Effekten af konservativ behandling af primær impingement syndrom - et litteraturstudie

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Effekten af konservativ behandling af primær impingement syndrom - et litteraturstudie"

Transkript

1 Effekten af konservativ behandling af primær impingement syndrom - et litteraturstudie Lotte Hartmann Andersen Matias Kildahl Fjeld Andreas Søberg Holte Modul Semester. Bacheloropgave University College Nordjylland Fysioterapeutuddannelsen Vejleder: Lise Eckardt Hansen Tegn: enne opgave - eller dele heraf - m kun offentligg res med forfatter ne s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 763 af

2 Baggrund Impingement syndrom er en samling af lidelser, der kan deles op i primær, sekundær og intern kategorier. Det er den hyppigste skulderlidelse og forekommer med 2-8 % af den danske befolkning i den erhvervsaktive alder. Ved behandling af primær impingement syndrom er det udbredt at afprøve konservativ behandling inden en operation gennemføres. I den forbindelse undersøges det i opgaven hvordan effekten er af konservativ behandling. Formål Formålet med denne opgave er at indhente nyeste evidens indenfor konservativ behandling af primær impingement syndrom i art. humeri, samt sammenligne studiernes behandlingseffekt, målt på Constant Shoulder Score. Dette belyses gennem systematiserede litteratursøgninger, kvalitetsvurdering, diskussion og vurdering af forskningsartikler inden for området. Metode Alle studier er fundet gennem systematiserede søgninger i PubMED, CINAHL, Cochrane, AMED og PEDro. Søgeord: subacromial impingement, conservative treatment og Constant Shoulder Score og dertilhørende synonymer. Inklusionskriterier: Constant Shoulder Score, sprog på dansk, norsk, svensk eller engelsk, RCT-studier, evidens publiceret efter 2005, forsøgsdeltagere skal være diagnosticeret med primær impingement syndrom. Eksklusion: reviews og ikke-publicerede studier. Til kvalitetsvurdering er SST-tjekliste og JADAD scale anvendt. Resultater Seks RCT- studier blev inkluderet. Af disse blev en vurderet til høj kvalitet, tre vurderet til moderat kvalitet og to vurderet til dårlig kvalitet. Studier er vurderet til moderat eller dårlig kvalitet ud fra følgende: dårlig eller udeladt beskrivelse af randomisering, manglende informationer om drop-outs, ingen intention-to-treat analyse, dårlig beskrivelse af blinding og et studie hvor kontrolgruppen ingen behandling modtog. Alle studierne er scoret 0-3 på JADAD-scale og ++, + og på SST. Konklusion Med baggrund i vores litteraturstudie konkluderes det, at effekten af konservativ behandling til primær impingement syndrom er todelt. Fysioterapeutisk øvelsesterapi har signifikant effekt i alle inddragne studier, målt på Constant Shoulder Score, mens el-terapi ikke kan anbefales. Konklusionen må ses som svag, da den er baseret på 6 studier, af forskellig kvalitet. Forskning med høj metodologisk kvalitet på området er derfor nødvendig. Nøgleord: subacromial impingement, conservative treatment, Constant Shoulder Score. 1

3 Background Impingement syndrome is a collection of sufferings that can be divided into primary, secondary and internal categories. It is the most common shoulder disorder and can be found in 2-8 per cent of the Danish population of employable age. In the treatment of primary impingement syndrome is it common to test conservative treatment before a surgery is carried out. The objective, of this assignment is to examine what the effect of conservative treatment is. Purpose The purpose of this assignment is to collect the newest evidence within conservative treatment of primary impingement syndrome in the glenohumeral joint and to compare the treatment effect of the studies measured by Constant Shoulder Score. This will be clarified through systematic information retrieval, assessing the literature, discussion and evaluation of research papers within the area. Methodology All studies are found through systematic research in PubMED, CINAHL, Cochrane, AMED and PEDro. Key words: subacromial impingement, conservative treatment and Constant Shoulder Score and associated synonyms. Inclusion criteria: Constant Shoulder Score, language either danish, norwegian, swedish or english, RCT-studies, evidence published after 2005, subjects must be diagnosed with primary impingement syndrome. Exclusion: reviews and non-published studies. For quality evaluation SST-check list and JADAD scale has been used. Results Six RCT-studies was included. Out of these six, one was estimated to be of high quality, three estimated to be of moderate quality and two was found to be of poor quality. Studies are assessed to be of moderate or poor quality based on following criteria: poor or no description of randomisation, lack of information about drop-outs, no intention-to-treat analysis, poor description of blinding and a study where the control group did not receive any treatment. All studies have scored 0-3 on JADAD-scale and ++, + and on SST. Conclusion Based on our literature study, the conclusion is that the effect of conservative treatment of primary impingement is divided into two parts. Physiotherapeutic rehabilitation has significant effect in all of the involved studies, measured by Constant Shoulder Score, while electrical muscle stimulation (EMS) is not recommended. We do however deem this to be a weak conclusion, as it is based on only six studies of varying quality. Research with high methodological quality in this area is therefore necessary. Key words: subacromial impingement, conservative treatment, Constant Shoulder Score. 2

4 Forord Denne opgave er et afsluttende bachelorprojekt udarbejdet af tre fysioterapeutstuderende fra University College Nordjylland, Aalborg efterår/vinter Opgaven er skrevet med henhold til de redaktionelle krav til skriftlige opgaver, UCN januar Opgaven er et litteraturstudie, der søger at afdække hvilken effekt fysioterapeutisk konservativ behandling har ved primær impingement syndrom i art humeri. Projektet henvender sig til fagpersoner, der arbejder med denne problematik. Desuden søges det at give et overblik over evidens på dette område, hvor målemetoden Constant Shoulder Score er anvendt. Det er desuden opgavens hensigt at stimulere til ny forskning, med henblik på at skabe mere konsensus inden for området. Vi ønsker at takke: Vejleder: Lise Eckardt Hansen, fysioterapeut, adjunkt og studiekoordinator på UCN. For faglig sparring og vejledning. Bibliotekar: Thomas Kjær, cand. Scient. Bibl. For hjælp til litteratursøgning samt bestilling af relevant litteratur. Carsten Møller Mølgaard, fysioterapeut, adjunkt og phd-studerende. For faglig sparring og metodevejledning. Aalborg. Januar 2013 Lotte Hartmann Andersen Andreas Søberg Holte Matias Kildahl Fjeld 3

5 Ansvarsfordeling Fælles: 1. indledning 2. Problembaggrund. 2.1 Formål. 2.2 Problemformulering Definition af nøglebegreber. 8 konklusion. 9, perspektivering. 11. bilag. Lotte Hartmann Andersen: Abstract. 3.4 Constant Shoulder Score subjektiv del objektiv del. 3.5 Randomised Controlled Trials. 4. Videnskabsteoretisk syn intern/ekstern validitet forforståelse og bias. 7 Diskussion Constant Shoulder Score. 7.2 diskussions af resultaterne. Matias Kildahl Fjeld: 3.3 Konservativ behandling inklusions- eksklusionskriterier vuderingsredskaber kritisk læsning. 6 Resultater. 6.1 dataoversigt. 6.2 sammenligning. 7.1 diskussion af metode inklusion og eksklusionskriterier studieoversigt. Andreas Søberg Holte: 3.1 Anatomi. 3.2 Ætiologi primært impingement sekundært impingement internt impingement Kliniske fund ved impingement. 5.1 søgestrategi søgematrix. 5.2 søgeresultater litteratursøgning litteraturvurdering tidligere forskning Alle afsnit er gennemlæst og rettet af alle gruppemedlemmer. Ovenstående afspejler ikke vores arbejdsproces idet, alt er fælles gennemarbejdet. Ansvarsfordelingen er med for at opfylde modulbeskrivelsen, modul 14. 4

6 Indhold Forord... 3 Ansvarsfordeling Indledning Problembaggrund Formål Problemformulering Definitioner af kernebegreber Teori Anatomi Ætiologi Primært impingement Sekundært impingement Intern impingement Kliniske fund ved impingement Konservativ behandling Constant Shoulder Score Subjektiv del Objektiv del Randomised Controlled Trials Videnskabsteoretisk syn Metode Søgestrategi Søgematrix Inklusion- og eksklusionskriterier Søgeresultater Kvalitetsvurdering af videnskabelige studier Vurderingsredksaber Kritisk læsning Intern/ekstern validitet Forforståelse og bias Resultater Dataoversigt Sammenligning

7 7. Diskussion Diskussion af metode Litteratursøgning Constant Shoulder Score Inklusion- og eksklusionskriterier Litteraturvurdering Diskussion af resultaterne Studieoversigt Tidligere forskning Konklusion Perspektivering References Bilagsliste

8 1. Indledning Vores historie er vores rødder, vores identitet. Den fortæller, hvorfor vi blev et fag, og hvorfor vi tænker og handler, som vi gør. Den er ikke statisk, men dynamisk. Vi kan nemlig kun forstå den ud fra den tid vi lever i. Hver generation af fysioterapeuter vil forstå og lære af faghistorien på deres egen måde (1). Således blev fysioterapiens historie delvist beskrevet i en artikel i Danske Fysioterapeuter i 1993, i forbindelse med 75 års jubilæet. Citatet afspejler den udvikling faget har været igennem, og stadig gennemgår for hver generation af fysioterapeuter. Faget fik muligheden til at inddrage forskning i 1990 erne med etableringen af evidensbaseret praksis (2) s. 91). Dette har været medvirkende til at forme fagets faglige grundlag og udvikling (2) s. 30). Gennem vores uddannelse har der været fokus på at arbejde evidensbaseret. Som nyuddannede fysioterapeuter har vi derfor muligheden for at bruge den viden vi har tilegnet os, samt fortsætte med at søge ny viden, men også være kritiske overfor nye såvel som gamle behandlingsmetoder. At finde relevante studier er kompliceret. Der er store mængder litteratur der publiceres og derfor er det vigtigt at kunne navigere i relevante databaser, samt vurdere litteraturens kvalitet og relevans. Med et litteraturstudie sammenfattes relevant litteratur på ét område og vurderes, dette giver en overskuelig oversigt. En Medicinsk Teknologisk Vurdering er endnu en metode hvormed litteratur samles og vurderes (3) s. 15). Metoden anvendes til at vurdere en bestemt teknologi, især med henblik på økonomi. Vi fandt inspiration til denne opgave i MTV-rapporten skulderlidelser fra 2011, som sammenligner kirurgisk- og ikke kirurgisk behandling af impingement og Rotator-cuffsuturation (4) s. 5). Impingement syndromet interesser os særlig, idet vi alle har praksis erfaring med denne type patienter. Samtidig med dette, foreligger ingen kliniske retningslinjer og derfor vil vi gerne medvirke til at generere ny viden på området. I MTVen fremgår det, at der er moderat/svag evidens for ikke-kirurgisk behandling af impingement, men at dette anbefales som behandlingsmetode idet kirurgisk behandling af impingement ikke har viste sig omkostningseffektiv (4) s. 5). Vi søger derfor at arbejde videre med den ikke-kirurgiske behandling af impingement, i denne opgave kaldet konservativ behandling, for at undersøge hvilken effekt denne har på impingement syndrom. 2. Problembaggrund I dette afsnit præsenteres emnet, formålet og problemformuleringen. Vi vil gennem vores egen undren, og epidemiologien redegøre for relevansen af dette litteraturstudie. 7

9 I 2005 foretog statens institut for sundhed en unders gelse; sundheds- og sygelighedsunders gelse. Heraf viste det sig, at antallet af muskel- og skeletlidelser var i Danmark. Dertil kommer, at 14,9 % af de adspurgte angav, at muskel og/eller skeletlidelser var årsag til en kronisk lidelse (5). Skulderlidelser hører under hovedgruppen muskel- og skeletlidelser, hvor impingement syndrom (IS) er den hyppigste forekommende skulderlidelse (4) s. 23). Af førstegangsdiagnosticerede skulderproblematikker, er 38 % diagnosticeret med IS (4) s. 50). IS forekommer med en prævalens på 2-8 % af befolkningen i den erhvervsaktive alder, der ses ingen forskel kønnene imellem (4) s. 23). IS er en samling af lidelser i skulderen og ikke en specifik diagnose. IS klassificeres i tre undergrupper; primært, sekundært og internt (6) s. 284). Alle kategorierne behandles konservativt, men ved primær impingement syndrom (PIS) er muligheden for operativ behandling tilstede (7) s. 1). Fra 2000 til 2005 skete en øgning på 58 % i operationsaktiviteten på skulder og overarm (4) s.48). Art. humeri er det mest komplicerede led i menneskekroppen. Leddet fungerer som forbindelse mellem OE og resten af kroppen, derfor er det vigtigt med fuld funktion, for bevarelse af ADL-funktioner. Forekommer der nedsat funktion i art. humeri grundet smerte kan det have betydning for den enkelte på alle ICF-niveauer (8) s. 89). Behandlingen af IS kan både være operativ og konservativ. Der indgår forskellige aktører i behandlingen af IS; læger, fysioterapeuter, kiropraktorer, massører og akupunktører. Den typiske operative behandling foretages af ortopædkirurger, der udfører en artroskopisk subacromiel dekompression (4) s. 24) Den konservative behandling kan bestå af fysioterapeutiske interventioner, kiropraktik, akupunktur og kortison-indsprøjtninger, samt anti-inflammatorisk medicinsk behandling. Vi har i denne opgave valgt at fokusere på den fysioterapeutiske konservative behandling, dette uddybes i afsnit 3.3 konservativ behandling. NSAIDs i pilleform og kortison-indsprøjtninger gives oftest før den fysioterapeutiske intervention for at hæmme inflammation samt smertedæmpe, den ses også som led i diagnosticeringen af IS (7) s.1). Da ovenstående tal viser en øgning i operationsaktivitet på 58 %, undrer vi os om dette skyldes mangel på effekt i den konservative behandling af PIS. Derudover vil vi gerne udvide vores faglige horisont ift. forskellige behandlingsmetoder af IS og søge at klarlægge evidensen for den konservative behandling. For at måle effekten af den konservative behandlingen, er vi afhængig af et effektmål. Vi har valgt at bruge Constant Shoulder Score(CSS), da dette er en af de mest anvendte 8

10 måleinstrument på skulderlidelser og inddrager relevante parametre som smerte, styrke, ROM og ADL-funktioner (9). I takt med, at IS er den hyppigste form for skulderlidelse, og at der ses en øgning i operativ behandling, derfor er det relevant at undersøge evidensen af den konservative behandling. Dette er relevant både ift. kvalitetssikring af behandlingen generelt samt rent samfunds konomisk. I MTV rapporten skulderlidelser fra 2011 vurderes det, at operativ behandling ikke er omkostningseffektiv ift. konservativ behandling. Dog foreligger der kun moderat evidens på området og manglende konsensus i terminologien af PIS (4) s. 22). Vi vil i opgaven forsøge at foretage en objektiv gennemlæsning, vurdering, analyse og diskussion af den fundne litteratur således, at vores forforståelse som fysioterapeutstuderende ikke vil have en betydning for den endelige konklusion. 2.1 Formål Formålet med denne opgave er at indhente nyeste evidens indenfor konservativ behandling af primær impingement syndrom i art. humeri, samt sammenligne studiernes behandlingseffekt, målt på Constant Shoulder Score. Dette belyses gennem systematiserede litteratursøgninger, analyse, diskussion og vurdering af forskningsartikler inden for området. 2.2 Problemformulering Hvordan ses effekten af konservativ behandling af primær impingement syndrom i art. humeri målt på Constant Shoulder Score? Definitioner af kernebegreber - Effekt: målt ved hjælp af Constant Shoulder Score. - Konservativ behandling: forskellige fysioterapeutiske interventioner. - Primær impingement syndrom: impingement betyder kollision. Det ses som oftest af supraspinatussenen kolliderer med acromion eller caput humeri grundet manglende plads forhold. - Constant Shoulder Score: denne målemetode indeholder smerte, styrke, ROM og ADL-funktioner. 9

11 3. Teori I teoriafsnittet gennemgås relevant teori i forhold til anatomi, ætiologi, konservativ behandling, måleredskaber og RCTs opbygning. 3.1 Anatomi Skulderen omfatter tre ægte led: Art. humeri, art. sternoclavicularis og art. Acromioclavicularis. Art. Humeri laver det største bevægeudslaget i skulderen. Bevægelse Bevægeudslag Fleksion Ekstension 0-60 Abduktion Adduktion 0-75 Udadrotation 0-70 Indadrotation 0-90 Tabel 1 Bevægeudslaget i Art. Humeri (10) s. 180). Skulderen er et komplekst led hvor flere muskelgrupper har indvirkningen på skulderens stabilitet, styrke og funktion. Skulderen er det led i kroppen med størst mobilitet. Den lille kontaktflade mellem caput humeri og cavitas glenoidales flade udformning, samt en tynd og slap ledkapsel, giver skulderen stor mobilitet. Problemet er, at stabilitet og stor bevægelighed er vanskelige at forene, og kombinationen stiller store krav til struktur og koordination. På den ene side er der store og hurtige bevægelser som ved kast, på den anden side langvarige, statiske belastninger med løftet skulder og arm, som ses ved mange arbejdssituationer. Den anatomiske udformning, gør at det stilles store krav til både de statiske og de aktive stabilisatorer i skulderen, de har til opgave at holde caput humeri centreret i cavitas glenoidale og dermed holde skulderen stabil. Hvis stabilisatorerne ikke kan holde caput humeri centreret, kan der opstå pladsmangel mellem caput og acromion (10) s.175, 180), (11) s. 3). 10

12 Figur 1 Acromions tre grader Acromions udformning deles ind i tre grader, efter dens krumning, ved grad tre er det stor krumning og det mindsker dermed pladsen for de underliggende strukturer (6) s ), (Figur 1). De aktive stabilisatorer er musklerne omkring art. Humeri, de har til opgave at stabilisere og bevæge leddet. De inddeles i tre grupper, som også beskrives som de funktionelle muskelkæder der løber fra columna ud til skulderbæltet for at fortsætte til tilhæftningen på thorax eller humerus. Muskelgruppe Muskel Dorsalgruppen de overfladiske muskler m. trapezius m. lattisimus dorsi m. levator scapulae m. rhomboideus Ventralgruppen overfladiske brystmuskler m. pectoralis major m. pectoralis minor m. subclavius m. serratus anterior Lateralgruppen de egentlige m. deltoideus skuldermuskler m. teres major m. subscapularis(rot cuff) m. supraspinatus(rot cuff) m. infraspinatus(rot cuff) m. teres minor(rot cuff) Tabel 2 Muskelgrupperne i Art. Humeri. (10) s ) Rotator-cuffen (tabel 2) er essentielle ift. Stabiliteten omkring caput humeri. Musklerne omfatter humerus fra tre sider og hæfter indvævet i ledkapslen (10) s.178). Supraspinatus udspringer fra fossa supraspinata på scapula, og hæfter på tuberculum majus på humerus. Muskelen løber ind under acromion og ved pladsmangel i det subacromiale rum er dette strukturen som oftest afklemmes. 11

