Review: Mad, bevægelse og læring

Transkript

1 Review: Mad, bevægelse og læring Videnskabelig medarbejder Lone Lindegaard Nordin Forskningsprogram for Miljø- og Sundhedspædagogik, Danmarks Pædagogiske Universitetsskole, Århus Universitet Juli 2008

2 Indhold Resumé.s Baggrund...s Mål, reviewspørgsmål, begreber og definitioner..s Metode.s Gennemgang og diskussion af den videnskabelige evidens for mads betydning for børn og unges læring i folkeskolen...s Gennemgang og diskussion af den videnskabelige evidens for bevægelses betydning for læring i skolen...s Hovedresultater.s Konklusion og perspektivering...s. 17 Referencer..s. 20 Tabeller...s. 22 Tabel 1. Oversigt over reviews. Mad og læring Tabel 2. Oversigt over supplerende undersøgelser. Mad og læring Tabel 3. Oversigt over reviews. Bevægelse og læring 2

3 Resumé Baggrund og mål Skolen er en væsentlig arena for sundhedsfremmende interventioner, og der er derfor stor interesse for mad- og bevægelsesordninger i skolen både blandt forældre, lærere, embedsmænd og politikere (Fødevarestyrelsen, 2007). Set i lyset af at skolens primære opgave er læring, er der også en interesse for at kunne vurdere sammenhænge mellem sundhedsfremmende interventioner og et øget læringsudbytte. Målet med reviewet er at etablere et overblik over og vurdere den eksisterende evidens vedrørende madog bevægelsesbaserede sundhedsfremmende interventioners betydning for elevernes læring. Reviewet skal bidrage til projektplanlægningen i forbindelse med et skolesundhedsprojekt i Silkeborg Kommune. Det overordnede reviewspørgsmål er: Hvad er evidensen for, at skolebaserede sundhedsfremmende interventioner, der sætter fokus på mad eller bevægelse, øger elevernes læringsmæssige udbytte i skolen? Metode Reviewet er primært baseret på kortlægning og vurdering af evidens fra andre reviews, identificeret i de primære baser indenfor sundhedsfremme (HEN, NFER og EPPI), primære pædagogiske databaser tilgængelige på Danmarks Pædagogiske Bibliotek (ERIC, PsykINFO), samt E-tidsskrifter (Swetswise, Proquest) samme sted. Reviewprocessen har overordnet bestået af afgrænsning og fokusering af review, søgning, selektion, kortlægning og vurdering af studier, samt en tematisk analyse, konklusion og perspektivering. I kortlægningsdelen af reviewet identificeredes 193 publikationer som potentielt relevante ud fra deres titler. En mindre del af disse - 29 publikationer - gik igennem til screeningprocedurens første trin (abstraktlæsning), og 26 publikationer gik herefter videre til screeningens andet trin (læsning af hele publikationen). Af disse inkluderes 8 reviewpublikationer samt enkelte supplerende undersøgelser i reviewrapportens gennemgang og vurdering af evidens. Herunder er der 5 reviewpublikationer, der sætter fokus på mad og elevernes læringsudbytte, og 3 reviewpublikationer der fokuserer på bevægelses betydning for læring. Resultater og konklusioner Der kan, på baggrund af gennemgangen af de publikationer og studier som indgår i reviewet, konkluderes, at der ikke foreligger en solid evidens for, at sundhedsfremmende interventioner øger elevernes læringsmæssige udbytte i skolen. Når det er sagt, så peger hovedresultaterne på to tydelige tendenser i gennemgangen af den foreliggende evidens: 1) Morgenmadsbaserede interventioner har tilsyneladende en positiv effekt på elevernes kognitive præstationer, imens insufficient kost er relateret til ringere præstationer. 2) Interventioner baseret på øget fysisk bevægelse forringer ikke umiddelbart de boglige resultater, selv om der tages ca. en time per dag fra læseplanen. 3

4 1. Baggrund Børn og unges (boglige) præstationer i skolen har betydning for deres fremtidige uddannelsesmæssige niveau, og uddannelse er en stærk indikator for sundhed og livskvalitet både nu og senere i livet (Schoenbaum, 1997, Kolbe, 2002, Ross, 1996). Når uddannelsesniveauet stiger generelt, sker der en stigning i indkomst og social status, som er forbundet med sundhed via tilgang til sundhedsydelser, bedre boliger, arbejdsmiljø, livsstilsfaktorer som fx kost og fritidsinteresser og psykosociale faktorer som selvværd og bevidsthed om sundhed. Uddannelse og præstationer i skolen er derfor et public health anliggende (Kramer RA et al. 1995). Læring og boglige præstationer i skolen er påvirket af tre 3 hovedområder: skolens kvalitet (fx faciliteter, undervisningens kvalitet og tildelt undervisningstid), familiens karakteristika (fx socioøkonomisk status, forældrenes uddannelsesniveau og holdning til skolen) og karakteristika forbundet med barnet (fx talent, motivation og adfærd) (Wachs, 2000), og undersøgelser peger på, at dårlig ernæring og fysisk inaktivitet kompromitterer elevens resultater i skolen (Pollitt, 1990, Grossman, 1997). Skolen er derfor en væsentlig arena for sundhedsfremmende interventioner, og der er, blandt andet med baggrund i ovenstående, stor interesse for mad- og bevægelsesordninger i skolen både blandt forældre, lærere, embedsmænd og politikere (Fødevarestyrelsen, 2007). Set i lyset af at skolens primære opgave er læring, er der også en interesse for at kunne vurdere sammenhænge mellem sundhedsfremmende interventioner og et øget læringsudbytte. Reviewet skal bidrage til projektplanlægningen i forbindelse med et skolesundhedsprojekt i Silkeborg Kommune, og er udarbejdet ved Forskningsprogram for Miljø- og Sundhedspædagogik (DPU), ved videnskabelig medarbejder Lone Lindegaard Nordin, med bidrag fra lektor Monica Carlsson og professor Bjarne Bruun Jensen. 2. Mål, reviewspørgsmål, begreber og definitioner 2.1. Mål og reviewspørgsmål Målet med reviewet er at etablere et overblik over og vurdere den eksisterende evidens vedrørende madog bevægelsesbaserede sundhedsfremmende interventioners betydning for elevernes læring. Det overordnede reviewspørgsmål er: Hvad er evidensen for, at skolebaserede sundhedsfremmende interventioner, der sætter fokus på mad eller bevægelse, øger elevernes læringsmæssige udbytte i skolen? På grund af den begrænsede afsatte tid til opgaven har undersøgelser om sammenhænge mellem mad og elevernes læringsudbytte første prioriteret i reviewet. 4

