Type 2 diabetes. Praktiserende læge, ph.d Jette Kolding Kristensen

Transkript

1 Type 2 diabetes Praktiserende læge, ph.d Jette Kolding Kristensen

2 Hvad er type 2 diabetes

3 Udviklingen af type 2 diabetes diagnose Diabetes Insulinresistens Insulinsekretion HbA 1C, FBG Normalt niveau Mikrovaskulære komplikationer år Makrovaskulære komplikationer 3

4 Diagnosen historisk set 1965 Fbg 1,4 g/l + anvendelse af glucosuri frarådes 1980 Fpg 8,0 mmol/l /130 mg/ml or OGGT 11,1 mmol/l 1985 Fpg >7.8 mmol/l or OGGT 11,1 mmol/l Fpg >7.0 mmol/l or OGGT 11,1 mmol/l

5 Diagnosen HbA1c 48 mmol/mol (6.5%) 2 målinger 2. Akut påvirket patient Tilfældigt Plasma glukose ( 11.1 Mm ) + klassiske symptomer F-plasma Glukose ( 7.0 mm ) og OGTT ( 11.1 Mm) kun når HbA1c ikke kan benyttes

6 Hvorfor nu det? Hba1c analysen nu valid og standardiseret Der er evidens der viser, at hba1c kan bruges til at diffentierer mellem personer der senere vil udvikle diabetisk øjensygdom hjerte-kredsløbssygdom diabetisk nyresygdom diabetes

7 Hvad betyder det? Fb/OGGT kriterier Hba1c kriterier Fb/OGGT + HbA1c kriterier

8 Fordele ved HbA1C som diagnostisk redskab 1. Faste unødvendig. 2. Godt mål for glukoseniveauer over 8-12 uger. 3. Mindre variation end f-pg. 4. Få fejlkilder der kræver særlig opmærksomhed

9 HbA1c kan ikke bruges Børn og unge Symptomer på diabetes < 2 mdr Akut sygdom hos patient i risiko for DM Gestationel diabetes Akut pankreas-sygdom / kirurgi. Tilstande der forlænger / forkorter erythrocytternes levetid f.eks. anæmi, kronisk nyresvigt, hæmoglobinopatier.

10 Hvem bør tilbydes undersøgelse for diabetes? Patienter med oplagte kliniske symptomer på diabetes: øget tørst, hyppige store vandladninger, utilsigtet vægttab eller recidiverende infektioner inklusiv genital svampeinfektion.

11 Patient grupper med høj risiko bør tilbydes opsporende undersøgelse for diabetes med ca. tre års mellemrum Patienter med kendt: Hjerte-kar sygdom, hypertension, dyslipidæmi Personer med familiær disposition til diabetes (førstegradsslægtning) Tidligere graviditetsdiabetes PCOS Etniske grupper fra høj risiko populationer, herunder indvandrer og efterkommere fra Asien, Afrika og Mellemøsten Personer med svær psykisk sygdom, såsom skizofreni og bipolær lidelse Personer i længerevarende fast behandling med prednisolon eller antipsykotika

12 Screening af personer med to eller flere risikofaktore Rygere Svært overvægtige (BMI 30 kg/m²) Familiær disposition til hjertekarsygdom (førstegradsslægtninge) mikroalbuminuri

13 Hvad nu med patienter med hba1c < 48 mmol/mol (6.5%) Danske data viser, at en kombination at HbA1c over 42 mmol/mol (6.0 %) og / eller en hjerte-kar risiko-score (SCORE) 5 %, kan identificere 97 % af de personer, som enten havde diabetes efter gamle diagnosekriterier eller havde øget dødelighed 7 år senere. Det anbefales at alle patienter med et HbA1c på mmol/mol (6.0-6,4 %) årligt får målt Hba1c og risikovurderes i forhold til hjerte-karsygdom, samt vejledes i forhold til livsstilsændringer.

14 Hvad nu med? Maiken 38 år Mads 56 år Mohammed 47 år Gift, har 2 børn i alderen 6 og 8 år. Arbejder på kontor. Cykler til og fra arbejde. Føler ikke hun har tid til motion. Havde gestationel diabetes i begge graviditeter, men er ellers i det væsentlige rask. Mor havde type 2 diabetes. Ryger ikke. Alkohol kun ved fest. Gift, har 2 børn i alderen 26 og 21 år. Er direktør for en middelstor virksomhed. Køre altid til og fra arbejde. Løber og spiller golf 1-2 gange om ugen. Har ingen kendt sygdom. Far døde som 78 årig af AMI. Ryger, får rødvin dagligt. Gift, har 5 børn i alderen 4, 6,8,11 og 12 år. Arbejdsløs. Dyrker aldrig motion. Har problemer med smerter i ryggen. Familie historie ukendt. Ryger, rører aldrig alkohol.

15 1. Besøg ved praksis personale Maiken 38 år Mads 58 år Mohammed 52 år BMI: 42 BMI : 28 BMI: 23 HbA1c: 43 HbA1c: 41 HbA1c: : 46 BT 110/70 BT: 160/100 BT: 160/100 Total kolesterol: 5,3 LDL: 3,2 Total kolesterol: 5.0 LDL: 2,8 Total kolesterol: 8,4 LDL : 5,8 Ryger ikke Ryger Ryger

16 Opfølgende besøg I skal nu Vurdere Maiken, Mads og Mohammeds risko for udvikling af hjerte kar sygdom Hvad er det største problem? Foreslå en plan

17

18 Patienter i højrisiko: Hjertekarsygdom, hjerte-kar risiko score (SCORE) > 5%, familiær dispostion,, tidligere GDM. PCOS, etnisk disposition, farmaka der øger risikoen,. Eller Patienter med 2 risikofaktorer Mål med behandlingen: Tobaksophør Øget fysisk aktivitet Vægttab ved overvægt HbA1c 48 mmol/mol 2 målinger på 2 forskellige dage Ja Nej Kendt CVD eller CVD risiko score: Køn/alder Tobak BT Lipider Kendt CVD eller CVD score 5% T2DM udredning og behandling svt anbefalingerne Ja Nej HbA1c 42 mmol/mol Mål med behandlingen: tobaksophør BT < 130/80. LDL < 2,5uden CVD) /2,0 (med CVD) Evt vægttab DM undersøgelse årligt HbA1c < 42 mmol/mol Mål med behandlingen: tobaksophør BT < 140/90. LDL < 3,0 (uden CVD) /2,5 (med CVD) Evt vægttab DM undersøgelse hver 3 år

19 Case 53 årig gift revisor Kurt med ekspanderende forretning i lokalområdet. Ofte noget stresset pga. diverse arrangementer som børne/fam. fødselsdage, rotary mv. Desuden en del rejser, hvor han bor på kroer og hoteller.. Hustru laver almindelig dansk hverdagsmad til ham og parrets to teenager børn. Får 2 glas rødvin dgl. Løber 3 km en til to gange om ugen. V 88, H 176. BMI 28. Tog sidste år 5 kg på i forbindelse med rygestop. Har gennem det sidste halve år forsøgt at tabe sig uden held. Har nu fået konstateret diabetes.

20 Hvad er den overordnede strategi ved behandlingen af patienter med type 2- diabetes? Styrke patientens egenomsorg og mobilisere patientens netværk og personlige resurser Livsstilsændringer i form af kostomlægning til fedtfattig kost, vægttab ved overvægt, regelmæssig motion og rygeophør bør udgøre et basistilbud i behandlingen Den farmakologiske behandling af type 2-diabetikere bør individualiseres på baggrund af patientens alder, kendt CVD, mikroalbuminuri, diabetesvarighed, kardiovaskulære risikofaktorer samt risikoen for hypoglykæmi

21 Hvordan undgå følgesygdomme Farmakologisk Sænke kolesterol Sænke BT Sænke blodsukkeret

22 Dyslipidæmi Behandlingsalgoritme: Generelt behandles med simvastatin 40 mg. Skift til mere potent statin overvejes, hvis behandlingsmålet ikke nås Behandlingsmål: Er der ikke klinisk hjerte-karsygdom LDL-kolesterol < 2,5 mmol/l. Hos højrisikopatienter (mikroalbuminuri eller flere risikofaktorer som hypertension, rygning og arvelig disposition), samt ved hjerte-karsygdom LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l ( eller mindst en 50 % reduktion, hvis behandlingsmål ikke nås)

23 Hypertenion Behandlingsalgoritme: 1. valg: ACE-hæmmer (ACE-I f.ex ramipril eller Enalapril ). Tåles ACE-I ikke, vælges en AT2 receptorantagonist (ARB f.ex losartan). 2. og 3. valg: calcium-antagonist (amlodipin eller felodipin) og/eller et diuretikum (tiazid eller indapamid) Ved behov for 4 eller flere medikamenter overvej henvisning til kardiolog. Behandlingsmål: < 130/80 Ved hjerte-karsygdom: 130/80 Ved nefropati : 125/75

24 Blodsukker Behandlingsalgoritme: 1. valg metformin 2.valg: Sulfonylurinstof, DDP4-hæmmer, GLP1, insulin Behandlingsmål: Hba1c < 48 mmol/mol (6,5%) - Kan tilstræbes de første år efter diagnosen HbA1c < 53 mmol/mol (7,0%) - Senere i forløbet kan en stram kontrol blive tiltagende vanskelig, og der må sættes individuelle mål for behandlingen HbA1c < 58 mmol/mol (7,5% ) -Hos patienter med svingende glukose, tendens til hypoglykæmi, lang varighed af diabetes og iskæmisk hjertesygdom

25 Omregningstabel mellem ny og gammel IFCC IFCC*0,0915+2,15 IFCC*0,146+0,93

26 Så selvom stigende niveau af HbA1c epidemiologisk set er associeret med risikoen for hjerte-kar-sygdom og død (14-15), medfører en behandlingsi Figur 1. Algoritme for behandling af hyperglykæmi ved T2DM Debut - 1. valg Metformin 1 Undtagelser: 1. Metformin tåles ikke 2 : gå til 2. valg, hvis behandlingsmål ikke kan opnås ved livsstilsændring. 2. Svær hyperglykæmi med symptomer 3 og /eller akutte tilstande 4 : start insulin behandling. Skift til eller suppler med metformin når tilstanden er stabiliseret. 3. Nedsat nyrefunktion 5 : Vælg Insulin, evt. DPP4 hæmmer, Sulfonylurinstof med kort halveringstid, eller pioglitazon under kontrol af nyrefunktion. DPP4 hæmmer 8 Undgå ved svært nedsat nyrefunktion. Erfaringsgrundlaget ved langtidsbehandling er begrænset. 2. Valg 6,7 Tabletbehandling Injektionsbehandling I særlige tilfælde Sulfonylurinstof (SU) 9 /repaglinid 10 Undgå ved/hos: øget risiko for hypoglykæmi, alkoholmisbrug, ældre eneboende, erhvervschauffører, stilladsarbejdere, svært nedsat nyrefunktion. GLP 1 11 Til patienter, hvor et vægttab er central i behandlingen. Erfaringsgrundlaget er begrænset. Behandlingen skal gives subcutant. Insulin Altid behandlingen ved svær hyperglykæmi og kan bruges som 2. valg til alle. Behandlingsmålet bør dog primært søges opnået med anden behandling ved svær overvægt, øget risiko for hypoglykæmi, alkoholmisbrug, ældre eneboende, erhverschauffører, stilladsarbejdere og lignende. Pioglitazon 12 Til patienter med svær insulinresistens Undgå ved: Hjerteinsufficiens, Osteoporose, Svært nedsat nyrefunktion, Leverinsufficiens. Intensiveret behandling 6 Insulin Insulin er det naturlige valg ved behov for intensivering: 1. Fortsæt metformin og tillæg insulin Intensiver igangværende insulinbehandling Hos udvalgte patienter: Metformin + Insulin + DPP 4 eller metformin + insulin + GLP 1 14 (specialistopgave). Andre kombinationsmuligheder (max. 3 lægemidler, specialistopgave): 1. Metformin + DPP 4/GLP 1 + Sulfonylurinstof. 2. Metformin + Sulfonylurinstof + pioglitazon. 3. DPP 4/GLP 1 + Sulfonylurinstof + pioglitazon. 4. Acarbose kan indgå i stedet for én af de øvrige i kombinationerne.

27 Case 53 årig gift revisor Kurt med ekspanderende forretning i lokalområdet. Ofte noget stresset pga. diverse arrangementer som børne/fam. fødselsdage, rotary mv. Desuden en del rejser, hvor han bor på kroer og hoteller.. Hustru laver almindelig dansk hverdagsmad til ham og parrets to teenager børn. Får 2 glas rødvin dgl. Løber 3 km en til to gange om ugen. V 88, H 176. BMI 28. Tog sidste år 5 kg på i forbindelse med rygestop. Har gennem det sidste halve år forsøgt at tabe sig uden held. Har nu fået konstateret diabetes.

28 Kurt 1. Status undersøgelse HbA1c er 64 mmol/mol. BT 150/90 mmol/l, LDL-kolesterol : 3,6 mmol/l. Albumin/kreatinin ratio: 15 mg/g. EKG: ia. St-p et c.ia, ingen perifere ødemer. Ingen klager over åndenød eller smerter. Fødder : god puls, normal undersøgelse for monofilament, ingen callus, negle pæne, ingen sår eller trykmærker. Har bestilt tid ved øjenlæge.

29 Kurt - nydiagnosticeret Lav en prioriteret plan for indsatsen det næste år Hvad er behandlings målene for Kurt?

30 Kurt 8 år med diabetes Status undersøgelse efter 8 år Løber 3 km en til to gange om ugen. BMI 31, Ryger ikke HbA1c er 75 mmol/mol. BT 130/90 mmol/l, LDL-kolesterol : 3,6 mmol/l. Albumin/kreatinin ratio: 35 mg/g. EKG: ia. St-p et c.ia, ingen perifere ødemer. Ingen klager over åndenød eller smerter. Fødder : god puls, normal undersøgelse for monofilament, ingen callus, negle pæne, ingen sår eller trykmærker. Har lige været ved øjenlæge, der fandt retinopati simplex Medicin: Metformin 1 g x2, Ramipril 5 mg x 1, Simvastatin 40 mg.

31 Kurt 8 år med diabetes Lav en prioriteret plan for indsatsen det næste år Hvad er behandlings målene for Kurt?

32 Hvad er mikroalbuminuri Risikofaktor For død af hjerte-kar-sygdom Udviklingen af diabetisk nefropati Udvikling af retinopati Udvikling af neuropati Forekomst Ca. 33 % af alle patienter med type 2-diabetes får mikroalbuminuri.

33 Mikroalbuminuri Definition Albumin/kreatinin ratio Albumin konc. Døgnurin Normal albuminudskillelse < 30 mg/g <2,5 g/mol <30 mg/døgn Mikroalbuminuri mg/g 2,5-25 g/mol mg/døgn Makroalbuminuri >300 mg/g > 25 g/mol >300 mg/døgn Svarer til > 0,5 gr protein Der kræves at mindst 2 ud af 3 konsekutive målinger er i mikroalbuminuriområdet. Albuminudskillelsen i urinen bør bestemmes som en urin-albumin/kreatinin-ratio i morgenurin. Kan en morgenurinprøve ikke opnås, kan en urinprøve taget på et tilfældigt tidspunkt, f.eks. i forbindelse med ambulant kontrol, anvendes til screening.

34 Fejlkilder? Stor fysisk aktivitet Urinvejsinfektioner Hæmaturi Febrilia Hjerte insufficiens Påvisning af mikroalbuminuri kræver derfor vurdering af mulige fejlkilder ved hjælp af anamnese, U-stix, U-mikroskopi og evt. urindyrkning

35 Behandling Ace-hæmmer, uanset BT niveau. Det tilstræbes (under kontrol af elektrolytter og p-creatinin) at dosis øges til standard maximale doser. Den antihypertensive behandling intensiveres hvis behov. Målet for behandlingen er et blodtryk 130/80 mm Hg og stabilisering af miroalbuminurien. Blodsukker regulationen optimeres, så Hba1c er så tæt på normal området som muligt.

36 TAK!

37

38 BMI BMI Normalvægt 18,5-24,9 Overvægt 25-29,9 Svær overvægt 30-39,9 Ekstrem svær overvægt >40

39

40

41

42 Lipidsænkende medicin Type Præparat Dosis Monitorering Bivirkninger bemærk Statiner Simvastatin (80) mg Dosis titreres med 4 ugers mellemrum CK /før start Levertal /før start, 3 mdr, herefter hver 12 måneder Myopati 3 X ALAT = sep. Muskelsmerter + 5 x ck = sep Atorvasin (Zarator) Dosis titreres med 4 ugers mellemrum CK /før start Levertal /før start, 3 mdr, herefter hver 12 måneder Myopati 3 X ALAT = sep. Muskelsmerter + 5 x ck = sep

43 Lipid sænkende medicin Fluvastatin Pravastatin Lovastatin Simvastatin Atorvastatin (zarator) Rosuvastatin (crestor) %LDLreduktion 20 mg 15 25% 40 mg 20 mg 20 mg 10 mg 20 30% 80 mg 40 mg 40 mg 20 mg 10 mg 25 35% 80 mg 40 mg 20 mg 10 mg 35 45% 80 mg 40 mg 20 mg 45 50% 80 mg 40 mg >55%

44 Bivirkninger og monitorering af hypertension s medicin Type Eksempel på Præparat Monitorering Hyppigest bivirkninger Kontraind. Ace-hæmmer Triatec /ramipril Creatinin, na, k /før start, 2 uger, 3 mdr, 12 mdr, Tør hoste Nyre arteriestenose Angio-II antagonist Cozaar/ losartan Creatinin, na, k /før start, 2 uger, 3 mdr, 12 mdr, - Nyre arteriestenose Ca- antagonist Norvasc/ amlodipin Plendil/ felodipin Hovedpine Flusing Perifere ødemer Akut AMI Diuretika Centyl Creatinin, na, k / før start, efter 1, 3 måned, herefter 2 x årligt hypokaliæmi Nyre insuff Allergi betablokker Selo ok /metoprolol Træthed Ca e behandlet

45 Bedre insulin-følsomheden Type Præparat Dosis Bivirkninger Kontraind. Biguanider Metformin 0,5-1 g x 2-3 Dosis titreres med 7 dages mellemrum Kvalme Metalsmag Diare Lav B12 Nedsat nyrefunk. Leversyg Nyelig AMI/hjertesvig Høj alder Glitazoner Rosiglitazon-Avandia Pioglitazon- Actos 4 mg x mg x1 Dosis titreres med 8 (12) ugers mellemrum Vægtøgning (3kg) hypoglycæmi Hjerteinsuff Leversygdom Nyresygdom Høj alder Insulin

46 Øge insulin-sekretionen Type Præparat Dosis Bivirkninger Kontraind. Sulfonylurinstoffer Gliclazid Diamicron UNO Glibenclamid- Daonil mg x1 1,75-7 mg x 1-2 Vægtøgning (3kg) hypoglycæmi Leversygdom Alkohol misbrug Glimepirid Amaryl 1-4 mg x 1 Glipizid - Mindiab 2,5-7,5 mg x 1-2 DPP-4 hæmmer Sitagliptin -Januvia Vildagliptin- Galvus 100 mg x1 100 mg x2 (komb metformin) 50 mg x 1 (komb sulfonylurinstof) Kvalme Diare Leversygdom nyresygdom GLP-1 Exenatide- Byetta 5-10 mikrogram x2 s.c. (1 time før måltid med min 6 timers interval) Kvalme Diare Nyresygdom

47 insulin Hurtigvirkende Human insulin (actrapid) Analog insulin (Novorapid) Langsomtvirkende NPH insulin (insulatard) Analog insulin (levemir, lantus) Blandingsinsulin

48 insulin

49 Antithrombotisk acetylsalicylsyre (ASA) 75 mg/dag hjerte-karsygdom overvejes som primær profylakse hos diabetes-patienter med høj risiko for hjertekarsygdom mikroalbuminuri flere risikofaktorer som hypertension, rygning og arvelig disposition

50 Tidligere diagnose kriterier Der kræves 2 diagnostiske værdier på 2 forskellige dage eller oplagte symptomer og én diagnostisk værdi Tilfældigt- Glucose (Mmol/l) Faste-glucose (Mmol/l) OGGT (2-timers værdi - Mmol/l) Kapillært plasma >= 12,2 >= 7,0 >=12,2 Venøst Plasma >= 11 1 >= 7 00 >=11 1

51 Hvorfor 6,5%

52 Diagnoserne IFG og IGT Venøst - Kapillær F-BS IFG 6,1 7,0 Diabetes OGGT IFG IGT 7,8 8,9 11,1 12,2

53 Hvad er IGT og IFG? Tilstand med høj risiko for at udvikle diabetes. Tilstand med øget risiko for kardiovaskulær sygdom og død.

54 IGT og IFG? Venøs plasma-glukose taget fra arm (mmol/l) Kapillær plasma-glukose taget fra finger/øre (mmol/l) Nedsat glukosetolerans (IGT) Fasteglukose 7,0 7,0 og samtidig 120-minuttersværdi under en oral glukosebelastningstest 7,8 11,0 8,9 12,2 Impaired Fasting Glucose (IFG) Fasteglukose 6,1-6,9 6,1-6,9 og samtidig 120-minuttersværdi under en oral glukosebelastningstest < 7,8 <8.9

55 Evne til at prædiktere komplikationer: Retinopati Nefropati CVD F-PG OGTT HbA1c +++ DETECT Malkani and Desilva 2012

56 Hvilke opgaver - Hvornår Men - kan vi udføre og håndtere opgaverne? - hvordan gør vi? - hvad laver sygeplejerskerne?