13 3.2 Ætiologi IS kan deles ind i tre forskellige typer efter årsagerne der forårsager impingementet. Alle tre typer gennemgås nedenunder, men hovedfokus er på PIS da denne indgår i problemformuleringen. Afklemning eller kollision er danske ord for impingement. Det forekommer ved pladsmangel i det subacromiale rum, hvor rotatorcuff-senerne passerer. I art. humeri er det supraspinatussenen, der afklemmes oftest, og symptomerne er smerter subacromialt og ned Figur 2 m. supraspinatus afklemmes under acromion lateralt på humerus. M. supraspinatus starter med at arbejde omkring 30 abduktion, symptomer på impingement ses typisk fra omkring 60 til 120, dette kaldes en painful arch. Inflammation af supraspinatussenen er hovedårsag til pladsmangelen (6) s ), (12) s. 680), (13) s ). Herunder præsenteres de tre typer: Primært impingement Er den mest klassiske form, hvor det subacromiale rum er overfyldt, og der ikke er plads til rotator cuff-senerne under bevægelse. Flere strukturer kan fylde for meget subacromialt: Bursa Osteofytter AC-led Supraspinatus Acromion Årsager til pladsmangel Akut inflammation eller inflammationsfølger. Udvækster på undersiden af acromion. Forstørrelse af AC-led pga. artrose eller inflammation Forandringer i supraspinatus som inflammation, forkalkning eller arvæv. Krumningen af acromion i tre typer - Type 1: flad krumning - Type 2: let krumning - Type 3: svær krumning af forkanten. Tabel 3 Årsager til pladsmanger i primær subacromial impingement (6) s , (12) s. 680). Behandlingen foregår både konservativt og operativt. Ved ubehandlet eller fejldiagnosticering, kan PIS føre til partiel eller total ruptur af supraspinatussenen (14). 12

14 3.2.2 Sekundært impingement. Instabilitet i glenohumeralleddet er årsagen til at supraspinatussenen afklemmes. Dyskoordination imellem humerus og scapula, forårsager en forsinket hævning af acromion ved bevægelse. Det tyder på at de glenohumerale ligamenter ikke kan centrere caput i cavitas under bevægelse, og at rotator-cuffen ikke kan kompensere for dette. Overbelastning kan også være en grund til sekundær impingement, da disse muskler skal arbejde meget hårdt for at stabilisere glenohumeralleddet (6) s. 285). Sekundær impingement behandles konservativt Intern impingement Den tredje type impingement findes hos atleter med aktiviteter over skulderhøjde. I maksimal hurrastilling, fuld abduktion og udadrotation, støder underkanten af supraspinatussenen på overkanten af cavitas, denne kollision gør at man ikke kan føre armen længere bagud. Sportsudøvere, som gentagende gange med stor kraft udløser kollisionen, har risiko for at udvikle internt impingement. Her ødelægges øverste del af labrum og der ses en partiel ruptur af supraspinatussenen. De glenohumerale ligamenter kan strækkes, hvorved der opstår multidirektional instabilitet. Smerter bagtil i leddet, med udstråling til overarmen er typiske symptomer, og udløses ved hurrastilling (6) s. 285) Intern impingement behandles konservativt. Det findes forskelle i litteraturen om klassificeringen af typer impingement og acromions krumning. Vi har valgt at tage udgangspunkt i de valgte studier og pensumlitteratur, da det ses konsensus mellem disse Kliniske fund ved impingement Inspektion - Fremskudte skuldre, hvor scapula hviler i en protraheret stilling og humerus er indadroteret, er ofte associeret med impingement. - Hvilestilling ses ved let abduktion og man vil undgå aktiviteter over skulderhøjde. Palpation - Palpationsømhed svarende til ac-leddet, hæftet til supraspinatussenen på tuberositas major og over sulcus intertubercularis, hvor det biceps caput longum løber. Bevægelighed - Aktiv og passiv bevægelighed gir smerte ved alle bevægelser, især abduktion. - Symptomer forværres ved modstand i bevægelsen. Specielt over 90 abduktion. 13

15 - Painful Arch (abduktion ) Muskelstyrke - Nedsat styrke i alle retninger, især abduktion og udadrotation. - Elevation af armen i scapulas plan, empty can eller full can test. Tests - Neer- og Hawkins impingementtester er positive Tabel 4 Kliniske fund ved impingement syndrom (12) s.682), (13) s ) 3.3 Konservativ behandling Dette afsnit belyser vores definition af konservativ behandling, og hvilke typer konservativ behandling der omtales i denne opgave. Vi har i opgaven valgt at se på effekten af konservativ behandling ved primær impingement syndrom i art. Humeri, målt ud fra Constant Shoulder score. I dette afsnit søger vi at definere begrebet konservativ behandling, og dermed bringe klarhed i hvilke behandlingsprincipper der præsenteres i opgaven. Konservativ behandling defineres i denne opgave som, behandling udført af fysioterapeuter, da disse behandlingsmetoder er relevante for vores kliniske praksis. Primært impingement syndrom kan også behandles operativt (4) s. 24). Med operativ behandling mener vi behandling der bryder igennem huden, fx artroskopi, og alle operative indgreb udføres af ortopædkirurger (4) s. 24). Vi har valgt at fokusere på den konservative fysioterapeutiske behandling, og har derfor valgt at fravælge studier, der indeholder operativ behandling. Ligeledes skal det nævnes, at de inddragne studier ikke indeholder alle former for konservativ fysioterapeutisk behandling. Grundet vores opstillede inklusionskriterier er det flere studier der ikke kom med i søgeresultatet. Vi er dog opmærksomme på dette gennem opgaven og ift. den sluttelige konklusion. I de fleste konservative interventioner benyttes kortison-injektioner, som en vigtig del af diagnosticeringen. Kortison virker inflammationshæmmende, og hvis smerten dæmpes eller forsvinder efter injektionen, konkluderes det med PIS-diagnosen. Hvis patienten er meget smertepåvirket, er injektion og piller en forudsætning for den fysioterapeutiske behandling. Derfor er det relevant at inkludere injektionsbehandling i form af NSAID præparater som en del af den konservative behandling (4) s. 26) Den konservative fysioterapeutiske behandling har mange grene, og nedenstående giver en oversigt over fysioterapeutiske konservative behandlingsmetoder der kan bruges i behandlingen af primært impingement (6) s ) 14

16 Manuel Behandling Kan bestå af mange forskellige teknikker som; Kaltenborn, Mckenzie, Mulligan og Maitland. I denne opgave er manuel behandling, i form af passiv mobilisering, inddraget som et led i den fysioterapeutiske intervention (15) Øvelsesterapi Øvelsesterapi er meget brugt i den fysioterapeutiske intervention. I denne opgave er der inddraget individuelle specialiserede øvelsesprogrammer som er sammenlignet med uspecifikke øvelsesprogrammer, som f. ex. pendulum-øvelser. Massage Massage er en del af det fysioterapeutiske arbejdsområde, der foreligger ikke meget evidens på massage-begrebet generelt (16). I et af studierne er massage nævnt som en form for behandling men er ikke den primære behandlingsmetode der søges, at vurdere (15). Bassintræning Kan bl.a. anvendes til at øge bevægeligheden og smertedæmpe. Træningen kan foregå både i det kolde og varme bassin. Der foreligger meget lidt evidens på området og derfor er der ikke fundet relevante studier som kunne inddrages i opgaven (17). Kortbølge (PEMF) Kaldes også diatermi. Er en form for lokal varmebehandling ved højfrekvent vekselstrøm med en frekvens på MHz.. Anvendes til gigt-sygdomme og muskelsmerter. PEMF inddrages i et af studierne (18) s ) Termisk behandling Kulde og varme behandling. Anvendes primært som smertesænkende og ødem profylakse. Behandlingen indgår i to af de fundne studier men er ikke en primær behandling der måles på ift. effekten af konservativ behandling af primær impingement syndrom (19) s. 362), (18) s. 90). Ultralyd Ultralyd er en form for el-terapi. Ultralydapparatet producerer højfrekvente lydbølger, over det hørbare område. Det har en mekanisk og varmende effekt. Behandlingen giver øgt blodcirkulation, forbedret vævsheling, muskelafslapning, øget permeabilititet og smertelindring (18) s. 117). 15

17 Laser Laser er en form for el-terapi. Det ses som et forstærket, ensrettet lys, som øger den lokale koncentrationen af hvide blodlegemer, lymfocytter, leukocytter og makrofager. Laser kan også øge produktionen af ATP (18) s. 179,186). Shockwave-terapi Shockwaves er akustiske bølger, med et bestemt tryk, som genereres via vand og kan penetrere dybt ned i vævet, der energien er koncentreret på et lille og defineret punkt. Der er usikkerhed om den biologiske effekt. En hypotese er, at shockwaves er i stand til at knuse kalkdanninger i vævet. I blødvæv antager man, at hematom og fokal celledød stimulerer til ny vævsdanning (20). 3.4 Constant Shoulder Score Constant Shoulder Score (CSS) er et måleredskab, der anvendes til at vurdere skulderfunktion og det er et af de mest anvendte i praksis i Europa (9) s. 1159). CSS er konstrueret af Christopher Constant og Alan Murley i Scoren blev udviklet for at forsøge at skabe en fælles målemetode, for skulderfunktion og dermed sikre konsensus inden for skuldervurderingen og forskning. Hvilket igen kunne bidrage til at gøre undersøgelser sammenlignelige på effektmål (21) s. 355). Siden CSS blev konstrueret er den anvendt i mange studier specielt Journal of Shoulder and Elbow Surgery tidsskriftet hvilket gør det mere enkelt at sammenligne studier (22) s. 363). CSS ligger som et måleredskab på fysio.dk under muskuloskeletale lidelser (Bilag 1). CSS er ikke valideret af Danske Fysioterapeuter men det angives på hjemmesiden at valideringen er sket af andre (23). Derudover anbefales det at anvende CSS af European Society for Surgery of the Shoulder and the Elbow. Scorens styrke er, at den er hurtig og nem at anvende i klinisk praksis, dog med forbehold for måling af isometrisk styrke, da det kræver et dynamometer. CSS indeholder en subjektiv og en objektiv del, en sund og rask patient vil score 100 point (Bilag 1). 35 af pointene er den subjektive del og 65 point er den objektive del; pointene er fordelt således: Subjektiv del Smerte I smertedelen kan man max score 15 point. Patienten angiver selv smerten på en visuel analog skala. Skalaen går fra ingen smerte til værst tænkelige smerte. Pointene udregnes ved 15 x = point, hvor x er den målte afstand i cm fra ingen smerter til patientens markering. 16

18 ADL-funktioner Denne sektion er inddelt i fire separate spørgsmål. Det første spørgsmål omhandler forstyrret nattesøvn (2 point). Derefter er der en visuel analog skala hvor man skal angive skulderens aktuelle funktionsniveau. Point udregnes ved at m le afstanden cm fra alt til markeringen (brug en lineal)):0-3 = 4 point, >3-6 = 3 point, >6-9 = 2 point, >9-12 = 1 point, >12-15 = 0 point. Fritidsaktiviteter vurderes på samme måde som angivet i ovenstående. Sidste spørgsmål i den subjektive del omhandler den aktive smertefrie bevægelighed. Spørgsmål går på hvor højt hånden kan bevæges, uden symptomer. Pointene er fordelt således; under tajlen=0, op til tajlen=2, op til brystbenet = 4, op til halsen = 6, op til toppen af hovedet = 8 og over hovedet = Objektiv del Bevægelighed Der udføres fire forskellige bevægelser aktivt og smertefrit. Bevægelserne udføres bilateralt men registreres kun på den afficerede side. Fleksion og abduktion måles med et goniometer og point gives således: 0-30 = 0, = 2, = 4, = 6, = 8, = 10. Udadrotation udføres aktivt og hånden skal placeres bag over hovedet uden at hånden rører hovedet. Der er i alt 10 point og der gives 2 point for hver korrekt bevægelse. Bevægelserne udføres således: Hånd bag hovedet, albuen frem. Hånd bag hovedet, albuen tilbage. Hånd til toppen af hovedet, albuen frem. Hånd til toppen af hovedet, albuen tilbage Fuld elevation af armen. Indadrotationen udføres ligeledes aktivt og testpersonen bruger tommelfingeren til at pege på følgende anatomiske steder. Pointgivningen er således: Yderside af lår - 0, Ballen - 2, Sacroiliaca leddet 4, Taljen 6, 12. Thorakale hvirvel - 8, Mellem skulderbladene Isometrisk styrke Figur 3 Dynamometer Isometrisk styrke måles med et dynamometer(figur 3). Testpersonen står med skulderbreddes afstand mellem fødder og fødderne skal pege ligefrem. Armen abduceres til 90 i scapulas plan. Kan armen ikke abduceres gives 0 point. Testpersonen skal presse med maksimal kraft i ca. 5 sekunder. Der laves tre forsøg. Det bedste forsøg skal pointgives. Scoren svarer til styrken i pund. Måles styrken i kg udregnes scoren ved at gange med 2,2. I 2009 blev et review publiceret med modifikationer af CSS samt guidelines for anvendelsen. Her var der især fokus på at forbedre styrke-målingen således, at denne blev mere valid og reliabel. Det fastslås, at man 17

19 aldrig må måle styrke manuelt. Ligeledes var der ikke taget højde for evt. problematikker i albuen og dennes påvirkning i styrketesten (21) s. 356). For, at få den mest valide og standardiserede måling af styrken anvendes et dynamomenter. Der findes ikke et dynamometer i alle klinikker da instrumentet er dyrt at anskaffe sig. Alternativt foreslås det, at anvende et spring balance device, dog henvises der til, at resultatet bliver mindre signifikant (21) s Ligeledes diskuteres det hvad normal er, ift. skulderfunktionen. Her spiller flere faktorer ind som alder, køn og sygdomshistorie. Det angives, at man ikke kan sammenligne en mandlig 20-årig atlet med en kvindelig 84-årig pensionist (21) s. 358). erfor blev der foretaget et studie med 900 raske deltagere. ette blev Constants population med normale værdier på baggrund af alder udviklet i 1986 (24). en relative Constant score anvendes generelt og udregnes ved at dele den opn ede score med alderog k nsmatchende score i Constants population (21) s. 358). Det angives videre, at man ikke bør sammenligne bilateralt hvis patienterne har bilaterale skulderproblematikker. Reviewet anerkender generelle problematikker med naturvidenskabelige scoringssystemer idet lidelsen ofte simplificeres. Ligeledes redegøres det, at CSS er ikke er diagnosespecifik, men indeholder fire vigtige parametre ift. normal skulderfunktion (21) s. 359), derfor kan CSS anvendes på de fleste skulderlidelser i praksis, med undtagelse af instabilitets-problematikker. 3.5 Randomised Controlled Trials Den kliniske randomiserede undersøgelse (RCT) har til hensigt at undersøge effekten af en intervention. RCT har 1b. på evidenshierarkiet, hvilket er næsthøjest efter systematiske reviews og meta-analyser (2) s. 192). RCTs metode er komparativ og stilles mod en kontrolgruppe der har modtaget en anden eller ingen intervention (2) s. 192). Der er to klare kvalitetskriterier for RCT; randomisering og blinding.. Når patientgruppen er fundet deles denne tilfældigt (randomiseret) i to eller flere grupper. Randomiseringen kan foregå på forskellig vis. Man kan inddele deltagernes navne i konvolutter og derefter trække lod. Det kan også foretages i forskellige programmer, fx EXCEL. Inddelingen kan også ske på baggrund af henvisningsdato, fødselsdato eller terningekast osv. Denne fordelingsmetode kaldes åben randomisering. Dog vil forskeren ofte have kendskab til hvilken gruppe patienterne skal i, ved inklusionen. Det kan være et bias, at forskeren kender til patienterne før randomiseringen idet vedkommende dermed kan specialisere interventionen for at imødekomme den enkelte patient, gennemgang af intern og ekstern validitet på side 29. Derfor er det vigtigt, at randomiseringen foregår skjult for forskeren. Forskerne skal definere klare inklusions- og eksklusionskriterier, så grupperne er så homogene som mulig. Hvis ikke inddelingen i grupperne sker tilfældigt, kan undersøgelsens udfald påvirkes og derved ikke være pålideligt. Det er vigtigt at måle baseline af grupperne inden interventionen, 18

20 og det er essentielt for studiet, at spredningen er så lille som muligt grupperne i mellem, idet det giver et solidt grundlag for sammenligning efter interventionen (2) s. 192). Derefter skal de forskellige grupper igennem interventionerne, når interventionerne er gennemført er der grundlag for at sammenligne grupperne på de valgte målemetoder. Grupperne skal være så homogene som muligt før randomiseringen og ideen er, at den eneste forskel der skal være på grupperne er den intervention de modtager (25) Et andet vigtigt aspekt i RCT er blinding (2) s. 193). Den, der måler resultatet skal være blindet for hvilken intervention gruppen har modtaget. I det optimale RCT skal patienten ligeledes være blindet for at undgå bias. I et studie hvor både behandler og patienter er blindet kaldes double-blindet. Dette er svært at praktisere i træningsstudier idet man ikke kan blinde patienten ift. behandlingen eller terapeuten der behandler. Forskerne skal så vidt som muligt redegøre for bias der kan være opstået undervejs i processen, dette styrker studiets interne validitet. Patienter, der er med i interventionsgruppen kan gøre en ekstra indsats da de er klar over at de indgår i et studie. Dette øger risikoen for at effekten af interventionen overvurderes. Der vil altid være patienter der falder fra under gennemførelse af studiet (2) s. 193). Hvis tallet overstiger 20 % ses frafaldet som systematisk, og de kan det få betydning for resultatet. Resultatet kan udregnes efter to forskellige metoder intention-to-treat-analysen ITT eller per protokol-analysen PPA. ITT inddrager alle deltagernes score, selvom der har været dropouts undervejs, hvis der mangler en slutscore, vælges der en passende score. Det kan være den sidste måling eller målingen ved baseline. Resultatet af ITT viser hvilken effekt man som minimum ville kunne forvente ved interventionen i praksis (2) s. 193). PPA medtager kun patienter, der har gennemgået dele af interventionen, fx 80 %, resultatet af denne viser hvilken effekt interventionen har haft. I RCT skal alle data behandles statistisk, dette gøres for at påvise om effekten af interventionen har været signifikant (p-værdi) eller tilfældigt (2) s. 193). Nulhypotesen beskriver at der ikke findes nogen sammenhæng mellem den valgte intervention og den opnåede effekt. Hvis resultatet af interventionen viser statistisk signifikant effekt, afvises nulhypotesen. Afviser forskeren nulhypotesen uden at vise til signifikant effekt, risikerer man et falsk positivt svar, type I-fejl. Modsat kan type II-fejl opstå hvis forskeren godtager nulhypotesen, selv om den er falsk (26). Risikoen Type I- og II-fejl kan mindskes ved at have den korrekte sample-size i studiet. Sample-size afgøres af hvilken population man ønsker at undersøge. Sample-size er et klinisk relevant udsnit af den populationen man ønsker at undersøge (27). 19

