Særudgave Advarsel: Stærkt vanedannende!

Transkript

1 Special Edition Særudgave Advarsel: Stærkt vanedannende! Tetric EvoCeram Bulk Fill og Bluephase Style Dr. Markus Lenhard Tandlæge

2 Special Edition Advarsel: Stærkt vanedannende! Gennem de seneste år er kompositfyldningsmaterialerne blevet forbedret betydeligt mht. æstetik, slidstyrke og andre fysiske egenskaber. Disse nye kompositmaterialer tillader en defektorienteret tilgang til restaurering af karieslæsioner. De er endvidere lettere at reparere, og i mange tilfælde repræsenterer de et mere økonomisk alternativ end de øvrige restaureringsmaterialer. I og med at kompositmaterialerne i mange lande har erstattet amalgam som det mest populære fyldningsmateriale, er det nu vigtigt at overveje den forventede levetid af kompositfyldninger sammenlignet med amalgam og andre fyldningstyper. En analyse af overlevelsesraterne for posteriore fyldninger baseret på forsikringsindberetninger fra perioden (Bogacki et al. 2002) viser at risikoen for tab af en kompositfyldning er ubetydeligt højere end risikoen for at miste en tilsvarende amalgamfyldning. Ikke desto mindre skal det bemærkes, at undersøgelsen er udført inden for en tidsramme, i hvilken det formentlig er sådan, at en stor procentdel af kompositfyldningerne ikke er tilstrækkeligt polymeriserede. Opnåelsen af succesfuldt polymeriserede fyldninger forbliver en yderst undervurderet udfordring, som er vanskelig at standardisere i klinisk praksis. Da polymeriseringen direkte påvirker praktisk talt alle kompositmaterialernes fysiske egenskaber, er dette et område, hvor væsentlige forbedringer stadig vil kunne opnås, hvilket formentlig vil bidrage til at øge levetiden for kompositfyldninger. I en direkte sammenlignende undersøgelse over en tolvårig periode rapporterede Opdam et al. (2012), at overlevelsesraten for kompositfyldninger er højere end for amalgamfyldninger. Lange og Pfeiffer (2009) fandt ikke nogen klinisk relevant forskel på MOD-restaureringer lavet med keramiske og kompositte materialer efter 57 måneder. Kliniske undersøgelser har vist at kompositmaterialer også udviser excellente resultater, når de anvendes til overdækning af cuspides (Deliperi og Bardwell 2009 Opdam et al. 2008). Undersøgelser fra hele verden viser, at polymeriseringslamper oftere end antaget ikke leverer den nødvendige lysintensitet. Forfatter Land Antal undersøgte apparater Matosevic, Tarle (2011) Kroatien % Mahn (2008) Chile/Peru % Antal apparater som leverede mindre end 400 mw/cm 2 Barghi (2007) USA % mindre end 500 mw/cm 2 Ernst (2006) Tyskland % El-Mowafy (2005) Canada % Santos (2005) Brasilien % 2

3 I starten blev kompositmaterialerne kun anvendt til små fyldninger. I dag er det imidlertid sådan, at de anvendes til stadig større restaureringer, som involverer cuspides (Delipri og Bardwell 2006; Kujis et al. 2006; Opdam 2008). Derfor overlapper indikationsområdet for kompositfyldninger nu området for indirekte fuldkeramiske restaureringer. Men i sidste ende hviler beslutningen om hvilken type materiale der er at foretrække, på de tekniske muligheder der er for at bruge direkte eller indirekte procedurer i den givne situation. Kompositmaterialernes fysiske egenskaber er, som et resultat af tandlægernes vedvarende krav om enklere fyldningsteknikker, trinvist blevet forbedret over årene. På det seneste har førende producenter af dentalmaterialer introduceret det, der kendes som bulkfyldningsmaterialer. Mens konventionelle kompositter skal appliceres i lag på maks. 2-3 millimeter, kan disse nye bulkfyldningsmaterialer appliceres i lagtykkelser på helt op til 4 eller 5 millimeter. Som et resultat af dette har tandlægen behov for at applicere langt færre lag for at udføre en restaurering. Små til mellemstore fyldninger kan effektivt restaureres med et eller måske to lag. Selv om dette lyder særdeles tiltalende, er der to vigtige faktorer som skal overvejes: For det første: Kan tykke lag af denne slags polymeriseres tilstrækkeligt? For det andet: Hvordan påvirker den store volumen kontraktionsstresset i fyldningsmaterialet og præcisionen af restaureringens marginer. I tillæg til disse to parametre, som er essentielle for fyldningens levetid, er der andre faktorer, der skal tages i ed, fx polerbarheden og materialernes æstetiske potentiale. Jeg vil gerne her benytte lejligheden til at give en kort evaluering af bulkfyldningsmaterialer på basis af de tilgængelige data og til at præsentere det kliniske applikationsspektrum for Tetric EvoCeram Bulk Fill i min praksis. 3

