Patientsikkerhed ved dosisdispenseret medicin

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Patientsikkerhed ved dosisdispenseret medicin"

Transkript

1 Indholdsfortegnelse Emnevalg og -afgrænsning... 1 Formål... 2 Målgruppe... 2 Problembeskrivelse... 2 Problemformulering... 3 Problemstillinger... 3 Teori... 3 Maskinel dosisdispensering... 3 Fejltyper... 4 Scanning og kontrol... 5 Kvalitetsstyring... 6 Valg af dataindsamlingsmetode og enheder... 7 Resultater... 7 Hvor mange og hvilke typer fejl ses fra Holstebro dosispakkeri?... 7 Hvordan behandler udleveringsapotekerne UTH i forbindelsen med dosispakket medicin... 8 Kontaktes dosispakkeriet altid ved mistanke om fejl opstået i forbindelse... 8 Hvad er årsagen til, at vi ikke har henvendelser om fejl fra alle vores udleveringsapoteker... 9 Hvor mange afviste UTH er registreret, og hvordan behandles de på Hvordan er proceduren på udleveringsapotekerne for genbestilling Diskussion Hvor mange og hvilke typer fejl ses fra Holstebro dosispakkeri? Hvordan behandler udleveringsapotekerne UTH i forbindelsen med dosispakket medicin Kontaktes dosispakkeriet altid ved mistanke om fejl opstået i forbindelse med Hvad er årsagen til, at vi ikke har henvendelser om fejl fra alle vores udleveringsapoteker Hvor mange afviste UTH er registreret, og hvordan behandles de på Hvordan er proceduren på udleveringsapotekerne for genbestilling Konklusion Formidling af projektet Vurdering af projektet Litteraturliste Bilag Af Jette Bøge Kirkegaard & Birgitte Nørskov Pedersen; Holstebro Løveapotek 1

2 Emnevalg og afgrænsning I takt med at dosisdispensering vokser i Danmark ses et øget fokus på utilsigtede hændelser vedrørende dosisdispensering. Tidligere undersøgelser viser ikke et klart billede af, hvor i dosisdispenseringsprocessen de utilsigtede hændelser sker. Desuden er årsag og udredning ikke beskrevet tilstrækkeligt. Ud fra undersøgelsens resultater og det samlede antal personer, som fik dosisdispenseret medicin kan der udregnes en fejl procent på 0,05 i dispenseringsprocessen. Med dette projekt ønskes patientsikkerhed ved dosisdispensering på Holstebro Løveapoteks dosispakkeri belyst og sammenlignet med tidligere undersøgelser både i forhold til antal UTH og hvilke typer af fejl der sker. Formål Formålet med projektet er, at gøre opmærksom på hvordan patientsikkerheden er i selve dosisdispenseringsprocessen på Holstebro Dosispakkeri, og om der er forhold, som evt. kan ændres for at højne og sikre bedst mulig patientsikkerhed. Målgruppe De danske apoteker som udleverer dosismedicin. Problembeskrivelse Efter der 1. september 2010 blev pligt til at indberette UTH til dansk patient sikkerhedsnævn DPSD, er der blevet indrapporteret en lang række fejl i forbindelse med dosisdispenseret medicin. Denne indrapportering til DPSD har fået øjnene op hos kritikerne af dosisdispensering, da der er indberettet et meget stort antal UTH i forbindelse med dosisdispensering. I 2013 kom rapporten Dosisdispensering Identifikation af utilsigtede hændelse og forslag til forebyggende tiltag, fra Patientombuddet (1). Vi ser det som et problem, at der er indberettet lang flere UTH kommende fra fejldispensering af dosispakker end vi ser i vores hverdag på pakkeapoteket. Derfor synes vi, det er yderst relevant at belyse, hvor høj patientsikkerheden er i forbindelse med dosisdispenseringen på Holstebro Løveapotek set i forhold til tidligere undersøgelser. På Holstebro Løveapotek er der blevet udført maskinel dosisdispensering siden Vi pakker medicin til 40 andre apotekere i Danmark med ca patienter, hver 14. dag. Som led i vores kvalitetsstyringssystem har vi altid registreret fejl (UTH), hvor vi ikke har leveret det bestilte produkt. Antallet af fejl falder for vores dosispakkeri. Siden februar 2013 har vi ud over UTH registreret de UTH, som vi ved hjælp af billeddokumentation, kan afvise, kaldet afviste UTH. Af Jette Bøge Kirkegaard & Birgitte Nørskov Pedersen; Holstebro Løveapotek 2

3 Problemformulering Hvordan er patientsikkerheden ved dosisdispenseret medicin pakket på Holstebro Løveapotek? Problemstillinger 1. Hvor mange og hvilke typer af fejl ses fra Holstebro dosispakkeri? 2. Hvordan behandler udleveringsapotekerne UTH i forbindelse med dosispakket medicin? 3. Kontaktes dosispakkeriet altid ved mistanke om fejl opstået i forbindelse med maskinel pakning på dosispakkeriet? 4. Hvad er årsagen til, at vi ikke har henvendelser om fejl fra alle vores udleveringsapoteker? 5. Hvor mange afviste UTH er registreret, og hvordan behandles de på udleveringsapotekerne? 6. Hvordan er proceduren på udleveringsapotekerne for genbestilling af i forvejen pakkede dosisruller? Teori Maskinel dosisdispensering: Ved maskinel dosisdispensering pakkes udvalgte lægemidler i en dosisrulle til en given kunde. Dosisrullen består af op til 8 forskellige indtagelsestidspunkter indeholdende lægemidler ordineret fra praktiserende læge og/eller sygehuslæge. Hver enkelt dosispose i rullen er forsynet med kundens navn, cpr, præparatnavne samt indtagelsestidspunkter og datoer figur (Figur 1). Dosisrullen produceres og udleveres til 14 dage ad gangen af hensyn til bl.a. lægemidlernes holdbarhed udenfor original emballage. På baggrund af Bekendtgørelsen om dosisdispensering af lægemidler (2) godkender Sundhedsstyrelsen hvilke lægemidler, der kan dosisdispenseres. Elektroniske doseringskort udfærdiges på baggrund af gyldige recepter på udleveringsapoteket og sendes til pakkeapoteket. På figur 2 ses en af pakkemaskinerne, som rummer 400 forskellige højfrekvente lægemidler. Der ud over pakkes også andre lægeordinerede lægemidler. Hele pakkeprocessen styres elektronisk og pakkemaskinerne betjenes af kvalitetsbevidst personale. Stregkodekontrol af alle lægemidler sikrer korrekt dispensering. Af Jette Bøge Kirkegaard & Birgitte Nørskov Pedersen; Holstebro Løveapotek 3 Figur 1. Billede af en dosispose.

4 Fejltyper: I dosisdispenseringsprocessen på dosispakkeriet kan der opstå utilsigtede hændelser. Typerne er fejl på Holstebro dosispakkeri er kategoriseret i følgende typer: For mange tabletter/kapsler: Denne fejltype opstår, når dosisdispenseringsmaskinen har doseret for mange af et givent lægemiddel i en pose, eller hvis der er doseret et forkert lægemiddel i en pose. Manglende tabletter/kapsler: Denne fejltype opstår, hvis dosisdispenseringsmaskinen har doseret for få af et givent lægemiddel. Lægemidlet kan være doseret udenfor posen, og ligger i bunden af maskinen. Korrekt patient fejl pose hop : Denne fejltype opstår, når et lægemiddel dispenseres i en forkert pose i en given kundes dosisrulle. Dvs. at lægemidlet ikke er ukendt for kunden, men at det ligger, i en forkert pose, på et forkert indtagelsestidspunkt, i forhold til det ordinerede. Oftest mangler en tablet i morgen-posen, men forefindes i den efterfølgende middags- eller aftenpose. Fejl relateret til mix : Denne type fejl ses, hvis pakkemaskinen selv har opdaget en dispenseringsfejl og efterfølgende laver en ny pose med rette indhold. Ved den efterfølgende scanning og kontrol ses to identiske poser, hvoraf posen med forkert indhold skal fjernes. Ved en sådan fjernelse, kan det ske fejl i forhold til at fjerne en forkert pose. Figur 2. Pakkemaskine. Alle ovenstående fejltyper er fejl, som er registreret af kontrolscanner, men efterfølgende ikke er rettet ved dosispakkeriets kontrol inden frigivelse og afsendelse til udleveringsapotekerne. Dvs at der er tale om menneskelige fejl, da disse ikke er opdaget ved den efterfølgende kontrol. Andet: kan bl.a. skyldes menneskelig fejl, hvor der rettes forkert eller fejl hvor MDM siger god for en tablet som fx er beskadiget. Af Jette Bøge Kirkegaard & Birgitte Nørskov Pedersen; Holstebro Løveapotek 4

5 Scanning og kontrol Til kontrol anvendes kontrol scanner MDM (Medicine Detection Machine, MDM) (se figur 3). Denne virker ved at samtlige pakkede dosisruller køres igennem, der tages et foto af hver enkelt dosis pose, og ud fra stregkoden på posen (se figur 4) ved MDM, hvilke tabletter/kapsler posen skal indeholde, og er på den måde i stand til accepterer eller afvise posen. Alle tabletter og kapsler lægges ind i MDM maskinens database med fotografier. MDM anvender størrelse og form i måden, der benyttes til accept eller afvisning af doseringsposens indhold. Poser som ikke umiddelbart accepteres af MDM tjekkes af en medarbejder, hos os altid en farmakonom. Dette tjek foretages på skærm, hvor falske fejl kan frasorteres og rigtige fejl rettes. MDM finder 0,18 % rigtige fejl og 1,54 % falske fejl, hvilket svarer til, at der dagligt bliver kigget på mellem 500 og 700 billeder i kontrollen. Figur 3. MDM Af Jette Bøge Kirkegaard & Birgitte Nørskov Pedersen; Holstebro Løveapotek 5

