FORLØBSPROGRAM FOR KRONISK SYGDOM GENERISK MODEL

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "FORLØBSPROGRAM FOR KRONISK SYGDOM GENERISK MODEL"

Transkript

1 FORLØBSPROGRAM FOR KRONISK SYGDOM GENERISK MODEL UDKAST TIL HØRING 3. MAJ 2007 Enhed for Planlægning Sundhedsstyrelsen HØRINGSUDKAST Forløbsprogram for kronisk sygdom 3. maj

2 Indhold Forord 3 DEL I: INTRODUKTION 4 1 Kronisk sygdom 4 2 Den generiske model for forløbsprogrammer Disposition 5 3 Baggrund for anvendelsen af forløbsprogrammer Afgrænsning i forhold til beslægtede begreber 7 DEL II: FORLØBSPROGRAMMETS INDHOLD 8 4 Definition og indhold af forløbsprogrammer 8 5 Forløbsprogrammets patientgruppe 10 6 Den sundhedsfaglige indsats Evidensbaserede kliniske retningslinier Sundhedsfaglig indsats 12 7 Støtte til egenomsorg Patientuddannelse Intensiveret patientuddannelse Den sårbare patient 15 8 Organisering af indsatsen Opgavefordeling Gradueret sundhedsfaglig indsats Fastlæggelse af kriterier for stratificering Praktisk anvendelse af stratificering Koordinering og samarbejde Tovholder Forløbskoordinering 20 9 Monitorering af kvalitet 21 DEL III: IMPLEMENTERING OG EVALUERING Implementering af forløbsprogrammer Koordinering af forløbsprogrammer på regionalt niveau Evaluering og revision af forløbsprogrammet 24 Bilag 1: Referencegruppe og arbejdsgruppe 25 Bilag 2: Definitioner og beskrivelse af begreber, som anvendes i rapporten 26 Bilag 3: Illustration af den graduerede indsats 30 Bilag 4: Principper for fastlæggelse af ansvar for den sundhedsfaglige indsats. 31 Bilag 5: Områder af betydning for implementeringen 32 Bilag 6: Tiltag og redskaber, der kan styrke implementeringen 33 Referenceliste 37 HØRINGSUDKAST Forløbsprogram for kronisk sygdom 30. april

3 Forord I Sundhedsstyrelsens rapport fra 2005 Kronisk sygdom patient, sundhedsvæsen og samfund - Forudsætninger for det gode forløb (5) beskrives en række udfordringer i relation til samfundets og sundhedsvæsenets indsats for borgere med kroniske sygdomme. Rapporten peger blandt andet på behovet for at indføre forløbsprogrammer for de store grupper af patienter med kronisk sygdom og på behovet for at understøtte patientens evne til egenomsorg. Som opfølgning på ovenstående rapport besluttede Sundhedsstyrelsen at konkretisere rapportens overordnede anbefalinger gennem etablering af to projekter: Patienten med kronisk sygdom og Sundhedsvæsenet og kronisk sygdom. Projektet Patienten med kronisk sygdom har til opgave at beskrive muligheden for at operationalisere egenomsorgsbegrebet og udpege konkrete forslag, som kan implementeres i sundhedsvæsenet. En tværfaglig arbejdsgruppe har bidraget til projektet, og resultaterne er publiceret i rapporten Patienten med kronisk sygdom Et idè-katalog, der er udgivet af Sundhedsstyrelsen marts Projektet Sundhedsvæsenet og kronisk sygdom har til opgave at opstille en generisk model for forløbsprogrammer, at konkretisere denne model i et forløbsprogram for en specifik kronisk sygdom (diabetes), samt at identificere de organisatoriske forudsætninger for at indføre sådanne programmer i det danske sundhedsvæsen. Dette arbejde er organiseret i tre arbejdsgrupper. De tre grupper har arbejdet parallelt men med høj grad af videndeling og gensidig inspiration. Der er blevet etableret en referencegruppe for projekt Sundhedsvæsenet og kronisk sygdom med formelt udpegede repræsentanter for sundhedsprofessionelle, patientorganisationer, beslutningstagere mv. (se bilag 1). Derudover har det specifikke forløbsprogram for diabetes været forelagt for den nationale diabetesstyregruppe. Den generiske model for forløbsprogrammer samt det specifikke forløbsprogram for diabetes har været forelagt Følgegruppen for det samarbejdende sundhedsvæsen og har været i offentlig høring i januar Den generiske model for forløbsprogrammer udsendes i 2. høring i maj Resultaterne fra projekt Sundhedsvæsenet og kronisk sygdom publiceres i 3 dele: 1. del: Forløbsprogram for kronisk sygdom Generisk model 2. del: Forløbsprogram for diabetes 3. del: Anbefalinger for ændringer af sundhedsvæsenets organisation, der er forudsætninger for implementering af forløbsprogrammer. Denne rapport er resultatet af arbejdet med at opstille en generisk model for forløbsprogrammer for de store grupper med kronisk sygdom. Arbejdsgruppens deltagere fremgår af bilag 1. Idet modellen indeholder elementer, som der endnu er relativ sparsom erfaring med i Danmark, vil erfaringerne med anvendelse af den generiske model blive fulgt med henblik på vurdering af behovene for revision af modellen. Sundhedsstyrelsen håber, at rapporten vil være et væsentligt bidrag til at udvikle indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Enhedschef Lone de Neergaard Enhed for Planlægning Sundhedsstyrelsen dato 2007 HØRINGSUDKAST Forløbsprogram for kronisk sygdom 30. april

4 DEL I: INTRODUKTION 1 Kronisk sygdom Ca. en tredjedel den danske befolkning lider af en eller flere kroniske sygdomme, og mange har kronisk sygdom uden, at den er diagnosticeret. Kroniske sygdomme lægger således beslag på en væsentlig del af ressourcerne i det regionale og kommunale sundhedsvæsen. Forløbet af kronisk sygdom omfatter det samlede livsvarige forløb fra sygdommens begyndelse, der defineres som den første kontakt med sundhedsvæsenet, der fører til udredning og konstatering af diagnosen. Kroniske sygdomme har en række karakteristika, som er angivet i boks 1.1. Såvel børn som voksne kan have en kronisk sygdom, og det omfatter både somatiske og psykiske sygdomme. Kronisk sygdom er bl.a. karakteriseret ved følgende: Tilstanden er vedvarende og fører ubehandlet til dårligere livskvalitet og/eller tidligere død Jo tidligere sygdommen opspores jo større muligheder er der for at bedre prognosen og forebygge forværring (proaktiv indsats) Sygdommen har blivende følger Sygdommen medfører forandringer, som ikke kan bedres Der er behov for langvarig behandling eller pleje. Der er behov for rehabilitering Boks 1.1. Mange mennesker med kronisk sygdom har samtidig flere sygdomme, handicap samt sociale og psykologiske påvirkninger, hvilket yderligere komplicerer tilstanden og stiller særlige krav til koordinering af indsatsen såvel indenfor sundhedsvæsenet som i forhold til det sociale område, uddannelse, beskæftigelse mv. 2 Den generiske model for forløbsprogrammer Formålet med en generisk model for forløbsprogrammer er at give en overordnet ramme for indholdet i forløbsprogrammer, som kan anvendes af sundhedsfaglige ledere, administratorer, beslutningstagere, sundhedspersonale i regioner og kommuner samt patientorganisationer og andre, der er involveret i udviklingen og implementeringen af forløbsprogrammer for kroniske sygdomme. Sundhedsstyrelsen forventes at påtage sig det overordnede ansvar for udviklingen af nationale forløbsprogrammer for kroniske sygdomme, og udviklingen af disse forløbsprogrammer foreslås at følge en model, som er parallel til en planlagt model for udvikling af nationale kliniske retningslinier. HØRINGSUDKAST Forløbsprogram for kronisk sygdom 30. april

5 Det foreslåede koncept bygger på, at der nedsættes en national koordinationsgruppe sammensat af repræsentanter fra de faglige selskaber, regionerne, de praktiserende læger, kommunerne, patientorganisationer og Sundhedsstyrelsen. Koordinationsgruppens opgave er at prioritere hvilke sygdomsområder/diagnoser, der skal udarbejdes forløbsprogrammer for, fordele formandskabet for de enkelte arbejdsgrupper mellem regionerne, stille krav til sammensætningen af arbejdsgrupper, formulere specifikke krav og ønsker til kommissoriet for de enkelte arbejdsgrupper, herunder brug af den generiske model for forløbsprogrammer, samt overordnet godkende de nationale forløbsprogrammer. Der foreslås etableret et nationalt sekretariat i Sundhedsstyrelsen, der skal sekretariatsbetjene den nationale koordinationsgruppe, vedligeholde en hjemmeside med overblik over prioriterede områder, igangværende arbejdsgrupper og værktøjer til arbejdsgruppernes arbejde. Formandskabet for udarbejdelse af de enkelte prioriterede forløbsprogrammer fordeles mellem regionerne. Den region, der har formandskabet, påtager sig ansvaret for, i tæt samarbejde med de relevante faglige selskaber, kommunerne og almen praksis, herunder med inddragelse af repræsentanter fra de øvrige 4 regioner, relevante patientorganisationer mv., at udarbejde et nationalt forløbsprogram for den pågældende kroniske sygdom. Den efterfølgende implementering af et forløbsprogram for en kronisk sygdom foregår derefter regionalt/lokalt. 2.1 Disposition Rapporten om den generiske model for et forløbsprogram består af tre dele: Første del indeholder en introduktion til kronisk sygdom, den generiske model for forløbsprogrammer samt baggrund for anvendelsen af forløbsprogrammer og afgrænsning i forhold til beslægtede begreber (kapitel 3). Anden del giver først en overordnet beskrivelse af indholdet i et forløbsprogram og derefter en mere uddybende beskrivelse af de enkelte komponenter (kapitel 4-9). Tredje del fokuserer på den konkrete implementering af forløbsprogrammer samt på evaluering af og opfølgning på forløbsprogrammet (kapitel 10-11). 3 Baggrund for anvendelsen af forløbsprogrammer En ofte benyttet model for indsats ved kronisk sygdom, the Chronic Care Model 1 (figur 1), angiver bl.a. indsatsområder for en styrkelse af den sundhedsfaglige kvalitet, patientinvolvering og patienttilfredshed samt en mere effektiv ressourceudnyttelse. Midlerne til dette er en række mere præcise tiltag så som støtte til øget egenomsorg eksempelvis via guidning, patientuddannelse, patientgrupper mv., brug af kliniske vejledninger, klinisk beslutningsstøtte, påmindelser til patienter og sundhedsprofessionelle samt brug af fælles informationsteknologi mv. 1 The Chronic Care Model (CCM) kan downloades på HØRINGSUDKAST Forløbsprogram for kronisk sygdom 30. april

6 Det er væsentligt at sikre, at de enkelte tiltag i den samlede indsats for patienter med kronisk sygdom bindes sammen i en konkret organisering og dermed varetages på en hensigtsmæssig måde. Målet er således at sikre en funktionel forbindelse mellem de enkelte elementer i et sygdomsforløb, at sikre at de involverede sundhedsprofessionelle og patienten har en ensartet og fælles målsætning med forløbet, at de har eller tilegner sig de nødvendige kompetencer samt at sikre, at de enkelte komponenter i et forløb giver de klinisk bedst opnåelige resultater. Mange studier har fundet, at der er en generel positiv effekt af forløbsprogrammer for kronisk sygdom (1). Typisk har de vist effekt i form af øget patienttilfredshed, patientcompliance og kontrol af sygdommene. Der kunne i mindre grad vises en mere effektiv ressourceudnyttelse. Kendetegnende for studierne af forløbsprogrammer er, at der findes en lang række forskellige måder at organisere forløbsprogrammer på og en række forskellige interventioner, der kan benyttes (2). I denne generiske model for forløbsprogrammer for kronisk sygdom beskriver et forløbsprogram den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede sundhedsfaglige indsats for en given kronisk tilstand, der sikrer anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, en præcis beskrivelse af opgavefordeling, samt koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter. Beskrives nærmere i kapitel 4. Baggrunden for at indføre forløbsprogrammer er, at mange studier viser en positiv effekt af sådanne programmer. Det er dog vigtigt samtidig at være opmærksom på, at litteraturen også viser, at der er behov for løbende at monitorere om, man faktisk opnår de ønskede resultater. Figur 1: Model for behandling af kronisk syge HØRINGSUDKAST Forløbsprogram for kronisk sygdom 30. april

7 3.1 Afgrænsning i forhold til beslægtede begreber Forløbsprogrammer skal ses i forhold til en række andre tiltag og begreber i sundhedsvæsenet, som gennem de sidste år er blevet anvendt i planlægning og kvalitetsudvikling af indsatsen i det danske sundhedsvæsen. Forløbsprogrammer 2 omfatter den samlede sundhedsfaglige indsats overfor en given kronisk sygdom, inklusive kvalitetsmonitorering og implementering i modsætning til andre hyppigt anvendte begreber, der ofte er mere detaljerede og fokuserer på specifikke områder. Det gælder fx patientforløbsbeskrivelser 3, der systematisk beskriver patientens bevægelse gennem hele eller dele af sundhedssystemet, shared-care programmer der beskriver det formaliserede samarbejde mellem praktiserende læger, hospitaler og kommuner, referenceprogrammer 3, der systematisk beskriver elementerne, som bør indgå i forebyggelse, diagnostik, observation, behandling, pleje og rehabilitering samt kliniske vejledninger/retningslinier 3 der er rettet mod beslutningsstøtte i specifikke kliniske situationer. 2 Beskrives nærmere i kapitel 4. 3 Beskrives nærmere i bilag 2. HØRINGSUDKAST Forløbsprogram for kronisk sygdom 30. april

8 DEL II: FORLØBSPROGRAMMETS INDHOLD 4 Definition og indhold af forløbsprogrammer Ved udarbejdelsen af den generiske model er der taget udgangspunkt i følgende definition af et forløbsprogram. Et forløbsprogram beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede sundhedsfaglige indsats for en given kronisk tilstand, der sikrer anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, en præcis beskrivelse af opgavefordeling samt koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter. Forløbsprogrammet sigter på at opnå en høj kvalitet af indsatsen og patientsikkerhed i hele forløbet samt en hensigtsmæssig ressourceudnyttelse. Der lægges vægt på en systematisk proaktiv indsats, der forebygger progression af sygdom, akutte episoder og komplikationer, og som har indbygget løbende monitorering af kvaliteten af forløbet. Der findes en lang række somatiske og psykiske sygdomme med et kronisk forløb, hvor det vil være relevant at udarbejde forløbsprogrammer. Det gælder såvel kronisk sygdom, der udvikles i barnealderen, som kronisk sygdom der primært rammer voksne. Udarbejdelsen af et forløbsprogram for en specifik kronisk sygdom skal tage udgangspunkt i definitionen og opfylde følgende mål for indholdet: FORLØBSPROGRAMMETS KOMPONENTER: I. Forløbsprogrammets patientgruppe er fastlagt, og patienterne bliver identificeret og registreret. Det indebærer: At det fremgår, hvilke diagnoser der medfører, at en person er omfattet af forløbsprogrammet. At det fremgår, hvordan diagnosen skal registreres, samt hvordan diagnoseregistreringen opsamles og anvendes Uddybes i kapitel 5 II. Den sundhedsfaglige indsats, der er relevant for den pågældende sygdom, er beskrevet med henvisning evidensbaserede 4 kliniske retningslinier gældende for sygdommen. Det indebærer: At anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats ved den pågældende kroniske sygdom er udarbejdet. At relevante sundhedsfaglige tilbud er beskrevet med udgangspunkt i de kliniske 4 Evidence-based medicine (EBM) is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values. Kilde: Centre for Evidence-Based Medicine, Toronto, Canada. HØRINGSUDKAST Forløbsprogram for kronisk sygdom 30. april

9 retningslinier, herunder tilbud i relation til diagnostik, behandling 5, rehabilitering, og opfølgning samt støtte til egenomsorg. Uddybes i kapitel 6 og 7 III. Den overordnede organisering af den sundhedsfaglige indsats er fastlagt. Det indebærer: At ansvaret for patientforløbet er defineret, og opgavedelingen mellem involverede fagpersoner er beskrevet. At kriterier for stratificering med henblik på planlægning af en gradueret indsats er fastlagt Uddybes i kapitel 8 IV. Standarder med tilhørende indikatorer til monitorering af indsatsens kvalitet og effekt er fastlagt Uddybes i kapitel 9 V. Plan for implementering af forløbsprogrammet foreligger. Det indebærer: At det fremgår hvilke tiltag og redskaber, der planlægges anvendt ved implementeringen At tidsplan for implementeringsprocessen foreligger At det fremgår, hvem der har ansvar for implementeringsprocessen Uddybes i kapitel 10 VI. Plan for evaluering og opfølgning på forløbsprogrammets indhold foreligger. Det indebærer: At plan for opdatering, evaluering og revision foreligger At det fremgår, hvem der har ansvar for evaluering og opfølgning Uddybes i kapitel 11 Mange af komponenterne i et forløbsprogram vil være identiske, uanset hvor i Danmark indsatsen ydes, og målet er derfor at disse komponenter er fastlagt i det nationale forløbsprogram. Det gælder fx fastlæggelse af hvilke diagnoser forløbsprogrammet omfatter, krav til diagnoseregistrering, brug af faglige anbefalinger, den overordnede organisering, stratificeringskriterier samt fastlæggelse af kvalitetsindikatorer. Det vil derimod være nødvendigt med en lokal detaljering/konkretisering af de dele af de nationale forløbsprogrammer, der vedrører den konkrete organisering og opgavefordeling af den sundhedsfaglige indsats samt med hensyn til de konkrete planer for implementering af forløbsprogrammet. En målrettet indsats over for kroniske sygdomme indebærer både primær forebyggelse, tidlig opsporing af sygdom, effektiv behandling og løbende opfølgning, ligesom det er vigtigt med 5 Behandling er ifølge Det Nationale Begrebsråd defineret som en intervention hvor sundhedsformål er at påvirke en patients helbredstilstand. I henhold til forløbsprogrammer for kronisk sygdom forstås behandling derfor som interventioner, der omfatter udredning, sygdomsbehandling og sundhedsfaglig pleje. HØRINGSUDKAST Forløbsprogram for kronisk sygdom 30. april

10 en samtidig og koordineret indsats i social- og sundhedssektoren, på arbejdspladsen og i det nære sociale netværk. Det gælder dog at: Den generiske model for forløbsprogrammer fokuserer på den sundhedsfaglige indsats og det primære fokus for indsatsen er overfor den del af befolkningen, der får konstateret en kronisk sygdom. Ved udarbejdelsen af forløbsprogrammer for de enkelte kroniske tilstande bør indsatsen i relation til tidlig opsporing overvejes. En proaktiv indsats fra sundhedsvæsenets side for at stille diagnosen tidligst muligt vil kunne ændre det forhold, at flere kroniske sygdomme først diagnosticeres, når sygdommen er fremskreden. I kapitlerne 5-9 gives en mere uddybende beskrivelse af komponenterne I-IV i forløbsprogrammet. Komponenterne V-VI vedrørende implementering og evaluering beskrives i kapitel Forløbsprogrammets patientgruppe I. Forløbsprogrammets patientgruppe er fastlagt, og patienterne bliver identificeret og registreret. Det indebærer: At det fremgår, hvilke diagnoser der medfører at en person er omfattet af forløbsprogrammet. At det fremgår, hvordan diagnosen skal registreres, samt hvordan diagnoseregistreringen opsamles og anvendes Komponent I skal medvirke til at sikre, at målgruppen for et forløbsprogram bliver entydigt fastlagt sammen med redskaber, der kan sikre identificering og allokering af personer med kronisk sygdom til de relevante forløbsprogrammer. Målet er: At personer med kronisk sygdom får stillet diagnosen så tidligt som muligt. At der foretages registrering af diagnoser for alle personer, dvs. såvel børn som voksne, med den pågældende diagnose, uanset om diagnosticering finder sted hos læge i primærsektoren eller i sygehussektoren. At alle patientens kontakter, i såvel almen praksis, det kommunale sundhedsvæsen som det specialiserede sundhedsvæsen, der vedrører den relevante kroniske sygdom, registreres. Forløbsprogrammet skal fastlægge: 1. Hvilke diagnoser der medfører, at en person er omfattet af forløbsprogrammet 2. Hvilken sygdomsklassifikation, der skal anvendes ved diagnoseregistreringen. HØRINGSUDKAST Forløbsprogram for kronisk sygdom 30. april

11 Diagnoserne skal kunne angives i såvel ICD10 (International Classification of Disease) og ICPC terminologi (International Classification of Primary Care) 6 således, at lægen ved den konkrete registrering af patientens diagnose har mulighed for at anvende sit vanlige kodesystem. 3. Hvordan og hvor diagnosen skal registreres, hvem der har ansvaret for registreringen samt hvordan data opsamles og anvendes. 6 Den sundhedsfaglige indsats II. Den sundhedsfaglige indsats, der er relevant for den pågældende sygdom, er beskrevet med henvisning til evidensbaserede 7 kliniske retningslinier gældende for sygdommen. Det indebærer: At anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats ved den pågældende kroniske sygdom er udarbejdet. At relevante sundhedsfaglige tilbud er beskrevet med udgangspunkt i de kliniske retningslinier, herunder tilbud i relation til diagnostik og tidlig opsporing, behandling 8, rehabilitering, og opfølgning samt støtte til egenomsorg. Komponent II skal medvirke til at sikre anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, der ydes over for patienter med kronisk sygdom. I dette kapitel beskrives først nogle generelle principper for, hvordan forløbsprogrammet skal fastlægge kliniske retningslinier, der anbefales fulgt ved den pågældende kroniske sygdom. Dernæst følger anbefalinger for hvordan forløbsprogrammet, med udgangspunkt i retningslinierne, skal beskrive den samlede sundhedsfaglige indsats for en given kronisk sygdom. 6.1 Evidensbaserede kliniske retningslinier For hovedparten af de kroniske sygdomme findes der god viden om den sundhedsfaglige indsats, der er påkrævet ved de kroniske sygdomme. Ved mange kroniske sygdomme er der også udarbejdet kliniske retningslinier, som, i den udstrækning det har været muligt, er baseret på videnskabelig dokumentation. Sådanne kliniske retningslinier understøtter forskellige typer af sundhedsfaglig indsats. Forløbsprogrammet stiller krav om, at den sundhedsfaglige indsats overfor patienter med kronisk sygdom også i praksis følger evidensbaserede kliniske 6 ICD10 : International Classification of Disease 10.udgave (WHO) ICPC : International Classification of Primary Care (kan konverteres til ICD10 kode) 7 Evidence-based medicine (EBM) is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values. Kilde: Centre for Evidence-Based Medicine, Toronto, Canada. 8 Behandling er ifølge Det Nationale Begrebsråd defineret som en intervention hvor sundhedsformål er at påvirke en patients helbredstilstand. I henhold til forløbsprogrammer for kronisk sygdom forstås behandling derfor som interventioner, der omfatter udredning, sygdomsbehandling og sundhedsfaglig pleje. HØRINGSUDKAST Forløbsprogram for kronisk sygdom 30. april

12 retningslinier. Dette krav gælder sundhedsfaglig indsats ydet i såvel almen praksis, det kommunale sundhedsvæsen som det specialiserede sundhedsvæsen. Forløbsprogrammet skal indeholde: 1. Henvisning til kliniske retningslinier, der bør/skal følges ved den pågældende kroniske sygdom. De valgte retningslinier er nationale/landsdækkende og opfylder følgende: Retningslinierne er evidensbaserede i det omfang det er muligt Retningslinierne har en multidisciplinær tilgang Retningslinierne er patientorienterede Retningslinierne omfatter indsatsen på tværs af sektorer Retningslinierne er uafhængige af kommercielle interesser Retningslinierne er opdaterede, og der er taget stilling til interval mellem opdateringer 6.2 Sundhedsfaglig indsats De enkelte elementer i den sundhedsfaglige indsats, dvs. de specifikke sundhedsfaglige tilbud for den givne kroniske sygdom, skal på ethvert tidspunkt i forløbet bidrage til at give de bedst opnåelige resultater, under hensyntagen til en effektiv ressourceudnyttelse. Patienter med kronisk sygdom har, afhængig af faktorer som fx sygdommens intensitet og kompleksitet, patientens evne til egenomsorg, samtidig optræden af andre sygdomme mv., forskellige behov for sundhedsfaglig indsats. Der er derfor behov for sundhedsfaglige tilbud, som tilpasses forskellige grupper af patienter med forskellige behov, dvs. en gradueret indsats (uddybes i afsnit 7.1.1) Forløbsprogrammet skal med udgangspunkt i de evidensbaserede kliniske retningslinier beskrive følgende: Relevante sundhedsfaglige tilbud i relation til: a. Diagnostik, herunder eventuel aktivitet vedr. tidlig opsporing b. Udredning for følgetilstande mv. c. Behandling og rehabilitering 9 d. Støtte til egenomsorg e. Opfølgning under hensyn til sygdommens sværhedsgrad og behovet for regelmæssig kontrol Ved beskrivelsen skal der sondres mellem generelle behov for indsats, eksempelvis grundlæggende patientuddannelse, og behov der er associeret til sygdommens sværhedsgrad, komplikationer, følgesygdomme, comorbiditet og patientens evne til egenomsorg. Beskrivelsen skal omfatte tværfaglige og monofaglige tilbud på forskellige 9 Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. (Definition fra Hvidbogen om rehabiliteringsbegrebet (16)) HØRINGSUDKAST Forløbsprogram for kronisk sygdom 30. april

13 specialiseringsniveauer samt i såvel det kommunale som det regionale sundhedsvæsen. Derudover skal der være opmærksomhed på inddragelse af nære pårørende og netværk mv. 7 Støtte til egenomsorg Patienter med kroniske sygdomme er i hverdagen, og dermed i den største del af tiden, i stand til selv at tage vare på deres behandling og følge evt. plan for medicinindtagelse og forebyggende tiltag i relation til eksempelvis kost, fysisk aktivitet, rygning mm. Ved nogle sygdomme har patienten mulighed for selv at monitorere symptomer eller målelige parametre, der er af betydning for sygdommens forløb og behandling. Nogle patienter kan på dette grundlag selv foretage justeringer af såvel den farmakologiske som den ikke farmakologiske behandling. Patientens evne til at agere hensigtsmæssigt på alle disse forhold er udtryk for evnen til at yde egenomsorg (jf. definition i boks 7.1), og det er afgørende for sygdommens forløb og konsekvenser. For at den enkelte patient i størst mulig grad kan mobilisere og udnytte sine ressourcer, må sundhedsvæsenet i et aktivt samspil med patienten bidrage med værktøjer og støtte hertil. Forløbsprogrammet skal indeholde en beskrivelse af: Hvordan sundhedsvæsenet, i et aktivt samspil med patienten, bidrager med værktøjer og støtte til at mobilisere og styrke patienternes egenomsorg. DEFINITION: Egenomsorg er et udtryk for individets evne til at håndtere symptomer, behandling, fysiske og psykosociale konsekvenser samt forandringer i levevis, som følger med at leve med en kronisk sygdom. Egenomsorg omfatter også evnen til at monitorere sin tilstand og effektuere kognitive, adfærdsmæssige og emotionelle reaktioner, som er nødvendige for at opretholde en tilfredsstillende livskvalitet. Der etableres herigennem en dynamisk og kontinuerlig selvreguleringsproces (4). Boks. 7.1 Der er en række muligheder for at understøtte patienten med kronisk sygdom i mobilisering og udnyttelse af egne ressourcer, jævnfør Sundhedsstyrelsens rapport Patienten med kronisk sygdom - selvmonitorering, egenbehandling og patientuddannelse et idè-katalog. (3). Det drejer sig bl.a. om følgende: Patientuddannelse, der er et værktøj, som kan medvirke til at patienten tilegner sig kompetencer til at forholde sig aktivt til kronisk sygdom, dens konsekvenser og behandling. Uddybes i afsnit 7.1. Målrettede programmer for sårbare patient- og befolkningsgrupper. Uddybes i afsnit 7.2 Inddragelse af patienterne som aktive behandlingspartnere. Selvmonitorering og egenbehandling kan være væsentlige elementer i patientens egenomsorg, og der er en række muligheder for dette, som bør udnyttes systematisk, jf. Patienten med kronisk sygdom et idè-katalog (3). HØRINGSUDKAST Forløbsprogram for kronisk sygdom 30. april

14 Fokusering på problemstillinger ved medicinering af kronisk sygdom, jf. Patienten med kronisk sygdom et idè-katalog (3). Patientjournal og kliniske informationssystemer som fælles værktøj for patient og behandlere, jf. Patienten med kronisk sygdom et idè-katalog (3). 7.1 Patientuddannelse Patientuddannelse omhandler strukturerede uddannelsesforløb, der forudsætter organisatoriske rammer, anvendelse af effektive og egnede pædagogiske metoder samt løbende evaluering af uddannelsens effekt. I et samlet patientuddannelsesprogram vil der indgå elementer af både generel og sygdomsspecifik uddannelse. Generel patientuddannelse tilrettelægges for patienter med kronisk sygdom på tværs af diagnoser og sigter på, at patienten tilegner sig kompetencer til at håndtere/ mestre de problemer, der uanset diagnose følger af at leve med en kronisk sygdom. Sygdomsspecifik patientuddannelse tilrettelægges for patienter med en specifik kronisk sygdom og sigter mod, at patienten tilegner sig viden om den konkrete sygdom, dens nærmere karakter samt effekten af forebyggelse og rehabilitering. Endvidere at patienten opnår kompetence til at kunne mestre sygdommen, herunder også monitorere og behandle sygdommen i et aktivt samarbejde med sundhedsvæsenet Intensiveret patientuddannelse Nogle patienter har behov for særlig støtte til behandlingen gennem et intensiveret patientuddannelsestilbud i en afgrænset periode. Dette behov findes især blandt patienter med kronisk sygdom, der er dårligt reguleret/svære at regulere, og disse patienter kan identificeres på baggrund af registerdata for relevante indikatorer for sygdommen. Det intensiverede undervisningstilbud er en direkte patientrettet intervention, som har til formål at støtte patienten i udvikling af kompetencer til hensigtsmæssig egenomsorg (mestring, selvmonitorering, forebyggelse og medicinering mv.) samt i det hele taget støtte patienten til håndtering af problemer, der følger af at leve med en kronisk sygdom. Den intensiverede patientuddannelse kan foregå individuelt eller i grupper af patienter og interventionen ydes af en fagperson, der skal have viden om den pågældende kroniske sygdom, om indsats til kronisk syge samt besidde relevante pædagogiske kompetencer. Det kan fx være en sygeplejerske med specialviden inden for den pågældende kroniske sygdom (fx KOL, astma, diabetes eller hjerteinsufficiens) eller en anden sundhedsfaglig person med relevant specialviden. Henvisning til intensiveret patientuddannelse foretages af den læge, der er ansvarlig for behandling af patientens kroniske sygdom. HØRINGSUDKAST Forløbsprogram for kronisk sygdom 30. april

15 7.2 Den sårbare patient Der er behov for at udvikle uddannelsesprogrammer for særligt udsatte patient- og befolkningsgrupper for at understøtte deres muligheder for egenomsorg. Den sårbare patient defineres, jf. Sundhedsstyrelsens rapport Patienten med kronisk sygdom (3) som: Patienter, som på grund af svær sygdom, flere samtidige behandlingskrævende sygdomme, handicap mv. og evt. svagt personligt netværk er stærkt afhængige af sundheds- og/eller sociale ydelser. Patienter som på grund af svage personlige ressourcer og dårlig eller anderledes sygdomsindsigt, sociale eller kulturelle forhold er ude af stand til at yde en hensigtsmæssig adfærd og egenomsorg. Der er forskellige muligheder for at identificere disse sårbare grupper. Bl.a. kan patienter med høj risiko for gentagne akutte indlæggelser identificeres via registerdata, ligesom det er muligt at udpege grupper og geografiske områder med særlig risikoprofil. Konkrete forslag til indsats for disse særligt sårbare patienter/patientgrupper skitseres i Patienten med kronisk sygdom (3). Hos nogle af de særligt sårbare patienter kan der, på baggrund af en individuel vurdering, være indikation for tilknytning af en særlig støttefunktion. Denne støttefunktion tilknyttes i en periode eller kontinuerligt, når der er behov for at støtte patienten omkring komplekse forhold vedr. behandling, egenomsorg og sociale forhold mm. Se nærmere beskrivelse af funktionen som forløbskoordinator i afsnit Organisering af indsatsen III. Den overordnede organisering af den sundhedsfaglige indsats er fastlagt. Det indebærer: At ansvaret for patientforløbet er defineret og opgavedelingen er beskrevet At kriterier for stratificering med henblik på planlægning af en gradueret indsats er fastlagt Med udgangspunkt i de nationale forløbsprogrammer for kroniske sygdomme skal organiseringen og den konkrete ansvars- og opgavefordeling detaljeres og konkretiseres i forhold til lokale/regionale forhold. Komponent III skal medvirke til at sikre en hensigtsmæssig organisering af indsatsen overfor patienter med kroniske sygdomme, og kan dermed bidrage til at imødegå det voksende ressourcebehov, der følger af, at flere og flere mennesker rammes af kroniske sygdomme, sammen med fremkomsten af stadig mere effektive og kostbare behandlingsmuligheder. Sundhedsvæsenets organisering bør tilpasses de særlige behov for en koordineret og kontinuerlig indsats i forløbet af kroniske sygdomme. Det anbefales, at hovedvægten i indsatsen for patienter med kroniske sygdomme lægges i almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen, og der skal sikres interaktion og koordinering med det specialiserede niveau. HØRINGSUDKAST Forløbsprogram for kronisk sygdom 30. april

16 Sundhedsvæsenet skal, med patienten i centrum og på tværs af sektorer, kunne tilgodese relevante sundhedsfaglige behov i forløbet af en kronisk sygdom, og almen praksis, sygehusvæsen og det kommunale sundhedsvæsen bør indgå i et tværfagligt integreret samarbejde. Det efterfølgende afsnit (8.1) beskriver nogle generelle principper for forløbsprogrammets fastlæggelse af den faglige ansvars- og opgavefordeling. Herunder hvordan stratificering anvendes til planlægning af en gradueret indsats. Dernæst beskrives (afsnit 8.2) hvordan, forløbsprogrammet skal beskrive tiltag med henblik på at sikre koordinering og kommunikation mellem de involverede parter, herunder etablering af funktioner som tovholder og forløbskoordinator. 8.1 Opgavefordeling Forudsætninger for at kunne sikre patienter med kronisk sygdom en behandling og rehabilitering 10 af høj kvalitet, der er tilpasset den enkelte patients behov samt tilgodeser en effektiv ressourceudnyttelse, er bl.a. tilstedeværelse af relevante sundhedsfaglige tilbud, personale med de nødvendige faglige kompetencer samt at indsatsen er hensigtsmæssigt organiseret og koordineret på tværs af faggrupper og sektorgrænser. Sundhedsloven fastlægger på en række områder, hvem der har myndighedsansvaret for et givet område og dermed både det regionale og det kommunale ansvar på sundhedsområdet. Der er dog indenfor lovens rammer stor mulighed for variation i forhold til den konkrete organisering af indsatsen inden for det enkelte myndighedsområde, dvs. i region eller kommune, og i nogen grad også på tværs af sektorerne. Ved den konkrete planlægning af hvem, der skal give de forskellige typer af sundhedsfaglige ydelser, skal man være opmærksom på, at den sundhedsfaglige indsats ydes på det laveste, effektive omsorgs- og behandlingsniveau, kaldet LEON princippet (jf. bilag 2). Det er væsentligt, at forløbsprogrammet, under hensyn til dette princip, giver det bedst mulige grundlag for en fleksibel tilrettelæggelse af, hvor de specifikke ydelser varetages i relation til faggruppe(r) og sektorer. Forløbsprogrammet skal fastlægge og beskrive ansvars- og opgavefordelingen mellem involverede fagpersoner ud fra følgende principper: 1. Der tages udgangspunkt i typen af opgaver, der skal varetages samt hvilke kompetencer, der kræves for at løse de specifikke opgaver på et fagligt kvalificeret niveau. 2. Forudsætningerne for patientens deltagelse i behandling og rehabilitering af egen sygdom er til stede og medtænkt i hele forløbet 3. Organisatoriske og ressourcemæssige overvejelser er tilgodeset, herunder mulighederne for at yde en gradueret indsats, se afsnit Nationale anbefalinger for placering af behandlingstilbud er fulgt, såfremt de eksisterer, herunder fx anbefalinger i regi af den nationale specialeplanlægning for sygehusvæsenet, samt andre anbefalinger der måtte være for den pågældende kroniske sygdom 10 Se definition på behandling og rehabilitering i bilag 2 HØRINGSUDKAST Forløbsprogram for kronisk sygdom 30. april

17 8.1.1 Gradueret sundhedsfaglig indsats En population af patienter med en given kronisk sygdom kan beskrives ved en stratificeringspyramide for kronisk syge, hvor patienterne inddeles i grupper efter deres forskellige behov for indsats, se figur 8.1 (aktuelt figuren i bilag 3, der skal indsættes her) Stratificeringspyramiden kan være et redskab til planlægning og dimensionering af indsatsen overfor en given kronisk sygdom, hvis den kobles sammen med et kendskab til alle personer med den pågældende kroniske sygdom i en befolkningsgruppe, eksempelvis en region. Patienternes forskellige behov for indsats medfører behov for sundhedsfaglige tilbud, som tilpasses grupper af patienter, en såkaldt gradueret indsats. Ved planlægning af en gradueret indsats er det væsentligt at tage hensyn til balancen mellem ressourceeffektivitet, evidensbaseret indsats og høj kvalitet. Stratificering er et redskab, der i den forbindelse kan anvendes til at allokere grupper af patienter til den behandling, rehabilitering og opfølgning, der i bedst mulig grad giver det optimale udbytte for patienterne, sundhedsvæsenet og ressourceudnyttelsen. Det skal dog understreges, at indsatsen overfor den enkelte patient skal tilpasses ud fra en vurdering af den enkelte patients behov. I det danske sundhedsvæsen, hvor befolkningens har let adgang til almen praksis, kendes stratificering allerede i forbindelse med den praktiserende læges funktion som gatekeeper til det specialiserede sundhedsvæsen. Fx henviser alment praktiserende læger patienter til det specialiserede sundhedsvæsen, hvis der er behov for en mere intensiv og/eller specialiseret indsats, men der er kun undtagelsesvist eksplicitte kriterier for det. Stratificering i et forløbsprogram indeholder eksplicitte kriterier og går på tværs af sektorer og faggrupper, og det er således en udvidelse i forhold til den nuværende praksis i Danmark Fastlæggelse af kriterier for stratificering Forløbsprogrammet skal fastlægge kriterier for stratificering med henblik på planlægning af en gradueret indsats. Det indebærer: 1. At de valgte stratificeringskriterier og baggrunden for valget er beskrevet Ved fastlæggelse af kriterierne, der skal anvendes ved stratificering af patienter med kronisk sygdom, skal de valgte kriterier have prognostisk betydning eller afgørende betydning for hvilken sundhedsfaglig indsats patienterne har behov for. Der skal således ved valg af stratificeringskriterier tages hensyn til risiko for komplikationer samt kompleksiteten af patientens samlede sygdomsbillede/ helbredstilstand herunder: Sygdommens intensitet og kompleksitet, dvs. sværhedsgrad, komplikationer, mm. Eventuel samtidig optræden af flere sygdomme. Her tænkes både på evt. samtidig optræden af flere sygdomme (comorbiditet) og følgetilstande af den kroniske sygdom. Patientens evne til at kunne tage vare på sig selv, deltage aktivt i egen behandling mv. (egenomsorgskapacitet) Derudover skal: Valget af kriterier, så vidt det er muligt, være baseret på evidens for om det har prognostisk betydning. HØRINGSUDKAST Forløbsprogram for kronisk sygdom 30. april

18 Eksisterende nationale kriterier inkluderes i stratificeringen. Det kan fx være aktuelt i relation til anbefalinger for den nationale specialeplanlægning i sygehusvæsenet Praktisk anvendelse af stratificering Der er kun få erfaringer med anvendelse af stratificering i Danmark. Forløbsprogrammets anbefalinger for praktisk anvendelse af stratificering, skal derfor ses som led i en udviklingsproces, hvor der er behov for at teste, indsamle og indarbejde praktiske erfaringer med anvendelsen af dette redskab i Danmark. Alle personer, der på baggrund af diagnoseregistreringen allokeres til et forløbsprogram, skal stratificeres til det mest hensigtsmæssige niveau for behandling, rehabilitering og opfølgning. Det betyder i praksis, at der foretages en vurdering af den enkelte patient ud fra de fastlagte stratificeringskriterier, og resultatet bidrager til beslutningen om på hvilket specialiseringsniveau og med hvilken intensitet den pågældende patient mest hensigtsmæssigt følges. Af hensyn til den konkrete organisering af den sundhedsfaglige indsats er det hensigtsmæssigt, at forløbsprogrammet indeholder overordnede retningslinier for hvilke aktører, der som udgangspunkt har ansvaret for den sundhedsfaglige indsats på de forskellige stratificeringsniveauer. Ved fastlæggelsen af dette skal følgende principper følges: For patienter med velreguleret eller nydiagnosticeret kronisk sygdom uden betydelige komplikationer varetages den sundhedsfaglige indsats som udgangspunkt i almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen. For patienter med kronisk sygdom, der er dårligt reguleret/svære at regulere og/eller med komplikationer varetages den sundhedsfaglige indsats i et samarbejde mellem almen praksis, det kommunale sundhedsvæsen og det specialiserede sundhedsvæsen (sygehusvæsenet og/eller speciallægepraksis). For patienter med kompleks kronisk sygdom(me) varetages hovedparten af de sundhedsfaglige tilbud som udgangspunkt af det specialiserede sundhedsvæsen (sygehusvæsenet og/eller speciallægepraksis). Indsats vedr. rehabilitering samt støtte til egenomsorg varetages i et samarbejde med almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen. Princippet er skitseret i figur 8.2. (Figuren er aktuelt i bilag 4) Det skal af forløbsprogrammet fremgå: 1. Hvordan stratificeringen af den enkelte patient skal registreres 2. Hvordan stratificeringsdata opsamles og anvendes. Ansvaret for stratificeringen ligger som udgangspunkt hos den læge, der har hovedkontakten til patienten, og stratificeringen kan i princippet foregå såvel i almen praksis som i sygehusvæsenet. Der skal så vidt muligt være konsensus om stratificeringen blandt de involverede aktører. Stratificeringen er et dynamisk værktøj og er således ikke endelig, idet patientens tilstand kan forbedres, stabiliseres eller forværres. Som udgangspunkt bør patienten første gang stratificeres umiddelbart efter, at diagnosen er blevet stillet. Efterfølgende HØRINGSUDKAST Forløbsprogram for kronisk sygdom 30. april

19 foretages stratificeringen tilbagevendende, som minimum i forbindelse med en statuskontrol, (fx årskontrol). 8.2 Koordinering og samarbejde Alle de involverede aktørers opgaver og ansvar for at sikre den sammenhængende og koordinerede indsats, der er beskrevet i forløbsprogrammet, foreslås beskrevet i sundhedsaftaler 11 vedr. kroniske patienter. Formålet med disse sundhedsaftaler er at sikre, at den enkelte person med kronisk sygdom altid modtager en indsats, hvor der ikke er tvivl om, hvem der har ansvaret for at tilbyde de specifikke ydelser eller tvivl om samarbejdet og koordineringen mellem aktørerne. For varetagelse af særlige funktioner som fx forløbskoordinering og koordinering af forløbsprogrammer på regionalt niveau er det særlig vigtigt, at opgaverne og ansvaret for funktionerne præciseres og beskrives i sundhedsaftaler mellem region og kommuner. Sundhedsaftalerne skal beskrive hvordan, den sundhedsfaglige indsats bliver sammenhængende uanset antallet af kontakter, aktører eller karakteren af den indsats, der er behov for. Herudover er sundhedsaftalerne oplagte rammer for sikring af sammenhæng med indsatsen på andre tæt forbundne områder, fx det sociale område Tovholder Det anbefales, at alle patienter med kronisk sygdom har en tovholder, der har ansvar for: at sikre koordinering af den samlede sundhedsfaglige indsats at vurdere patientens helbred løbende at følge systematisk op, herunder sikre en proaktiv indsats at bidrage til fastholdelse af behandlingsmål Alle patienter med kronisk sygdom bør have en tovholder, uanset om den primære behandling af deres kroniske sygdom varetages i primærsektoren eller i sygehusvæsenet. Sigtet med funktionen er, at sikre fokus på en systematisk, koordinerende og proaktiv indsats og tovholderfunktionen skal som udgangspunkt varetages i almen praksis. Det forudsættes, at tovholderen har individuelt kendskab til patienten, er tilgængelig og har indgående kendskab til sundhedsvæsenet og andre relevante aktører. Nogle patienter har i perioder af deres sygdomsforløb kun sporadisk kontakt til den praktiserende læge. Det er i disse perioder særlig vigtigt, at den praktiserende læge løbende bliver orienteret i henhold til parternes aftaler om udveksling af informationer. Det kan fx være tilfældet for en i øvrigt rask patient, med kompleks kronisk sygdom, hvor den sundhedsfaglige indsats primært varetages på specialiseret niveau. I disse perioder vil ansvaret 11 På mange områder vil der være sammenfald mellem sundhedsaftaler til understøttelse af forløbsprogrammet og de lovpligtige sundhedsaftaler mellem regionerne og det kommunale sundhedsvæsen. Det vil derfor være nærliggende, at anvende sundhedsaftaler som ramme for alle aftalerne. HØRINGSUDKAST Forløbsprogram for kronisk sygdom 30. april

20 for løbende vurdering af patientens helbred, systematisk opfølgning og proaktiv indsats samt støtte til fastholdelse af mål i relation til den kroniske sygdom naturligt ligge i special ambulatoriet. Et andet eksempel er en patient med velreguleret kronisk sygdom, hvor indsatsen i perioder primært bliver varetaget af det kommunale sundhedsvæsen. Her vil en del af den systematiske opfølgning samt støtte til fastholdelse af mål i relation til den kroniske sygdom naturligt ligge i det kommunale sundhedsvæsen. Det skal her nævnes, at patienter i længerevarende ambulante forløb på sygehus i øvrigt er omfattet af kontaktpersonordningen en ordning som regionerne har pligt til at etablere på alle sygehuse. Der henvises til bilag 2 for en beskrivelse af den lovbundne kontaktpersonordning. Forløbsprogrammet skal fastlægge: Hvordan det sikres, at alle patienter, der er omfattet af forløbsprogrammet, har en tovholder, der har kendskab til patienten og til det konkrete forløb, og i samarbejde med patienten kan følge op, koordinere og sikre sammenhæng i indsatsen. Hvordan det sikres, at patienten og de øvrige involverede aktører er informeret om tovholderfunktionen samt hvem der konkret varetager denne funktion Forløbskoordinering Nogle patienter kan have et særlig behov for støtte, der ligger ud over det som naturligt varetages af tovholderen eller andre aktører, som er involverede i patientforløbet. Det anbefales, at disse patienter, tilbydes udvidet støtte til gennemførelse og fastholdelse af behandling og rehabilitering via tilknytning af en forløbskoordinator. Formålet med forløbskoordinering er at sikre intensiveret, personlig tilpasset støtte til patienter med svære komplekse behov. Tilbuddet om intensiveret støtte fra en forløbskoordinator gives, på baggrund af en individuel vurdering, når patienten har behov for udvidet støtte omkring komplekse forhold vedr. behandling, rehabilitering, egenomsorg og sociale forhold mm. Henvisning til forløbskoordinering foretages af tovholderen eller efter aftale med det team, der er ansvarlig for behandling af patienten med den pågældende kroniske sygdom. Boks 8.2. beskriver eksempler på opgaver, der varetages af forløbskoordinatoren samt eksempler på kriterier for henvisning til forløbskoordinering. Opgaver som varetages af forløbskoordinatoren i samarbejde med patienten og ud fra patientens behov Bidrage til at den tværfaglige og tværsektorielle indsats på tværs af sygdomme er koordineret. Heri indgår både indsats i akutte og stabile faser af sygdomsforløbet. Understøtte patientens gennemførelse og fastholdelse af behandling og rehabilitering Understøtte patienten muligheder for egenomsorg Sikre opfølgning og justering af initiativer Aktivt formidle kontakt til relevante dele af sundhedsvæsenet, når patienten skal eller har skiftet mellem sektorer eller forskellige behandlere. Eksempel på kriterier for henvisning til forløbskoordinering Sygdommens kompleksitet og/eller flere samtidigt behandlingskrævende kroniske sygdomme gør det vanskeligt at gennemføre og fastholde behandlingen. Patienten er identificeret som særligt sårbar og har brug for understøttelse af mulighederne HØRINGSUDKAST Forløbsprogram for kronisk sygdom 30. april

21 for egenomsorg. Eksempelvis fordi patientens evne til egenomsorg er lav pga. svage personlige og sociale ressourcer eller manglende sygdomsforståelse. Boks 8.2. Tilbuddet om forløbskoordinering kan udformes forskelligt og tilbuddet kan være forankret i sygehusvæsenet, i almen praksis eller i det kommunale sundhedsvæsen. Opgaverne kan varetages gennem oprettelse af helt nye funktioner, men opgaverne kan også varetages gennem udvidelse af allerede eksisterende funktioner. Der er behov for at indsamle konkrete erfaringer med, hvordan tilbud om forløbskoordinering til særlige grupper af patienter kan tilrettelægges mest hensigtsmæssigt Danmark. Det væsentlige er, at patienter med dette behov identificeres, og at støtten tilrettelægges målrettet og personlig tilpasset med det formål, at sikre en bedre behandlings- og livskvalitet for den enkelte patient og samtidig et hensigtsmæssigt ressourceforbrug. Forløbsprogrammet skal fastlægge: 1. Kriterier for henvisning til forløbskoordinering 2. Hvordan det sikres, at relevante patienter får tilbud om supplerende intensiveret støtte via en forløbskoordinator. 9 Monitorering af kvalitet IV. Standarder med tilhørende indikatorer til monitorering af indsatsens kvalitet og effekt er fastlagt Komponent IV skal medvirke til at sikre indsatsens kvalitet og effekt. Forløbsprogrammet skal omfatte en monitorering af indsatsen overfor personer med kronisk sygdom. Monitoreringen bør tilrettelægges på en måde, så der tages højde for, at indsatsen overfor personer med kronisk sygdom går på tværs af sundhedsvæsenets sektorer og kan have mange overgange mellem institutioner og mellem afdelinger indenfor den enkelte institution. Monitoreringen omfatter tre aspekter: kliniske resultater organisatoriske faktorer patientens oplevelse af forløbet Ved sygdomme, der indgår i Den Danske Kvalitetsmodel 12, anvendes de allerede udarbejdede standarder og indikatorer. 12 Der henvises til nærmere beskrivelse i bilag 2. HØRINGSUDKAST Forløbsprogram for kronisk sygdom 30. april

FORLØBSPROGRAMMER FOR KRONISK SYGDOM. DEL I: Generisk model DEL II: Forløbsprogram for diabetes

FORLØBSPROGRAMMER FOR KRONISK SYGDOM. DEL I: Generisk model DEL II: Forløbsprogram for diabetes FORLØBSPROGRAMMER FOR KRONISK SYGDOM DEL I: Generisk model DEL II: Forløbsprogram for diabetes Forløbsprogrammer for kronisk sygdom Generisk model og Forløbsprogram for diabetes Sundhedsstyrelsen Islands

Læs mere

Kronikermodellen. En systematisk indsats til patienter med kronisk sygdom

Kronikermodellen. En systematisk indsats til patienter med kronisk sygdom Kronikermodellen En systematisk indsats til patienter med kronisk sygdom Annette Fenger, Udviklingssygeplejerske, Medicinsk afd. Kvalitetsteam, Regionshospitalet Viborg, Skive,Kjellerup Definition af kronisk

Læs mere

FORLØBSPROGRAM FOR KRONISK SYGDOM

FORLØBSPROGRAM FOR KRONISK SYGDOM FORLØBSPROGRAM FOR KRONISK SYGDOM UDKAST TIL HØRING D. 26. JANUAR 2007 Enhed for Planlægning Sundhedsstyrelsen Indhold Forord 4 DEL I Introduktion 5 1 Formål med den generiske model 5 1.1 Disposition for

Læs mere

Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009

Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009 Strategi for kronisk syge i Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009 1 Indholdsfortegnelse 1 BAGGRUND 3 STRUKTURER, OPGAVER OG SAMARBEJDE 3 SVENDBORG KOMMUNES VÆRDIER 4 2 FORMÅLET

Læs mere

Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom

Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom Danske Fysioterapeuter Fagfestival Region Syddanmark Tóra H. Dahl, ergoterapeut, MPH Sundhedsplanlægning september 2008 Hvad jeg vil sige noget om Om Sundhedsstyrelsens

Læs mere

Forløbsprogram for diabetes. EPJ-observatoriet 11. oktober 2007 Lisbeth Høeg-Jensen Enhed for Planlægning, Sundhedsstyrelsen

Forløbsprogram for diabetes. EPJ-observatoriet 11. oktober 2007 Lisbeth Høeg-Jensen Enhed for Planlægning, Sundhedsstyrelsen Forløbsprogram for diabetes EPJ-observatoriet 11. oktober 2007 Lisbeth Høeg-Jensen Enhed for Planlægning, Sundhedsstyrelsen Projekt sundhedsvæsenet og kronisk sygdom Det overordnede projekts formål: At

Læs mere

Udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018

Udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Indledning Mange borgere, der er syge eller er i risiko for at blive ramt af sygdom, kan have brug for en sammenhængende indsats fra både

Læs mere

Koncept for forløbsplaner

Koncept for forløbsplaner Dato 13-03-2015 Sagsnr. 1-1010-185/1 kiha kiha@sst.dk Koncept for forløbsplaner 1. Introduktion Der indføres fra 2015 forløbsplaner for patienter med kroniske sygdomme jf. regeringens sundhedsstrategi

Læs mere

Økonomi og Indenrigsministeriet Slotholmsgade 10 12 1216 København K København, den 8. april 2013

Økonomi og Indenrigsministeriet Slotholmsgade 10 12 1216 København K København, den 8. april 2013 Økonomi og Indenrigsministeriet Slotholmsgade 10 12 1216 København K København, den 8. april 2013 Vedr.: Høringssvar om rapport fra udvalget om evaluering af kommunalreformen Alzheimerforeningen takker

Læs mere

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter 18-12-2012 Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter I udmøntningsplanen for den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient fremgår

Læs mere

d. Ældre... 41 e. Mennesker med kronisk sygdom...43 f. Styrket indsats på kræftområdet...43 Videndeling og kommunikation...45

d. Ældre... 41 e. Mennesker med kronisk sygdom...43 f. Styrket indsats på kræftområdet...43 Videndeling og kommunikation...45 Indholdsfortegnelse Samspil og sammenhæng... 5 Sundhed en fælles opgave... 6 Læsevejledning... 11 Det generelle... 12 Målgruppe... 12 Synliggørelse... 12 Borger-/patientrettet information og rådgivning...

Læs mere

Igangsætning af kronikerprogrammer i Region Midtjylland

Igangsætning af kronikerprogrammer i Region Midtjylland Strategisk sundhedsledelsesforum Regionshuset Viborg Regionalt sundhedssamarbejde Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 8728 5000 www.regionmidtjylland.dk Igangsætning af kronikerprogrammer

Læs mere

Tværsektorielt samarbejde i relation til KOL

Tværsektorielt samarbejde i relation til KOL Tværsektorielt samarbejde i relation til KOL Marie Lavesen Sygeplejerske, Hillerød Hospital Marie.Lavesen@regionh.dk Disposition Baggrunden for organisering af kronisk sygdom Forløbsprogram - arbejdsdeling

Læs mere

Høring over evalueringen af kommunalreformen

Høring over evalueringen af kommunalreformen Økonomi- og Indenrigsministeriet Slotsholmsgade 10-12 1216 København K komoko@oim.dk med kopi til khs@oim.dk 8. april 2013 aw@danskepatienter.dk Høring over evalueringen af kommunalreformen Overordnede

Læs mere

Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere

Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere 1. Baggrund Regeringen og Danske Regioner har siden 2011 i økonomiaftalerne aftalt, at der løbende skal

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for KOL Indsatsområde: Genoptræning og rehabilitering Proces: Er under revision Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Kronisk Obstruktiv

Læs mere

Fagprofil - sygeplejerske.

Fagprofil - sygeplejerske. Odder Kommune. Fagprofil - sygeplejerske. For sygeplejersker ansat ved Odder Kommunes Ældreservice. I Odder Ældreservice arbejder medarbejderne ud fra: en rehabiliterende tilgang. en sundhedsfremmende

Læs mere

Kronisk sygdom og patientuddannelse

Kronisk sygdom og patientuddannelse Kronisk sygdom og patientuddannelse Temamøde om patientuddannelse Region Syddanmark 9. september 2010 Jette Blands læge, MPH Team for kronisk sygdom Center for Forebyggelse Disposition Kronisk sygdom projektet

Læs mere

Snitfladekatalog er godkendt i Det Administrative Kontaktforum 28. oktober 2011.

Snitfladekatalog er godkendt i Det Administrative Kontaktforum 28. oktober 2011. Revisionen af snitfladekataloget er gennemført i 2011, af Arbejdsgruppen: Marianne Thomsen, Sydvestjysk Sygehus. Marianne Bjerg, Odense Universitetshospital. Niels Espensen, OUH Svendborg. Anne Mette Dalgaard,

Læs mere

Stifinder. Samarbejde om TRÆNING OG GENOPTRÆNING I DE 17 KOMMUNER I REGION SJÆLLAND OG REGIONEN

Stifinder. Samarbejde om TRÆNING OG GENOPTRÆNING I DE 17 KOMMUNER I REGION SJÆLLAND OG REGIONEN Stifinder Samarbejde om TRÆNING OG GENOPTRÆNING I DE 17 KOMMUNER I REGION SJÆLLAND OG REGIONEN August 2015 Stifinderen beskriver samarbejdet om genoptræningsforløb med udgangspunkt i de muligheder, lovgivningen

Læs mere

Patientforløbsprogrammer. v. Anne Bach Stisen - Januar 2012

Patientforløbsprogrammer. v. Anne Bach Stisen - Januar 2012 Patientforløbsprogrammer v. Anne Bach Stisen - Januar 2012 Disposition 1. Kronikerstrategien (Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark) 2. Baggrund for forløbsprogrammerne 3. Hvad

Læs mere

Indsæt Billede Fra fil her

Indsæt Billede Fra fil her Indsæt Billede Fra fil her Indsæt Billede Fra fil her Udfordringer for fremtidens sundhedsvæsen Enhedschef Jean Hald Jensen Det Borgernære Sundhedsvæsen 1. December 2011 Sundhed og sygdom Sundhed spiller

Læs mere

Udviklingen i kroniske sygdomme

Udviklingen i kroniske sygdomme Forløbsprogrammer Definition Et kronikerprogram beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for en given kronisk sygdom, der sikrer anvendelse af evidensbaserede anbefalinger

Læs mere

Det er regionernes ansvar at implementere pakkeforløb for kræftpatienter i overensstemmelse med de generelle rammer.

Det er regionernes ansvar at implementere pakkeforløb for kræftpatienter i overensstemmelse med de generelle rammer. Task Force for Kræftområdet Akut handling og klar besked: Generelle rammer for indførelse af pakkeforløb for kræftpatienter Introduktion Regeringen og Danske Regioner indgik den 12. oktober 2007 en aftale

Læs mere

Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for behandling af angst hos børn og unge

Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for behandling af angst hos børn og unge KOMMISSORIUM Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske for behandling af angst hos børn og unge Baggrund og formål Forekomsten af angstlidelser for voksne i Danmark er vurderet til at være 13-29

Læs mere

Koncept for forløbsplaner

Koncept for forløbsplaner Dato 29-09-2015 Sagsnr. 1-1010-185/1 kiha kiha@sst.dk Koncept for forløbsplaner 1. Introduktion Der indføres fra 2015 forløbsplaner for patienter med kroniske sygdomme jf. finanslovsaftalen for 2015. Initiativet

Læs mere

Kommissorium for udarbejdelse af den nationale kliniske retningslinje for behandling af anoreksi

Kommissorium for udarbejdelse af den nationale kliniske retningslinje for behandling af anoreksi KOMMISSORIUM Kommissorium for udarbejdelse af den nationale kliniske retningslinje for behandling af anoreksi Baggrund og formål Anoreksi (anorexia nervosa) er en sygdom, som især rammer unge piger/kvinder.

Læs mere

Forløbsprogrammer og samarbejdsmodeller DemensDagene 2. Maj, 2011

Forløbsprogrammer og samarbejdsmodeller DemensDagene 2. Maj, 2011 Forløbsprogrammer og samarbejdsmodeller DemensDagene 2. Maj, 2011 Gunhild Waldemar Nationalt Videnscenter for Demens Demens som kronisk sygdom Mangeårigt forløb med behov for både sundhedsfaglig og social

Læs mere

Ansøgning til pulje til forstærket indsats til borgere med kronisk sygdomme

Ansøgning til pulje til forstærket indsats til borgere med kronisk sygdomme Social og Sundhed Køgevej 80 4000 Roskilde Rasmus Baagland E-mail: rasmusbaa@roskilde.dk Dir. tlf. 46 31 77 28 30. september 2009 Ansøgning til pulje til forstærket indsats til borgere med kronisk sygdomme

Læs mere

Specialevejledning for intern medicin: geriatri

Specialevejledning for intern medicin: geriatri j.nr. 7-203-01-90/21 Specialevejledning for intern medicin: geriatri Sundhedsplanlægning Islands Brygge 67 2300 København S Tlf. 72 22 74 00 Fax 72 22 74 19 E-post info@sst.dk Specialebeskrivelse Intern

Læs mere

Holdningspapir om fysioterapi til personer med psykisk sygdom

Holdningspapir om fysioterapi til personer med psykisk sygdom Notat Danske Fysioterapeuter Holdningspapir om fysioterapi til personer med psykisk sygdom Baggrund 10-20 pct. af den danske befolkning skønnes på et eller andet tidspunkt at få en psykisk sygdom 1. Psykisk

Læs mere

Revideret specialevejledning for intern medicin: geriatri (version til ansøgning)

Revideret specialevejledning for intern medicin: geriatri (version til ansøgning) Revideret specialevejledning for intern medicin: geriatri (version til ansøgning) Specialevejledningen er udarbejdet som led i Sundhedsstyrelsens specialeplanlægning, jf. sundhedslovens 208, som omhandler

Læs mere

Kræftens Bekæmpelses høringssvar på Region Sjællands udkast til Sundhedsaftale 2015-18

Kræftens Bekæmpelses høringssvar på Region Sjællands udkast til Sundhedsaftale 2015-18 14. september 2014 Region Sjælland Alleen 15 4180 Sorø Att.: Kvalitet og Udvikling Område Sjælland Område Sjælland Ringstedgade 71 4700 Næstved Tel +45 +45 2646 www.cancer.dk UNDER PROTEKTION AF HENDES

Læs mere

Sundhedsstyrelsen ønsker derfor, at den første redegørelse, både med hensyn til det sundhedsfaglige indhold og organisation, opdateres og revideres.

Sundhedsstyrelsen ønsker derfor, at den første redegørelse, både med hensyn til det sundhedsfaglige indhold og organisation, opdateres og revideres. OPGAVEBESKRIVELSE OG KOMMISSORIUM j.nr. 7-203-02-293/1/SIMT FORLØBSPROGRAMMER FOR PERSONER MED TRAU- MATISKE HJERNESKADER OG TILGRÆNSENDE LIDEL- SER SAMT APOPLEKSI Baggrund nedsatte i 1995 et udvalg, som

Læs mere

Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018

Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Endeligt udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget 5. september 2014 Indledning Mange borgere, der er syge eller er i risiko for at blive

Læs mere

Indstilling: Social- og Sundhedsforvaltningen indstiller til Socialudvalget at anbefale overfor Økonomiudvalget og Kommunalbestyrelsen

Indstilling: Social- og Sundhedsforvaltningen indstiller til Socialudvalget at anbefale overfor Økonomiudvalget og Kommunalbestyrelsen Pkt.nr. 6 Kommunalreform fremtidig organisering af genoptræning 524283 Indstilling: Social og Sundhedsforvaltningen indstiller til Socialudvalget at anbefale overfor Økonomiudvalget og Kommunalbestyrelsen

Læs mere

områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015

områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015 områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015 41 42 43 S Strategiarbejde Indsats navn Fysioterapi til personer med psykisk sygdom Hovedansvarlig Fysioterapeut Helen Andersen Strategitema

Læs mere

De danske pakkeforløb for kræft set fra nationalt niveau Lund 19.03.14

De danske pakkeforløb for kræft set fra nationalt niveau Lund 19.03.14 De danske pakkeforløb for kræft set fra nationalt niveau Lund 19.03.14 Ole Andersen, overlæge Disposition Baggrund og tanker for indførsel af pakkeforløb i 2007 Organisering af arbejdet med at udvikle

Læs mere

Kommissorium for udarbejdelse af national klinisk retningslinje for behandling af håndledsnære underarmsbrud (distale radiusfrakturer)

Kommissorium for udarbejdelse af national klinisk retningslinje for behandling af håndledsnære underarmsbrud (distale radiusfrakturer) KOMMISSORIUM Kommissorium for udarbejdelse af national klinisk retningslinje for behandling af håndledsnære underarmsbrud (distale radiusfrakturer) 9. december 2013 j.nr. 4-1013-28/1/MAKN Baggrund og formål

Læs mere

Resume af forløbsprogram for depression

Resume af forløbsprogram for depression Resume af forløbsprogram for depression Forløbsprogram for depression indeholder en række anbefalinger. I det følgende beskrives centrale anbefalinger. Derefter opsummeres kommunernes ansvar- og opgaver.

Læs mere

Oversigt over Odense Kommunes sundhedsaftaler med Region Syddanmark. Sundhedsaftale om samarbejdsstruktur på sundhedsområdet i Region Syddanmark

Oversigt over Odense Kommunes sundhedsaftaler med Region Syddanmark. Sundhedsaftale om samarbejdsstruktur på sundhedsområdet i Region Syddanmark Sundhedssekretariatet/BMF/THH Den 14. august 2008 Oversigt over Odense Kommunes sundhedsaftaler med Region Syddanmark Sundhedsaftalerne består af en grundaftale, der er gældende for alle 22 kommuner og

Læs mere

Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for rehabiliterende sundhedsindsatser til patienter med type 2- diabetes

Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for rehabiliterende sundhedsindsatser til patienter med type 2- diabetes KOMMISSORIUM Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske for rehabiliterende sundhedsindsatser til patienter med type 2- diabetes Baggrund og formål I Danmark udgør type 2-diabetes 80-85 % af de

Læs mere

Status på forløbsprogrammer 2014

Status på forløbsprogrammer 2014 Dato 19-12-2014 Sagsnr. 4-1611-8/14 kiha fobs@sst.dk Status på forløbsprogrammer 2014 Introduktion I dette notat beskrives den aktuelle status på udarbejdelsen og implementeringen af forløbsprogrammer

Læs mere

Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark

Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark 1. Formål Aftalens formål er: - At understøtte sammenhængende forløb for personer med kronisk sygdom, herunder understøtte kvaliteten

Læs mere

Strategi for Hjemmesygeplejen

Strategi for Hjemmesygeplejen Velfærd og Sundhed Sundhed og Omsorg Sagsnr.29.18.00-P05-1-14 Sagsbehandlere: TC/ MSJ Dato: 3. maj 2016 Strategi for Hjemmesygeplejen Sundhed og Omsorg 2016-2020 1 Indledning Sygeplejeområdet i Horsens

Læs mere

Sorø Kommune fremsender hermed ansøgning bilagt projektbeskrivelse til puljen vedr. forløbsprogrammer.

Sorø Kommune fremsender hermed ansøgning bilagt projektbeskrivelse til puljen vedr. forløbsprogrammer. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Kontoret for Regional Sundhed Att. Lone Vicki Petersen Sorø Kommune Fagcenter Sundhed Rådhusvej 8 4180 Sorø T 5787 6000 F 5787 7100 soroekom@soroe.dk www.soroe.dk

Læs mere

Faglig ramme om fælles gravidteam for sårbare gravide. 1. Baggrund. Bilag til samarbejdsaftale om fælles gravid team for sårbare gravide

Faglig ramme om fælles gravidteam for sårbare gravide. 1. Baggrund. Bilag til samarbejdsaftale om fælles gravid team for sårbare gravide Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Bilag til samarbejdsaftale om fælles gravid team for sårbare gravide Faglig

Læs mere

Udredning og behandling af ADHD hos børn og unge FAGLIG VISITATIONSRETNINGSLINJE

Udredning og behandling af ADHD hos børn og unge FAGLIG VISITATIONSRETNINGSLINJE Udredning og behandling af ADHD hos børn og unge FAGLIG VISITATIONSRETNINGSLINJE 2016 Udredning og behandling af ADHD hos børn og unge faglig visitationsretningslinje Sundhedsstyrelsen, 2016. Publikationen

Læs mere

Nørre Voldgade 90 1358 København K Telefon 33 41 47 60 www.danskepatienter.dk

Nørre Voldgade 90 1358 København K Telefon 33 41 47 60 www.danskepatienter.dk Indenrigs- og Sundhedsministeriet Att.: Jacob Meller Jacobsen Slotsholmsgade 10-12 1216 København K 1. april 2011 aw@danskepatienter.dk Høring over vejledning om kommunal rehabilitering Danske Patienter

Læs mere

Kommissorium for Arbejdsgruppe vedr. styrket indsats for mennesker med lungesygdom

Kommissorium for Arbejdsgruppe vedr. styrket indsats for mennesker med lungesygdom Kommissorium for Arbejdsgruppe vedr. styrket indsats for mennesker med lungesygdom Baggrund Med finansloven for 2015 tilføres sundhedsområdet i alt ca. 6,5 mia. kr. over de næste fire år til en styrket

Læs mere

Rettigheder til den medicinske patient. For sammenhængende og værdige patientforløb af højeste kvalitet

Rettigheder til den medicinske patient. For sammenhængende og værdige patientforløb af højeste kvalitet Rettigheder til den medicinske patient For sammenhængende og værdige patientforløb af højeste kvalitet September 2010 Redaktion: Fra Danske Patienter: Annette Wandel og Charlotte Rulffs Klausen (Diabetesforeningen);

Læs mere

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering 070314 Generel indledning.

Læs mere

Sundhedspakke 3.0 (forhandlingsoplæg)

Sundhedspakke 3.0 (forhandlingsoplæg) Sundheds- og OmsorgsforvaltningenFejl! Ukendt betegnelse for dokumentegenskab. BUDGETNOTAT Sundhedspakke 3.0 (forhandlingsoplæg) Baggrund Regeringen og KL er med økonomiaftalen for 2015 enige om, at der

Læs mere

Regionsfunktion for Affektive lidelser, Autismepektumforstyrrelser

Regionsfunktion for Affektive lidelser, Autismepektumforstyrrelser Journal nr.: 12/13856 Dato: 28. juni 2012 Børne- og ungdomspsykiatrien Regionsfunktion for Affektive lidelser, Autismepektumforstyrrelser Definition Undersøgelser og procedure indeholdt i forløbet Aldersgruppe:

Læs mere

Indsatsområdet Sundhedsfremme og forebyggelse

Indsatsområdet Sundhedsfremme og forebyggelse Indsatsområdet Sundhedsfremme og forebyggelse ne omkring den patientrettede forebyggelse er sat meget højt på dagsordenen for samarbejdet mellem kommunerne, Region Sjælland og almen praksis. I den politiske

Læs mere

Specialiseringsniveauer. genoptræningsplaner. gennemgang af de nye Bekendtgørelser, Vejledninger. Faglig Visitationsretningslinje.

Specialiseringsniveauer. genoptræningsplaner. gennemgang af de nye Bekendtgørelser, Vejledninger. Faglig Visitationsretningslinje. Specialiseringsniveauer og genoptræningsplaner gennemgang af de nye Bekendtgørelser, Vejledninger og Faglig Visitationsretningslinje 1997 Kommunalreformen 2007 Notat Vedr. præcisering af visse begreber

Læs mere

Forløbsprogram for kræftpatienters rehabilitering og pakkeforløb. Konference om Kræftrehabilitering 8. marts 2011 Adm. direktør Else Smith

Forløbsprogram for kræftpatienters rehabilitering og pakkeforløb. Konference om Kræftrehabilitering 8. marts 2011 Adm. direktør Else Smith Forløbsprogram for kræftpatienters rehabilitering og pakkeforløb Konference om Kræftrehabilitering 8. marts 2011 Adm. direktør Else Smith Rehabilitering, nationale initiativer Indsatsen vedrørende rehabilitering

Læs mere

Det fremgår af Danske Regioners bidrag til ny sundhedspolitik, at der skal udvikles nye samarbejds- og organisationsformer i sundhedsvæsenet.

Det fremgår af Danske Regioners bidrag til ny sundhedspolitik, at der skal udvikles nye samarbejds- og organisationsformer i sundhedsvæsenet. Nye samarbejds- og organisationsformer 25-02-2013 Sag nr. 12/697 Dokumentnr. 50213/12 Papiret beskriver, hvordan regionerne vil arbejde med nye samarbejds- og organisationsformer, herunder det fremadrettede

Læs mere

I det følgende gives seks anbefalinger til politikerne, som vil medvirke til at forebygge og reducere forekomsten af underernæring.

I det følgende gives seks anbefalinger til politikerne, som vil medvirke til at forebygge og reducere forekomsten af underernæring. Forum for Underernærings anbefalinger til reduktion af underernæring: Underernæring 1 blandt ældre og patienter 2 er et betydeligt problem for den enkelte og koster samfundet mia. af kr. årligt. En indsats

Læs mere

Politik for socialt udsatte borgere i Svendborg Kommune

Politik for socialt udsatte borgere i Svendborg Kommune Politik for socialt udsatte borgere Politik for socialt udsatte borgere Indhold Indledning 3-4 Grundprincipper 5-6 God sagsbehandling 7-8 Samspil mellem systemer 9-10 Bosætning 11-12 Forebyggelse og behandling

Læs mere

Kommunal rehabilitering Kræftens Bekæmpelse. Rehabilitering af kræftpatienter i kommunen hvordan?

Kommunal rehabilitering Kræftens Bekæmpelse. Rehabilitering af kræftpatienter i kommunen hvordan? Kommunal rehabilitering Kræftens Bekæmpelse Rehabilitering af kræftpatienter i kommunen hvordan? Rehabilitering af kræftpatienter i kommunen Undersøgelser peger på følgende fordele ved indsatsen kræftpatienterne

Læs mere

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden REGION HOVEDSTDEN FURESØ KOMMUNE 19. november 2010 Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden Sundhedsaftalen mellem Furesø Kommune og Region

Læs mere

DEN PALLIATIVE INDSATS. Struer Kommune 2015 TÆT PÅ MENNESKER TEKNOLOGI OG NATUR

DEN PALLIATIVE INDSATS. Struer Kommune 2015 TÆT PÅ MENNESKER TEKNOLOGI OG NATUR DEN PALLIATIVE INDSATS Struer Kommune 2015 TÆT PÅ MENNESKER TEKNOLOGI OG NATUR INDHOLDSFORTEGNELSE 1. Indledning...3 1.2 Styregruppe...3 2. Mål...3 3. Målgruppen for den palliative indsats...4 4. Definitioner

Læs mere

Cancer i Praksis. Strategi for udvikling 2012-2014. Nære Sundhedstilbud Kvalitet og Lægemidler Cancer i Praksis

Cancer i Praksis. Strategi for udvikling 2012-2014. Nære Sundhedstilbud Kvalitet og Lægemidler Cancer i Praksis Cancer i Praksis Strategi for udvikling 2012-2014 En del af virksomhedsgrundlaget i Nære Sundhedstilbud, Kvalitet og Lægemidler Nære Sundhedstilbud Kvalitet og Lægemidler Cancer i Praksis Cancer i praksis

Læs mere

Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark

Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark Blå tekst foreslås tilføjet. Grå tekst foreslås slettet. Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark 1. Formål Aftalens formål er: - At understøtte sammenhængende forløb

Læs mere

N O TAT. Oplæg til temadrøftelse om specialiseret sygepleje og forebyggelse af indlæggelser

N O TAT. Oplæg til temadrøftelse om specialiseret sygepleje og forebyggelse af indlæggelser N O TAT Oplæg til temadrøftelse om specialiseret sygepleje og forebyggelse af indlæggelser Som led i KL s opfølgning på sundhedsudspillet og økonomiaftalen for 2013 er der i regi af bl.a. KKR planlagt

Læs mere

De bærende principper for psykiatriomra det i Viborg Kommune

De bærende principper for psykiatriomra det i Viborg Kommune De bærende principper for psykiatriomra det i Viborg Kommune Notat til drøftelse og kvalificering i Social- og Arbejdsmarkedsudvalget, Handicaprådet og FagMED HPU, marts/april 2014. Formål med kapacitetsanalysen

Læs mere

Planer og tiltag for palliativ indsats i Danmark

Planer og tiltag for palliativ indsats i Danmark Planer og tiltag for palliativ indsats i Danmark Palliation i Danmark - status og visioner National konference, Christiansborg, 3. februar 2010 Lone de Neergaard, Sundhedsstyrelsen Palliativ indsats, WHO

Læs mere

8. laboratorium om visitation af akut syge patienter. under. Sundhedsstrategisk ledelse

8. laboratorium om visitation af akut syge patienter. under. Sundhedsstrategisk ledelse 8. laboratorium om visitation af akut syge patienter under Sundhedsstrategisk ledelse 1 Indhold 1. Baggrund... 3 2. Fra enstrenget system til tværsektoriel og tværfagligt samarbejde - ny model for visitation

Læs mere

Evaluering af et samarbejdsprojekt mellem Bispebjerg Hospital, Sundhedsforvaltningen og de praktiserende læger på Østerbro

Evaluering af et samarbejdsprojekt mellem Bispebjerg Hospital, Sundhedsforvaltningen og de praktiserende læger på Østerbro Evaluering af et samarbejdsprojekt mellem Bispebjerg Hospital, Sundhedsforvaltningen og de praktiserende læger på Østerbro Anne Frølich, overlæge, Bispebjerg Hospital, ekstern lektor, Københavns Universitet

Læs mere

2. Fastlæggelse af patientmålgruppe... 12 2.1. Samarbejde med pårørende... 12 2.2. Dobbeltdiagnosepatienter... 14

2. Fastlæggelse af patientmålgruppe... 12 2.1. Samarbejde med pårørende... 12 2.2. Dobbeltdiagnosepatienter... 14 Indhold 1. Indledning...4 1.1. Formål...4 1.2. Målgruppe for forløbsprogrammets anbefalinger...4 1.3. Organisering og medlemmer...5 1.4. Forløbsprogrammets opbygning...5 1.5. Baggrund...5 1.6. Skizofreni

Læs mere

Evaluerings- og Videnscenter for Rehabilitering af Mennesker med kronisk sygdom.

Evaluerings- og Videnscenter for Rehabilitering af Mennesker med kronisk sygdom. Evaluerings- og Videnscenter for Rehabilitering af Mennesker med kronisk sygdom. Trin 1 - et pilotprojekt vedr. metode til systematisk dataindsamling for sundhedsmæssige effekter af rehabilitering af kronisk

Læs mere

FORSKNINGSSTRATEGI FOR SUNDHEDS- OG OMSORGSFORVALTNINGEN I KØBENHAVNS KOMMUNES 2013-2016

FORSKNINGSSTRATEGI FOR SUNDHEDS- OG OMSORGSFORVALTNINGEN I KØBENHAVNS KOMMUNES 2013-2016 FORSKNINGSSTRATEGI FOR SUNDHEDS- OG OMSORGSFORVALTNINGEN I KØBENHAVNS KOMMUNES 2013-2016 1 INDLEDNING En afgørende forudsætning for et stærkt sundhedsvæsen er forskning og skabelse af ny viden. Sundhedsforskning

Læs mere

Sammenhængende patientforløb Patientorienteret forebyggelse

Sammenhængende patientforløb Patientorienteret forebyggelse Sammenhængende patientforløb Patientorienteret forebyggelse Danske Ældreråds konference 3. maj 2016, Nyborg Når sundheden flytter ud i kommunerne Oplæg ved Finn Kamper-Jørgensen Formand for Seniorrådet,

Læs mere

Hjemmebehandling med kemoterapi til patienter med knoglemarvskræft

Hjemmebehandling med kemoterapi til patienter med knoglemarvskræft Hjemmebehandling med kemoterapi til patienter med knoglemarvskræft - En konkret forsøgsordning med behandling i eget hjem På billedet ses de udekørende sygeplejersker Heidi Bøgelund Brødsgaard, Susanne

Læs mere

PROGRAM PRO Patientrapporterede oplysninger

PROGRAM PRO Patientrapporterede oplysninger Har patienter en viden om deres helbredsstilstand undervejs i og efter deres behandlingsforløb, som endnu ikke er sat i spil? Hvordan kan vi bruge patienternes viden til systematisk at udvikle sundhedsvæsenet?

Læs mere

Strategien for den sammenhængende indsats på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet.

Strategien for den sammenhængende indsats på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet. Sundhedsstyrelsens konference: Sundhedsaftalerne arbejdsdeling, sammenhæng og kvalitet Axelborg den 2. november 2007. Strategien for den sammenhængende indsats på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet.

Læs mere

Ansøgningerne skal være Sundhedsstyrelsen i hænde senest 28. april 2016 kl 12.00.

Ansøgningerne skal være Sundhedsstyrelsen i hænde senest 28. april 2016 kl 12.00. Udmøntning af satspuljen Styrket indsats for børn og unge som pårørende Regioner, kommuner og private organisationer inviteres hermed til at indsende ansøgninger om deltagelse i udvikling af styrkede indsatser

Læs mere

Workshop DSKS 09. januar 2015

Workshop DSKS 09. januar 2015 Workshop DSKS 09. januar 2015 Sundhedsaftalerne -gør de en forskel for kvaliteten i det samlede patientforløb? Fra nationalt perspektiv Bente Møller, Sundhedsstyrelsen Fra midtjysk perspektiv Oversygeplejerske

Læs mere

Delprojektbeskrivelse meningsfuld hverdag med demens - rehabilitering til borgere med demens

Delprojektbeskrivelse meningsfuld hverdag med demens - rehabilitering til borgere med demens Delprojektbeskrivelse meningsfuld hverdag med demens - rehabilitering til borgere med demens Befolkningsprognosen viser, at der på landsplan bliver flere ældre. I takt med en stigende andel af ældre i

Læs mere

Brug af data fra kliniske kvalitetsdatabaser i Region H

Brug af data fra kliniske kvalitetsdatabaser i Region H Brug af data fra kliniske kvalitetsdatabaser i Region H E-sundhedsobservatoriet årsmøde d. 12. oktober 2010 Jan Utzon, overlæge Enhed for Udvikling og Kvalitet Disposition: * Baggrund for projektet * Rapportens

Læs mere

Region Hovedstaden. Strategi for kronisk sygdom

Region Hovedstaden. Strategi for kronisk sygdom Region Hovedstaden Strategi for kronisk sygdom Udkast til strategi for kronisk sygdom Baggrund Den behandling, der er brug for, skal kunne gives i tide og i et tæt samarbejde med praksislæger, det præhospitale

Læs mere

Specialiseret rehabilitering For borgere i Randers Kommune. Anne-Britt Roesen Forløbskoordinator for senhjerneskadede borger Randers kommune

Specialiseret rehabilitering For borgere i Randers Kommune. Anne-Britt Roesen Forløbskoordinator for senhjerneskadede borger Randers kommune Specialiseret rehabilitering For borgere i Randers Kommune Anne-Britt Roesen Forløbskoordinator for senhjerneskadede borger Randers kommune Definition af rehabliteringsbegrebet MarselisborgCentret. Rehabilitering

Læs mere

Kvalitetsstandarder for genoptræning,

Kvalitetsstandarder for genoptræning, Kvalitetsstandarder for genoptræning, vedligeholdende træning og rehabilitering i Furesø Kommune - 2015 Kvalitetsstandarder for genoptræning, vedligeholdende træning og rehabilitering i Furesø Kommune

Læs mere

God behandling i sundhedssektoren. Erklæring om patienters rettigheder

God behandling i sundhedssektoren. Erklæring om patienters rettigheder God behandling i sundhedssektoren Erklæring om patienters rettigheder PatientLægeForum 2003 PatientLægeForum: Den Almindelige Danske Lægeforening De Samvirkende Invalideorganisationer Diabetesforeningen

Læs mere

Bruger-, patientog pårørendepolitik

Bruger-, patientog pårørendepolitik Bruger-, patient- og pårørendepolitik Oktober 2008 Region Hovedstaden Region Hovedstaden Bruger-, patientog pårørendepolitik Hvorfor en bruger-, patientog pårørendepolitik? Inddragelse af brugere, patienter

Læs mere

Sundhedsstyrelsens oplæg til en styrket indsats på det palliative område

Sundhedsstyrelsens oplæg til en styrket indsats på det palliative område Sundhedsstyrelsens oplæg til en styrket indsats på det palliative område Kommunal palliativ indsats status og perspektiver Nyborg Strand 28. september 2010 Ole Andersen, Sundhedsstyrelsen Palliativ indsats

Læs mere

Høringssvar vedrørende psykiatriplan for Region Midtjylland.

Høringssvar vedrørende psykiatriplan for Region Midtjylland. ERGOTERAPEUTforeningen Region Midtjylland Psykiatri- og Socialstaben Skottenborg 26 8800 Viborg Region Midt-Nord Rundhøjtorvet 3,1. 8270 Højbjerg Tlf.: 8619 3053 Fax: 86266060 Email: midt-nord@etf.dk Cvr

Læs mere

Rigshospitalet Onkologisk Klinik. Strategi 2015. Kræftbehandling i særklasse. Strategi 2015-2017. Onkologisk Klinik Rigshospitalet

Rigshospitalet Onkologisk Klinik. Strategi 2015. Kræftbehandling i særklasse. Strategi 2015-2017. Onkologisk Klinik Rigshospitalet Strategi 2015 Rigshospitalet Onkologisk Klinik Kræftbehandling i særklasse Strategi 2015-2017 Onkologisk Klinik Rigshospitalet Onkologisk Klinik: Kræftbehandling i særklasse - Strategi 2015-2017 Onkologisk

Læs mere

Tværsektorielle tiltag og konkrete initiativer

Tværsektorielle tiltag og konkrete initiativer Tværsektorielle tiltag og konkrete initiativer Overblik over igangværende og afsluttede nationale og regionale initiativer ift. mennesker med psykiske vanskeligheder og samtidigt misbrug ved Katrine Schepelern

Læs mere

UDKAST 070915. Notat vedr. Tidlig opsporing, herunder TOBS

UDKAST 070915. Notat vedr. Tidlig opsporing, herunder TOBS UDKAST 070915 Notat vedr. Tidlig opsporing, herunder TOBS Indledning Af sundhedsaftalen 2015 2018 fremgår det, at kommunerne i løbet af aftaleperioden skal iværksætte Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom

Læs mere

Bedre digitalt samarbejde om komplekse, tværgående forløb. Dialogmøde den 24. september 2015

Bedre digitalt samarbejde om komplekse, tværgående forløb. Dialogmøde den 24. september 2015 Bedre digitalt samarbejde om komplekse, tværgående forløb Dialogmøde den 24. september 2015 ØKONOMIAFTALE FOR 2015 Digitalt samarbejde om komplekse forløb Parterne er enige om at undersøge de sundhedsfaglige

Læs mere

Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for emotionelt ustabil personlighedsforstyrrelse (Borderline)

Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for emotionelt ustabil personlighedsforstyrrelse (Borderline) KOMMISSORIUM Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske for emotionelt ustabil personlighedsforstyrrelse (Borderline) Baggrund og formål Mellem 6 og 10% af befolkningen opfylder diagnosekriterierne

Læs mere

REHABILITERING af patienter med lungekræft

REHABILITERING af patienter med lungekræft REHABILITERING af patienter med lungekræft Arbejdsgruppen består af...2 Kommisorium...2 Arbejdsmetode...2 Lovgivning og opgaver...2 Formål med lungekræftrehabilitering...4 Rehabilitering starter den dag,

Læs mere

Baggrund. Ansøger: Lyngby Taarbæk Kommune. Kontaktperson: Træningsenheden Marianne Thomasen Bauneporten 20 2800 Lyngby mth@ltk.dk tlf.

Baggrund. Ansøger: Lyngby Taarbæk Kommune. Kontaktperson: Træningsenheden Marianne Thomasen Bauneporten 20 2800 Lyngby mth@ltk.dk tlf. Ansøgning om økonomisk tilskud fra Indenrigs- og Sundhedsministeriets pulje til styrket genoptræning/ rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i perioden 2011-2014 Ansøger: Lyngby Taarbæk Kommune

Læs mere

1 of 6. Kvalitetsstandard. Akutpladser. Godkendt af byrådet d. xx

1 of 6. Kvalitetsstandard. Akutpladser. Godkendt af byrådet d. xx Kvalitetsstandard Akutpladser Godkendt af byrådet d. xx 1 of 6 2 of 6 Ydelse En intensiv og målrettet sygepleje- og omsorgsindsats til borgere, der har brug for en skærpet og forhøjet indsats i forhold

Læs mere

Mini-ordbog Ord du kan løbe ind i, når du arbejder med peer-støtte

Mini-ordbog Ord du kan løbe ind i, når du arbejder med peer-støtte Peer-Støtte i Region Hovedstaden Erfaringer, der gør en forskel Mini-ordbog Ord du kan løbe ind i, når du arbejder med peer-støtte Her kan du blive klogere på hvad peer-støtte er, og læse om de begreber

Læs mere

Udfyldningsaftale for Diabetes type 2

Udfyldningsaftale for Diabetes type 2 Udfyldningsaftale for Diabetes type 2 Patienter med type 2-diabetes er oftest karakteriserede ved diabetesdebut efter 30 års alderen. Årsagen til type 2-diabetes er i princippet for lidt insulindannelse

Læs mere

Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for diagnostisk og behandling af astma hos børn og unge

Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for diagnostisk og behandling af astma hos børn og unge KOMMISSORIUM Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske for diagnostisk og behandling af astma hos børn og unge Baggrund og formål Astma er den hyppigst forekommende kroniske sygdom hos børn og

Læs mere

SIKS. Sammenhængende ngende indsats til kronisk syge tværsektorielt samarbejde om rehabilitering

SIKS. Sammenhængende ngende indsats til kronisk syge tværsektorielt samarbejde om rehabilitering SIKS Sammenhængende ngende indsats til kronisk syge tværsektorielt samarbejde om rehabilitering Norsk sykehus- og helsetjenesteforening Carsten Hendriksen Oslo 29. maj 2009 Overlæge, lektor, dr. med. Bispebjerg

Læs mere