4 4Special Edition For det første er det vigtigt at notere sig at bulkfyldningsmaterialer ikke udgør en ensartet gruppe af fyldningsmaterialer. Mens den vigtigste egenskab nemlig evnen til at kunne appliceres i tykke lag er fælles for disse materialer, er der mange forskelle relateret til den kliniske applicering og måden hvorpå fyldningerne bygges op. Undersøgelse af bulkfyldningsmaterialer Produkt Producent Konsistens Tilladte lagtykkelse Klinisk anvendelse Tetric EvoCeram Ivoclar Vivadent Modellerbart 4 mm Enkeltlagsteknik er mulig Bulk Fill Venus Bulk Fill Heraeus Kulzer Flydende 4 mm Skal altid dækkes med en konventionel komposit SDR Dentsply Flydende 4 mm Skal altid dækkes med en konventionel komposit SonicFill Kerr Flydende, ultralydsaktiverbart, 5 mm Enkeltlagsteknik er mulig modellerbart x-tra fil Voco Modellerbart 4 mm Enkeltlagsteknik er mulig x-tra base Voco Flydende 4 mm Skal altid dækkes med en konventionel komposit De vigtigste krav et fyldningsmateriale skal opfylde er listet herunder: Lavt niveau for kontraktionsstress og deraf følgende marginal integritet Passende modstandsdygtighed for tyggekraften i det posteriore område Slidstyrke Excellent modellerbarhed Tilstrækkelig arbejdstid i arbejdsbelysningen Passende radioopacitet God polerbarhed og æstetisk tilpasning i kaviteten.

5 Kontraktionsstress En af de forudsætninger et bulkfyldningsmateriale skal opfylde, er at det ikke må kontrahere unødigt og derved forårsage dannelse af marginale spalter. Kontraktionsstress MPa Målt af Watts i lagtykkelser på 0,8 mm, R&D Ivoclar Vivadent, juni Tetric SDR Venus QuiXfil x-tra fil SonicFill EvoCeram Flow Bulk Fill Dentsply Voco Kerr Bulk Fill Dentsply Heraeus Ivoclar Kulzer Vivadent Kontraktionsstress i en 2 millimeter tyk fyldning lavet af en konventionel direkte komposit og i en 4 mm tyk Tetric EvoCeram Bulk fyldning er modsvarende. Opbygning af kontraktionsstress i en 4 millimeter tyk fyldning lavet af Tetric EvoCeram Bulk Fill sammenlignet med en 2 millimeter tyk fyldning lavet af en konventionel komposit. Målt af Watts i lagtykkelser MPa 1.93 på 2 eller 4 mm, R&D Ivoclar Vivadent, juni Tetric Estelite Tetric Filtek SonicFill / Filtek EvoCeram Sigma / EvoCeram / Z250 / 2 mm Supreme Bulk Fill / 2 mm 2 mm 2 mm Kerr XTE/2 mm 4 mm Tokuyama Ivoclar 3M Espe 3M Espe Ivoclar Vivadent Vivadent I en anden undersøgelse, i hvilken Tetric EvoCeram (appliceret i 2 millimeter tykke lag) blev sammenlignet med Tetric EvoCeram Bulk Fill (appliceret i 4 millimeter tykke lag), kunne der ikke registreres nogen signifikante forskelle i kanttilslutningens opførsel i forbindelse med okklusal belastning (Frankenberger 2011, personlig kommunikation). 5