6 På Holstebro Løveapoteks pakkeapotek har vi således billeder af samtlige producerede dosisposer. Figur 4. Doseringspose med stregkode, som læses ved fotografering i MDM Kvalitetsstyring Dosispakkeriet på Holstebro Løveapotek er kvalitetsstyret efter DDKM, og blev akkrediteret efter version 2 i marts 2013 uden bemærkninger. Kvalitetsstyringssystemet sikrer, at dispenseringsprocessen sker ifølge retningsgivende dokumenter og efter gældende regler. Dvs at der i Holstebro Løveapoteks kvalitetsgruppe arbejdes med akkrediteringsstandarderne for dosisdispenseringen på lige fod med alle øvrige akkrediteringsstandarder i DDKM (4). Alle indkomne UTH fra udleveringsapotekerne tages yderst alvorligt. Hver enkel UTH registreres på apotekets Intranet, analyseres med henblik på at finde frem til årsagen, og der iværksættes eventuelle kvalitetsforbedrende tiltag. Ønsker udleveringsapoteket en skriftlig tilbagemelding på henvendelsen sker dette umiddelbart efter udredning af årsag til den utilsigtede hændelse. Interne utilsigtede hændelser registreres ligeledes løbende på Intranettet. Disse analyseres og eventuelle kvalitetsforbedrende tiltag iværksættes. Af Jette Bøge Kirkegaard & Birgitte Nørskov Pedersen; Holstebro Løveapotek 6

7 Valg af dataindsamlingsmetode og enheder Alle henvendelser om UTH og afviste UTH registreres på dosispakkeriets intranet. I projektet er valgt at anvende registreringer fra 1. februar 2013 til 31. januar Der er udsendt spørgeskema til samtlige udleveringsapoteker, som får pakket dosismedicin på Holstebro Løveapotek. Spørgeskemaet er udsendt i februar 2014, med svarfrist 14/ se bilag 1. Årsag til valg af denne dataindsamlingsmetode er, at mange af spørgsmålene giver mulighed for uddybelse vedrørende håndtering af UTH på udleveringsapotekerne. Resultatafsnit Vi har modtaget 34 besvarelser fra udleveringsapoteker ud 38 mulige, hvilket skønnes tilfredsstillende. To udleveringsapoteker er stoppet som kunde hos Holstebro Dosispakkeri. Derfor er der kun udsendt spørgeskemaer til 38 i stedet for 40. Disse to udleveringsapoteker figurerer i sammentællingerne af registrerede UTH og afviste UTH for perioden 1/ / Hvor mange og hvilke typer af fejl ses fra Holstebro dosispakkeri? Svaret på denne problemstilling findes ud fra registrerede UTH, som illustreres i diagrammet nedenunder. Der er registreret 21 UTH, i perioden, som udgør i alt 0,009 % af alle producerede ruller. Der er tale om fejl i én højst 2 doseringsposer og ikke en gennemgående fejl i rullen. Fejltyper UTH 14% Andet 14% Fejl relateret til "Mix" 34% Manglende tablet/kapsel 33% For mange tabletter/kapsle Fig. 5. Lagkage diagrammet viser fordeling af fejltyper af UTH. 5% Korrekt patient fejl pose "hop" Af Jette Bøge Kirkegaard & Birgitte Nørskov Pedersen; Holstebro Løveapotek 7

8 2. Hvordan behandler udleveringsapotekerne UTH i forbindelse med dosispakket medicin? Denne problemstilling bliver besvaret ud fra nedenstående spørgsmål i spørgeskemaet. Hvad gør I, når en kunde henvender sig på baggrund af en fejl i dosismedicinen? På 18 af 34 udleveringsapoteker tjekkes doseringskortet først på udleveringsapoteket, for at afklare om fejlen er opstået her ved evt. rettelser/substitutioner eller manglende besked fra læge/sygehus. Det gyldige doseringskort sammenholdes med recepter. Hvis fejlen ikke ligger på udleveringsapoteket, afklares om fejlen er sket hos kunden eller pakkeapotek, ved at kontakte pakkeapotek, med henblik på billeddokumentation. Det gyldige doseringskort sammenholdes med produktionslisterne. På 16 af 34 udleveringsapoteker bliver dosispakkeriet kontaktet, som det første, ved henvendelse om fejl i en dosisrulle. Dosispakkeriet kan ved hjælp af billeddokumentation af dosisrullen af- eller bekræfte, om fejlen er sket i forbindelse med selve dispenseringen af rullen. Udleveringsapotekerne registrerer UTH i kvalitetsstyringssystemet. Er I klar over muligheden for at få tilsendt billeder af poserne, som henvendelserne omhandler? Ja: 33 Nej: 1 Hvis ja, -hvad anvender I billederne til? (sæt kryds) Gemmer det som dokumentation sammen med beskrivelse af henvendelsen: 10 Sender det videre til kunden/plejepersonale: 7 Begge dele: 14 Kasserer billedet: 2 3. Kontaktes dosispakkeriet altid ved mistanke om fejl opstået i forbindelse med maskinel pakning på dosispakkeriet? Denne problemstilling besvares ud fra nedenstående spørgsmål i spørgeskemaet. Har I henvendt Jer til Holstebro dosispakkeri vedrørende fejl i en dosisrulle i 2013 og/eller 2014? Ja: 28 Nej: 6 Hvis nej, -hvad er årsagen til, at I ikke har henvendt jer til dosispakkeriet ved fejl i en dosisrulle? (sæt kryds) Har aldrig oplevet fejl ved udleveringsapotekets modtagekontrol: 5 Af Jette Bøge Kirkegaard & Birgitte Nørskov Pedersen; Holstebro Løveapotek 8

9 Antal Patientsikkerhed ved dosisdispenseret medicin Får ikke henvendelser om fejl fra kunder/plejepersonale: Afviser fejl fra kunder/plejepersonale med besked om, at der ikke sker fejl i dosispakket medicin: Vil ikke ulejlige Holstebro Dosispakkeri vedrørende fejl i en enkelt pose ud af en hel rulle: Andet (uddyb): De fejl vi har henvendt os om er blevet tilbagevist Har I henvendt Jer til Holstebro dosispakkeri vedrørende Afvist UTH i 2013 og/eller 2014? Ja: 26 Nej: 8 4. Hvad er årsagen til, at vi ikke har henvendelser om fejl fra alle vores udleveringsapoteker? Svaret på denne problemstilling bliver besvaret ud fra nedenstående spørgsmål fra spørgeskemaet. Har I henvendt jer til Holstebro dosispakkeri vedrørende fejl i en dosisrulle i 2013 og/eller 2014? (sæt kryds) Ja: 28 Nej: 6 Hvis nej, -hvad er årsagen til, at I ikke har henvendt jer til dosispakkeriet ved fejl i en dosisrulle? (sæt kryds) Har aldrig oplevet fejl ved udleveringsapotekets modtagekontrol: 5 Får ikke henvendelser om fejl fra kunder/plejepersonale: Afviser fejl fra kunder/plejepersonale med besked om, at der ikke sker fejl i dosispakket medicin: Vil ikke ulejlige Holstebro Dosispakkeri vedrørende fejl i en enkelt pose ud af en hel rulle: Andet (uddyb): De fejl vi har henvendt os om er blevet tilbagevist 4 Antal UTH pr. apotek Apotek Fig. 6. Diagrammet viser antal af UTH fordelt på udleveringsapoteker. Af Jette Bøge Kirkegaard & Birgitte Nørskov Pedersen; Holstebro Løveapotek 9

10 Antal Patientsikkerhed ved dosisdispenseret medicin 5. Hvor mange afviste UTH er registreret, og hvordan behandles de på udleveringsapotekerne? Denne problemstilling besvares ud fra nedenstående spørgsmål i spørgeskemaet, samt ved registreringer af afviste UTH, når udleveringsapotekerne kontakter dosispakkeriet. Har I henvendt Jer til Holstebro Dosispakkeri vedrørende Afvist UTH i 2013 og/eller 2014? (sæt kryds) Ja: 26 Nej: Antal afviste UTH pr. apotek Apotek Fig. 7. Diagrammet viser antal registrerede afviste UTH. Registrerer I på udleveringsapotekerne, når en formodet fejl afvises af Holstebro dosispakkeri? (sæt kryds) Ja: 21 Nej: 12 Ikke svaret: 1 Hvis nej, -hvorfor ikke? Vi registrerer kun, hvis der er tale om fejl, og mener ikke der er grund til at registrere formodede fejl. I har jo et rigtig godt billede-dokumentationssystem. Når fejlen ikke ligger hos os (udleveringsapoteket), er der jo ingen læring i det for os. Derfor registrerer vi ikke. Det burde vi nok også Af Jette Bøge Kirkegaard & Birgitte Nørskov Pedersen; Holstebro Løveapotek 10

11 Hvordan oplever I at skulle afvise en fejl overfor kunden/plejepersonalet? (sæt gerne flere kryds) Kunden/plejepersonalet er uforstående/tvivlende: 7 (17 %) Kunden/plejepersonalet er accepterende/forstående: 25 (61 %) Kunden/plejepersonalet ønsker billeddokumentation: 5 (12 %) Det er svært at skubbe fejlen tilbage til kunden/plejepersonalet: 4 (10 %) Andet (uddyb): Det gør det meget nemmere at afvise fejlen med billede dokumentation i hånden. Der er som oftest mange personer/vikarer omkring udlevering af medicin, det er vores erfaring at de fleste fejl opstår der. Som oftest er der også forskel på, om det er kunden selv eller om det er plejepersonalet der henvender sig. Vi oplever af og til, at plejepersonalet er glade for at kunne se billeder. Ses et mønster i forhold til hvor/hvem, der henvender sig om Afviste UTH? (sæt kryds) Flere henvendelser fra et bestemt plejehjem/bosted: 9 Flere henvendelser fra samme kunde: 2 Flere henvendelser vedr. bestemte lægemidler (ex. afhængighedsskabende): 2 Andet (uddyb): Der ses intet mønster: 11 Der ses intet mønster pga. få/ingen henvendelser: 7 Flere henvendelser fra hjemmeplejen: 1 Irrelevant: 1 Andre kommentarer: Bestemte kunder på div. Plejehjem. Det er stort set altid vores bosteder som henvender sig angående fejl. Det er sjældent plejehjem og aldrig private personer. Sjældent fra en bestemt kunde en enkelt gang har vi kontaktet den ansvarlige sygeplejerske og sagt at vi ikke ville pakke om mere til pågældende kunde (kunden måtte derefter ikke få sin medicin udleveret, men låst inde i hjemmet). Vi har oplevet, at det er bestemte præparater, der forsvinder i dosisrullerne, og at det ofte er stærkt smertestillende, sovetabletter eller beroligende medicin. Til tider har de på plejehjemmene kunne hæftes på en allerede mistanke. Hvis I på jeres apotek gør noget ekstra i forhold til afviste UTH, vil vi meget gerne høre om det (beskriv kort jeres erfaringer med dette): Vi gør ingen ekstra indsats, da vi mener det fungerer rigtig godt, når vi kan få tilsendt billeddokumentation. Af Jette Bøge Kirkegaard & Birgitte Nørskov Pedersen; Holstebro Løveapotek 11

12 Vi har taget kontakt til egen læge ved gentagne tilfælde til samme kunde. Efter lægehenvendelsen har kunden ikke manglet noget. Vi tilbyder med det samme billeddokumentation, hvilket har betydet, at vi ikke så ofte får henvendelser om fejl. Vi har mange afviste UTH, og er derfor begyndt, at indberette til DPSD.dk Kan Holstebro Dosispakkeri være, Jer som udleveringsapotek, behjælpelige i forbindelse med UTH? Har I som udleveringsapotek specielle ønsker til os vedrørende behandling af UTH? Billeddokumentationen er et rigtig godt værktøj, så bare fortsæt med det. Vi får professionel og god hjælp fra pakkeapoteket. Vi er glade for måden UTH behandles på nu, hvor der er billeddokumentation på alle ruller. 6. Hvordan er proceduren på udleveringsapotekerne for genbestilling af i forvejen pakkede dosisruller? Har I på udleveringsapoteket procedurer for, hvornår og hvordan der genbestilles? (Beskriv kort herunder eller vedhæft jeres procedure som fil) Genbestillinger skal godkendes af kundens læge inden pakkeapoteket kontaktes. Dokumentation gemmes på udleveringsapoteket vedrørende genbestillingen. Vi genbestiller udenom lægen, hvis det er en henvendelse fra plejehjemspersonale, sygeplejesker eller institutioner. Vi har en formular som vi udfylder. Derefter kontakter vi pakkeapoteket, og faxer den til lægen som underskriver for godkendelse af en ny bestilling. Vi har kontaktet vores kredskonsulent, for at hjælpe, fordi vi har så mange bestillinger af dagsdoser. Vi har indledt et samarbejde med vores læger. De vil samle data på alle de dagsdosis-bestillinger vi har og kontakte kommunen, med henblik på at få det bragt ned. Hvis genbestillingen omhandler blot et enkelt indtagelsestidspunkt, -hvad gør I så med resten af døgnet? Pakkeapoteket kan som minimum pakke til et helt døgn, dvs. op til 8 indtagelsestidspunkter (sæt kryds) Kunden/plejepersonalet modtager hele genbestillingen: 28 Udleveringsapoteket udleverer kun det omhandlende indtagelsestidspunkt og kasserer resten: 6 Af Jette Bøge Kirkegaard & Birgitte Nørskov Pedersen; Holstebro Løveapotek 12

13 Diskussion 1. Hvor mange og hvilke typer af fejl ses fra Holstebro dosispakkeri? Antallet af fejltyperne manglende tablet/kapsel og for mange tabletter/kapsler er det samme, 7 af hver type fejl, i perioden. Her har pakkemaskinen enten påfyldt en tablet/kapsel for lidt eller for meget, eller der er i kontrollen sket en fejl i forhold til, hvordan posen er rettet. Fælles for disse to typer fejl er, at der altid kun er tale om fejl i én enkelt pose i en 14 dags rulle bestående af oftest hhv. 14, 28, 42 eller 56 poser. Der er aldrig registreret systematiske fejl, som eksempelvis opstår i alle morgen-poser i en rulle. 2 gange har man ved manglende tablet/kapsel fjernet et stykke folie fra en blister pakning og glemt at tilføje det manglende lægemiddel. I alle tilfælde er der tale om forskellige tabletter/kapsler, hvorved vi kan udelukke, at der er tale om en maskinel fejl. Fejltypen mix på 14 % eksisterer ikke mere på dosispakkeriet, da det er en valgmulighed, der er slået fra på pakkemaskinerne. Mix-poserne var, hvor pakkemaskinen selv lavede en ny pose, hvis den havde registreret en dispenseringsfejl. Dvs., at der var to ex. morgenposer efter hinanden, hvoraf posen med fejl skulle fjernes ved den efterfølgende kontrol. Fejlen kunne så ligge i, at der blev fjernet for mange poser, eller den korrekte pose blev fjernet. Fejltypen andet på 14 %, svarende til 3 fejl. I de 3 tilfælde, er der tale om fejl, hvor der er et andet lægemiddel i posen, end det forventede. MDM har registreret fejlen, men fejlen er ikke blevet rettet korrekt i kontrollen. I det ene tilfælde, har den forkerte runde hvide tablet, stort set samme størrelse som den rigtige, hvilket har fået kontrolfarmakonomen til at sige ok til posen. I de to andre tilfælde har antallet at tabletter/kapsler stemt overens med det forventede og man har ikke været omhyggelig nok i kontrollen af de pågældende poser. Med fejltypen hop på 5 % menes, når en tablet/kapsel ligger i en efterfølgende pose. Dvs at præparatet ikke er ukendt for kunden, men det er doseret i en forkert pose, ved at det mangler i en pose og er for meget i en anden. Ved kontrollen, er der i disse tilfælde blevet rettet i den ene pose men ikke i den anden, og man har derfor ikke været opmærksom på, at der er tale om fejltypen hop. Delkonklussion: Der sker aldrig systematiske fejl, dvs. fejl som er gennemgående i eksempelvis alle morgen-poser. Dette skyldes at alle fejldispenseringer registreres af kontrolscanneren, og rettes efterfølgende ved visuel gennemgang af fejlbehæftede billeder. Fejltypen mix er elimineret siden 1/ Det er alvorligt når en patient/kunde får et andet lægemiddel end det ordinerede, hvilket er sket 3 gange. Det er ikke altid vi kan sige, hvilket lægemiddel der har været i posen. Heldigvis er fejlene opdaget og kunden har fået en ny dosis. En enkelt gang har en kunde spist hele indholdet af Af Jette Bøge Kirkegaard & Birgitte Nørskov Pedersen; Holstebro Løveapotek 13

14 posen med den forkerte tablet, og vi er efterfølgende blevet kontaktet med henblik på afklaring af posens indhold. Det kan være alvorligt, hvis der er for mange tabletter/kapsler i en pose, her afhænger det af lægemidlet, da visse lægemidler kan være mere alvorlige i øget doser. Igen skal det tages i betragtning af, at fejlene ikke er systematiske. Sammenholdt med en fejludlevering på et privat apotek, hvor der vil være tale om en fejl af en hel pakning, må det konkluderes at patientsikkerheden ved dosisdispensering er i top. Manglende tablet/kapsel kan sammenlignes med non compliance, hvor doser springes over, og kan være til stor gene for den enkelte især vis det er et symptomlindrende lægemiddel som mangler. Der er tale om fejl i 21 poser af godt producerede poser i 12 måneder, svarende til fejl i 0,20 promille (0, %) af de producerede poser. Sammenholdes det med andre fejl opgørelser, ligger vi lavt. Vi kan konkludere, at patientsikkerheden er god, men vi skal dog fortsat arbejde på at minimere fejl. 2. Hvordan behandler udleveringsapotekerne UTH i forbindelse med dosispakket medicin? Udleveringsapotekerne modtager fejl vedrørende dosispakket medicin fra private kunder, plejepersonale eller ved modtagekontrollen på udleveringsapoteket inden udlevering til kunden. Langt størstedelen af udleveringsapotekerne svarer, at de ved henvendelser om fejl altid først tjekker om det elektroniske doseringskort svarer til det faktuel pakkede ud fra den medfølgende produktionsliste. Stemmer dette overens kontaktes dosispakkeriet for at få svar på årsagen ud fra billeddokumentationen. Delkonklussion: Samarbejdet mellem udleveringsapotekerne og dosispakkeriet gør, at alle UTH registreres, analyseres og der udarbejdes eventuelle korrigerende handlinger på dosispakkeriet efter gældende kvalitetsmål. Det må derfor konkluderes, at både udleveringsapoteker og dosispakkeriet håndterer UTH på en professionel måde ud fra arbejdet med DDKM. 3. Kontaktes dosispakkeriet altid ved mistanke om fejl opstået i forbindelse med maskinel pakning på dosispakkeriet? 28 udleveringsapoteker ud af 34 har henvendt sig til dosispakkeriet om fejl. 6 udleveringsapoteker ud af 34 har ikke henvendt sig om fejl, hvoraf de 5 svarer, at årsagen er, at de ikke har oplevet fejl ved modtagekontrol på udleveringsapoteket. 26 ud af 34 udleveringsapoteker svarer, at de har henvendt sig til dosispakkeriet vedrørende afviste UTH. Delkonklussion: Ud fra de to spørgsmål i spørgeskemaet, om udleveringsapotekerne henvender sig vedrørende fejl og afviste UTH, får vi indirekte svar på, at dosispakkeriet altid kontaktes ved Af Jette Bøge Kirkegaard & Birgitte Nørskov Pedersen; Holstebro Løveapotek 14

15 Antal Patientsikkerhed ved dosisdispenseret medicin mistanke om fejl. Der er ingen udleveringsapoteker, som undlader at kontakte dosispakkeriet ved henvendelse om fejl i dosisrulle. 4. Hvad er årsagen til, at vi ikke har henvendelser om fejl fra alle vores udleveringsapoteker? Man kan undre sig over, at vi for perioden 1/ / kun har registreret UTH fra 15 udleveringsapoteker. Vi har derfor stillet os selv spørgsmålet om, vi ser det reelle billede af hvor mange fejl, der sker i forbindelse med dosisdispensering fra Holstebro Dosispakkeri? Vi har derfor valgt, at stille spørgsmål vedr. dette i spørgeskemaet til udleveringsapotekerne. Svaret er, at de apoteker, som ikke har henvendt sig vedr. fejl, enten ikke har oplevet fejl ved modtagekontrollen eller at formodede fejl er afvist ved telefonisk henvendelse på baggrund af billeddokumentation. Figur 8. illustrerer, at vi modtager både UTH og afviste UTH fra flere apoteker. Konklusionen er, at dosispakkeriet altid modtager besked fra udleveringsapotekerne ved reelle fejl og formodede fejl Antal UTH og afviste UTH pr. udleveringsapotek Apotek Afviste UTH UTH Fig. 8. Diagrammet viser antallet af UTH og afviste UTH akkumuleret. 5. Hvor mange afviste UTH er registreret, og hvordan behandles de på udleveringsapotekerne? Af Jette Bøge Kirkegaard & Birgitte Nørskov Pedersen; Holstebro Løveapotek 15