21 Opsummerende skal et RCT indeholde: randomisering, blinding, homogene grupper, kontrolgruppe, mindskelse af bias, statistiske analyser af resultaterne og korrekt sample-size for at reducere forekomsten af type I- og II- fejl. 4. Videnskabsteoretisk syn Fysioterapi-faget er grundlagt som et empirisk fag. Faget har udviklet sig til et fag hvor forskning er en essentiel del. Dette er for at kvalitetssikre den fysioterapeutiske praksis så patienter får bedst mulig behandling. Derudover er det videnskabelige arbejde medvirkende til at styrke udviklingen af ny viden og udviklingen af en mere vidensbaseret baggrund for fysioterapeutisk praksis (2) s. 54). Sundhedsvidenskaben ligger i krydsfeltet mellem natur- samfunds og humanvidenskaben. Dette medvirker, at den fysioterapeutiske forskning kan havde forskelligt videnssyn og dermed forskellige metoder. Forskning inden for fysioterapi kan bidrage med biologiske og biomekaniske udredning efter et naturvidenskabeligt videnssyn. Derudover kan forskningen tydeliggøre forklaringssammenhængen mellem menneskelige-relationer set ud fra det samfundsvidenskabelige perspektiv. Slutteligt kan forskningen søge at forstå og fortolke patienters udsagn om fx begrebet smerte ud fra et humanvidenskabeligt videnssyn (2) s. 53). Denne opgave har afsæt i et positivistisk, naturvidenskabeligt videnssyn og der anvendes den kvantitative forskningsmetode. Den kvantitative metode anvendes når forskningsfeltet er målbart. Kvantitativ forskning indsamler store mængder af data, der kan måles og kvantificeres (28). Helt centralt i den kvantitative forskning er begrebet at objektivisere (29) s. 55). Det søges gennem fire komponenter; målbarhed, analyse, årsag og verificerbarhed. Med målbarhed menes der, at man skal måle det der kan måles og det der ikke kan måles skal gøres målbart. Analyse henviser til at undersøgelsens objekt skal analyseres, hvilket betyder objektet undersøges til mindste detalje og derved kan sammenhængen skabes gennem syntesen. Årsag; det pågældende undersøgte fænomen skal isoleres før årsagen kan findes. Her ses det særlig relevant at finde frem til sygdommens årsagssammenhænge, ætiologi. Verificerbarhed betyder, at ethvert videnskabeligt resultat skal kunne reproduceres af andre (29) s. 56). Sundhedsforskningens kompleksitet gør sig gældende i at patienter ofte har mange ligheder men er også unikke og komplekse enkelt individer. Derfor findes der ikke en forskningsmetode der giver hele sandheden inden for sundhedsvidenskaben og det er essentielt at tage højde for dette i alle forskningsbaserede konklusioner (29) s. 57). 20

22 De relevante komponenter, der beskrives i ovenstående anvendes i vores undersøgelse således: Målbarhed kommer til udtryk gennem vores valg af inklusionskriterie, CSS. Et fælles effektmål, studierne imellem, giver os muligheden til at sammenligne resultaterne og dermed gøre dem målbare. Analysen henviser til opgavens objekt, herunder den kritiske gennemgangen af opgavens seks udvalgte studier. Til dette anvendes de kildekritiske tjeklisterne SST og JADAD scale. De enkelte studiers verificerbarhed diskuteres, for at sikre at de enkelte resultater er reproducerbare. Hvad angår årsagskomponenten, anses denne ikke som relevant i dette litteraturstudie. Idet tjeklisterne er standardiserede, men alligevel subjektive, er det vigtigt at vi er bevidste og forholder os til vores forforståelse. Vi søger at have en fænomenologisk tilgang, og dermed opnå idealet om objektivisering i kritisk læsning, og vurdering af de valgte studier (29) s. 103). 5. Metode I dette afsnit beskrives vores valgte metode til litteratursøgning, søgeresultater, beskrivelse af tjeklister og kritisk læsning af de valgte studier. Studierne, der anvendes i opgaven er indhentet gennem en systematisk og specifik litteratursøgning. Vi er inspireret af PICO-metoden, i vores facetopbygning af søgningen. Der er foretaget søgninger i PubMED, PEDro, CINAHL, AMED og Cochrane, da disse er de mest anerkendte sundhedsfaglige databaser (2) s. 189). Fremgangsmåden for litteratursøgningen er beskrevet i afsnittet søgematrix. Søgningen er foretaget så den er reproducerbar, således at søgningen kan gentages for løbende at tjekke om de udgives nye studier. De fundne studier er inddraget efter opstillede inklusionskriterier. Herefter er studierne vurderet udfra SST-tjeklister og JADAD. Udfyldende beskrivelse af tjeklisterne på side Søgestrategi Ved udarbejdelsen af et systematisk litteraturstudie er det essentielt at have en velbeskrevet søgehistorie således at processen er reproducerbar. For at have en systematisk tilgang til litteraturstudiet har vi anvendt 4-trins-modellen (30): 1. Udarbejdelse af søgeprotokol 2. Litteratursøgning 3. udvælgelse og kritisk gennemgang af litteraturen 4. Udarbejdelse af litteraturstudiet 21

23 Grundet den forholdsvis lave incidens på området, har vi valgt at anvende alle nedenstående databaser (4). PubMED PubMED er udarbejdet af National Library of Medicine i USA. Det er verdens største bibliografiske database med over 22 millioner videnskabelige artikler. MEDline er en del af PubMEDs database og med over 16 millioner artikler er denne den største distributør. (PubMED) MEDline indeholder 5400 internationale medicinske journaler på 37 forskellige sprog. Alle studierne er Peer-reviewed, som er en ekstern fagvurdering, for at sikre deres kvalitet (31, 32) PEDro PEDro er en australsk fysioterapeutisk database, der har randomiserede undersøgelser, reviews samt evidensbaserede kliniske retningslinjer og praktiske retningslinjer (PEDro). PEDro kvalitetssikrer alle artikler inden de lægges ind i databasen vha. PEDro-skalaen der går fra Den indeholder vurderingsparametre som randomisering, blinding, baseline og effektmål. PEDro og Cochrane deler database hvilket kan betyde overlap i søgningen (33). CHINAL CINAHL betyder Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature. Databasen indeholder omkring 3000 sundhedsvidenskabelige artikler herunder en del relevant fysioterapeutisk litteratur. CINAHL giver adgang til fuldtekst artikler. Publikationerne i databasen er fra 1982 og frem (34). AMED AMED er udarbejdet af Health Care Information Service of the British Library. AMED er en europæisk fysioterapeutisk database. Databasen dækker ca. 600 medicinske tidsskrifter og har over artikler. Tidsskrifterne er primært fra Europa samt på engelske. Databasen dækker fra 1985 og frem (35). Cochrane The Cochrane Library består af 6 forskellige databaser. Databaserne har overlapning til PUBmed/Medline. Cochrane er et produkt af et verdensomspændende samarbejde forskere imellem (25). Databaserne indeholder ca systematiserede oversigtsartikler samt ca RCT studier (2) s ). 22

24 5.1.2 Søgematrix Søgeordene er fundet på baggrund af problemformuleringen; se tabel 5. Søgningen forsøges at bredes ud vha. relevante synonymer. Alle databaserne er afsøgt med samme søgematrix undtagen PEDro idet søgemetoden i denne database afviger fra andre databaser. Vi har anvendt MESH-terms [MeSH] samt fritekst-søgninger (tx) for at sikre dækning af relevant litteratur. AMED anvender ikke emneordsøgning derfor er der kun anvendt fritekstsøgning i denne database. Til udarbejdelsen af søgematrixen har vi delt søgeprocessen op i tre faser for at gøre processen mere overskuelig. I første fase opstillede vi en overordnet søgematrix med baggrund i problemformuleringens fagtermer. Denne blev grundlaget for den endelig opstillede matrix. Dette medvirkede til et samlet overblik, samt hjælp til udarbejdelse af specifikke søgeord. Diagnose Behandling Effektmål Subacromial And Konservativ And Constant impingement behandling shoulder score Tabel 5 Overordnet søgematrix Fase to bestod af brainstorming ud fra primær og sekundær litteratur, og prøvesøgninger. Vi havde, i denne fase, møde med en bibliotekar på UCN som vejledte os i, at finde de optimale søgeord samt systematisere den endelige søgning. Ud fra tabel 5 lavede vi en brainstorming for at finde flest mulig relevante ord til facetterne. For at få et bredere perspektiv foregik dette først individuelt, for at skabe diskussion og gennemgang i gruppen. Søgningen blev mere specificeret ift. diagnose og effektmål. Et eksempel på dette var CSS. I prøvesøgningerne identificerede vi mange forskellige navne på CSS, hvilket gjorde at vi lavede specifikke søgninger kun for at finde relevante kaldenavne. Dette havde stor betydning for vores søgning, idet det var nødvendigt for ikke at miste relevante studier. I vores søgning fik vi mange irrelevante studier, dette var primært studier angående ruptur af rotator-cuffen. Vi fors gte at undg dette ved at lave en s gning med NOT tear or rupture. Mange studier indeholder disse ord, hvor hovedfokus stadig er på impingement. Ved denne søgning udeblev mange impingement-relaterede studier, og vi fandt det derfor uhensigtsmæssigt. I fase tre opbyggede vi, ud fra den ovenstående proces, de endelige facetter og lavede de afsluttende søgninger. Den endelige søgning blev foretaget den November. Søgningen blev gentaget den 17. december, ingen nye relevante studier. 23

25 Diagnose Behandling Effektmål shoulder joint [MeSH] Therapeutics[MeSH] CSS(tx) rotator cuff [MeSH] Physical therapy constant score tx modalities [MeSH] shoulder impingement syndrome [MeSH] Resistance training [MeSH] constant shoulder score tx subacromial impingement tx Conservative(tx) constant murley score tx shoulder impingement tx non surgical tx constant murley shoulder score tx shoulder impingement non invasive tx constant murley syndrome tx AND AND shoulder assessment score tx supraspinatus resistance training tx tendinopathy tx Impingement(tx) strength training tx shoulder pain tx Rehabilitation(tx) calcific tendinitis tx Physiotherapy(tx) Shoulder(tx) physical therapy tx rotator cuff tx AN Exercise(tx) impingement(tx) Treatment(tx) Tabel 6 Vi søgte med OR i mellem hvert søgeord i fasetterne, for så at sætte dem sammen med AND. Emneord(Mesh), Fritekstord(tx). Ved PEDro-søgning anvendes ikke facetsøgning eller emneord. Man kan vælge, at søge simpelt eller avanceret. Den simple søgning foregår således, at man søger på fagtermer man vil finde studier på. Denne søgningsform anvendte vi ikke, da vi havde behov for en mere specifik tilgang. I den avancerede søgning indgår flere parametre, jo flere man søger på desto mere specifik bliver s get. Vi valgte at anvende rubrikkerne: Abstract & title samt bodypart og vi lavede to s gninger, dette for at ikke miste nogle studier. Første indeholdt s geordene impingement and Constant Score i abstract & title -rubrikken. Anden s gningen blev med impingement i abstract og title sammensat med shoulder i bodypart -rubrikken. 24

26 5.1.3 Inklusion- og eksklusionskriterier Følgende inklusionskriterier: - Studier udgivet 2005 og derefter, da vi er interesseret i at finde den nyeste evidens på området. - Studier på sprogene dansk, norsk og engelsk. - Forsøgspersoner skal være diagnosticeret med impingement syndrom. - Constant shoulder score anvendes som målemetode. - Randomiserede kontrollerede forsøg, randomiserede kliniske forsøg og kohortestudier. Følgende eksklusionskriterier: - Reviews - Ikke publicerede studier 5.2 Søgeresultater Grundet mange hits i litteratursøgningen og antallet databaser blev både søge- og sorteringsprocessen tidskrævende. Database Antal hits PubMED 1147 Cochrane 114 PEDro 78 CINAHL 326 AMED 33 Tabel 7 Antal hits i de respektive databaser. Se bilag 2. 25

27 Figur 4 Beskrivelse af udvælgelsesprocessen Som flow-chartet viser, valgte vi at inddrage seks RCT-studier. Da vi efter 2. sorteringen havde 18 studier der var relevante for vores opgave, valgte vi ved 3. sortering at fravælge studier der ikke opfyldte kravene, eller som ikke var kategoriseret som RCT. Dette gjorde vi både for at få højeste evidensniveau i opgaven og ligeledes bedres sammenligningsgrundlaget. Da vi opstillede inklusionskriterier, inden søgningen, var vi ikke klar over omfanget af RCT-studier på området. Efter 3. sorteringen havde vi 11 RCT-studier, hvor fem omhandlede kalcificeret tendinitis af supraspinatus. Vi valgte i 4.sortering at ekskludere disse, da det er diagnostiske uoverensstemmelser i både primær og sekundær litteratur på området (6) s. 285), (19) s. 286), (36) s. 376), (37) s. 1235). 26

28 5.3 Kvalitetsvurdering af videnskabelige studier Kvalitetsvurdering af studier er essentielt for et litteraturstudie. Kvaliteten af studier kan varierer meget og vurderingen er derfor essentiel. Kritisk læsning har tre formål; er studierne relevante til besvarelse af problemformuleringen? Hvordan er studiernes interne validitet? Hvordan er artiklens eksterne validitet? (2) s. 189). For at vurdere ovenstående har vi anvendt JADAD og SST-tjeklister. Derudover har vi slutteligt vurderet intern/ekstern validitet i studierne ved at gennemgå relevante bias, som vi vurderer i studierne. Da tjeklisterne vi anvender er subjektive er det essentielt at vurdere bias ift. vores kritiske vurdering af litteraturen. Dette søges at gøre så objektivt som muligt, men henblik på vores egen forforståelse og den refleksive proces vi har gennemgået. Ifølge litteraturen er et RCT, den enkeltstående videnskabelige metode der scorer højest på evidenshierarkiet (2) s. 184). Vi har derfor valgt at kun bruge RCT studier i vores opgave. Der skal laves kritisk læsning af de valgte RCT studier, og formålet med denne, er tredelt. Formål Vurdering af artiklens relevans for den valgte problemstilling Intern validitet Ekstern validitet Tabel 8 Formålet i den kritiske læsning Eksempler - rigtig patientgruppe - rigtig anvendelse af intervention kan man stole på de resultater der bliver præsenteret kan resultaterne overføres til den enkelte specifikke patient Der er udviklet både nationale og internationale tjeklister, for at sikre en optimal kvalitetsvurdering af de ovenstående punkter (2) s. 189). Eksempler på disse er, Sundhedsstyrelsens tjeklister for RCT studier, NICE (National Institute of Clinical Excellence, SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) og JADAD scale. De fleste tjeklister har ens opbygning og er som oftest delt ind i 3 dele (3) s. 61). Sundhedsstyrelsen er den øverste sundhedsfaglige myndighed i Danmark og fastsætter de faglige rammer om sundhedsarbejde. De har udviklet kvalitetsvurderingsredskaber bestående af fem tjeklister, som hver passer til et studiedesign. Tjeklisterne bruges i udarbejdelse af MTV-rapporter og i klinisk praksis (38). Med baggrund i dette har vi valgt at bruge sundhedsstyrelses tjekliste for RCTer (39). JADAD scale er en af de mest anvendte vurderingsredskaber til fysioterapeutiske studier. I et review, der analyserer kvaliteten af forskellige tjeklister, blev JADAD scale scoret til den med 27

29 bedst inter-tester reliabilitet og validitet. Vi valgte at bruge JADAD scale som en sekundær tjekliste, i vores kritiske læsning (40). Fordelen med at bruge to forskellige vurderingsredskaber, var at vi havde mulighed til at sammenligne resultaterne fra begge tjeklister. Samtidig supplerer de hinanden, da JADAD scale har meget fokus på bl.a. double-blinding, den interne validitet. SST stiller bl.a. spørgsmål omkring studiernes intention-to-treat, hvilket beskriver den eksterne validitet Vurderingsredksaber Sundhedsstyrelsens tjekliste for RCT studier Sektion 1: Her vurderes undersøgelsens grundighed og om resultaterne i studiet faktisk skyldes den valgte behandling. Sektionen indeholder 10 spørgsmål, der hver især afdækker et område af metodologien, som har betydning for en undersøgelses konklusion. Under hvert spørgsmål skal man vurdere i hvor høj grad evalueringskriteriet er opfyldt. Se bilag 3 og 4. Sektion 2: I sektion to bedømmes studiet ud fra hvor stor grad undersøgelsen forsøger at minimere bias, i hvilken grad bias påvirker undersøgelsesresultatet, skyldes sluteffekten studiets intervention og er resultatet af undersøgelsen direkte anvendelig på opgavens målgruppe. Se bilag 3 og Alle eller de fleste kriterier er opfyldt + Nogle kriterier er opfyldt Få eller ingen kriterier er opfyldt Tabel 9 SST scores ud fra ovenstående Sektion 3: Her præsenteres studiets population, måleparametre, intervention, statistiske usikkerhedsberegninger og hvorfra patienterne er rekrutteret. Se bilag 3 og JADAD scale JADAD scale er bygget op omkring 3 spørgsmål, og omhandler randomisering, blinding og dropouts. Nedenunder ses vores egen oversættelse af JADADs egen definition på dette (41). Se bilag 5. Randomisering Metoden for randomisering er god hvis alle deltagere har den samme mulighed til at modtage begge interventioner og hvis forskeren ikke har mulighed til at forudse hvilke 28

30 patienter der modtager den respektive behandling (41). Double blinding Studiet anses som double-blindet hvis double blind er nævnt i teksten. Metoden er god hvis hverken deltager eller terapeut ved, hvilken behandling der gennemf res. Placebos, dummies og sham ses som relevante ord (41). Dropouts Deltagere der deltog, men ikke afsluttet interventionen og dermed ikke er præsenteret i analysen som skal beskrives i teksten. Antal og årsag skal præsenteres, det gælder også hvis det ikke findes dropouts. Ved ingen beskrivelse af dropouts gives 0 point på det aktuelle spørgsmål (41) Kritisk læsning I dette afsnit præsenteres metoden for kritisk læsning af de udvalgte studier. Den kritiske læsning blev udført ved brug af de ovenstående tjeklister, og resultaterne præsenteres i tabel 10. Da JADAD og SST er standardiserede tjeklister, har de alligevel subjektive vurderinger, det var derfor essentielt at alle scorede studierne individuelt, for derefter at diskutere resultaterne igennem. Formålet var at objektivisere scoringerne så meget som muligt, samt at skabe enighed i gruppen. Dette var en tidskrævende proces med flere diskussioner, dette uddybes i diskussionsafsnittet Kvalitet Effektmål Studiet Follow-up SST JADAD P<=0.05 i studiet P<=0.05 mellem grupperne P>=0.05 i studiet P>=0.05 mellem grupperne Holmgren et al mdr X x Beaudreuil et al mdr. + 3 X X Calis Ved interventions- et al slut 0 X X Yeldan Ved interventions- et al slut 3 X X 29

31 Aktas et al Ved interventions- slut + 3 X X Dickens et al mdr. + 3 X X Tabel 10 Oversigt over de forskellige studiers follow-up, kvalitet og effektmål. Tabellen viser også at der ses overvejende konsensus tjeklisterne imellem. Dem der scorer højest på SST, scorer også højt på JADAD Intern/ekstern validitet Dette afsnit er udarbejdet med henblik på at skabe overblik over forskellige former for bias. Derefter redegør vi for hvilke bias vi vurderer, der forekommer i de udvalgte i studier. Slutteligt beskrives egne bias i den kritiske gennemgang af litteraturen, samt den forforståelse vi besidder og hvordan denne kan påvirke vurderingen af litteraturen. Bias betyder utilsigtet skævridning og er et statistisk begreb som anvendes i forskning (2) s. 211). Man søger i studier at have så få bias som muligt. Vi tager udgangspunkt i 6 forskellige grupper af bias og er opmærksomme på, at der findes mange små under-inddelinger (42). Der er flere under-inddelinger i Publikationsbias, her er de relevante inddraget i opgaven. Den første omhandler anvendelsen af henvisninger i selve studiet. Hvis der kun er anvendt kilder der støtter studiets udsagn anses dette som et bias (42). Den anden omhandler hvilket originalsprog studiet er på. Det er vigtigt ikke at ekskludere studier på andre sprog end engelsk, da der er tendens til at engelsk er lidt mere positivt ladet end studier på originalsproget. Dette kaldes for publikationsbias. Mangel på effekt i studiet kan føre til at studier ikke publiceres, derfor kan systematiske oversigtsartikler have en tendens til kun at vise positive effekter (2) s. 189). Selektionsbias omhandler udvælgelsesprocessen af deltagerne til studiet. Et bias kan fx være, at der undersøges en specifik population og derfor er den generelle overførbarheden til klinisk praksis vanskelig. Ligeledes kan der ved udvælgelsen ekskluderes patienter med dårlig prognose da disse derved kan påvirke studiet i en negativ retning (42). Mangel på homogenitet ift. alder, køn, fysisk aktivitet og dominant og nondominante arm er også et vigtigt selektionsbias. Eksponeringsbias kan forekomme ved drop-outs, ift. patienternes compliance og hvis terapeuten ikke er blindet. Disse kan alle være medvirkende til skævheder der kan have betydning for studiets samlede resultat. Detektionsbias omhandler de faktorer der kan have en medvirkende effekt på målte data der skal m les. Fx kan deltagerne i studiet have en tendens til at please terapeuten i et træningsstudie fordi de gerne vil gøre det godt. Hvis terapeuten har kendskab til deltagerne 30

32 og deres sygdomshistorie kan vedkommende tilpasse behandlingen til den enkelte patient. Ligeledes kan terapeuten påvirke resultatet ved evt. at motivere deltagerne. Dette skal i så fald være ens i begge grupper. Men det kan stadig påvirke resultatet i en positiv retning. Analysebias er relevant når data skal bearbejdes. Her kan et bias være hvis ikke alle data medinddrages også selvom nogle data ikke er plausibel. Et eksempel på dette er manglende intention-to-treat. Fortolkningsbias går ud på hvordan data tolkes. Dette kan forekomme ved at forskerens forståelse og mening om behandlingen er med til at påvirke fortolkningen af data. Herunder præsenteres bias i hver enkelt artikel. Holmgren et al Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome (7) Bias Argumentation Publikationsbias Svensk studie udgivet på engelsk. Selektionsbias Alle deltagere inddraget I studiet stod på venteliste til operation. Ujævn kønsfordeling i grupperne. Alle patienter er fra samme sygehus. Eksponeringsbias Den behandlende terapeut var ikke blindet. Detektionsbias Alle deltagerne blev motiveret til den pågældende intervention. Begge grupper modtog dette så der var ikke forskel grupperne imellem men kan have påvirket det sluttelige resultat. Tabel 11 Beaudreuil et al Assessment of dynamic humeral centering in shoulder pain with impingement syndrome: a randomised clinical trial (15) Bias Argumentation Publikationsbias Fransk studie udgivet på engelsk. Selektionsbias Alle patienter udvalgt fra samme sygehus og samme terapeut tog beslutningen om inklusion i studiet. Ujævn kønsfordeling i grupperne. Eksponeringsbias Den behandlende terapeut var ikke blindet. Detektionsbias Patienter var instrueret i ikke at snakke om 31

33 Analysebias Tabel 12 deres behandling til terapeuterne, men dette blev ikke kontrolleret. Intention-to-treat analyse blev ikke anvendt. Calis et al Are Ultrasound, laser and exercise superior to each other in the treatment of subacromial impingement syndrome A randomized clinical trial (36) Bias Argumentation Publikationsbias Tyrkisk studie udgivet på engelsk. Selektionsbias Patienter fra den samme afdeling. Randomisering er mangelfuldt beskrevet. Patienter med dårlig prognose er ikke medtaget i studiet. Ujævn kønsfordeling i grupperne. Eksponeringsbias De behandlende terapeuter og patienter var ikke blindet. Drop-outs er ikke nævnt. Detektionsbias Det er ikke opgivet i studiet om terapeuter eller patienter havde nogle begrænsninger og derved mulighed for at påvirke resultatet. Tabel 13 Yeldan et al The effectiveness of low-level laser therapy on shoulder function in subacromial impingement syndrome (43) Bias Argumentation Publikationsbias Tyrkisk studie udgivet på engelsk. Selektionsbias Alle patienter er udtaget fra samme afdeling. Ujævn kønsfordeling i grupperne Eksponeringsbias Den behandlende terapeut var ikke blindet. Analysebias Intention-to-treat analyse blev ikke anvendt. Tabel 14 Aktas et al Therapeutic effect of pulsed electromagnetic field in conservative treatment of subacromial impingement syndrome (37) Bias Argumentation Publikationsbias Tyrkisk studie udgivet på engelsk. Selektionsbias Alle patienter er fra samme sygehus. 32

34 Analysebias Tabel 15 Ujævn kønsfordeling Intention-to-treat analyse blev ikke anvendt. Dickens et al Role of physiotherapy in the treatment of subacromial impingement syndrome: a prospective study (44) Bias Argumentation Selektionsbias Alle deltagere inddraget I studiet stod på venteliste til subacromial dekompression. Alle patienter er fra samme sygehus. Ujævn kønsfordeling. Eksponeringsbias Den behandlende terapeut og patienter var ikke blindet. Detektionsbias Idet der ikke var blinding havde terapeut og patienter mulighed for at påvirke hinanden udover den valgte behandling. Intervention var ikke standardiseret. Patienter der var i kontrolgruppen og ikke modtog behandling var ikke blinded og derved kunne det påvirke troen på bedring. Tabel Forforståelse og egne bias Det er ligeledes essentielt, at vi vurderer egne bias, da det kan påvirke resultatet af kvalitetsvurderingen. Som fysioterapeut studerende har vi tilegnet os en forforståelse som bunder i; den læste faglitteratur, undervisningen, den kliniske praksis, fordomme, forventninger, kulturforståelser, etisk bevidsthed og samfundspolitiske holdninger. Det er med de briller vi ser ting igennem, analyserer og tolker med, disse forudindtagne idéer og fordomme om hvordan noget er eller fungerer skal vi være bevidste om (2) s. 163). Tre af studierne er fra Tyrkiet, vi diskuterede om vi kunne inddrage studierne; for er et studie fra Tyrkiet ligeså godt som et fra Holland eller Skandinavien? Vi havde intet belæg for at have denne forforståelse og derfor besluttede vi os for at prøve at være så objektive som muligt i gennemlæsningen af studierne og kvalitetsvurderingen. En anden bias er ift. vores sprogkundskaber. Alle studier var på engelsk, og vores individuelle oversættelse havde betydning både for forståelsen og analysen af studierne. 33

35 6. Resultater Dette afsnit indeholder en dataoversigt over hver artikel. Vi har udtrukket data fra hvert studie i forhold til besvarelse af problemformuleringen. Hovedfokus er på deltagerne, interventionen og studiets effektmål. Derefter følger et afsnit der søger at forklare hvordan vi sammenligner studiernes data. 6.1 Dataoversigt Det er brugt forkortelser i de nedenstående skemaer og vi præsenterer derfor en oversigt over forkortelserne. Hvad angår tal har vi valgt at fjerne alle decimaler, og afrunder derfor til nærmeste hele tal. Dette har vi gjort for overskuelighedens skyld. I Interventionsgruppe C Kontrolgruppe K/M Kvinde/Mand () f. Ex (47-69) Spredning ITT Intention to treat Tabel 17 Beskrivelse af forkortelser Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome (7) Forfatter Holmgren et al Deltagere Randomisering: 102 Totalt i analysen: 102 (ITT) Interventionsgruppe (I): 51 Kontrolgruppe (C): 46 Dropouts: 5 Alder I = 52 C = 52 Køn K/M I = 14/37 C = 22/24 Intervention Begge grupper: subacromial corticosteroid injection to uger før interventionens start. Ergonomisk vejledning og holdningskorrektion. I= Rotator-cuff- og scapulastabiliserende øvelser: seks koncentriske og excentriske øvelser med fokus på stabiliserende 34

36 muskulatur. Individuel vejledning syv gange i løbet af 12 uger, og eventuel manuel stretching udført af fysioterapeut. C= Seks uspecifikke øvelser for nakke og skulder: Skulderabduktion, skulderretraktion, skulderelevation, nakkeretraktion, udstrækning af øvre trapezius og pectoralis major. Kvalitet(SST og JADAD) SST= ++ JADAD= 3 Konklusion En specifik træningsstrategi der fokuserer på eksentriske øvelser for rotator cuffen, og konsentriske/eksentriske øvelser for scapulas stabilisatorer er effektivt for at reducere smerte og forbedre skulderfunktionen hos patienter med PIS. Træningsstrategien reducerer behovet for arthroskopisk dekompression indenfor tre måneders vinduet brugt i studiet. CSS Baseline: 3 mdr.: Ændring: I=49(34-64) I=73(54-92) I= 24 C=44(29-59) C=53(30-72) C= 9 Tabel 18 Assessment of dynamic humeral centering in shoulder pain with impingement syndrome: a randomised clinical trial (15) Forfatter Beaudreuil et al Deltagere Randomisering: 70 Total i analysen: 69 (mangler ITT) Interventionsgruppe (I): 34 Kontrolgruppe (C): 35 Dropouts: 1 Alder I= 58(47-69) C= 59(49-69) Køn K/M I=21/13 C= 26/9 Intervention Deltagerne i begge grupper fik 10min massage af 35

37 skulder og nakke inden hver behandling. I= Interventionen bestod af to dele. 1.Passiv abduktion af art. humerii med fokus på kaudalt glide, samt scapulastabiliserende øvelser med fokus på alignment. 2. Samme øvelser, forskellen her var aktiv abduktion af art. Humerii. Øvelserne progredieres med vægt. Hjemmeøvelser bestod af 10 co-kontraktioner af pectoralis major og latissimus dorsi ved abduktion af art humeri, tre gange om dagen. Progression: øge vægtstangsarm. C= Interventionen bestod af tre dele. 1.Passiv mobilisering udenfor smertegrensen. Hjemmeøvelser med 10 pendeløvelser, tre gange om dagen. 2.aktiv mobilisering udenfor smertegrensen. Hjemmeøvelser bestod af 10 aktive elevationer af art. Humerii med armen udadroteret. 3.aktiv mobilisering med manuel modstand og hjemmeøvelserne er de samme som i anden del. Kvalitet(SST og JADAD) SST= + JADAD= 3 Konklusion Der var ingen signifikant forskel mellem interventions gruppen og kontrol gruppen. Men smerten var nedsat efter DHC efter 3 mdr. CSS Baseline: 3 mdr.: Ændring: I=43(32-54) I=64(47-81) I= 21 C=39(28-50) C=54(34-74) C= 15 Tabel 19 36

38 Are Ultrasound, laser and exercise superior to each other in the treatment of subacromial impingement syndrome A randomized clinical trial (36) Forfatter Calis et al Deltagere Randomiseret: 52 Totalt i analysen: 52 (ITT) Interventionsgruppe 1 (I1): 21 Interventionsgruppe 2 (I2): 15 Kontrolgruppe (C): 16 Dropouts: ikke beskrevet. Alder Samlet gennemsnit: 42 (18-65) Køn Samlet: K/M= 35/17 Intervention Alle tre grupper: Passive ROM-øvelser og Codmans pedel- velser. Progression; udspænding og styrkeøvelser for skulderen 15minutters varmepakning. I1= Ultralyd, 3MHz, 5min om dagen. I 15 dage. I2= Laser, 904nm bølgelængde, 6mW. 16Hz i to minutter. C= Intet andet. Kvalitet(SST og JADAD) SST= JADAD= 0 Konklusion Resultaterne af dette studie viste, at der ikke var forskel på ultralyd og laserbehandling i behandlingen af PIS. Øvelsesterapi former den essentielle del af konservativ behandling af PIS. CSS Baseline: I1= 52(42-62) I2= 56(41-72) C= 48(34-63) Efter behandling: I1= 63(56-70) I2= 65(46-81) C= 56(43-79) Ændring: I1= 11 I2= 9 C= 8 Tabel 20 37

39 The effectiveness of low-level laser therapy on shoulder function in subacromial impingement syndrome (43) Forfatter Yeldan et al Deltagere Randomisering: 67 Total i analysen: 60 (Mangler ITT) Interventionsgruppe (I): 34 Kontrolgruppe (C): 33 Dropouts: 7 Alder I = 55 C = 55 Køn K/M I = 25/9 C = 22/4 Intervention Begge grupper: progressivt øvelsesprogram med øvelser for ROM, styrke og udstrækning. Øvelserne blev udført to ganger daglig på klinik eller hjemme. I= Laser, det blev brugt i 90 sekunder på hvert punkt med en frekvens på 2000Hz C= Placebo-laser Kvalitet(SST og JADAD) SST= JADAD= 3 Konklusion Der er ingen signifikant forskel mellem laser og placebo laser når der også indgår et øvelsesprogram I behandling af PIS. CSS Baseline: I=65 (48-82) C=60 (43-77) Efter behandling: I=77 (64-80) C=75(59-91) Ændring: I=12 C=15 Tabel 21 38

40 Therapeutic effect of pulsed electromagnetic field in conservative treatment of subacromial impingement syndrome (37) Forfatter Aktas et al Deltagere Randomisering: 46 Totalt i analysen: 40 (mangler ITT) Interventionsgruppe (I): 23 Kontrolgruppe (C): 23 Dropouts: 6 Alder I= 49 (39-58) C= 54 (43-65) Køn K/M I= 15/5 C= 15/5 Intervention Begge grupper: 3 ugers træningsprogram best ende af Codmans pendel- velser. Øvelserne udføres 5x5min om dagen. Kuldepakning på den afficerede skulder 20min efter hver træning. Patienterne fik restriktioner ift. Arbejd over hovedhøjde. Modtog oralt NSAID præparat, meloxicam 15mg. I= Modtog Pulsed electromagnetic field(pemf). 50Hz, intensitet 30g i 25 minutter. C= Modtog placebo PEMF. Kvalitet(SST og JADAD) SST= + JADAD= 3 Konklusion Der er ingen signifikant forskel for, at PEMF terapi har en forbedrende effekt i behandlingen af PIS. CSS Baseline: I=56 (39-73) C=56 (42-70) Efter behandling: I=73 (55-91) C=72 (59-85) Ændring: I= 17 C= 16 Tabel 22 39

41 Role of physiotherapy in the treatment of subacromial impingement syndrome: a prospective study (44) Forfatter Dickens et al Deltagere Randomiseret: 85 Totalt i analysen: 85 (ITT) Interventionsgruppe (I): 45 Kontrolgruppe (C): 40 Dropouts: 3 Alder I =55 (27-68) C =54 (26-73) Køn K/M I =26/19 C =22/18 Intervention I= Alle patienter i interventionsgruppen blev individuelt undersøgt og fik en tilpasset intervention. Bestående af træning på sygehuset og hjæmmeøvelser. Forskellige behandlingstyper patienterne modtog: ac-,thorakal-,cervical- og glenohumeral mobilisering. Specifik øvelsesterapi og elterapi. C= Ingen intervention Kvalitet(SST og Jadad) SST= + JADAD= 3 Konklusion Alle patienter forbedrede sig med fysioterapi. Fysioterapi skal være første behandlingstiltag i behandlingen af PIS. CSS Baseline: I=52 (23-84) C=56 (26-82) 6 mdr.: I=72 (56-97) C=55 (39-70) Ændring: I= 20 C= 1 Tabel Sammenligning For at kunne sammenligne interventionens effekt i de forskellige studier har vi valgt at kun inddrage de første effekt-data efter endt intervention. Dette har vi gjort da tre af de inddragne studier kun måler effekten lige efter interventionens afslutning. Det ville ikke give mening at sammenligne data fra follow-up periode på 12 mdr. med data uden follow-up. Vi er afhængige af at perioden i studierne er så homogen som mulig. 40

42 Studie Ændring Holmgren et al I= 24 C= 9 Beaudreuil et al I= 21 C= 15 Calis et al I1= 11 I2= 9 C= 8 Yeldan et al I=12 C=15 Aktas et al I= 17 C= 16 Dickens et al I= 20 C= 1 Tabel 24 Oversigt over ændringen i CSS. 7. Diskussion I dette afsnit vil vi diskutere metoden og resultaterne, og herunder argumentere for den fremkomne konklusion. Dette med henblik på besvarelse af problemformuleringen. Afsnittet deles op i to hovedafsnit således, at metoden og resultaterne diskuteres hver for sig. For at lave et optimalt diskussions-afsnit vil vi inddrage vores subjektive synspunkter sammenholdt med de fundne data og studiernes konklusioner (45). Igennem vores studie har resultaterne vist, at der er signifikant forbedring i alle interventionsgrupper. Når det drejer sig om interventionsgrupperne sammenlignet med kontrolgrupperne er der ikke signifikant forbedring i fire af seks studier. Alle de inddragne studier hvor el-terapi er en del af interventionen har kontrolgruppen haft samme forbedring på CSS som interventionsgruppen. I de studier hvor, der indgår øvelsesterapi er der to ud af tre studier hvor interventionsgruppen har signifikant forbedring ift. kontrolgruppen. Ud fra ovenstående kan det konkluderes at konservativ behandling i form af øvelsesterapi har en signifikant effekt målt på CSS i behandlingen af PIS. 7.1 Diskussion af metode Til besvarelse af problemformulering gav det mening at lave et litteraturstudie, da dette er en systematisk gennemgang af tilgængelig, relevant litteratur (30). Denne metode giver 41

43 mulighed for at samle viden fra studier udarbejdet over hele verden, og giver dermed et bredt perspektiv og grundlag, som kan anvendes til at besvare problemformuleringen (46) Litteratursøgning Vi anvendte primær og sekundær litteratur til at identificere relevante søgeord, for derefter at lave en brainstorming i gruppen. Ved starten af vores søgning havde vi en bred tilgang, da vi ville afdække mængden af relevant litteratur på området og afsøge om vi kunne anvende litteraturstudie som metode til at besvare problemformuleringen. Eksempelvis var inklusionskriterierne bredere fra starten og vi søgte ikke specifikt ift. Målemetode. Dette gav et stort antal hits og derfor besluttede vi os for at bruge flere kriterier for inklusion og dermed specificere søgningen. Søgningen blev mere specifik da vi stillede flere kriterier, som studierne skulle opfylde. Vi søgte at anvende forskellige søgeord og dertilhørende synonymer. Grundet manglende erfaring indenfor litteratursøgning var der risiko for fejlsøgning og processen blev tidskrævende. Dette er udfyldende beskrevet i søgematrixen på s 22 Forståelses- og sprogbias kunne forekomme fordi søgningen foregik på engelsk. Da engelsk ikke er vores primære sprog kan der have været søgeord vi har overset og dermed ikke fået med i søgningen, hvilket kan have påvirket det samlede søgeresultat. En begrænsning ved vores studie kan være anvendelse af et konkret effektmål. En søgning med uspecifikke målemetoder ville give et større antal studier. Vi valgte alligevel at anvende en specifik målemetode, hvilket havde stor betydning for vores søgning og dermed de studier der fremkom Constant Shoulder Score CSS er den mest anvendte målemetode til skulderproblematikker i Europa, og er anerkendt ift. validitet og reliabilitet (21). CSS er ikke diagnosespecifik til impingementsyndrom, en sådan er ikke udviklet endnu. I vores søgning fremkom der primært europæiske studier og vi antager, at det skyldes valg af effektmålet, CSS. Vi har også undervejs i processen overvejet at inddrage flere målemetoder og ved hjælp af procent sammenligne effekten af konservativ behandling. Vi var usikre på hvordan kvaliteten ville blive og derfor undlod vi denne metode. Den interne validitet i opgaven ville svækkes, da vi selv skulle finde en metode for sammenligning af forskellige målemetoder. Vi har valgt at inddrage studier med én primær målemetode i opgaven, dermed mindskes risiko for bias samt sammenligningsgrundlaget styrkes studierne imellem. CSS subjektive måling af smerte kan påvirkes af smerteperceptionen hos deltagerne. Der er både køns- og kulturelle forskelle ved måling af smerte. Der ses også kulturelle forskelle internt i Europa, og målemetodens resultater kan påvirkes af dette (47) s. 131). 42

44 7.1.3 Inklusion- og eksklusionskriterier For at udvikle fysioterapi-faget et det vigtigt at inddrage nyeste viden i den kliniske praksis. Vi har derfor valgt kun at anvende nyeste evidens, studier udgivet efter Hvilket har været medvirkende til at påvirke resultatet af søgningen. Når man laver et studie tager det tid at publicere, dvs. er studiet lavet i 2003 kan der nemt gå et par år inden studiet publiceres. Derfor har vi valgt 2005 som grænse idet vi ønsker nyeste evidens på området. Et andet argument er at impingement syndrom ikke har været defineret klart nok i litteraturen og det først er den nyeste evidens at der er taget højde for at det er samling af diagnoser (48) Litteraturvurdering Der kan forekomme scoringsbias ved vurderingerne ud fra tjeklisterne. Som oplyst tidligere, på side 26, er SST og JADAD standardiserede tjeklister, som er bygget op omkring spørgsmål som besvares ud fra subjektive læservurderinger af studiernes kvalitet. For at minimere scoringsbias har vi scoret individuelt for derefter at diskutere scorerne igennem. Dette gør, at det er vanskeligt at reproducere analysen idet vi skal kunne genkalde diskussionen af scoringsresultaterne. Dog har vi søgt at skrive argumenter ned for hver tjekliste spørgsmål bilag 3. Ved gennemgang af de fundne RCT studier blev det klart, at det er kompliceret og som oftest ikke muligt at double-blinde et fysioterapeutisk interventionsstudie. Blandt de inddragne studier har et ud af seks studier anvendt double-blinding. Her blev der udviklet en funktion til et kortbølgeapparat hvor terapeuten ikke vidste om apparatet blev tændt eller ej. Dermed var den behandlende terapeut også blindet. I interventioner hvor el-terapeutiske apparater er den centrale del af behandlingen, er det nemmere at opnå double-blinding. Derimod er det generelt vanskeligt i fysioterapeutiske interventionsstudier, der indeholder øvelsesterapi at opnå double-blinding, da terapeuten som oftest har en aktiv rolle i interventionen (2) s. 192). JADADs tjekliste indeholder fem metodiske spørgsmål der har fokus på randomisering, blinding og redegørelse for deltagerne. Hvis ikke double-blinding er anvendt, er det ikke muligt at få max antal point. Dette er den væsentligste faktor for, at ingen af studierne scorede 5 point på JADAD, hvilket påvirker den interne validitet i opgaven. Ligeledes kan studier af lav kvalitet score højt på JADAD hvis de indeholder disse kriterier. I SSTtjeklisterne indgår double-blinding ikke som et kriterium og derfor kan studier score højest på SST og ikke så højt på JADAD (49). Vi har derfor valgt at inddrage to tjeklister således at JADAD ikke står alene. I tjeklistevejledningerne er det beskrevet, at man skal fratrække point ved udeladte informationer i forhold til blinding og randomisering. Derfor har vi valgt at give en dårligere score i studier med manglende beskrivelse. Ingen af ovenstående tjeklister er udviklet specifikt til fysioterapeutiske interventionsstudier, 43

45 sådanne er endnu ikke udviklet (40). Ingen af tjeklisterne vurderer studiernes metode af sample-size beregning. Sample-size er vigtig for at finde det korrekte antal og sammensætning af deltagere, og dermed sikre en signifikant og klinisk overførbar intervention. Ligeledes minimeres chancen for type II fejl. De inddragne studier sikrer sig mod type I fejl ved at anvende statistiske usikkerhedsberegninger, p-værdi. Da vi kun havde en artikel hvor engelsk var originalsproget er vi opmærksomme på publikations- og sprogbias. Vi ekskluderede ikke studier hvor engelsk ikke er originalsproget men var opmærksom på, at ved oversættelse er der tendens til at ordlyden bliver anderledes og ofte positiv (42). Dette kan have betydning for vores forståelse af studierne og dermed vurderingen af dets resultater. Internt i gruppen diskuterede vi især de tre studier fra Tyrkiet, Istanbul, da vi havde en negativ forforståelse ovenfor disse. Vi var hele tiden bevidst om vores forforståelse, som tidligere beskrevet, og forsøgte at være så objektive som mulig i gennemgangen af litteraturen. 7.2 Diskussion af resultaterne Som oplyst i indledningen af dette afsnit viser vores 6 udvalgte studier at effekten er konservativ behandling af PIS er todelt. I to ud af tre studier, der omhandler øvelsesterapi, sker en signifikant forbedring af både interventions og kontrolgruppen hvorimod modsat gør sig gældende i studierne hvor el-terapi er anvendt, tre ud af tre. Vi vil nu begrunde og diskutere hvordan vi er kommet frem til dette resultat gennem en kronologisk gennemgang af hver enkelt studie Studieoversigt Holmgren et al scorede ++ på SST og 3 på JADAD. Studiet opfylder de fleste vurderingskrav på SST. Metoden og beskrivelsen af randomiseringen er i høj grad opfyldt, forskeren er blinded men da dette er et interventionsstudie med fokus på øvelsesterapi forekommer ikke double-blinding. Dette gør, at studiet scorer tre ud fem på JADAD. Der er anvendt intention-to-treat hvilket viser forventet minimum effekt ved implementering i praksis. Der forekommer selektionsbias idet alle deltagerne er hentet fra en venteliste til operation. Dette er medvirkende til at artiklens resultat ikke nødvendigvis er overførbart til den generelle population. Derudover er der flere mænd end kvinder i grupperne. Vi ved dermed ikke om resultatet ville være anderledes ved større homogenitet grupperne imellem. Efter tre måneder ses en øgning på 24 i interventions- og 9 i kontrolgruppen målt på CSS. Det ses dermed en signifikant øgning i interventionsgruppen, og grupperne imellem. Ud fra resultatet i de valgte tjeklister, ligger studiet på et højt evidensniveau. Vi går dermed ud fra at resultatet er højst reproducerbart. 44

46 Beaudreuil et al scorede + på SST og 3 på JADAD. Studiet opfylder de fleste krav på SST. Dog havde studiet visse mangler, bl.a. intention-to-treat analyse og double-blinding. Derudover vurderer vi, at der forekommer publikations-, selektions-, eksponerings- og Detektionsbias. I studiet er det flere kvinder end mænd i begge grupper, vi ved dermed ikke om resultatet ville være anderledes ved større homogenitet grupperne imellem. Efter tre måneder ses en øgning på 21 i interventions- og 15 i kontrolgruppen målt på CSS. Det ses dermed en signifikant øgning i interventionsgruppen, men ikke grupperne imellem. Ud fra resultatet i de valgte tjeklister, ligger studiet på et moderat evidensniveau. På baggrund af den manglende intention-to-treat, har vi valgt at score studiet lavere, men da det kun er en dropout der ikke medtages i analysen anser vi alligevel resultatet som reproducerbart. Calis et al scorede på SST og 0 på JADAD. Studiet vurderes som mangelfuldt. Manglende beskrivelse af randomisering, blinding er ikke oplyst og evt. dropouts gøres ikke rede for. Disse mangler er så essentielle at vi har givet den laveste score på begge tjeklister. Vi vurderer at der forekommer publikation-, selektions-, eksponerings- og Detektionsbias. Direkte efter interventionen ses der øgning på 11 i interventionsgruppe en, 9 i interventionsgruppe to og 8 i kontrolgruppen målt på CSS. Der ses signifikant øgning i interventionsgrupperne, men ingen forskel grupperne imellem. Ud fra resultatet i de valgte tjeklister ligger studiet på et lavt evidensniveau, og vi anser resultatet som ikke reproducerbart. Yeldan et al scorede på SST og 3 på JADAD. Studiet har flere mangler i forhold til SST. Den mangler double-blinding. Grunden til at vi trækker den ned til minus, er at de udelukker 7 patienter(20%) fra analysen, manglende intention-to-treat. Totalt i studiet er der 47 kvinder og 13 mænd. Den mangelfulde homogenitet, kan svække den kliniske overførbarheden. Derudover vurderer vi at det forekommer publikations-, selektions-, eksponerings- og analysebias. Direkte efter interventionen ses en øgning på 12 i interventions- og 15 i kontrolgruppen målt på CSS. Der ses signifikant øgning i begge grupper, men ingen forskel grupperne imellem. Ud fra resultatet i de valgte tjeklister ligger studiet på et lavt evidensniveau, og vi anser resultatet som ikke reproducerbart. Aktas et al scorede + på SST og 3 på JADAD. Studiet til at have tilstrækkelig mange krav opfyldt på SST. Der forekommer double-blinding der ses manglende beskrivelse af randomiseringsmetoden. Grunden til at vi trækker dette studie ned er, at intention-to-treat analyse ikke er foretaget, da 6 (15 %) ud af 40 ikke inddrages i analysen. Der er i alt 30 kvinder og 10 mænd fordelt ligeligt i grupperne, den mangelfulde homogenitet kønnene 45

47 imellem gør at den kliniske overførbarheden svækkes. Der forekommer dermed publikations -, selektions- og analysebias. Direkte efter interventionen ses en øgning på 17 i interventions og 16 i kontrolgruppen målt på CSS. Der ses signifikant øgning i begge grupper men ingen forskel grupperne imellem. Vi vurderer, at reproducerbarheden i dette studie kan opfyldes i nogen grad men ikke fyldestgørende grundet manglende intention-to-treat. Dickens et al på SST og 3 på JADAD. Studiet opfylder de fleste vurderingskrav på SST. Metoden og beskrivelsen af randomiseringen er i tilstrækkelig grad opfyldt, forskeren er blindet men da dette er et interventionsstudie med fokus på øvelsesterapi forekommer ikke double-blinding. Der er anvendt intention-to-treat, hvilket viser forventet minimum effekt ved implementering i praksis. Der forekommer selektions-, eksponerings- og detektionsbias. Grunden til lavere SST-score er at, studiets kontrolgruppe ikke modtager nogen form for behandling, dette kan påvirke follow-up resultatet, idet patienterne ikke er blindet. Efter seks måneder ses der en ændring på 20 i interventions- og 1 i kontrolgruppen. Det ses dermed en signifikant øgning i interventionsgruppen og grupperne imellem. Ud fra resultatet i de valgte tjeklister, ligger studiet på et moderat evidensniveau. Vi går dermed ud fra at resultatet er reproducerbart. Som tidligere beskrevet har vi valgt at kun bruge de første målte data, af de forskellige interventioner, for at have et sammenligningsgrundlag. Det er alligevel en forskel på seks måneder fra el-terapi-studierne og det ene øvelsesterapistudie. Dermed svækkes sammenligningsgrundlaget studierne imellem. De tre studier der omhandler el-terapi har ingen follow-up periode. For at sammenligningsgrundlaget alle studierne imellem skulle blive så optimalt som muligt, valgte vi at kun bruge de første målte data af de forskellige interventioner fra hvert studie Tidligere forskning Der er udarbejdet flere reviews på området med formålet om at bringe klarhed over hvilken form for behandling der er bedst på PIS. Braun et al Konkluderer, at manuel og øvelsesterapi virker effektivt på behandlingen af PIS men, at der endnu er behov for veldefinerede studier med høj metodologisk kvalitet (50). Kromer et al studiet viser lige stor effekt mellem hjemmeøvelser og kombineret fysioterapi sammenlignet med hjemmeøvelser. De anbefaler ikke passive behandlingsmetoder i form af el-terapi og passiv mobilisering (51). Athanasios et al viser at der er moderat evidens for øvelsesterapi alene for at forbedre smerte og funktionsevne, hvorimod der er lav evidens for at kombination øvelsesterapi og manuel terapi har en effekt. Slutteligt gør de rede for at fremtidige studier bør definerer PIS fyldestgørende ift. anvendte forskningsmetode og hvilket 46

48 måleredskab der anvendes (48). Forskellen på ovenstående studier og vores opgave er først og fremmest, at der anvendes forskellige målemetoder, mens studier vi har inddraget, kun har anvendt én målemetode. Der ses konsensus mellem de fundne resultater i de forskellige reviews og vores fund, da der er højest evidens for øvelsesterapi mens el-terapi ikke viser en signifikant effekt. Ligeledes er det behov for en begrebsafklaring ift. PIS idet der ikke er konsensus i litteraturen. Bl.a. Inddrager nogle studier kalcificeret tendinitis som en del af primær PIS mens andre har det som et eksklusionskriterie. Vi har haft muligheden til at inddrage studier fra og får dermed med den helt nyeste evidens på området, dog er der ikke forskel i konklusionerne. For at optimere evidens og sammenligningsgrundlaget burde der udvikles en diagnosespecifik målemetode som anvendes i studier over hele verden. Spørgsmålet er om dette er muligt ift. faglige uoverensstemmelser forskere i mellem og kulturelle forskelle. 8. Konklusion Med baggrund i vores litteraturstudie konkluderes det, at effekten af konservativ behandling til subacromial impingement syndrom er todelt. Fysioterapeutisk øvelsesterapi har signifikant effekt i alle inddragne studier, målt på Constant Shoulder Score, mens el-terapi ikke kan anbefales. Konklusionen må ses som svag, da den er baseret på 6 studier, af forskellig kvalitet. Forskning med høj metodologisk kvalitet på området er derfor nødvendig. 9. Perspektivering Opgaven giver læseren et indblik i nyeste evidens inden for konservative behandling af PIS med CSS som målemetode. Ligeledes lægger opgavens konklusion op til, at det skal forskes mere på området med studier af høj metodologisk kvalitet. Stærk evidens er essentiel for kvalitetssikring af praksis. Den generelle oversigt over studier indeholdende PIS er begrænset og derfor er det ønskværdigt, at der i fremtiden sker mere forskning på området. Holmgren et al underbygger tidligere evidens om, at øvelsesterapi har en signifikant effekt i behandlingen af PIS (7). Alle patienter inddraget i studiet stod på venteliste til operation, ligeledes blev patientens videre ønske om operation inddraget som et resultat. Dette kan tyde på, at man med fordel kan anvende fysioterapeutisk intervention når patienten står på venteliste og operation kan ved nogle tilfælde undgås. En samlet og anerkendt målemetode specificeret til PIS i fremtidige studier ville være medvirkende, til at sammenligneligheden bedres. Ligeledes ville det være optimalt med en 47

49 målemetode som er nem at overføre i klinisk praksis. Dog er problematikken omkring definitionen af PIS essentiel i ovenstående og det forudsættes, at syndromet specificeres og at dette bliver internationalt godkendt således at man undersøger det samme, og har samme eksklusionskriterier og inklusionskriterier i studierne. Som fysioterapeut bør man anerkende, at konservativ behandling ikke altid er den optimale og derfor skal operativ behandling være en mulighed. Ved acromion grad tre, næbdannelse, vil konservativ behandling ikke have en effekt, derfor er operativ behandling den mest optimale til disse patienter (52). Vi mener, at ved brug af ultralydsskanning ved første konsultation, kan acromions form identificeres og dermed kan patienten henvises til operation. Således undgås omkostningen til konservativ behandling og samtidig arbejdes der patientcentreret. Det kan ligeledes argumenteres for, at der skal udvikles tjeklister til kvalitetsvurdering af fysioterapeutiske interventionsstudier så der ikke forekommer fejlvurderinger ift. spørgsmål om fx double-blinding. 48

50 10. References 1. Holten DP. Hvad kan vi lære af fysioterapiens historie? Danske Fysioterapeuter. 1993;10: Lund H, Bjørnlund IB, Sjøberg Ne, editors. Basisbog i fysioterapi. 1 Udgave ed. København: Munksgaard Danmark; ISBN: Sundhedsstyrelsen, editor. Metodehåndbog for medicinsk teknologivurdering. 2nd ed. København: Sundhedstyrelsen, Enhed for Medicinsk Teknologivurdering; ISBN: Løvschall C, Witt F, Svendsen S, Hartvigsen J, Johannesen H, Beck S, et al. Medicinsk teknologisk vurdering af kirurgisk behandling af patienter med udvalgte og hyppige skulderlidelser. MTV. Århus: Region Midtjylland og Region Nordjylland; 2011 April. 5. Kjøller M. Muskel- og skeletlidelser belaster manges hverdag [Internet]. Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet. c2008 [updated ]; [cited 03/12]. Available from: 6. Krogsgaard MR, Rheinlænder P, Larsen AE, editors. Ortopædkirurgi for ergoterapeuter og fysioterapeuter. 1st ed. København: Munksgaard Danmark; ISBN: 13: Holmgren T, Hallgren HB, Øberg B, Adolfson L, Johansson K. Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: Randomised controlled study. BMJ. 2012;344(e787): Samsøe BD, Lund H, Avlund K, editors. Klinisk reumatologi for ergoterapeuter og fysioterapeuter. 1st ed. København: Munksgaard Danmark; ISBN: Fialka C, Oberleitner G, Stampfl P, Brannath W, Hexel M, Vecsei V. Modification of the constant-murley shoulder score introduction of the individual relative constant score. individual shoulder assessment. Injury, Int J Care Injured. 2005;33:

51 10. Møller FB, editor. Bevægeapparatets anatomi. 12th ed. København: Munksgaard Danmark; ISBN: Omoumi P, Teixeira P, Lecouvet F, Chung CB. Glenohumeral joint instability. J Magn Reson Imaging. 2011;33: Starkey C, Brown SD, Ryan J, editors. Examination of orthopedic and athletic injuries. 3rd ed. Philadelphia: F.A. Davis Company; Magee DJ, editor. Orthopedic physical assessment. 5th ed. St. Louis, Missouri: Saunders Elsevier; ISBN: Morrison Ds, Greenbaum Bs, Einhorn A. Shoulder impingement. Elsevier Inc. 2000;31(2): Beaudreuil J, Lasbleiz S, Richette P, Seguin G, Rastel C, Aout M, et al. Assesment of dunamic humeral centering in shoulder pain with impingement syndrome: A randomised clinical trial. Ann Rheum Dis. 2011;70: Linde N, Borg J, editors. Lærebog i massage, manuel vævsbehanding for fysioterapeuter. 1st ed. København: Munksgaard Danmark; ISBN: Juhl C. Kliniske retningslinjer for bassintræning [Internet]. Købenahvn: Danske fysioterapeuter. c2012 [updated ]; [cited 11/16]. Available from: Harbo M, Lisby H, editors. EL-terapi. 2nd ed. København: FADL's Forlag AS; ISBN: Krogsgaard MR, Hansen Ti, editors. Idrætsskadebogen. 1st ed. København: FADL's forlag AS; ISBN: Storheim K, GJersing L, Bølstad K, Risberg MA. Sjokkbølge- og trykkbølgebehandling ved kroniske muskel- og skjelettsmerter. Tidsskr nor Legeforen. 2010;130(23):

52 21. Constant CR, Gerber C, Emery RJH, Søjbjerg JO, Gohlke F, Boileau P. A review of the constant score: Modifications and guidelines for it use. J Shoulder Elbow Surg. 2008;17(2): Lilkrona U. How should we use the constant score? A commentary. J Shoulder Elbow Surg. 2008;17(2): Wesselhof M. Constant shoulder score [Internet]. København: Danske Fysioterapeuter. c2012 [updated ]; [cited 07/19]. 24. Constant CR, Murley AHG. A clinical method of function assessment of the shoulder. Clinical Orthopedics and Related Research. 1987;214: John Wiley & Sons Ltd. About the cochrane library [Internet]. John Wiley & Sons Ltd. c2012. Available from: Banerjee A, Chitnis UB, Jadhav SL, Bhawalkar JS, Chaudhury S. Hypothesis testing, type 1 and type 2 errors. Ind Psychiatry. 2009;18(2): Hicks C, editor. Research methods for clinical therapist. 4th ed. London: Elsevier Limited; ISBN: DET STORE DANSKE. Kvantitative metoder [Internet]. København: Gyldendal. Available from: vantitative_metoder. 29. Birkler J, editor. Videnskabs teori, en grundbog. 1st ed. København: Munksgaard Danmark; ISBN: 13: Odense UH. Litteraturstudier: De fire trin [Internet]. Svendborg: Region Syddanmark. c2012 [updated ]; [cited 02/14]. Available from: Larsen A. Litteratursøgning [Internet]. København: Danske Fysioterapeuter. c2011 [updated ]; [cited 08/31]. Available from: 51

53 32. Gjersvik P, Ødegaard R. Ikke "peer-review" på norsk. Tidsskr nor Legeforen. 2006;126(24): PEDro Ped. Pedro [Internet]. Sydney: The George Institute of Global Health. c2012 [updated ]; [cited 12/03]. Available from: EBSCO p. The cinahl database [Internet]. EBSCO. c2012. Available from: Ovid T. Amed, description [Internet]. Ovid Technologies. c2012. Available from: &langId=-1&partNumber=Prod Calis HT, Berberoglu N, Calis M. Are ultrasound, laser and exercise superior to each other in the treatment of subacromial impingement syndrome? A randomized clinical trial. EUR J PHYS REHABIL MED. 2011;47(3): Aktas I, Akgun K, Cakman B. Therapeutic effect of pulsed electromagnetic field in conservative treatment of subacromial impingement syndrome. Clin Rheumatol. 2007;26: Sundhedsstyrelsen. Litteraturvurdering [Internet]. København: Sundhedsstyrelsen. Available from: ing.aspx. 39. Sundhedsstyrelsen D. Sundhedstyrelsens mål og opgaver [Internet]. København: Sundhedstyrelsen Danmark. Available from: Olivo SA, Macedo LG, Gadotti IC, Fuentes J, Tasha S, Magee DJ. Scales to assess the quality of randomized controlled trials: A sytematic review. PHYS THER. 2007;88: Jadad AR, Moore AR, Carrol D, Jenkins C, Reynolds JM, Gavaghan DJ, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: Is blinding necessary?. Elsevier Science Inc. 1996;17: Hartman JM, Forsen JW, Wallace MS, Neely JG. Tutorials in clinical research: Part 4: Recognizing and controlling bias. The Laryngoscope. 2002;112:

54 43. Yeldan I, Cetin E, Ozdincler AR. The effectiveness of low-level laser therapy on shoulder function in subacromial impingement syndrome. Informa UK Ltd. 2009;31(11): Dickens VA, Williams JL, Bhamra MS. Role of physiotherapy in the treatment of subacromial impingement syndrome: A prospective study. Elsevier Ltd. 2005;91: Marianne Lindahl CJ, editor. Den sundhedsvidenskabelige opgave - vejledning og værktøjskasse. 1. udgave ed. København: FADL's Forlag; ISBN: Sackett DL, Rosenberg WMC, Muir Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: What it is and what it isn't. British Medical Journal. 1996;312: Jensen TS, Dahl JB, Nielsen LA, editors. Smerter; bagrund, evidens og behandling. 2nd ed. København: 1; ISBN: Trampas A, Kitsios A. EXERCISE AND MANUAL THERAPY FOR THE TREATMENT OF IMPINGEMENT SYNDROME OF THE SHOULDER: A SYSTEMATIC REVIEW. W S Maney & Son Ltd. 2006;11: Berger WB. Is the JADAD score the proper evaluation of trials? J Rheumatol. 2006;33(8): Braun C, Hanchard NCA. Manual therapy and exercise in impingement related shoulder pain. Physical Therapy Reviews. 2010;15(2): Kromer TO, Tautehahn UG, de Bie RA, Staal JB, Bastiaenen CHG. Effects of physiotherapy in patients with shoulder impingement syndrome: A systematic review of the literature. J Rehabil Med. 2009;41: Chang KW. Shoulder impingement syndrome. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2004;15:

55 11. Bilagsliste 1. CSS - dansk udgave Søgehistorie PubMED SST-tjekliste med kommentarer Vores STT-tjeklister JADAD-dokumenterne

56 Værst tænkelige smerter Ingen smerter Alt Alt Bilag 1 Herunder ses den danske versionen af Constant Score. Constant Score Copenhagen Denmark 2011 (Efter, Constant CR et al. J. Shoulder Elbow Surg ;Arch/April 2008) Tlf nr. Patientdata (label) Diagnose Hø: Ve:. Kontroldato: Præopr. 3 måneder 6 måneder 1 år år A. Smerte Angiv den værste grad af smerte du har oplevet i din skulder ved normale dagligdags aktiviteter, de sidste 24 timer. (0-15 point) (marker med streg på linjen) (Point udregnes efter ligningen: 15 X = point; X er den målte afstand (cm) fra ingen smerter til markeringen (brug en lineal). Decimaler rundes op eller ned til nærmeste heltal, eks. 1,4 cm = 1 point og 1,5 cm = 2 point) POINT B. Dagligdags aktiviteter, de næste 4 spørgsmål omhandler dagligdags aktiviteter. 1. Er din nattesøvn forstyrret af din skulder? (0-2 point) (sæt et kryds) (Point er angivet i parentes) Nej (2) Indimellem (1) Ja, hver nat (0) 2. Hvor meget af dit normale daglige arbejde tillader din skulder dig at udføre? (0-4 point) (marker med en streg på linjen) (Point udregnes ved at måle afstanden (cm) fra alt til markeringen (brug en lineal)): 0-3 = 4 point, >3-6 = 3 point, >6-9 = 2 point, >9-12 = 1 point, >12-15 = 0 point 3.Hvor meget af dine normale fritidsaktiviteter tillader din skulder dig at udføre? (0-4 point) (marker med en streg på linjen) (Point udregnes ved at måle afstanden (cm) fra alt til markeringen (brug en lineal)): 0-3 = 4 point, >3-6 = 3 point, >6-9 = 2 point, >9-12 = 1 point, >12-15 = 0 point 4. Op til hvilken højde kan du bruge din hånd uden ubehag? (0-10 point)(sæt et kryds) Under taljen (0) Op til taljen (2) Intet Intet (Point er angivet i parentes) Op til brystbenet (4) Op til halsen (6) Op til toppen af hovedet (8) Over hovedet (10) Samlet score for A+B (subjektive delmål, 0-35 point) Ilija Ban, 1 Anders Troelsen, 1 David Høyrup Christiansen, 2 Susanne Wulff Svendsen 2 og Morten Tange Kristensen 1,3 1 Ortopædkirurgisk Afdeling, Hvidovre Hospital, 2 Dansk Ramazzini Center, Arbejdsmedicinsk Klinik, Regionshospitalet Herning 3 Fysioterapien, Hvidovre Hospital. Dansk oversættelse, Oktober

57 Constant Score Copenhagen Denmark 2011 (Efter, Constant CR et al. J. Shoulder Elbow Surg ;Arch/April 2008) C. Bevægelse Fire forskellige aktive og smertefrie bevægelser af armen udføres. Dvs. Kan armen løftes til 140 grader med smerte og 110 grader uden smerte i 1+2 så registreres et bevægeudslag på 110 grader. POINT Tester viser først den ønskede bevægelse, hvorefter testpersonen udfører den. Alle øvelser laves med testpersonen stående med en skulder breddes afstand mellem fødder, der skal pege lige fremad. 1+2 Fleksion og abduktion registreres med et langt goniometer. Bevægelserne udføres med begge arme samtidigt men registreres kun på skadet side. (0-20 point) Reference punkterne er armens akse og procesus spinosi af columna thoracalis. Fleksion Abduktion Bevægeudslag (grader) Point 3 Udadrotation udføres uden hjælp og hånden skal placeres bag og over hovedet uden at hånden rører hovedet. (0-10 point) Der startes med hånden bag hovedet, albuen frem Bevægelserne skal udføres smertefrit. (2 point gives for hver separat udført bevægelse) 4 Indadrotation udføres uden hjælp og testpersonen bruger sin tommelfinger til at pege på de anatomiske punkter angivet til højre. (0-10 point) Der startes med ydersiden af låret. Bevægelserne skal udføres smertefrit. (point er anført i parentes) Hånd bag hovedet, albuen frem. Hånd bag hovedet, albuen tilbage Hånd til toppen af hovedet, albuen frem Hånd til toppen af hovedet, albuen tilbage Fuld elevation af armen Yderside af lår (0) Ballen (2) Sacroiliaca leddet (4) Taljen (6) 12. Thoracale hvirvel (8) Mellem skulderbladene (10) D Styrke (0-25 point) Styrken måles med et dynamometer. Testpersonen skal være stående med en skulder breddes afstand mellem fødderne, der skal pege lige fremad. Armen skal være abduceret 90 grader i scapulas plan. Kan armen ikke eleveres til 90 grader gives 0 point. Håndleddet proneres så håndfladen vender ned ad og albuen strækkes mest muligt. Stroppen skal placeres omkring håndleddet på testpersonen så den ligger henover caput af ulna. Testpersonen instrueres i at presse maksimalt opad i 5 sekunder. Samtidigt gives verbal opmuntring: Klar pres..pres..pres Scoren beregnes ud fra den højeste score af 3 forsøg, hver udført med mindst 1 minuts mellemrum. Scoren svarer til styrken i pund (max 25 point). Måles styrken i kilogram udregnes scoren ved at gange med 2.2 Styrke (pund/kg) 1. forsøg 2. forsøg 3.forsøg Bedste score Samlet score for C+D (objektive delmål, 0-65 point) Samlet Constant Score A+B+C+D (0-100 point) Ilija Ban, 1 Anders Troelsen, 1 David Høyrup Christiansen, 2 Susanne Wulff Svendsen 2 og Morten Tange Kristensen 1,3 1 Ortopædkirurgisk Afdeling, Hvidovre Hospital, 2 Dansk Ramazzini Center, Arbejdsmedicinsk Klinik, Regionshospitalet Herning 3 Fysioterapien, Hvidovre Hospital. Dansk oversættelse, Oktober

58 Bilag 2 Herunder ses søgehistorien fra PubMED 3

TENDINITTER OG ANDEN OVERBELASTNING I OVEREKSTREMITETERNE RIKKE HØFFNER, BISPEBJERG HOSPITAL. Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden

TENDINITTER OG ANDEN OVERBELASTNING I OVEREKSTREMITETERNE RIKKE HØFFNER, BISPEBJERG HOSPITAL. Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden TENDINITTER OG ANDEN OVERBELASTNING I OVEREKSTREMITETERNE RIKKE HØFFNER, BISPEBJERG HOSPITAL Store Praksisdag den 25. januar 2018 Idrætsfysioterapeut uddannet i år 2000 Stud.cand.scient.san Impingment

Læs mere

Temaaften om Skulderproblematikker. Annelene H. Larsen Elizabeth L. Andreasen

Temaaften om Skulderproblematikker. Annelene H. Larsen Elizabeth L. Andreasen Temaaften om Skulderproblematikker Annelene H. Larsen Elizabeth L. Andreasen Program: Proximale Humerus Frakturer Frossen Skulder/ release Subacromiel Smerte syndrom: Rotator cuff ruptur Impingement Scapula

Læs mere

Skulderimpingement, udredning og behandling

Skulderimpingement, udredning og behandling Skulderimpingement, udredning og behandling Simon Døssing M.D. PhD Afdelingslæge Artroskopisk sek=on Hvh/ NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR DIAGNOSTIK OG BEHANDLING AF PATIENTER MED UDVALGTE SKULDERLIDELSER

Læs mere

Udarbejdelse af evidensbaserede kliniske retningslinjer

Udarbejdelse af evidensbaserede kliniske retningslinjer Udarbejdelse af evidensbaserede kliniske retningslinjer Den 19. november 2009 Henriette Vind Thaysen Klinisk sygeplejespecialist cand scient. san., ph.d.-studerende Definition Evidensbaseret medicin Samvittighedsfuld,

Læs mere

Traumatologisk forskning

Traumatologisk forskning Traumatologisk forskning Anders Troelsen A-kursus, Traumatologi, Odense, September 2013 Hvorfor forskning? Hvilken behandlingsstrategi er bedst? Hvilket resultat kan forventes? Hvilke komplikationer er

Læs mere

BØRNOG UNGE, IDRÆT OG SKADER Fredag den 9. maj, 2013 København

BØRNOG UNGE, IDRÆT OG SKADER Fredag den 9. maj, 2013 København BØRNOG UNGE, IDRÆT OG SKADER Fredag den 9. maj, 2013 København Fysioterapi ved forskellige skulderproblemer v. Peter Rheinlænder, Fysioterapeut Her er idrætsudøveren skadet FFI Screening før sæsonen Forebyggelse

Læs mere

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE Bilag 5: Checkliste Andres et.al. SfR Checkliste 2: Randomiserede kontrollerede undersøgelser Forfatter, titel: Andres D et al.: Randomized double-blind trial of the effects of humidified compared with

Læs mere

LITTERATURSØGNING. ref. Lund H(1999)

LITTERATURSØGNING. ref. Lund H(1999) LITTERATURSØGNING Årligt publiceres ca 2 mill. medicinsk videnskabelige artikler i ca 20.000 forskellige tidsskrifter. Der findes i dag mere end 800 databaser, som giver mulighed for at søge på denne store

Læs mere

Arbejdsskadestyrelsen har i arbejdet forud for ændringen inddraget overlæge Susanne Wulff Svendsen og flere af styrelsens lægekonsulenter.

Arbejdsskadestyrelsen har i arbejdet forud for ændringen inddraget overlæge Susanne Wulff Svendsen og flere af styrelsens lægekonsulenter. NOTAT 26. januar 2012 Notat om ændring af erhvervssygdomsfortegnelsens punkt C.5 om skuldersygdomme J.nr. FC/mcr Indledning Arbejdsskadestyrelsen har for nylig modtaget 2 udtalelser fra Retslægerådet og

Læs mere

Har kliniske retningslinjer betydning for kvalitet af sygepleje - et systematisk litteraturstudie

Har kliniske retningslinjer betydning for kvalitet af sygepleje - et systematisk litteraturstudie Har kliniske retningslinjer betydning for kvalitet af sygepleje - et systematisk litteraturstudie Trine A. Horsbøl, cand. cur. Preben Ulrich Pedersen, lektor, phd. Center for Kliniske Retningslinjer Baggrund

Læs mere

Teknologi og evidensvurdering

Teknologi og evidensvurdering Teknologi og evidensvurdering Onsdag d. 27. april 2011 Susanne Wulff Svendsen, overlæge, ph.d. Arbejdsmedicinsk Klinik, Regionshospitalet Herning Formål For patienter med impingement syndrom / rotator

Læs mere

Jf. 150.000 lider af slidgigt kun hver 10. kommune tilbyder gratis knætræning, Politiken 1.11.2015. 2

Jf. 150.000 lider af slidgigt kun hver 10. kommune tilbyder gratis knætræning, Politiken 1.11.2015. 2 Sundheds- og Ældreudvalget 2015-16 SUU Alm.del Bilag 402 Offentligt Notat Danske Fysioterapeuter Behandling af knæartrose med borgeren i centrum Dette notat indeholder forslag til, hvordan behandlingen

Læs mere

Medicinsk teknologivurdering af kirurgisk behandling af patienter med udvalgte og hyppige skulderlidelser

Medicinsk teknologivurdering af kirurgisk behandling af patienter med udvalgte og hyppige skulderlidelser Medicinsk teknologivurdering af kirurgisk behandling af patienter med udvalgte og hyppige skulderlidelser Hans Viggo Johannsen Skulder og albueklinikken Ortopædkirurgisk afd. E Hvilke lidelser 1. Impingement

Læs mere

Testmanual for Constant-Murley Score 1

Testmanual for Constant-Murley Score 1 Testmanual for Constant-Murley Score 1 Subjektive Del A. Smerte Patienten bedes på en 15 cm linje angive sin værste smerte i skulderen oplevet indenfor de sidste 24 timer ved normale dagligdags aktiviteter.

Læs mere

Introduktion til "Systematic Review" Hans Lund University of Southern Denmark Bergen University College

Introduktion til Systematic Review Hans Lund University of Southern Denmark Bergen University College Introduktion til "Systematic Review" Hans Lund University of Southern Denmark Bergen University College 1 Program 11.30-12.00 Præsentation af SR hvad er det og hvad kan det bruges til? 12.00-12.10 Summe:

Læs mere

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE Bilag 3: Inkluderede studier De inkluderede studiers evidensniveau og styrke er vurderet udfra det klassiske medicinske evidenshierarki. Publikation Evidensniveau Evidensstyrke Metaanalyse, systematisk

Læs mere

Undersøgelse af skulderen og palpation af regio axillaris

Undersøgelse af skulderen og palpation af regio axillaris Undersøgelse af skulderen og palpation af regio axillaris Ved undersøgelse af skulderen og palpation af axillen er der to grundlæggende overskrifter. Sammenligning af begge sider og du skal kunne se hvad

Læs mere

Introduktion til søgeprotokol og litteratursøgning

Introduktion til søgeprotokol og litteratursøgning Introduktion til søgeprotokol og litteratursøgning Hanne Agerskov, Klinisk sygeplejeforsker, Ph.d. Nyremedicinsk forskningsenhed Odense Universitetshospital Introduktion til litteratursøgning og søgeprotokol

Læs mere

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE Bilag 7: Checkliste Campbell et.al. SfR Checkliste 2: Randomiserede kontrollerede undersøgelser Forfatter, titel: E J Campbell, M D Baker. Subjective effects of humidification of oxygen for delivery by

Læs mere

FORBEDRET DYNAMISK REGULERING AF POSTURAL MUSKELTONUS MED UNDERVISNING I ALEXANDERTEKNIK

FORBEDRET DYNAMISK REGULERING AF POSTURAL MUSKELTONUS MED UNDERVISNING I ALEXANDERTEKNIK ALEXANDERTEKNIK OG POSTURAL MUSKELTONUS En artikel med titlen Increased dynamic regulation of postural tone through Alexander Technique training publiceret i Elsevier' s Human Movement Science beskriver,

Læs mere

SKULDERLIDELSER. Traumatiske forandringer. Traumatiske. Degenerative forandringer 27-08-2015

SKULDERLIDELSER. Traumatiske forandringer. Traumatiske. Degenerative forandringer 27-08-2015 SKULDERLIDELSER Traumatiske og Degenerative forandringer Traumatiske forandringer Frakturer: humerus - clavicel - scapula Luksationer: humeroscapulærled acromioclaviculærled Cuff læsioner Collum humeri

Læs mere

Arbejdsfastholdelse og sygefravær

Arbejdsfastholdelse og sygefravær Arbejdsfastholdelse og sygefravær Resultater fra udenlandske undersøgelser Mette Andersen Nexø NFA 2010 Dagens oplæg Tre konklusioner om arbejdsfastholdelse og sygefravær: Arbejdsrelaterede konsekvenser

Læs mere

Skulder og overekstremiteten. Københavns massageuddannelse

Skulder og overekstremiteten. Københavns massageuddannelse Skulder og overekstremiteten Københavns massageuddannelse Dagsorden Knogler i overekstremiteten inkl. skulderbæltet Ledtyper samt gennemgang af skulder-, albue- og håndled Muskler i overekstremiteten inkl.

Læs mere

Arbejde og skuldersygdomme. Afklemningslidelse i skulderen. Klinisk diagnose. 36.209 førstegangsoperationer i Danmark fra 1996-2008

Arbejde og skuldersygdomme. Afklemningslidelse i skulderen. Klinisk diagnose. 36.209 førstegangsoperationer i Danmark fra 1996-2008 Arbejde og skuldersygdomme Klinisk diagnose Afklemningslidelse i skulderen Ca. 2%-5% har langvarige skuldersmerter og tegn til afklemningslidelse i skulderen Lokaliseret til skulderrunding Smerter ved

Læs mere

Håndbog i litteratursøgning og kritisk læsning

Håndbog i litteratursøgning og kritisk læsning Håndbog i litteratursøgning og kritisk læsning Redskaber til evidensbaseret praksis Hans Lund, Carsten Juhl, Jane Andreasen & Ann Møller Munksgaard Kapitel i. Introduktion til evidensbaseret praksis og

Læs mere

Udarbejdelse af en klinisk retningslinje

Udarbejdelse af en klinisk retningslinje Udarbejdelse af en klinisk retningslinje Maiken Bang Hansen, Cand.scient.san.publ, akademisk medarbejder i DMCG-PAL og CKR Årsmøde i DMCG-PAL 2013 6. marts 2013 Hvad er en klinisk retningslinje Et dokument,

Læs mere

Bilag til NKR analinkontinens: Søgeprotokol og flow- chart systematiske reviews

Bilag til NKR analinkontinens: Søgeprotokol og flow- chart systematiske reviews Søgeprotokol for Nationale Kliniske Retningslinjer Systematiske reviews Projekttitel/aspekt NKR for analinkontinens hos voksne. Guidelines Kontakt projektgruppe Ulla Due / Kristoffer Lande Andersen,SST

Læs mere

Anvisning på fysioterapeutiske træningsydelser i Hjørring Kommune.

Anvisning på fysioterapeutiske træningsydelser i Hjørring Kommune. Anvisning på fysioterapeutiske træningsydelser i Hjørring Kommune. Fysioterapi til borgere med Total skulder alloplastik Indholdsfortegnelse FORMÅL... 2 DEFINITION AF BEGREBER... 2 BESKRIVELSE... 2 PATIENTGRUPPE...

Læs mere

Muskeloversigt. M. supraspinatus

Muskeloversigt. M. supraspinatus Skulder M. supraspinatus 1 M. supraspinatus Udspring fossa supraspinata på M. supraspinatus Fæste tuberculum majus på humerus 2 M. supraspinatus Udspring fossa supraspinata på Fæste tuberculum majus på

Læs mere

Bilag 34 - Beslutningsgrundlag: Behandling af personer med kroniske smerter i knæ

Bilag 34 - Beslutningsgrundlag: Behandling af personer med kroniske smerter i knæ Bilag 34 - Beslutningsgrundlag: Behandling af personer med kroniske smerter i knæ Hvilke spørgsmål ønskes besvaret Baggrund for spørgsmål(ene) Kort beskrivelse af problemfeltet og argumentation for projektets

Læs mere

Velkommen til. Kliniske Retningslinjer og Professionsuddannelserne.

Velkommen til. Kliniske Retningslinjer og Professionsuddannelserne. Velkommen til Kliniske Retningslinjer og Professionsuddannelserne. Betydning af kliniske retningslinjer for kvaliteten af sundhedsydelser et litteraturstudie Preben Ulrich Pedersen, lektor, phd Trine Allerslev

Læs mere

Genoptræning af skulderen - Rotatorcuff-øvelser

Genoptræning af skulderen - Rotatorcuff-øvelser Terapiafdelingen Genoptræning af skulderen - Rotatorcuff-øvelser Patientvejledning www.koldingsygehus.dk Du skal træne musklerne omkring skulderbladet. De muskler du skal træne er delt op i to kategorier

Læs mere

SKULDEREN. Rotatorcuff tendinit:

SKULDEREN. Rotatorcuff tendinit: SKULDEREN Rotatorcuff tendinit: Formentlig den hyppigste årsag til smerte og bevægeindskrækning i skulderen. Hos de yngre (< 40 år) opstår syndromet som regel som en følge af overbelastning. Hos de ældre

Læs mere

Indeklemningssyndrom (Rotatorcuffsyndrom, Supraspinatus-tendinit)

Indeklemningssyndrom (Rotatorcuffsyndrom, Supraspinatus-tendinit) Indeklemningssyndrom (Rotatorcuffsyndrom, Supraspinatus-tendinit) Jægersborg Allé 14, 2920 Charlottenlund, tlf: 3964 1949, e-mail: info@phdanmark.dk, www.phdanmark.dk 1 Information til patienter Flere

Læs mere

Fyraftensmøde d. 20. nov. 2014: Ambulant genoptræning til patienter med impingement- og rotator cuff problematikker

Fyraftensmøde d. 20. nov. 2014: Ambulant genoptræning til patienter med impingement- og rotator cuff problematikker Fyraftensmøde d. 20. nov. 2014: Ambulant genoptræning til patienter med impingement- og rotator cuff problematikker (RGK) Sundhedshus Nørrebro www.kk.dk Side 2 / Program: 17.30-17.40: Velkomst v/ Centerchef

Læs mere

Udfordringer i fysioterapi - Muligheder i teknologi

Udfordringer i fysioterapi - Muligheder i teknologi Fagfestival i Region Syddanmark Udfordringer i fysioterapi - Muligheder i teknologi Lørdag den 29. oktober 2011 v. Fysioterapeutuddannelsen i Esbjerg 1 2 Planlægningsgruppe: Esther Skovhus Helle Mätzke

Læs mere

Modulbeskrivelse for modul 11

Modulbeskrivelse for modul 11 Modulbeskrivelse for modul 11 Modulets titel Kvalitetssikring i professionen gennem klinisk ræsonnering og behandling 15 ECTS Modulbeskrivelse modul 11 28.06.13 Side 1 Modulets tema. Modulet retter sig

Læs mere

Medicinsk teknologivurdering af kirurgisk behandling af patienter med udvalgte og hyppige skulderlidelser

Medicinsk teknologivurdering af kirurgisk behandling af patienter med udvalgte og hyppige skulderlidelser Medicinsk teknologivurdering af kirurgisk behandling af patienter med udvalgte og hyppige skulderlidelser Økonomisk perspektiv Formål At sammenligne omkostninger og effekter af kirurgisk behandling og

Læs mere

The Joanna Briggs Institute EBP Database Vejledning

The Joanna Briggs Institute EBP Database Vejledning The Joanna Briggs Institute EBP Database Vejledning Der er adgang til JBI EPB databasen fra databaselisten på Fagbibliotekets hjemmeside, eller hvis du er udenfor hospitalets netværk via fjernadgang til

Læs mere

Eksperimenter. Kim Overvad Afdeling for Epidemiologi Institut for Folkesundhed Aarhus Universitet Marts 2011

Eksperimenter. Kim Overvad Afdeling for Epidemiologi Institut for Folkesundhed Aarhus Universitet Marts 2011 Eksperimenter Kim Overvad Afdeling for Epidemiologi Institut for Folkesundhed Aarhus Universitet Marts 2011 Epidemiologiske studier Observerende studier beskrivende (populationer) regional variation migrations

Læs mere

Mulighed for diagnosen endometriose uden kikkeroperation

Mulighed for diagnosen endometriose uden kikkeroperation Mulighed for diagnosen endometriose uden kikkeroperation Oversat til dansk af Maria Lajer med tilladelse fra Human Reproduction. Denne artikel blev trykt først i Human Reproduction 2009;24(5):1012-7 BAGGRUND:

Læs mere

Høringsnotat - national klinisk retningslinje for øvre dysfagi opsporing, udredning og udvalgte indsatser

Høringsnotat - national klinisk retningslinje for øvre dysfagi opsporing, udredning og udvalgte indsatser NOTAT Høringsnotat - national klinisk retningslinje for øvre dysfagi opsporing, udredning og udvalgte indsatser Sundhedsstyrelsen har udarbejdet en national klinisk retningslinje for øvre dysfagi opsporing,

Læs mere

The Joanna Briggs Institute Database EBP

The Joanna Briggs Institute Database EBP Dato: 15. juni 2018 Helle Lauridsen The Joanna Briggs Institute Database EBP Udgiver: Ovid/Wolters Kluwers Joanna Briggs Institute (JBI) er et internationalt forskningssamarbejde placeret på the Faculty

Læs mere

Skulderledsskred (Skulderluksation).

Skulderledsskred (Skulderluksation). Skulderledsskred (Skulderluksation). Jægersborg Allé 14, 2920 Charlottenlund, tlf: 3964 1949, e-mail: info@phdanmark.dk, www.phdanmark.dk 1 Information til patienter Beskrivelse, operativ behandling og

Læs mere

National klinisk retningslinje for behandling af håndledsnære brud (distale radiusfrakturer)

National klinisk retningslinje for behandling af håndledsnære brud (distale radiusfrakturer) National klinisk retningslinje for behandling af håndledsnære brud (distale radiusfrakturer) Anette Skjold Sørensen Ergoterapeut Odense Universitetshospital DSF Håndterapi Kolding d. 21.10.14 Nationale

Læs mere

Vidensbegreber vidensproduktion dokumentation, der er målrettet mod at frembringer viden

Vidensbegreber vidensproduktion dokumentation, der er målrettet mod at frembringer viden Mar 18 2011 12:42:04 - Helle Wittrup-Jensen 25 artikler. Generelle begreber dokumentation information, der indsamles og organiseres med henblik på nyttiggørelse eller bevisførelse Dokumentation af en sag,

Læs mere

Psykosociale faktorers betydning for outcome hos patienter, der skal opereres for en degenerativ lidelse i nakke eller ryg - et litteraturstudie

Psykosociale faktorers betydning for outcome hos patienter, der skal opereres for en degenerativ lidelse i nakke eller ryg - et litteraturstudie Psykosociale faktorers betydning for outcome hos patienter, der skal opereres for en degenerativ lidelse i nakke eller ryg - et litteraturstudie Fagligt Selskab for Neurosygeplejersker 2. Nationale NeuroKonference

Læs mere

Cochrane Library. o Other Reviews (DARE) (Databasen over resuméer af systematiske oversigtsartikler)

Cochrane Library. o Other Reviews (DARE) (Databasen over resuméer af systematiske oversigtsartikler) Dato: 11. juli 2016 Ref.: Charlotte Qvist, VIA Bibliotekerne Cochrane Library Cochrane-biblioteket indeholder seks databaser, to hoveddatabaser og fire specialdatabaser. De to hoveddatabaser indeholder

Læs mere

Ultralydskanning i kiropraktorpraksis. Stine Haugaard Clausen Kiropraktor og ph.d.-studerende

Ultralydskanning i kiropraktorpraksis. Stine Haugaard Clausen Kiropraktor og ph.d.-studerende Ultralydskanning i kiropraktorpraksis Stine Haugaard Clausen Kiropraktor og ph.d.-studerende Formål Kursets formål er at introducere og diskutere anvendelsen af muskuloskeletal ultralydskanning i kiropraktorpraksis,

Læs mere

Modulbeskrivelse for modul 11

Modulbeskrivelse for modul 11 Modulbeskrivelse for modul 11 Modulets titel Kvalitetssikring i professionen gennem klinisk ræsonnering og behandling 15 ECTS Modulbeskrivelse modul 11 14.06.12 (pebe) Side 1 Modulets tema. Modulet retter

Læs mere

Vurdering af det Randomiserede kliniske forsøg RCT

Vurdering af det Randomiserede kliniske forsøg RCT Vurdering af det Randomiserede kliniske forsøg RCT Evidensbaseret Praksis DF Region Nord Marts 2011 Jane Andreasen, udviklingsterapeut og forskningsansvarlig, MLP. Ergoterapi- og fysioterapiafdelingen,

Læs mere

Sammenligning af effekten af stabilitetstræning med Redcord og afspænding til patienter med Modicforandringer. Anette Lehmann

Sammenligning af effekten af stabilitetstræning med Redcord og afspænding til patienter med Modicforandringer. Anette Lehmann Sammenligning af effekten af stabilitetstræning med Redcord og afspænding til patienter med Modicforandringer type 1 Anette Lehmann Baggrund: Klar sammenhæng mellem Modicforandringer og smerte (Jensen,

Læs mere

Et Validitets- og Reliabilitetsstudie af den danske oversættelse af Oxford Shoulder Score

Et Validitets- og Reliabilitetsstudie af den danske oversættelse af Oxford Shoulder Score Professionsbachelor Fysioterapeutuddannelsen, jan 2009. University College Lillebælt Forfattere: Peter Elkjær, Heidi Egmose Busch og Niels Fryd Interne vejleder: Line Nielsen Eksterne vejledere: Lars Henrik

Læs mere

Studieplan Manuel vævsundersøgelse og behandling Modul 6 FYS 315 Forår 2016 Emne Dato Lektion Lokale

Studieplan Manuel vævsundersøgelse og behandling Modul 6 FYS 315 Forår 2016 Emne Dato Lektion Lokale Studieplan Manuel vævsundersøgelse og behandling Modul 6 FYS 315 Forår 2016 Emne Dato Lektion Lokale Underviser Introduktion til modul 6 Skulder us. metodik og teknik 26.04 2 L2.01 & 02 SAM Litteratur

Læs mere

EN HJERNERYSTELSE, DER VARER VED

EN HJERNERYSTELSE, DER VARER VED EN HJERNERYSTELSE, DER VARER VED En undersøgelse af effekten af et rehabiliteringsforløb for personer, der lider af postcommotionelt syndrom Projektet er gennemført i perioden 1. januar 2012 19. august

Læs mere

Cochrane Library Vejledning

Cochrane Library Vejledning Cochrane Library Vejledning Cochrane Library er frit tilgængelig i Danmark, og du kan finde et link til den på Fagbibliotekets hjemmeside. Fritekstsøgning Den simpleste måde at søge i Cochrane Library

Læs mere

Sammenfatning af litteratur Hypotese Problemformulering

Sammenfatning af litteratur Hypotese Problemformulering 1 Indledning Baggrunden for iværksættelse af dette udviklingsprojekt er dels et ønske om at videreudvikle de sygeplejetiltag, der aktuelt tilbydes mennesker med diabetes (fremover kaldet diabetikere),

Læs mere

Fysisk aktivitet og træning som behandling ONSDAG DEN 28. NOVEMBER 2012

Fysisk aktivitet og træning som behandling ONSDAG DEN 28. NOVEMBER 2012 - et forsknings og udviklingssymposium for fysioterapeuter, Region Nordjylland Det årlige forsknings- og udviklingssymposium for fysioterapeuter i Region Nordjylland afholdes ONSDAG DEN 28. NOVEMBER 2012

Læs mere

Guide til sygdomsforebyggelse på sygehus og i almen praksis. Fakta om rygning

Guide til sygdomsforebyggelse på sygehus og i almen praksis. Fakta om rygning Guide til sygdomsforebyggelse på sygehus og i almen praksis Indhold Hvad er rygning? Hvad betyder rygning for helbredet? Hvordan er danskernes rygevaner? Hvilke konsekvenser har rygning i Danmark? Danskerne

Læs mere

Inspirationsmateriale fra anden type af organisation/hospital. Metodekatalog til vidensproduktion

Inspirationsmateriale fra anden type af organisation/hospital. Metodekatalog til vidensproduktion Inspirationsmateriale fra anden type af organisation/hospital Metodekatalog til vidensproduktion Vidensproduktion introduktion til metodekatalog Viden og erfaring anvendes og udvikles i team. Der opstår

Læs mere

Bedømmelse af klinisk retningslinje foretaget af Enhed for Sygeplejeforskning og Evidensbasering Titel (forfatter)

Bedømmelse af klinisk retningslinje foretaget af Enhed for Sygeplejeforskning og Evidensbasering Titel (forfatter) Bedømmelse af klinisk retningslinje foretaget af Enhed for Sygeplejeforskning og Evidensbasering Titel (forfatter) Link til retningslinjen Resumé Formål Fagmålgruppe Anbefalinger Patientmålgruppe Implementering

Læs mere

National klinisk retningslinje Træning af håndfunktion. CPOP dag 2015. Helle S. Poulsen Ergoterapeut, Cand. scient. san.

National klinisk retningslinje Træning af håndfunktion. CPOP dag 2015. Helle S. Poulsen Ergoterapeut, Cand. scient. san. National klinisk retningslinje Træning af håndfunktion CPOP dag 2015 Helle S. Poulsen Ergoterapeut, Cand. scient. san. National klinisk retningslinje Klinisk retningslinje for fysioterapi og ergoterapi

Læs mere

FUNKTIONEL ANKELINSTABILITET

FUNKTIONEL ANKELINSTABILITET FUNKTIONEL ANKELINSTABILITET en undersøgelse af postural kontrol og balance efter unilateral ankeldistorsion Malene Raunholt og Torill Rotevatn Baggrund Lateral ankeldistorsion (LAD): Hyppig sportsskade

Læs mere

Effektive interventioner med fokus på forbedring af mænds sundhed. Af Anna Bachmann Boje & Christina Stentoft Hoxer

Effektive interventioner med fokus på forbedring af mænds sundhed. Af Anna Bachmann Boje & Christina Stentoft Hoxer + Effektive interventioner med fokus på forbedring af mænds sundhed Af Anna Bachmann Boje & Christina Stentoft Hoxer + Formål Med udgangspunkt i artiklen What works with men? A systematic review of health

Læs mere

Muskelundersøgelsen er en delundersøgelse af hele den fysioterapeutiske undersøgelse.

Muskelundersøgelsen er en delundersøgelse af hele den fysioterapeutiske undersøgelse. Johansen og Anja David Greve Muskelundersøgelsen er en delundersøgelse af hele den fysioterapeutiske undersøgelse. Anamnese Funktionsundersøgelse Delundersøgelse Johansen og Anja David Greve Muskelundersøgelsen

Læs mere

Neuromuskulær funktion hos patienter med impingement og klinisk vurdering af skulderbladets kinematik

Neuromuskulær funktion hos patienter med impingement og klinisk vurdering af skulderbladets kinematik Neuromuskulær funktion hos patienter med impingement og klinisk vurdering af skulderbladets kinematik Camilla Marie Larsen 1,2 Juul-Kristensen B, Holtermann A, Lund H, Søgaard K 1) Forskningsenheden for

Læs mere

Medicinsk teknologivurdering af kirurgisk behandling af patienter med udvalgte og hyppige skulderlidelser

Medicinsk teknologivurdering af kirurgisk behandling af patienter med udvalgte og hyppige skulderlidelser Medicinsk teknologivurdering af kirurgisk behandling af patienter med udvalgte og hyppige skulderlidelser Søren Sønderup Beck MTV & Sundhedstjenesteforskning Formål At beskrive udviklingen i antallet af

Læs mere

Bilag 1 Søgeprotokol Charlotte Enger-Rasmussen & Anne Kathrine Norstrand Bang Modul 14 Bachelorprojekt 4. juni 2013

Bilag 1 Søgeprotokol Charlotte Enger-Rasmussen & Anne Kathrine Norstrand Bang Modul 14 Bachelorprojekt 4. juni 2013 Søgeprotokol Titel: Cancerpatienters oplevelser med cancerrelateret fatigue og seksualitet Problemformulering: International og national forskning viser at mange patienter lider af cancer relateret fatigue,

Læs mere

Høring: Klinisk Retningslinje for Fysioterapi til patienter med Amyotrofisk Lateral Sclerose (ALS)

Høring: Klinisk Retningslinje for Fysioterapi til patienter med Amyotrofisk Lateral Sclerose (ALS) Dansk Selskab for Fysioterapi 28. februar 2014 Høring: Klinisk Retningslinje for Fysioterapi til patienter med Amyotrofisk Lateral Sclerose (ALS) Til: Center for Kliniske Retningslinjer Dansk Selskab for

Læs mere

Metode i klinisk retningslinje

Metode i klinisk retningslinje Metode i klinisk retningslinje National klinisk retningslinje for fysioterapi og ergoterapi til voksne med funktionsevnenedsættelse som følge af erhvervet hjerneskade Karin Spangsberg Kristensen, fysioterapeut.

Læs mere

Korte klinisk retningslinier

Korte klinisk retningslinier Korte klinisk retningslinier Claus Munk Jensen overlæge Formand for kvalitetsudvalget i DOS NKR / KKR NKR SST godkender 8 10 kliniske problemstillinger (PICO) Tværfagligt Tværsektorielt Frikøb af fag konsulent

Læs mere

applies equally to HRT and tibolone this should be made clear by replacing HRT with HRT or tibolone in the tibolone SmPC.

applies equally to HRT and tibolone this should be made clear by replacing HRT with HRT or tibolone in the tibolone SmPC. Annex I English wording to be implemented SmPC The texts of the 3 rd revision of the Core SPC for HRT products, as published on the CMD(h) website, should be included in the SmPC. Where a statement in

Læs mere

Udfordringer og dilemmaer i psykiatrisk forskning. Lene Nyboe 0311

Udfordringer og dilemmaer i psykiatrisk forskning. Lene Nyboe 0311 Udfordringer og dilemmaer i psykiatrisk forskning At forske er ikke bare en proces hvor man bidrager til at forklare og forstå den psykiatriske verden; det er også en måde at ændre den kliniske hverdag

Læs mere

Camilla Ryge MD PhD Fagkonsulent i SST

Camilla Ryge MD PhD Fagkonsulent i SST Camilla Ryge MD PhD Fagkonsulent i SST NKR - baggrund Finanslov 2012 afsat 20 mio. kr. årligt i perioden 2012-2015 til at udarbejde 50 nationale kliniske retningslinjer. En national klinisk retningslinje

Læs mere

Skulderen. www.sdu.dk/ki/orto

Skulderen. www.sdu.dk/ki/orto Skulderen Orthopaedic Research Unit Dept. of Orthopaedic Surgery and Traumatology Inst. of Clinical Research University of Southern Denmark www.sdu.dk/ki/orto Skulder undersøgelse Inspektion (Look) Hævelse,

Læs mere

Manuel behandling for patienter med hofteartrose

Manuel behandling for patienter med hofteartrose Manuel behandling for patienter med hofteartrose Muskel- og ledsygdomme er den vigtigste årsag til funktionsbegrænsning i Danmark En dansker mister i gennemsnit 7 år med god livskvalitet pga muskel- og

Læs mere

Introduktion til Ultralydsscanning. Introduktion til ultralydsscanning i praksis

Introduktion til Ultralydsscanning. Introduktion til ultralydsscanning i praksis Introduktion til Ultralydsscanning Introduktion til ultralydsscanning i praksis Ultralydsscanning 3D OPFATTELSE AF 2D BILLEDER Ultralydsscanning KOMBINERE DET TRANSVERSELLE OG LONGITUDINELLE I BILLEDFORSTÅELSEN

Læs mere

Graviditetsrelaterede bækkensmerter kan det forebygges af træning? Et systematisk review

Graviditetsrelaterede bækkensmerter kan det forebygges af træning? Et systematisk review D. 12/1-2016 Graviditetsrelaterede bækkensmerter kan det forebygges af træning? Et systematisk review Pelvic girdle pain can training be used as a preventive strategy? A systematic review Bachelorprojekt

Læs mere

SKULDERGENER I ALMEN PRAKSIS

SKULDERGENER I ALMEN PRAKSIS SKULDERGENER I ALMEN PRAKSIS -en undersøgelse af patienter der henvender sig med skuldergener hos den praktiserende læge Projektansvarlige: Uddannelseslæge Tatyana Uzenkova Madsen,Lægerne i Lind,7400 Herning

Læs mere

Ole Abildgaard Hansen

Ole Abildgaard Hansen Kandidatspeciale Betydningen af den kliniske sygeplejespecialists roller og interventioner for klinisk praksis - gør hun en forskel? af Ole Abildgaard Hansen Afdeling for Sygeplejevidenskab, Institut for

Læs mere

Reproducerbarheden og normale værdier for en ny dynamisk tredimensionel undersøgelsesmodel til vurdering af columnas kinematik under gang hos børn.

Reproducerbarheden og normale værdier for en ny dynamisk tredimensionel undersøgelsesmodel til vurdering af columnas kinematik under gang hos børn. Reproducerbarheden og normale værdier for en ny dynamisk tredimensionel undersøgelsesmodel til vurdering af columnas kinematik under gang hos børn. af Lisbeth Hansen, Malene Luun og Ragnhild Løberg Projektet

Læs mere

Screening for tarmkræft: FOBT og sigmoideoskopi

Screening for tarmkræft: FOBT og sigmoideoskopi : FOBT og sigmoideoskopi John Brodersen MD, GP, PhD, Lektor Forskningsenheden og Afdeling for Almen Praksis, Københavns Universitet john.brodersen@sund.ku.dk Formålet med præsentation At fremlægge bedst

Læs mere

Artikelskrivning - hvordan får jeg mit manuskript accepteret i et tidsskrift?

Artikelskrivning - hvordan får jeg mit manuskript accepteret i et tidsskrift? Artikelskrivning - hvordan får jeg mit manuskript accepteret i et tidsskrift? Lars S Rasmussen Acta Anaesthesiologica Scandinavica Anæstesi- og operationsklinikken HovedOrtoCentret Rigshospitalet lsr@rh.dk

Læs mere

Betydningen af at være deltager på en Osteoporose skole

Betydningen af at være deltager på en Osteoporose skole Betydningen af at være deltager på en Osteoporose skole Odense Universitets Hospital Dorthe Nielsen Sygeplejerske, Ph.d. Gruppe baserede programmer Meget få studier (kvalitative såvel som kvantitative)

Læs mere

Traumatologisk forskning

Traumatologisk forskning Traumatologisk forskning A-kursus i Traumatologi, OUH Oktober 2011 Hvorfor forskning? Hvilken behandlingsstrategi er bedst? Hvilket resultat kan forventes? Hvilke komplikationer er der risiko for? Hvilket

Læs mere

Albuesmerter. Biomekanik og muskel test. Den normale bevægelighed. Differentialdiagnostiske overvejelser

Albuesmerter. Biomekanik og muskel test. Den normale bevægelighed. Differentialdiagnostiske overvejelser Albuesmerter Tennisalbue er formentlig den hyppigste årsag til smerter i albuen i almen praksis og forekommer hos 1.3% af befolkningen Hunskår 1997. Den skyldes ofte inflammation af senefæsterne til m.

Læs mere

Besvarelse af opgavesættet ved Reeksamen forår 2008

Besvarelse af opgavesættet ved Reeksamen forår 2008 Besvarelse af opgavesættet ved Reeksamen forår 2008 10. marts 2008 1. Angiv formål med undersøgelsen. Beskriv kort hvordan cases og kontroller er udvalgt. Vurder om kontrolgruppen i det aktuelle studie

Læs mere

Der mangler evidens for fysioterapi til hoftenære frakturer

Der mangler evidens for fysioterapi til hoftenære frakturer cochrane Der mangler evidens for fysioterapi til hoftenære frakturer Der er et stort behov for RCT-studier af høj kvalitet, der undersøger, hvilken fysioterapi der er den bedste til hoftenære frakturer

Læs mere

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE Bilag 8: Checkliste Estey SfR Checkliste 2: Randomiserede kontrollerede undersøgelser Forfatter, titel: Estey, William: Subjective Effects og Dry versus Humidified Low Flow Oxygen Tidsskrift, år: Respiratory

Læs mere

Litteratursøgning. Litteratursøgning 1

Litteratursøgning. Litteratursøgning 1 Litteratursøgning Evidensbaseret Praksis DF Region Nord Marts 2011 Jane Andreasen, udviklingsterapeut og forskningsansvarlig, MLP. Ergoterapi- og fysioterapiafdelingen, Aalborg Sygehus Litteratursøgning

Læs mere

Informationssøgningsundervisning ved ergoterapeutuddannelsen progression, integration og organisation

Informationssøgningsundervisning ved ergoterapeutuddannelsen progression, integration og organisation Informationssøgningsundervisning ved ergoterapeutuddannelsen progression, integration og organisation Det er centralt, at informationssøgningsundervisningen bygger på et tæt samarbejde mellem biblioteket

Læs mere

1. NKR for behandling af alkoholafhængighed 2. NKR for udredning og behandling af alkoholafhængighed og psykisk lidelse

1. NKR for behandling af alkoholafhængighed 2. NKR for udredning og behandling af alkoholafhængighed og psykisk lidelse 1. NKR for behandling af alkoholafhængighed 2. NKR for udredning og behandling af alkoholafhængighed og psykisk lidelse - styrker og svagheder ved Per Nielsen, Centerleder på Ringgården De sidste 30 år

Læs mere

Anbefalinger til superviseret fysisk træning af mennesker med type 2-diabetes, KOL og hjerte-kar-sygdom

Anbefalinger til superviseret fysisk træning af mennesker med type 2-diabetes, KOL og hjerte-kar-sygdom Region Hovedstaden Anbefalinger til superviseret fysisk træning af mennesker med type 2-diabetes, KOL og hjerte-kar-sygdom Resumé UDARBEJDET AF: Stig Mølsted, Christian Have Dall, Henrik Hansen & Nina

Læs mere

Meniskpatologi i knæet

Meniskpatologi i knæet Meniskpatologi i knæet Enhed for kvalitet Har som formål at understøtte og koordinere kvalitetsudvikling i den fysioterapeutiske praksissektor. Læs mere på enhedforkvalitet.dk Anbefalinger og evidens:

Læs mere

Økonomisk evaluering af telemedicin -hvad kan vi lære af de hidtidige studier? -Kristian Kidholm, OUH

Økonomisk evaluering af telemedicin -hvad kan vi lære af de hidtidige studier? -Kristian Kidholm, OUH Økonomisk evaluering af telemedicin -hvad kan vi lære af de hidtidige studier? -Kristian Kidholm, OUH 1 Baggrund: Hvad viser reviews af økonomiske studier af telemedicin? Forfatter Antal studier Andel

Læs mere

Skuldersmerter er smerter udgående fra strukturer i og omkring glenohumeralleddet eller

Skuldersmerter er smerter udgående fra strukturer i og omkring glenohumeralleddet eller Skuldersmerter Indledning Skuldersmerter er smerter udgående fra strukturer i og omkring glenohumeralleddet eller akromioclaviculærleddet. Smerter fra selve leddet udstråler til C5 segmentet, mens smerter

Læs mere

Træningsprincipper til patienter med Subacromial impingement Syndrom

Træningsprincipper til patienter med Subacromial impingement Syndrom Bachelorprojekt Træningsprincipper til patienter med Subacromial impingement Syndrom et systematisk review Stine Kjær Jacobsen Fysioterapeutuddannelsen University College Lillebælt Juni 2014 FORMALIA Intern

Læs mere

Søgeprotokol for Nationale Kliniske Retningslinjer. Kliniske retningslinjer. Bilag til NKR analinkontinens: Søgeprotokol og flow- chart guidelines

Søgeprotokol for Nationale Kliniske Retningslinjer. Kliniske retningslinjer. Bilag til NKR analinkontinens: Søgeprotokol og flow- chart guidelines Søgeprotokol for Nationale Kliniske Retningslinjer Kliniske retningslinjer Projekttitel/aspekt NKR for analinkontinens hos voksne. Guidelines Kontakt projektgruppe Ulla Due / Kristoffer Lande Andersen,SST

Læs mere

Forskningsprojekt deltagerinformation:

Forskningsprojekt deltagerinformation: Forskningsprojekt deltagerinformation: Regionshospitalet Silkeborg Diagnostisk Center Falkevej 1-3 8600 Silkeborg Hvordan påvirkes balance, koordination, muskelstyrke og kondition hos kvinder, der oplever

Læs mere

Magnetfelter og børnekræft - er der en sammenhæng?

Magnetfelter og børnekræft - er der en sammenhæng? NOTAT NP92-961b JKJ/BT-DGR 4. december 1997 Magnetfelter og børnekræft - er der en sammenhæng? Revideret januar 1993 NOTAT NP92-961b 2 1. Om børnekræft I perioden fra 1945 og frem til i dag har udviklingen

Læs mere