorbiditet: Tilstedeværelsen af en eller flere sygdomme foruden den primære sygdom og effekten af sådanne yderligere sygdomme. PASI: Psoriasis Activity and Severity Index er en indikator for sygdomsaktivitet baseret på klinisk scoring af psoriasis udbredning og sværhedsgrad (se 5.3.). PUVA: Behandlingen er en kombination af solariets UVA-lys og medicinsk behandling. P står for psoralen og er et stof i tabletform, der øger hudens følsomhed overfor ultraviolette stråler. UVA står for solariets ultraviolette stråler af type A. SAE: En bivirkning kategoriseres som et Serious Adverse Event ( alvorlig uønsket hændelse el. alvorlig bivirkning ), i det tilfælde at den pågældende bivirkning havde en eller flere af de følgende karakteristika: 1. resulterede i død, 2. var livstruende, 3. resulterede i vedvarende eller betydelig invaliditet og/eller uarbejdsdygtighed, 4. medførte hospitalisering eller forlængelse af eksisterende hospitalisering, 5. medførte cancer eller medfødte abnormiteter, 6. opstod som følge af en overdosis, eller 7. blev antaget at medføre betydelige risici. UVB: Kortbølgede ultraviolette stråler. Endelig refereres til appendiks mht. oplysninger vedr. de forskellige biologiske midler. S i d e 41

43 10.4. DLQI-Skema fra Dermbio.dk S i d e 42

44 10.5. Dermbio.dk Touchskærm-løsning Dermbios Touchskærm-løsning i brug på Roskilde Hospital S i d e 43

45 t.o.m D e r m b i o Å r s r a p p o r t & Detaljeret Oversigt Over Registrering af Tidligere Behandling Tabel 10 Tidligere behandlinger inddelt på år Som detaljeret i afsnit 6.3. er vises her andelen af patienter på enhedsniveau (per år) som har fået de respektive ikke-biologiske behandlinger før ordinationen af deres første biologiske behandling: UVB, PUVA, methotrexate, cyclosporin, retinoid og klimaophold. De sjældent benyttede fumarsyre, hydrea, klima og sulfa er samlet under 'andre'. Figuren medtages primært for at vise det beklagelige, dramatiske fald som der har været i registeringen af tidligere behandlinger. Enhed UVB PUVA MTX CYA RETIN. KLIMA Andre Ingen Mangler Gentofte 82 pct. 43 pct. 94 pct. 51 pct. 33 pct. 8 pct. 5 pct. 0 pct. 5 pct. Bispebjerg 63 pct. 23 pct. 89 pct. 30 pct. 8 pct. 0 pct. 1 pct. 10 pct. 7 pct. Roskilde 67 pct. 38 pct. 64 pct. 31 pct. 44 pct. 3 pct. 3 pct. 0 pct. 23 pct. Odense 65 pct. 33 pct. 98 pct. 20 pct. 40 pct. 40 pct. 10 pct. 0 pct. 0 pct. Århus 43 pct. 18 pct. 68 pct. 42 pct. 18 pct. 5 pct. 8 pct. 1 pct. 27 pct. Praksis 63 pct. 16 pct. 64 pct. 16 pct. 23 pct. 15 pct. 8 pct. 0 pct. 31 pct. Hele Landet 60 pct. 24 pct. 77 pct. 33 pct. 21 pct. 8 pct. 5 pct. 3 pct. 18 pct. Gentofte 82 pct. 41 pct. 82 pct. 24 pct. 24 pct. 35 pct. 0 pct. 0 pct. 18 pct. Bispebjerg 52 pct. 9 pct. 64 pct. 13 pct. 0 pct. 2 pct. 1 pct. 16 pct. 37 pct. Roskilde 18 pct. 6 pct. 18 pct. 12 pct. 6 pct. 6 pct. 6 pct. 3 pct. 73 pct. Odense 75 pct. 6 pct. 75 pct. 6 pct. 31 pct. 38 pct. 13 pct. 6 pct. 19 pct. Århus 25 pct. 9 pct. 40 pct. 21 pct. 9 pct. 9 pct. 1 pct. 0 pct. 58 pct. Praksis 42 pct. 4 pct. 40 pct. 4 pct. 9 pct. 9 pct. 4 pct. 2 pct. 56 pct. Hele Landet 43 pct. 10 pct. 50 pct. 14 pct. 8 pct. 10 pct. 3 pct. 7 pct. 47 pct. Gentofte 78 pct. 9 pct. 83 pct. 9 pct. 30 pct. 9 pct. 0 pct. 0 pct. 17 pct. Bispebjerg 45 pct. 4 pct. 45 pct. 4 pct. 3 pct. 0 pct. 1 pct. 1 pct. 52 pct. Roskilde 6 pct. 0 pct. 13 pct. 13 pct. 6 pct. 0 pct. 0 pct. 0 pct. 81 pct. Odense 13 pct. 4 pct. 13 pct. 0 pct. 4 pct. 4 pct. 0 pct. 0 pct. 91 pct. Århus 0 pct. 0 pct. 0 pct. 0 pct. 0 pct. 0 pct. 0 pct. 0 pct. 100 pct. Praksis 9 pct. 0 pct. 17 pct. 0 pct. 4 pct. 0 pct. 0 pct. 0 pct. 91 pct. Hele Landet 27 pct. 3 pct. 29 pct. 3 pct. 6 pct. 1 pct. 0 pct. 0 pct. 71 pct. S i d e 44

46 10.7. PSONET Code of Conduct: Minimum set of variables The Code what it is Set of rules and recommendations for good practice for registry activity and international collaboration The use of this Code is voluntary but it may be a requirement for being part of the PSONET collaboration Entry criteria The study population will consist of all the subjects with active psoriasis who receive at participating centres a new systemic agent for psoriasis. Minimum set of variables (basal time) 1. Patients socio-demographic characteristics (age, gender), skin type* 2. Personal habits: smoking (yes/no/previous/unknown), alcohol consumption (average n. drinks per week)* 3. Anthropometric variables (weight and height), waist circumference* 4. Psoriasis characterization date of first diagnosis, type of psoriasis, severity*, previous systemic treatments (yes/no/unknown) 5. Co-morbidities ischemic heart disease, hypertension, dyslipidemia, diabetes, cerebrovascular disease, tuberculosis, HIV, chronic viral hepatitis, other infections requiring hospitalisation, cancer [type of cancer], kidney, liver disease 6. Systemic treatment for psoriasis at entry (drug and dosage) 7. Gynecological information: Pregnancy and its outcome* 8. Systemic co-medication: yes/no/unkwn for specific drug categories (immunosuppressive,lithium salt, calcium antagonists, ACE inhibitors, NSAIDs) Minimum set of variables (follow up) 1. Updates on systemic treatments for psoriasis during follow-up 2. New diagnosis of conditions categorised as: infections leading to hospitalization, cancer, any other new condition leading to hospitalisation or specialist consultation* (kind of condition categorised according to ICD-10 or other dictionaries) 3. New systemic co-medications taken for more than one month 4. Any relevant suspected adverse event associated with treatment (date of diagnosis, kind of event) 5. Remissions and severe relapse of disease during follow-up Control Groups 1. Internal vs.external comparisons. 2. Internal comparisons will involve analyses of event occurrence in groups defined by different dosages/duration of treatment and/or different drugs. 3. External comparisons can be made by considering incidence rates in selected population samples. For rare events such as cancer incidence, only marked increases of incidence (i.e., twice or more) with respect to the general population could be detected by our system. (*) Non mandatory information En komplet udgave af PSONETS Code of Conduct kan hentes her: S i d e 45