Palliative care in a curative setting nursing in between alleviating and curing

Transkript

1 Palliativ sygepleje i et kurativt miljø mellem at lindre og kurere Palliative care in a curative setting nursing in between alleviating and curing Bachelorprojekt, Modul 14, ekstern prøve Udarbejdet af Siv Harup Sejsbo, og Isabella Lousen, Hold nr.: S2009F Antal anslag: Afleveres 3. januar 2013 Vejleder: Marianne Spile Professionshøjskolen Metropol, Sygeplejerskeuddannelsen København Opgaven må anvendes internt i uddannelsen. I henhold til "Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser" nr af 24. august , stk. 6, bekræfter undertegnede eksaminand med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp. Siv Harup Sejsbo Isabella Lousen

2 Resumé Formålet med projektet er at belyse, hvilke faktorer der kan have betydning for den sygepleje, der ydes til den palliative patient på basisafdelingen. Omkring halvdelen af alle danskere dør på et hospital, men det kan være problematisk for sygeplejersken at lindre lidelse, når hospitalsafdelingernes fokus er kurativt. Med en kvalitativ fænomenologisk tilgang blev der foretaget fire interviews med sygeplejersker fra basisafdelinger. Disse er analyseret ved hjælp af Joyce Travelbees sygeplejeteori og Jacob Birklers tekster om etiske dilemmaer. Det kan konkluderes, at de betydende faktorer er afdelingens og sygeplejerskens opfattelse af de palliative patienter, deres måde at kommunikere med de palliative patienter på, de etiske dilemmaer som skabes af modsatrettede værdier og etikker, og afdelingernes rammer. Alle disse faktorer opstår i spændingsfeltet mellem det kurative og det lindrende, og bliver afgørende for den pleje der ydes til den palliative patient på en basisafdeling. Til slut gives forslag til, hvordan projektets fund kan bruges i klinisk praksis. Abstract The aim of this project was to identify which factors can be significant for the care provided to palliative patients in basic wards. Approximately half of the Danish people end their lives in hospitals, however, in a curative setting, the nurse may find it difficult to alleviate patients with palliative needs. With a qualitative phenomenological approach, four interviews were conducted with nurses from basic wards. The nursing theory by Joyce Travelbee and the texts about ethical dilemmas by Jacob Birkler were used in the analysis of the interviews. The analysis concludes that the significant factors are the perception of the palliative patients on the wards and among nurses, ways of communication between nurses and palliative patients, the values and ethics that creates ethical dilemmas, and the work environment of the wards. These factors occur in the paradox between curing and alleviating, and determinate the care provided to the palliative patient in the basic ward. Suggestions as to how the findings of this project can be used in clinical praxis are presented. Side 2 af 55

3 Indholdsfortegnelse Resumé... 2 Abstract Præsentation af klinisk sygeplejefaglig problemstilling Baggrund for valg af problemstilling Palliation i Danmark Døden gennem tiden Palliation i klinisk sygeplejefaglig praksis Litteratursøgning Afgrænsning Problemformulering Metode og teorivalg Videnskabsteoretisk position Beskrivelse af metode Dataindsamling Etiske og juridiske overvejelser Analysemetode Teorivalg Analyse Sygeplejerskens opfattelse af palliation og palliative patienter (Isabella) Kommunikationens betydning for muligheden for at yde sygepleje til palliative patient At opfylde patientens behov (Siv) At hjælpe patienten til at finde mening (Isabella) Menneske-til-menneskeforhold (Siv) At arbejde i spændingsfeltet mellem kurativt miljø og lindring Det etiske dilemma i sygeplejen (Isabella) Konsekvensetik og pligtetik (Isabella) Dydsetik (Siv) Det etiske dilemma i relationen med patienten (Isabella) Rammernes betydning for sygeplejen, såsom fysiske rammer, tid og vidensniveau Rammerne på afdelingen og det etiske dilemma (Siv) Side 3 af 55

4 5.4.2 At yde sygepleje til den terminalt syge patient (Siv) Fysiske rammers betydning for sygeplejen (Isabella) Diskussion Diskussion af metode Diskussion af teorivalg Konklusion Perspektivering Sygeplejerskens virksomhedsområder Fremtidig sygeplejepraksis Litteraturliste Bilag Bilag 1 Søgeprotokol Bilag 2 Interviewguide Bilag 3 Tilladelse fra uddannelsesinstitution og afdelingers ledelser og Samtykkeerklæringer fra de fire interviewede sygeplejersker Bilag 4 Eksempel på meningskondensering Side 4 af 55

5 1. Præsentation af klinisk sygeplejefaglig problemstilling Sygeplejersken skal ifølge de Sygeplejeetiske Retningslinjer medvirke til at lindre lidelse og bistå til en værdig død og det uddybes, at en værdig død er en individuel død (Sygeplejeetisk Råd 2004). Ifølge Statens Seruminstitut viser tal fra 2006 at andelen af danskere der døde på et hospital var 47,4 % (Statens Seruminstitut 2006). Heri kan det være problematisk for sygeplejersken at lindre lidelse og bistå til en værdig død, når hospitalsafdelingernes fokus er kurativt (Dalgaard 2011). Derfor vil vi med dette projekt undersøge, hvad der kan have betydning for den sygepleje sygeplejersker på almindelige hospitalsafdelinger yder til palliative patienter i spændingsfeltet mellem at lindre og kurere. 1.1 Baggrund for valg af problemstilling I klinik på modul 11 og 12 har vi haft oplevelser med døende patienter på en medicinsk og en kirurgisk afdeling. Specielt et forløb på den medicinske afdeling satte tanker i gang om, hvordan sygeplejerskerne ydede sygepleje til palliative patienter. På den medicinske afdeling blev begrebet palliativ patient ikke anvendt. Døende patienter blev medicinsk behandlet, og først når der var få dage tilbage af patientens liv, ophørte behandlingen. Her overgik patienten til det afdelingen betegnede som kærlig pleje, som indebar smertelindring og sedation. På afdelingen var der en fælles forståelse af at de palliative patienter tog mere tid end de kurative patienter. Sygeplejerskerne gav udtryk for ikke at kunne opfylde de behov, der var hos den palliative patient pga. manglende tid og ressourcer. Ikke alle sygeplejersker kendte til de retningslinjer, der var udarbejdet på afdelingen for plejen af denne patientgruppe, men brugte egne og kollegaers erfaringer. Afdelingen forsøgte at udvisitere de palliative patienter til palliative enheder, og som studerende fik vi fornemmelsen af, at de ikke så disse patienter som deres kompetence- og ansvarsområde, da de var en medicinsk afdeling. Samlet set fik det os til at stille spørgsmålstegn ved om det er muligt for sygeplejerskerne at yde palliativ pleje. Samtidig opstod en undren over, hvilke faktorer der kan have betydning for den sygepleje der ydes til den palliative patient, når afdelingens fokus er kurativt. 1.2 Palliation i Danmark For at komme problemstillingen nærmere er det nødvendigt med en viden om, hvordan palliation håndteres i sundhedsvæsenet i Danmark og hvilke rammer sygeplejerskerne arbejder indenfor. Side 5 af 55

6 Palliation betyder at lindre. Målgruppen for palliativ indsats er ifølge Sundhedsstyrelsen alle patienter med livstruende sygdom. Det betyder, at de fagprofessionelle allerede ved diagnosetidspunktet bør være opmærksomme på, om patienten har palliative behov således, at en relevant indsats kan iværksættes. Sundhedsstyrelsen anvender WHO s definition af palliation som grundlag for anbefalingerne for den palliative indsats (SST 2011). WHO definerer palliation således: Den palliative behandling, pleje og omsorg er en indsats som skal forbedre livskvaliteten for mennesker og deres familier der lever med en livstruende sygdom. Indsatsen sker ved at forebygge og lindre lidelse ved tidlig afdækning og klar vurdering af sygdommen samt behandling af smerter og andre problemer af fysisk, psykosocial og åndelig karakter. (WHO, 2002, egen oversættelse) I Danmark foregår den palliative indsats på såvel basalt som specialiseret niveau. Basisniveauet omfatter plejehjem, hjemmepleje, læger i primær sektor, hospitalsafdelinger, mens det specialiserede niveau omfatter hospice, palliative afdelinger og palliative udkørende teams (SST 2011). I denne opgave tages udgangspunkt i kirurgiske og medicinske hospitalsafdelinger, dvs. basisniveau. Målene for de to niveauer adskiller sig ved, at basisniveauet blot skal leve op til WHO s mål for den palliative indsats, mens specialistniveauet, udover at yde palliativ pleje, skal forske, udvikle nye ideer og støtte basisniveauet (ibid). Omkring halvdelen af alle danskere dør på et hospital, viser tal fra 2006 (Statens Seruminstitut 2006). Ifølge Sundhedsstyrelsens blev kun 27.6 % af kræftpatienter og en lille andel andre patienter sat i kontakt med den specialiserede palliative indsats. Det betyder at størstedelen af patienter med behov for palliativ omsorg modtager denne på basisniveau. Palliation på basisniveau ydes af fagpersonale, der ikke har palliation som hovedopgave, og dermed ikke samme ekspertise som på specialistniveau (SST 2011). Ifølge Sundhedsstyrelsens er der mangel på evidensbaseret viden inden for det palliative felt og viden om organiseringen af dette. Der forskes især i palliative kræftpatienters behov, men der mangler viden om andre patienters palliative behov. Det anbefales, at forskning rettes mod basisniveau, da størstedelen af forskningen har omhandlet specialistniveau indenfor palliation (ibid). Dansk Multidiciplinær Cancer Gruppe for palliativ indsats har udarbejdet en klinisk retningslinje for dyspnøe, og der er flere på vej (Spile et. al. 2012). Ifølge Sundhedsstyrelsen Side 6 af 55

7 er det tvivlsomt om disse vil kunne bruges i forhold til andre patienter end kræftpatienter (SST 2011). At det er relevant at se på vilkårene for palliativ pleje på basisafdelinger understreges af sygeplejeforskeren Karen Marie Dalgaard. Hun problematiserer at al indsats i palliation har koncentreret sig om specialistniveauet og dermed ikke har sat sit aftryk på basisafdelinger (Dalgaard 2011). Hospitalsvæsenet er præget af effektivitet og er indrettet på at kurere sygdomme, som kan give udfordringer, som fx faglighed, tid og rum, i forhold til at realisere den gode død. Døden opfattes som en medicinsk begivenhed og ikke social eller eksistentiel (ibid). En anden sygeplejeforsker Bibi Hølge-Hazelton skriver at: Sygeplejerskerne formår ikke at møde patienterne der, hvor de er, fordi de selv er fanget imellem en behandlingsrettet rationalitet og en omsorgsrettet rationalitet. (Hølge-Hazelton Hun uddyber, at mødet mellem patient og sygeplejerske dels er afhængigt af sygeplejerskens faglighed og hvilke individer der mødes, og dels af den organisationskulturelle struktur og de sundhedspolitiske og samfundsøkonomiske handlerum (Hølge-Hazelton 2000). Altså er den sygepleje, som sygeplejersken yder, præget af ydre rammer og interessekonflikter, hvilket bliver en del af det kurative miljø. Ud fra ovenstående fremstår det, at den palliative indsats i høj grad koncentrerer sig om specialist- og ikke basisniveauet, hvor flest dør. Derfor er det med dette projekt relevant at undersøge, hvilke faktorer der har betydning for sygeplejen til palliative patienter på basisniveau. 1.3 Døden gennem tiden Hvordan døden opfattes i dagens Danmark og gribes an af samfundet og hospitalerne i dag, er betinget af hvordan den historisk set er blevet opfattet. Dødshistorikeren Philippe Ariès forsøgte med sit værk Dødens historie i vesten fra 1975, at kortlægge dødens historie for at studere ændringer i holdninger til døden i den vestlige kultur gennem tiden (Ariès 1986). Han beskriver disse ændringer som et skift fra en fortrolighed med døden til en tabuisering af døden. Han inddeler den vestlige død i fire kategorier; den tæmmede død som forekom i middelalderen, egendøden, som optrådte i renæssancen, den andens død fra romantikken og den forbudte død, som startede i 1930 erne. Stedet, hvor Side 7 af 55

8 mennesket dør, er gennem tiden blevet flyttet fra hjem til hospital; fra at være omgivet af familie og venner til at dø alene. Sundhedspersonalet hersker over døden, og familien, som før havde fortrolighed med døden, bliver fremmedgjorte (ibid). Dødsangsten i det moderne samfund handler om frygten for at dø for tidligt. Den fælles viden om døden har ændret sig til en uvidenhed mellem almindelige mennesker, og hvor sundhedsprofessionelle tager sig af døende uden at have nogen faglig baggrund for dette (Kearl & Jacobsen 2011). I starten af 1990 erne sker der dog en udvikling, da det bliver mere almindeligt med hospicer i Danmark som et led i det, der kaldes den senmoderne død (Dalgaard 2007). Den senmoderne død er kendetegnet ved en accept af døden og et fokus på de psykologiske aspekter. Det er også her diskussionen om en værdig død begynder, og hospicerne bliver symbol herpå. Begrebet den gode død bringes frem og betegnes som den død, mennesket selv ville vælge hvis det kunne (ibid). Der er altså ved at ske en ændring i tilgangen til døden i det danske samfund. Udvikling af dødsopfattelser har gennemgået mange ændringer gennem tiden, fra fortrolighed med døden, senere et fremmed forhold til døden, frem til i dag hvor hospicetanken og begreber som en værdig og god død diskuteres. Der kan dog ud fra afsnit 1.2 stilles spørgsmålstegn ved, om denne ændring er nået ud på basisniveau i hospitalsvæsenet. 1.4 Palliation i klinisk sygeplejefaglig praksis I det følgende vil problemstillingen blive problematiseret vha. resultater fra tre forskningsartikler der omhandler sygeplejerskernes oplevelser af at yde sygepleje til palliative patienter i et kurativt miljø. Slutteligt redegøres for udvalgte resultater fra en Ph.d.-afhandling om hvordan uhelbredeligt syge patienter oplever at være indlagt på hospitalsafdelinger. Disse kan tilsammen give en forståelse af hvad der har betydning for den sygepleje der ydes i spændingsfeltet mellem at lindre og kurere. Det svenske kvalitative studie Doing one s utmost af Fridh, Forsberg og Bergbom (2009) beskriver sygeplejerskers oplevelse af at pleje døende på en intensivafdeling. Afdelingen havde ingen retningslinjer for, hvordan personalet skulle udføre pleje til de døende, så sygeplejerskerne benyttede sig derfor af egne og kollegers erfaringer. Sygeplejerskerne beskrev det som et problem at skulle samarbejde tværfagligt om den døende patient, da ingen tog et ansvar for patientens forløb (Fridh, Forsberg & Bergbom 2009). Det gjorde, at forløbene trak ud og, at lægen var for længe om at beslutte behandlingsniveau. I Side 8 af 55

9 forhold til kommunikation med patienterne fortalte sygeplejerskerne, at de aldrig informerede dem, om at deres medicinske behandling var ophørt og at deres død var nært forestående, men i stedet informerede de pårørende. Sygeplejerskerne betegnede det at pleje døende patienter som udmattende og, at de ofte havde behov for at komme sig, før de kunne tage sig af andre døende patienter (ibid). Studiet belyser dette projekts problemstilling ved at beskrive forholdene på en basisafdeling, hvor personalet ikke er uddannet i palliation. Det kan give en idé om hvordan sygeplejersker arbejder med både kurative og palliative patienter. Det kvalitative svenske studie Moving between rooms moving between life and death, beskriver betydningerne i sygeplejerskens erfaring med pleje af den palliative patient på hospitalsafdelinger (Johansson & Lindahl 2011). Studiet viste, at når sygeplejerskerne plejede døende, følte de at det var som at bevæge sig mellem forskellige verdener, da de stræbte efter at møde de forskellige patienters individuelle behov, både døende og kurative. De oplevede omsorgen for de døende patienter som drænende. De fleste sygeplejersker ønskede separate afdelinger for palliative patienter fordi der var brug for mere tid til de palliative patienter end til de kurative. Det gav stress og utilfredshed hos sygeplejersken ikke at kunne følge med og løse alle opgaver (ibid). Studiet giver en forståelse af, hvilke udfordringer det giver at arbejde med både kurative og palliative patienter på en afdeling med kurativt fokus. Det er interessant, at sygeplejerskerne ønskede separate afdelinger for de døende, og der kan stilles spørgsmålstegn ved om de mente, at den pleje de ydede var tilfredsstillende. Artiklen påpeger behov for, at sygeplejerskerne i højere grad bliver uddannet til at yde palliativ sygepleje. For at belyse hvordan rammer for sygeplejen kan have betydning i arbejdet med palliative patienter, præsenteres det britiske kvalitative studie Dying well: nurse experience of good and bad death in hospitals, som undersøger, hvad sygeplejersker på tre basisafdelinger forstår ved døden (Costello 2006). En god død var ifølge sygeplejerskerne en forventet død de havde kontrol over. De symptomfrie og bevidstløse patienter var udtryk for en god død (ibid). Dødsfald der skete om natten, hvor det ikke forstyrrede dagligdagens rutiner og følelsesmæssige orden var ligeledes gode. En dårlig død derimod var en uventet død, hvor sygeplejersken ikke var forberedt og ikke havde nået at lære patient og pårørende at kende. Sygeplejerskerne havde tendens til at se dødsøjeblikket isoleret fra dødsprocessen. En Side 9 af 55

10 god eller dårlig død handlede mere om sygeplejerskens evne til at opfylde rutiner og arbejdsgange på afdelingen end om patientens behov og dødsprocessen (ibid). Det er interessant, at det er sygeplejerskens behov for kontrol, der er afgørende for, om en død opleves god, frem for patientens behov og dødsprocessen. Dette stemmer ikke overens med WHO s målsætning om pleje der lindrer lidelse af fysisk, psykosocial og åndelig karakter (WHO 2002). Dette studie kan, som de to førnævnte, bidrage til en forståelse af den sygepleje der ydes til palliative patienter på en afdeling med kurativt fokus. Sidst men ikke mindst, præsenteres nogle af resultaterne fra Ph.d.-afhandlingen At leve med uhelbredelig sygdom af sygeplejeforskeren Karen Marie Dalgaard. Hun har indhentet viden om, hvordan uhelbredeligt syge oplever et sygdomsforløb i samspil med sundhedsvæsenets professionelle (Dalgaard 2007). Hun beskriver, hvordan de syges personlige tid påvirkes af personalets travlhed, og de mange aktiviteter på afdelingerne giver en urolig atmosfære. Patienterne oplever gentagne flytninger fra stue til stue, og det betyder, at de ikke har et sted, hvor de kan føle sig hjemme. De konfronteres med eksistentielle livsfænomener som angst, død, frygt og håb, derfor har de brug for et eksistentielt rum, hvor de kan udfolde disse livsfænomener og have deres personlige tid. Det kræver ro og står i kontrast til personalets behov for at gøre noget, frem for blot at være til stede i rummet hos patienten (ibid). Dalgaard beskriver her, hvordan patienterne oplever at være i spændingsfeltet mellem at lindre og kurere, og det viser sig problemfyldt for patienterne. Tilsammen viser de ovenstående resultater at det er vanskeligt, både for sygeplejersker og patienter, at befinde sig i spændingsfeltet mellem at kurere og lindre. 1.5 Litteratursøgning Den kliniske sygeplejefaglige problemstilling omhandler, hvilke faktorer, der kan have betydning for den sygepleje sygeplejersken yder til den palliative patient i spændingsfeltet mellem at lindre og kurere. For at problematisere, nuancere og afgrænse til den kliniske sygeplejefaglige problemstilling er der søgt efter artikler, hvor dette problem bliver belyst. I den systematiske søgeproces har der været fokus på empirisk baseret forskning om sygeplejerskens oplevelser og erfaringer med palliative patienter på basisniveau. Der er primært blevet søgt på den sygeplejefaglige database CINAHL samt brugt Sundhedsstyrelsens hjemmeside. Der er søgt på følgende ord: palliative care, end-of-life care, basic level, hospital, good death, patient experienced death, Side 10 af 55

11 nurses, nurse experience, nursing, death og dying. For at begrænse søgningen til den valgte problemstilling, har vi fravalgt artikler om palliation til børn og om hospicer. For yderligere at begrænse har vi ekskluderet artikler, der var mere end 12 år gamle og dermed sikret, at vi anvender tidssvarende forskning. Vi har ekskluderet artikler, som ikke var fra den vestlige verden for at opnå sammenlignelig forskning. Søgeresultatet, der fremkom ud fra en kombination af ovenstående ord, gav 336 hits på databasen CINAHL, hvor der yderligere var kombineret med specifikke emneord (major heading). Overskrifter blev gennemlæst, og ved relevante overskrifter blev abstracts læst igennem, og herved blev de anvendte forskningsartikler udvalgt (se bilag 1). 2. Afgrænsning Som det ses i afsnit 1.4 findes der mange problemstillinger, i forhold til sygepleje til palliative patienter på basisafdelinger. Der kan være udfordringer angående kommunikation med patienten, og samarbejdet med lægen viser sig til tider vanskeligt. Den palliative omsorg til den døende kan være problematisk, når patienten befinder sig i et kurativt miljø, hvor de påvirkes af travlheden på afdelingerne, og det viser sig, at sygeplejerskerne mangler uddannelse i palliation. Patienterne oplever ikke at have mulighed for at dele svære tanker med sygeplejerskerne. Ydermere beskriver Sundhedsstyrelsen, at der er mangel på evidensbaseret viden inden for det palliative felt og viden om organiseringen af dette. Vi vælger at afgrænse til, hvilke faktorer fra sygeplejerskens perspektiv, der kan have betydning for sygeplejen til den palliative patient, som er indlagt i et kurativt miljø. Ovenstående viser, at den sygepleje, der ydes på nuværende tidspunkt, ikke stemmer overens med WHO s definition om, at den palliative indsats skal forbedre livskvaliteten for mennesker med en livstruende sygdom (WHO 2002). Dermed er det relevant, både fra et patient-, sygeplejerske- og samfundsperspektiv, at undersøge, hvilke faktorer der kan have betydning for den sygepleje sygeplejersken yder til den palliative patient i et kurativt miljø. 3. Problemformulering Ovenstående leder hen til følgende problemformulering: Hvilke faktorer kan have betydning for den sygepleje sygeplejersken yder til den palliative patient på basisafdelingen, hvor fokus er kurativ behandling? Side 11 af 55

12 4. Metode og teorivalg I dette afsnit redegøres for videnskabsteoretisk position, metode og teorivalg, som vil belyse, hvordan vi vil undersøge problemformuleringen. 4.1 Videnskabsteoretisk position Problemformulering vil blive analyseret ud fra en humanvidenskabelig position. Det humanistiske menneskesyn ser mennesket som et individ, der ikke kan afgrænses til en fysisk krop (Birkler 2007). Palliation er rettet mod det hele menneske, da indsatsen indebærer lindring af problemer af fysisk, psykosocial og åndelig karakter (WHO 2002). Formålet med projektet er at få indsigt i sygeplejerskernes tanker om og oplevelser med plejen til palliative patienter, bl.a. set i forhold til WHO s definition. Viden om palliativ omsorg på basisniveau er begrænset. Derfor anvendes en kvalitativ metode med et eksplorativt design. En kvalitativ metode anvendes i humanvidenskaben, når der ønskes en viden om og forståelse for menneskers oplevelser, intentioner og handlinger. Med det eksplorative design søges der at afdække ny viden til at belyse et område, hvor der ikke er meget viden. Dataindsamlingsmetoden bærer præg af åbenhed og begrænset struktur (Lorensen 2003). For at undersøge problemformuleringen vælges dermed en fænomenlogisk tilgang. Fænomenologien blev grundlagt som filosofi af den tyske filosof Edmund Husserl ( ) (Kvale 1997). Fænomenologien ønsker at belyse fænomener og, hvordan de fremtræder, ved at udforske menneskets perspektiver på dets verden og forsøge at give en detaljeret beskrivelse af fænomenerne. Et fænomen er det, der ses, høres, opleves m.m. af et subjekt, inden subjektet bearbejder det (Jacobsen, Tanggaard, Brinkmann 2010). Et centralt begreb i fænomenologien er menneskets livsverden, som er den verden, der umiddelbart opleves af mennesket uafhængig af og før alle forklaringer (Kvale 1997). Fænomenologien kan belyse, hvad sygeplejerskerne forstår ved palliation og, hvilke udfordringer de møder i arbejdet med de palliative patienter i spændingsfeltet mellem at lindre og kurere. Et andet centralt element er den fænomenologiske reduktion, også kaldet epoché, som er et forsøg på at sætte forhåndsviden om fænomenerne i parentes, for at nå frem til en fordomsfri beskrivelse af fænomenerne. Det er ikke muligt med et absolut fravær af fordomme, men der kan foretages en kritisk analyse af egne forudsætninger (ibid). Dette gøres her ved at have en åben tilgang i undersøgelsen af problemformuleringen og ved ikke at dømme med det samme. Side 12 af 55

13 4.2 Beskrivelse af metode Det følgende afsnit består af dataindsamlingsmetode, etiske og juridiske overvejelser og, hvilken metode der vil blive anvendt til at analysere de indsamlede data Dataindsamling For at undersøge problemstillingen ud fra ovenstående videnskabsteoretiske position og design, anvendes det kvalitative semistrukturerede interview. Den norske professor Steinar Kvale ( ) introducerede kvalitativ interviewforskning, som har til formål: at indhente beskrivelser af den interviewedes livsverden med henblik på at fortolke betydningen af de beskrevne fænomener. (Kvale 1997 s. 19). I forhold til dette projekt kan der opnås forståelse for, hvordan sygeplejersker oplever at yde sygepleje til palliative patienter på kurative afdelinger. Det kvalitative forskningsinterview lægger sig op ad en fænomenologisk tilgang (Kvale 1997). Med Kvales syv stadier til forberedelse af forskningsinterviewet, sørges der for at fastholde mål og vision igennem undersøgelsen. Disse stadier består af: tematisering, design, interview, transkribering, analyse, verifikation og rapportering, hvoraf udvalgte vil blive beskrevet her (ibid). I det første stadie tematisering, blev der udviklet en begrebsmæssig og teoretisk forståelse af de fænomener, der skulle undersøges inden interviewene påbegyndtes. I det næste stadie, design, anvendtes interviews gennemført i forbindelse med en opgave til valgfag på modul 13, da pågældende opgave har samme fokus og formål; at undersøge hvilke faktorer der kan have betydning for den sygepleje sygeplejersker på basisafdelinger yder til palliative patienter (ibid). Interviewene blev gennemført på en medicinsk og en kirurgisk afdeling, på samme hospital, med i alt fire sygeplejersker over to uger. Interviewpersonerne blev, ud fra det eksplorative design, udvalgt strategisk for at få belyst flest mulige nuancer ved problemstillingen (Christensen, Nielsen & Schmidt 2011). Kvales tredje stadie er interview, og her anvendtes det semistrukturerede interview (Kvale 1997). På baggrund af de temaer, der viste sig i den tilegnede viden fra litteratursøgningen, formuleredes åbne spørgsmål i interviewguiden, der dannede baggrund for interviewene (Se bilag 2). Side 13 af 55

14 4.2.2 Etiske og juridiske overvejelser Inden dataindsamlingen blev der gjort en række etiske og juridiske overvejelser. De fire sygeplejersker blev informeret mundtligt og skriftligt, før de gav tilsagn til at deltage, og de havde mulighed for at trække sig ud af studiet til hver en tid (Verdenslægeforeningen 2000). Før der blev foretaget interviews, blev der opnået informeret samtykke fra de involverede sygeplejersker, samt indhentet tilladelse hos afdelingernes ledelser og uddannelsesinstitutionen (se bilag 3). Det blev understreget, at informanterne i undersøgelsen forblev anonyme og, at deres medvirken ikke ville have konsekvenser for deres fremtidige arbejde. Interviewene blev optaget på diktafon og transskriberet, og disse blev slettet efter brug. Der blev foretaget individuelle interviews idet, der spørges til sygeplejerskernes arbejdspraksis og erfaringer med døende, der kan være et følsomt emne Analysemetode For at analysere de fire interviews vil Kvales metode meningskondensering blive anvendt (Kvale 1997). Det er en empirisk fænomenologisk analyse i fem trin, inspireret af den amerikanske psykolog Amedeo Giorgi. Med denne analysemetode fortættes interviewpersonens meninger til kortere udtryk med respekt for at udtrykke situationen fra den interviewedes perspektiv, troskab mod de fænomener der fremkommer og den interviewedes livsverden (ibid). Dermed vil den følgende analyse bygge på sygeplejerskernes oplevelse af den sygepleje, de yder til de palliative patienter. De fem trin: 1. Interviewet læses igennem så der opnås en fornemmelse af helheden 2. Der bestemmes naturlige betydningsenheder, som de udtrykkes af interviewpersonen 3. Det tema der dominerer en naturlig betydningsenhed udtrykkes enkelt 4. Der stilles spørgsmål til betydningsenhederne og temaerne ud fra problemstillingen 5. De væsentlige temaer knyttes sammen i et deskriptivt udsagn (ibid) Vi læste de fire interviews igennem i fællesskab for at få en fornemmelse af helheden, hvor vi så vidt muligt prøvede at lægge vores forståelse af interviewene og viden om palliation bag os. Derefter læste vi interviewene igen og fandt naturlige betydningsenheder, som er afsnit vi fandt betydningsfulde i det interviewpersonerne sagde. På tredje trin fandt vi de temaer, der var centrale for hver naturlig betydningsenhed, og udtrykte dem i enkelte sætninger. På fjerde trin så vi på, hvordan betydningsenhederne og de tilhørende temaer kunne svare på vores Side 14 af 55

15 problemformulering. I det sidste og femte trin af meningskondenseringen udarbejdede vi følgende deskriptive udsagn ud fra de temaer vi fandt relevante: Sygeplejerskens opfattelse af palliation og palliative patienter Kommunikationens betydning for muligheden for at yde sygepleje til palliative patienter At arbejde i spændingsfeltet mellem kurativt miljø og lindring Rammernes betydning for sygeplejen, såsom fysiske rammer, tid og vidensniveau Se eksempel i bilag Teorivalg I analysen anvendes sygeplejeteoretikeren Joyce Travelbee ( ), og teori om det etiske dilemma ud fra filosoffen Jacob Birklers tekster. Vi vil anvende Joyce Travelbees bog Mellemmenneskelige aspekter i sygepleje som blev udgivet første gang på engelsk i Hun har et eksistentialistisk menneskesyn, idet hun vægter det, der sker med mennesker i sygeplejen og deres eksistentielle vilkår, frem for at fastholde den professionelle distance mellem sygeplejerske og patient (Travelbee 2002). For Travelbee handler sygepleje om at hjælpe mennesket til at finde en mening i erfaringen af sygdom og lidelse, og derved mestre konsekvenserne af erfaringen. Sygeplejerskens egen opfattelse af sygdom og lidelse er dermed afgørende for, i hvilken udstrækning hun er i stand til at hjælpe det enkelte menneske med at finde mening (ibid). Opfattelsen kan dermed blive en betydende faktor for den sygepleje der ydes til den palliative patient. Travelbees teori kan belyse, hvordan sygeplejersken skal yde sygepleje til de palliative patienter, ved at fokusere på, at det er et lidende menneske, sygeplejersken møder og ikke bare en patient. For Travelbee er sygeplejens formål at opnå et menneske-til-menneske-forhold (MTMF) for det er her sygeplejersken kan opfylde patientens behov. Travelbee var amerikaner og skrev sin sygeplejeteori i 1966 i en amerikansk kontekst. Vi vælger at bruge hendes teori, da den findes brugbar i henhold til problemformuleringen og er relevant for sygeplejersker i dag. Nogle af de fænomener Travelbees sygeplejeteori drejer sig om er smerte, lidelse og død, som ses i den danske sygeplejerskeuddannelses bekendtgørelse fra 2008, hvor sygeplejerskens kompetencer beskrives som bl.a. at beskæftige sig med netop fænomener som smerte, lidelse og død (Bonde 2008). Side 15 af 55

16 For at finde ud af, hvilke faktorer, der kan have betydning for den sygepleje, der ydes i spændingsfeltet mellem at lindre og kurere, vil vi se på, hvordan sygeplejerskerne handler. Ifølge filosoffen Jacob Birkler (2007) skelnes der mellem det, mennesket kan, skal og bør gøre. Skal sygeplejersken overholde afdelingernes tempo og mål om effektivitet eller bør hun opfylde WHO s retningslinjer og tage sig mere tid til den enkelte patient? Et etisk dilemma er en vanskelig værdikonflikt, hvor der skal træffes ét valg mellem flere handlingsalternativer. Dette valg vil have konsekvenser for andre mennesker; i dette tilfælde de palliative patienter. Derfor må sygeplejersken gøre op med, hvad der tillægges størst værdi. Personen, handlingen, konsekvenserne eller målet? Hvor der lægges størst værdi afhænger af, om man er pligt-, dyds- eller konsekvensetiker (Birkler 2007). I analysen vil WHO s definition af palliativ indsats blive anvendt, som en begrebsmæssig ramme i forhold til når sygeplejerskerne taler om palliation (WHO 2002). 5. Analyse I dette afsnit vil empirien blive analyseret for at forsøge at besvare problemformuleringen. Der bliver anvendt citater fra alle fire interviews, hvor sygeplejerskerne A1 og 2 er fra den medicinske afdeling og er henholdsvis nyuddannet og uddannet i 5 år. Sygeplejerskerne B1 og 2 er fra den kirurgiske afdeling, hvoraf B1 har været uddannet i 8 år og B2 i 4½ år. Afsnittet er inddelt i fire dele ud fra de deskriptive udsagn, der er fremkommet ved meningskondenseringen. 5.1 Sygeplejerskens opfattelse af palliation og palliative patienter (Isabella) I det følgende afsnit vil ovenstående deskriptive udsagn blive analyseret ud fra Travelbees teori om, hvordan en sygeplejerske skal forholde sig til sin patient i forhold til sygdom og lidelse i forbindelse med døden og, hvordan det kan påvirke sygeplejen. I dette afsnit relateres der også til WHO s definition af palliation. I interviewene blev sygeplejerskerne spurgt om deres opfattelse af palliation og praksis i forhold til det at have palliative patienter på afdelingen. Her svarer den medicinske sygeplejerske A1: Palliation er når der ikke er flere behandlingsmuligheder for at helbrede. ( ) Vi har terminale forløb, og vi prøver at få de faggrupper ind som burde dække det, få palliativ enhed ind som er her på hospital X, men det kan være lidt svært at få visiteret Side 16 af 55

17 dem. ( ) Men jeg synes ikke der er så meget fokus på den palliative pleje. Det er sådan bare bum, nu er det kærlig pleje, og så snakker vi om tre dage, hvor palliativ pleje kan jo være måneder, halve år. Sygeplejerske A1 siger, at palliation på hendes afdeling starter når der ikke er flere behandlingsmuligheder, hvor andre faggrupper burde dække denne patientgruppe. På afdelingen anvendes kærlig pleje, der betegnes som den pleje, der foregår de sidste dage af en patients liv. Travelbee (2002) skriver, at sygeplejersken skal hjælpe individer med at håndtere erfaringer med sygdom og lidelse, samt hjælpe med at finde en mening med disse erfaringer. Sygeplejerskens opfattelse af sygdom og lidelse, herunder også sygeplejerskens opfattelse af døden og af individet med en terminal lidelse, er afgørende for, i hvilken udstrækning hun er i stand til at hjælpe det enkelte menneske med at finde mening i disse erfaringer, og altså yde sygepleje (Travelbee 2002). Sygeplejersken A1 og den afdeling hun er på opfatter palliative patienter som døende patienter. Dette kan altså ifølge Travelbee have betydning for den sygepleje der ydes, da den palliative patient ikke får den sygepleje, der er nødvendig, når sygeplejersken har en opfattelse af, at palliation kun ydes i de sidste døgn. Dette stemmer ikke overens med WHO s definition på palliation. Det vigtige i denne definition er, at indsatsen går ud på at forebygge og lindre lidelse ved tidlig afdækning af palliative behov (WHO 2002). Det vil i praksis betyde, at bl.a. læger og sygeplejersker skal være opmærksomme på, om patienten har palliative behov ved diagnosetidspunktet, dermed vil de også kunne hjælpe patienten bedre, da de vil opfatte patienten, som den palliative patient han er. Den anden medicinske sygeplejerske A2 siger: Vi er jo en medicinsk afdeling; vi er vant til at gøre vores patienter raske, som udgangspunkt regner man med at patienterne overlever, de skal ikke være døende her. Hun har også opfattelsen af, at de palliative patienter skal varetages af andre faggrupper. Sammenlagt skaber sygeplejerskernes opfattelser af palliation og palliative patienter, og afdelingens manglende brug af begrebet palliation nogle omstændigheder, der ikke kan opfylde sygeplejens formål, nemlig at hjælpe individer med at håndtere sygdom og lidelse i forbindelse med døden. Side 17 af 55

18 5.2 Kommunikationens betydning for muligheden for at yde sygepleje til palliative patient I følgende afsnit vil ovenstående deskriptive udsagn blive analyseret ud fra Travelbees teori om at hjælpe patienten til mening vha. kommunikation og dernæst hendes teori om mennesketil-menneske-forholdet, som bygger på kommunikation At opfylde patientens behov (Siv) Sygeplejersken A1 bliver spurgt, om hun mærker et behov hos de palliative patienter for at tale om døden: ( ) hvis det er en travl hverdag, hvor man har seks-syv patienter, og så har man lige en der også har behov for ekstra støtte, det er jo en prioriteringssag selvom det er vigtigt. Hun fortæller, at det at dække ekstra behov hos patienten kan være en prioriteringssag. For Travelbee har sygeplejersken som sagt et ansvar for at kunne hjælpe det syge individ med at finde mening i sygdom, lidelse og smerte. En sygeplejerske skal ikke kun stræbe efter at lindre fysisk smerte eller at yde fysisk pleje, hun skal tage sig af hele personen ud fra et holistisk menneskesyn. Den lidelse patienten oplever, om den er fysisk, psykisk eller åndelig er sygeplejerskens område, og det er hende, der skal hjælpe den syge med dennes behov. Dermed er den psykiske smerte og lidelse mindst lige så vigtig som den fysiske (Travelbee 2002). Når sygeplejerske A1 siger, at de ekstra behov er en prioriteringssag, er der risiko for at patienten ikke hjælpes med sine behov, og der kan stilles spørgsmålstegn, ved hvorvidt disse behov opfyldes. Sygeplejerske B1 fortæller, at psykiske behov kan være vigtigere end at opfylde fysiske behov: Man skal nogle gange prioritere sin tid og sige at noget er vigtigere end andet. Men nogle gange er det vigtigere at tage snakken end at få vasket en hel masse. Denne sygeplejerske handler ud fra, hvad Travelbee foreskriver og vil i højere grad opnå at dække patientens behov At hjælpe patienten til at finde mening (Isabella) De interviewede sygeplejersker blev spurgt, om de talte med de palliative patienter om deres situation, hvortil sygeplejersken A2 svarer: For hvem vil gerne snakke om døden? ( ) Man prøver at være hos patienten så meget som muligt så de kan åbne sig, men man forventer også at de selv begynder at snakke om det [at de skal dø](red.) Sygeplejersken skal som tidligere nævnt hjælpe patienten med at finde mening i sin situation. Mening med sygdom og lidelse vil afhænge af det enkelte individ, der oplever disse erfaringer. Derfor kan sygeplejersken ikke give mening, men blot hjælpe til at komme frem til den (Travelbee 2002). Det er nødvendigt i mange tilfælde, at sygeplejersken er en Side 18 af 55

19 vedvarende støtte for individet i at håndtere erfaringerne. Som Travelbee videre skriver er det i de situationer, hvor individet har mest brug for støtte til udforskning af mening, at støtten frafalder og individet må kæmpe alene med sine tanker om meningen med sin situation. Årsagen til dette er at sygeplejersken ofte ikke ved, hvordan hun skal hjælpe individet, og derfor bliver individet svigtet på det psykiske område (ibid). Sygeplejersken A2 giver ikke patienten muligheden for at udforske situationen han er i, at diskutere en mening, fordi hun forventer at han selv bringer det på bane. Her ses det, som Travelbee skriver, at støtten frafalder ved problemer af psykisk art, og patienten lades alene med at finde en mening. I værste fald kan patienten, uden den påkrævede støtte fra en sygeplejerske, finde sin situation meningsløs (ibid). Sygeplejersken B1 fortæller: ( ) hvis patienten har nogle lidt større spørgsmål til meningen med situationen, ( ) om man vender tilbage, så er det jo en hospitalspræst man kan drage ind i situationen. ( ) Han er indstillet på at det er menneskelige spørgsmål, indstilling til livet og døden. Sygeplejersken fortæller her, at hun gør brug af de ressourcer, der er på hospitalet, hvis en patient har brug for at tale om større eksistentielle problemer. Hun nævner i forlængelse af ovenstående citat, at tiden til patienterne er knap og, at hun mener, at andre kan være bedre til at gå ind i de større emner end hende selv. For at hjælpe den palliative patient med at finde en mening, gør hun brug af andres kompetencer på det kommunikative område, selvom det ifølge Travelbee er hendes ansvar som sygeplejerske at hjælpe individer med at finde mening med sygdom og lidelse (ibid) Menneske-til-menneskeforhold (Siv) Som beskrevet i det forudgående er der flere elementer ved plejen til de palliative patienter, som ikke lever op til Travelbees mål for sygepleje. Sygeplejerskerne har svært ved at finde tid til at tale med patienterne og når de taler med dem kan det være svært, så de henviser til andre fagpersoner. Det viser sig, at sygeplejerskerne ser de palliative som døende, dvs. den palliative behandling gives ikke før til allersidst i patientens liv, og der tages ikke udgangspunkt i der hvor patienten er. For Travelbee er formålet med sygeplejen at hjælpe den syge til at håndtere erfaringen med sygdom og lidelse og at finde mening i disse erfaringer (Travelbee 2002). For at komme dertil skal der etableres et menneske-til-menneske-forhold (MTMF) mellem sygeplejersken og den Side 19 af 55

20 syge. For at nå til MTMF må facaderne mellem sygeplejersken og den syge nedbrydes for at de kan se hinanden som unikke mennesker. Dette kan ske ved at gennemgå fem faser. Udfaldet af MTMF er, at sygeplejebehovene hos individ og familie bliver dækket (ibid). Dermed kan sygeplejerskerne på de to afdelinger, ifølge Travelbees teori, sørge for at dække de palliative patienters behov ved at etablere MTMF. De fem faser består af det første møde, fremvækst af identiteter, empati, sympati og gensidig forståelse. Når sygeplejersken har gennemgået alle faserne med den syge, kan hun lindre lidelsen, altså hjælpe med at befri den palliative patient for den lidelse, der er forbundet med den nærtstående død (ibid). Ud fra interviewene er det ikke muligt at sige hvorvidt sygeplejerskerne bevæger sig igennem faserne med de palliative patienter. Men ud fra det de siger, kan der opnås en fornemmelse af om de har den gensidige forståelse med patienten. Når sygeplejerske A2 siger, at hun forventer at patienterne selv bringer det at skulle dø på bane, og sygeplejerske A1 siger, at hun somme tider må nedprioritere ekstra behov om samtale pga. travlhed, kan der stilles spørgsmålstegn ved om sygeplejerskerne går ind og deler patienternes lidelse, og dermed befrier dem for den. Når patienterne på afdelingen ikke omtales som palliative før de er tæt på at dø, bliver de ikke set som de mennesker de er og deres problematikker bliver overset. Samtidig gør sygeplejerske B1 brug af præsten, når det handler om menneskelige spørgsmål, i stedet for selv at gå ind i den samtale. For disse sygeplejersker ville det, at opnå et MTMF, hjælpe dem til at hjælpe den palliative patient med at håndtere lidelsen forbundet med at skulle dø og finde mening i det at skulle dø. 5.3 At arbejde i spændingsfeltet mellem kurativt miljø og lindring Ovenstående deskriptive udsagn vil blive analyseret ud fra Jacob Birklers tekst om det etiske dilemma, først i forhold til den sygepleje der ydes, og derefter i forhold til relationen til patienten Det etiske dilemma i sygeplejen (Isabella) Birklers tekst om det etiske dilemma kan anvendes til at se på, hvorfor sygeplejerskerne handler, som de gør og, hvilke handlemuligheder de har, når de er i et såkaldt etisk dilemma og dermed hvad der har betydning for den sygepleje de yder. Ifølge Birkler skabes etiske dilemmaer i spændingsfeltet mellem, hvad mennesket kan, skal og bør gøre. Et etisk dilemma kan være en vanskelig situation, hvor der er forskellige handlemuligheder, og mennesket skal afgøre, hvilken en der er bedst (Birkler 2007). At arbejde i spændingsfeltet mellem kurativt Side 20 af 55

21 miljø og lindring, er et sådan muligt etisk dilemma, da der er flere handlemuligheder for sygeplejerskeren, forstået som kurativt rettede handlinger og lindrende handlinger. Her skal sygeplejersken vælge, hvilken handling hun finder bedst. Sygeplejersken A2 fortæller: Vi er jo en medicinsk afdeling; vi er vant til at gøre vores patienter raske, som udgangspunkt regner man med at de overlever, de skal ikke være døende her. Det kan være et dilemma her på afdelingen idet at vi har læger som gerne vil kurere patienterne mens sygeplejerskerne er indstillede på lindrende behandling til de palliative, så nogle gange kan der være konflikter mellem læger og sygeplejersker mht. hvad man skal gøre. Hun beskriver et kurativt miljø, hvor de er vant til at gøre deres patienter raske og, hvor lægerne fokuserer på at kurere dem. Her oplever hun, at sygeplejerskerne kommer til at stå i et dilemma, når de derimod er indstillet på lindrende behandling til de palliative patienter. Et etisk dilemma består af fire elementer, der kan argumenteres ud fra (Birkler 2007). Personen, den handlende person, som skal forholde sig til den fremtidige handling. Handlingen, hvor personen er aktiv og handler i overensstemmelse eller modstrid med etiske normer. Konsekvenserne af handlingen, hvor der er forskellige konsekvenser ud fra handlingsalternativerne. Endelig målet med handlingen, som personen er motiveret hen imod. Det er stort set altid en værdikonflikt mellem de fire elementer, der starter den etiske konflikt. Det centrale er her at se på, hvad det er for værdier, der er i konflikt med hinanden. På den ene side, normer om at lindre, og på den anden side normer om at behandle patienten og lægens behandlingsansvar. For at vælge, hvad hun skal gøre, skal sygeplejersken vælge, om det er værdierne, som er knyttet til personen, handlingen, konsekvenserne eller målet, som er mest værdifulde (ibid) Konsekvensetik og pligtetik (Isabella) Som konsekvensetiker har konsekvenserne og/eller målet størst værdi, dvs. målet helliger midlet. Det er de ønskede konsekvenser og ikke hvordan der handles, der er i fokus. Som pligtetiker er fokus på, hvordan der handles, og det er personen og handlingen der bestemmer det etiske indhold. Når en handling er etisk korrekt, er det fordi, personen handler i overensstemmelse med pligter uanset konsekvenserne. Det er dermed overvejelserne bag handlingen, altså sindelaget, der er afgørende for om noget er etisk (ibid). Sygeplejerske A2 fortæller videre: Side 21 af 55

22 Nogle gange hiver man også lidt i lægen. For det er dem der tvivler lidt, og nej vi kan ikke starte på lindrende, der er stadig behandlingsmuligheder. Og hvis det er en kronisk patient som leverpatienterne, de patienter er jo døende, hvorfor kan de ikke bare få smertebehandling, noget beroligende, de skal ikke være angste. De skal have lov til at afslutte livet på en værdig måde, i stedet for at vi nogle gange starter hjertemassage, hvor de slet ikke kan klare det. Sygeplejerskens mål er her at lindre den døende patient. Hun synes, det er uværdigt for patienten, når de fortsætter behandlingen, dermed tænker hun på konsekvenserne for patienten. Hun er konsekvensetiker, da konsekvenserne bestemmer hvordan hun gerne ville handle. Lægen vil gerne behandle for at se, om ikke patienten kan kureres og mener, at der stadig er muligheder. Dermed fokuserer lægen på selve behandlingen, som er handlingen og ikke på konsekvenserne for den døende patient. Derfor er han pligtetiker. Sygeplejersken skal vælge, hvordan hun vil handle, om det er konsekvens- eller pligtetikken hun vil følge. Dertil kommer at hun ifølge lovgivningen skal følge lægens anvisninger, da lægen har ordinationsretten og det er hende forbudt at ændre på hans ordinationer (Larsen 1990). Det etiske dilemma, for sygeplejersken, opstår i og med at lægen skal følge sin pligt til at behandle og samtidig har ordinationsretten. Dermed er det ikke et etisk dilemma for lægen da han blot følger sin pligt og ikke har flere handlemuligheder. For at komme frem til, hvordan sygeplejersken kan handle i dette etiske dilemma kan dydsetikken tages i brug Dydsetik (Siv) Dydsetikken er en etisk teori, der retter sig mod personen bag handlingen og, hvordan denne vil handle (Birkler 2007). I pligtetikken fortæller fornuften os, hvordan vi skal handle, og i konsekvensetikken er det vores praksiserfaringer, der bestemmer den etisk korrekte handling. Dydsetikken er midt imellem og argumenterer for, at vi som hele mennesker skal handle ud fra vores erfaring og fornuft. Disse dannes ud fra menneskets karakterdyder og intellektuelle dyder. Karakterdyderne henviser til personens karakter; er det f.eks. en modig person eller en konfliktsky person. De intellektuelle dyder henviser til vores overvejelser og indsigt. Her findes også den praktiske fornuft, som er den viden der hjælper sygeplejersken til at vide om hun har handlet rigtigt. Selve den etiske handling bliver ikke målt i dydsetikken, og der gives ingen konkrete handleanvisninger. At handle dydsetisk er at udføre den gode handling, som den dydige person ville gøre. For at kunne handle dydsetisk skal mennesket opøve etisk kompetence i det faglige fællesskab, det er i, og det forudsætter, at der skabes sammenhæng mellem teori og praksis (Birkler 2007). Side 22 af 55