6 6Special Edition Fotoinitiatorer De på markedet værende bulkfyldningsmaterialer indeholder forskellige typer af fotoinitiatorer. Disse polymeriseringsformidlere transformerer monomerer til polymerer. Når de udsættes for lys, nedbrydes fotoinitiatorerne, hvorved polymeriseringen af monomererne igangsættes. Konventionelle systemer indeholder den populære fotoinitiator camphorquinon eller endog lucirin. Det er imidlertid sådan at Tetric EvoCeram Bulk Fill indeholder yderligere en yderst reaktiv fotoinitiator kaldet Ivocerin, en patenteret opfindelse tilhørende Ivoclar Vivadent. Denne ingrediens tillader at lagtykkelser på op til 4 millimeter kan polymeriseres på kun 10 sekunder (>1.000 mw/cm 2 ) med fx Bluephase Style. Relativ intensitet Lucirin Bølgelængde (nm) Til forskel fra standardkompositter har Tetric EvoCeram Bulk Fill en emaljelignende translucens på 15 %. Denne egenskab er muliggjort takket være fotoinitiatoren Ivocerin. Selvom langt færre fotoner, som et resultat af materialets translucens, når kavitetens bund end dens overflade, er mængden tilstrækkelig for de følsomme Ivocerin fotoinitiator til af trigge den kemiske reaktion i en dybde på 4 millimeter og endog dybere. En velkommen afledt effekt: Den velafbalancerede translucens sammen med fillerpartiklernes, nanopigmenternes og monomermatrixens selektive lysbrydningsindeks sikrer restaureringens fremragende farvetilpasning til den omgivende naturlige tandsubstans uden at forårsage det grålige skær, der ellers ofte er forbundet med stærkt gennemskinnelige kompositter. + Campherchinon Effekt af et standardinitiatorsystem & Ivocerin Effekt af Ivocerin Standardinitiatorsystem Ivocerin Komplet polymerisering af 4 millimeter tykke lag Effekt af Ivocerin fotoinitiator 4 mm

7 Okklusal belastning og polymerisering Kompositter der anvendes til fremstilling af tyggebelastede restaureringer, må for at eliminere risikoen for fraktur udvise en bøjestyrke på mindst MPa (Illie et al. 2005). Tetric EvoCeram Bulk Fill s bøjestyrke er 120 MPa og svarer til bøjestyrken for Tetric EvoCeram. Bøjestyrken er altså betragteligt højere end minimumskravet. ISO 4049 Tetric EvoCeram Ivoclar Vivadent Bøjestyrke MPa Vandabsorption (7 dage) µg/mm³ Vandopløselighed (7 dage) µg/mm³ 7.5 < 1.0 < 1.0 Radioopacitet % Al 100 Bleach I Bleach L, M, XL 300 Andre farver 400 Andre fysiske egenskaber Vickers-hårdhed HV 0.5/30 MPa Bøjemodul MPa Maks. lagtykkelse (IV metode) mm Translucens, afhængigt af opacitet % Fysiske egenskaber i overensstemmelse med ISO 4049 Tetric EvoCeram Bulk Fill Ivoclar Vivadent I denne kontekst er det vigtigt at huske på, at den angivne bøjestyrke kun giver mening hvis kompositten kan polymeriseres tilstrækkeligt under de givne kliniske betingelser. Hvis kompositter polymeriseres med utilstrækkelig lysintensitet, kompromitteres materialets styrkeegenskaber helt automatisk, og som resultat af dette, vil restaureringen være mere udsat for for tidligt svigt (se tabellen på side 2). Korrekt polymerisering er en meget teknikfølsom opgave i klinisk odontologi. Hver eneste millimeter der er mellem fyldningsoverfladen og polymeriseringslampen, reducerer, på grund af uundgåelig spredning af lyset, intensiteten af det lys (mw/cm2), som når frem til restaureringen. Ved en afstand på 1 cm mellem lyslederen og fyldningsoverfladen kan mere end 80 % af lysintensiteten gå tabt (Felix og Price 2003). Fokusering eller turbolysledere eller apparater, hvor LED en er monteret i spidsen, har vist sig at være særlig upraktiske, idet de har tendens til at sprede lyset længere væk fra spidsen end parallelle lysledere (Price et al. 2000). Derfor er polymeriseringsapparater med parallelle lysledere, såsom Bluephase Style at foretrække. 7

8 8Special Edition Bluephase Style s korte lysleder repræsenterer yderligere en fordel. I mange tilfælde er arbejdsområdet meget snævert. Mange patienter og specielt børn har små munde, hvilket gør det svært at nå de bagerste molarer. Yderligere er det sådan, at de fleste kaviteter opstår på distale flader. Enhver kliniker kan tilføje yderligere situationer i hvilke, de oplever problemer med at nå det aktuelle behandlingsområde. Bluephase Style s lysleder har en kort bøjet spids. Som et resultat heraf kræver Bluephase Style mindre plads end konventionelle apparater. Bluephase Style, Ivoclar Vivadent Parallel kort 10-mm-lysleder Bluephase G2, Ivoclar Vivadent Parallel 10-mm-lysleder SmartLite PS, Dentsply LED monteret i spidsen Demi Plus, Kerr Turbo lysleder 13/8 mm

9 Den ergonomiske Bluephase Style polymeriseringslampe leverer mw/cm 2 ± 10 %, hvilket er ensbetydende med, at den er i stand til effektivt at polymerisere kompositten. Som følge af teknikfølsomheden ved polymerisering, specielt i kindtandsområdet, anbefaler producenterne sædvanligvis, at man fordobler polymeriseringstiden fra 10 til 20 sekunder pr. lag. Bluephase Style har ikke nogen polymeriseringsprogrammer såsom soft start eller low power. Mht. reduktion af kontraktionsstress er effekten af soft start-programmer tvivlsom, specielt i de tilfælde hvor også en reduktion af polymeriseringstiden er påkrævet (Flemming et al. 2007; Hafmann og Hunecke 2006; Lu et al. 2005; Lu et al. 2004a). Min personlige opfattelse er, at soft start er irrelevant for det kliniske resultat og derfor en unødvendig finesse for en polymeriseringslampe. Bluephase Style: let og effektiv håndtering samt moderne og ergonomisk design 9

10 Special Edition Som alle andre fra denne vifte af polymeriseringslamper er Bluephase Style en tredjegenerationslampe, der byder på den patenterede multibølgelængde-led fra Ivoclar Vivadent. Tredjegenerationsapparater garanteres at kunne polymerisere alle kommercielt tilgængelige lyspolymeriserende odontologiske materialer, uanset materialets initiatorsystem. LED-lamperne afgiver et halogenlignende lysspektrum i det violette og blå lysbølgeområde. Andengenerationspolymeriseringsapparater som kun er i stand til at aktivere camphorquinon polymeriserer ikke alle typer materialer (Price R BT et al. 2010, 2006, 2005). Tredjegenerations-LED-lamper er karakteriserede ved deres halogenlignende lysspektrum. Bluephase Style er takket være multibølgelængde-led en egnet til alle typer af fotoinitiatorer og materialer. Bølgelængdespektrum Relativ lysintensitet Fotoinitiator camphorquinon Fotoinitiator Lucirin TPO Bluephase Style med multibølgelængde-led, Ivoclar Vivadent 2 Elipar S10, 3M Espe 1 SmartLite PS, Dentsply 1 Demi Plus, Kerr [nm] Kilde: R Price, Dalhousie Polywave University, Halifax, Canada, Andengenerations-LED-lampe 2 Tredjegenerations-LED-lampe Andengenerations-LED-polymeriseringslamper uden det halogenlignende lysspektrum polymeriserer ikke alle typer af materialer. 10

11 Modellerbarhed Konsistensen af bulkfyldningsmaterialer varierer betydeligt fra produktsystem til produktsystem. Mens Venus Bulk Fill (Heraeus Kulzer), SDR (Dentsply), Filtek Bulk Fill (3M) og x-tra base (Voco) er flydende, er alle andre materialer inkl. Tetric EvoCeram Bulk Fill mere viskøse og derfor faste og modellerbare. Jeg anser de helt flydende materialer for at være helt uegnede til enkeltlagsfyldninger, idet fyldningens overflade ikke kan modelleres i overensstemmelse med tandens naturlige morfologi. Den flydende konsistens kan synes bekvem i forbindelse med fyldning af store kaviteter, men det er ved restaurering af okklusale fissurer sværere af applicere denne type materialer uden overskud, og genskabelse af cuspides er endnu mere problematisk. I de fleste tilfælde skal restaureringen nødvendigvis færdiggøres ved slibning, hvilket er yderligere tidskrævende og medfører risiko for beskadigelse af kanterne. 11

12 Special Edition Arbejdstid under arbejdsbelysningen Den mest afgørende beslutning klinikeren må tage i denne forbindelse, er i hvilken grad han ønsker at færdiggøre morfologien med cuspides og fissurer inden polymerisering af restaureringen. Jeg foretrækker selv at genskabe overflademorfologien så korrekt som muligt med dybe fissurer. Tiden der går med dette, er godt investeret fordi slutfinishering og -polering er mindre tidskrævende. Derudover medfører et dybt fissursystem en større fri kavitetsoverflade, som følgelig reducerer C-faktoren (Feilzer et al. 1987) og reducerer kontraktionsstresset. Derfor er jeg rigtig glad for at arbejde med et materiale, der kan modelleres over en forlænget periode under arbejdsbelysningen. Tetric EvoCeram Bulk Fill er et af de bulkfyldningssystemer, der er på markedet i dag, der opfører sig eksemplarisk i denne henseende. Lang arbejdstid i overensstemmelse med ISO 4049 Sek Tetric SDR Venus QuiXfil x-tra fil SonicFill EvoCeram Flow Bulk Fill Dentsply Voco Kerr Bulk Fill Dentsply Heraeus Ivoclar Kulzer Vivadent Målt i overensstemmelse med ISO 4049, R&D Ivoclar Vivadent, juni

13 Radioopacitet For at have mulighed for på røntgenbilleder at skelne fyldninger fra den omgivende tandsubstans er det vigtigt, at kompositte tandfyldningsmaterialer har høj radioopacitet. Værdier på over 250 % Al er ønskværdigt, idet det er klart over opaciteten i emalje og standarderne fastsat i ISO Undersøgelser har vist, at visse kommercielt tilgængelige kompositter har en radioopacitet, der er mindre end emalje eller ligger på linje med dentin (Tsuge 2009; Turgut et al. 2003). Derfor er Tetric EvoCeram Bulk Fill s radioopacitet på 260 % Al god. Andre bulkfyldningsmaterialer har også radioopacitetsværdier, der er betegnet god til excellent. Radioopaciteten af SonicFill (Kerr) ligger under det ideelle minimum på 250 %. 13

14 Special Edition Polerbarhed og æstetisk integration Et materiales polerbarhed har en direkte sammenhæng med størrelsen af dets fillerpartikler. Blandt bulkfyldningsmaterialerne er det kun Venus Bulk Fill (Heraeus Kulzer) og Tetric EvoCeram Bulk Fill (Heintze et al. 2012) der udviser god polerbarhed Polering med et onestep-pudsesystem OptraPol Next Generation Glansmålinger, R&D Ivoclar Vivadent, juni Tetric EvoCeram Bulk Fill, Ivoclar Vivadent QuiXfil, Dentsply Venus Bulk Fill, Heraeus Kulzer 20 SonicFill, Kerr grit 10 sek. 20 sek. 30 sek. Sure Fill SDR Flow, Dentsply SEM-optagelserne viser de forskellige fillerpartikelstørrelser i de forskellige bulkfyldningsmaterialer. Med hensyn til deres fremtoning, udviser bulkfyldningsmaterialer visse mangler. Selvom Tetric EvoCeram Bulk Fill og Venus Bulk Fill (Heraeus Kulzer) har god polerbarhed, har de en tendens til at være meget translucente ganske som andre bulkfyldningsmaterialer; dette for at sikre komplet polymeriserbarhed. Tetric EvoCeram Bulk Fill s translucens er 15 %. Denne værdi ligger tæt på emaljes translucens. Venus Bulk Fill (Heraeus Kulzer) har imidlertid en translucens på lige under 40 %. Som en konsekvens af dette er der risiko for, at misfarvede dele af den tilbageværende naturlige tandsubstans kan skinne gennem fyldningen og på den måde påvirke æstetikken i det kliniske resultat. Ydermere er farveudvalget hos bulkfyldningsmaterialerne betydeligt begrænset, idet mørke farver ikke er tilgængelige. Sammenligning af fillerpartiklerne i bulkfyldningsmaterialer (Ivoclar Vivadent 2011) Tetric EvoCeram Bulk Fill / Ivoclar Vivadent QuiXfil / Dentsply SDR Flow / Dentsply 14 SonicFill / Kerr Venus Bulk Fill/ Heraeus Kulzer x-tra fil / Voco

15 Kliniske indikationer Tetric EvoCeram Bulk Fill er velegnet i alle situationer, hvor en vis fleksibilitet med hensyn til fyldningens æstetiske fremtoning er acceptabel. Som et resultat af dette kan materialet anvendes til alle typer fyldninger i mælketandsættet (med undtagelse af fyldninger i fortænderne). Tetric EvoCeram Bulk Fill er klart at foretrække frem for konventionelle kompositter i disse tilfælde. Generelt kan Tetric EvoCeram Bulk Fill appliceres i ét lag, hvilket reducerer behandlingstiden og øger den ofte begrænsede accept hos unge patienter. I det blivende tandsæt er Tetric EvoCeram Bulk Fill primært indikeret til klasse I og klasse II fyldninger. I de fleste tilfælde vil materialets emaljelignende translucens ikke medføre nogen signifikante æstetiske svagheder. Fig illustrerer to standardbehandlinger af karieslæsioner. Visse eksisterende misfarvninger i tandsubstansen (fx efter amalgamfyldninger) viste sig at være ret genstridige. Ikke desto mindre var det muligt at maskere dem effektivt ved applicering af et tyndt lag af en relativt opak flydende komposit (Tetric EvoFlow A3,5 Dentin). Selvom den primære indikation for Tetric EvoCeram Bulk Fill er fyldninger i klasse I og klasse II kaviteter, kan også større fyldninger udføres med dette materiale. Der er imidlertid nogle æstetiske begrænsninger man er nødt til at acceptere, i sammenligning med konventionelle kompositter, der kan fås i et bredt udvalg af farver. Dog er antallet af lag, der nødvendigvis skal appliceres, næsten halveret. De fleste patienter og specielt dem der har gamle amalgamfyldninger, er reelt ikke bekymrede over det faktum, at bulkfyldningsmaterialet ikke matcher den tilbageværende tandsubstans perfekt. Generelt er patienterne glade for bare at få en grå fyldning udskiftet med en hvid. Set fra et realistisk perspektiv anses en fyldning som succesfuldt integreret i omgivelserne når den ikke visuelt kan skelnes i taleafstand. Dette mål opnås med alle molarfyldninger lagt med Tetric EvoCeram Bulk Fill. Billederne i fig viser hvordan to store enkelttandsfyldninger blev lavet med Tetric EvoCeram Bulk Fill. 15

16 Special Edition Standardbehandling af karieslæsion Case 1 Fig. 1: Præoperativ situation: mesial approksimal karies 5+ Fig. 2: Kofferdam Fig. 3: Præpareret tand med affasede emaljekanter i korrekt vinkel i forhold til emaljeprismerne Fig. 4: Montering af en sektionsmatrice Fig. 5: Applicering af AdheSE primer Fig. 6: Applicering af AdheSE bonding agent 16

17 Fig. 7: Fyldning af kaviteten med kun et lag Tetric EvoCeram Bulk Fill Fig. 8: Undersøgelse af okklusionen Fig. 9: Færdig restaurering: Små og store fyldninger falder ind med den naturlige tandsubstans. 17

18 Special Edition Standardbehandling af karieslæsion Case 2 Fig. 10: Præoperativ situation: mesial defekt i en 6 er i overkæben Fig. 11: Situation efter etablering af et tørt arbejdsfelt. Præparation og montering af en sektionsmatrice Fig. 12: Selektiv emaljeætsning med fosforsyre i 30 sekunder Fig. 13: Applicering af AdheSE primer og bonding agent 18

19 Fig. 14: Fyldning udført med et lag Tetric EvoCeram Bulk Fill Fig. 15: Færdig restaurering 19

20 Special Edition Store fyldninger Case 1 Fig. 16: Præoperative situation. Patienten kom på klinikken med en gammel amalgamfyldning i -6. En del af fyldningens distale flade var affraktureret, og der var opstået sekundær karies (rød pil). Den bukkale side af den distobukkale cusp havde en markant fraktur (gul pil). Den distolinguale cusp var repareret med komposit. Ifølge patienten var kompositfyldningerne i -5 og -7 lagt engang i 90 erne. Fyldningerne var slidte og med kantmisfarvninger, men de var funktionelt acceptable. Fig. 17: Situationen efter præparering. Den linguale og den distobuccale cusp frakturerede af under præpareringen. Den mesiobuccale cusp blev reduceret med 1,5 mm for at undgå at fyldningens margin kom til at ligge på toppen af cuspen. Det karierede væv blev fjernet, og den distale præparationsgrænse blev lagt subgingivalt. Fig. 18: Selvom brugen af en kofferdam ikke er absolut nødvendigt, gør brugen af den dog arbejdet meget lettere. Fig. 19: Situationen efter applicering af en Tofflemire-matrice og trækiler. Der blev valgt den størst mulige trækile. 20

21 Fig. 20: Selektiv emaljeætsning med totalæts i 30 sekunder. Ved fyldning af medium til store kaviteter foretrækker jeg at anvende selektiv ætseteknik sammen med et tokomponent selvætsende adhæsiv (AdheSE). (Frankenberger et al. 2008). Fig. 21: AdheSE primer blev appliceret og fik lov at reagere med overfladen i 30 sekunder inden den blev blæst ud med en kraftig luftstråle. Selvætsende adhæsiver indeholder et vandbaseret opløsningsmiddel med et lavt damptryk. Hvis præparationen er utilstrækkeligt tørlagt, vil der være vand i hybridlaget, hvilket kompromitterer langtidsstabiliteten af adhæsivet. Fig. 22: AdheSE bonding agent blev appliceret og blæst ud med luft. Fig. 23: Adhæsivet blev polymeriseret i 10 sekunder med Bluephase Style. 21

22 Special Edition Fig. 24: Selv om en Tofflemirematrice er relativt let at applicere når store og subgingivale fyldninger skal lægges, tillader den sædvanligvis ikke genskabelsen af en korrekt kontur på tanden. For at forme matricen til den rette kontur, blev der appliceret en dråbe flydende komposit (Tetric EvoFlow). Med et kondenseringsinstrument presset ned og holdt på plads i den upolymeriserede komposit fik matricebåndet den rette kontur. Mens matricebåndet blev holdt i den ønskede position, blev kompositmaterialet polymeriseret. Fig. 25: Pin pointing : Pilene viser de områder hvor matricebåndet blev kontureret vha. flydende komposit og kondenseringsinstrument. Fig. 26: De første distale og mesiale lag af Tetric EvoCeram Bulk Fill blev appliceret og lyspolymeriseret på samme tid. Fig. 27: Den distale randcrista blev gjort færdig som det næste skridt. En microbrush er langt mere effektiv til denne opgave end et kondenseringsinstrument. 22

23 Fig. 28: Det tredje lag udgjorde rekonstruktionen af den linguale randcrista. Fig. 29: Den bukkale randcrista blev rekonstrueret som trin fire. Fig. 30: Som femte trin blev den linguale cuspskråning restaureret. Fig. 31: Lyslederen skal under polymeriseringen positioneres så tæt på fyldningens overflade som muligt. Takket være lyslederens diameter på hele 10 mm er det kun nødvendigt med én polymeriseringscyklus. 23

24 Special Edition Fig. 32: Det sjette og sidste opbygningstrin: Rekonstruktion af de bukkale cuspskråninger. Fig. 33: Finisheringen bestod af fjernelse af overskudskomposit bukkalt og lingualt med fleksible slibeskiver Fig. 34: Okklusionen blev kontrolleret inden fyldningen blev finisheret okklusalt. Fig. 35: Bukkalt billede af den færdige restaurering 24 Fig. 36: Okklusalt billede. Fyldningsmaterialets farve falder godt i med farverne på de naturlige tænder(a3), en mørkere farve ville ikke have været ideel. Ikke desto mindre er den kliniske relevans af denne ulempe minimal når der arbejdes posteriort.

25 Store restaureringer Case 2 Fig. 37: Præoperativt billede. En fraktureret 6 er i overkæben med karies og gamle fyldninger Fig. 38: Situationen efter fjernelse af karies og gamle fyldninger samt anlæggelse af kofferdam Fig. 39: Montering af matrice Fig. 40: Selektiv emaljeætsning i 30 sekunder Fig. 41: Adhæsiv bonding med et 2-komponent selvætsende adhæsiv (AdheSE) Fig. 42: En flydende komposit (Tetric EvoFlow A3.5 Dentin) blev displaceret vha. et kondenseringsinstrument for at konturere matricen. 25

26 Special Edition Fig. 43: Situationen efter konturering af matricen. Den relativt opake Tetric EvoFlow A3.5 Dentin hjælper med at maskere den misfarvede dentin. Fig. 44: Materialet blev appliceret og modelleret med en microbrush. Når der anvendes en microbrush i stedet for et metalkondenseringsinstrument, trækkes kompositten ikke væk fra kavitetsvæggene, og materialet klæber ikke til instrumentet. Fig. 45: Første trin er opbygning af de approksimal randcristae. Materialet var exceptionelt let at modellere. Fig. 46: Den palatinale del blev gjort færdig. 26

27 Fig. 47: Opbygning af den mesiopalatinale cusp Fig. 48: Opbygning af den distobukkale cusp Fig. 49: Udarbejdelse af de resterende cuspskråninger Fig. 50: Fjernelse af overskud 27

28 Special Edition Fig. 51: Etablering af korrekt okklusion Fig. 52: Polering af overfladen med OptraPol Next Generation Fig. 53: Mesiobukkalt billede af den færdige restaurering. Tetric EvoCeram Bulk Fill s excellente polerbarhed er tydelig. 28 Fig. 54: Okklusalt billede

29 Evaluering Efter min mening er Tetric EvoCeram Bulk Fill et exceptionelt bulkfyldningsmateriale. Jeg kan ikke se nogen ulemper i forhold til konventionelle kompositter ud over det begrænsede farvesortiment. Jeg ved at materialet har nogle excellente håndteringsegenskaber og muligheden for en meget strømlinet opbygningsprocedure. Den æstetiske integration af bulkfyldninger i klasse I og klasse II kaviteter er helt igennem acceptabel, også når der er tale om rekonstruktion af cuspides. Men pas på: Du kan let blive afhængig af dette materiale. Når du én gang har prøvet det, vil du ikke længere have lyst til at anvende en konventionel komposit. Dette materiale har vundet sin specielle plads i min praksis. Dr Markus Lenhard Vordergasse Neunkirch Schweiz markus.lenhard@bluewin.ch 29

30 Special Edition Literaturreferencer Barghi, N, Berry T, Hatton C (1994). Evaluating intensity output of curing lights in privat dental offices. J Am Dent Assoc 125(7): Barghi N et al. (2007). Revisiting the Intensity Output of Curing Lights in Private Dental Offices. Compendium28(7): Bogacki RE, Hunt RJ, del Aguila M, Smith WR (2002). Survival analysis of posterior restorations using an insurance claims database. Oper Dent 27: Deliperi S, Bardwell DN (2006). Clinical evaluation of direct cuspal coverage with posterior composite resin restorations. J Esthet Restor Dent. 18(5): El-Mowafy O et al. (2005). Intensity of quartz-tungsten-halogen light-curing units used in private practise in Toronto. J Am Dent Assoc136: Ernst CP, Busemann I, Kern T, Willershausen B (2006). Feldtest zur Lichtemissionsleistung von Polymerisationsgeräten in zahnärztlichen Praxen. Dtsch Zahnärztl Z 61(9): Feilzer AJ, De Gee AJ, Davidson CL (1987). Setting stress in composite resin in relation to configuration of the restoration. J Dent Res 66: Felix CA, Price RB (2003). The effect of distance from light source on light intensity from curing lights. J Adhes Dent 5(4): Fleming GJ, Cara RR, Palin WM, Burke FJ (2007). Cuspal movement and microleakage in premolar teeth restored with resin-based filling materials cured using a soft-start polymerisation protocol. Dent Mater 23(5): Frankenberger R, Lohbauer U, Roggendorf MJ, Naumann M, Taschner M (2008). Selective enamel etching reconsidered: better than etch-and- rinse and self-etch? J Adhes Dent 10(5): Heintze S, Forjanic M, ZellwegerG, Antonson S (2012). Polishability and wear behaviour of resin composite bulk fill materials. AADR abstract no Hofmann N, Hunecke A (2006). Influence of curing methods and matrix type on the marginal seal of class II resin-based composite restorations in vitro. Oper Dent 31(1): Illie N, Kunzelmann KH, Hickel R (2005). Werkstoffkundliche Untersuchungen zu Kompositen. Dtsch Zahnärztl Z 60(6): Kujis RH, Fennis WM, Kreulen CM, Roeters FJ, Creugers NH, Burgersdijk RC (2006). A randomized 30

31 clinical trial of cusp-replacing resin composite restorations: efficiency and short-term effectiveness. Int J Prosthod 19(4): Lange RT, Pfeiffer P (2009). Clinical evaluation of ceramic inlays compared to composite restorations. Oper Dent 34(3): Lu H, Stansbury JW, Bowman CN (2004 a). Towards the elucidation of shrinkage stress development and relaxation in dental composites. Dent Mat 20: Lu H, Stansbury JW, Bowman CN. (2005). Impact of curing protocol on conversion and shrinkage stress. J Dent Res 84(9): Matoševiç D, Panduriç V, Jankoviç B, Kneževiç A, Klariç E, Tarle Z (2011). Light Intensity of Curing Units in Dental Offices in Zagreb, Croatia (Intenzitet svjetlosti polimerizacijskih ure aja u ordinacijama dentalne medicine u Zagrebu, Hrvatska). Acta Stomatol Croat 45(1): Mahn E. (2010). Lichtintensität auf dem Prüfstand Messen nach allen Regeln der Kunst. DZW 22: Opdam NJ, Bronkhorst EM, LoomansBA, Huysmans MC (2010). 12-year survival of composite vs. amalgam restorations. J Dent Res 89(10): Opdam NJ, Roeters JJ, Loomans BA, Bronkhorst EM (2008). Seven-year clinical evaluation of painful cracked teeth restored with a direct composite restoration. J Endod 34(7): Price RB, Dérand T, Sedarous M, Andreou P, Loney RW (2000). Effect of distance on the power density from two light guides. J Esthet Dent 12(6): Price R BT, Fahey J, Felix C (2010). Knoop hardness of five different composites cured with single-peak and polywave LED curing lights. Quintessence Int 41: e181-e191. Price R BT (2005). Evaluation of a dual peak third generation LED curing light. Department of Dental Clinical Sciences, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Canada. Compend Contin Educ Dent (26): 331-2, 334, passim; quiz 348. Price R BT (2006). Third generation vs a second-generation LED curing light: effect on Knoop microhardness. Department of Dental Clinical Sciences, Dalhousie University, Halifax, Canada. Compend Contin Educ Dent (27): 490-6; quiz 497, 518. Santos GC et al.(2005). Intensity of Quartz-Tungsten-Halogen Light Polymerization Units Used in Dental Offices in Brazil. Int J Prosthodont 18: Tsuge T (2009). Radiopacity of conventional, resin-modified glass ionomer and resin-based luting materials. J Oral Sci 51(2): Turgut MD, Attar N, Onen A (2003). Radiopacity of direct esthetic restorative materials. Oper Dent 28 (5):

32 Special Edition Ivoclar Vivadent AG, Schaan/Liechtenstein XXXXX/da/ /Wenng Ivoclar Vivadent AG Bendererstr. 2 FL-9494 Schaan Liechtenstein Tel / Fax +423 /