16 Der er registreret 56 afviste UTH på Holstebro Dosispakkeri i perioden 1/ /1 2014, hvilket svarer til 0,024 %. Inden vi på dosispakkeriet fik installeret vores kontrolscannere blev sådanne henvendelser registreret som UTH i forbindelse med dosisdispenseringen. Billeddokumentationen er blevet et yderst vigtigt redskab i forhold til identifikation af fejlkilde i forbindelse med dispenseringsprocessen, samtidig med at vi meget ofte kan dokumentere, at der er leveret et fejlfrit produkt fra Holstebro Dosispakkeri, når et udleveringsapotek henvender sig vedrørende fejl. Dette betyder at patientsikkerheden er høj. Svarerne i spørgeskemaet til udleveringsapotekerne viser, at billeddokumentationen spiller en stor rolle, når der har været henvendelser om afviste UTH. 61 % har svaret, at kunden/plejepersonalet er accepterende og forstående, når der afvises en UTH. Dette skyldes både udleveringsapotekerne og dosispakkeriets professionelle og kvalitetsbevidste arbejde i forbindelse med dosisdispenseringen, samtidig med at billeddokumentation kan fremvises i hvert enkelt tilfælde. 17 % af kunderne/plejepersonalet er uforstående/tvivlende, hvilket kan skyldes en stadig skepsis overfor maskinel dosisdispensering blandt især plejepersonale. Tidligere undersøgelse har vist en vis skepsis blandt især plejepersonale/sygeplejesker i forhold til maskinel dosisdispensering, som beror på manglende information af implementering af dosisdispensering (5). 12 % ønsker billeddokumentation tilsendt, hvilket formodes anvendt i plejesektoren, da flere har svaret, at plejepersonalet er glade for at kunne se billederne. Et udleveringsapotek har følgende kommentar: Der er som oftest mange personer/vikarer omkring udlevering af medicin, det er vores erfaring at de fleste fejl opstår der. Denne erfaring kan fås ved at man har god billeddokumentation. 10 % af udleveringsapotekerne synes det er svært at afvise en formodet fejl overfor kunden/plejepersonalet, hvoraf 1 apotek aldrig har oplevet en afvist UTH og heller ikke var klar over muligheden for at få tilsendt billeder af poserne. De resterende har oplevet at skulle afvise en UTH og kender til billeddokumentation. De afviste UTH kommer efter opfordring fra kunden selv eller plejepersonale. Se figur 9. Hvem gør opmærksom på hændelsen Antal Kunde 19 Plejepersonale 36 Udleveringsapotek 1 Total 56 Figur 9. Afviste UTH, hvem gør opmærksom på fejl. 9 af vores udleveringsapoteker angiver at der er flere henvendelser fra et bestemt plejehjem/bosted, og 2 angiver at der ses henvendelser fra samme kunde. Det faktum, at der er flere henvendelser fra samme plejehjem/bosted kan skyldes tilfældigheder, men idet henvendelsen er afvist kunne det tyde på at der sker fejl i håndtering af den dosispakkede medicin. Et apotek angiver, at det er bestemte kunder på plejehjem, andre oplever at fejlene altid kommer fra bosteder, hvor der ikke er medicin fagudannet personale ansat. Et andet apotek angiver, at det ofte er bestemte præparater som forsvinder i dosisrullerne, så som stærkt smertestillende, sovetabletter eller beroligende medicin, dette giver en mistanke om at visse lægemidler fjernes fra poserne efter de har forladt dosispakkeapoteket. Af Jette Bøge Kirkegaard & Birgitte Nørskov Pedersen; Holstebro Løveapotek 16

17 Figur 10 viser, hvilke typer af fejl, der er kommet henvendelser omkring. I 52 % af tilfældene er der efterlysning af en manglende pose, og i 34 % af tilfældene efterlyses indhold. Årsag Antal Andet 6 Beskadiget tablet/kapsel 2 Manglende pose(r) 29 Manglende tablet/kapsel 19 Total 56 Figur 10. Typer af fejl i afviste UTH. I et enkelt tilfælde af fejltype Andet, må det konkluderes, at der er åbnet i poserne et andet sted end på pakkeapoteket, idet vi har en procedure, om kun at åbne posen på bagsiden, og altid lukke posen med mat tape samt vores dertil fremstillede klistermærker. Disse poser har været åbnet på forsiden og er lukket igen med blankt tape. 21 udleveringsapoteker registrerer afviste UTH i deres kvalitetssystem. Et udleveringsapotek med mange afviste UTH er begyndt, at indberette til DPSD.dk. Et andet apotek tilbyder med det samme billeddokumentation, hvilket har nedbragt henvendelser om fejl. 12 udleveringsapoteker svarer, at de ikke registrerer afviste UTH. Dels fordi de ikke kan se nogen grund til det, og at de mener der ikke er nogen læring i det. Konklusionen er, at de afviste UTH kommer fra kunden eller plejepersonalet. Der bliver relativt meget medicin væk på plejehjem og bosteder. Eller forsvinder det på anden vis ved manglende viden eller dårlig medicinhåndtering? Ved at registrere afviste UTH på udleveringsapoteket og på anden vis at være mere aktiv (ex. indberetninger og anvendelse af billeddokumentation) ift. afviste UTH, synes vi det kan være et godt redskab til at belyse, om der er et mønster i forsvundet dosisdispenseret medicin. Hvis der konstateres et mønster, vil man kunne iværksætte evt. forbedrende tiltag, som kan løse problemet. 6. Hvordan er proceduren på udleveringsapotekerne for genbestilling af i forvejen pakkede dosisruller? Når en kunde modtager dosispakket medicin kan der blive noget væk eller beskadiget. Vi oplever på dosispakkeapoteket dagligt, at skulle pakke ekstra til kunder, som i forvejen har fået pakket og udleveret deres medicin. Der kan være mange årsager til genbestilling af medicin, medicinen er blevet væk, posen er gået itu og tabletter/kapsler faldet på gulvet, der er taget mere medicin end ordineret (non compliance) mv. Der er ingen regler for, hvordan en sådan genbestilling af i forvejen pakket medicin håndteres på udleveringsapotekerne og vi mener, det, ligesom UTH, falder ind under patientsikkerhed. Derfor har vi spurgt vores udleveringsapotekere, hvordan deres procedure er for genbestilling af i forvejen pakkede dosisruller. Svarene på spørgsmålet er meget varierende og alt fra at lægen skal Af Jette Bøge Kirkegaard & Birgitte Nørskov Pedersen; Holstebro Løveapotek 17

18 ordinerer ekstra bestillingen til at der bestilles når der er behov for det. 14 af vores udleveringsapoteker angiver at lægen altid skal tillade en ekstra bestilling, 7 steder er det nok at der genbestilles fra plejepersonale. Nogle opfordre blot til at tage den sidste dag og så bestilles der til en dag ekstra ved næste bestilling, andre gemmer oplysninger under kunden således at der kan følges med i om samme kunde ofte skal have ekstra medicin, andre igen oplyser at de inden procedurer har for genbestilling. Ud af svarene kan vi læse at enkelte udleveringsapoteker ser det som et større problem end andre, idet de beskriver, at de har mange genbestillinger af et enkelt døgn. På disse udleveringsapoteker gøres der nu en ekstra indsats sammen med de lokale læger og på et andet udleveringsapotek er kommunen ligeledes inde over med henblik på, at få antallet af genbestillinger bragt ned. Når der genbestilles meget må det betyde at patientsikkerheden ikke er i top, man kan stille sig selv det spørgsmålet: Hvor bliver de dosisposer af, som genbestilles? Et andet resultat, der bekymrer os i forhold til patientsikkerheden er, at 28 udleveringsapoteker udleverer et helt døgn til kunden, hvis genbestillingen omhandler blot et enkelt indtagelsestidspunkt. Pakkemaskinerne kan ikke pakke mindre end en døgndosis, dvs. udleveringsapoteket modtager og faktureres for en døgndosis, selv om der kun mangler en enkelt pose. Kun 6 udleveringsapoteker tilbageholder de poser som kunden ikke mangler. Delkonklusion: Patientsikkerheden omkring genbestilling er ikke god nok og der bør sættes ind med fælles retningslinjer omkring genbestilling af bortkomne dosisposer, ligeledes bør patienten aldrig have udleveret mere end den/de poser som genbestilles. Det bør være udleveringsapotekets opgave, at kassere de overskydende poser, som kan medfører overmedicinering hos patienten. Konklusion Alle UTH er registreret og bliver indrapporteret fra udleveringsapotekerne. Antallet af UTH er lavt i forhold til tidligere studier. Vi afviser mere end dobbelt så mange UTH, ved hjælp af billede dokumentation, end der faktisk er lavet. Afviste UTH kommer fra kunderne selv eller fra plejesektoren. Der bør på alle udleveringsapoteker registreres afviste UTH, da det kan være med til at belyse, om der er et mønster i forsvundet dosisdispenseret medicin. Ligeledes bør der være retningslinjer omkring genbestilling af bortkomne dosisposer og kunden skal aldrig have mere udleveret end der rent faktisk er genbestilt. Ud fra den lave fejlprocent på pakkede dosisruller konkluderes det, at patientsikkerheden er god når der pakkes dosisdispenseret medicin på Holstebro Løveapotek. Formidling Projektet præsenteres på FIP kongres 2014 Bangkok Af Jette Bøge Kirkegaard & Birgitte Nørskov Pedersen; Holstebro Løveapotek 18

19 Vurdering af projektet Projektet er delvist lavet på registreringer vi i forvejen ligger inde med, så det har været nemt at gå til. Spørgeskemaundersøgelsen til pakkeapotekets udleveringsapoteker var lidt af en udfordring, at få svaret på. Vi måtte rykke enkelte udleveringsapoteker flere gange. Så gav resultatet om genbestilling af dosisposer os lidt en overraskelse, idet 28 udleveringsapoteker udleverer til et helt døgn, selv om der kun genbestilles en enkelt pose. Litteraturliste Kilde 1: Patientombuddet; Dosisdispensering Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag. Kilde 2: Sundhedsstyrelsen; Bekendtgørelse nr. 80 af 5. februar 2003 om dosisdispensering af lægemidler. Kilde 3: Medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin Et delstudie til projektet Fra maskine til mund: Hvordan kan dosisdispensering føre til øget sikkerhed og øget effektivitet? Kilde 4: IKAS; Den Danske Kvalitetsmodel. Akkrediteringsstandarder for apoteker, version 2. Kilde 5: DFU, Pharmakon, SDU; Litteraturstudie af dosisdispensering som medicinsk teknologi, marts Af Jette Bøge Kirkegaard & Birgitte Nørskov Pedersen; Holstebro Løveapotek 19

20 Bilagsliste Bilag 1: Spørgeskema til udleveringsapotekerne Spørgeskema vedrørende patientsikkerhed på Holstebro Løveapoteks Dosisafdeling På Holstebro Løveapoteks dosispakkeri ønsker vi fortsat at højne kvaliteten af vores arbejde og der igennem at øge patientsikkerheden. I den forbindelse udsendes nedenstående spørgeskema til alle vore udleveringsapoteker, og vi håber I vil afse tid til besvarelsen. Besvarelserne mailes retur snarest, dog senest d Apotek (udfyldes): Vær opmærksom på, at skemaet er opdelt i flere overskrifter. Henvendelse vedrørende UTH fra kunder eller plejepersonale: Dette afsnit omhandler dispenseringsfejl lavet i forbindelse med pakningen på Holstebro Dosispakkeri. 1. Har I henvendt jer til Holstebro dosispakkeri vedrørende fejl i en dosisrulle i 2013 og/eller 2014? (sæt kryds) Ja: Nej: Hvis nej, Hvad er årsagen til, at I ikke har henvendt jer til dosispakkeriet ved fejl i en dosisrulle? (sæt kryds) Har aldrig oplevet fejl ved udleveringsapotekets modtagekontrol: Får ikke henvendelser om fejl fra kunder/plejepersonale: Afviser fejl fra kunder/plejepersonale med besked om, at der ikke sker fejl i dosispakket medicin: Vil ikke ulejlige Holstebro Dosispakkeri vedrørende fejl i en enkelt pose ud af en hel rulle: Andet (uddyb): 2. Hvordan karakteriseres Jeres oplevelser ved henvendelsen? (sæt kryds) Meget god: God: Middel: Mindre god (uddybes): Af Jette Bøge Kirkegaard & Birgitte Nørskov Pedersen; Holstebro Løveapotek 20

Sikker brug af dosispakket medicin

Sikker brug af dosispakket medicin Sikker brug af dosispakket medicin Information til brugere og pårørende I projektet Dosisdispensering fra maskine til mund er udarbejdet et forslag til tekst til en folder, som skal imødekomme, at inddragelse

Læs mere

Maskinel dosisdispensering

Maskinel dosisdispensering Maskinel dosisdispensering - Hvad er fakta? Resultater fra projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Der har været debat om maskinel dosisdispensering siden ordningen blev indført i 2001. Mange

Læs mere

KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN

KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN ET VÆRKTØJ FOR PLEJEHJEM, HJEMMEPLEJEN OG BOSTEDER - ansvar, sikkerhed og opgaver LÆSEVEJLEDNING Denne pjece er et værktøj for personalet på plejehjem, i hjemmeplejen og på

Læs mere

Generelt om at tage medicin

Generelt om at tage medicin GRUPPEPSYKOEDUKATION Baggrundsmateriale til facilitator Medicinpædagogik og psykoedukation 1 6 Grunden til, at der er udarbejdet et generelt ark er, at svarene på disse spørgsmål stort set er de samme

Læs mere

procedure Procedure: Medicinhåndtering / Dosisdispensering Gældende for: Personalet i sundhedsafdelingen Gældende fra: 2010

procedure Procedure: Medicinhåndtering / Dosisdispensering Gældende for: Personalet i sundhedsafdelingen Gældende fra: 2010 Procedure: Medicinhåndtering / Dosisdispensering Gældende for: Personalet i sundhedsafdelingen Gældende fra: 2010 Version, udarbejdet af og dato: Version 1: Udarbejdet af: Anne-Marie Nielsen, Connie Aabo,

Læs mere

Færdigpakket medicin klar til brug

Færdigpakket medicin klar til brug Dosispakket medicin Færdigpakket medicin klar til brug For at få den bedste virkning af din medicin er det vigtigt, at den tages i de mængder og på de tidspunkter, som er aftalt med din læge. Det opnår

Læs mere

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Dosisdispensering. Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag Denne publikation er særligt rettet imod ledelse samt sundhedspersonale involveret i dosisdispenseret medicin. Dosisdispensering Identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag

Læs mere

Patientsikkerhed til patientorganisationer

Patientsikkerhed til patientorganisationer Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende

Læs mere

Vejledning til medicinmodul/pem i CSC Omsorg. Indholdsfortegnelse. Medicinmodul/PEM

Vejledning til medicinmodul/pem i CSC Omsorg. Indholdsfortegnelse. Medicinmodul/PEM Indholdsfortegnelse Medicinmodul/PEM... 1 Åbne medicinmodul på valgt borger... 2 Tilknytte borger til PEM 1. gang.... 2 Afslutte borger i PEM... 2 Afslutning af medicinadministration af plejepersonale

Læs mere

Jeppe Ragnar Andersen og Anders Enok Olsen Håndskrevne recepter en trussel mod patientsikkerheden Christianshavns apotek 2006

Jeppe Ragnar Andersen og Anders Enok Olsen Håndskrevne recepter en trussel mod patientsikkerheden Christianshavns apotek 2006 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 1 Resume... 2 1. Baggrund og problembeskrivelse... 3 1.1 Definitioner... 3 1.2 Emneafgrænsning... 4 1.3 Formål og målgruppe... 5 1.4 Problemstilling... 5 1.5

Læs mere

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014 Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest

Læs mere

Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren. Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon

Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren. Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon Gennemgang af viden om medicinrelaterede utilsigtede hændelser i primærsektoren Evidensrapport

Læs mere

Medicinskema og Recepter

Medicinskema og Recepter Kom godt i gang med: Medicinskema og Recepter EG Data Inform A/S Albert Ginges Vej 10 9800 Hjørring Dusager 4 8200 Aarhus N Lautrupvang 12 2750 Ballerup Telefon: 96 23 51 00 Telefon Service Desk: 96 23

Læs mere

Maskinel Dosisdispensering. Fortællinger fra praksis. Arbejdsrapport

Maskinel Dosisdispensering. Fortællinger fra praksis. Arbejdsrapport Maskinel Dosisdispensering Fortællinger fra praksis Arbejdsrapport 21. december 2004 Anne Lee Lotte Stig Haugbølle Hanne Herborg Forfattere Anne Lee Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning og Teknologivurdering

Læs mere

27-04-2011. Indhold. Kvalitet, økonomi og patientsikkerhed. Patientsikkerhed og lægemidler. Lægemiddelforbrug

27-04-2011. Indhold. Kvalitet, økonomi og patientsikkerhed. Patientsikkerhed og lægemidler. Lægemiddelforbrug Lægemiddeløkonomi og kvalitet i forhold til patientsikkerhed hvor går grænsen? 2 7. A P R I L 2 0 1 1 COMWELL REBILD BAKKER Spørgsmål Er patientsikkerhed en trussel mod lægemiddeløkonomien? Hvor er patientsikkerheden

Læs mere

7.0 Kløverengens koncepter... 66 7.10 Koncept for Hjerterummet.dk... 68 7.11 Koncept for personlig plan... 69

7.0 Kløverengens koncepter... 66 7.10 Koncept for Hjerterummet.dk... 68 7.11 Koncept for personlig plan... 69 Indhold 1.0 Forord til kvalitetsstandarderne... 3 1.1 Sådan læses kvalitetsstandarderne... 3 1.2 Sådan evalueres kvalitetsstandarderne... 3 2.1 Kvalitetsstandard for korrekt overførelse af medicin... 4

Læs mere

Bruger v1.5 QUICK GUIDE. Green Glass Software V/ Dan Feld-Jakobsen Lojovej 1 6200 Aabenraa 51 92 83 58 / dan@rekvi-skole.dk

Bruger v1.5 QUICK GUIDE. Green Glass Software V/ Dan Feld-Jakobsen Lojovej 1 6200 Aabenraa 51 92 83 58 / dan@rekvi-skole.dk Bruger v1.5 QUICK GUIDE Green Glass Software V/ Dan Feld-Jakobsen Lojovej 1 6200 Aabenraa 51 92 83 58 / dan@rekvi-skole.dk INTRODUKTION TIL REKVI-SKOLE Ideen med Rekvi-skole systemet udsprang fra et behov

Læs mere

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Kvalitetsstandard for Odder Kommune

Kvalitetsstandard for Odder Kommune Kvalitetsstandard for Odder Kommune Medicingivning / medicinadministration i hjemmesygeplejen 1. Hvad er ydelsens lovgrundlag? 2. Hvilket behov dækker ydelsen? 3. Hvad er formålet med 4. Hvilke aktiviteter

Læs mere

DET FÆLLES MEDICIN KORT HØRING AF SYDDANSKE KOMMUNER

DET FÆLLES MEDICIN KORT HØRING AF SYDDANSKE KOMMUNER DET FÆLLES MEDICIN KORT HØRING AF SYDDANSKE KOMMUNER Side 1 af 5 Indledning Hermed de syddanske kommuners fælleskoordinerede svar vedrørende interessen for og opbakningen til en implementeringsaftale om

Læs mere

Lægemiddelkonsulenteksamen 19. november 2012. Eksamensopgave MED svar. Modul 3: Lovkundskab. Lif Uddannelse

Lægemiddelkonsulenteksamen 19. november 2012. Eksamensopgave MED svar. Modul 3: Lovkundskab. Lif Uddannelse Lægemiddelkonsulenteksamen 19. november 2012 Eksamensopgave MED svar Modul 3: Lovkundskab Lif Uddannelse Lægemiddelkonsulenteksamen 19. november 2012 Modul 3: Lovkundskab MED svar Tjek, at eksamensnummeret

Læs mere

NOVAX manual 2014. Indholdsfortegnelse

NOVAX manual 2014. Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse 1. Notater i journalen... 2 Fleksibel oprettelse af henvisning... 2 Opret korrespondancebrev ud fra flere notater... 2 Tilføj flere forløbsdiagnoser til et notat... 3 2. Patientindgangen...

Læs mere

Opfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist [1010] Der er fulgt op på tidligere tilsyn nmlkji

Opfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist [1010] Der er fulgt op på tidligere tilsyn nmlkji Sagsnummer 4-17-128/4 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 4 Helle Lerche Nordlund Elisabet T. Hansen Besøgsdato 30-06-2009 Navn og adresse på plejehjem Kommune 183 Region Antal beboere

Læs mere

Utilsigtede hændelser i sektorovergange

Utilsigtede hændelser i sektorovergange Utilsigtede hændelser i sektorovergange Eksempler, april 2010 Eksemplerne er baseret på virkelige hændelser, der her fremlægges som resumeer og i redigeret form. Uagtet, at der er tale om borgere, beboere,

Læs mere

Overførelse af ordination samt dispensering og administration

Overførelse af ordination samt dispensering og administration Vejledning Medicinhåndtering Dokumenttype: Regional vejledning Anvendelsesområde: Alle sociale tilbud i Region Hovedstadens Psykiatri Målgruppe: Ledelse og medarbejdere på sociale tilbud i Region Hovedstadens

Læs mere

Maskinel Dosisdispensering. Fortællinger fra praksis. Bilagsrapport til. Arbejdsrapport

Maskinel Dosisdispensering. Fortællinger fra praksis. Bilagsrapport til. Arbejdsrapport Maskinel Dosisdispensering Fortællinger fra praksis Bilagsrapport til Arbejdsrapport 21. december 2004 Anne Lee Lotte Stig Haugbølle Hanne Herborg ISBN 87-90923-63-4 Forfattere Anne Lee Center for Anvendt

Læs mere

Tina Jobling, apotekspraksiskonsulent, og farmaceut på Aalborghus Apotek

Tina Jobling, apotekspraksiskonsulent, og farmaceut på Aalborghus Apotek Tina Jobling, apotekspraksiskonsulent, og farmaceut på Aalborghus Apotek Tilskudsregler Dosisdispensering Pille-pas Gamle recepter og UTH Ernærings recept Kaos af ernæringsdrikke m.m Afbryd Spørg Eksempler

Læs mere

Høring vedr. ændring af konceptet for den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) og udvikling af nye spørgeskemaer.

Høring vedr. ændring af konceptet for den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) og udvikling af nye spørgeskemaer. Enheden for Brugerundersøgelser Nordre Fasanvej 57, opgang 13, 1. sal 2000 Frederiksberg C. Høring vedr. ændring af konceptet for den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) og udvikling

Læs mere

Stregkoder i klinikken barrierer for brug. Hanne Fischer SAFE Sygehusapotekernes og Amgros Forsknings- og udvilingsenhed

Stregkoder i klinikken barrierer for brug. Hanne Fischer SAFE Sygehusapotekernes og Amgros Forsknings- og udvilingsenhed Stregkoder i klinikken barrierer for brug Hanne Fischer SAFE Sygehusapotekernes og Amgros Forsknings- og udvilingsenhed Barrierer for brug af stregkodesystemer ved dispensering og administration af lægemidler

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Miniguide til e-handel på apoteket.dk

Miniguide til e-handel på apoteket.dk Miniguide til e-handel på apoteket.dk Danmarks Apotekerforening - 1. udgave, 1. oplag, oktober 2011 Indholdsfortegnelse Sådan bestiller du en almindelig apoteksvare side 5 Sådan bestiller du levering til

Læs mere

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual

I patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,

Læs mere

Årsberetning 2012. Region Hovedstadens Patientkontor. Patientkontor Region Hovedstaden. Koncern Organisation og Personale

Årsberetning 2012. Region Hovedstadens Patientkontor. Patientkontor Region Hovedstaden. Koncern Organisation og Personale Årsberetning 2012 Patientkontor Region Hovedstaden Koncern Organisation og Personale Region Hovedstadens Patientkontor Årsberetning 2012 Februar 2013 Indholdsfortegnelse Indledning... 4 Om patientkontoret...

Læs mere

PLEJEHJEMMET SOLGÅRDEN. Jammerbugt kommune

PLEJEHJEMMET SOLGÅRDEN. Jammerbugt kommune Jr. nr.: 1-17-140/7 P-nr.: 1003377423 SST-id: PHJSYN-00001085 Tilsynsførende: Karen Marie Dencker Ansvarlig embedslæge: Karen Marie Dencker Embedslægeinstitution: Embedslægerne Nordjylland Besøgsdato:

Læs mere

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Delrapport Resumé Regionshuset Århus Center for Kvalitetsudvikling Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende

Læs mere

Det Fælles Medicinkort. Snitfladebeskrivelse for Receptfornyelse og genbestilling. Version 1.4.0

Det Fælles Medicinkort. Snitfladebeskrivelse for Receptfornyelse og genbestilling. Version 1.4.0 Det Fælles Medicinkort Snitfladebeskrivelse for Receptfornyelse og genbestilling Version 1.4.0 2012-11-21 Trifork A/S Margrethepladsen 4 DK-8000 Århus C Denmark +45 8732 8787 Fax: +45 8732 8788 DK www.trifork.com

Læs mere

Medicineringsfejl 2008

Medicineringsfejl 2008 H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2008, Risikomanager, Hvidovre Hospital Defintioner Omfang og inddeling af medicineringsfejl Hvis skyld er det? Systemanalyse

Læs mere

Optimering af hjertepatienters medicin-compliance

Optimering af hjertepatienters medicin-compliance Optimering af hjertepatienters medicin-compliance Apotekerforeningen og Hjerteforeningen samarbejder Lotte Fonnesbæk, sundhedsfaglig direktør Danmarks Apotekerforening Apotekerne har visioner Faglighed

Læs mere

Manual til brug af Redoffice OneCompany s webshop

Manual til brug af Redoffice OneCompany s webshop Manual til brug af Redoffice OneCompany s webshop Side 1 af 17 Indhold i manual til Redoffice OneCompany s webshop: - Første kapitel er en general manual til webshoppen. - Andet kapitel omhandler søgemuligheder

Læs mere

Referat fra uanmeldt tilsynsbesøg:

Referat fra uanmeldt tilsynsbesøg: RINGKØBING-SKJERN KOMMUNE Tilsyn med private opholdssteder og botilbud Møde med: Ganerbo Klostervej 108 6900 Skjern Mødedato: Torsdag den 18. december 2014 Mødedeltagere: Fra Ganerbo: Pædagog Karen ansat

Læs mere

Litteraturstudie af dosisdispensering. som medicinsk teknologi. Arbejdsrapport

Litteraturstudie af dosisdispensering. som medicinsk teknologi. Arbejdsrapport Litteraturstudie af dosisdispensering som medicinsk teknologi Arbejdsrapport marts 2005 Birthe Søndergaard Charlotte Rossing Lotte Stig Haugbølle Anne Lee Forfattere Birthe Søndergaard Institut for Sundhedsfarmaci

Læs mere

Besøglægen.dk Ny selvbetjenings-løsning til XMO

Besøglægen.dk Ny selvbetjenings-løsning til XMO Besøglægen.dk Ny selvbetjenings-løsning til XMO Hvad er Besøglægen? Besøglægen er en ny og meget brugervenlig selvbetjenings-løsning til klinikken. Med til Besøglægen hører en gratis hjemmeside, som frit

Læs mere

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS InDholdsfortegnelse 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis 3-4 Patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser 5 tilgang/afgang

Læs mere

Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet

Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet Hospitalsenheden Vest Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet Analyse af arbejdsprocesser i U-kir afdeling Regionshospitalet

Læs mere

Vejledning til terminalleverandørerne/integratorer ved bestilling af PSAM til chipterminaler i produktion. Bestillingen foregår via internettet.

Vejledning til terminalleverandørerne/integratorer ved bestilling af PSAM til chipterminaler i produktion. Bestillingen foregår via internettet. Payment Business Services PBS A/S Lautrupbjerg 10 P.O. 500 DK 2750 Ballerup T +45 44 68 44 68 F +45 44 86 09 30 pbsmailservice@pbs.dk www.pbs.dk PBS-nr. 00010014 CVR-nr. 20016175 Vejledning til terminalleverandørerne/integratorer

Læs mere

Brugervejledning AmbuFlex

Brugervejledning AmbuFlex Brugervejledning AmbuFlex Version 3 November 2013 INDHOLDSFORTEGNELSE LOGIN OG OPSTART AMBUFLEX------------------------------------------------------------------3 VISITATION TIL AMBUFLEX ------------------------------------------------------------------------4

Læs mere

Beslutninger ved livets afslutning - Praksis i Danmark

Beslutninger ved livets afslutning - Praksis i Danmark Beslutninger ved livets afslutning - Praksis i Danmark Notat, Nov. 2013 KH og HT I de senere år har der været en stigende opmærksomhed og debat omkring lægers beslutninger ved livets afslutning. Praksis

Læs mere

Årsrapport. Inspektion af lægemidler i håndkøb i detailhandlen

Årsrapport. Inspektion af lægemidler i håndkøb i detailhandlen 2011 Årsrapport Inspektion af lægemidler i håndkøb i detailhandlen 1 Indholdsfortegnelse 1. Baggrund og kort om reglerne... 2 1.1. Typer af håndkøbslægemidler... 2 1.2. Fælles regler... 3 1.3. Salg via

Læs mere

Referat fra 6. møde den 24. okt. 2013 i Kvalitetsudvalget Patologisk Institut

Referat fra 6. møde den 24. okt. 2013 i Kvalitetsudvalget Patologisk Institut Referat fra 6. møde den 24. okt. 2013 i Kvalitetsudvalget Patologisk Institut Tilstede: Fraværende: Karen Roed Larsen (KRL) Lillan Wagner (LW) Torsten Frederickson (TF) Steen Jensen (SJ) Gitte Møller (GM)

Læs mere

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr 13/13926 dok nr 25853/15./ MR risikomaneger for UTH, februar 2015 1 Indhold Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH...

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R

Læs mere

Beskrivelse af nødprocedurer for Hjemmepleje-hospitalsmeddelelser

Beskrivelse af nødprocedurer for Hjemmepleje-hospitalsmeddelelser Indhold Beskrivelse af nødprocedurer for Hjemmepleje-hospitalsmeddelelser... 1 2. Hospitalerne... 1 Nedtid opdages... 1 Information og formidling... 2 Oppetid igen... 2 Arbejdsgange... 2 3. Kommuner...

Læs mere

ectrl-scannerløsning Vejledning

ectrl-scannerløsning Vejledning ectrl-scannerløsning Vejledning Version 3.2 Side 1 af 11 Indholdsfortegnelse 1. Forberedelse og installation... 3 1.1. Forberedelse... 3 1.2. Software til stregkodegenkendelse... 3 1.3. Klistermærker med

Læs mere

FKO Quick Guide. Kom godt igang med FKO Temperaturmåling

FKO Quick Guide. Kom godt igang med FKO Temperaturmåling FKO Quick Guide Kom godt igang med FKO Temperaturmåling FKO GUIDE Temperaturmåling Publikationen er udgivet af Socialstyrelsen Edisonsvej 18, 1. 5000 Odense C Tlf: 72 42 37 00 www.socialstyrelsen.dk Udgivet

Læs mere

PATIENTOPLEVET KVALITET 2013

PATIENTOPLEVET KVALITET 2013 Patientoplevet kvalitet Antal besvarelser: 8.637 PATIENTOPLEVET KVALITET 2013 Svarprocent: 53% FORORD 01 I denne rapport modtager regionen afrapportering på undersøgelse af den patientoplevede kvalitet

Læs mere

Syv punkter til en styrket indsats omkring medicinhåndtering på sociale døgntilbud

Syv punkter til en styrket indsats omkring medicinhåndtering på sociale døgntilbud Åbent brev til Folketingets Sundhedsudvalg Folketingets Socialudvalg Sundhedsminister Astrid Krag Social-, børne- og integrationsminister Annette Vilhelmsen Syv punkter til en styrket indsats omkring medicinhåndtering

Læs mere

1 Brugermanual Fællesmedicinkort i TDjournal BRUGERMANUAL. Sådan benytter du Det Fælles Medicinkort i TDjournal

1 Brugermanual Fællesmedicinkort i TDjournal BRUGERMANUAL. Sådan benytter du Det Fælles Medicinkort i TDjournal 1 Brugermanual Fællesmedicinkort i TDjournal BRUGERMANUAL Sådan benytter du Det Fælles Medicinkort i TDjournal 2 Brugermanual Fællesmedicinkort i TDjournal Indholdsfortegnelse Har du husket?... 3 Fælles

Læs mere

STØRRE VALGFRIHED OG FLEKSIBILITET I BØRNE- OG UNGDOMSTANDPLEJEN

STØRRE VALGFRIHED OG FLEKSIBILITET I BØRNE- OG UNGDOMSTANDPLEJEN STØRRE VALGFRIHED OG FLEKSIBILITET I BØRNE- OG UNGDOMSTANDPLEJEN - implementering af lov om tandpleje 2006 Større valgfrihed og fleksibilitet i børne- og ungdomstandplejen - implementering af lov om tandpleje

Læs mere

Medicineringsfejl 2010

Medicineringsfejl 2010 H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2010, Risikomanager, Hvidovre Hospital Det danske Sundhedsvæsen er generelt sikkert i al fald lige så sikkert som alle

Læs mere

PATIENTOPLEVET KVALITET 2013

PATIENTOPLEVET KVALITET 2013 Patientoplevet kvalitet Antal besvarelser: 22.799 PATIENTOPLEVET KVALITET 2013 Svarprocent: 51% FORORD 01 I denne rapport modtager regionen afrapportering på undersøgelse af den patientoplevede kvalitet

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Ikast-Brande Kommune

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Ikast-Brande Kommune Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i 11. april 2013 Sagsnr. 5-2210-1581/1 Reference DSP T 7222 7970 E midt@sst.dk Ikast-Brande Kommune 2012 Tilsynene i Ikast-Brande Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført

Læs mere

RESULTATER FRA PATIENTTILFREDSHEDSUNDERSØGELSE

RESULTATER FRA PATIENTTILFREDSHEDSUNDERSØGELSE RESULTATER FRA PATIENTTILFREDSHEDSUNDERSØGELSE Selvstændig fysioterapeutisk rygvurdering i Medicinsk Rygcenter Diagnostisk Center, Hospitalsenhed Midt November 212 INDHOLDSFORTEGNELSE INTRODUKTION 2 METODE

Læs mere

Vejledning til de bydende

Vejledning til de bydende Vejledning til de bydende Juni 2013/JET Indledning Indledning ibinder er et web-baseret program, til håndtering af byggeprojekter og ejendomsdrift på en hidtil uset brugervenlig og økonomisk måde. ibinder

Læs mere

Sundhed og sygdom hos mennesker med udviklingshæmning

Sundhed og sygdom hos mennesker med udviklingshæmning Sundhed og sygdom hos mennesker med udviklingshæmning EN TVÆRFAGLIG INDSATS - TIL GAVN FOR ALLE - KAN GODT BETALE SIG! Tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom (TOKS) kan forebygge indlæggelser og stoppe skaden.

Læs mere

LÆGEFORENINGEN. Sikker behandling med medicinsk udstyr. Patienter og læger har krav på sikkert og effektivt medicinsk udstyr

LÆGEFORENINGEN. Sikker behandling med medicinsk udstyr. Patienter og læger har krav på sikkert og effektivt medicinsk udstyr LÆGEFORENINGEN Sikker behandling med medicinsk udstyr Patienter og læger har krav på sikkert og effektivt medicinsk udstyr Udkast til politikpapir kort version. Lægemøde 2015 Plastre, hofteproteser, høreapparater,

Læs mere

Vejledning i brug af Foreningsportalen til brugere med adgangskode

Vejledning i brug af Foreningsportalen til brugere med adgangskode Holstebro Kommune Kultur og Fritid Vejledning i brug af Foreningsportalen til brugere med adgangskode Foreningsportalen kan benyttes både af borgere og foreninger til søgning af foreningsoplysninger og

Læs mere

WinDCCD Brugervejledning. Indhold. Adgangskontrol...2

WinDCCD Brugervejledning. Indhold. Adgangskontrol...2 Indhold Adgangskontrol...2 WinDCCD Hovedmenu...3 Information på tværs...3 Opret generel information...3 Slet generel information...3 Patienter...4 Patienter...4 Sådan filtrerer du data...4 Sådan redigerer

Læs mere

Brug af det Fælles Medicinkort, FMK

Brug af det Fælles Medicinkort, FMK Brug af det Fælles Medicinkort, FMK Indhold Kort om FMK... 2 Log på FMK... 4 Hent Medicinkort... 5 Opret recept - Læge... 7 Opret recept Sekretær... 9 Lægens godkendelse af recepter... 10 Opret faste ordinationer

Læs mere

Foreløbig redegørelse om medicinforbrug på Psykiatrisk Center Glostrup

Foreløbig redegørelse om medicinforbrug på Psykiatrisk Center Glostrup Koncern Plan og Udvikling Enhed for Hospitals- og Psykiatriplanlægning Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Til regionsrådet Opgang Blok B Telefon 48 20 50 00 Direkte 38 66 60 39 Web www.regionh.dk Journal nr.:

Læs mere

En beskrivelse af, hvad de to skemaer skal indeholde, følger af bilag 1 og 2 til bekendtgørelsen.

En beskrivelse af, hvad de to skemaer skal indeholde, følger af bilag 1 og 2 til bekendtgørelsen. Nye regler for oplysninger om andelsboligforeningen Kære bestyrelse Som nævnt i vores nyhedsbrev fra december, bebudede ministeren for By, Bolig og Landdistrikter, Carsten Hansen, at der ved fremtidige

Læs mere

Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet. Audit af individuelle genoptræningsplaner 2003

Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet. Audit af individuelle genoptræningsplaner 2003 Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Audit af individuelle genoptræningsplaner 00 Else Rose Hjortbak Kvalitetskonsulent Februar 00 Indhold Side Resumé...............................................................

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Rebild Kommune

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Rebild Kommune Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Rebild Kommune 10. april 2013 Sagsnr. 5-2210-12/1/ Reference DSP T 7222 7990 E nord@sst.dk 2012 Tilsynene i Rebild Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført i alt

Læs mere

Ikke apoteksforbeholdte håndkøbslægemidler

Ikke apoteksforbeholdte håndkøbslægemidler Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2014-15 SUU Alm.del Bilag 1411 Offentligt HØRING MAJ 2015 UDKAST Bekendtgørelse om beregning af forbrugerpriser m.v. på lægemidler I medfør af 44 og 72, stk. 2, i lov

Læs mere

Brugertilfredshedsundersøgelsen i Skive Kommune er udført i samarbejde med analysefirmaet Epinion, som har stået for dataindsamlingen.

Brugertilfredshedsundersøgelsen i Skive Kommune er udført i samarbejde med analysefirmaet Epinion, som har stået for dataindsamlingen. 3. juni 2015 1. Indledning Dette notat sammenfatter resultaterne af Skive Kommunes brugertilfredshedsundersøgelse vedr. hjemmepleje og plejeboliger, som er gennemført i foråret 2015. Undersøgelsen er igangsat

Læs mere

Spørgeskemaer i SkoleIntra

Spørgeskemaer i SkoleIntra Spørgeskemaer i SkoleIntra Brug det indbyggede værktøj, når du vil vide mere! Version: August 2012 Indholdsfortegnelse Spørgeskema kun for skoler med ElevIntra!...4 Spørgeskemaer i SkoleIntra...4 Hvor

Læs mere

Memo risiko analyse på deduster

Memo risiko analyse på deduster Memo risiko analyse på deduster To: All From: DEr CC: Date: January 6, 2015 Re: Risiko analyse på deduster. Indholdsfortegnelse: Indholdsfortegnelse:... 1 Formål:... 2 Risiko analyse:... 2 Risiko resultater

Læs mere

Information for Kodimagnyl Ikke-stoppende DAK filmovertrukne tabletter

Information for Kodimagnyl Ikke-stoppende DAK filmovertrukne tabletter Information for Kodimagnyl Ikke-stoppende DAK filmovertrukne tabletter Denne information findes i 2 udgaver. Hvis du har købt en pakning med op til 20 tabletter, skal du læse den information, der starter

Læs mere

Vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv.

Vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv. Sundhedsstyrelsen 6. februar 1998 Vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv. (Til læger, sygehuse, plejehjem og lignende institutioner samt hjemmepleje) 1. INDLEDNING

Læs mere

VTC. Vejledning til VTC-registrering. for medarbejder. Koncern HR, Fysisk Arbejdsmiljø 09.03.2015 Version 4

VTC. Vejledning til VTC-registrering. for medarbejder. Koncern HR, Fysisk Arbejdsmiljø 09.03.2015 Version 4 VTC Vejledning til VTC-registrering for medarbejder Koncern HR, Fysisk Arbejdsmiljø 09.03.2015 Version 4 Indholdsfortegnelse 1. Velkommen til Arbejdsmiljøsystemet...3 2. Medarbejderstartside...4 3. Udfyld

Læs mere

Titel: Generelt om medicinhåndtering. Standard: Medicinhåndtering. Udarbejdet af: Kvalitets- og Udviklingsafdelingen i Region. Hovedstadens Psykiatri.

Titel: Generelt om medicinhåndtering. Standard: Medicinhåndtering. Udarbejdet af: Kvalitets- og Udviklingsafdelingen i Region. Hovedstadens Psykiatri. Vejledning Medicinhåndtering Dokumenttype: Regional vejledning Anvendelsesområde: Sociale tilbud i Region Hovedstadens Psykiatri. Titel: Generelt om medicinhåndtering Standard: Medicinhåndtering Godkendt

Læs mere

Eksamensprojekt 2009 2010

Eksamensprojekt 2009 2010 Eksamen i teknikfag Eksamen i teknikfag består af et eksamensprojekt og en mundtlig prøve. I eksamensprojektet udarbejder den studerende/gruppen en rapport og et praktisk udført produkt på baggrund af

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Frederikssund Kommune. Den 20. juni 2012 j.nr. 5-2210-33/1/MAT. Embedslægerne Hovedstaden

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Frederikssund Kommune. Den 20. juni 2012 j.nr. 5-2210-33/1/MAT. Embedslægerne Hovedstaden Den j.nr. 5-2210-33/1/MAT Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, blok D- E 2400 København NV Tlf. 7222 7450 Fax 7222 7420 E-post info@sst.dk s tilsyn med plejehjem i Dir. tlf. 7222 7496 E-post hvs@sst.dk

Læs mere

Registerdata til håndtering af nye lægemidler. Lægemiddelovervågning og Medicinsk Udstyr Af specialkonsulent Mary Rosenzweig

Registerdata til håndtering af nye lægemidler. Lægemiddelovervågning og Medicinsk Udstyr Af specialkonsulent Mary Rosenzweig Registerdata til håndtering af nye lægemidler Lægemiddelovervågning og Medicinsk Udstyr Af specialkonsulent Mary Rosenzweig Sektionens organisation Lægemiddelovervågning og Medicinsk Udstyr/v Henrik G

Læs mere

MEDICPEN. Medicindosering i hjemmet. We help ideas meet the real world / MADEBYDELTA.COM

MEDICPEN. Medicindosering i hjemmet. We help ideas meet the real world / MADEBYDELTA.COM MEDICPEN Medicindosering i hjemmet We help ideas meet the real world / MADEBYDELTA.COM Introduction Medicindosering i hjemmet er et projektsamarbejde mellem Bornholms Regions Kommune, KMD, MedicPen, Pharmakon

Læs mere

Patient Database - Manual

Patient Database - Manual Patient Database - Manual Side 1 af 36 Adgang til systemet... 4 Glemt brugernavn og kode... 4 Opret projekt (kun System Administrator)... 6 Klik på NYT PROJEKT -knappen øverst til venstre.... 6 Udfyld

Læs mere

Omsorgscenter Nordhøj. Frederikssund kommune. hala@frederikssund.dk

Omsorgscenter Nordhøj. Frederikssund kommune. hala@frederikssund.dk Jr. nr.: 4-17-53/6 P-nr.: 1003282764 SST-id: PHJSYN-00002125 Tilsynsførende: Sonja Aasted Ansvarlig embedslæge: Anna Lise Wagner Embedslægeinstitution: Embedslægerne Hovedstaden Besøgsdato: 14. februar

Læs mere

Vejledning i brugen af Penneo.com - i forbindelse med digital underskrift af årsrapporten

Vejledning i brugen af Penneo.com - i forbindelse med digital underskrift af årsrapporten Vejledning i brugen af Penneo.com - i forbindelse med digital underskrift af årsrapporten Indledning: I forbindelse med digital underskrift af årsrapporten, opstår der en række problemstillinger, som vi

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Randers Kommune

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Randers Kommune Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i 1. maj 2013 Sagsnr. 5-2210-1582/1 Reference DSP T 7222 7970 E midt@sst.dk Randers Kommune 2012 Tilsynene i Randers Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført i alt

Læs mere

SDBF QUICKGUIDE SKOLERNES DIGITALE BLANKET FLOW 1. - SUPERBRUGERE OG MEDLEMMER AF RETTIGHEDSGRUPPER -

SDBF QUICKGUIDE SKOLERNES DIGITALE BLANKET FLOW 1. - SUPERBRUGERE OG MEDLEMMER AF RETTIGHEDSGRUPPER - SDBF QUICKGUIDE SKOLERNES DIGITALE BLANKET FLOW 1. - SUPERBRUGERE OG MEDLEMMER AF RETTIGHEDSGRUPPER - INTRODUKTION TIL SKOLERNES DIGITALE BLANKET FLOW Vi er glade for at kunne byde velkommen til opdateret

Læs mere

Sygehusapotek Fyn informerer

Sygehusapotek Fyn informerer INFORMATIONSBLAD Sygehusapotek Fyn informerer Årgang 2, nr. 2 - april 2009 Sygehusapotek Fyn INDHOLD: FARVEL TIL INFORMATIONSBLADET...3 OPBEVARINGSSKEMAET...4 LÆGEMIDDELINFORMATION TIL PATIENTER...6 DE

Læs mere

Kasserere og medlemsadministratorer

Kasserere og medlemsadministratorer Kasserere og medlemsadministratorer Velkommen til kasserersystemet! Her har du adgang til alle jeres medlemmers oplysninger, og det er her, du kan lave rettelser, oprette nye medlemmer, og slette dem,

Læs mere

RAPPORT. Frederikssund Kommunes hjemmepleje. Brugertilfredshedsundersøgelse 2015

RAPPORT. Frederikssund Kommunes hjemmepleje. Brugertilfredshedsundersøgelse 2015 RAPPORT Frederikssund Kommunes hjemmepleje Brugertilfredshedsundersøgelse 2015 Foto: Kenneth Jensen 2/22 Indholdsfortegnelse Indledning... 4 Sammenfatning... 5 Metode... 6 Spørgeskemaet... 7 Svarprocenter

Læs mere

Polyfarmaci - Region Sjælland

Polyfarmaci - Region Sjælland Polyfarmaci - Region Sjælland Kirsten Schæfer og Mikala Holt Havndrup Omfang af polyfarmaci Data fra Lægemiddelstyrelsen (2. halvår 2009): 13 % af Danmarks befolkning er i behandling med 6 eller flere

Læs mere

Mobil og tablets. Vejledning. Hvordan du installere og registrere din andriod enhed med Mobile@Work IT-AFDELINGEN

Mobil og tablets. Vejledning. Hvordan du installere og registrere din andriod enhed med Mobile@Work IT-AFDELINGEN Af: Anders C. H. Pedersen E-mail: Achp@norddjurs.dk Revideret: 8. juli 2015 IT-AFDELINGEN Vejledning Mobil og tablets Hvordan du installere og registrere din andriod enhed med Mobile@Work Norddjurs Kommune

Læs mere

Xdont version 14.2.0.X / Fysioterapeuter Rev: 24-09-2014

Xdont version 14.2.0.X / Fysioterapeuter Rev: 24-09-2014 Xdont version 14.2.0.X / Fysioterapeuter Rev: 24-09-2014 HUSK: at tage en ekstern sikkerhedskopi inden opdateringen igangsættes. at opdateringen skal køres via info Centeret på hovedmaskinen/serveren.

Læs mere

Spiller / Pårørende manual Til www.kampseddel.dk

Spiller / Pårørende manual Til www.kampseddel.dk Spiller / Pårørende manual Til www.kampseddel.dk Brugervejledning for Spiller/Pårørende Kort om kampseddel.dk Kampseddel.dk er udarbejdet som et webbaseret værktøj til den frivillige Træner/Leder i en

Læs mere

16-12-2014 Powered by Enalyzer Survey Solution

16-12-2014 Powered by Enalyzer Survey Solution Bilag 2: Spørgeskema med besvarelser Alle kommentarer, som ikke var en del af spørgeksemaet, er markeret med rød skrift Mail på RUC brug og sikkerhed 16-12-2014 Powered by Enalyzer Survey Solution Denne

Læs mere

EU-Supply. Elektronisk udbudssystem Quick Guide. Leverandør

EU-Supply. Elektronisk udbudssystem Quick Guide. Leverandør EU-Supply Elektronisk udbudssystem Quick Guide Leverandør Indholdsfortegnelse 1. Introduktion... 3 1.1 Brugen af systemet:... 3 1.2 Proces ved deltagelse i udbud via en offentliggjort annonce... 4 2. Svar

Læs mere

E-MAIL WINDOWS LIVE MAIL

E-MAIL WINDOWS LIVE MAIL E-MAIL WINDOWS LIVE MAIL Erik Thorsager, Esbjerg. 3. udgave: Live Mail Side 1 Windows Live Mail Hvordan skriver og sender jeg en e-mail? Det engelske ord mail betyder post. E står for elektronisk. E-mail

Læs mere