Selvstændig repetitiv motorisk træning af OE ved svær hemiparese med Johnstone Urias bandage efter PANat* Af Franziska Wälder.

Transkript

1 Selvstændig repetitiv motorisk træning af OE ved svær hemiparese med Johnstone Urias bandage efter PANat* Af Franziska Wälder. *PANat = Pro- Aktiv Approach to Neurorehabilitation integrating airsplints and therapy tools. Artikkel på tysk trykt i Ergoterapie & Rehabilitation 8/07 Oversat til dansk af Birgitte Jepsen Franziska Wälder, Ergoterapeut og PANat underviser, har arbejdet med neurologiske patienter i akutfasen, såvel som i den kroniske fase siden Hun er medejer af en ambulant tværfaglig privatklinik for neurologiske patienter Therapienzentrum Hand in Hand i Zürich, som startede i Franziska Wälder har siden 1992 været underviser i PANat, ledet seminarer og publiceret kapitel i bogen Ergotherapie im Arbeitsfeld Neurologie. Problemstilling: Impairment (krops) orienteret behandling af patienter med svær, kronisk hemiparese efter CNS skade, er en stor udfordring for ergo- og fysioterapeuter. Er der ud over de motorisk-funktionelle dysfunktioner også betydelige perceptuelle- kognitive deficits eller adfærdsproblemer, må der tilpasses individuelle strategier til den enkelte patient, for at muliggøre en virkningsfuld og effektiv sensomotorisk træning. Anvendelse af Johnstone- Urias bandage i forbindelse med specielle terapeutiske redskaber har i behandlingen af svære lammelser vist sig at være meget effektivt. Up-date 2007 PANat Den neuroterapeutiske behandlingsmetode med Urias bandage, som den skotske fysioterapeut Margaret Johnstone ( ) i 1960érne grundlagde, blev af kredsen af Johnstone-instruktører efter hendes død omformuleret i UPdate 2007 (1). Den PRO-Aktive behandlingstilgang i Neurorehabiliteringen PANat bygger på Margaret Johnstones behandlingsfilosofi, og orienterer sig mod aktuel viden fra neuro- og bevægelsesvidenskaben. Den terapeutiske tanke og handlemåde beror på den ergo- og fysioterapeutiske kliniske ræsonnering, på den patientorienterede problemanalyse og på ICF, model for International Klassifikation af Kropsfunktion og struktur, funktionsevnenedsættelse og sundhed. Billede 1: Armmotorisk træning i gruppe med lang Urias bandage. Armens tyngde elimineres ved hjælp af en balancestok, således at det bliver muligt at udføre kontrollerede bevægelser i skulderleddet, og at der ikke opbygges uønsket tonisk stabiliseringsaktivitet. Vær opmærksom på følgende: Bevægelser over 60 graders fleksion i skulderen, som her på billedet, bør kun gennemføres med patienter, der ingen skuldersmerter har. Og: patienten bærer over skoen en Urias bandage, for at stabilisere anklen under holdtræningen.

2 Centrale punkter i omarbejdelsen til PANat-2007 Sammenstilling af tidligere og aktuelle principper Tidligere, indtil ca. 1990, refleksorienteret behandlingstilgang, hierarkisk tænkning, som angav fremgangsmåden for brug af Urias bandagen. Gammel betegnelse: Johnstone-konceptet. Spasticitet og hypertoni blev anset for hovedårsag til de motoriske problemer Tonusnormalisering via bilaterale aktiviteter, derved fører den ikke lammede hånd, den lammede arm/hånd, som ligger i Urias bandagen. Facilitering af bevægelser via terapeuten. Understøttet aktivitet ved svær hemiparese. Hånden er placeret til siden i en lukket kæde, udgangsstillingen er konstant i samme position. Udspændning af forkortede strukturer ved hjælp af Urias bandage i udspændingsstillinger og via passive/aktive bevægelser. Vægtbæring på lammede arm/hånd på måtte, knæ-firestående for tonusnormalisering i arm/hånd bør ske tidligt og er nødvendig i rehabiliteringen. Målrettet bevægelsestræning med Urias bandage: Feedback er grundlaget for baning af bevægelser I dag, siden 1990, orienteres fremgangsmåden efter principperne for motorisk læring, heterakisk tankegang og tilpasset inddragelse af terapeutiske hjælpemidler. Ny betegnelse: Pro-Aktiv behandlingstilgang med Johnstone-Urias bandage. PANat Spasticitet og hypertoni bliver anset for at være følgevirkninger af muskelparese. Behandlingens hovedvægt lægges på styrketræning, koordination, udholdenhed og kondition af de svage muskelgrupper. Tonusnormalisering via forcerede unilaterale tiltag af den lammede arm/hånd under anvendelse af Urias bandage og terapeutiske hjælpemidler. Bevægelsesinitiering og udførelse via patienten selv, takket være eleverede udgangsstillinger og terapeutiske hjælpemidler. Handlingsrummet for arm/hånd bliver, selv ved svær parese, udvidet via tryk, træk, stød og holdeaktiviteter i lukket eller åben bevægebane via stabile og foranderlige udgangsstillinger. Opnåelse af muskellængde af hyperton muskulatur via udspændingsstillinger, såvel målrettet styrkelse af de berørte svage agonister via selvstændig, repetitiv, varieret træning ved hjælp af Urias bandage og andre terapeutiske hjælpemidler. Vægtbæring på den lammede arm/hånd på måtte i knæ-firestående sker først i et fremskredent stadium i rehabiliteringsprogrammet. Nøglepunkt er opnåelse af den kropslige kondition og opbygningen af den motoriske sikkerhed. Handlingsorienteret bevægelsestræning med Urias bandage og terapeutiske hjælpemidler; Feed foreward bliver grundlag for motorisk kontrol og forståelse for den motoriske læring. Johnstone- Urias bandagen Pro-aktive terapeuter handler fremadrettet. De anvender ved behov Urias bandagen i alle faser af den neurologiske rehabilitering. Dette gælder såvel ved slappe, hypotone patienter, som ved svær hypertoni. Urias bandagen hjælper til forebyggelse af kontrakturer, og med at stabilisere svage

3 muskler, således at motorisk aktivitet kan genereres og kraft opbygges. Derved kan frihedsgraden af enkelte bevægelser bevidst begrænses. Brug af Urias bandage har altid til formål, sammen med specielt udviklede terapeutiske hjælpemidler, at muliggøre effektiv, fysiologisk, selv-initieret bevægelsesudførelse. For at påvirke de biomekaniske og muskuloskeletale forandringer (2), for eksempel neuromuskulære, for de til tider ekstreme problematiske tonusforhold (3),(4) udviklede Margaret Johnstone den under handelsbetegnelsen, URIAS airsplint, til behandling af voksne og børn. Der findes forskellige modeller for ben, arme, hænder og fødder. Urias bandagerne anvendes af 2 hovedgrunde: Forebyggelse af bløddelskontrakturer, især i forhold til den fysiologiske muskellængde, så de udfordres i korrekt alignment og således kan styrkes. Andre fordele, der taler for anvendelse af Urias bandagen, eksempelvis den sensoriske stimulation, behandles ikke i denne artikel. Håndleds ekstensionsstrop, balancestok og håndfiksationskappe. Disse tre hjælpemidler er udviklet igennem 15 års ergoterapi. I kombination med Urias bandagen kan alle 3 hjælpemidler anvendes. Dette er de vigtigste og mest brugte øvelsesredskaber som gør intensiv, repetitiv armtræning muligt som selvstændig øvelse, uden manuel understøttelse af terapeuten. Håndledsekstenstionsstrop anvendes i kombination med Urias bandage. Den består af en manchet med 2 bånd der kan klæbe mod velcro. Manchetten fæstnes ventralt på overarmen under mm Deltoideus fæstning. De to bånd føres dorsalt og krydser bag ved albuebøjningen. Herfra løber de ventralt til fingerspidserne, hvor de bliver sat fast i enden af håndmanchetten, som er monteret med en burreside. På denne måde bliver håndleddet holdt i dorsalfleksion, fingrene strakte og hånden åben og klar til holde, tryk, skubbe og støtte aktiviteter. Se aktivitet i billede 6.(5) Den teleskopiske balancestav, med et bevægeligt kugleled ved gulvpladen, danner sammen med en fast håndplade en bevægelig understøttelsesflade for hånden. Patienten stabiliserer gulvpladen, ved at sætte sin lammede fod herpå (se foto 1). Gulvpladen kan dog også sættes fast på et bord med en skruetvinge eller fikseres på låret. Den horisontale håndplade gør det muligt at placere arm/håndmanchetten herpå. Den samme balancestav kan også udrustes med et vertikalt håndgreb, eller 2 horisontale håndgreb. Aktivitet med balancestaven muliggør bevægelse via delvis understøttet tyngdekraft og kan begrænse leddets frie bevægelser. Takket være balancestaven, kan patienten træne målrettet, selektiv, repetitivt og varieret, uden at han er nødt til at opbygge overdrevent meget statisk holdeaktivitet. (5) Håndfixationskappen er en slags klap, som udgår fra et bredt håndledsbånd og lægges over håndryggen. På den er der to burrebånd som krydses ventralt og bliver fikseret til det bløde velcrobånd i håndledsområdet. På denne måde kan den ramte, selv fastgøre sin hånd i alle mulige håndgreb (Se billede 6). Neuromuskulær og biomekanisk effekt af Urias bandagen Det cirkulære og ligeligt fordelte tryk og den vedvarende forlængelse af hyperton forkortet muskulatur bevirker en adaptation af muskelfibrene til spændingslængden. Derigennem bliver Alfa Motorneuronernes parathed nedsat. Efter at Urias bandagen er fjernet ses en kortvarig tonusdæmpning. Ved højere muskulær spænding handler det derfor primært om, at forebygge følgerne af de positive symptomer som spasticitet. De adaptive symptomer som f.eks. muskelforkortning og stivhed kan eksempelvis påvirkes positivt. Agonisterne kan først anvende deres kraft, når hyperaktivitet fra antagonisterne dæmpes. Dette sker på den ene side ved mål og handlingsorienterede opgaver, gennem bevidst styret bevægelsesinitiering over den reciprokke

4 inhibition på den anden side også via generhvervelsen af muskelaktivitet via egenaktivitet og praksis. Derfor er det af stor vigtighed, at den opnåede bevægelsesevne udnyttes i en målrettet handling, så snart Urias bandagen tages af. Klinisk billede af den svært ramte apopleksipatient Disse patienter har en særdeles ringe neuromuskulær aktivitet og udviser en tilsvarende ringe motorisk remission uden spontan restitution. Årsagerne til den manglende remission er multiple. En centralmotorisk skade kan have en slap lammelse med en hypertoni som følge. Hyppigt er det dog også de associerede symptomer, såsom neglektproblematikker, apraksi eller en nedsættelse af opmærksomheden, der kan gøre den motoriske læring overordentlig besværlig. Dette er tilfældet med Hr. X, der kan ses i disse fotoeksempler. Hvad kan der gøres, hvis resultaterne af en sensomotorisk-perceptuel terapi udebliver? Den første grundsætning hedder: Undgå følgevirkninger som smerter, ødem, kontrakturer, fejlbelastninger og asymmetri. Endvidere gælder det om at identificere et eksisterende, skjult genoptræningspotentiale, og her sætte ind med en specifik terapeutisk strategi og øvelser. Således bør patienten sættes i stand til at rekruttere motoriske enheder og sætte bevægelser i gang, der kan gøre den repetitive, arm motoriske selvtræning mulig. Vi må sætte alt ind på, at den ramte hånd reintegreres i kropsskemaet, og med alle midler forhindre, at et learned disuse syndrom udvikles.(6) Heri ligger behandlingsteamets store udfordring. Dette kræver ikke kun klinisk faglig viden, men også megen praksiserfaring, intuition og fantasi af terapeuterne. Billede 2a og 2b: Solitairespil som terapeutisk middel til at øge den delte opmærksomhed (7) (dualtask- activity). Efter hvert træk går hr. X et skridt til siden og trykker med sin ramte hånd på trykfladen, hvorved låget åbnes. Først nu kan spillebrikken smides i spanden. Takket være Urias bandagen, som er monteret med håndledsekstensionsbåndet, kan hånden åbnes og være klar til trykaktivitet. Urias bandagen kan også anvendes i forbindelse med en hvileaktivitet for at forebygge forkortelser og kontrakturer. Hvad kan patienten selv gøre, og til hvad er assistance nødvendig? Begrebet selvstændig og selvstændig udførelse er forskelligt. Eksempelvis vil en patient ikke selv kunne lægge en Urias bandage på og/eller har brug for supervision under gennemførelsen af hjemmetræningen. Denne patient kan ikke selvstændigt tage bandagerne på. Han er henvist til hjælp fra lægfolk. Men han kan godt planlægge, initiere og udføre øvelserne. Denne selvstændige udførelse er af stor betydning i den motoriske læring. Dette er gældende for såvel individuel terapi, som for gruppeterapi og individuelt udviklede hjemmeprogrammer. For at understøtte motivation og udholdenhed i udøvelsen af selvstændig repetitiv træning, må en så realistisk kontrakt om den daglige indsats være kendt ikke kun af den ramte, men også af hjælperne. I et fælles sprog aftales mål med øvelserne, og skridtvis vurderes de nyerhvervede funktioner. Pårørende må give den ramte en chance for at øve hverdagshandlinger, også når udførelsen i starten kun lykkes langsomt og omstændeligt. Når alle rehabiliteringsprocessens implicerede forstår

5 meningen med den repetitive og selvstændigt udførte træning, har den ramte en chance for tidligere at opnå og medvirke på aktivitets og deltagelsesplan. Patientorienteret indsats Terapeuten identificerer sammen med patienten de angivne problemer. Det hyppigste problem efter ICF modellen på kropsfunktion og struktur niveauet er: Forkortning af de lange fingerfleksorer, forkortning af pectoralis musklerne, og i de fleksorer der indvirker på albuefleksion, i pro- og supinatorer, og i hånd og fingermuskulatur lige såvel som subluxation i skulder eller håndled, skuldersmerter og håndødem, muskelsvaghed og atrofi, sensibilitetstab og nedsat perifer blodgennemstrømning. På ICF modellens aktivitetsplan står der eksempelvis følgende mål for patienten: Strække arm fremad for at kunne få tøj på, strække hånd fremad for at kunne nå et vaskefad, at vaske sig og tørre sig under armhulen, lettere at kunne åbne den knyttede hånd og pleje den, at kunne bære stokken med den lammede hånd, for at den raske hånd kortvarigt kan frigøres for at holde ved et trappegelænder, at holde en genstand med en underarm eller en hånd, for at kunne manipulere den med den raske. Det er basale grovmotoriske-funktionelle færdigheder, der har stor betydning for den ramte, fordi de igennem brugen bevidstgøres om kroppen, belaster hele kroppen, og aflaster den ikke paretiske side. Den impairment-orienterede træning har altid kun som mål, at opnå en øget autonomi og en mindsket afhængighed af andre personer i hverdagens aktiviteter, såvel som at forankre opmærksomheden på den paretiske side. Hos Hr. X bliver ekstensionskontraktur i fingergrundleddene behandlet gennem den knyttede bandagerede hånd inde i håndbandagen, samtidig med en opmærksomhedstræning ved computeren. Se billede 3. Hr X demonstrerer i billede 4 den nyindvundne færdighed. Han kan nu aktiviteten at strække albuen, stabilisere jakken med håndballen for med den anden hånd at sætte lynlåsen i og trække op. Takket været hans udholdenhed og motivation og vilje til at løse problemer, kan han trods massiv neglektproblematik og en betydelig nedsat opmærksomhed, udføre de komplekse finmotoriske opgaver. Billede 5 viser aktiviteten at åbne en dør uden aktiv fingerfunktion. I forbindelse med Forced-Use terapien åbner Hr. X døren med den ramte hånd, når han forlader terapilokalet (8). På grund af den manglende håndleds og fingeraktivitet trykker han med tommelfingerballen håndtaget ned og støder døren væk fra kroppen. 3 uger senere er han i stand til det. Hånden er fortsat passiv, dog kan den lægges korrekt på håndtaget. Dette kræver meget tid og højeste koncentration.

6 Systemteori og motorisk læring Da videnskaben i 1980érne beskrev ny viden om bevægelseskontrol og motoriske læring, medførte dette en udvikling af forskellige systemteoretiske modeller (9). Da begyndte forskellige neuroterapeuter også at justere deres forskellige behandlingskoncepter. I 1960érne gik man ud fra en hierarkisk, refleksorienteret CNS bevægelsesstyring. Neuroterapeuterne forsøgte gennem deres håndtering, det vil sige med deres hænder på patienten, at inhibere en uønskede patologiske muskeltonus og facilitere til aktive bevægelser. Margaret Johnstone (10) beskæftigede sig med spørgsmålet om hvorvidt overekstremiteten konsekvent og intensivt kunne trænes mere effektivt, uden terapeuthænder på patienten. Dette skete som ekstra tiltag til den individuelle terapi og under hjemmeprogrammerer. Selvom den teoretiske baggrund for hendes behandlingskoncept dengang beroede på overbevisningen om den refleksorienterede CNS styring, plæderede hun allerede dengang for, at man skulle hjælpe patienterne i en mere selvstændig udførelse af selvtræningen. Dette var kun muligt, idet hun inddrog hjælpemidler og lægfolk i terapien for at støtte den ramte i hjemlige omgivelser. Systemteorien bag motorisk kontrol (11) har lært os, at vores bevægelsesudslag bliver programmeret og initieret ud fra opgaven og interaktionen med omverdenen. Det er feed-foreward, som ansporer den motoriske læringsproces. Neuroterapeuter må tilpasse den lærendes omgivelser, så selvstændig udøvelse i planlagte og selv initierende bevægelser bliver mulige i en mål- og handlingsorienteret kontekst. Konstruktionen af en motorisk - funktionel læringssituation er også en stor udfordring for alle ergo- og fysioterapeuter, som arbejder med svært ramte hemiplegipatienter. I den henseende har Margaret Johnstone allerede i mange år opfordret os til at udvikle løsninger til at gøre det muligt for den lærende at initiere og udføre bevægelser uden faciliterende indgriben af terapeuthænder. Via en distal stabilisering af leddet i Urias bandagen har terapeuten sine hænder fri, for at påvirke de proksimale kropssegmenter og til for eksempel at kontrollere den scapulohumerale rytme. Urias bandagen bliver hyppigt betegnet som terapeutens 3. hånd. Foto 6. Luftmantchet til stabilisering af albueled og fiksationskappe til at fæstne hånden til grebet ved brug af indkøbsvogn. Med største koncentration trækker og styrer Hr. X enhåndet indkøbsvognen fra et rum til et andet. Hånden er passivt fikseret på indkøbsvognen. Albueleddet bliver stabiliseret i Urias bandagen, så at skuldermuskulaturen kan anvendes, og caput humeri centreres. Dette er en fremragende øvelse for at styrke skuldermuskulaturen og armens ekstensorer. Gentagelserne tælles via de gåede runder. Når vognen vendes trykker Hr X på den påmonterede mekaniske triptæller, som han holder i den raske hånd. Dette er igen en dual-task, aktivitet, som giver mulighed for at forene en motorisk aktivitet med en kognitiv udfordring. Evidensbaseret praksis og videnskabelig funderet behandlingsstrategi. Ved at konstruere et terapiprogram som PRO aktiv behandlingskoncept anvendes viden fra en evidensbaseret rehabiliteringspraksis (12). De følgende faktorer er grundlæggende forudsætninger for en motorisk læring. I adfærden er motivationen et betydningsfuldt aspekt, som forbliver overset i de fleste studier. (13) Her følger de 3 hovedelementer på kropsniveau og - struktur niveau. For det første repetition, for det andet forceret brug af paretisk ekstremitet, og for det tredje arten af motoriske aktivitet, som skal sættes ind i en mål- og handlingsorienteret opgave. Herigennem opstår den indre repræsentation af målet for bevægelsen, som igen fører til en opbyggelse af bevægelseskonceptet i

7 en programmeringsfase. Disse elementer er på grund af deres virkning og varighed en af de hyppigste anvendte strategier. Eickhoff (14), beskriver den systematiske repetitive basistræning ved en genindlæring af innervationsevnen for målrettet motorik. Taub et al. udviklede Constraint- Induced- Movement Therapi. Ved denne terapi handler det om en behandlingsmetode med et standardiseret behandlingsprogram. Denne terapiform er særdeles personaleintensiv og på det perceptuelle-kognitive plan yderst udfordrende for den lærende. Svært ramte patienter har derimod brug for enkle øvelser, som de dagligt og over måneder og år kan træne. Proaktiv terapi lader sig naturligvis også kombinere med andre terapitiltag som f.eks. EMG initieret muskelstimulation (15). Hovedpunktet i PANat terapi består i, at øvelsesprogrammet kan tilpasses patienter med mindst genoptræningspotentiale. Urias bandagen og de dertil anvendte hjælpemidler letter den forcerede indsats i forhold til den ramte ekstremitet, således at bevægelse kan trænes målrettet, under selvstændig udførelse, og repetitivt. (16) På foto 7a og 7b vises en repetitiv isoleret træning af intrinsic musklerne. Med den mindste Urias bandage og et ergoterapeutisk specialudviklet træningsapparat. Repetitiv selvstændig udførelse af armmotorisk træning. I det akutte stadie af rehabiliteringen skal patienterne tilbydes mulighed for selv at kunne træne i den frie tid udover terapisessionerne. Aftalen om mål mellem terapeut, patient og hjælper er knyttet sammen med en konsekvent armmotorisk træning. De nyerhvervede færdigheder i akutfasen skal stimuleres vedvarende og øves, så de bevares i det kroniske stadium. Dette gælder for såvel selektive arm/håndbevægelser som den spontane brug af hånden i hverdagen. Hvor hyppigt og intensivt der, udover den individuelle terapisession, skal trænes, afhænger af den apopleksiramte person og dennes funktionsstab. Hos den kinesiske patient i gruppebillede 1 kan vi registrere, at 2 timers daglig træning med bl.a. Urias bandage og balancestok, sammen med daglig akupunktur og behandling med pneumatisk pulsationsterapi af hendes ægtefælle, gav helt uventede resultater. Hun blev p.g.a. en rumopfyldende højrehemisfære blødning med en svær hemiparese til følge, først udskrevet fra rehabiliteringsklinikken efter 6 måneder med kørestol og fodskinne, uden udsigt til særlig funktionsfremgang. Efter yderligere 12 måneder, hvor hun med støtte fra sin mand og ergoterapien, har trænet 2 timer dagligt, kan hun gå uden hjælp inden døre og målrettet bevæge såvel skulder som albue, så hun med hånden kan skubbe eller fastholde en genstand. Når hun forlader terapilokalet åbner hun uopfordret døren med den paretiske arm/hånd. Patienten kan kun en gang ugentlig deltage i en ergoterapeutisk ledet træningsgruppe, og har ellers trænet selvstændigt i hjemmet. Krav til terapeuten Svært ramte apopleksipatienter er taknemmelige, når terapeuten sammen med dem, finder overførbare, enkle og praktiske øvelser (17). Denne artikel har til formål at give terapeuten ideer til, selv at styrke sin kliniske problemløsningsproces. Hendes terapeutiske erfaring, kombineret med

8 den teoretiske grundviden og de praktiske, manuelle færdigheder, samt individuel tilpasning og udvikling af redskaber og hjælpemidler til den svært ramte apopleksipatient gør arbejdet spændende. En terapeut der forstår sit håndværk og som råder over et stort træningsrepertoire, kan opmuntre patienten til selvstændig problemløsning, øge motivationen for den langvarige træning. Dem der arbejder med Urias bandager, står sig ved at sætte sig ind i de forskellige anvendelsesmuligheder i praksis. Jo mere rutine terapeuten får med Urias bandagen og de forskellige hjælpemidler, jo mere vil hun opleve behandlingen tilfredsstillende og interessant og dette har så igen positiv indflydelse på den svært apopleksiramtes læringsproces. Oplysning om kurser kan hentes på Kurser i Danmark arrangeres med Birgitte Gammeltoft Dansk PANat instruktør Litteratur vedrørende baggrund for PANat 1)Cox Steck G. PRO Active approach to Neuro rehabilitation integrating air splints* and other therapy tools (PANat) 2) Freivogel S. Zirkuläre Gipsbehandlung. Hrsg. Motorische Rehabilitation nach Schädelhirntrauma. Klinik Grundlagen Therapie. München Richard Plaum Verlag, 1997: ) Odeen I. Reduction of muscular hypertonus by long term muscle stretch. Scand J Rehabil Med 1981, 13: ) Eickhof C. Grundlagen der Therapie bei erworbenen Lähming. München: Plaum Verlag, 2001: 308f. 5) Wälder F.Neurotherapeutische Rehabilitation mit den Johnstone Luftpolsterschienen nach PANat, in Ergotherapie im Arbeitsfeld Neurologie, Hrsg. Habermann C., Kolster F., Seite , 2. Auflage, Thieme ) Morris DM, Taub E, Constrained Induced Therapy Approach to Restoring Function after Neurological Injury. Topics Stroke Rehabilitation 2001, 8(3): )Dean CM, Richards CL, Malouin F: Task related training improves performance of locomotor tasks in cronic strokes. A randomised controlled pilot study. Arch Phys Med Rehabilitation 2000, 81: ) Taub E, Wolf SL: Constrained induced movement techniques to facilitate upper extremity use in stroke Patients. Topic Stroke Rehabil 1997; 3: ) Krakauer J.W, Motor learning: its relevance to stroke recovery and Neurorehabilitation, Current Opinion in Neurology:Volume 19(1)February 2006p ) Johnstone M., Home Care for the Stroke Patient, Churchill Livingston, ) Carr JH, Shepherd RB. Movement science, Foundations for Physical Therapy in Rehabilitation. Butthwort Heinemann: 1987, 177f 12) (31 maj 2007) 13) Fritz SL, Light Ke, Clifford SN, Patterson TS, Behrman AL, Davis SB. Descriptive Characteristics as Potential Predictors of Outcomes Following Constrained induced Movement therapy for People after Stroke. Phys Ther 2006, 86: ) Platz T, Eickhof C, van Kaik S et al. Impairment oriented Training or Bobath therapy for severe Arm Paresis after Stroke A single blind, Multicenter Randomised Controlled Trial. Clin Rehabil 2005, 19:

9 15) Mokrusch T. Die EMG gesteuerte Elektrostimulation und ihre Bedeutung für die Ergotherapie, in: Armmotorik nach Slaganfall. Im: Minkwitz K, Platz T, Hersg. Idstein: Schulz Kirchner Verlag, 2002: ) Feys H, De Weerdt W.J., Verbeke G., Cox Steck G.A., Capain C., Kiekens C., Dejaeger E., Van Hoydonck G., Vermeersch G., Cras P. Early and repetitive stimulation of the arm can substantially improve the long term outcome after stroke: A five year follow up study of a single blind randomised trial. (Stroke 2004;35: ) 17) Bütefisch C, Hummelsheim H, Mauritz KH, Denzler P. Repetive training of isolated movements improves the outcome of motor rehabilitation of the centrally paretic hand. J Neurol Sci. 1995, 130:59 68