N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde"

Transkript

1 N O TAT Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde Indhold Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde. 1 Indledning... 2 Lovgrundlag... 2 Hvem og hvad dækker rapporteringspligten?... 2 Hvad er en utilsigtet hændelse?... 4 Rapportering fra patienter og pårørende... 5 Økonomien... 5 Opgavevaretagelsen og tilhørende støtteredskaber... 6 Den lærende organisation - det skal give mening at rapportere... 6 Rapportering og sagsbehandling... 7 Uddannelsesbehov og organisering... 9 Organisering i kommunerne Utilsigtede hændelser i sektorovergange Den 19. februar 2010 Jnr F02 Sagsid Ref THU/KVI/MKU Dir 3370 Weidekampsgade 10 Postboks København S Tlf Fax /13

2 Indledning Dette notat indeholder en række informationer om kommunernes rolle og ansvar i forbindelse med udvidelsen af patientsikkerhedsordningen, som betyder at kommunerne fremover forpligtes til at rapportere og drage læring af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde. Loven forventes at træde i kraft 1. september 2010, når Sundhedsstyrelsen har færdigudviklet en elektronisk database til rapportering og sagsbehandling af utilsigtede hændelser. En række forhold omkring patientsikkerhedsordningen på det kommunale område er endnu uafklarede, herunder blandt andet hvor mange DUT- midler, kommunerne kan forvente at få tilført til at løfte opgaven. Så snart KL ved mere om disse forhold, vil der blive informeret herom via KL s hjemmeside. Lovgrundlag Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget loven om en udvidet patientsikkerhedsordning (L82, lov nr. 288 af 15. april 2009). Loven indebærer, at rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser udvides til udover sygehusene også at gælde for den kommunale sundhedssektor, praksissektoren, apotekssektoren, de sociale institutioner og den præhospitale indsats. Desuden udvides rapporteringsadgangen for patienter og pårørende både i den primære og den sekundære sundhedssektor. Denne del af loven træder dog først i kraft et år efter den øvrige ikrafttræden. I loven står der: kommunalbestyrelsen modtager, registrerer og analyserer rapporteringer om utilsigtede hændelser ( ) til brug for forbedring af patientsikkerheden og rapportering af oplysninger til Sundhedsstyrelsen ( ). Kommunerne er altså med loven ligesom regionerne ansvarlige for at modtage, registrere og analysere rapporter om utilsigtede hændelser, som forekommer på det kommunale sundhedsområde. Hvem og hvad dækker rapporteringspligten? I loven står der: En sundhedsperson, der som led i sin faglige virksomhed bliver opmærksom på en utilsigtet hændelse, skal rapportere hændelsen til regionen. En hændelse, der er forekommet i den kommunale sundhedssektor, jf. afsnit IX, skal dog rapporteres til kommunen. 2

3 I Sundhedslovens afsnit IX er følgende kommunale sundhedsopgaver beskrevet: Forebyggelse og sundhedsfremme Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge Kommunal tandpleje Hjemmesygepleje Genoptræning Misbrugsbehandling (alkoholbehandling) Det er altså primært inden for disse områder, at rapporteringspligten gælder. Rapporteringspligten omfatter dog udover de i sundhedsloven beskrevne kommunale områder også al øvrig sundhedsfaglig virksomhed udført af sundhedspersoner efter sundhedsloven. Behandling (sundhedsfaglig virksomhed) defineres i sundhedsloven som: 5. Behandling omfatter efter denne lov undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient. En sundhedsperson defineres i sundhedsloven som: 6. Ved sundhedspersoner forstås personer, der er autoriserede i henhold til særlig lovgivning til at varetage sundhedsfaglige opgaver, og personer, der handler på disses ansvar. Der er altså tale om en rapporteringspligt, der omfatter alle, der udfører undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient, uanset om disse er autoriserede eller varetager en uddelegeret opgave. Det vil sige, at loven omfatter indsatser inden for sundhedspleje, tandpleje, hjemmesygepleje, genoptræning, misbrugsbehandling samt al delegeret sundhedsfaglig virksomhed, fx medicinadministration i sociale botilbud. Rapporteringspligten gælder også uanset, hvor hændelsen forekommer, og det er uden betydning for rapporteringspligten, om en utilsigtet hændelse forekommer på et kommunalt plejecenter, i et socialt botilbud, på et misbrugscenter eller i borgerens eget hjem. Det er også uden betydning, om 3

4 hændelsen forekommer i en privat institution, som kommunen har indgået aftale med, eller i en kommunal enhed. Vejledningen og bekendtgørelse til loven fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og Sundhedsstyrelsen forventes at blive sendt i høring i marts Vejledningen vil blandt andet beskrive en afgrænsning af rapporteringspligten. Det betyder at der i øjeblikket arbejdes på en afgrænsning af de 12 hændelsestyper således at rapporteringspligten begrænses til enkelte hændelsestyper. Så snart KL ved mere om disse forhold, vil der blive informeret herom via KL s hjemmeside. Hvad er en utilsigtet hændelse? Definitionen af en utilsigtet hændelse giver desuden også en rettesnor for, hvad der skal rapporteres. I loven står følgende: 198. Stk. 4. Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med en behandling m.v. efter afsnit IV IX, kapitel 52 eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. Der er altså tale om hændelser og fejl, der: ikke skyldes patientens sygdom er skadevoldende eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig virksomhed forekommer i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler (primært med henblik på apotekerne) WHO-klassifikationen, som Sundhedsstyrelsen har valgt at læne sig op ad, afgrænser desuden hvilke typer af hændelser, der er rapporteringspligtige. Det drejer sig om følgende kategorier: 4

5 1. Administrative processer 2. Kliniske processer inkl. behandling 3. Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation 4. Medicinering 5. Medicinsk udstyr 6. Infektion 7. Blod og blodkomponenter 8. Gasser og luftarter til medicinsk anvendelse 9. Selvskade, selvmordsforsøg og selvmord 10. Patientuheld 11. Bygninger og infrastruktur 12. Resurser og organisation 13. Øvrige hændelser Ikke alle disse kategorier er relevante alle steder i den kommunale organisation, men alle kategorier i klassifikationen er medtaget for at give mulighed for at rapportere alt, hvad der er relevant i forbindelse med den sundhedsfaglige virksomhed/behandling, der udføres i kommunerne. Klassifikationen er den samme for sekundærsektoren samt praksissektoren og apotekerne. Dermed arbejder alle rapporteringspligtige med den samme klassifikation og terminologi omkring hændelserne. Der pågår i foråret 2010 et arbejde i regi af Sundhedsstyrelsen, hvor hændelseskategorierne og tilhørende underkategorier skal defineres yderligere. KL deltager i dette arbejde, som forventes afsluttet i april Rapportering fra patienter og pårørende Et år efter den øvrige ikrafttræden af loven udvides rapporteringsadgangen for patienter og pårørende både i den primære og den sekundære sundhedssektor. Patienter og pårørende kan bidrage med meget viden om de utilsigtede hændelser, der forekommer. Det er dog meget vigtigt, at patienter og pårørende forstår, at rapportering af utilsigtede hændelser ikke er en ny klageadgang i kommunen. Her skal patienter/pårørende opfordres til at bruge allerede eksisterende klageinstanser, der findes på hhv. sundhedsområdet og socialområdet. For at sikre dette, er det derfor vigtigt at informere patienter og pårørende om de forskellige klageadgange, der findes i forbindelse med de ydelser, der leveres, hvilket både er et kommunalt/regionalt ansvar samt et ansvar som Sundhedsstyrelsen i et vist omfang påtager sig. Økonomien Forhandlingerne om kommunernes DUT-kompensation i forbindelse med lovudvidelsen er endnu ikke afsluttet, så det er endnu for tidligt at sige, på hvilket niveau kommunerne bør lægge opgavevaretagelsen. DUT- 5

6 forhandlingerne forventes i foråret KL vil orientere om aftalen via KL s hjemmeside. Regeringen har meldt ud med en økonomisk kompensation på ca. 10 mio. kr. dette skal forhandles med KL i foråret Opgavevaretagelsen og tilhørende støtteredskaber Sundhedslovens kapitel om patientsikkerhed forpligter således sundhedspersoner i Danmark til at rapportere utilsigtede hændelser samt regioner, kommuner og Sundhedsstyrelsen til at handle på indrapporteringerne. Lovgivningen betyder, at alle utilsigtede hændelser skal rapporteres, både de hændelser man som sundhedsperson selv er impliceret i, og hændelser man observerer hos andre. Forpligtelsen gælder også hændelser, som man efterfølgende bliver opmærksom på i forbindelse med sit arbejde. Den lærende organisation - det skal give mening at rapportere Fejl og utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet håndteres legalt i fire forskellige systemer: Det lærende system (Patientsikkerhedsordningen) Klagesystemet (Patientklagenævnet) Tilsynssystemet (Sundhedsstyrelsens tilsynssystem) Det kompenserende system (Patientforsikringen og Patientskadeankenævnet) Loven om patientsikkerhed giver sundhedsvæsnet mulighed for at lære af utilsigtede hændelser uden risiko for sanktion som følge af en rapporteret hændelse. I et nyt lovforslag fremsat i januar 2010 vedrørende patientsikkerhed er der fremlagt forslag om et patientombud som modtager patientklager og utilsigtet hændelser. Der bliver dog fortsat lagt op til en klar adskillelse fra de sanktionerende systemer (Patientklagenævn og Sundhedsstyrelsens tilsynssystem). Loven fratager dog ikke det sundhedsfaglige personale for det faglige ansvar, de til enhver tid har i henhold til anden gældende lovgivning herunder blandt andet autorisationslovene. Det lærende system, som er et bærende princip i patientsikkerhedsordningen, bygger på forståelsen af, at fejl ikke kan undgås og det er menneskeligt at fejle. Derfor kan fejl forbygges ved at opstille barrierer og sikkerhedsforanstaltninger, som gør det lettere for den enkelte at gøre det rigtige hver gang. Hvor en umoden sikkerhedskultur ser fejl og utilsigtede hændelser som et udtryk for den enkeltes udygtighed, glemsomhed, uopmærksomhed, ligegyldighed og skødesløshed, så erkender en veludviklet patientsikkerhedskultur, at de ansatte ikke er ufejlbarlige, at man kan lære af sine fejl, bør identificere og handle på specifikke problemer og risici, samt tænke patie ntsikkerhed ind i alle beslutninger. 6

