Bilag til pkt. 3: Godkendelse af samarbejdsaftalen for demensområdet efter høring

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Bilag til pkt. 3: Godkendelse af samarbejdsaftalen for demensområdet efter høring"

Transkript

1 Bilag til pkt. 3: Godkendelse af samarbejdsaftalen for demensområdet efter høring Samarbejdsaftale på demensområdet Udkast til godkendelse i DAK 26. august Aftalens baggrund og præmisser Målgruppe for samarbejdsaftalen Arbejdsgruppens sammensætning Værdigrundlag Samtykke Videregivelse af helbredsoplysninger m.v. i forbindelse med behandling af patienter Behandling Omsorg og pleje Implementering Forudsætninger i aftalen Demenskoordinatorfunktion Kommunal kontaktinformation Kontakt til de regionale tilbud vedr. demensudredning Demens hjemmeside Generel arbejdsdeling mellem region og kommune Regionen Den praktiserende læges opgaver En lokal regional demensenheds opgaver Regional specialiseret demensenhed Kommunen De kommunale opgaver Ansvarsfordeling henover et demensforløb flow-diagram Opsporing Opsporing ved kommunalt personale Opsporing ved praktiserende læge Opsporing ved somatisk sygehus/psykiatrisk afdeling Observation, udredning og diagnosticering Kommunen Praktiserende læge Udredning Afklaring Diagnosticering Regionens lokale demensenheder Udredning Diagnosticering Specialiseret regionsfunktion for demensudredning

2 5 Behandling og pleje Antidemensbehandling Kommunale plejetilbud Tilbud til pårørende Opfølgning Opfølgning på kommunalt tilbud Opfølgning på den medicinske behandling Praktiserende læge Lokal regional demensenhed Øvrige informationer og viden Lovgivning Visinfosyd Videns- og interesseorganisationer Kompetenceudvikling Bilag til samarbejdsaftalen Forslag til funktionsbeskrivelse for kommunal demenskoordinatorfunktion Demenskoordinatorens ansvar og opgaver Målgruppe og henvisningskriterier til den lokale regionale demensenhed Guidelines for lægekontakt ved mistanke om demens Guidelines for lægekontakt når personer med demens ændrer adfærd Aftalens baggrund og præmisser Samarbejdsaftalen for demensområdet i Region Syddanmark er en aftale mellem praksisudvalget, den regionale demensindsats og regionens 22 kommuner. Formålet med aftalen er at sætte fokus på en klar arbejdsdeling og sektorovergange i demensindsatsen i Region Syddanmark og sikre regionens borgere et ensartet tilbud uanset bopæl. Aftalen skal endvidere medvirke til at sikre, at demensudredning og -behandling i Region Syddanmark foregår efter de seneste anbefalinger for området. Aftalen tager afsæt i de tre demensmodeller udviklet i henholdsvis Ribe, Vejle og Fyns Amter. Modellerne er blevet sammenskrevet og revideret, således at den fælles demensmodel for Region Syddanmark følger anbefalingerne fra Sundhedsstyrelsens MTV om demensudredning, dansk selskab for almen medicins (DSAM) kliniske vejledning om demensudredning i praksissektoren ( samt KLs retningslinjer for tilrettelæggelse af demensindsats i kommunerne. Da fokus i samarbejdsaftalen er at beskrive ansvarsområder og sektorovergange mellem region, kommuner og praksis tages der ikke inden for den regionale indsats stilling til, om en ydelse leveres i somatisk eller psykiatrisk regi idet arbejdsfordelingen vil kunne være forskellig inden for hovedfunktionerne/sygehusenhederne. Regionen udarbejder sideløbende et sæt retningslinjer, der mere indgående beskriver indholdet af det regionale tilbud. Aftalen indgår som en del af det samlede sundhedsaftalekompleks, der sætter rammerne for samarbejdet mellem region, kommuner og praksissektor og er forankret i grundaftalens afsnit om indsatsen for mennesker med sindslidelser, kapitel 7. Samarbejdsaftalen på demensområdet supplerer primært to andre samarbejdsaftaler; den psykiatriske samarbejdsaftale og Sam:Bo. Den psykiatriske samarbejdsaftale er det fælles grundlag for samarbejdet mellem de 22 kommuner, den regionale psykiatri og praksis i Region Syddanmark. 6

3 Sam:bo er somatikkens samarbejdsaftale med kommuner og praktiserende læger før, under og efter et behandlingsforløb ambulant såvel som stationært. Målgruppe for samarbejdsaftalen Målgruppen for aftalen er det sundhedsfaglige personale på sygehuse, praksisområdet og i kommunerne. Aftalens indhold retter sig mod personer med mulig -, let -, middel -, og svær demens, i primær sektor og sekundær sektor. Dog varetager regionens oligofreniteams som hovedregel udredning og behandling af demens hos udviklingshæmmede personer. Arbejdsgruppens sammensætning Arbejdsgruppen, der har udarbejdet samarbejdsaftalen er nedsat af Sundhedskoordinationsudvalget i Region Syddanmark og har bestået af: Kommunale deltagere: Anna Bonnichsen, Demenskoordinator Aabenraa Kommune Ulla Rosager Dokkedahl, Demenskoordinator Faaborg-Midtfyn Kommune Bente Hastrup Jensen, Demenskonsulent Vejle Kommune Birte Rønne, Demenskonsulent. Esbjerg Kommune Gitte Hampenberg, Leder af Sygeplejen, Billund kommune Repræsentanter for interesseorganisationer: Kim Augustsen, repræsentant for Alzheimerforeningen Sonja Schulz, repræsentant for Ældresagen Repræsentanter for praksis: Jan Nielsen, praktiserende læge Simon Glenthøj, praktiserende læge Regionale repræsentanter for somatikken: Lene Wermuth, specialeansvarlig overlæge neurologisk afdeling, OUH Frank Eldahl, overlæge radiologisk afdeling, OUH (udpeget, ikke deltaget) Søren Jakobsen, ledende overlæge, Geriatrisk afdeling, OUH/Svendborg. Regionale repræsentanter for psykiatrien: Yvonne Reinholdt, oversygeplejerske, gerontopsykiatrisk afdeling, Haderslev (afløst af Peder Christensen) Peder Christensen, ledende overlæge, gerontopsykiatrisk afdeling, Haderslev (indtrådt i arbejdsgruppen ) Annette Lolk, specialeansvarlig overlæge, psykiatrisk afdeling, gerontopsykiatrisk team, OUH Else Iversen, distriktssygeplejerske, psykiatrisk afdeling, Kolding, Margrethe Siig, afdelingssygeplejerske, psykiatrisk afdeling, Esbjerg Anette Bækgaard Jakobsen, afdelingschef, Psykiatristaben (formand for arbejdsgruppen) Anita Lerche, specialkonsulent, psykiatristaben (sekretær for arbejdsgruppen, afløst af Birthe Navntoft) Birthe Navntoft, specialkonsulent, psykiatristaben (sekretær for arbejdsgruppen, indtrådt ) 7

4 Værdigrundlag Aftalen og samarbejdet omkring udredning og behandling af demente hviler på værdierne: respekt, faglighed og ansvar ( fælles værdier i indsatsen for mennesker med en sindslidelse, Indenrigs- og sundhedsministeriet og socialministeriet, 2005). Respekt er at anerkende det enkelte menneske som enestående med ret til at bestemme over eget liv og helbred, og at demente og deres pårørende (familie eller nær ven) er vores samarbejdspartnere. Især i forhold til netop demente er pårørende en afgørende medspiller i udredning, behandling og opfølgning. Faglighed betyder, at vi skal tilbyde demente den behandling og sociale indsats, der er bedst og som passer til den enkeltes individuelle behov og ønsker. Både udredning, behandling og opfølgning skal være baseret på anerkendt viden, og de professionelle omkring den demente skal være uddannede og fagligt kvalificerede til at løfte opgaven. At tage ansvar vil sige, at alle omkring den demente skal tage et personligt ansvar for at opnå den bedste løsning. Samtidig skal der være et entydigt og sikkert ansvar for behandling og opfølgning for at sikre koordination og sammenhæng i indsatsen. Samtykke Videregivelse af helbredsoplysninger m.v. i forbindelse med behandling af patienter Videregivelse af oplysninger kan uden patientens samtykke ske, når det er nødvendigt af hensyn til et aktuelt behandlingsbehov for patienten, og videregivelsen sker under hensyntagen til patientens interesse og behov; videregivelsen omfatter et udskrivningsbrev fra en læge, der er ansat i sygehusvæsenet, til patientens alment praktiserende læge. Patienten skal informeres om videregivelse af oplysninger og kan frabede sig, at det sker. Med patientens samtykke kan sundhedspersoner videregive oplysninger til andre sundhedspersoner om patientens helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger i forbindelse med behandling af patienten. Indhentning af samtykke kan ske mundtligt eller skriftligt og skal journalføres. Behandling Det skal understreges, at hvis en patient i ord eller handling tilkendegiver, at vedkommende ikke vil behandles, er der, uanset samtykke fra værge eller pårørende, ikke hjemmel i sundhedsloven til at gennemføre behandlingen med tvang. Der kan derfor eksempelvis ikke mod en dement patients vilje gives medicin eller gennemføres en behandling Omsorg og pleje Kommunen yder hjælp efter Serviceloven (fx vedligeholdende træning, praktisk bistand og hjælp til personlig pleje) og i forhold til personer med psykisk nedsat funktionsevne med særlig opmærksomhed på 82 vedrørende omsorgspligten og vedrørende magtanvendelse og andre indgreb i selvbestemmelsesretten samt Sundhedsloven (fx sygepleje). Implementering Når Region Syddanmark, praksisudvalget og regionens 22 kommuner har tiltrådt samarbejdsaftalen skal der sikres implementering og efterfølgende forankring af aftalens elementer på tværs af aftaleparterne. Implementeringen har 3 på hinanden overlappende faser. Der er i forbindelse med udarbejdelse af aftalen nedsat en tværsektoriel gruppe, der skal arbejde med implementering af aftalen. 8

5 Første fase handler om at gøre aftalen synlig blandt de involverede parter og disses medarbejdere. Regionen har ansvar for, at alle relevante somatiske og psykiatriske medarbejdere på sygehusafdelinger/-enheder har et kendskab til aftalen og dennes indhold. Endvidere er det regionens ansvar at sikre, at alle regionens praktiserende læger kender aftalen. Kommunerne er ansvarlige for, at alle relevante medarbejdere og afdelinger i kommunen gøres bekendt med aftalen. Anden fase handler om kompetenceudvikling. Det skal sikres, at der i kommunerne er veluddannet personale til at varetage demenskoordinatorfunktionen, og at relevante kommunale medarbejdere har et basalt kendskab til demens. Det skal ligeledes sikres, at praksis og somatikkens samt psykiatriens medarbejdere i tilstrækkelig grad er fagligt rustet. Ligeledes skal regionen stille kompetenceudviklingsmuligheder til rådighed for de praktiserende læger, således at de bliver i stand til at udfylde den i aftalen beskrevne rolle. Det kan blandt andet gøres ved at tilbyde de praktiserende lægers efteruddannelsesgrupper temaoplæg omkring lægernes rolle i demensaftalen, herunder opkvalificering af viden omkring demens (opsporing og behandling). Endvidere er der mulighed for at få del i regionens kvalitetssikringsmidler til blandt andet afholdelse af temaeftermiddage for de kommunale lægelaug eventuelt i samarbejde med de tilhørende kommuner. Regionen har endvidere ansvar for den organisatoriske tilrettelæggelse, der er en forudsætning for et ensartet regionsdækkende tilbud inden for udredning og behandling. Det forventes i forlængelse af kompetenceudviklingsbehovet, at regionen i fællesskab med kommunerne indgår i projekt under Servicestyrelsen for implementering af samarbejdsaftale og iværksættelse af kompetenceløft og efteruddannelse. Tredje fase handler om opfølgning på aftalen og sikring af en dynamik, der gør, at aftalen løbende udvikler sig med udviklingen inden for det faglige felt og øvrige samfundsmæssige forhold. Der vil blive monitoreret på aftalen i forbindelse med sundhedsaftalearbejdet. Samarbejdsaftalen indgår endvidere som materiale i forbindelse med akkreditering af det psykiatriske sygehus, og vil som sådan blive et måleredskab for, hvorvidt regionen efterlever indgåede aftaler og standarder. Forudsætninger i aftalen For at samarbejdsaftalen for demensområdet kan få fuld virkning og samarbejdsparterne kan få optimal udbytte af de indgåede aftaler, kræver det, at nogle få men væsentlige forudsætninger er opfyldt. Demenskoordinatorfunktion I aftalen henvises til den kommunale demenskoordinatorfunktion. Der er vedlagt en funktionsbeskrivelse for denne funktion som bilag 1. Kommunal demenskoordinatorfunktion beskriver hvilke opgaver, demenskoordinatorfunktionen forventes at løfte i relation til samarbejdsmodellen. Hvorvidt kommunerne indfører en demenskoordinator eller løser opgaverne på anden vis er modellen uvedkommende, derfor navnet -funktion. Kommunal kontaktinformation Kommunerne er ansvarlige for at opdatere information på VisinfoSyd om, hvor og hvordan samarbejdsparter skal henvende sig vedrørende demente. Der skal angives oplysning for almindelig samt akut kontakt. 9

6 Kontakt til de regionale tilbud vedr. demensudredning Regionen er ansvarlig for at opdatere oplysninger på VisinfoSyd om, hvorledes de regionale tilbud vedrørende demensudredning kan kontaktes. Det skal angives oplysning for almindelig og akut kontakt. Demens hjemmeside Hjemmesiden DemensFyn.dk skal konverteres til en regional dækkende hjemmeside (indhold/design). I den forbindelse skal der ses på snitfladerne til psykiatri og somatisk samt VisinfoSyd. Hjemmesiden vil hedde 10

7 Generel arbejdsdeling mellem region og kommune Regionen Den praktiserende læges opgaver 2 Den praktiserende læge har en væsentlig rolle i opsporing af demente. Den praktiserende læge bør reagere i sin kontakt med patienter, der udviser tegn på demens. Når den praktiserende læge kontaktes med henblik på udredning for demens foretages relevante undersøgelser og, hvis det er nødvendigt etableres kontakt til den kommunale demenskoordinatorfunktion. Hvis den praktiserende læge skønner, at det er nødvendigt for at stille diagnosen og tilbyde patienten en relevant behandling, henvises patienten til den lokale regionale demensenhed til videre undersøgelse. Ligeledes kan opfølgning og behandling ske i samarbejde med den lokale regionale demensenhed. Den praktiserende læge vil endvidere i samarbejde med kommunen kunne give rådgivning og støtte til patienter og de pårørende. Den praktiserende læge skal fungere som tovholder for patienten, når udredning i demensenhed er udført og behandling iværksat. Det betyder, at det er den praktiserende læge der: er ansvarlig for forløbet, når patienten er afsluttet fra demensenheden iværksætter eller henviser til relevant behandling og støtte herunder den kommunale demenskoordinatorfunktion kan orientere om mulighederne for råd, vejledning og støttende tilbud hos de lokale patientog pårørendeforeninger. En diagnostisk udredning for demens må ikke stå alene, men skal ledsages af grundig og relevant information til patienten og de pårørende. En lokal regional demensenheds opgaver 3 Aftalen bygger på en model hvor geriatri, neurologi og gerontopsykiatri er organiseret i en tværfaglig demensenhed, der varetager den specialiserede udredning og behandling af demens. Arbejdsdelingen mellem de tre specialer er ikke beskrevet i aftalen. Samarbejdsaftalen suppleres i stedet af et sæt regionale kliniske retningslinjer for opgavevaretagelse, udrednings- og behandlingsindsats i demensenhederne. Modellen forudsætter etableringen af disse enheder, men træder i kraft på det eksisterende grundlag. Organisationen tilpasses løbende modellen. Samlet set er opgaverne for en lokal regional demensenhed, uanset organisation: Diagnostisk udredning i samarbejde med primærsektor Behandling og opfølgning i samarbejde med primærsektor Forebyggelse af komplikationer og unødvendige indlæggelser Både ambulante og udgående tilbud samt mulighed for indlæggelse Rådgivende funktion for andre afdelinger og kommuner i lokalområdet. Skal orientere om mulighederne for råd, vejledning og støttende tilbud hos de lokale patientog pårørendeforeninger. 2 Fra MTV: Udredning og behandling af demens p Fra MTV: Udredning og behandling af demens p

8 Regional specialiseret demensenhed Region Syddanmark stiller en regional specialiseret demensenhed til rådighed for de lokale regionale demensenheder. Den specialiserede demensenheds opgave er at bistå de lokale regionale demensenheder i deres opgaveløsning, når der er behov for yderligere specialisering samt at kunne tilbyde second opinion i de tilfælde, hvor der er tvivl/uenighed om en udredning/diagnose/behandling. I forlængelse heraf vil den specialiserede regionsfunktion for demensudredning være ansvarlig for udvikling og forskning inden for demensudredning og behandling. Dette kan ske i et tværfagligt samarbejde med såvel primærsektor som hovedfunktioner i regionen. Endvidere bør skal den specialiserede regionsfunktion deltage i et nationalt og internationalt forskningssamarbejde. Kommunen De kommunale opgaver Kommunen observerer og reagerer på henvendelser fra borgere, pårørende eller venner og tilbyder rådgivning og vejledning til borgere med demenslignende symptomer og dennes pårørende, både med hensyn til udredning og tilbud. Endvidere er kommunen behjælpelig med at skabe kontakt til de praktiserende læger med henblik på demensudredning for borgere, der ikke selv er i stand til dette. Når der har været foretaget en udredning og eventuelt iværksat behandling sørger kommunen for at etablere pleje- og omsorgstilbud indenfor Sundhedsloven og Servicelovens. I visse tilfælde kan det af hensyn til patienten være relevant, at kommunen sideløbende med udredningen iværksætter tilbud. Endvidere kan der ved behov etableres støtte- og vedligeholdelsestræning til borgeren og støtte til pårørende. Tilbuddene målrettes den enkelte borger ud fra de individuelt afdækkede behov, jf. afsnit 5.2, jf. kommunens serviceniveau. Kommunen følger kontinuerligt op på borgerens behov for pleje og omsorg og justerer de visiterede tilbud både i sammensætning og omfang. 12

9 Ansvarsfordeling henover et demensforløb flow-diagram Opsporing f Borger/familie/ netværk Observation af bekymrende adfærd/tegn på demens Kommune/ hjemmepleje Observatio n af tegn på demens Demenskoordinato r -funktion Praktiserende læge Observation af tegn på demens v konsultation af andre årsager De lokale regionale demensenheder Sygehus- Afdelinger /psykiatri Observatio n af tegn på demens Udredning/ Undersøgelse Behandling/ Tilbud Kontakt til egen læge Kommunalt tilbud/behandlin g Opfølgning Afdækning af problemstillinger Henvisning til undersøgelse (egen læge) Tilbagemeldin g vedr. undersøgelse Konsultation/ primær udredning Henvisning til undersøgelse Tilbagemeldin g vedr. undersøgelse Konsultation med patient/pårørende Behandling Opfølgning Konsultation/ råd og vejledning Visitation Undersøgelse Diagnose/ beskrivelse Konsultation med patient/ pårørende Behandling Opfølgning Orientering til egen læge Henvisning til undersøgelse efter lokale aftaler Regional specialiseret demensenhed Konsultat ion med patient/ pårørend e 13

10 Opsporing Borgeren, borgerens netværk (pårørende, venner, naboer mv.) eller kommunale medarbejdere er ofte de første til at observere tegn på demens hos borgeren. Hvis der er borgeren selv eller dennes pårørende, der observerer ukarakteristisk adfærd, videregives dette til praktiserende læge, den kommunale demenskoordinatorfunktion og/eller hjemmepleje. Observeres der adfærdsændringer hos en borger med en kendt demenssygdom rettes henvendelse til den praktiserende læge og/eller den kommunale demenskoordinatorfunktion. Er borgeren under udredning eller i behandling ved den lokale regionale demensenhed, rettes der henvendelse hertil. Opsporing ved kommunalt personale Hvis det er det kommunale personale, der observerer tegn på begyndende demens hos borgeren eller adfærdsændringer hos den kendte, demente borger skal det kommunale personale sikre, at der handles på observationerne, jf. gældende procedurer i kommunen. Personalet orienterer borgeren og dennes pårørende om muligheden for demensudredning, og borgeren opfordres til / tilbydes hjælp til at opsøge egen læge med henblik på demensudredning. Efter samtykke fra borgeren orienteres den praktiserende læge om behovet for demensudredning. Observationer kan fx ske ved de forebyggende hjemmebesøg, hvor de kommunale medarbejdere reagerer på observationer i dialogen med borgeren og eventuelt pårørende. De kommunale medarbejdere foretager en umiddelbar kvalificering af observationer, ligesom de reagerer på henvendelser fra borger, pårørende, naboer eller venner. Dette betyder, at medarbejderne i kommunen skal kende til de mest almindelige demenstegn, og have et bredt kendskab til forskellige demensformer, symptomer, adfærd, behandling, pleje og omsorg i forhold til demente. Opsporing ved praktiserende læge Den praktiserende læge kan modtage oplysninger fra borger/pårørende eller fra kommunale medarbejdere, og skal desuden selv være opmærksom på demenssygdomme ved fornyelse af kørekort eller konsultation af andre årsager. Ligeledes skal den praktiserende læge være opmærksom på adfærdsændringer hos patienter med en kendt demenssygdom. Hvis den praktiserende læge identificerer demenssymptomer eller adfærdsændringer hos patienter med kendt demens eller modtager henvendelser om det, skal der sammen med patient og pårørende tages stilling til, om der skal foretages udredning for demens eller adfærdsforstyrrelser og dermed foretages henvisning til den lokale regionale demensenhed. I den forbindelse overvejes, om der kan være tale om andre tilstande, som kan give mentale svækkelser. 14

11 Det forudsættes, at praktiserende læger i Region Syddanmark har kendskab til demenssygdomme, til DSAM vejledning, samt til de regionale kliniske retningslinjer for demensudredning (udarbejdes i 2010). Den praktiserende læge skal kunne dokumentere, at der er indhentet tilladelse til at kontakte pårørende samt at kommunen er kontaktet, hvis der vurderes at være behov for det. Opsporing ved somatisk sygehus/psykiatrisk afdeling Patienter indlagt på sygehusafdelinger eller i ambulatorier kan have tegn på demens, og sygehuspersonalet skal derfor være opmærksom på demenssymptomer. Hvis der observeres demenssymptomer skal personalet orientere patienten og dennes pårørende om observationerne og muligheden for nærmere udredning/vurdering hos egen læge. Sygehusafdelinger skal opfordre patienterne til, sammen med en relevant pårørende, at opsøge egen læge med henblik på nærmere vurdering/udredning. I videst muligt omfang inddrages de pårørende i forhold til tilrettelæggelsen af det videre forløb, herunder etablering af kontakt til praktiserende læge. Den praktiserende læge skal orienteres om observationerne, og modtager hvis patienten udskrives fra somatisk/psykiatrisk afdeling - epikrise senest 3 hverdage efter, at patienten er udskrevet (jf. Sam:Bo). Epikrisen skal indeholde en beskrivelse af, hvilke oplysninger borgeren/patienten har modtaget. Hvis det vurderes at være hensigtsmæssigt at opstarte udredningsforløb sideløbende med indlæggelse/ambulant behandling indgås konkret aftale om det, og praktiserende læge orienteres. Ligeledes sender afdelingen udskrivningsrapport til kommunen senest samtidig med at borgeren udskrives (jf. Sam:Bo). Hvis borgeren i forvejen er modtager af kommunalt tilbud orienterer sygehuset kommunen om den videre plan for undersøgelse/udredning ved egen læge. Det forudsættes, at personalet på alle sygehusafdelinger i Region Syddanmark har en basisviden om demens. Såfremt en patient i forbindelse med indlæggelse/ambulant forløb på somatisk eller psykiatrisk afdeling får stillet en demensdiagnose, skal patienten ikke efterfølgende henvises til udredning i den regionale lokale demensenhed. Der gælder her samme aftaler for orientering af praktiserende læge og kommune (demenskoordinatorfunktionen), som ved udredning i den lokale regionale demensenhed. 15

12 Observation, udredning og diagnosticering I forbindelse med udredning og diagnosticering af borgere, hvor der foreligger mistanke om demens, påhviler der kommunen, den praktiserende læge, regionens lokale demensenheder samt regionsfunktionen for demens forskellige opgaver. I dette kapitel beskrives de forskellige sektorers og enheders muligheder og forpligtelser i den sammenhæng. I kapitel 2.3 ansvarsfordeling henover et forløb flow-diagram er det muligt at følge et patientforløb gennem de forskellige samarbejdende sektorer. Kommunen Demenskoordinatorfunktionen vurderer henvendelserne/observationerne fra pårørende, kommunale medarbejdere eller andre og kan ved behov besøge borgeren. Hvis der er mistanke om demens, anbefales det at opfordre borgeren og dennes pårørende til at tage kontakt til egen læge. Alternativt kan demenskoordinatorfunktionen kontakte lægen. Lægekontakten anbefales at foregå efter Guidelines for lægekontakt ved mistanke om demens, jf. bilag 3. Hvis borgeren desuden i forvejen er kendt i kommunen vurderes funktion og adfærd endvidere løbende af kommunens medarbejdere i lokalområdet sammen med borger og pårørende. For demente borgere uden nære pårørende, der kan deltage ved demensudredningen hos praktiserende læge/den lokale regionale demensenhed, påhviler der kommunen et særligt ansvar for at yde en støttende indsats under udredningen. Anmodning om en vurdering af funktion og adfærd kan endvidere komme fra egen læge i forbindelse med lægens overvejelser om eventuel udredning. I disse tilfælde er det altid demenskoordinatorfunktionen, der er ansvarlig for at vurderingen foretages. Praktiserende læge Udredning Den primære udredning foregår hos den praktiserende læge. Det anbefales, at en pårørende, eller en anden person med kendskab til patienten deltager i undersøgelsen. Alle Region Syddanmarks praktiserende læger kan henvise til CT-scanninger. I samtalen med pårørende fokuseres på hukommelse, sprog, orientering samt ændringer af psykisk eller social adfærd. Hvis der er tale om diffuse symptomer, kan den praktiserende læge indhente supplerende observationer/oplysninger fra kommunale medarbejdere/demenskoordinatorfunktionen, såfremt patienten er tilknyttet kommunalt tilbud eller hos patientens pårørende. Den praktiserende læge har mulighed for at kontakte de lokale regionale demensenheder for telefonisk rådgivning ved udredningsproblemer. 16

13 Det forudsættes, at alle praktiserende læger i Region Syddanmark har kendskab til MMSE-test (mini mental state examination), DSAM vejledning samt de regionale kliniske retningslinjer for demensudredning (udarbejdes i 2010). Henvisning til specialundersøgelser Den praktiserende læge kan henvise til yderligere undersøgelse ved de lokale regionale demensenheder For henvisningskriterier se bilag 2. Afklaring Når resultaterne af undersøgelserne foreligger indkaldes patienten til en ny tid til orientering om resultatet af undersøgelserne. Eventuelle pårørende bør være til stede under orienteringen. Der er vigtigt, at den praktiserende læge har forberedt sig på, hvordan den eventuelle mistanke om demens skal forelægges for patienten og de pårørende. Lægen bør ligeledes have taget stilling til en eventuel viderehenvisning til en lokal regional demensenhed. Diagnosticering Demens udelukket med rimelig sikkerhed/måske demens Hvis undersøgelserne ved egen læge ikke viser tegn på demens, afsluttes undersøgelsen af patienten, og der gives besked til den kommunale demenskoordinatorfunktion, hvis denne er involveret. Hvis undersøgelsen viser mulige tegn på demens, lægger den praktiserende læge en plan for den videre udredning, behandling og pleje. Den praktiserende læge taler med patienten om behov for pleje-, omsorgs- og/eller støttetilbud. I den forbindelse kan der tages kontakt til kommunen for en funktions- og adfærdsvurdering, ligesom patient og pårørende orienteres andre støttemuligheder lokalt. Lægen kan tilbyde fornyet undersøgelse efter tre til seks måneder, hvis patienten eller den pårørende fortsat er bekymret. Ved mistanke om demens kan der henvises til den lokale regionale demensenhed jf. henvisningskriterierne (bilag 2). Demens overvejende sandsynligt Hvis undersøgelsen viser, at patienten sandsynligvis lider af demens, færdigudredes patienten enten i almen praksis eller henvises til den lokale regionale demensenhed jf. henvisningskriterierne (bilag 2). Det gælder også for de svært demente. Hvis patienten, trods lægens tilbud herom, ikke ønsker henvisning til den lokale regionale demensenhed, anbefales det, at den praktiserende læge tilbyder kontakt til den kommunale demenskoordinatorfunktion, jf. i øvrigt reglerne om samtykke, afsnit

14 Regionens lokale demensenheder Det regionale udrednings- og behandlingstilbud vedr. demens omfatter, foruden de praktiserende læger, de lokale regionale demensenheder, samt den specialiserede regionsfunktion vedr. demens. Det er den praktiserende læge, der efter egen undersøgelse kan henvise til udredning ved regionens lokale demensenheder. De lokale regionale demensenheder er organisatorisk og fysisk tilknyttet de psykiatriske hovedfunktioner eller somatiske sygehusenheder alt efter den lokale organisering. Udredning Efter henvisning fra den praktiserende læge indkaldes patienten skriftligt med en kopi til pårørende. Indkaldelsen kan være til en ambulant tid hos den lokale regionale demensenhed eller i form af besøg af udgående team i hjemmet. Det skal stå i indkaldelsen, at det er vigtigt, at der deltager en pårørende i undersøgelsen. Hvis patienten ikke har pårørende og har kontakt til den kommunale hjemmepleje forpligter kommunen sig til at bidrage med oplysninger enten ved personlig følgeskab/tilstedeværelse eller ved skriftlig information. Ved undersøgelse i hjemmet vil en kommunal medarbejder ofte blive bedt om at anvende observationsskemaer inden det første besøg ved borgere, der aktuelt modtager hjælp i kommunalt regi. Egen læge orienteres om indkaldelsen. Såfremt det er muligt ved undersøgelsen at stille en demensdiagnose kan patient og pårørende orienteres ved samme konsultation. Den lokale regionale demensenhed orienterer patienten om samarbejdet med kommunens demenskoordinatorfunktion, og er ansvarlig for, at der sendes en skriftligt orientering til demenskoordinatorfunktionen i kommunen efter mundtlig aftale med patient og pårørende. Ofte vil demenskoordinatorfunktionen blive anmodet om at tage kontakt til patient og pårørende med henblik på vurdering/revurdering af behovet for kommunal støtte m.v. Patient og pårørende orienteres endvidere om, hvilke tilbud, der findes lokalt ved patient- og pårørendeforeninger (fx Alzheimerforeningen). De pårørende orienteres om pårørendeundervisning ved den lokale regionale demensenhed. Diagnosticering Ingen tegn på demens/let forstyrrelse Hvis der ikke er tegn på demens afsluttes kontakten til patienten, og der gives besked til egen læge. Ved let forstyrrelse med risiko for demensudvikling indkaldes borgeren til fornyet vurdering efter 6 12 mdr. Der går besked til egen læge. Der kan dog være tale om andre behandlingskrævende tilstande, der hensigtsmæssigt kan udredes/behandles af et af de tre fagområder (psykiatri, neurologi og geriatri), og hvor det ville være naturligt at henvise direkte til det pågældende fagområde samtidig med, at egen læge informeres. 18

15 Patienten er dement Når undersøgelsesprogrammet er gennemført, og der kan stilles en diagnose, vil patienten og pårørende blive indkaldt til en orienterende samtale, hvor eventuel behandling iværksættes, og skriftligt informationsmateriale udleveres til patient og pårørende. Er patienten dement tilbydes eventuel behandling (ved antidemensmedicin skal den lokale regionale demensenhed søge lægemiddelstyrelsen om enkelttilskud). Den lokale regionale demensenhed orienterer patienten og dennes pårørende om den kommunale demenskoordinatorfunktion, og der sendes skriftlig orientering fra den lokale regionale demensenhed til demenskoordinatorfunktionen. Den lokale regionale demensenhed sikrer, at patienten, de pårørende samt eventuelt kommunale medarbejder får gode råd og vejledning om dagligdagen vedr. håndtering af demenssygdom. Patientens praktiserende læge orienteres elektronisk om undersøgelsesresultatet samt eventuel behandlingsplan og opfølgning. Specialiseret regionsfunktion for demensudredning Patienterne kan henvises til den specialiserede regionsfunktion for demens af de lokale regionale demensenheder i regionen med henblik på diagnostisk og behandlingsmæssig afklaring eller second opinion. Ud fra oplysninger i henvisningen vil der blive planlagt et foreløbigt undersøgelsesprogram. Patienten og pårørende vil blive indkaldt til en lægeundersøgelse ved en af klinikkens speciallæger, hvor specialet vil afhænge af oplysninger i henvisningen. Efterfølgende vil patienten blive drøftet på den tværfaglige konference i regionsfunktionen og eventuelle yderligere undersøgelser vil blive planlagt. Når undersøgelsesprogrammet er gennemført, og der kan stilles en diagnose, vil patienten og pårørende blive indkaldt til en orienterende samtale, hvor eventuel behandling iværksættes, og skriftligt informationsmateriale udleveres til patient og pårørende. Patienten vil herefter sædvanligvis overgå til opfølgning i den lokale regionale demensenhed. Regionsfunktionen sender epikrise til henviser og til patientens egen læge. Der sendes en skriftligt orientering til demenskoordinatorfunktionen i kommunen efter mundtlig aftale med patient og pårørende, men det videre samarbejde med demenskoordinatorfunktionen varetages af henviser. 19

16 Behandling og pleje Antidemensbehandling Den praktiserende læge varetager den lægelige behandling af patienten i et samarbejde med den lokale regionale demensenhed, og er ansvarlig for videregivelse af og tilbagemelding på behandlingsmæssige informationer til den kommunale demenskoordinatorfunktion. Behandling med medicin påbegyndes altid af den lokale regionale demensenhed/specialiseret regionsfunktion for demensudredning. Den praktiserende læge, de involverede sygehusafdelinger og kommunen er gensidigt forpligtede til at minde patienten om at medbringe opdaterede medicinlister til enhver undersøgelse. For demente i en stabil antidemensbehandling, uden komplicerende adfærdsforstyrrelser kan antidemensbehandlingen overgå til egen læge. Den anføres skriftligt til egen læge fra den lokale regionale demensenhed med angivelse af, hvor længe ansøgningen af demensmedicin gælder. Modtageren af brev fra lægemiddelstyrelsen om genansøgning om medicintilskud kontakter egen læge med henblik på en årskontrol, hvor lægen bl.a. kan tage stilling til eventuel genansøgning af enkelttilskud til medicin mod demens. Kommunale plejetilbud Den lokale regionale demensenhed skal senest, når udredningen af den demente afsluttes, kontakte kommunen med henblik på orientering om mulighederne for opfølgning og støtte. Det anbefales, at demenskoordinatorfunktionen herefter kontakter familien inden for en måned med henblik på besøg i hjemmet. Det anbefales endvidere, at demenskoordinatorfunktionen efter besøget kontakter den praktiserende læge og orienterer om besøget, såfremt der er væsentlige ændringer i den dementes tilstand. Demenskoordinatorfunktionen inddrager om nødvendigt visitationsenheden, og der visiteres efter kommunens gældende standarder. Det kan være hensigtsmæssigt, at der deltager pårørende eller kommunal kontaktperson ved visitationen. I samtalen mellem demenskoordinatorfunktionen, den demente og pårørende drøftes tilbud om hjemmehjælp, træning, hjælpemidler, bolig eller boligskift, dagcenter og andre aktiviteter. Kommunen udarbejder en individuel, målrettet handleplan, hvori hjælpens omfang fastlægges. Der oplyses endvidere om relevante foreningers tilbud og udleveres om muligt materiale. Demenskoordinatorfunktionen kan inddrages i tilrettelæggelsen af den konkrete hjælp, ligesom den demente og pårørende under hele forløbet tilbydes løbende kontakt til demenskoordinatorfunktionen. Hvis den kommunale demenskoordinatorfunktion har spørgsmål vedr. behandling eller sygdommens udvikling er der mulighed for at få råd og vejledning ved at kontakte den 20

17 praktiserende læge eller den lokale regionale demensenhed alt efter hvem der varetager behandlingen af den demente. Det anbefales, at demenskoordinatorfunktionen er ansvarlig for, at den demente kontaktes efter individuelt aftalte intervaller. I forbindelse med kommunens visitation af ydelser anbefales det, at demenskoordinatorfunktionen/visitator er særlig opmærksom på pårørendes behov for aflastning. Der udleveres foldere om støttemuligheder, telefonnumre på hjemmeplejen og andre ressourcepersoner. Der gives en tilbagemelding via elektronisk post til praktiserende læge og den lokale regionale demensenhed om relevante ændringer i det tilbud, der er givet til den demente. Tilbud til pårørende Kommunen orienterer de pårørende til den demente om de tilbud kommunen stiller til rådighed. Det kan bl.a. være forskellige former for aflastning, information, vejledning og støtte samt samarbejde med frivillige organisationer. 21

18 Opfølgning Opfølgning på kommunalt tilbud Demenskoordinatorfunktionen har kontinuerligt kontakt med den demente og pårørende, og der justeres efter behov på tildelte tilbud i omfang og sammensætning. Relevante kommunale samarbejdspartnere inddrages efter behov. Ved adfærdsændringer hos den demente anbefales det, at kommunale medarbejdere inddrager den kommunale demenskoordinatorfunktion, så muligheden for socialpædagogiske tiltag afprøves. Ved lægekontakt anbefales det at benytte Guidelines for lægekontakt ved adfærdsændringer, jf. bilag 4. Hvis der ændres i tilbuddet beskrives og dokumenteres dette på relevante steder i den kommunale pleje- og omsorgsjournal, og hvis det er relevant orienteres den praktiserende læge og lokale regionale demensenhed om ændringen. Opfølgning på den medicinske behandling Den dementes egen læge er ansvarlig for den medicinske opfølgning, medmindre den demente følges af en af regionens lokale demensenheder. Praktiserende læge Egen læge skal minimum en gang årligt følge op på den dementes situation og den medicinske behandling, og på foranledning af patient, pårørende eller kommune genansøgning af medicintilskud. Såfremt demensen udvikler sig fra middelsvær til svær kan egen læge ved behov kontakte den lokale regionale demensenhed med henblik på behandlingsændring. Den kommunale demenskoordinatorfunktion får tilbagemelding på udviklingen i den dementes situation, herunder også hvis der i forlængelse af undersøgelse genansøges om medicin. Ved usikkerhed om der stadig er effekt af antidemensmedicinen kan denne pauseres i 3 uger med vurdering af den dementes funktionsevne før og efter seponeringsperioden. Kommunen orienteres om pausen, således at de kommunale medarbejdere kan observere udviklingen i den dementes tilstand i perioden. Den praktiserende læge kan eventuelt inddrage den lokale regionale demensenhed ved seponering af medicin. Lokal regional demensenhed Den lokale regionale demensenhed planlægger opfølgning ud fra patientens behov. Hovedparten af de demente vil kunne afsluttes til egen læge efter opfølgning i en kortere periode mens enkelte demente vil have behov for en længerevarende kontakt til demensenheden. Ved behov kan opfølgningen varetages i hjemmet. 22

19 Der kan ved behov arrangeres supervision eller vejledning af kommunale medarbejdere. Ved de eventuelle opfølgende besøg fra den lokale regionale demensenhed kan den kommunale demenskoordinatorfunktion eller andre kommunale medarbejdere eventuelt deltage subsidiært bidrage med relevante oplysninger. Den lokale regionale demensenhed vil sikre, at den dementes egen læge modtager kopi af notater i forbindelse med opfølgning, hvis der er medicinændringer, eller hvis det i øvrigt vurderes relevant, ligesom egen læge orienteres skriftligt, når den demente patient afsluttes af demensenheden. Patienten afsluttes fra demensenheden, når den videre behandling kan varetages af egen læge i samarbejde med demenskoordinatorfunktionen og de øvrige kommunale medarbejdere. Demenskoordinatorfunktionen orienteres skriftligt, medmindre den dementes behandling afsluttes i forbindelse med et hjemmebesøg, hvor repræsentant for demenskoordinatorfunktionen er til stede. Ved adfærdsændringer kan den praktiserende læge tage kontakt til den lokale regionale demensenhed for råd og vejledning. 23

20 Øvrige informationer og viden Lovgivning Sundhedsloven, serviceloven, psykiatriloven og forvaltningsloven. Visinfosyd Region Syddanmark har oprettet en central portal med sundhedsfaglig information til praksis, kommuner og sygehuse. Her findes bl.a. kontaktinformation for regionens kommuner og sygehusafdelinger samt beskrivelser af regionens tilbud til demensudredning og behandling. For yderligere information se Videns- og interesseorganisationer Alzheimerforeningen Landsdækkende foreningen med en række lokalforeninger. Nærmere information kan fås på eller på tlf Foreningens rådgivning kan kontaktes på Ældresagen DemensNet Demenssyd.dk Landsdækkende forening med en række lokalforeninger. Nærmere information kan fås på eller på er en videns- og blogportal om demens. Siden er finansieret af Lundbeck Institute (medicinalfirma). er en internetportal, der understøtter nærværende samarbejdsaftale. Her kan fås oplysninger om sygdommen, regionens tilbud, samarbejde med kommuner m.m. Rådgivnings- og kontaktcenteret for demensramte og pårørende, Odense. Nærmere information kan fås på eller på Nationalt Videnscenter for demens Demensinfo, Esbjerg er tilknyttet hukommelsesklinikken i Region Hovedstaden og indeholder en række oplysninger omkring sygdommen og nyeste forskning. Et informationscenter med specialviden omkring demens. Centeret er tilknyttet geronto-neurologisk ambulatorium på psykiatrisk afdeling i 24

21 Esbjerg. Kan kontaktes på (træffetid: man, tirs, tors, fre kl. 8-12). Psykiatrisk Informationscenter, Vejle er et videnscenter tilhørende Region Syddanmark. Centeret tilbyder bred viden omkring psykiatriske sygdomme og tilbyder bl.a. foredrag, rådgivning og kurser i forskellige psykiatriske sygdomme og problemstillinger. Der findes lignende mindre centre flere steder i regionen både i regionalt og kommunalt regi. Servicestyrelsen En vidensenhed nedsat under Indenrigs- og sundhedsministeriet. Vedrørende demens: ældre - demens Kompetenceudvikling Der er etableret AMU-kurser til kompetenceudvikling af basispersonale. Det anbefales, at social- og sundhedshjælpere samt assistenter i kommunerne uddannes efter disse kurser. Region Syddanmark og de 22 kommuner vil indgå i et samarbejde omkring fælles kompetenceudvikling og uddannelse af personale inden for demensområdet. Samarbejdet vil bygge videre på de gode erfaringer og netværk inden for demensområdet, der allerede er iværksat i forbindelse med de tidligere amters/kommuners omfattende indsats inden for kompetenceudvikling på demensområdet. Der er nedsat en implementeringsgruppe under arbejdsgruppen for samarbejdsaftalen, som blandt andet i samarbejde med Servicestyrelsen vil udarbejde uddannelsestilbud til kommunale medarbejdere. Endvidere vil der i implementeringsplanen fremgå proces for information til praktiserende læger og psykiatriske afdelinger. 25

22 Bilag til samarbejdsaftalen Bilag 1: Kommunal demenskoordinatorfunktion Bilag 2: Henvisningskriterier til de lokale demensenheder Bilag 3: Guidelines for lægekontakt ved mistanke om demens Bilag 4: Guidelines for lægekontakt ved adfærdsændringer 26

23 Forslag til funktionsbeskrivelse for kommunal demenskoordinatorfunktion Der er udarbejdet et forslag til funktionsbeskrivelse for den kommunale demenskoordinatorfunktion. Funktionsbeskrivelse indeholder eksempler på konkrete opgaver som demenskoordinatoren kan varetage. Det er naturligvis op til den enkelte kommune at vurdere hvilke opgaver, der skal varetages af demenskoordinatoren. Dette forslag til funktionsbeskrivelse viser det ansvar og de opgaver som samarbejdsmodellen betragter som nødvendige funktioner for den kommunale demenskoordinatorfunktion. Demenskoordinatorens ansvar og opgaver Det er demenskoordinatorens ansvar, at erfaringer og viden om demens opsamles og videreformidles til plejepersonalet i kommunen, så erfaringer og viden kan anvendes og nyttiggøres i indsatsen over for den demente og de pårørende. Det er også demenskoordinatorens ansvar at udbrede viden om samarbejdsmodellen til plejepersonalet ligesom demenskoordinatoren indgår i de sammenhænge, hvor erfaringer og viden på tværs af kommunerne i samarbejde med regionen og praktiserende læger drøftes. Demenskoordinatorens ansvar er desuden at sikre formidlingen af alle forhold om demens i kommunen, både faglige og samarbejdsmæssige. Endvidere er det demenskoordinatorens ansvar at fungere som omdrejningspunkt for alle interne og eksterne henvendelser vedrørende demens, når der ikke findes en konkret kontakt, eller man er usikker på, hvem man skal henvende sig til. Demenskoordinatorens opgaver og ansvar er at sikre, at alle henvendelser, uanset art, videreformidles til den eller de personer, som i følge kommunens interne valg om yderligere organisering, er relevante. Det anbefales at demenskoordinatorerne udelukkende beskæftiger sig indenfor demensområdet. Forslag til Demenskoordinatorens opgaver: Stå til rådighed ved henvendelser fra borgere, pårørende, naboer osv. og i den konkrete indsats med råd og vejledning på demensområdet. Sikre og udvikle kommunens deltagelse i demensnetværket. Sikre vedligehold og udvikling af oplysninger om kommunens ydelser og tilbud på demensområdet via samarbejdsaftalens og kommunernes hjemmesider. Være vidensperson for det øvrige plejepersonale på demensområdet og kunne give sparring og supervision med hensyn til konkrete spørgsmål. Være synlig via lokal aviser, pensionistblade, interesseorganisationer, aflastningstjenester mm. Sikre udarbejdelse af serviceinformationer på demensområdet. Deltage i informationsmøder eller sikre at der arrangeres sådanne. o Målgrupperne kan variere. Det kan være kommunens borgere i almindelighed, borgere med demens inde "på livet". Endelig kan det være forskellige faggrupper i nærmiljøet, som kommer i forbindelse med borgere med demens i forbindelse med deres arbejde. Politi, frisører, apotek, fodterapeut m.fl. 27

24 Henvise videre i det kommunale system, f.eks. til visitation til praktisk hjælp eller andre tilbud, eller til udredning/vejledning af andre relevante fagpersoner, f.eks. praktiserende læge. Sikre indsamling af relevante data i forbindelse med visitationssager samt oplysningsskemaer i udredningsforløb. Sikre at der i relevante borgerrelaterede sager er indhentet mundtligt og/eller skriftligt samtykke, til at udveksle relevante sociale og/eller lægelige oplysninger, m.v. herunder bl.a.. ansøgninger til Det Sociale Nævn. Sikre opfølgning og vejledning omkring lovgivning på demensområdet, herunder magtanvendelsesreglerne. Koordinere visitation af tilbud til borgere med demens i kommunen. Understøtter udredningsprocessen i enkeltsager på opfordring fra borger og pårørende, hjemmeplejens personale eller praktiserende læge, dog uden borgerkontakt. Understøtte etablering af pårørendegrupper. Sikre opsamling af ny viden på demensområdet og sikre at denne viden bliver formidlet videre i hele organisationen. Medvirke ved visitation til dagtilbud og boliger for demente. Samarbejde med relevante frivillige organisationer som fx Alzheimerforeningen. 28

25 Målgruppe og henvisningskriterier til den lokale regionale demensenhed Målgruppe for enkelte dele af hovedfunktionen 1. Tværfaglig klinik Patienter med mulig demens, let til moderat demens kan henvises med henblik på videre udredning, diagnose og behandling. Hvis demenskoordinatorfunktionen har oplysninger/bidrag til udredningen, bør dette være tilgængeligt og medsendes henvisningen. 2. Udgående gerontopsykiatrisk team Patienter med svær demens eller demens med psykiatriske symptomer eller adfærdsforstyrrelser. Derudover kan henvises patienter med demens i let til moderat grad hvis patienten ikke vil/kan møde i et ambulatorium. Hvis demenskoordinatorfunktionen har oplysninger/bidrag til udredningen, bør dette være tilgængeligt og medsendes henvisningen. 3. Sengeafsnit Patienter indlægges af den tværfaglige klinik eller gerontopsykiatrisk team, hvis der er behov for døgnobservation og mere intensiv behandling. Patienter med komplicerende somatisk sygdom skal indlægges på en relevant somatisk/geriatrisk afdeling og patienter med sværere adfærdsforstyrrelser, der af gerontopsykiatrisk team er vurderet ikke har kunnet behandles ambulant, vil kunne indlægges på gerontopsykiatrisk sengeafsnit. Patienter med primært neurologiske symptomer eller ved behov for blodpatch efter lumbalpunktur bør indlægges på neurologisk afdeling. Der bør ikke indlægges patienter med demens akut på grund af manglende plejetilbud i den kommunale sektor Indhold af henvisning fra almen praksis til ambulant klinik eller udgående team i den lokale regionale demensenhed Henvisningen bør indeholde følgende punkter: 1. Diagnoser 2. Væsentlige andre sygdomme 3. Sociale forhold herunder navn, adresse og telefonnummer på pårørende 4. Aktuel medicin 5. Resume af sygehistorie vedr. demens 6. Beskrivelse af aktuelle kognitive dysfunktion/adfærdsproblemer m.v. 7. Hvad der er sagt til patient og pårørende 8. Kopi af de laboratorieanalyser, der er udført i egen praksis. Kopi af EKG (kan undtages hos patienter med svær demens) 9. Resultater eller kopi af MMSE og urskivetest. Hvis patienten ikke er testbar bør det anføres. 10. Resultat af CT scanning af cerebrum. Patienter med svær demens behøver ikke have fået foretaget en CT scanning. 11. Andre relevante oplysninger f.eks. at demenskoordinator er inddraget. 29

26 Guidelines for lægekontakt ved mistanke om demens Faktorer som giver mistanke om demens (ændringerne skal have udviklet sig over minimum 6 måneder) Adfærdsændringer/ ændringer af Psykiske ændringer: irritabilitet, depression, personligheden apati, rådvildhed, aggressivitet Ændret verbal og non-verbal udtryksform (f.eks. bander, unuanceret sprog, mimik, spil i øjnene) Manglende situationsfornemmelse (f.eks. Svækkelse af daglige færdigheder Svækkelse af de intellektuelle (kognitive) funktioner bordskik, upassende kommentarer) Hygiejne, toiletbesøg, påklædning, brug af telefon, madlavning, indkøb, betjening af apparater Korttidshukommelse Orienteringsevne (f.eks. finde vej nye steder, finde hjem, afstandsbedømmelse) Abstrakt tænkning (har svært ved at overskue og planlægge hverdagen; f.eks. klare økonomi, planlægge madlavning eller gæstebud) Dømmekraft (f.eks. påklædning efter årstiden, omfanget at indkøb) Evne til at deltage i en samtale (f.eks. tager alting bogstaveligt og har svært ved at forstå humor eller ironi) Evne til at vise følelser og forstå andres følelser 30

Samarbejdsaftale på demensområdet. Høringsudkast

Samarbejdsaftale på demensområdet. Høringsudkast Samarbejdsaftale på demensområdet Høringsudkast 1 1 Aftalens baggrund og præmisser...3 1.1 Målgruppe for samarbejdsaftalen... 3 1.2 Arbejdsgruppens sammensætning... 3 1.3 Værdigrundlag... 4 1.4 Samtykke...

Læs mere

9. Opfølgning efter demensudredning

9. Opfølgning efter demensudredning 9. Opfølgning efter demensudredning Af NKR demens, SST (2013) fremgår, at det anbefales, at patienter med diagnosticeret demenssygdom tilbydes en lægelig og kommunal opfølgning med faste aftaler med fokus

Læs mere

Samarbejdsaftale mellem de 22 kommuner og Region Syddanmark om indsatsen for udviklingshæmmede med psykiske lidelser oligofreniområdet

Samarbejdsaftale mellem de 22 kommuner og Region Syddanmark om indsatsen for udviklingshæmmede med psykiske lidelser oligofreniområdet Samarbejdsaftale mellem de 22 kommuner og Region Syddanmark om indsatsen for udviklingshæmmede med psykiske lidelser oligofreniområdet Godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget den 28. oktober 2014. Side

Læs mere

Indsatsområdet indlæggelse og udskrivning

Indsatsområdet indlæggelse og udskrivning Indsatsområdet indlæggelse og udskrivning Dette afsnit er den administrative udmøntning af vejledningen om sundhedsaftalens krav vedrørende indlæggelse og udskrivning på det somatiske område. I forhold

Læs mere

Forløbsprogrammer og samarbejdsmodeller DemensDagene 2. Maj, 2011

Forløbsprogrammer og samarbejdsmodeller DemensDagene 2. Maj, 2011 Forløbsprogrammer og samarbejdsmodeller DemensDagene 2. Maj, 2011 Gunhild Waldemar Nationalt Videnscenter for Demens Demens som kronisk sygdom Mangeårigt forløb med behov for både sundhedsfaglig og social

Læs mere

Psykiatrisk Afdeling Kolding-Vejle Praktikstedsbeskrivelse Gerontopsykiatrisk Team Lillebælt

Psykiatrisk Afdeling Kolding-Vejle Praktikstedsbeskrivelse Gerontopsykiatrisk Team Lillebælt Psykiatrisk Afdeling Kolding-Vejle Praktikstedsbeskrivelse Gerontopsykiatrisk Team Lillebælt kontaktperson Susanne Vakker Maass, uddannelseskoordinator Voksenpsykiatrisk afd. Kolding-Vejle Januar 2013

Læs mere

DEMENSPOLITIK 2016-17

DEMENSPOLITIK 2016-17 DEMENSPOLITIK 2016-17 DEMENSPOLITIK THISTED KOMMUNE 2016-2017 Indledning... 2 Generel information omkring demens... 2 Vision... 4 Fokusområder... 6 Tidlig opsporing, udredning og afklaring... 6 Pleje-

Læs mere

Varde kommune. Demensstrategi 2013-2017

Varde kommune. Demensstrategi 2013-2017 Varde kommune Demensstrategi 2013-2017 13/749 5686/13 Indholdsfortegnelse Demensstrategi 2013-2017... 2 Baggrund:... 2 Vision for demensstrategien i Varde Kommune... 3 Målgruppen:... 3 Vision:... 3 Demensstrategien

Læs mere

Indledning. side 2. Demenskoordination i Svendborg Kommune..side 4. Demenspolitik i Svendborg Kommune...side 6

Indledning. side 2. Demenskoordination i Svendborg Kommune..side 4. Demenspolitik i Svendborg Kommune...side 6 Svendborg Kommune Myndighedsafdelingen Indhold Indledning. side 2 Demenskoordination i Svendborg Kommune..side 4 Demenspolitik i Svendborg Kommune....side 6 Målopfyldelse aktiviteter i 2009.side 8 Udviklingsmål

Læs mere

Specialevejledning for intern medicin: geriatri

Specialevejledning for intern medicin: geriatri j.nr. 7-203-01-90/21 Specialevejledning for intern medicin: geriatri Sundhedsplanlægning Islands Brygge 67 2300 København S Tlf. 72 22 74 00 Fax 72 22 74 19 E-post info@sst.dk Specialebeskrivelse Intern

Læs mere

Demenspolitik Thisted Kommune 2011 Indholdsfortegnelse

Demenspolitik Thisted Kommune 2011 Indholdsfortegnelse Demenspolitik 2012 Demenspolitik Thisted Kommune 2011 Indholdsfortegnelse Indledning... 2 Generel information omkring demens... 2 Vision... 3 Fokusområder... 5 Udredning og afklaring... 5 Pleje- og omsorgstilbud...

Læs mere

Medcom arbejdsgange i Avaleo Omsorg

Medcom arbejdsgange i Avaleo Omsorg Medcom arbejdsgange i Avaleo Omsorg Arbejdsgangene er beskrevet med udgangspunkt i den gældende Sambo aftale i Region Syddanmark. Samarbejdsaftalen skal medvirke til at sikre sammenhæng i borger/patientforløbene

Læs mere

Demensbehandling 19 april Lene Wermuth Specialeansvarlig overlæge i Neurologi Demensklinik OUH

Demensbehandling 19 april Lene Wermuth Specialeansvarlig overlæge i Neurologi Demensklinik OUH Demensbehandling 19 april 2016 Lene Wermuth Specialeansvarlig overlæge i Neurologi Demensklinik OUH Demens Af hvem og hvor udredes patienten Hvordan stilles diagnosen Behandling og opfølgning Samarbejdsaftalen

Læs mere

BILAG 1. Lovgivning om de generelle sundhedsfremmende. forebyggende sundhedsydelser til børn og unge

BILAG 1. Lovgivning om de generelle sundhedsfremmende. forebyggende sundhedsydelser til børn og unge BILAG 1 Lovgivning om de generelle sundhedsfremmende og forebyggende sundhedsydelser til børn og unge BILAG 1: LOVGIVNING OM DE GENERELLE SUNDHEDSFREMMENDE OG FORE- BYGGENDE SUNDHEDSYDELSER TIL BØRN OG

Læs mere

Samarbejdsaftale om ældrepsykiatriske patienter

Samarbejdsaftale om ældrepsykiatriske patienter Samarbejdsaftale om ældrepsykiatriske patienter Proces: Revideret august 2014 opdateret december 2016 Den Tværsektorielle Grundaftale Samarbejdsaftale om Ældrepsykiatriske patienter Dato Arbejdsgruppens

Læs mere

Psykiatri. INFORMATION til pårørende

Psykiatri. INFORMATION til pårørende Psykiatri INFORMATION til pårørende VELKOMMEN Som pårørende til et menneske med psykisk sygdom er du en vigtig person både for patienten og for os som behandlere. For patienten er du en betydningsfuld

Læs mere

Strategi på demensområdet i Esbjerg Kommune. Sundhed & Omsorg. Marts 2011

Strategi på demensområdet i Esbjerg Kommune. Sundhed & Omsorg. Marts 2011 Strategi på demensområdet i Esbjerg Kommune Sundhed & Omsorg Marts 2011 Godkendt i Ledergruppen d. 29.marts 2011 1 Indhold 1. Forord... - 4-1.1 Demens... - 4-1.2 På forkant med udviklingen... - 4-2 Vision...

Læs mere

Revideret specialevejledning for intern medicin: geriatri (version til ansøgning)

Revideret specialevejledning for intern medicin: geriatri (version til ansøgning) Revideret specialevejledning for intern medicin: geriatri (version til ansøgning) Specialevejledningen er udarbejdet som led i Sundhedsstyrelsens specialeplanlægning, jf. sundhedslovens 208, som omhandler

Læs mere

d. Ældre... 41 e. Mennesker med kronisk sygdom...43 f. Styrket indsats på kræftområdet...43 Videndeling og kommunikation...45

d. Ældre... 41 e. Mennesker med kronisk sygdom...43 f. Styrket indsats på kræftområdet...43 Videndeling og kommunikation...45 Indholdsfortegnelse Samspil og sammenhæng... 5 Sundhed en fælles opgave... 6 Læsevejledning... 11 Det generelle... 12 Målgruppe... 12 Synliggørelse... 12 Borger-/patientrettet information og rådgivning...

Læs mere

Grundaftale om kvalitet og opfølgning

Grundaftale om kvalitet og opfølgning Grundaftale om kvalitet og opfølgning 1. Formål Grundaftalen om kvalitet og opfølgning har til formål at bidrage til at sikre sammenhæng og koordinering af indsatsen i de patientforløb, som går på tværs

Læs mere

Bruger-, patientog pårørendepolitik

Bruger-, patientog pårørendepolitik Bruger-, patient- og pårørendepolitik Oktober 2008 Region Hovedstaden Region Hovedstaden Bruger-, patientog pårørendepolitik Hvorfor en bruger-, patientog pårørendepolitik? Inddragelse af brugere, patienter

Læs mere

Handleplan på demensområdet Januar 2018 december 2019

Handleplan på demensområdet Januar 2018 december 2019 Handleplan på demensområdet Januar 2018 december 2019 Indledning Rødovres demenshandleplan afspejler de nye tanker og visioner på området, både lokalt, regionalt og nationalt. Lokalt bygger den på Rødovres

Læs mere

Forløbsprogram for demens. Den praktiserende læges rolle og opgaver

Forløbsprogram for demens. Den praktiserende læges rolle og opgaver Forløbsprogram for demens Den praktiserende læges rolle og opgaver 2013 Region Sjællands Forløbsprogram for demens er beskrevet i en samlet rapport, som er udsendt til alle involverede aktører i foråret

Læs mere

Geriatrisk Team er et sundhedsfagligt team med læger, sygeplejersker og terapeuter tilknyttet. Målgruppen er ældre mennesker med flere sygdomme.

Geriatrisk Team er et sundhedsfagligt team med læger, sygeplejersker og terapeuter tilknyttet. Målgruppen er ældre mennesker med flere sygdomme. 4. Hospitalsenheden Horsens-Brædstrup 4.1. Geriatrisk Team 4.2. Palliativt Team 4.3. Iltsygeplejerske 4.4. KOL Case manager 4.5. Gerontopsykiatrisk Team 18. januar 2013 GERIATISK TEAM Teamets funktion/

Læs mere

Region Hovedstadens erfaringer fra evaluering og revision af Forløbsprogram for Demens

Region Hovedstadens erfaringer fra evaluering og revision af Forløbsprogram for Demens s erfaringer fra evaluering og revision af Forløbsprogram for Demens Line Sønderby Christensen, chefkonsulent, Enhed for Det Nære Sundhedsvæsen, Demensdage 23/5-2019 1 Grethes case det optimale forløb

Læs mere

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter 18-12-2012 Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter I udmøntningsplanen for den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient fremgår

Læs mere

Stifinder. Samarbejde om TRÆNING OG GENOPTRÆNING I DE 17 KOMMUNER I REGION SJÆLLAND OG REGIONEN

Stifinder. Samarbejde om TRÆNING OG GENOPTRÆNING I DE 17 KOMMUNER I REGION SJÆLLAND OG REGIONEN Stifinder Samarbejde om TRÆNING OG GENOPTRÆNING I DE 17 KOMMUNER I REGION SJÆLLAND OG REGIONEN August 2015 Stifinderen beskriver samarbejdet om genoptræningsforløb med udgangspunkt i de muligheder, lovgivningen

Læs mere

Snitfladekatalog er godkendt i Det Administrative Kontaktforum 28. oktober 2011.

Snitfladekatalog er godkendt i Det Administrative Kontaktforum 28. oktober 2011. Revisionen af snitfladekataloget er gennemført i 2011, af Arbejdsgruppen: Marianne Thomsen, Sydvestjysk Sygehus. Marianne Bjerg, Odense Universitetshospital. Niels Espensen, OUH Svendborg. Anne Mette Dalgaard,

Læs mere

Bilag. Til grundaftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser. Udrednings-, rehabiliterings og behandlingsforløbsbeskrivelse

Bilag. Til grundaftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser. Udrednings-, rehabiliterings og behandlingsforløbsbeskrivelse Bilag Til grundaftale om indsatsen for mennesker med sindslidelser Udrednings-, rehabiliterings og behandlingsforløbsbeskrivelse Samarbejde og arbejdsdeling som udrednings-, rehabiliterings- og behandlingsforløb

Læs mere

Notat: Tidlig indsats i nærmiljøet ved mistanke om psykiske sygdomme hos børn og unge

Notat: Tidlig indsats i nærmiljøet ved mistanke om psykiske sygdomme hos børn og unge Afdeling: Planlægning Journal nr.: 12/3359 Dato: 16. februar 2012 Udarbejdet af: Anja Stentoft Reilev E mail: Anja.Stentoft.Reilevn@psyk.regionsyddanmark.dk Telefon: 5146 9456 Notat: Tidlig indsats i nærmiljøet

Læs mere

P U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T

P U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T P U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T FINANSLOVSAFTALEN 2014 I Finanslovsaftalen for 2014 er der afsat 1 mia. kr. til et varigt løft til ældreområdet. Tønder Kommunes andel af det samlede

Læs mere

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden REGION HOVEDSTDEN FURESØ KOMMUNE 19. november 2010 Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Furesø Kommune og Region Hovedstaden Sundhedsaftalen mellem Furesø Kommune og Region

Læs mere

Ældreområdet. Beskrivelse af klinisk undervisningssted Modul 1, 6, 11 og 12

Ældreområdet. Beskrivelse af klinisk undervisningssted Modul 1, 6, 11 og 12 Ældreområdet Beskrivelse af klinisk undervisningssted Modul 1, 6, 11 og 12 Klinisk undervisningssted Ældreområdet Hjemme Sygeplejen Billund Kommune Adresse Nygade 29 7200 Grindsted Telefon Teamleder Ann

Læs mere

Retningslinjerne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med

Retningslinjerne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med Forslag til Forløbsbeskrivelse for stationært behandlingsforløb Afgrænsning Retningslinjerne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med Akutte og planlagte indlæggelsesforløb, Borgere, såvel

Læs mere

P U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T 2015

P U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T 2015 P U L J E T I L L Ø F T A F Æ L D R E O M R Å D E T 2015 I Finanslovsaftalen for 2014 er der afsat 1 mia. kr. årligt til et varigt løft til ældreområdet. Tønder Kommunes andel af det samlede beløb udgør

Læs mere

Oversigt over Odense Kommunes sundhedsaftaler med Region Syddanmark. Sundhedsaftale om samarbejdsstruktur på sundhedsområdet i Region Syddanmark

Oversigt over Odense Kommunes sundhedsaftaler med Region Syddanmark. Sundhedsaftale om samarbejdsstruktur på sundhedsområdet i Region Syddanmark Sundhedssekretariatet/BMF/THH Den 14. august 2008 Oversigt over Odense Kommunes sundhedsaftaler med Region Syddanmark Sundhedsaftalerne består af en grundaftale, der er gældende for alle 22 kommuner og

Læs mere

Syddanmark. Status, per medio oktober, på implementering af screenings- og forløbsvejledningen

Syddanmark. Status, per medio oktober, på implementering af screenings- og forløbsvejledningen Årlig status vedr. forløbskoordinatorfunktioner Status sendes til Danske Regioner (nch@regioner.dk) og KL (kmm@kl.dk) én gang årligt d. 15. november 2013-2015. Status i Region Syddanmark pr. 15. nov. 2014

Læs mere

Bilag 4 til basisaftalen vedr. mennesker med sindslidende: Aftaler vedr. indsatsen overfor gerontopsykiatriske patienter

Bilag 4 til basisaftalen vedr. mennesker med sindslidende: Aftaler vedr. indsatsen overfor gerontopsykiatriske patienter Bilag 4 til basisaftalen vedr. mennesker med sindslidende: Aftaler vedr. indsatsen overfor gerontopsykiatriske patienter Indholdsfortegnelse 1. INDLEDNING...................................................................................

Læs mere

Procesnotat: Udarbejdelse af samarbejdsaftale for dobbeltdiagnosticerede i Region Syddanmark

Procesnotat: Udarbejdelse af samarbejdsaftale for dobbeltdiagnosticerede i Region Syddanmark Procesnotat: Udarbejdelse af samarbejdsaftale for dobbeltdiagnosticerede i Region Syddanmark 1. Proces for udarbejdelse aftalen Det Administrative Kontaktforum besluttede den 25. september 2013, at der

Læs mere

Notat om høring af samarbejdsaftale på demensområdet i Region Syddanmark

Notat om høring af samarbejdsaftale på demensområdet i Region Syddanmark Afdeling: Økonomi- og planstaben, Øk.konsulentafd. Udarbejdet af: Kurt Krog Pedersen Journal nr.: 2-41-1-00484-2006 E-mail: Kurt.krog.pedersen@ouh.regionsyddanmark.dk Dato: 27. maj 2010 Telefon: 6541 1545

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Samarbejdsaftale om telemedicinsk sårvurdering Indsatsområde: Sundheds-IT Samarbejdsaftale om telemedicinsk sårvurdering Region Nordjylland og Kommuner i Region

Læs mere

Indsatsen vedrørende ældrepsykiatriske patienter

Indsatsen vedrørende ældrepsykiatriske patienter Indsatsen vedrørende ældrepsykiatriske patienter Indholdsfortegnelse 1. Målgruppe... 2 2. Tilbud til ældrepsykiatriske patienter... 2 3. Henvisningsmuligheder... 2 4. Aftale vedr. patienter med demens

Læs mere

Årsberetning 2008 Demensklinikken

Årsberetning 2008 Demensklinikken Årsberetning 2008 Demensklinikken Demensklinikken Indholdsfortegnelse Indledning Formål Demensklinikkens mission Demensklinikkens vision Organisation Normering Arbejdsopgaver Tværfaglig demenskonference

Læs mere

Udviklingen har betydet, at de fleste patienter kun er indlagt i kort tid på sygehuse, og det er vigtigt, at der også tages hånd om de pårørende.

Udviklingen har betydet, at de fleste patienter kun er indlagt i kort tid på sygehuse, og det er vigtigt, at der også tages hånd om de pårørende. 18. december 2009 Demens frivillig sundhedsaftale Baggrund I de tre tidligere amter blev udarbejdet tre forskellige samarbejdsmodeller om demens, der er videreført i henholdsvis region, kommuner og almen

Læs mere

Model for en koordineret indsats på demensområdet

Model for en koordineret indsats på demensområdet Model for en koordineret indsats på demensområdet Organisering af samarbejdet mellem amt, kommuner og praktiserende læger Titel: Model for en koordineret indsats på demensområdet Udgiver: Socialministeriet

Læs mere

Resume af forløbsprogram for depression

Resume af forløbsprogram for depression Resume af forløbsprogram for depression Forløbsprogram for depression indeholder en række anbefalinger. I det følgende beskrives centrale anbefalinger. Derefter opsummeres kommunernes ansvar- og opgaver.

Læs mere

Demensområdet Svendborg Kommune Årsrapport 2013

Demensområdet Svendborg Kommune Årsrapport 2013 Demensområdet Svendborg Kommune Årsrapport 2013 Myndighedsafdelingen Demenskonsulenterne Charlotte Gehring Karoline Raundahl Side 1 af 21 Indhold Indledning. side 3 Fremskrivning af demens i Svendborg

Læs mere

Demens Muligheder for hjælp, støtte og aktiviteter i Gladsaxe Kommune for demensramte og deres pårørende

Demens Muligheder for hjælp, støtte og aktiviteter i Gladsaxe Kommune for demensramte og deres pårørende gladsaxe.dk Relevante telefonnumre: Visitationen Telefon 39 57 55 53 Akutpladserne Træningcenter Gladsaxe Kildebakkegårds Allé 165 2860 Søborg Telefon 39 57 40 31 Egeklubben Telefon 39 57 46 86 gladsaxe.dk/seniorcenteregegaarden

Læs mere

SOS Demens Samspil om Sygdom Demens. Projektleder - Michael Sorgenfri H. Pedersen

SOS Demens Samspil om Sygdom Demens. Projektleder - Michael Sorgenfri H. Pedersen SOS Demens Samspil om Sygdom Demens Før man starter et projekt - Skal man sørge for, at der er ressourcer nok! Økonomi: Tid: Det har vi 1.000.000 kr. årligt + midler fra Socialministeriets pulje for Udvikling

Læs mere

Sammenlægning af demensudredningsenheder hvilke fordele (og ulemper) giver den nye struktur i det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde?

Sammenlægning af demensudredningsenheder hvilke fordele (og ulemper) giver den nye struktur i det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde? DemensDagene 2019 Fredag den 24. maj Sammenlægning af demensudredningsenheder hvilke fordele (og ulemper) giver den nye struktur i det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde? Oplæg ved Anders Meinert

Læs mere

Omsorgspligt og magtanvendelse. Fredericia d. 30.11. 2011. Dorthe V. Buss

Omsorgspligt og magtanvendelse. Fredericia d. 30.11. 2011. Dorthe V. Buss Omsorgspligt og magtanvendelse Fredericia d. 30.11. 2011 Dorthe V. Buss Nationalt Videnscenter for Demens Rigshospitalet Selvbestemmelse Økonomiske forhold Personlige forhold Medmindre en lov siger noget

Læs mere

Specialeansøgning. Region: Region Syddanmark Vedr. speciale: Geriatri. Dato: MAJ 2009. Specialeansøgning for Region Syddanmark vedr.

Specialeansøgning. Region: Region Syddanmark Vedr. speciale: Geriatri. Dato: MAJ 2009. Specialeansøgning for Region Syddanmark vedr. Specialeansøgning Region: Region Syddanmark Vedr. speciale: Geriatri Dato: MAJ 2009 Specialeansøgning for Region Syddanmark vedr. geriatri 1 1 Generelle overvejelser i forhold til specialet (max 3-4 sider)

Læs mere

Nationale retningslinjer. for rehabilitering til borgere med svære spiseforstyrrelser. Pixi-udgave

Nationale retningslinjer. for rehabilitering til borgere med svære spiseforstyrrelser. Pixi-udgave Nationale retningslinjer for rehabilitering til borgere med svære spiseforstyrrelser Pixi-udgave Hvad er de nationale retningslinjer? De nationale retningslinjer er en række anvisninger til, hvordan der

Læs mere

Børnehus Syd. Samarbejdsaftale mellem Odense Kommune og Assens Kommune omkring Børnehus Syd

Børnehus Syd. Samarbejdsaftale mellem Odense Kommune og Assens Kommune omkring Børnehus Syd Børnehus Syd Samarbejdsaftale mellem Odense Kommune og Assens Kommune omkring Børnehus Syd Formål Det overordnede formål med børnehusene er at bidrage til at sikre en koordineret og skånsom tværfaglig

Læs mere

Demensarbejde på tværs Indlæggelse og udskrivning

Demensarbejde på tværs Indlæggelse og udskrivning Demensarbejde på tværs Indlæggelse og udskrivning 2012 2 Forebyggelse af indlæggelser af borgere med demens Borgere med demens har svært ved at fungere i uvante omgivelser. Derfor er det vigtigt at undgå

Læs mere

Indstilling: Social- og Sundhedsforvaltningen indstiller til Socialudvalget at anbefale overfor Økonomiudvalget og Kommunalbestyrelsen

Indstilling: Social- og Sundhedsforvaltningen indstiller til Socialudvalget at anbefale overfor Økonomiudvalget og Kommunalbestyrelsen Pkt.nr. 6 Kommunalreform fremtidig organisering af genoptræning 524283 Indstilling: Social og Sundhedsforvaltningen indstiller til Socialudvalget at anbefale overfor Økonomiudvalget og Kommunalbestyrelsen

Læs mere

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Albertslund Kommune og Region Hovedstaden

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Albertslund Kommune og Region Hovedstaden REGION HOVEDSTADEN ALBERTSLUND KOMMUNE 20. november 2010 Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Albertslund Kommune og Region Hovedstaden Sundhedsaftalen mellem Albertslund

Læs mere

01-01-2013 31-12-2013 Politisk udvalg: Socialudvalg

01-01-2013 31-12-2013 Politisk udvalg: Socialudvalg Aktiv Pleje type: Fagsekretariat/Stab Kommunen har en stor udfordring i forhold til, at antallet af ældre borgere er stigende, og der bliver flere ældre med behov for hjælp samtidig med, at der bliver

Læs mere

4. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb over 48 timer

4. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb over 48 timer 4. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb over 48 timer Afgrænsning Retningslinierne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med Akutte og planlagte indlæggelsesforløb, Indlæggelsesforløb

Læs mere

Sundhedslovens Kapitel 9

Sundhedslovens Kapitel 9 Sundhedslovens Kapitel 9 Kapitel 9 Tavshedspligt, videregivelse og indhentning af helbredsoplysninger m.v. 40. En patient har krav på, at sundhedspersoner iagttager tavshed om, hvad de under udøvelsen

Læs mere

Demenspolitik Hedensted Kommune. Senior Service Marts 2011.

Demenspolitik Hedensted Kommune. Senior Service Marts 2011. Demenspolitik Hedensted Kommune Senior Service Marts 2011. Overordnede mål for demensindsatsen: Den overordnede målsætning for hjælpen og støtten til demensramte borgere i Hedensted Kommune: at understøtte

Læs mere

Udredning og behandling af ADHD hos børn og unge FAGLIG VISITATIONSRETNINGSLINJE

Udredning og behandling af ADHD hos børn og unge FAGLIG VISITATIONSRETNINGSLINJE Udredning og behandling af ADHD hos børn og unge FAGLIG VISITATIONSRETNINGSLINJE 2016 Udredning og behandling af ADHD hos børn og unge faglig visitationsretningslinje Sundhedsstyrelsen, 2016. Publikationen

Læs mere

PLO s politik vedr. lægebetjening af kommunale akutfunktioner

PLO s politik vedr. lægebetjening af kommunale akutfunktioner PRAKTISERENDE LÆGERS ORGANISATION Dato 27. juni 2014 Sagsnr. / Dok.nr. 2014-3805 Delpolitik PLO s politik vedr. lægebetjening af kommunale akutfunktioner Baggrund Der sker i disse år en omstilling i sundhedsvæsenet

Læs mere

Forventninger og udfordringer i den lokale arbejdstilrettelæggelse med koordinerende indsatsplaner

Forventninger og udfordringer i den lokale arbejdstilrettelæggelse med koordinerende indsatsplaner Forventninger og udfordringer i den lokale arbejdstilrettelæggelse med koordinerende indsatsplaner Asger Krogager Kjellerup, specialkonsulent, Psykiatri- og Socialstaben, Region Syddanmark Udgangspunktet

Læs mere

Psykologer i Psykiatrien i Region Syddanmark

Psykologer i Psykiatrien i Region Syddanmark Område: Psykiatri- og Socialstaben Udarbejdet af: Ulla Wernberg-Møller Afdeling: Psykiatri- og Socialstaben E-mail: Ulla.Wernberg-Moeller@rsyd.dk Journal nr.: Telefon: 7663 1483 Dato: foråret 2014 Temanotat

Læs mere

VEJLEDNING OM TRÆNING I KOMMUNER OG REGIONER DECEMBER 2006

VEJLEDNING OM TRÆNING I KOMMUNER OG REGIONER DECEMBER 2006 VEJLEDNING OM TRÆNING I KOMMUNER OG REGIONER DECEMBER 2006 Publikationen kan rekvireres ved henvendelse til: Indrigs- og Sundhedsministeriet Kontoret for Kommunal Sundhed Slotsholmen 10-12 1216 København

Læs mere

Regionsfunktion for Affektive lidelser, Autismepektumforstyrrelser

Regionsfunktion for Affektive lidelser, Autismepektumforstyrrelser Journal nr.: 12/13856 Dato: 28. juni 2012 Børne- og ungdomspsykiatrien Regionsfunktion for Affektive lidelser, Autismepektumforstyrrelser Definition Undersøgelser og procedure indeholdt i forløbet Aldersgruppe:

Læs mere

Det fremgår af Danske Regioners bidrag til ny sundhedspolitik, at der skal udvikles nye samarbejds- og organisationsformer i sundhedsvæsenet.

Det fremgår af Danske Regioners bidrag til ny sundhedspolitik, at der skal udvikles nye samarbejds- og organisationsformer i sundhedsvæsenet. Nye samarbejds- og organisationsformer 25-02-2013 Sag nr. 12/697 Dokumentnr. 50213/12 Papiret beskriver, hvordan regionerne vil arbejde med nye samarbejds- og organisationsformer, herunder det fremadrettede

Læs mere

Gennemgang af de 43 anbefalinger fra Ældrekommissionen set i forhold til indsatsen i Roskilde Kommune

Gennemgang af de 43 anbefalinger fra Ældrekommissionen set i forhold til indsatsen i Roskilde Kommune Gennemgang af de 43 anbefalinger fra Ældrekommissionen set i forhold til indsatsen i Roskilde Kommune Nr. Anbefalinger fra Ældrekommissionen TEMA: Overgangen til livet på plejehjem 1 Forud for indflytning

Læs mere

Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og

Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og regioner - M... Page 1 of 30 Til forsiden af retsinformation.dk Den fulde tekst Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning

Læs mere

Furesø Kommune Sundheds- og Ældreafdelingen Kvalitetsstandard for Sygepleje. Kvalitetsstandard for sygepleje i Furesø Kommune

Furesø Kommune Sundheds- og Ældreafdelingen Kvalitetsstandard for Sygepleje. Kvalitetsstandard for sygepleje i Furesø Kommune Kvalitetsstandard for sygepleje i Furesø Kommune 1 20-01-2014 Indhold Hvad er hjemmesygepleje?... 3 Hvad er formålet?... 3 Servicemål for Hjemmesygeplejen i Furesø Kommune?... 3 Hvordan henvises borgere

Læs mere

PRÆSENTATIONSBESKRIVELSE AF UDDANNELSESAFSNIT I PSYKIATRISKE CENTRE/ SYGEHUSPSYKIATRIEN

PRÆSENTATIONSBESKRIVELSE AF UDDANNELSESAFSNIT I PSYKIATRISKE CENTRE/ SYGEHUSPSYKIATRIEN Specialuddannelsen for psykiatriske sygeplejersker Uddannelsesregion Syd ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Læs mere

Kildebakken Plejecenter. Demensindsatser Retningsgivende for udviklingen af tilbud til demensramte borgere i Haderslev Kommune

Kildebakken Plejecenter. Demensindsatser Retningsgivende for udviklingen af tilbud til demensramte borgere i Haderslev Kommune Kildebakken Plejecenter Demensindsatser Retningsgivende for udviklingen af tilbud til demensramte borgere i Haderslev Kommune Demensindsatser i Haderslev Kommune Formål: Mellem 80 100.000 danskere rammes

Læs mere

Medcom arbejdsgange i Avaleo Omsorg

Medcom arbejdsgange i Avaleo Omsorg Medcom arbejdsgange i Avaleo Omsorg Arbejdsgangene er beskrevet med udgangspunkt i den gældende Sambo aftale i Region Syddanmark. Samarbejdsaftalen skal medvirke til at sikre sammenhæng i borger/patientforløbene

Læs mere

Veje igennem en labyrint - om Psykiatrien Øst. Karin Højen Johannesen & Michael Bech-Hansen

Veje igennem en labyrint - om Psykiatrien Øst. Karin Højen Johannesen & Michael Bech-Hansen Veje igennem en labyrint - om Psykiatrien Øst Karin Højen Johannesen & Michael Bech-Hansen Psykiatrien i Region Sjælland Psykiatrien Øst Psykiatrien Øst Roskilde, Lejre, Greve, Solrød, Køge, Stevns, Faxe

Læs mere

I den anledning har jeg modtaget en udtalelse af 22. januar 2008 fra Psykiatriledelsen i Region Nordjylland, Psykiatrien.

I den anledning har jeg modtaget en udtalelse af 22. januar 2008 fra Psykiatriledelsen i Region Nordjylland, Psykiatrien. 1/6 Den 27. november 2007 afgav jeg den endelige rapport om min inspektion den 14. juni 2007 af distriktspsykiatrien i Afdeling Syd, Aalborg Psykiatriske Sygehus, der hører under Region Nordjylland. I

Læs mere

Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge,

Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med

Læs mere

Funktionsbeskrivelser for det kommunale beredskab/ behandlingskæde for unge under 18 år

Funktionsbeskrivelser for det kommunale beredskab/ behandlingskæde for unge under 18 år Funktionsbeskrivelser for det kommunale beredskab/ behandlingskæde for unge under 18 år Formål med det kommunale beredskab/behandlingskæde Standard for sagsbehandling vedrørende selvmordstruede børn og

Læs mere

Økonomi og Indenrigsministeriet Slotholmsgade 10 12 1216 København K København, den 8. april 2013

Økonomi og Indenrigsministeriet Slotholmsgade 10 12 1216 København K København, den 8. april 2013 Økonomi og Indenrigsministeriet Slotholmsgade 10 12 1216 København K København, den 8. april 2013 Vedr.: Høringssvar om rapport fra udvalget om evaluering af kommunalreformen Alzheimerforeningen takker

Læs mere

Nærværende er en kort status for projektet og udkast til oplæg til de elementer det kan være relevant at lade indgå i et sådant forsøg.

Nærværende er en kort status for projektet og udkast til oplæg til de elementer det kan være relevant at lade indgå i et sådant forsøg. NOTAT Statusnotat/udkast til projektoplæg: Integreret psykiatri i Region Sjælland (Trieste-projekt) Region Sjælland har i Budget 2014 afsat 2 mio.kr. til forberedelse af et forsøg med etablering af integreret

Læs mere

Delprojektbeskrivelse meningsfuld hverdag med demens - rehabilitering til borgere med demens

Delprojektbeskrivelse meningsfuld hverdag med demens - rehabilitering til borgere med demens Delprojektbeskrivelse meningsfuld hverdag med demens - rehabilitering til borgere med demens Befolkningsprognosen viser, at der på landsplan bliver flere ældre. I takt med en stigende andel af ældre i

Læs mere

Demensstrategi 2016 2020

Demensstrategi 2016 2020 Demensstrategi 2016 2020 Forord Med nærværende Demensstrategi 2016-2020 ønsker vi at signalere, at vi tager demensudfordringen alvorligt og har ambitioner om at blive en demensvenlig kommune til gavn for

Læs mere

Specialiseringsniveauer. genoptræningsplaner. gennemgang af de nye Bekendtgørelser, Vejledninger. Faglig Visitationsretningslinje.

Specialiseringsniveauer. genoptræningsplaner. gennemgang af de nye Bekendtgørelser, Vejledninger. Faglig Visitationsretningslinje. Specialiseringsniveauer og genoptræningsplaner gennemgang af de nye Bekendtgørelser, Vejledninger og Faglig Visitationsretningslinje 1997 Kommunalreformen 2007 Notat Vedr. præcisering af visse begreber

Læs mere

Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger

Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne i Region Hovedstaden om indlæggelser og udskrivninger September 2012 31. august 2012 Aftale om tværsektoriel kommunikation

Læs mere

Vejledning til ansættelsesmyndigheder om muligheder for at anvende social- og sundhedsassistentens kvalifikationer. (1997/Sundhedsstyrelsen)

Vejledning til ansættelsesmyndigheder om muligheder for at anvende social- og sundhedsassistentens kvalifikationer. (1997/Sundhedsstyrelsen) Vejledning til ansættelsesmyndigheder om muligheder for at anvende social- og sundhedsassistentens kvalifikationer. (1997/Sundhedsstyrelsen) Til samtlige amtsråd og kommunalbestyrelser m.fl. I december

Læs mere

Retningslinjer vedrørende magtanvendelse og andre indgreb i selvbestemmelsesretten på det sociale voksenområde

Retningslinjer vedrørende magtanvendelse og andre indgreb i selvbestemmelsesretten på det sociale voksenområde Marts 2013 Bilag 1 Retningslinjer vedrørende magtanvendelse og andre indgreb i selvbestemmelsesretten på det sociale voksenområde Del I Frederikssund Kommunes procedure samt overordnede principper Indholdsfortegnelse

Læs mere

I det følgende gives seks anbefalinger til politikerne, som vil medvirke til at forebygge og reducere forekomsten af underernæring.

I det følgende gives seks anbefalinger til politikerne, som vil medvirke til at forebygge og reducere forekomsten af underernæring. Forum for Underernærings anbefalinger til reduktion af underernæring: Underernæring 1 blandt ældre og patienter 2 er et betydeligt problem for den enkelte og koster samfundet mia. af kr. årligt. En indsats

Læs mere

Nis Peter Nissen Alzheimerforeningen 28. september 2009. Hjælp demente og pårørende Støt Alzheimerforeningen

Nis Peter Nissen Alzheimerforeningen 28. september 2009. Hjælp demente og pårørende Støt Alzheimerforeningen Alzheimerforeningen Baggrunden: 80.000 danskere har i dag Alzheimers eller en anden demenssygdom om 30 år vil antallet af demente være fordoblet Næsten 400.000 personer lever i dag som pårørende med demens

Læs mere

Ansøgningsskema. Ansøgningsvejledning til pulje for udvikling og afprøvning af kurser med henblik på at forbedre plejen for demente patienter

Ansøgningsskema. Ansøgningsvejledning til pulje for udvikling og afprøvning af kurser med henblik på at forbedre plejen for demente patienter Servicestyrelsen, Skibhusvej 52 B, 5000 Odense C Ansøgningsskema Ansøgningsvejledning til pulje for udvikling og afprøvning af kurser med henblik på at forbedre plejen for demente patienter 1 Ansøger:

Læs mere

Bilag E er bilag til kontrakt af 1. september 2014 mellem Danske Regioner og leverandøren.

Bilag E er bilag til kontrakt af 1. september 2014 mellem Danske Regioner og leverandøren. N O T A T Bilag E til kontrakt mellem Danske Regioner og leverandører der udfører hurtig udredning vedr. udredningsforløb i børne- og ungdomspsykiatrien 1.9.2014 Dette bilag gælder for private leverandører,

Læs mere

8. laboratorium om visitation af akut syge patienter. under. Sundhedsstrategisk ledelse

8. laboratorium om visitation af akut syge patienter. under. Sundhedsstrategisk ledelse 8. laboratorium om visitation af akut syge patienter under Sundhedsstrategisk ledelse 1 Indhold 1. Baggrund... 3 2. Fra enstrenget system til tværsektoriel og tværfagligt samarbejde - ny model for visitation

Læs mere

Bilateral sundhedsaftale mellem Brønderslev Kommune og Region Nordjylland

Bilateral sundhedsaftale mellem Brønderslev Kommune og Region Nordjylland Bilateral sundhedsaftale mellem Brønderslev Kommune og Region Nordjylland Brønderslev Kommune 2 Bilateral Sundhedsaftale mellem Brønderslev Kommune og Region Nordjylland Indholdsfortegnelse INDLEDNING.................................................................................................

Læs mere

Det er regionernes ansvar at implementere pakkeforløb for kræftpatienter i overensstemmelse med de generelle rammer.

Det er regionernes ansvar at implementere pakkeforløb for kræftpatienter i overensstemmelse med de generelle rammer. Task Force for Kræftområdet Akut handling og klar besked: Generelle rammer for indførelse af pakkeforløb for kræftpatienter Introduktion Regeringen og Danske Regioner indgik den 12. oktober 2007 en aftale

Læs mere

Udviklingen indenfor sygeplejeydelser:

Udviklingen indenfor sygeplejeydelser: Udviklingen indenfor sygeplejeydelser: Den kommunale sygepleje i disse år får nye og mere komplekse pleje- og behandlingsopgaver, og som det fremgår af Læringsinformationen fra opfølgningen på kerneopgaven,

Læs mere

GENSTART TRIVSEL EFTER ERHVERVET HJERNESKADE

GENSTART TRIVSEL EFTER ERHVERVET HJERNESKADE GENSTART TRIVSEL EFTER ERHVERVET HJERNESKADE GENSTART I NORDDJURS KOMMUNE DU STÅR NU MED EN BROCHURE, DER BESKRIVER NORDDJURS KOMMUNES INDSATS I FORHOLD TIL ERHVERVET HJERNESKADE. VI VIL I NORDDJURS KOMMUNE

Læs mere

VEJLEDNING OM EPIKRISER VED UDSKRIVELSE FRA SYGEHUSE MV.

VEJLEDNING OM EPIKRISER VED UDSKRIVELSE FRA SYGEHUSE MV. VEJLEDNING OM EPIKRISER VED UDSKRIVELSE FRA SYGEHUSE MV. Denne vejledning omhandler epikriser (udskrivningsbreve) ved udskrivelse af patienter fra sygehuse samt ved ambulant behandling, herunder vigtigheden

Læs mere

PLEJEOMRÅDET. Demenspolitik Kvalitetsstandard Tiltag på demensområdet Budget 2010

PLEJEOMRÅDET. Demenspolitik Kvalitetsstandard Tiltag på demensområdet Budget 2010 Et godt liv på trods af en demenssygdom. PLEJEOMRÅDET Demenspolitik Kvalitetsstandard Tiltag på demensområdet Budget 2010 Nr. 01 den 27. maj 2009 1 Indledning. Voksen- og plejeudvalget har tilkendegivet

Læs mere

INDSATSKATALOG FOR Rådgivning for Stofmisbrugere i NÆSTVED KOMMUNE

INDSATSKATALOG FOR Rådgivning for Stofmisbrugere i NÆSTVED KOMMUNE INDSATSKATALOG FOR Rådgivning for Stofmisbrugere i NÆSTVED KOMMUNE 1 Indholdsfortegnelse. Kvalitetsstandard for stofmisbrugsområdet i Næstved Kommune... 3 Lovgrundlag for kvalitetsstandarden... 3 Ambulant

Læs mere

Udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018

Udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Indledning Mange borgere, der er syge eller er i risiko for at blive ramt af sygdom, kan have brug for en sammenhængende indsats fra både

Læs mere

Kommunernes samarbejde med praktiserende læger om sygebesøg på midlertidige pladser, herunder særligt akutpladser

Kommunernes samarbejde med praktiserende læger om sygebesøg på midlertidige pladser, herunder særligt akutpladser NOTAT Kommunernes samarbejde med praktiserende læger om sygebesøg på midlertidige pladser, herunder særligt akutpladser De praktiserende lægers sygebesøg hos borgeren er som led i den nye overenskomst

Læs mere