5 2. Begreber og definitioner Læringsmæssige udbytte Den afhængige variabel; elevernes læringsmæssige udbytte (school performance, academic achievement/performance) operationaliseres som kognitive, affektive og handlingsorienterede elementer af læring. Kognitive elementer: Viden og indsigt (knowledge) kognition (cognition), færdighedsniveau (attainment levels) resultater i standardiserede test (performance on standardized test), gennemsnitskarakterer (grade point average= GPS) koncentration (concentration) og hukommelse (memory). Affektive elementer: Engagement og motivation (Engagement/motivation). Handlingsorienterede elementer: Handlekompetence (action competence/empowerment), deltagelse (involvement) og adfærd (behavior). Mad Den uafhængige variabel mad operationaliseres som; ernæring, fødevarer og måltider (nutrition, food and meals), og reviewet undersøger, hvilken betydning madens samlede kvalitet (overall diet quality) og de enkelte måltider; morgenmad, mellemmåltider og frokost (breakfast, snack, lunch) har for elevernes læring og resultater i skolen. Reviewet inddrager ikke tilskud af vitaminer og mineraler. Bevægelse Bevægelse operationaliseres som fysisk aktivitet (exercise/physical activity) i form af henholdsvis idrætsundervisning (physical education=pe) fri fysisk aktivitet (physical activitity = PA) og skole sport (school sport programmel). 3. Metode Et review er en metodisk tilgang, som via kortlægning og vurdering af resultater fra flere videnskabelige undersøgelser, søger at skabe evidens om effekter af interventioner. Dette review vil søge at skabe evidens om sammenhænge mellem interventioner rettet mod mad (kost, måltidsfordelingen, måltidets størrelse, måltidets sammensætning og måltidets kontekst) eller fysisk bevægelse (idrætsundervisning, sport og ørige aktiviteter) og børns og unges læringsmæssige udbytte i skolen, herunder kognitive, affektive og handlingsorienterede elementer af læring. Reviewmetoden og tilrettelæggelsen af reviewprocessen er baseret på retningslinierne i Health Promotion and Public Health Systematic Review Handbook (baseret på Cochranes Resource Handbook), samt EPPI-Centre methods for conducting systematic reviews (jf. referencelisten). Reviewprocessen består af seks trin: Etablering af protokol: herunder søgestrategi (reviewspørgsmål, søgeord, websteder og publikationer, in/eksklusionskriterier) Screening (selektion), mapping (sortering mhp. overblik), scoping (kvalitetscheck) 5

6 Kvalitetsvurdering af studier mhp. endelig beslutning om inklusion/eksklusion: her bruges generelle forskningskriterier (validitet, generaliserbarhed, reabilitet) Ekstrahering af de data, der inkluderes i studiet Syntese - her vælges en narrativ syntese, som opsummerer konklusionerne. Rapportskrivning 3.1 Søgekriterier Der blev formuleret følgende søgekriterier. Reviews inden for de seneste 10 år, altså fra og med Primære undersøgelser (randomiserede undersøgelser, longitudinelle undersøgelser og tværsnitsundersøgelser) fra og med Undersøgelserne skal være peer reviewed. Undersøgelserne skal omfatte interventioner, der fokuserer på madens samlede kvalitet, morgenmad, frokost eller mellemmåltider i skolen eller idrætsundervisning eller anden fysisk aktivitet i skolen og kognitive, affektive eller handlingsorienterede elementer af læring. Undersøgelserne skal foregå i skolen. Laboratorieforsøg udelades. Undersøgelserne skal være foretaget blandt folkeskolebørn med normal ernæringsstatus (5-18 år). Undersøgelserne skal være på dansk eller engelsk Reviewet er primært baseret på gennemgang af andre reviews. Dette giver en mulighed for, i løbet af den begrænsede tid der har været til rådighed for arbejdet, at få et helhedsindtryk af området og inkludere flere undersøgelser, end hvis der var taget udgangspunkt i enkeltundersøgelser. Det fremgår af kap. 4 og 5, hvor mange enkeltundersøgelser, der indgår i reviewet. Undervejs i søgningen fremgik det, at det var umuligt at opfylde alle søgekriterier fuldstændigt: Alle studier, som inkluderes i de udvalgte reviews, er ikke primære undersøgelser, dvs. randomiserede undersøgelser, longitudinelle undersøgelser og tværsnitsundersøgelser. I tabelmaterialet 1-3 beskrives de inkluderede undersøgelser, som indgår i de udvalgte reviews, herunder også de forskellige undersøgelsestyper. I gennemgangen i kap. 4 og 5 vurderes undersøgelsernes kvalitet. Alle undersøgelser er publiceret, dvs. har været igennem en peer review proces, og undersøgelser baseret på laboratorieforsøg er ikke inkluderet. Mad Der er kun få undersøgelser af høj kvalitet (randomiserede og case-control undersøgelser), der undersøger sammenhænge mellem mad og læring. Flere af undersøgelserne, som indgår i de udvalgte reviews, beskriver fattige populationer med insufficient kost (dvs. at kriteriet om normal ernæringsstatus er ikke opfyldt), inkluderer børn med adfærdsproblemer eller børn fra belastede områder og familier. Der er meget få undersøgelser, der belyser sammenhængen mellem madens samlede/overordnede kvalitet og læring (Florence 2008), enkelte undersøgelser der ser på sammenhængen mellem mellemmåltider og læring, og ingen der undersøger sammenhængen mellem elevernes frokost og deres læring. De fleste undersøgelser omhandler morgenmad og læring; morgenmad kontra faste, morgenmadsklubber og morgenmadens sammensætning, størrelse og timing. 6

7 Bevægelse Der er ingen randomiserede kontrollerede undersøgelser, der belyser sammenhængen mellem bevægelse og læring. Langt de fleste undersøgelser er længdegående eller tværsnitsundersøgelser. Læring I forhold til læring fokuserer undersøgelserne primært på kognitive og affektive aspekter af læring, mens ingen af reviewene refererer til handlingsorienterede elementer af læring. 3.2 Søgeord På baggrund af reviewspørgsmålet samt de tilhørende begreber og definitioner blev følgende søgeord defineret og relateret til hinanden som vist i figur 1. Figur 1. Kobling mellem søgeord Academic performance/achievement cognition, knowledge Nutrition/food/meals Motivation/engagement, action competence/ empowerment, involvement, behavior Primary school Academic performance/achievement cognition, knowledge Exercise/physical activity Motivation/engagement, action competence/ empowerment, involvement, behavior 3.3 Søgestrategi Søgestrategien er inddelt i 4 trin. Søgning i de primære baser indenfor sundhedsfremme (HEN, NFER og EPPI)fra Søgning i DPB`s databaser (ERIC, PsykINFO) Søgning i E-tidsskrifter (Swetswise, Proquest) Supplerende søgning i Swetswise og Proquest på breakfast, snack, lunch i stedet for food/nutrition/meals. 7