7 Derfor har patientsikkerhedsordningen fokus på erfaringsopsamling fra fortroligt rapporterede hændelser. Forudsætningerne for, at det kan lade sig gøre, er, at sundhedspersonalet føler sig trygge ved systemet, og at det ikke opleves som en fælde, hvor man kan få ram på den enkelte. Erfaringer fra sygehusene viser, at det er muligt at opnå meget stor tilslutning fra personalet, når læringen er det centrale, og at folks ønske om anonymitet efterhånden nedtones til fordel for ønsket om personligt feedback på den rapporterede hændelse 1. Udmøntningen af et lærende system kræver en lærende organisation, der kan understøtte systemet og patientsikkerhedskulturen. Den lærende organisation er kendetegnet ved, at den i særlig grad kan danne, tillære sig og videregive viden og erfaringer. Eksempelvis gennem behandlingen af rapporterede hændelser. Undersøgelser og erfaringerne fra sygehusene viser, at det især kræver tre ting: Meningsfuldhed, ledelse og måling/feedback. Det skal være meningsfuldt for den enkelte at videregive og bidrage til videns- og erfaringsopsamling, ledelsen skal bakke op om denne udvikling, og der skal være en måling af og/eller feedback på systemet, som kan bruges af både medarbejdere og ledelse. Når disse ting er til stede, har den lærende organisation redskaberne til; systematisk at løse problemer, bruge erfaringer og eksperimentere med nye løsningsmuligheder, lære af best-practice fra andre og sprede viden og erfaring i hele organisationen både effektivt og hurtigt. Derfor vil der i en velfungerende organisation i sundhedsvæsenet altid være tæt sammenhæng mellem patientsikkerhed og kvalitetsudvikling. Rapportering og sagsbehandling En elektronisk database kaldet DPSD-2 er under udvikling i Sundhedsstyrelsen og kommer til at udgøre det værktøj, som kommunerne og de øvrige aktører skal bruge til rapporteringen, sagsbehandling af rapporteringerne og indberetning af rapporteringerne til Sundhedsstyrelsen. KL har sammen med kommunale repræsentanter været involveret i udviklingen af denne database, som udstikker en række rammer for måden, der skal arbejdes med rapporteringen i kommunerne. Udviklingen af databasen bygger på erfaringerne med DPSD-1, som er den database, der i 2004 blev udviklet til sygehussektoren. Databasen vil blive tilgængelig via en webbrowser (se og forventes som sagt klar til brug 1. september Der er 1 For mere viden om systemperspektivet og den lærende organisation i et patientsikkerhedsperspektiv se: Patientsikkerhed - fra sanktion til læring. (Red.) Beth Lilja Pedersen og Torben Mogensen. Munksgaard Danmark Den menneskelige faktor, læringssæt 1. Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Kan downloades på 7

8 også mulighed for at integrere databasen til eksisterende it-systemer, men sådanne løsninger skal udvikles af de lokale it-leverandører. Når en sundhedsperson bliver opmærksom på en utilsigtet hændelse, rapporteres hændelsen i den elektroniske database via et rapporteringsskema. Rapporteringen kan også foregå på papir eller telefonisk, så længe en medarbejder herefter rapporterer elektronisk via databasen. Efter rapportering videresendes rapporteringen via den elektroniske database til en risikomanager, som er ansvarlig for sagsbehandlingen og dermed har ansvar for at vurdere, analysere og følge op på hændelsen. Desuden orienteres ledelsen om rapporteringen og hændelsen, og der indledes evt. et samarbejde mellem risikomanageren og ledelsen om, hvordan man følger op på hændelsen. Når rapporteringen er behandlet, anonymiseres den og sendes til Sundhedsstyrelsen, således at styrelsen nationalt kan opsamle viden om de utilsigtede hændelser og på denne baggrund udarbejde vejledningsmateriale. Er der tale om en hændelse, der forekommer i sektorovergange, forventes risikomanagerne og ledelserne i hhv. region og kommune at samarbejde om at vurdere, analysere og følge op på hændelsen. Læs mere herom i notatets sidste afsnit. Der er som udgangspunkt således tale om følgende aktører i forbindelse med sagsbehandling af rapporteringerne: Lokale kommunale rapportører/frontpersonale Kommunale risikomanagere De kommunale ledelser Regionale risikomanagere De regionale ledelser/sygehusledelserne Sundhedsstyrelsen(patientombud pr ) Risikomanager får en central og omfattende rolle i forhold til behandlingen af rapporteringerne og den lokale læring om de utilsigtede hændelser. Der lægges i den forbindelse op til, at risikomanageren ud over selve sagsbehandlingen/analysen skal kunne undervise frontpersonalet i patientsikkerhed og det at rapportere, samtidig med at risikomanageren i samarbejde med de lokale ledelser er med til at udarbejde statistikker og analyser om de utilsigtede hændelser samt retningslinjer som følge af læringen om de utilsigtede hændelser. Risikomanageren skal således have en tilstrækkelig uddannelsesmæssig baggrund i relation til patientsikkerhed og desuden være uddannet i at kunne benytte databasen og dens sagsbehandlingsmodul. 8

9 Uddannelsesbehov og organisering For at opbygge en lærende organisation er det vigtigt, at de kommunale ledere og medarbejdere øger deres viden og kompetencer om patientsikkerhed i bred forstand og lærer metoderne til analyse af utilsigtede hændelser. Og da loven omfatter al sundhedsfaglig virksomhed efter sundhedsloven, herunder også opgaver/ydelser delegeret fra autoriserede sundhedspersoner, er der ikke kun tale om hjemmesygeplejen, sundhedsplejen, genoptræningsenhederne, misbrugsbehandlingsstederne og den kommunale tandpleje, men også sociale botilbud til både ældre, handicappede, sindslidende samt børn og unge, hvor der udføres sundhedsfaglig virksomhed på delegation som fx medicinhåndtering. Implementeringen af patientsikkerhedsordningen i kommunerne kommer således til at omfatte og involvere mange medarbejdere og de nødvendige uddannelsesmæssige tiltag vurderes dermed at blive meget vigtige. Risikomanageren skal have en tilstrækkeligt uddannelsesmæssig baggrund i relation til patientsikkerhed og desuden være uddannet i at kunne benytte databasen og dens sagsbehandlingsmodul. For det andet vurderes der behov for, at ledelse og beslutningstagere gennemfører kortere kurser om patientsikkerhed, således at de kan påtage sig det ledelsesmæssige ansvar for opgaven. For det tredje er der behov for, at frontpersonalet undervises om patientsikkerhed og det at rapportere. KL, Dansk Selskab for Patientsikkerhed og COK har med det formål at understøtte dette uddannelsesbehov udviklet og udbudt to typer af kurser i foråret 2010: 1 dags kursus for kommunale ledere, nøglepersoner og beslutningstagere i forår dages kursus for kommunale risikomanagere i forår /efterår 2010 Læs mere om disse kurser på På kurset for risikomanagere klædes disse på til at varetage den lokale undervisning af frontpersonalet. I forhold til den tekniske side af rapportering, sagsbehandling og databehandling, som foregår via DPSD-2 kræves det ifølge det set-up, som Sundhedsstyrelsen arbejder med, at der i kommunerne forefindes administrative systembrugere. Den uddannelsesmæssige indsats for disse varetages af Sundhedsstyrelsen, som vil udbyde kurser for disse personer i august

10 Organisering i kommunerne Hvordan organiseringen præcis skal være er op til kommunerne selv, men skal man følge loven og den sagsbehandling, der forventes i forhold til den elektroniske database, bør hver kommune som minimum have én centralt placeret risikomanager, som kan sagsbehandle og videresende de anonymiserede rapporteringer til Sundhedsstyrelsen. Det skal understreges, at vi endnu ikke kender de økonomiske rammer. Antallet af risikomanagere vil således bl.a. være afhængigt af kommunens størrelse og dermed det antal rapporteringer man regner med at modtage fra sundhedspersoner og på sigt fra patienter/pårørende. Som minimum bør kommunen have centralt placerede risikomanagere fx i kommunens myndighedsorganisation der er ansvarlige for at behandle alle kommunens rapporteringer. Det vil sige rapporteringer fra både hjemmeplejen, sundhedsplejen, de sociale institutioner, omsorgstandplejen mv. I kommunernes udførerenheder vil der være en lokal ledelse, der er ansvarlig for i samarbejde med risikomanageren at følge op på de hændelser, der rapporteres. Desuden vil frontpersonalet være involveret, da det er dem, der skal rapportere hændelserne. Disse har dog ikke alle adgang til den elektroniske database, da denne tilgås via internettet og derfor kræver en opkobling. I stedet kan man derfor forestille sig, at frontpersonalet gives mulighed for at ra p- portere via papirskemaer, som videregives til den lokale ledelse eller risikomanageren, som herefter rapporterer den utilsigtede hændelse i den elektroniske database via internettet. Rapporteringen kunne også ske via telefonopkald til den centralt placerede risikomanager, som undervejs taster ind i databasen. Organiseringen afhænger naturligvis meget af, hvor mange midler, kommunerne får til at løse denne del af opgaven. Derfor anbefales det, at kommunerne indtil videre tilrettelægger deres organisering i simple løsningsmodeller, der ikke er for omkostningstunge at drive. Utilsigtede hændelser i sektorovergange I selve loven er det ikke beskrevet, hvordan utilsigtede hændelser, der forekommer i sektorovergange mellem fx sygehuse og kommuner skal håndteres. Dette er dog beskrevet i bekendtgørelse om sundhedsaftaler 2, hvor utilsigtede hændelser er blevet et obligatorisk aftaleområde. Heri står: 2 Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler, Nr. 778, 13. august

11 Krav til indholdet i sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Aftalen skal beskrive følgende: 1. Arbejdsdeling mellem region og kommuner i forhold til modtagelse og analyse af utilsigtede hændelser, som er relateret til sektorovergange, og som er rapporteret til Dansk PatientSikkerhedsDatabase (DPSD). 2. Hvordan parterne sikrer en koordineret læring af utilsigtede hændelser, herunder opfølgning på de resultater, som måtte opstå på baggrund af analysearbejdet. 3. Hvordan parterne sikrer, at der sker en koordineret erfaringsopsamling og formidling af viden mellem sygehus, praksissektoren og kommunen samt øvrige relevante aktører, herunder apotekssektoren. 4. Hvordan parterne følger op på aftalen. I vejledningen 3 står der desuden om dette samarbejde: 3 VEJ nr 9698 af 21/08/

12 Formålet med aftalen Det overordnede formål med aftalen på indsatsområdet er: At forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering, analyse, videndeling, opfølgning på samt læring af fejl og utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange. At bidrage til en styrkelse af regionens og kommunens forebyggende initiativer med henblik på at bedre patientsikkerheden. For at opfylde dette formål, skal aftalen således medvirke til at sikre, at der skabes klarhed over arbejdsdelingen i forhold til at modtage og analysere rapporter om de utilsigtede hændelser, som sker i sektorovergange mellem henholdsvis kommune og region, herunder også apoteker og ambulancetjenester, som regionen modtager rapporter fra. Derudover skal aftalen medvirke til at sikre, at der efterfølgende sker en opfølgning på og en koordineret læring af de rapporterede utilsigtede hændelser, således at der iværksættes forebyggende tiltag, som er koordineret mellem parterne. Endelig skal aftalen medvirke til at sikre, at der sker en koordineret erfaringsopsamling, og at denne formidles til relevante medarbejdergrupper på såvel sygehuse, som i praksissektor, kommuner, samt andre relevante aktører som fx apoteker og private ambulancetjenester. Aktører De vigtigste aktører i forhold til opfølgningen på de utilsigtede hændelser er ledende medarbejdere i de organisationer, som er forpligtede til at rapportere utilsigtede hændelser til Dansk Patient Sikkerheds Database, herunder sygehusene, praksissektoren og kommunerne, samt apotekssektoren og de private ambulancetjenester. Derudover også medarbejdere i kvalitets- og patientsikkerhedsorganisationer i regioner og kommuner, som analyserer og følger op på de rapporterede hændelser. Utilsigtede hændelser i sektorovergange vil oftest blive rapporteret af én af parterne, men den efterfølgende analyse og opfølgning bør ske i et samarbejde mellem parterne. Ifølge bekendtgørelsen og den tilhørende vejledning, skal det altså aftales mellem region og kommuner, hvordan man vil tilrettelægge analyser og øvrig opfølgning på de utilsigtede hændelser, der forekommer i sektorovergange, herunder i hvilken udstrækning dette arbejde skal foregå i fællesskab. Det er vigtigt, at der etableres et godt samarbejde om dette analyse- og opfølgningsarbejde, så man i fællesskab får fulgt op på problemerne, så frem- 12

13 tidige hændelser kan forebygges. Det er vigtigt i forhold til læring mv., at det i så høj grad som muligt kommer til at ske i et samspil mellem region og kommune hvor regionen har en særlig opgave med at understøtte arbejdet på baggrund af den større erfaringer. Regionerne mødes i dag og udveksler erfaringer i et netværk, der faciliteres af Sundhedsstyrelsen. Dette netværk forventes dog ikke videreført med deltagelse af de 98 kommuner. I stedet opfordrer Sundhedsstyrelsen kommunerne til at organisere netværk fælleskommunalt/regionalt, så der kan ske en vidensdeling på tværs af kommuner og mellem kommuner og regioner. Det er i denne forbindelse vigtigt at understrege, at det endnu er uklart, hvor mange midler kommunerne får til at løse denne del af opgaven. Derfor anbefales det som følge af denne manglende afklaring, at kommunerne organiserer samarbejdet med regionerne i simple løsningsmodeller, der ikke er for omkostningstunge at drive. Det vil være relevant at etablere et netværk mellem de enkelte risikomanagers i kommunerne. Et sådant netværk eksisterer allerede i regionerne. Disse netværk kunne med fordel fx have et årligt fælles møde om utilsigtede hændelser med henblik på vidensdeling og udveksling af erfaringer. Det er vigtigt, at et sådant netværk er forholdsvis åbent, så relevante personer også har mulighed for at deltage. 13

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Patientsikkerhedsordningen

Patientsikkerhedsordningen chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter 18-12-2012 Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter I udmøntningsplanen for den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient fremgår

Læs mere

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune

Læs mere

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv.

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. 7. juli 2010 j. nr. / sendte den 26. marts 2010 bekendtgørelse og vejledning om rapportering

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v.

Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. VEJ nr 1 af 03/01/2011 (Gældende) Udskriftsdato: 11. juni 2015 Ministerium: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Journalnummer: Indenrigs- og Sundhedsmin., Sundhedsstyrelsen, j.nr. 7-201-04-31/1 Senere

Læs mere

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder: 5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:

Læs mere

Borgersikkerhed! Organisering og implementering af indberetning og opfølgning på Utilsigtede Hændelser (UTH) i Norddjurs Kommune.

Borgersikkerhed! Organisering og implementering af indberetning og opfølgning på Utilsigtede Hændelser (UTH) i Norddjurs Kommune. Nyhedsbrev nr. 1 september 2012. Borgersikkerhed! Organisering og implementering af indberetning og opfølgning på Utilsigtede Hændelser (UTH) i Norddjurs Kommune. Kære Chefer, Områdeledere, Teamledere

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal

Læs mere

Forebyggelse & patientklager

Forebyggelse & patientklager Forebyggelse & patientklager Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Læringsmål Forebyggelse Definere og foretage rapportering af en utilsigtet hændelse Patientklager

Læs mere

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Patientsikkerhed en introduktion til området

Patientsikkerhed en introduktion til området Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

Årsrapport 2011. Patientklager OUH. Direktionssekretariatet

Årsrapport 2011. Patientklager OUH. Direktionssekretariatet Årsrapport 2011 Patientklager OUH Direktionssekretariatet Indholdsfortegnelse 1. Indledning.... 1 2. Database til registrering af klager.. 1 3. Nyt Patientklagesystem 2 4. Opgørelser 2 4.1 Klagetyper.

Læs mere

Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune

Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune Evaluerings- og årsrapport 2012 inkl. data for 1. kvartal 2013 Organisering og implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser og fortsat styrkelse af patientsikkerheden

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Patientsikkerhed i Region Nordjylland Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Lov om patientsikkerhed 2004 Sundhedsloven Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse

Læs mere

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende Indenrigs- Dato: 10. og maj Sundhedsministeriet 2007 Kontor: Sundhedspolitisk kt. J.nr.: 2006-1537-73 Sagsbeh.: cbs/hbr Fil-navn: Notat til KL om udvidelse Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle

Læs mere

d. Ældre... 41 e. Mennesker med kronisk sygdom...43 f. Styrket indsats på kræftområdet...43 Videndeling og kommunikation...45

d. Ældre... 41 e. Mennesker med kronisk sygdom...43 f. Styrket indsats på kræftområdet...43 Videndeling og kommunikation...45 Indholdsfortegnelse Samspil og sammenhæng... 5 Sundhed en fælles opgave... 6 Læsevejledning... 11 Det generelle... 12 Målgruppe... 12 Synliggørelse... 12 Borger-/patientrettet information og rådgivning...

Læs mere

Drejebog til. Patientsikkerhed. Legale aspekter

Drejebog til. Patientsikkerhed. Legale aspekter Læringssæt 3 Drejebog til Patientsikkerhed Legale aspekter Indhold Introduktion og læsevejledning... 2 De fire søjler... 6 Kapitel 61 i sundhedsloven... 7 Formål og forpligtelser... 8 Patientsikkerhedsordninger...

Læs mere

Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009

Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009 Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009 13. august 2009. Nr. 778. Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler I medfør af 204, stk. 2, og 205, stk. 2, i sundhedsloven, jf. lovbekendtgørelse

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det

Læs mere

Indsæt Billede Fra fil her

Indsæt Billede Fra fil her Indsæt Billede Fra fil her Indsæt Billede Fra fil her Udfordringer for fremtidens sundhedsvæsen Enhedschef Jean Hald Jensen Det Borgernære Sundhedsvæsen 1. December 2011 Sundhed og sygdom Sundhed spiller

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

Forslag til fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland

Forslag til fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland NOTAT Forslag til fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland Baggrund Målet med opfølgningsprocessen på sundhedsområdet er at nå frem til en fælles forpligtelse mellem kommunerne om,

Læs mere

Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis

Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis 540 PATIENTSIKKERHED Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis Martin Simonsen, Torben Hellebek & Peter Gaardbo Simonsen I løbet af 2010 forventes det, at primærsektoren,

Læs mere

Vejledning for håndtering af dialogsamtaler.

Vejledning for håndtering af dialogsamtaler. Koncern Sekretariatet Juridisk Sekretariat Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Telefon 48 20 50 00 Direkte 48 20 57 19 Fax 48 20 57 77 Web www.regionhovedstaden.dk CVR/SE-nr: 29 19 06 23 Dato: 3. december 2010

Læs mere

Lov om patientsikkerhed. Status i 2009 er der rapporteret hændelser, heraf 317 alvorlige (dødsfald/ svær skade)

Lov om patientsikkerhed. Status i 2009 er der rapporteret hændelser, heraf 317 alvorlige (dødsfald/ svær skade) 1 Center for Kvalitet Inge Pedersen Lov om patientsikkerhed I 2003 blev det besluttet at sygehusene fra 2004 skulle rapportere utilsigtede hændelser mhp læring og forbedring af patientsikkerheden 2 Status

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Strategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed

Strategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed Strategi for læring Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet Læringsenheden 2011 2 Forord Patientombuddet vil bidrage til udvikling af kvalitet

Læs mere

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune 1 Indhold Håndbog om håndtering... 1 af utilsigtede hændelser i... 1 Frederiksberg Kommune... 1 Håndtering af utilsigtede hændelser

Læs mere

Årsrapport for patientsikkerhed 2014

Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2015 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den tredje

Læs mere

Årsberetning 2011. Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Årsberetning 2011. Dansk Patientsikkerhedsdatabase Årsberetning 2011 Dansk Patientsikkerhedsdatabase Titel: Årsberetning 2011, Dansk Patientsikkerhedsdatabase Patientombuddet, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Indenrigs- og Sundhedsministeriet Kontoret for kommunal sundhed Att: Kåre Geil Slotsholmsgade 10-12 1216 København K

Indenrigs- og Sundhedsministeriet Kontoret for kommunal sundhed Att: Kåre Geil Slotsholmsgade 10-12 1216 København K Indenrigs- og Sundhedsministeriet Kontoret for kommunal sundhed Att: Kåre Geil Slotsholmsgade 10-12 1216 København K Høringssvar vedrørende udkast til bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters

Læs mere

En sådan proces kræver både konkrete politiske målsætninger, som alle kommuner forpligter sig på, og et samarbejde med regionen.

En sådan proces kræver både konkrete politiske målsætninger, som alle kommuner forpligter sig på, og et samarbejde med regionen. N O TAT Forslag til fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland Baggrund Målet med opfølgningsprocessen på sundhedsområdet er at nå frem til en fælles forpligtelse mellem kommunerne

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Læs mere

Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland

Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland 1 PROGRAM FOR HÅNDTERING AF UTILSIGTEDE HÆNDELSER I REGION NORDJYLLAND Udgivet af Kvalitetskontoret, Sundhed Plan og Kvalitet Primær

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2014 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2014 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2014... 5 Utilsigtede

Læs mere

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden REGION HOVEDSTDEN FURESØ KOMMUNE 19. november 2010 Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden Sundhedsaftalen mellem Furesø Kommune og Region

Læs mere

N O TAT. Oplæg til temadrøftelse om specialiseret sygepleje og forebyggelse af indlæggelser

N O TAT. Oplæg til temadrøftelse om specialiseret sygepleje og forebyggelse af indlæggelser N O TAT Oplæg til temadrøftelse om specialiseret sygepleje og forebyggelse af indlæggelser Som led i KL s opfølgning på sundhedsudspillet og økonomiaftalen for 2013 er der i regi af bl.a. KKR planlagt

Læs mere

OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus A/S. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus A/S. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus A/S Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra: 20-11-2013 Akkrediteringsstatus: Midlertidig akkreditering 100,00% 97,60% 91,84% 88,24%

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr 13/13926 dok nr 25853/15./ MR risikomaneger for UTH, februar 2015 1 Indhold Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH...

Læs mere

Lovgivningsmæssige rammer og referencer

Lovgivningsmæssige rammer og referencer Lovgivningsmæssige rammer og referencer Indlæggelse og udskrivelse Følgende love og bekendtgørelser har betydning for udmøntningen af indsatsområde 1 generelt: Sundhedslovens 41, stk. 1, 2 og 3 vedr. videregivelse

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle

Læs mere

Koncept for forløbsplaner

Koncept for forløbsplaner Dato 13-03-2015 Sagsnr. 1-1010-185/1 kiha kiha@sst.dk Koncept for forløbsplaner 1. Introduktion Der indføres fra 2015 forløbsplaner for patienter med kroniske sygdomme jf. regeringens sundhedsstrategi

Læs mere

Lovgivning som forskriften vedrører Senere ændringer til forskriften Forskriftens fulde tekst

Lovgivning som forskriften vedrører Senere ændringer til forskriften Forskriftens fulde tekst Side 1 af 6 Vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv. VEJ nr 15005 af 06/02/1998 (Gældende) LBK Nr. 759 af 14/11/1990 LBK Nr. 272 af 19/04/2001 Vejledning om medicinadministration

Læs mere

NOTAT. Eksempel på organisering af kommunernes regional IT-strategi på sundhedsområdet Region Syd

NOTAT. Eksempel på organisering af kommunernes regional IT-strategi på sundhedsområdet Region Syd NOTAT Eksempel på organisering af kommunernes regional IT-strategi på sundhedsområdet Region Syd Den 13. december 2007 Jnr 09.06.00 A09 Sagsid 000185087 Indledning Der stilles i dag i stigende krav til,

Læs mere

Sorø Kommune fremsender hermed ansøgning bilagt projektbeskrivelse til puljen vedr. forløbsprogrammer.

Sorø Kommune fremsender hermed ansøgning bilagt projektbeskrivelse til puljen vedr. forløbsprogrammer. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Kontoret for Regional Sundhed Att. Lone Vicki Petersen Sorø Kommune Fagcenter Sundhed Rådhusvej 8 4180 Sorø T 5787 6000 F 5787 7100 soroekom@soroe.dk www.soroe.dk

Læs mere

Udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018

Udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Indledning Mange borgere, der er syge eller er i risiko for at blive ramt af sygdom, kan have brug for en sammenhængende indsats fra både

Læs mere

Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler

Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler 1. Indledning Rammerne for sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler er fastlagt i sundhedslovens 203-205 samt i Bekendtgørelse nr. 1569

Læs mere

BILAG 1. Lovgivning om de generelle sundhedsfremmende. forebyggende sundhedsydelser til børn og unge

BILAG 1. Lovgivning om de generelle sundhedsfremmende. forebyggende sundhedsydelser til børn og unge BILAG 1 Lovgivning om de generelle sundhedsfremmende og forebyggende sundhedsydelser til børn og unge BILAG 1: LOVGIVNING OM DE GENERELLE SUNDHEDSFREMMENDE OG FORE- BYGGENDE SUNDHEDSYDELSER TIL BØRN OG

Læs mere

Specialevejledning for intern medicin: geriatri

Specialevejledning for intern medicin: geriatri j.nr. 7-203-01-90/21 Specialevejledning for intern medicin: geriatri Sundhedsplanlægning Islands Brygge 67 2300 København S Tlf. 72 22 74 00 Fax 72 22 74 19 E-post info@sst.dk Specialebeskrivelse Intern

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2012

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2012 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2012 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Patientklager - Patientombuddet / Discliplinærnævnet Dokumentbrugere : SYD Administratione n - Syd, S afd. led. Alle

Patientklager - Patientombuddet / Discliplinærnævnet Dokumentbrugere : SYD Administratione n - Syd, S afd. led. Alle Patientklager - Patientombuddet / Discliplinærnævnet SYD Administrationen - Syd (DistG) Patientklager - Patientombuddet / Discliplinærnævnet Dokumentbrugere : SYD Administratione n - Syd, S afd. led. Alle

Læs mere

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,

Læs mere

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 RISIKO SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 1 Indhold Indledning... 3 Organiseringen i kommunen... 3 Tværsektoriel organisering... 3 Fælles initiativer i Aalborg Kommune... 4 Antal

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Kommunernes samarbejde med praktiserende læger om sygebesøg på midlertidige pladser, herunder særligt akutpladser

Kommunernes samarbejde med praktiserende læger om sygebesøg på midlertidige pladser, herunder særligt akutpladser NOTAT Kommunernes samarbejde med praktiserende læger om sygebesøg på midlertidige pladser, herunder særligt akutpladser De praktiserende lægers sygebesøg hos borgeren er som led i den nye overenskomst

Læs mere

Økonomi og Indenrigsministeriet Slotholmsgade 10 12 1216 København K København, den 8. april 2013

Økonomi og Indenrigsministeriet Slotholmsgade 10 12 1216 København K København, den 8. april 2013 Økonomi og Indenrigsministeriet Slotholmsgade 10 12 1216 København K København, den 8. april 2013 Vedr.: Høringssvar om rapport fra udvalget om evaluering af kommunalreformen Alzheimerforeningen takker

Læs mere

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling Embedslægetilsyn Lov: Sundhedsloven 219. stk. 1 og 2, Bek. nr. 95 af 7. feb. 2008, ændret ved lov nr. 820 af 01. juli 2011. Område: Plejeboligenheder. Hyppighed: 1 uanmeldt tilsyn pr. år. Kan gradueres

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhed 2016

Årsrapport Patientsikkerhed 2016 Patientsikkerheden understøttes ved indsamling og analyse og formidling af viden om utilsigtede hændelser og dermed skabes den systematisk læring, både i sundhedsvæsnets sektor og dels i sektorovergange.

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere