Svangreomsorg. Specialeuddannelsen almenmedicin. Formål med sundhedsvæsenets indsats i svangreomsorgen

Transkript

1 Svangreomsorg Specialeuddannelsen almenmedicin Lone Storgaard Overlæge gynækologi og obstetrik, PhD, UAO Maria Boas Speciallæge i almen medicin Formål med sundhedsvæsenets indsats i svangreomsorgen At bidrage til at mor og barn får så godt et forløb som muligt. Indsatsen skal være sundhedsfremmende, forebyggende og behandlende. Den skal styrke og bistå kvinden og hendes partner / familie under hele forløbet. Målet er, at denne periode gennemleves som en naturlig livsproces med mulighed for personlig udvikling og tryghed. Region Midt: Fødeplan 2012, revideres i 2016 Region Nord: Fødeplan 2009, revideres i? MB Kommunikation Vandrejournal og svangerskabsjournal Svangerjournal Vandrejournal MB

2 Profylakseundersøgelser hos egen læge 1. graviditetsundersøgelse (6 10 uger) 2. graviditetsundersøgelse (uge 25) 3. graviditetsundersøgelse (uge 32) 4. undersøgelse cirka 8 uger PP Der er tale om sundhedsfremme, forebyggelse og specifik risikoopsporing. Formålet er at dække helbredsmæssige, psykologiske og sociale aspekter af graviditet, fødsel og familieskab. MB Tid til undersøgelse En konsultation i praksis er mellem minutter dvs. 4 6 patienter i timen. Den første svangre undersøgelse er omfattende og ressourcekrævende med opsamling og formidling af store mængder information. Hvordan er det tilrettelagt hos jer: Hvor lang tid har I, bliver sygeplejersken brugt, tager I selv blodprøverne? MB CASE 1 Karin 38 år, grav 3 para 2 GA 9+3 Som 17 årig indlagt 4 mdr grundet ITP, årsag ikke fundet, formentlig virus, fulgt med trombocytmålinger under forrige grav. Trombocytter 225 d.d. Som 21 årig brækket ryggen TH kompression af forkant. Myxødem siden TSH 0,8 d.d. I forrige graviditet lav blodprocent Hgb 8,0 d.d. Haft recidiverende UVI'er i forrige graviditeter, denne gang behandlet med Selexid i uge 5. Urin stix ++L Mik. + stave d.d. I forrige graviditet bækkenløsning, blev først deltids sygemeldt. Fuldtids sygemeldt fra uge 30. MB

3 Vandrejournal Udfyldes ved første lægeundersøgelse (6 10 uger) derefter ved alle kontakter. NaegelsTerminsberegning, bliver ofte korrigeret ved Ultralyds undersøgelse. BMI beregning:i 2008 havde 33% af alle gravide et BMI > 25 Blodtryk: Ved BT > 140/90 henvises til obstetrisk afdeling. Urinundersøgelse: glucose, albumin, leukocytter og nitrit. Blodprøver: Blodtype, irregulære antistoffer, hep B, HIV og syfilis. MB Vandrejournal Symfyse-fundus-mål: Afstanden mellem symfysen og fundus uteri kan måles fra uge 24. Efter uge 36 er målet mindre egnet grundet hovedets placering i bækkenet. Lav SF: lille barn evt. IUGR eller lav mængde fostervand. Høj SF: fedme, gemmelieller meget fostervand. Ved afvigelser henvises til obstetrisk afdeling. Ønsket fødested: Påføres. Fødested kan afvise et ønske. Fødested påføres også web-req. til blodprøver. MB Vandrejournal GDM: Glucoseintoleransaf varierende sværhedsgrad, der debuterer eller diagnosticeres første gang i forbindelse med en graviditet. Forekomsten af GDM i DK er 2 3 % GDM giver 50 % øget risiko for at udvikle diabetes senere i livet. Diagnostisk test: 2-timers 75 gram OGTT. Der måles kun blodglucoseefter 2 timer (dobbelt bestemmelse tilstræbes) Tolkning: GDM ved > 9,0 mmol /l venøst plasma. MB

4 Svangerskabsjournal Sociale problemstillinger: Kort skolegang og / ingen tilknytning til arbejdsmarkedet. Unge forældre (under 20 år) Vold i familien Forældre der har været udsat for incest, vold eller tortur Kvinder med anden etnisk baggrund end dansk Kommunikationsvanskeligheder D-vitamin mangel Anæmi / hæmoglobinopati GDM Konsangvinitet(nært slægtskab) Importerede infektionssygdomme Omskæring MB Svangerskabsjournal Tidligere fødsler: Fødselsoplevelsen gradueres i god, neutral eller dårlig. Prænatal risikovurdering: Drøft henvisning til genetisk rådgivning og obstetrisk vurdering hvis: 1) Påvist kromosomfejl i tidligere graviditet. 2) Søskende eller halvsøskende med kendt kromosomafvigelse, kendt misdannelses syndrom (fx Down syndrom) kendt arvelig sygdom (fx cystisk fibrose).retardering / udviklingshæmning af ukendt årsag. 4) Den ene eller begge forældre har fået påvist genetisk sygdom og eller påvist anlægsbærertilstand. 5) Genetisk sygdom eller medfødte misdannelser hos farbror, faster, morbror, moster, fætter eller kusine. MB CASE 2 Ea 31 år. Grav 2 para0 spontan abort 1 I 2006 synsfelt defekt + neurologiske udfaldssymptomer. Trombofiliudredt. Faktor V Leiden mutation, heterozygot. Hjerdyl75 mg * 1 dgl, Klexanei risiko situationer fx flyrejser. GA Hvad gør almen medicineren? MB

5 Svangerskabsjournal Kendt somatisk sygdom Hjertesygdom 0,3% Astma 6-10% Thyreodealidelse Hypothyreoidisme 1% Hyperthyreoidisme0,2% Post partum thyreoidisme 5-10% Epilepsi 0,5% Diabetes 0,3% Type 1 Type 2 Tidligere konisatio Kendt psykisk sygdom Depression,angst OCD,PTSD 5-10% Bipolær affektiv lidelse 1% Skizofreni 1% MB CASE 3 Mette 29 år Grav 2 para1 GA 19+2 Ny patient, været fulgt ved psykiater i tidligere hjemby. Har søn på 3 år med tidl. kæreste, fælles forældremyndighed. I årene op til 1. graviditet massivt misbrug, forlod tidl. kæreste grundet dennes fortsatte misbrug. Nu ny kæreste ikke misbruger. Er grådlabil, har suicidale tanker men ikke planer. Citalopram40 mg * 1 dgl. Hvad tænker I, vi skal gøre nu? MB Svangerskabsjournal Spørg ind til livsstil Tobak: 13,5% (i 2008) Kostvaner og fysisk aktivitet: 10 kostråd Folsyre400 µg daglig i de første 12 uger Jern40-50 mg jern dagligt fra graviditetsuge 10 og resten af graviditeten. D-vitamin400 IU dagligt gennem hele graviditeten. Alkohol: 1 % > 6 genstande / uge MB

6 Svangerskabsjournal Ressourcer og risici: Det er vigtigt, at den praktiserende udarbejder et godt resume af: - Anamnesen - Objektive fund - Resultat af undersøgelse - Medicin - Sociale og psykologiske forhold - Igangsatte undersøgelser MB Differentiering af svangreomsorgen Niveau 1: Det basale tilbud Graviditeten vurderes uden øget risiko. Niveau 2: Det udvidede tilbud Tidligere dårlig fødselsoplevelse, gemelli, adipositas, ryger, risiko for gestationel diabetes. Varetages i svangreomsorgsteam. Niveau 3: Det udvidede tværfaglige tilbud Psykologiske / psykiatriske problemer, nyopstået eller kronisk somatisk lidelse, sværere sociale problemstillinger. Kræver samarbejde med andre specialer eller sektorer. Niveau 4: Samarbejde med specialiserede institutioner Misbrug, svære psykiske / psykiatriske lidelser, risiko for barnets tarv. Fx familieambulatorier eller andre behandlingstilbud. MB CASE 4 Lone 42 år SM usikker omkring primo november, GA ca 8+3 Graviditet ikke planlagt I tvivl om hun ønsker graviditeten Har to piger 1998 og 2001 Har thyreotoksikose (Graves), følges i endo. amb., er i Thycapsol behandling. Thyreoideatal fra d viser normal TSH på 1,51 Hvad gør almen medicineren? Hvilket niveau af svangreomsorgen? MB

7 CASE 5 Mette 20 år IQ 66, BMI 44, ryger, er usoigneret Usikker SM, GA ca. 6 uger Kæreste er i metadon behandling, tidl. misbrug. Har for 2 år siden fået tvangsfjernet barn med tidl. partner. Mette ønsker at blive mor. Hvad gør almen medicineren? Hvilket niveau i svangreomsorgen? MB CASE 6 Lisbeth 36 år Para0, GA 6+0 Type 2 diabetes siden nov. 2003, siden juli 2009 insulinbehandlet Vægt 102 kg. Højde 176 cm. BMI 33 BT 125 / 70 Tidligere lumbale discus prolapser, er opereret 3 gange Hvad gør almen medicineren? Hvilket niveau i svangreomsorgen? GA I går mavesmerter, kastet op 1 gang, mærker liv, føler maven er lidt hård BT 155 / 110 Urin alb+++ k + Uterus ej irritabel + FHR Hvad gør vi nu? MB Bækkensmerter Opstår oftest mellem uge 15 og 25 Smerter i bækkenled, baller, over lænden og bagsiden af lårene. Svingende karakter, forværres af belastning. Det gør ondt at ligge på ryggen, sidde med korslagte ben, vende sig i sengen, stå eller sidde i længere tid ad gangen. MB

8 To enkle test MB Bækkensmerter Modificeret Trendelenburg-test. Posterior Pelvic Pain Provokation test. Hvis en eller begge test medfører smerter i symfysen og/eller sacroiliacaleddene bør kvinden henvises til fysioterapi. 5% har smerteudløsning fra alle 3 led. 20% af dem har smerter 2 år efter fødslen. Bækkenskole / fysioterapi. Hjælpemidler. MB Hvad kan den gravide selv gøre? Undgå at vride i kroppen. Ikke tage for store skridt. Stå med lige vægt på benene. Sid ikke med benene over kors. Undgå foroverbøjning, fx støvsugning og gulvvask. Brug glidestykke. Sov med en pude mellem benene. Undgå tunge løft, ikke over 12 kilo. MB

9 8 uger efter fødslen Vurdering af moderens: Fysiske tilstand (gener fra fødselsrelaterede traumer, knibefunktion, vedvarende blødning) Psykiske tilstand (fødselsdepression o.p.) Drøft familiens trivsel Drøft prævention HUSK obs. på mor ved 5 ugers undersøgelsen MB Svampeinfektion på brystet? Symptomer: amningen gør ondt, rifter på brystvorter, huden er rød og evt. skællende, hvidlig belægning på brystvorten. Barnet behøver ikke have symptomer, men evt. hvidlig belægning på tungen. Begge bryster og barnet behandles for at bryde smitten. MB Behandling Milde tilfælde forsøges behandlet med Dansk Vand på brystvorter og barnets tunge. Mycostatin efter amning op til 8 gange / døgn både mor og barn i mindst 14 dage. Skift amme indlæg, benyt bomuldsundertøj, vask BH er, sengetøj og håndklæder på 60 grader, spise mælkesyreprodukter og holde igen med sukker, sutter og brystpumpe koges / vaskes. Kapsel Fluconazol mg dgl i 1 2 uger eventuelt kapsel Fluconazol 200 mg første dag. MB

10 Post partum depression Depression som debuterer 3 6 mdr. efter fødsel. Symptomerne er de samme som ved depression uden relation til fødsel. Forekomst 6 13 % 1/3 starter i slutningen af graviditeten. Diagnostiske kriterier som for andre depressioner. Edinburg post partum depressions skala, kan bruges til screening men ikke til diagnostik (bedømmer kun de sidste 7 dage, angst symptomer: falsk forhøjet scoring) MB CASE 7 Maja 36år Subakutsectiouge 36+5 grundet stille barn, IUGR, anæmisk barn. 8 uger PP, bløder fortsat lidt, men angiver det er aftagende, GU ia, cikatrice ia. 3 mdr. efter ses i kons. med datter, pletbløder fortsat. Efter yderligere 1 mdr. GU med blodigt sekret fra orificiumexternum, CS ia, klamydia neg. Ikke effekt af Vibradox MB Case 7 (fortsat) Henvises til gynækologisk ambulatorium, vag. scan. viser ekkohomogen masse centralt i uterus Histologi: Choriocarcinom. Hcg tårnhøj CT og MR uden spredning 5 serier Actinomycin/ MTX Erklæres efterfølgende rask Overforbrug af sovepiller eskalerer i efterforløbet, nu svært psykisk syg med depression. MB