8 Undersøgelser indhentet via forskere på området (DPU, Forskningsprogram for Miljø- og Sundhedspædagogik) 3.4. Søgeresultater Alle databaserne er gennemgået ud fra søgeordene i figur 1. Titlerne på de fremkaldne hits blev gennemgået, og referencer, hvor titlerne indeholder et eller flere af de relevante søgeord, blev lagt fra til screening. I screeningens første trin blev abstracts læst igennem og vurderet i forhold til reviewspørgsmålet. Kun reviews og artikler som omhandler både nutrition/food/meals, eller exercise/physically activity og academic performance/achievement/cognition, knowledge eller motivation/engagement, action competence/ empowerment, involvement, behavior og primary school går igennem screeningen. I screeningens andet trin læses reviews og artikler igennem. Materialer som ikke omhandlede reviewspørgsmålet blev fravalgt. De fleste materialer bliver valgt fra, fordi de ikke handlede om læring, men om børnenes sundhed. Søgningen gav i alt 193 hits, dvs. publikationer som vurderes at være potentielt relevante ud fra deres titler. 29 publikationer gik igennem til screeningprocedurens første trin (abstraktlæsning). Her frasorteredes tre publikationer og 26 publikationer gik igennem til screeningens andet trin (læsning af hele publikationen). Her frasorteredes 18, og 8 publikationer blev inkluderet i reviewet. Ved gennemgang af referencerne i ét af reviewene (Taras H, 1995) blev der fundet yderligere 2 artikler, der blev taget med i reviewet. Tre af de materialer, der indgår i reviewet, er identificeret via forskere på området (DPU). Figur 2: Flowdiagram over screeningprocessen 193 hits = potentielt relevante publikationer 164 publikationer ekskluderes 29 abstrakt læses 3 publikationer ekskluderes 26 publikationer læses 18 publikationer ekskluderes 8 reviews og 2 enkeltstudier inkluderes i reviewet 8

9 3.4.1 Primære databaser indenfor sundhedsfremme: HEN, NFER: EPPI HEN Health Evidence Network (37 hits. 2 til screening. 2 fravælges i screening) I HEN er der søgt under: Evidence report/summaries. Komplet liste 37 hits. 2 rapporter udvælges til screening. Begge fravælges. NFER National Foundation for Educational Reseach (26 hits. 7 til screening. 7 fravælges i screening) I NFER er der søgt under: Research areas/health Education 4 titler. 2 undersøgelser udvælges til screening. Begge fravælges. Health Education/komplet liste 22 titler. 5 undersøgelser udvælges til screening. Alle fravælges i screening. Advanced search. I perioden Ingen hits. EPPI - The Evidence for Policy and Practice Information and Co-ordinating Centre. (42 hits, 4 til screening. 4 fravælges i screening) Methods and databases/methods, tools and database development/review search/health promoting keywords/healthy eating. 5 hits. 4 reviews til screening. Fravælges i screening. Søgt under search. 37 hits på alle søgeord, men ingen til screening DPB s databaser: ERIC, PsycINFO (24 hits, 6 til screening, 3 igennem screening. 1 artikel indgår i review) ERIC - ingen hits PsycINFO (24 hits. 6 undersøgelser udtaget til screening. 3 gik videre) DPB s E-tidsskrifter: Sweetwise og Proquest (64 hits, 10 til screening, 10 igennem screening, 7 artikler indgår i review) Sweetwise ( 8 hits, 3 til screening. 3 igennem screening. 3 artikler indgår i review) Proquest (56, hits, 7 til screening. 7 igennem screening. 3 artikler indgår i review) Herefter blev der supplerende søgt på søgeordene breakfast, snack og lunch. 1 artikel på snack indgår i review. 9

10 4. Gennemgang og diskussion af den videnskabelige evidens for mads betydning for børn og unges læring i folkeskolen Gennemgangen bygger på 5 reviews (se tabel 1) publiceret fra 1998 til 2007 (2 engelske, 2 amerikanske og 1 fransk review), 1 ny canadisk undersøgelse fra 2008 (se tabel 2), samt 2 undersøgelser fra henholdsvis xx land og xx land i 2002 og Det gælder overordnet at kvaliteten af de studier, der indgår i de 5 reviews, er meget svingende. Der er store forskelle i undersøgelsernes design og fokus, og der mangler langtidsstudier. Nedenfor omtales de fem reviews kort, hvorefter de efterfølgende inddrages i diskussionen af udvalgte temaer. Ellis (2006) review gennemgår 15 studier, der omhandler morgenmadsinterventioner indenfor fem områder; betydningen af morgenmadsklubber, morgenmad kontra faste, morgenmad med lavt versus højt indhold af protein, morgenmad med lavt versus højt proteinindhold og almindelig morgenmad versus et standardiseret morgenmåltid. Taras (2005) review gennemgår 10 artikler, der omhandler insufficient kost. Hovedparten af disse undersøgelser er foretaget blandt fattige populationer i udviklingslande. Kun 2 af disse undersøgelser er interventionsstudier. Reviewet gennemgår derudover 18 artikler om morgenmad. Alle artikler indeholder en intervention. Grantham-McGregor (2005) gennemgår 15 undersøgelser, der omhandler effekten af morgenmad på børns skolepræstationer. Alle undersøgelser er interventionsstudier. Pollitt (1998) gennemgår resultaterne fra et internationalt symposium om morgenmad. Langt de fleste undersøgelser indeholder en intervention. Bellistes (2004) review undersøger betydningen af morgenmad kontra ingen morgenmad, samt betydningen af mellemmåltider. Reviewet indeholder ingen gennemgang af de enkelte studier og det er derfor svært at afgøre, om de indeholder en intervention Mad og kognitive funktioner Teoretisk er der 2 plausible mekanismer på, hvordan den mad vi spiser, påvirker hjernefunktionen og præstationerne i kognitive test. En der involverer glukose, og en der involverer de langsigtede forandringer, som en sund sammensat kost har i forhold til næringsstoffer og ernæringsstatus (Lloyd, 1996). Ifølge grundlæggende teori er glukose essentiel for hjerneaktivitet, og hjernen er meget følsom overfor selv meget små afbrydelser i tilførslen af glukose (Belliste, 2004). Glukoseforsyningen til hjernen opretholdes af en kompleks mekanisme, der involverer flere hormoner og feed back loops, som sikrer, at et lavt blodsukker reguleres og til enhver tid opretholdes på et passende niveau. Organismen er således indrettet til at sikre hjernen den nødvendige mængde glukose under vidt forskellige former for ernæring og en bred vifte af forskellige livssituationer. Men samtidig tyder nyere undersøgelser på, at hjernen, selv ved en passende ernæringsstatus, rent faktisk kan være følsom for korttidsvariationer i glukose tilgængeligheden. Derfor kan det være fordelagtigt at opretholde blodglucose på et tilstrækkeligt niveau mellem måltiderne for at optimere kognitionen (Belliste, 2004). Ifølge Belliste (ibid) er konklusionen derfor, at sunde regulære madvaner må være den bedste måde at sikre optimale mentale og adfærdsmæssige præstationer. 10

11 Mange undersøgelser peger på, at dårlig ernæringsstatus også påvirker hjernefunktionen, og har indflydelse på kognition og adfærd, og at passende korrektion af mangel på næringsstoffer medfører målbare forbedringer fx. er det kendt, at opfyldning af jerndepoter og kurering af anæmi resulterer i forbedrede præstationer i skoletest af hukommelse og visuel opmærksomhed (Lloyd, 1996). 4.2 Insufficient kost i forhold til børns og unges læring i skolen Børn, der har hæmmet vækst, er anæmiske, eller lider af jernmangel præsterer dårligere i skolen og har større fravær, og en række studier (korttidsstudier under en måned) peger på, at der er en sammenhæng mellem sult, indtag af insufficient kost og præstationer i skolen (Grantham-McGregor, 1998). Men ifølge Grantham-McGregor er det ikke, på baggrund af de nuværende undersøgelser, muligt at udlede årsagssammenhænge mellem madens samlede kvalitet og præstationer i skolen. Der er behov for kontrollerede undersøgelser for at bestemme den sande effekt af kost i forhold til præstationer i skolen. Ifølge Taras (2005) er insufficient kost i udenlandske undersøgelser (Vietnam, Chile, Indien, Jamaica, Kenya) forbundet med signifikant dårligere kognitive funktioner og boglige præstationer. Hovedparten af disse undersøgelser beskriver fattige populationer (Taras, 2005). To amerikanske studier forbinder også insufficient kost med signifikant dårligere kognitiv funktion, nedsat fremmøde i skolen og reducerede boglige præstationer (Taras, 2005). En ny undersøgelse (kohorte-undersøglelse) fra Canada (Florence, 2008) viser, at der er en sammenhæng mellem kvaliteten af den mad, børn spiser, og deres boglige præstationer, justeret for køn og socioøkonomiske karakteristika. Børn og unge, som spiste en tilstrækkelig mængde frugt, grøntsager, protein, fiber og andre komponenter i en sund kost, var signifikant mindre tilbøjelige til at fejle i en læse- og skrivetest. Forældrene fik tilsendt en kort beskrivelse af undersøgelsen, og valgte på den baggrund om de ville indgå i undersøgelsen. Undersøgelsen har ingen kontrolgruppe, og det, at familierne selv valgte om de ville indgå i undersøgelsen, kan udgøre bias Morgenmads betydning for børns og unges læring i skolen I 3 ud af de 5 reviews (Belliste, 2004; Ells, 2006; Pollitt, 1998) konkluderer forskerne, at der ikke på baggrund af de tilgængelige undersøgelser, kan udledes en sikker konklusion om sammenhængen mellem morgenmad og børn og unges læring. Forskerne bag de 2 sidste reviews (Grantham-McGregor, 2005; Taras, 2005,) konkluderer derimod, at der er en sammenhæng mellem morgenmad og børn og unges læring i skolen. Ifølge Ells (2006) fandt forskerne i 10 ud af 15 undersøgelser en sammenhæng mellem morgenmad og mindre kognitive og adfærdsmæssige forbedringer, men på grund af de forskelligartede interventioner og undersøgelsesdesign, som var af meget svingende kvalitet, er det ikke muligt at udlede en fast konklusion. Dette støttes af Belliste (2004) der fremhæver, at der ikke kan drages en definitiv konklusion om fordelene ved morgenmad i forhold til kognition og læring i skolen, hverken på kort eller lang sigt. Den samme konklusion når Pollitt frem til i sin gennemgang af resultaterne fra et internationalt symposium om morgenmad og præstationer i skolen suppleret med senere publicerede data. Langt de fleste studier er kvasi-experimentelle studier, der ikke kontrollerer for alle mulige påvirkninger (Pollitt, 1998). 11

12 Ifølge Taras (Taras, 2005) viser gennemgangen af de 18 undersøgelser at morgenmad på kort sigt har en positiv indflydelse på forskellige kognitive færdigheder, men langtidseffekten af morgenmad er stadig ukendt. Ud af de 18 studier som Taras gennemgik, var tre amerikanske og 15 fra andre lande. De 15 ikkeamerikanske studier viste, at der i forhold til alvorligt underernærede populationer var en positiv kortidseffekt af morgenmad i forhold til resultater i skolen. Men ifølge de amerikanske studier er det ikke muligt at tegne et entydigt billede af, om morgenmad forbedrer elevernes akademiske resultater eller kognitive formåen. I den ene amerikanske undersøgelse - en stor californisk undersøgelse der inkluderer elever - finder forskerne en stærk sammenhæng mellem procentdelen af børn der spiser morgenmad og opnår bedre boglige resultater. Men undersøgelsen er præget af metodiske problemer; undersøgelsen er udelukkende retrospektiv, der er ingen kontrolgruppe og metodologien er ikke fuldt beskrevet. Ifølge Grantham- McGregor ( 2005) er det anerkendt at manglende morgenmad har en midlertidig skadelig effekt på kognition i de sene morgentimer, og at morgenmad i skolen er fordelagtig for kognitionen. Men der er meget få langtidsstudier og kun meget få studier, der var randomiserede Morgenmad kontra faste I Ells review (Ells, 2005) identificerer 4 ud af 6 undersøgelser forbedringer i problemløsning, opmærksomhed og episodisk hukommelse efter indtag af morgenmad. 2 af undersøgelserne viste signifikante forskelle. I Grantham-McGregors review (2005) viste 2 undersøgelser fra Chile og Indien ingen sammenhæng mellem manglende morgenmad og kognition, mens en dansk undersøgelse viste en sammenhæng mellem morgenmad, sproglige færdigheder og løsning af frivillige opgaver. ifølge Pollitt (1998) viser undersøgelser nedsat hastighed og nøjagtighed i test af korttidshukommelse, i den umiddelbare erindring, i den forsinkede erindring, og i genkendelse og rumlig hukommelse hos børn og voksne, der sprang morgenmaden over. At springe morgenmaden over er også forbundet med kognitive funktioner uden forbindelse til hukommelsen, og er associeret med et fald i resultaterne i en mundtlig talefærdighedstest og opgaver i regning Morgenmadsklubber 3 ud af 4 undersøgelser fandt lille, men positiv, betydning af deltagelse i morgenmadsklubber i skolen på udfald af undervisningen (Ells, 2006), og i Grantham- McGregors review (Grantham- McGregor, 2005) viste 3 ud af 3 amerikanske studier, at deltagerne i morgenmadsprogrammer øgede deres karakter i mindst et fag i den tid de fik morgenmad. Tilsvarende fandt forskerne i 3 undersøgelser fra henholdsvis Jamaica, Sydafrika og Indien, at skoler eller klasser der serverede morgenmad sammenlignet med skoler eller klasser, der ikke gjorde, fordele i forhold til kognitive test og/eller regnetest. Ifølge Pollitt (Pollitt, 1998) fremmer morgenmadsprogrammer børns fremmøde i skolen, deres tid i skolen forlænges og dermed også deres skolemæssige resultater. Ifølge Belliste (Belliste, 2004) viser undersøgelser at morgenmad i skolen gentager morgenmaden hjemme, og dermed tilføjer unødvendig energi til den daglige kost. Det kan forværre problemer med at kontrollere vægten Morgenmadens sammensætning, størrelse og timing Forskellige egenskaber ved morgenmaden, som fx morgenmadens sammensætning, størrelse og tidspunkt for indtagelse kan forårsage flere metaboliske ændringer; forandringer i blodglukose og i insulin og neurotransmittere. Derfor er det muligt, at forskellige karakteristika ved morgenmaden i sig selv påvirker 12

13 kognitionen (Pollitt, 1998). På nuværende tidspunkt findes der kun meget få undersøgelser på dette område. Sammensætning Der er ingen forskel i kognitive præstationer efter sammenligning af et varmt morgenmåltid og et morgenmåltid bestående af cerealier og brød (Pollitt, 1998). I et amerikansk studie der undersøgte morgenmad med forskelligt indhold af fedt og kulhydrat fandt forskerne heller ingen forskel i kognitionen (Poliitt, 2004), men i begge studier fandt forskerne en forandring i humøret. Varm morgenmad øger humøret i forhold til kold morgenmad, og det samme gør morgenmåltid med et lav fedt- og et højt kulhydratindhold (Pollitt, 2004). Ells (2006) refererer til en undersøgelse, der undersøger morgenmad med henholdsvis lavt og højt protein indhold. Undersøgelsen viser ingen signifikant forskel mellem indtag af morgenmad med lavt og højt protein indhold på opgaveløsning i sidste år i børnehaven. Størrelse Både Ells (2006) og Pollitt (1998) henviser til den samme undersøgelse i forhold til betydningen af energiindholdet i morgenmad i forhold til læring. I dette studie fandt forskerne, at et morgenmåltid, der indeholder 25 % af det daglige energibehov, fremmer resultaterne i en kreativ test frem for et måltid, der kun bidrager med 10 % af den daglige energi. Morgenmaden med det lave energi indhold havde samtidig en negativ indflydelse på humør og fysisk udholdenhed. Dette understøttes af et spansk studie, hvor forskerne fandt, at en morgenmad der indeholdt mere end 20 % af det daglige energibehov medførte bedre præstationer end morgenmad med lavere energiindhold (López-Sobolar, 2003). I et tredje studie, baseret på en intervention hvor eleverne fik en morgenmad med et højere energiindhold, fandt forskerne en positiv effekt på den umiddelbare hukommelse, men en nedgang i koncentrationen (Taras, 2005, Pollitt, 1998). Timing Både Ells og Pollitt (Ells, 2006, Pollitt, 1998) henviser til en israelsk undersøgelse, der viser, at børn der spiste morgenmad i skolen 30 minutter før kognitive test, havde signifikant højere overall cognitive scores, end de børn der ikke spiste morgenmad i skolen, uafhængigt af om de havde spist morgenmad hjemme eller ej. Undersøgelsen tyder på, at der er en sammenhæng mellem, hvornår der spises, og hvornår der testes. Forbedringen ses umiddelbart efter spisningen og er midlertidig. Andre undersøgelser viser en sammenhæng mellem morgenmad og test indenfor et 3 timers interval (Pollitt, 1998) Betydningen af mellemmåltider og frokost i forhold til børns og unges læring i skolen Ingen af de 5 reviews refererer til undersøgelser af sammenhængen mellem mellemmåltider eller frokost og læring hos børn og unge i skolen. En undersøgelse hos voksne viser, at frokost fremkalder et fald i den kognitive funktion (Grantham- McGregor, 2005), og 2 undersøgelser hos voksne viser, at et kulhydratrigt måltid om eftermiddagen kan forbedre kognitive præstationer (Belliste, 2004). I en undersøgelse (Busch, 2002) finder forskerne at et mellemmåltid med simple kulhydrater har en signifikant effekt på opmærksomhed, og mellemmåltid med højt indhold af simple kulhydrater om morgenen, selv i små mængder, muligvis har en positiv effekt på opmærksomheden. 13

14 5. Gennemgang og diskussion af den videnskabelige evidens for bevægelses betydning for læring i skolen Gennemgangen bygger på et canadisk, et engelsk og et amerikansk rewiew publiceret fra 2005 til Traudeau (2008) gennemgår 7 quasi-eksperimentelle studier der undersøger sammenhængen mellem boglige præstationer og skolebaserede fysiske aktiviteter der alle indeholder en intervention samt 10 tværsnitsundersøgelser. Murray (2007) undersøger evidensen for at skolesundhedsprogrammer forbedrer den akademiske kvalitet og gennemgår som et led i dette 2 randomiserede undersøgelser der ser på fysiske undervisningprogrammer. Taras (2005) review gennemgår 14 artikler som undersøger sammenhængen mellem fysisk aktivitet hos skolebørn og boglige præstationer. 9 undersøgelser er beskrivende retrospektive undersøgelser, og 5 undersøgelser er prospektive kontrollerede undersøgelser 5.1 Hypoteser om effekten af fysisk bevægelse på boglige resultater Fysisk aktivitet øger den generelle blodcirkulation, øger blodforsyningen til hjernen og niveauet af endorfiner. Alle disse faktorer reducerer hver især stress, forbedrer humøret og forårsager en beroligende effekt. Med baggrund i disse virkninger kan fysisk aktivitet muligvis forbedre de boglige præstationer i skolen (Fleshner, 2000, Morgan, 1994). Strukturen af fysisk aktivitet i skolen fremmer også sociale evner, der kan påvirke de boglige resultater; børn som lærer at samarbejde, dele og overholde regler i fysisk aktiviteter føler sig ofte mere forbundet med deres skole og lokalsamfund, og ønsker at udfordre sig selv (Traudeau F, 2007). 5.2 Resultater vedrørende fysisk aktivitet og elevernes boglige præstationer De tre reviews undersøger fysisk aktivitet i form af henholdsvis idrætsundervisning indenfor læseplanen, sport og andre fysiske aktiviteter udenfor læseplanen. I den tematiserede gennemgang nedenfor diskuteres følgende sammenhænge: fysisk aktivitet og tid, fysisk aktivitet og form, samt fysisk aktivitet, hukommelse, koncentration og adfærd. Fysisk aktivitet og tid Traudeau (Traudeau, 2008) konkluderer på baggrund af 7 længdegående kohorte undersøgelser, at op til en ekstra time per dag af læseplanen til fysisk aktivitet ikke påvirker de boglige præstationer hos elever mellem 5 og 11 år, selv om den tid, der tildeles andre emner, normalt viser en tilsvarende reduktion i præstationerne. At elevernes boglige præstationer ikke påvirkes negativt af den reducerede tid til boglig undervisning tyder på, at virkningsgraden af denne undervisning forøges som følge af den fysiske aktivitet. Dette understøttes af Murray (Murray 2007), der henviser til 2 undersøgelser, der peger på, at det ikke forringer de boglige resultater i forhold til standardiserede tests at øge undervisningen i idræt med op til 70 minutter per dag selv om tiden tages fra læseplanen. Taras (Taras, 2005) konkluderer at boglige præstationer ikke forbedres af fysisk aktivitet, men at effekten af den boglige læring per undervisningstime øges. 14

15 Traudeau (Traudeau, 2008) konkluderer desuden, at det ikke øger karaktererne at tage tid fra undervisningen i idræt til boglige fag eller emner, men at det kan være skadeligt for sundheden. Fysisk aktivitet og fysisk form Ifølge Traudeau (Traudeau, 2008) forbinder de fleste af de 7 længdegående kohorte undersøgelser fysisk aktivitet med kognitive funktioner, og peger samtidig på en forbedring i elevernes fysiske form. Men umiddelbart finder forskerne ingen sammenhæng mellem fysisk form og kognition (Traudeau, 2008). Fysisk aktivitet og koncentration, hukommelse og adfærd i klassen Tværsnits undersøgelser indikerer ifølge Traudeau (Traudeau, 2008) generelt, at der er en positiv association mellem boglige præstationer og fysisk aktivitet, og at fysisk aktivitet generelt har positiv indflydelse på koncentration, hukommelse og opførsel i klasseværelset. Dette understøttes af Taras, som i sit review (Taras, 2005) refererer til 2 længdegående kohorte undersøgelser, som viser, at elevernes koncentration stiger umiddelbart efter fysisk aktivitet. Men undersøgelserne viser ikke, om det øgede koncentrationsniveau er højt nok til at påvirke forbedringer i resultaterne. Opsummering Trudeau (Trudeau, 2008) konkluderer på baggrund af længdegående undersøgelser at fysisk aktivitet (idrætsundervisning, fri fysisk aktivitet og skolesport) under forudsætning af kompetente vejledere kan tilføjes læseplanen, og tage tid fra andre (boglige) fag, uden at dette nedsætter elevernes boglige præstationer. Murray (Murray, 2007) konkluderer, at der er evidens for at skole sundhedsprogrammer kan forbedre elevernes boglige præstationer, og konkluderer i forhold til fysisk aktivitet, at det ikke forringer de boglige resultater, målt via standardiserede tests, at øge undervisningen i idræt med op til 70 minutter per dag selv om tiden tages fra læseplanen. Taras (Taras, 2005) konkluderer, at fysisk aktivitet kan forbedre koncentrationen på kort sigt, men langtidseffekten af kraftig fysisk aktivitet på boglige resultater er ikke dokumenteret. 6. Hovedresultater I kortlægningsdelen af reviewet identificeredes 193 publikationer som potentielt relevante ud fra deres titler. En mindre del af disse - 29 publikationer - gik igennem til screeningprocedurens første trin (abstraktlæsning), og 26 publikationer gik igennem til screeningens andet trin (læsning af hele publikationen). Af disse inkluderes 8 reviewpublikationer, samt enkelte supplerende undersøgelser, i reviewrapportens gennemgang og vurdering af evidens, herunder 5 reviewpublikationer som sætter fokus på mad og elevernes læringsudbytte og 3 reviewpublikationer med fokus på bevægelses betydning. Der har været begrænsede tidsmæssige ressourcer til rådighed i reviewarbejdet. Mere tid vil gøre det muligt at inkludere flere søgesteder og relevante publikationer, gennemføre en mere systematisk screening, kortlægning og kvalitetsvurdering af studier, samt gennemføre en analyse af evidensen for flere tematiseringer. Rapporten giver dog et relativt godt overblik over den evidens, som kan belyse det indledende reviewspørgsmål i den valgte tidsperiode: Nedenfor opsummeres en række resultater fra gennemgangen af henholdsvis mad- og bevægelsesbaserede sundhedsfremmende interventioners effekt på elevernes læringsmæssige udbytte. 15

16 Madbaserede interventioner: En række studier som indgår i et review af madens betydning for elevernes læringsudbytte peger på, at der er en sammenhæng mellem sult, indtag af insufficient kost og ringere præstationer i skolen (Grantham-McGregor, 1998). En undersøgelse fra Canada viser, at der er en sammenhæng mellem kvaliteten af den mad børn spiser og deres boglige præstationer, justeret for køn og socioøkonomiske karakteristika (Florence, 2008). 10 ud af 15 undersøgelser i et review konkluderer, at der er en sammenhæng mellem morgenmad og mindre kognitive og adfærdsmæssige forbedringer (Ellis 2006). En gennemgang af 18 undersøgelser i et andet review konkluderer, at morgenmad på kort sigt har en positiv indflydelse på forskellige kognitive færdigheder, men langtidseffekten af morgenmad er stadig ukendt (Taras 2005). 2 undersøgelser fra Chile og Indien viste ingen sammenhæng mellem manglende morgenmad og kognition (Grantham-McGregor, 1998). En dansk undersøgelse viste en sammenhæng mellem morgenmad, sproglige færdigheder og løsning af frivillige opgaver (Grantham-McGregor, 1998). En række undersøgelser konkluderer, at der er en nedsat hastighed og nøjagtighed i test af korttidshukommelse, i den umiddelbare erindring, i den forsinkede erindring, og i genkendelse og rumlig hukommelse hos børn og voksne, der sprang morgenmaden over. At springe morgenmaden over er også forbundet med et fald i resultaterne i en undersøgelse om mundtlig talefærdighedstest og opgaver i regning. (Pollitt, 1998) 3 ud af 3 amerikanske studier viste, at deltagerne i morgenmadsprogrammer øgede elevernes karakter i mindst et fag i den periode, hvor de fik morgenmad. Tilsvarende fandt forskerne i 3 undersøgelser fra henholdsvis Jamaica, Sydafrika og Indien, at skoler eller klasser der modtog morgenmad sammenlignet med skoler eller klasser der ikke gjorde, fik bedre resultater i kognitive test og/eller regnetest. (Grantham- McGregor, 2005) En israelsk undersøgelse viser, at børn, der spiste morgenmad i skolen 30 minutter før kognitive test, havde signifikant højere overall cognitive scores, end de børn der ikke spiste morgenmad i skolen, uafhængigt af om de havde spist morgenmad hjemme eller ej (Ells, 2006, Pollitt, 1998). Morgenmadsprogrammer fremmer børns fremmøde i skolen, deres tid i skolen forlænges og dermed også deres skolemæssige resultater (Pollitt, 1998). Bevægelsesbaserede interventioner Et review baseret på 7 kvasi-eksperimentelle studier og 10 tværsnitsundersøgelser konkluderer, at det at ikke forringer de boglige resultater at øge fysisk aktivitet i form af idrætsundervisning, fri fysisk aktivet og skolesport med ca. en time per dag, selv om tiden tages fra læseplanen (Trudeau, 2008). 16

17 To randomiserede undersøgelser af fysiske undervisningsprogrammer peger på, at disse kan forbedre elevernes boglige præstationer, og at det ikke forringer de boglige resultater, målt via standardiserede tests, at øge undervisningen i idræt med op til 70 minutter per dag selv om tiden tages fra læseplanen (Murray, 2007). Et review baseret på 14 undersøgelser konkluderer, at der ikke er dokumentation for, at boglige præstationer forbedres af fysisk aktivitet (Taras 2005). Hvad resultaterne omhandler og ikke omhandler Alle studier som indgår i gennemgangen af madbaserede interventioners betydning for læring, omhandler morgenmadens betydning. Det vil sige at reviewet ikke kan sige noget om årsagssammenhænge mellem madens samlede kvalitet og præstationer i skolen, eller om sammenhængen mellem fx mellemmåltidseller frokostbaserede interventioner og elevernes læringsmæssige udbytte. I gennemgangen af de 3 reviews om bevægelses betydning har interventionerne været baseret på øget idrætsundervisning, sport og andre fysiske aktiviteter i skolen. Samlet set omhandler de fleste studier kognitive elementer af læring (og ikke affektive eller handlingsorienterede elementer), og flere af studierne har anvendt tests til at måle det læringsmæssige udbytte. 7. Konklusion samt perspektivering Det spørgsmål som reviewet skal besvare er: Hvad er evidensen for, at skolebaserede sundhedsfremmende interventioner, der sætter fokus på mad eller bevægelse, øger elevernes læringsmæssige udbytte i skolen? Vægten i reviewet har været på at kortlægge og vurdere evidens fra undersøgelser af madbaserede interventioners effekt på elevernes læring. Der er, som det kan ses af opsummeringen af resultater fra gennemgangen af evidensen for madens betydning for elevernes læring, flere studier som konkluderer at der er en sammenhæng mellem morgenmadsbaserede interventioner og elevernes kognitive præstationer. Af gennemgangen fremgår det endvidere, at der ikke kan konkluderes på, hvilke årsagsvirkningsforhold, der er tale om, herunder årsagssammenhænge mellem madens samlede kvalitet og præstationer i skolen, eller med andre ord - hvad der helt præcist virker i de enkelte interventioner. Desuden peges der i gennemgangen på, at kvaliteten af de undersøgelser, der indgår i de udvalgte reviews, er meget svingende. Der er bl.a. flere undersøgelser af kortere varighed, og der er store forskelle i undersøgelsernes design, herunder valg af metoder til at måle kognitivt læringsudbytte. På baggrund heraf er der ikke tale om en solid evidens for at madbaserede sundhedsfremmende interventioner øger elevernes læringsmæssige udbytte i skolen. Gennemgangen af evidensen som omhandler fysisk bevægelses betydning for elevernes læring peger på, at det ikke forringer de boglige resultater at øge fysisk aktivitet i form af idrætsundervisning, fri fysisk aktivet og skolesport med ca. en time per dag, selv om tiden tages fra læseplanen. Der er dog ikke dokumentation for, at boglige præstationer forbedres af fysisk aktivitet. Der kan, på baggrund af gennemgangen af de publikationer og studier som indgår i reviewet ikke konkluderes at der foreligger en solid evidens for at sundhedsfremmende interventioner øger elevernes 17

18 læringsmæssige udbytte i skolen. Når det er sagt så peger resultaterne på to tydelige tendenser i gennemgangen af den foreliggende evidens: 1) Morgenmadsbaserede interventioner har formentlig en positiv effekt på elevernes kognitive præstationer, imens insufficient kost er relateret til ringere præstationer. 2) Interventioner baseret på øget fysisk bevægelse forringer ikke de boglige resultater, selv om der tages ca. en time per dag fra læseplanen. Der kan i forbindelse med vurderingen af, at undersøgelserne har en svingende kvalitet, peges på, at der er brug for forskning, som kan bidrage til evidensbasen på dette område med en mere solid evidens, herunder evidens om hvad der helt præcist virker i interventionerne, samt evidens baseret på undersøgelser af længere varighed, og på standardiserede metoder til måling af læringsudbytte. Perspektivering: Hvad kan reviewet bruges til? Sund mad i kantinen, morgenmadsordninger, frugtordninger, mere idrætsundervisning og mere sport, leg og bevægelse i skolen er anbefalelsesværdige sundhedsfremmende interventioner alene ud fra det faktum at sund mad og bevægelse forebygger overvægt og livsstilssygdomme hos børn og unge. Reviewet er tænkt som et bidrag til projektplanlægningen i forbindelse med et skolesundhedsprojekt i Silkeborg Kommune. Hvilken evidens har reviewet gjort tilgængelig, som gør det muligt for kommunen at tage stilling til, om det er en god idé at igangsætte sundhedsfremmende interventioner i skolen, ikke alene ud fra sundhedshensyn, men også ud fra læringshensyn? Reviewet indeholder en kort gennemgang af teorier, som kan underbygge, at den mad vi spiser, påvirker hjernefunktioner, og dermed sandsynligvis også præstationer i kognitive test (jf. kap. 4.1), samt teorier, der forklarer hvordan fysisk aktivitet kan påvirke boglige resultater (jf. kap. 5.1.). Det må på denne baggrund, samt på grundlag af den fremlagte (men som påpeget ikke solide) evidens for mad og bevægelses betydning for elevernes læring, formodes, at der udover det sundhedsmæssige udbytte, også kan være et læringsmæssigt udbytte af sundhedsfremmende interventioner i skolen. Reviewet har sat fokus på én type evidens, nemlig evidens om effekten af mad- og bevægelsesordninger i skolen set i relation til børns og unges læring. En helt anden type af evidens omhandler selve organiseringen, implementeringen og forankringen af sundhedsfremmende indsatser, dvs. evidens som kan svare på spørgsmål om konteksten og bæredygtigheden af indsatserne, herunder opfattelser og vurderinger af indsatsen blandt målgrupper og nøglepersoner (jf. Skovgaard 2007; Kommunernes Landsforening 2008). Denne evidenstype er kontekstafhængig og skabes bl.a. ved dokumentation og evaluering af processerne forbundet med de aktuelle indsatser. Disse informationer er kun i et meget begrænset omfang tilstede i de tilgængelige reviewpublikationer, som rapporten er baseret på. På grund af afgrænsningen af dette review, dels i forhold til reviewspørgsmålet, som sætter fokus på interventionernes effekt, dels i forhold til reviewmaterialet, som primært inkluderer reviewpublikationer (og ikke publikationer som beskriver interventionerne tilstrækkeligt detaljeret), kan konklusionerne kun i et begrænset omfang bidrage til planlægningen af interventionsdelen i skolesundhedsprojektet i Silkeborg Kommune. Flere af de videnskabelige undersøgelser, som reviewpublikationerne refererer til, er metodisk designet som evalueringer af interventioner, og de vil derfor formodentlig indeholde beskrivelser af organiseringen og implementeringen af interventionerne, og hermed kunne bidrage til 18

19 projektplanlægningen. Desuden vil foreliggende danske kommunale/amtslige evalueringer af sundhedsfremmende skolebaserede interventioner rettet mod børn og unge formodentlig være af interesse i projektplanlægningen (jf. eksempler over evalueringer på referencelisten). 19

20 Referencer 1. Belliste F Effects of diet on behavior and cognition in children. British Journal of Nutrtion (2004), 92, Suppl. 2, S227-S Busch C R, Taylor H A, Kanarke R B, Holcomb P J The effects of a confectionery snack on attention in youngboys. Physiology & behavior 77 (2002) Ells J L, Hillier CF, Summerbell DC A systematic review of the effect of nutrition, diet and dietary change on learning, education and performance of children of revance to UK schools. Centre for Food, Physical Activity and Obesity Research. University of Teesside, Middlelesbrougt. 4. Fleshner M Exercise and neuroendocrine regulation of antibody production: prospective effect of physical activity on stress-induces suppession of the specific antibody responce. Int. J Sports Med. 2000; 21(sippl 1): S14-S Florence D. F, Asbridge M, Veugelers, P Diet Quality and Academic Performance. Journal of School Health. April 2008, Vol. 78, No Fødevarestyrelsen. (2007). Undersøgelse af mad og bevægelsespolitikker i kommunerne - Status, udfordringer og behov i skoler og dagtilbud. 7. Gerber M The comprehensive approach to diet: a critical review. J Nutr. 2001; 131 (suppl 11): Grantham-McGregor SM, Walker SP Health and nutrition determinants of school failure. In:Grantham-McGregor SM., ed. Nutrition, health and child development: advances in research and policy implications. Washington, DC:PAHO, 1998: Grantham- McGregor SM Can the provision of breakfast benefit school performance. Food and Nutrition Bulletin, vol.26,mo 2 (supplement 2) The United Nations Uneversity. 10. Grossman M, Kaestner R Effects of education on health. In : Berhman JR, Stacey N, eds. The social Benefits of education. Ann Arbor: University of Michigan Press; Kant AK Indexes of overall diet quality: a review. J Am Diet Assoc. 1996;96: Kolbe LJ Education reform and the goals of modern school health programs. Educ Stand. 2002(3); Kramer RA, Allen L, Gergen PJ Health and social characteristics and childrens cognitve functioning: results from a national cohort. Am J Public Health. 1995;85: Lloyd HM, Rogers PJ, Hedderley DI Acute effects on mood and cognitive pperformance of breakfast differing in fat and carbohydrate content. Appetite 1996;27: L popez-sobolar A M, Ortega R M, Quintas M E, Navia B and Requejo AM Relationship between habitual breakfast and intellectual performance (logical rasoning) in wll-nourished schoolchildren of Madrid(Spain). European Journal og Clinical Nutrition (2003) 57, Suppl. 1, S47-S Martin LA T, Chalmers G R The relationship between academic achievement and physical fitness. Physical Educator. Winter Vol. 64, Iss. 4; pg. 214, 8 pgs. 17. Morgan WP Physical activity, fitness, and depression. In: Bouchard C, Shephard RJ, Stephens T, eds Physical activity, Fitness, and Health: International Proceedings and Consensus Statement. Champaign, lll: Human Kinetics Publishers; 1994: