af Stephanie Mie Byrgesen og Signe Kjær Navne

Transkript

1 af Stephanie Mie Byrgesen og Signe Kjær Navne Bacheloropgave Fysioterapeutuddannelsen University College Nordjylland Vejleder: Bo Grarup Hold F11S Modul 14 Afleverings dato: 2. januar 2015 Antal tegn med mellemrum: tegn Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 202 af

2 Abstract Ifølge arbejdsskadestyrelsens nyeste tal, er der sket en stigning i antallet af anmeldelser af erhvervssygdomme knyttet til overekstremiteten. Mange af disse erhvervssygdomme har dét til fælles, at de på den ene eller anden vis involverer nervevævet i overekstremiteten; bl.a. karpal tunnel syndrom, slidgigt i albue/hånd, golf albue, tennis albue, perifer neuropati, med flere. I teorien lader det til, at neurodynamisk mobilisering (NDM) vil være en behandling, som fysioterapeuter med rette kan anvende, i behandling af smerten som relaterer sig til disse sygdomme. I kontrast til teorien viser det seneste review fra 2008, at der er begrænset belæg for at anvende NDM, hvorfor der efterlyses mere forskning på området. Formålet med dette studie var at undersøge om der, sammenlignet med anden eller ingen behandling, er videnskabeligt belæg for at anvende NDM som behandling, til patienter der oplever smerte i overekstremiteten. Studiet blev udført som et systematisk litteraturstudie. Der blev søgt efter litteratur på online databaserne MedLine via PubMed, AMED, PEDro, CINAHL Fulltext Plus, og SveMed+. Fem RCT-studier matchede de opstillede inklusions kriterier. RCTstudiernes metodiske kvalitet blev vurderet ud fra sundhedsstyrelsens tjekliste for randomiserede kontrollerede forsøg og Jadad skala. Ét studie blev ekskluderet pga. for lav metodisk kvalitet. De resterende fire RCT-studier viste, at NDM har en statistisk signifikant smertereducerende virkning hos patienter, hvis smerte betinges af hhv. karpal tunnel syndrom og osteoarthrose i første fingers carpometacarpal led. Dog blev dette resultat ikke fundet klinisk relevant. Sammenlignet med anden behandling, var den smertelindrende virkning ikke større ved anvendelse af NDM. Ved cervikobrakialt syndrom, viste passiv cervikal mobilisering (ad modum Maitland), sig at være mere effektivt til at reducere hvilesmerte i armen, end NDM. Resultaterne i dette studie viser et statistisk belæg for at anvende NDM, til patienter med smerter i overekstremiteten, idet der generelt vises en statistisk signifikant smertereduktion. Effekten på smerte er dog relativ, da den ikke viser sig klinisk relevant. Litteraturstudiet påviser ikke, at neurodynamik skulle være mere effektivt, end de behandlinger (reelle eller placebo) der sammenlignes med, hvorfor man bør gøre sig nøje overvejelser, hvis man tiltænker at anvende NDM, til patienter med smerte i overekstremiteten.

3 Abstract Statistics show an increasing number of reported cases, of work related upper extremity disabilities. Most of these are disabilities that involve the neural tissue, such as carpal tunnel syndrome, osteoarthritis of the hand and elbow, medial and lateral epicondylitis and peripheral neuropathies. From a theoretical standpoint, it would make sense, to treat the pain that arise from these disabilities with neurodynamic mobilization (NDM) techniques. In contrary to the theoretical standpoint, the latest review on the therapeutic efficacy of NDM (published in 2008), shows that the evidence is limited. The purpose of this study was to assess the evidence regarding the use of NDM, as a possible intervention for people experiencing pain in the upper extremity. The study was conducted as a systematic review of randomized controlled trials (RCTs). RCTs were found by searching online databases (MedLine, PubMed, AMED, PEDro, CINAHL Fulltext Plus, and SveMed+). After reading abstracts, we found that five RCTs met the inclusion criterions of our study. An assessment of the methodological quality of each study was conducted; one study was of such low quality, that it was excluded from further analysis. Both a qualitative and quantitative checklist was used in the methodological assessment (sundhedsstyrelsens tjekliste for randomiserede kontrollerede forsøg and Jadad score). The four remaining RCTs showed a statistically significant decrease of pain, in patients with carpal tunnel syndrome and osteoarthritis in the carpometacarpal joint of the thumb. These results were not clinically relevant. In comparison to other interventions, the neurodynamic mobilization did not show to be more effective when trying to decrease pain. In cervicobrachial syndrome, a passive mobilization technique (ad modum Maitland) was found more effective than NDM, when aiming to decrease pain at rest, in the upper extremity. In conclusion, this systematic review shows a relative efficacy of NDM, in the assessment of pain decrease for the upper extremity. NDM does not seem to be superior, when compared to other interventions, or placebos used in the included RCTs.

4 Indholdsfortegnelse 1.0 Problembaggrund Problemformulering Teori Nervesystemets opbygning og dets anatomi Nervesystemets fysiologi Perifere nervers opbygning Anatomi for overekstremitetens perifere nerver De perifere nervers mekaniske egenskaber Teknikker til neurodynamisk mobilisering Openers og closers Det nociceptive system Regulering af smerte Sensibilisering Metode Problemformulering Studie design Databaser AMED Eksklusionskriterier Udvælgelse af litteratur Anden sorteringsrunde Metode til vurdering af studiernes metodiske kvalitet SST tjekliste Jadad skala Opstilling af søgestrategi PICO modellen Søgeord og søgematrix Bias og confounding Selektionsbias Performance-bias Attrition-bias Detection-bias... 20

5 4.9.5 Reporting-bias Publikationsbias Confounding Etik Litteratursøgning og første sorteringsrunde MedLine via PubMed PEDro SveMed CINAHL full-text plus AMED Konklusion på litteratursøgning og første sorteringsrunde Anden sorteringsrunde Analyse Villafañe, J.H.; Silva, G.B.; Bishop, M.D. et al. (2012) Resumé Kommentarer Vurdering af metode Villafañe, J.H.; Bishop, M.D.; Fernández-de-las-Peñas, C. et al. (2013) Resumé Kommentarer Vurdering af metode Marks, M.; Schöttker-Königer, T.; Probst, A. (2011) Resumé Kommentarer Vurdering af metode Bialosky, J.E.; Bishop, M.D.; Price, D.D. et al. (2009) Resumé Kommentarer Vurdering af metode Tal-Akabi, A.; Rushton, A. (2000) Kommentarer Vurdering af metode Resultat Osteoarthrose Karpal tunnel syndrom

6 8.3 Cervikobrakiale nakkesmerter udstrålende til overekstremiteten Outcome målinger for smerte Diskussion Metode diskussion Resultat diskussion Konklusion Perspektivering References...49 Bilagsliste Bilag (i alt 33 sider) 2

7 Fordeling af opgavens afsnit Stephanie Mie Byrgesen Signe Navne Fælles Teori: 3.2 De perifere nervers mekaniske egenskaber 3.3 Teknikker til neurodynamisk mobilisering 3.4 Smerteteori Teori: 3.1 Nervesystemets opbygning og dets anatomi Abstract Problembaggrund Problemformulering Litteratursøgning og Metode: 4.1 Problemformulering 4.2 Studiedesign 4.7 Analyse 4.8 Opstilling af søgestrategi Metode: 4.3 Databaser 4.4 Inklusionskriterier 4.5 Eksklusions kriterier 4.6 Udvælgelse af litteratur 4.9 Bias og confounding første sorteringsrunde Anden sorteringsrunde Resultat Konklusion 4.10 Etik Perspektivering Analyse: 7.4 Bialosky et al. (2009) 7.5 Tal-Akabi, A.; Rushton, A. (2000) Analyse: 7.1 Villafañe et al. (2012) 7.2 Villafañe et al. (2013) 7.3 Marks, M.; Schöttker- Königer, T.; Probst, A. (2011) Diskussion: 9.1 Metode diskussion Diskussion: 9.2 Resultat diskussion 3

8 1.0 Problembaggrund Arbejdsskadestyrelsens nyeste, tilgængelige opgørelse viser, at der i Danmark er sket en stigning, i antallet af anmeldelser til arbejdsskadestyrelsen i perioden , på sager (1) s.2). Denne stigning skyldes hovedsageligt, at antallet af anmeldte erhvervssygdomme er steget. En del af erhvervssygdommene udgøres af sygdomme knyttet til overekstremiteten. Størstedelen af disse, udgøres af karpal tunnel syndrom, perifer neuropati, slidgigt i albue og hånd, tennis albue, golf albue, nervelammelser mm. Udover at de er godkendte erhvervssygdomme, har de dét tilfælles, at de på den ene eller anden vis involverer nervevævet i overekstremiteten (2). Kigger vi nærmere på antallet af anmeldte nervesygdomme, er disse alene steget fra 499 til i perioden (1) s.2). Det øgede antal anmeldelser af nervesygdomme, kostede rundt regnet 46 millioner kroner i erstatningsudgifter i 2012 (1) s.77). Neurodynamik er en fysioterapeutisk undersøgelses og behandlingsmodalitet, der beskæftiger sig med nervevævet. I den neurodynamiske tankegang opfattes nervesystemet som et hele (3) s.13,14), og der menes at være en dynamik mellem nervevævets mekaniske og fysiologiske egenskaber (4). Det er denne dynamik, man benytter sig af ved neurodynamisk undersøgelse og behandling. Ved undersøgelse anvendes neurodynamiske tests, som har til formål at undersøge nervevævets mekanik og fysiologi i et givent område af kroppen. For overekstremiteten anvendes såkaldte upper limb tension-/neurodynamic tests, ofte forkortet hhv. ULTT og ULNT. Udtrykket tension test hænger sammen med, at man indtil midt 90 erne talte om abnorm nervetension (4), da man mente, at der kun var tale om en mekanisk påvirkning i arbejdet med nervevævet. ULNT udføres ved, at overekstremitetens led aktivt eller passivt føres i en bestemt bevægeretning, hvorved man opbygger tension (øget tryk) i nervevævet alt efter hvilken nerve der ønskes testet, anvender man forskellige bevægeretninger i leddene (5) s.212-3). Teknikkerne som anvendes ved behandling, kaldes neurodynamisk mobilisering (herefter omtalt NDM); her søger man at påvirke nervevævets mekaniske og fysiologiske egenskaber, gennem aktiv og/eller passiv bevægelse af et kropsområdes led, hvorved nervevævet mobiliseres (6) s.306-7). Bevægeretningerne ved NDM for overekstremiteten er de samme, som anvendes ved ULNT for den specifikke nerve. Det menes at begrænsninger i nervevævets neurodynamik kan give anledning til 4

9 smerte, og at NDM kan have en smertelindrende effekt fordi nervevævets mekaniske og fysiologiske egenskaber forbedres (6) s.306-7). Årsagen til smerte kan både være skade direkte relateret til nervevævet, eller skyldes ændringer i vævet omkring de perifere nerver (5) s.53). I teorien ser det altså ud til, at neurodynamisk mobilisering er en behandling, som fysioterapeuter vil kunne tilbyde til patienter/borgere der oplever smerter i overekstremiteten. I kontrast hertil står det seneste (fra 2008) systematisk review af effekten af neurodynamisk mobilisering (7); dette konkluderer, at der kun er begrænset belæg for at anvende NDM, samt at der mangler flere studier af bedre kvalitet på området. Fra et evidensbaseret praksis (6) s.184) synspunkt, hvor der er fokus på at udøve behandling ud fra den bedst tilgængelige evidens, vil det være relevant at undersøge, om der i dag er belæg for anvendelsen af NDM. Da det seneste review er seks år gammelt, kan man forestille sig, at der er kommet mere evidens omkring anvendelsen af NDM. Det er relevant, at undersøge belægget for anvendelse af NDM ift. overekstremiteten, da der som tidligere nævnt, er et stigende antal danskere, der får erhvervsrelaterede sygdomme, der påvirker nervevævet i overekstremiteten. Som fysioterapeutstuderende hos University College Nordjylland, er vi blevet introduceret til NDM og behandling i undervisningen. Med baggrund i denne undervisning, og viden om NDM som vi selv har tilegnet os, er det vores opfattelse/hypotese, at NDM kan have en smertelindrende effekt. 2.0 Problemformulering Er der, sammenlignet med anden eller ingen behandling, belæg for at anvende neurodynamisk mobilisering til patienter der oplever smerter i overekstremiteten? 3.0 Teori 3.1 Nervesystemets opbygning og dets anatomi Nervesystemets fysiologi Det centrale nervesystem (CNS) indbefatter hjernen og rygmarven, mens det perifere nervesystem (PNS) beskriver, det nervevæv der ligger uden for spinalkanalen, og 5

10 danner de egentlige nerver, som er beskrevet anatomisk. Meget forsimplet forklaret er PNS funktion, at sende informationer fra kroppens sanseceller til CNS, om ledstilling, temperatur, kemiske forhold og tryk. I CNS sorteres nogle informationer fra, andre lagres til senere brug, og andre igen reagerer CNS på, ved at sende besked til kroppens organer, kredsløb og muskler om regulering af aktivitet. (8) s.41-3) På celleniveau er nervevævet opbygget af gliaceller og neuroner. Gliaceller yder metabolisk og strukturel støtte til neuronet, som er den egentlige nervecelle, hvis opgave det er, at lede impulser mellem PNS og CNS. Hvert neuron har en cellekrop, som indeholder et kerneområde (soma), et modtageområde for impulser (dendrit), og en udløber (axonet) der leder impulser til den synaptiske endeterminal. Neuronerne sidder sammen i et komplekst netværk af synapser, som er overførselsområder, hvor neuronerne overfører signaler mellem sig vha. kemiske stoffer (neurotransmitter, neuromodulatorer, hormoner). I PNS forekommer meget lange sensoriske og motoriske axoner, hvoromkring der er myelinskeder som tillader hurtigere impulsledning. (8) s.43-5) Perifere nervers opbygning Inderst i nerven ligger axonerne samlet i fascikler, der omgives af et bindevævslag kaldet perineurium. Perineurium er et tæt bindevæv, der fungerer som diffusions barriere og sørger for, at der opretholdes et konstant tryk omkring fasciklerne. Inden i perineurium, mellem axonerne, findes endoneurium - en væske med et givent tryk og ion-balance, som er vigtig for nervens homeostase. Der er ingen lymfekar i perineurium, hvorfor et endoneurielt ødem kan være problematisk. (9) s.105) Fasciklerne er samlet i fascikel bundter mellem fasciklerne findes internt epineurium, der agerer stødpude ved kompression af nervevævet, samt tillader interfascikulære glidninger, at finde sted ved bevægelse (9) s.104). Nervens næst yderste lag, er det eksterne epineurium, som omslutter fasciklerne og samler dem i de såkaldte bundter; det sørger ligeledes for at fasciklerne, kan glide i forhold til hinanden. Epineurium er et bindevævslag, som er rigt vaskulariseret og indeholder lymfekar (9) s.105). Endvidere er det eksterne epineurium innerveret af sensoriske C-fibre, som har en proprioceptiv og nociceptiv funktion (3) s.18). Mesoneurium er det yderste bindevævslag i nerven; det er dette lag, der tillader nerven at glide ift. omkringliggende væv. Endvidere kan det eksterne epineurium og 6

11 mesoneurium glide ift. hinanden. Ved skade på mesoneurium, kan dette blive kontrakt og fibrotisk, hvormed nervevævets evne til at glide nedsættes, og der opstår smerte ved bevægelse. (9) s.104-5) Anatomi for overekstremitetens perifere nerver I det følgende gennemgås forløbet, af de perifere nerver n. radialis, n. medianus og n. ulnaris, og n. musculocutaneus. Det er relevant, at kende forløbet af de enkelte nerver i overekstremiteten, da dette er afgørende for hvilke bevægelser, der skal foretages i de enkelte led, for at mobilisere den ønskede nerve. De fire nerver stammer alle fra plexus brachialis, der har sit udspring fra C5-T1. Plexus brachialis forløber gennem skalenerporten, bagom clavicula og videre ned i aksillen. Umiddelbart efter passage af clavicula, deler plexus brachialis sig i fasciculus lateralis, medialis og posterior. Fasciculus posterior danner de perifere nerver, der innerverer armens ekstensor side, mens nerverne til fleksor siden dannes af fasciculus lateralis og medialis. (10) s.126-7) N. radialis er den største nerve fra plexus brachialis. I sit forløb innerverer den ekstensor muskulaturen i over- og underarmen motorisk, og huden på armens ekstensor side sensorisk. Nerven forløber i sulcus n. radialis, lateralt nedad på dorsal siden af humerus; cirka midt på humerus deler nerven sig, i sine endegrene ramus profundus og ramus superficialis. Ramus profundus slår et sving anteriort omkring epicondylus lateralis, hvorefter den genoptager sit forløb, på dorsal siden af underarmen; i den distale del af underarmen, forløber nerven langs membrana interossea, hvorfor den skifter navn til n. interosseus posterior. Ramus superficialis fortsætter distalt, profundt for m. brachioradialis, i de proksimale 2/3 af underarmen. Herfra forløber den bagud, langs den radiale kant af radius, for slutteligt at dele sig i sine endegrene, nn. digitales dorsales, som innerverer håndryggens radiale del, og de 2 ½ radiale fingres proksimale dele. (10) s.232) N. medianus står for nerveforsyningen til størstedelen af underarmens fleksorer, og innerverer håndens palmare side sensorisk. Nerven innerverer ingen muskler i overarmen. På overarmen, forløber nerven først medialt og anteriort for humerus. Distalt på humerus forløber nerven videre i sulcus bicipitalis medialis og indtræder i fossa cubitalis. Herfra fortsætter det nedadrettede forløb, på underarmen mellem de to hoveder på m. pronator teres, og profundt for m. flexor digitorum superficialis. 7

12 Forløb fortsætter gennem canalis carpi (under retinaculum flexorum), hvorefter nerven deles i nn. digitales palmares communes. Disse forgrener sig yderligere og innerverer de radiale 3½ fingre palmart, samt fingerspidserne af disse fingre på håndens dorsal side. Kort inden n. medianus passage i canalis carpi, afgiver den ramus muscularis thenaris, som innerverer de tre superficielle muskler i thenar området. Disse er, af stor betydning for tommelfingerens oppositions-funktion. (10) ) N. ulnaris innerverer fleksor muskulaturen, på den ulnare side af underarmen, samt størstedelen af håndens palmare muskulatur. Den udspringer fra fasciculus medialis, og forløber nedad langs medial siden af humerus. I overgangen mellem over og underarmen, forløber nerven mellem epicondylus medialis og olecranon (et udsat sted for slag mod nerven). Nerven træder ned på underarmen, mellem de to udspringshoveder af m. flexor carpi ulnaris, her den forløber videre mellem denne muskel og m. flexor digitorum profundus, mod hånden. Radialt for pisiforme og superficielt for fleksorretinaklet, deler n. ulnaris sig i sine to endegrene, der innerverer den ulnare del af håndens palmare flade, samt 4. og 5. finger. Midt på underarmen afgiver n. ulnaris endvidere en dorsal gren, som forsyner håndryggens ulnare del, og den proksimale del af de 2 ½ ulnare fingre. (10) 230-1) N. musculocutaneus innerverer overarmens fleksor muskulatur, og sørger for den sensoriske innervering, af huden på underarmens lateralside. Nerven forløber distalt fra plexus brachialis, bagom clavicula og igennem m. coracobrachialis, hvor den ligger sig mellem denne muskel og m. biceps brachii caput breve. Cirka midtvejs på humerus, ligger nerven sig superficielt for m. brachialis og profundt for m. biceps brachii; her forløber nerven i resten af sin udstrækning, på overarmen. Ved overgangen til underarmen, afgiver nerven en gren (n. cutaneus antebrachii lateralis), der står for den sensoriske innervering, af underarmens laterale side. (10) s ) 3.2 De perifere nervers mekaniske egenskaber Ved bevægelse opbygges der tension i nervevævet. Tension opstår, når de perifere nervers bindevævslag forlænges, hvilket skaber et øget tryk i nervevævet. Tensionen i nervevævet er altid størst lige ud for det led, som bevæges først. (3) s.4-5) 8

13 Perifere nerver beskyttes mod overbelastning fra tension, ved at glide longitudinelt og transverselt. Ved tension, vil nervevævet glide longitudinelt hen imod det sted, hvor tensionen er størst, hvorved trykket fra tensionen udlignes. (3) s.5) Transverselle glid sørger for, at nerverne kan tilpasse sig en sidevejs påvirkning, fra omgivende væv. Transverselle glid tillader endvidere nerven, at tage den kortest mulige vej mellem to punkter. (3) s.6) Der kan, som tidligere beskrevet, ske glid mellem nervens egne bindevævslag, og mellem nerven og omgivende væv. Kompression tillader nervevævet, at deformeres når omgivende væv presser på nervevævet, under bevægelse. Som tidligere beskrevet, fungerer det interne epineurium som en stødpude, der beskytter axonerne under kompression. (3) s.7) 3.3 Teknikker til neurodynamisk mobilisering Sliders og tensioners I hvileposition er nervevævet slapt, således at der er en smule væv at give af ved bevægelse. Ved en bevægelses start, sker der tension lokalt i nervevævet. Omkring bevægelsens mid-range begynder nervevævet at glide. I bevægelsens end-range er nervevævets kapacitet til at glide opbrugt, og tensionen i nervevævet øges. Disse principper gør sig gældende over hele kroppen, og ligger til grund for sliders og tensioners. (3) s.14) Sliders er teknikker, hvor nervevævet glider ift. omgivende væv. Bevægelser foregår gennem start- og mid-range. Sliders kan udføres one-ended eller two-ended. Ved one-ended sliders glider nervevævet, som følge af en bevægelse udført i den ene ende af nerven med n. medianus som eksempel, vil en one-ended slider være en dorsal fleksion af håndleddet til mid-range. Ved two-ended sliders påføres tension i den ene ende af nerven, mens tensionen slippes i den anden ende af nerven anvendes n. medianus igen som eksempel, svarer dette til en dorsal fleksion af håndleddet, og en samtidig ipsilateral lateral fleksion af cervikal columna (tension svt. plexus brachialis). (3) s.156) Sliders menes, at have en smertelindrende effekt. Dette skyldes muligvis, at teknikken malker nervevævet for inflammatorisk exudat, og øger den venøse blodcirkulation, hvorved nervevævets homeostase normaliseres. En anden hypotese til den smertelindrende effekt er, at mobiliseringen er med til at kontrollere smerten 9

14 på et centralt niveau (gate control mekanisme, se senere). Sliders kan også anvendes ved dysfunktioner, hvor nervevævets glideevne er kompromitteret, samt ved dysfunktioner hvor tensionen i nervevævet er for stor. Generelt må sliders ikke provokere patientens symptomer; forekommer der symptomer under udførelsen, skal disse aftage umiddelbart efter øvelsernes ophør. (3) s.156) Tensioners har til formål at skabe tension i nervevævet bevægelserne foregår derfor til end-range (3) s.14). Tensioners, kan ligesom sliders, udføres one-ended eller two-ended. Ved one-ended tensioners, skabes der tension i den ene ende af nervesystemet. Ved two-ended tensioners, skabes der tension i begge ender af nervesystemet. Tensioners har til formål, at nedsætte nervevævets sensitivitet overfor tension, og forbedre vævets viskoelastiske egenskaber. Tensioners kan være ubehagelige for patienten, hvorfor det er at foretrække at lave mindre bevægelser, og opnå effekt langsomt. Det kan være nødvendigt at anvende sliders til smertelindring, inden tensioners anvendes. (3) s.157) Ved både sliders og tensioners, anvendes bevægelser med stor amplitude således, at nervevævet veksler mellem hvileposition og sliding/tension. (3) s.156-7) Openers og closers Openers er teknikker, der skaber mere plads omkring nervevævet, gennem bevægelse af led. Openers tillader blodcirkulation og tilførsel af ilt til nervevævet. Openers kan udføres dynamisk, hvor der foretages gentagne bevægelser, eller den kan udføres statisk, hvor en opener position holdes i et stykke tid. Openers kan laves aktivt eller passivt. (3) s.154-5) Closers er teknikker, der skaber mindre plads omkring nervevævet, gennem bevægelse af led eller kontraktion/stræk af muskler. Closers kan anvendes ved rumopfyldende processer (f.eks. ødem), eller ved øget sensibilitet, hvor nervevævet skal vænnes til tryk fra omgivende væv. (3) s.154-5) 10

15 3.4 Smerte teori Det nociceptive system Potentiel vævsskadelig stimuli af mekanisk, termisk eller kemisk art opfanges af receptorer kaldet nociceptorer. Disse er de frie nerveender af tynde Aδ og C fibre. Aδ fibre er myeliniserede, hvorfor de leder signaler hurtigere end C fibre, som er umyeliniserede; det er således, Aδ fibre der er ansvarlige for den første korte, lokaliserede smerte, mens C fibre er ansvarlige for den efterfølgende dumpe og mere diffuse smerte, der mærkes ved en skade (11) s.20-1). Nociceptorer findes i musklernes bindevæv, i huden (placeret i dermis og epidermis), i led (placeret i ledkapsel, ligamenter og under ledbrusken) (11) s.20) samt i de perifere nervers epineurium og perineurium (3) s.18). Aδ og C fibrene leder sine signaler fra nociceptorerne til rygmarvens baghorn, hvor signalet kort afbrydes, for gennem synaptisk aktivitet, at føres videre til et sekundært nociceptivt neuron, der via ascenderende baner (tractus spinothalamikus, tractus spinoretikularis, tractus spinomesencephalikus) leder signalet til hjernestammen og thalamus (11) s.21-2). Overførslen til det sekundære neuron sker ved transmittersubstansen substans P. Fra thalamus, spredes signalet til en række områder i cortex her bearbejdes signalet og smerten bliver bevidst (11) s.23-4) Regulering af smerte Gate control teorien, der blev præsenteret i 1965 af Melzack og Wall, omhandler smertemodulation. Teorien fremfører, at den synaptiske aktivitet i baghornet (se ovenfor) kan inhiberes præ- og postsynaptisk. (11) s.24) (8) s.102). Den præsynaptiske inhibering faciliteres af aktivitet i Aα og Aβ fibre, der leder information fra mekanoreceptorer i led, hud, muskler. I substantia gelatinosa (de yderste lag af baghornet) danner Aα og Aβ fibre synapse med et interneuron, der er i stand til at lave præsynaptisk inhibering, af signalet fra de nociceptive fibre. Inhiberingen foregår ved, at interneuronet udskiller enkefalin, der mindsker eller blokerer udskillelsen af substans P fra de nociceptive fibre, hvorved overførslen af det nociceptive signal til det sekundære neuron, hæmmes. Da interneuronet faciliteres af mekanoreceptorisk aktivitet, er det, i følge gate control-teorien, således muligt at mindske smertefornemmelsen ved aktivering af mekanoreceptorer (8) s.103-4). Denne mekanisme menes, som nævnt, aktiveret ved anvendelse af NDM 11

16 (3) s.156) (læs: Tensioners og sliders). Den postsynaptiske inhibering sker fra bl.a. hypothalamus, den periækviduktale grå substans i mesencephalon og formatio reticularis, hvor der findes neuroner med descenderende kontakt til rygmarvens baghorn. Aktivitet i disse hjerneområder aktiverer de descenderende neuroner der, ved at udskille serotonin og noradrenalin til det sekundære nociceptive neuron i baghornet, inhiberer overførslen af det nociceptive signal (8) s.104). Det er endnu usikkert, hvad der præcist bestemmer aktiviteten i hjerneområderne, men tilstedeværelsen af transmittersubstanser af morfinkarakter lader til at spille en rolle (11) s.25) (8) s.104). Som følge af lokale impulser i rygmarven og regulerende systemer mellem hjerne og rygmarv, er den akutte fysiologiske smerte som udgangspunkt selvbegrænsende varer smerten mere end få sekunder, ses begyndende ændringer i den nociceptive celles membran (perifer sensibilisering). Det lader til, at der er en glidende overgang mellem den akutte smerte og den kroniske smerte, hvor ændringerne i cellemembranen er irreversibel. (11) s.28) Sensibilisering Begrebet sensibilisering dækker over ændringer i det nociceptive system, som medfører nedsat smertetærskel og ændret smerteopfattelse (11) s.28). Ændringerne er bl.a. hyperalgesi (overfølsomhed overfor nociceptivt stimuli), allodyni (stimuli af ikke-nociceptiv karakter udløser smerte), hyperæstesi (overfølsomhed overfor alle slags stimuli) (11) s.20). Ændringerne ved perifer sensibilisering er mangfoldige, og i det følgende gennemgås de væsentligste: Ved vævsskade udskilles en række kemiske substanser til det skadede område, bl.a. cytokiner, vækstfaktor, ATP, protoner, histamin, serotonin og prostaglandin. Tilstedeværelsen af denne inflammatoriske suppe, sænker nociceptorernes tærskel for aktivering, med hyperalgesi til følge. Yderligere vækker den inflammatoriske suppe slumrende nociceptorer, hvis aktivering bidrager til hyperalgesien (11) s.21,28-9). Vækstfaktor kan optages direkte i nerveceller, hvor det medfører en opregulering af forskellige receptorer, peptiderne substans P og CGRP (calcitoningen relateret peptid). Substans P og CGRP kan efterfølgende udskilles til det skadede væv, hvor det faciliterer til degranulation af mastceller, som udskiller histamin og serotonin, der medfører yderligere sensibilisering af nerveenderne denne proces kaldes nervebetinget inflammation (11) s.29). 12

17 Tilstedeværelsen af vækstfaktor kan også medføre ændringer i nervecellens egenskaber; et såkaldt fænotype skift: f.eks. omdannelsen af tykke myeliniserede sensoriske Aβ-fibre til C-fibre, som medfører at diskret kulde/varme eller berøring, vil opleves som værende smertefuldt (allodyni) (11) s.30). Den centrale sensibilisering, er et produkt af bombardementet af nociceptive input, fra perifert sensibiliserede Aδ fibre, C fibre og de nu aktive slumrende nociceptive celler. Dette bombardement bevirker en udskillelse af excitatoriske aminosyrer og peptider (glutamat, aspartat, substans P og dynorfin), til synapsekløften mellem det nociceptive neuron fra periferien, og det sekundære nociceptive neuron i rygmarven. Tilstedeværelsen af disse kemiske substanser, sætter gang i en åbning og fosforylering af receptorer, i det sekundære nociceptive neuron, hvilket baner vejen for det nociceptive signal til hjernen (11) s.30) (5) s.76-8). 4.0 Metode I det følgende redegøres og argumenteres for dette litteraturstudies metode. 4.1 Problemformulering I begyndelsen af denne opgaveproces, blev der arbejdet ud fra det overordnede emne neurodynamisk mobilisering. For at danne et overblik og indskrænke emnet, foretog vi ustrukturerede fritekstsøgninger, på forskellige sundhedsfaglige databaser - heriblandt PubMed, PEDro og Cochrane. Efter læsning af en række artikler, og anden faglitteratur om emnet, blev problemformuleringen dannet. 4.2 Studie design Denne opgave vil forsøge, at besvare problemformuleringen gennem et systematisk litteraturstudie, hvor den fundne evidens bliver sammenfattet og præsenteret på kvalitativ vis. Det systematiske litteraturstudie er ideelt til at besvare spørgsmål, der vedrører effekt af behandling (12) s.26-8). Forudsætningen for et systematisk litteraturstudie er, at der foreligger tilstrækkelig litteratur, på det område der spørges til. Et systematisk litteraturstudie skal indeholde et klart formuleret spørgsmål, beskrivelse af metoder og kriterier for både søgning og udvælgelse af studier. Det skal ligeledes indeholde kvalitetsbedømmelse af hvert enkelt inkluderet studie, ekstraktion og sammenfatning af resultater, diskussion af metode og resultater, og slutteligt en konklusion. (12) 13

18 s.26-8) Sammenfatning af evidens, i et systematisk litteraturstudie, kan udføres på to måder; kvalitativt (resultaterne beskrives med ord) eller kvantitativt ved metaanalyse (13) s.103). Metanalysen sammenfatter data fra mange små studier, og analyserer disse statistisk. Hvert studie betragtes som en stikprøve fra en større population, og studierne skal derfor være homogene, førend det er rimeligt at sammenligne dem. Det kræver et indgående kendskab til statistik, at gennemføre en metaanalyse. Resultater fra metaanalyser anvendes ofte til udarbejdelse af kliniske retningslinjer og anbefalinger. (14) s.191) 4.3 Databaser Vi har valgt at lave søgning på online databaser, da brugen af online databaser giver mulighed for at søge i et stort antal artikler fra hele verdenen. Følgende sundhedsfaglige databaser er medtaget ved litteratursøgning: PubMed, PEDro, Cinahl Plus, SveMed+, AMED PubMed Dette er en service, udbudt af National Center for Biotechnology Information (NCBI) hos det amerikanske nationale bibliotek for medicin (NLM) - det største medicinske bibliotek i verden. NCBI tilbyder offentlig adgang til medicinsk viden, gennem databasen PubMed. PubMed formidler abstracts af biomedicinsk litteratur, fra MEDLINE og fra diverse videnskabelige tidsskrifter. PubMed har et digitalt arkiv, hvor der opbevares gratis, full-text artikler der omhandler videnskab, medicin og sundhed (15, 16). Det digitale arkiv, PMC, hvorfra PubMed henter deres artikler, har i øjeblikket 3,2 millioner videnskabelige artikler (17). MEDLINE, hvor PubMed ligeledes henter information om artikler fra, er en stor database med over referencer til publicerede artikler. Den henter sine referencer fra over tidsskrifter, fra mere end 80 lande. PubMed benytter sig af MeSH-termer på engelsk. (18) PEDro PEDro står for Physiotherapy Evidence Database, og er udviklet af the Centre for Evidence-Based Physiotherapy (CEBP) i Australien. Databasen indeholder systematiske reviews, randomiserede forsøg og kliniske retningslinjer inden for fysioterapi. Alle artikler på databasen er vurderet vha. PEDro scale en skala der 14

19 bruges til vurdering af artiklernes kvalitet (19). I januar 2014, så fordelingen af artikeltyperne på PEDro således ud: randomiserede kontrollerede studier, systematiske reviews og 450+ evidensbaserede kliniske retningslinjer. På daværende tidspunkt, indeholdt PEDro databasen artikler. (20, 21) SveMed+ Dette er en database udgivet af Karolinska Instituttets bibliotek. Databasen indeholder referencer på sundhedsvidenskabelige artikler, fra 100+ tidsskrifter i Skandinavien. Det er ikke alle referencer, der er tilknyttet et link til en full-text artikel (22). SveMed+ benytter sig af MeSH termer på engelsk og svensk. (23) CINAHL CINAHL er en database for sygeplejere og andet sundhedspersonale. Databasen indeholder over artikler fra tidsskrifter, hvoraf 700 af disse tidsskrifter, er tilgængelige i full-text version. CINAHL bruger ikke MeSH termer, men har udviklet deres egne nøgleord, kaldet CINAHL Subject Headings disse er opbygget ligesom MeSH termer. Der er i alt udviklet Subject Headings. (24) AMED AMED står for The Allied and Complementary Medicine Database. Det er en medicinsk database, der relaterer sig til sundhedsfagligt personale, der vil vide mere om alternative behandlingsmetoder. Databasen indeholder artikler fra næsten 600, overvejende europæiske, tidsskrifter. Det er en organisation under British Library, der sørger for indholdet på databasen. Mange af artiklerne på AMED, er ikke at finde på andre sundhedsfaglige databaser. (25) 4.4 Inklusions kriterier Da vi ønsker, at resultatet af dette systematiske litteraturstudie har størst mulig evidens, inkluderes der umiddelbart kun RCT-studier (randomized controlled trials), som er dén form for original litteratur, der rangerer højest i evidenshierakiet (26) (se bilag 1). Evidenshierakiet graduerer studiedesigns i evidensniveauerne 1a-5, samt i faglige anbefalingsgrader fra A til D. Anbefalingsgraderne fortæller, hvor stor vægt der kan tillægges de faglige anbefalinger, som udledes af et specifikt studiedesign. RCT studier har et evidensniveau på 1b, og en faglig anbefalings grad på A-niveau (26). Såfremt der ikke findes RCT-studier om emnet, vil søgningen bevæge sig 15

20 systematisk nedad i evidenshierakiet trin for trin, indtil der findes litteratur, som kan danne basis for besvarelse af problemformuleringen. Testpopulationen i studierne, skal være patienter med smerte, som lokaliserer sig til overekstremiteten. Studierne skal sammenligne NDM (alene eller som led i en intervention) med anden behandling (medicinsk, kirurgisk eller fysioterapeutisk), placebo behandling eller fravær af behandling. Smerte skal være et outcome measure for effekten af behandlingerne. Der sættes ikke grænser for publicerings årrækken, da vi vurderer at dette gør søgefeltet for snævert. Da vi forstår engelsk, svensk, norsk og dansk inkluderes studier på disse sprog. 4.5 Eksklusionskriterier Studier som omhandler dyr, samt studier udført på raske individer ekskluderes. Vi ser gerne, at de inkluderede studier, som minimum redegør for de etiske forhold i forbindelse med forskningen, og at der eventuelt foreligger godkendelse fra en videnskabsetisk komité. 4.6 Udvælgelse af litteratur Første sorteringsrunde Efter søgning på databaserne udvælges relevante studier, ved at gennemlæse abstracts studierne inkluderes, hvis de har RCT-design, omhandler NDM samt overekstremiteten og smerte. Hvis det ikke fremgår klart i abstractet, om disse punkter er opfyldt, inkluderes studiet til anden sorteringsrunde (fuld tekst gennemlæsning), så vi ikke risikerer, at sortere relevante studier fra. Alle abstracts læses af begge forfattere. Såfremt vi er uenige om hvorvidt et studie skal inkluderes, diskuterer vi vores synspunkter, indtil vi når til enighed Anden sorteringsrunde Studierne som er udvalgt i første sorteringsrunde, læses grundigt af begge forfattere, og vurderes på baggrund af de tidligere opstillede in- og eksklusionskriterier. Der skal foreligge enighed omkring et studies in-/eksklusion såfremt at vi ikke er enige, diskuterer vi os til rette. Studierne som inkluderes ved anden sorteringsrunde, vil efterfølgende gennemgå analyse og metodisk kvalitets vurdering. 16

21 4.7 Analyse Metode til vurdering af studiernes metodiske kvalitet Ved vurdering af studiers metodiske kvalitet, leder man efter bias (systematiske fejlkilder) og confoundere, som kan have påvirket et studies resultater den metodiske kvalitet er på denne baggrund, et udtryk for troværdigheden af studiers resultater (13) s ). Til vurdering af den metodiske kvalitet, er det tilrådeligt at anvende tjeklister, da dette skaber systematik i vurderingen, og til en vis grad sikrer, at der ikke overses kilder til bias (13) s.95). Vi har valgt, at vurdere de inkluderede studier ved brug af sundhedsstyrelsens tjekliste for vurdering af RCT-studier (herefter kaldet SST tjekliste) (27) og Jadad skalaen (28). Studierne vurderes ud fra begge tjeklister, af begge forfattere, da dette øger det systematiske litteraturstudies troværdighed mere, end hvis artiklerne blev fordelt og kun kvalitetsvurderet af én forfatter. Findes det, at et studies metodiske kvalitet ikke er tilstrækkelig, ekskluderes studiet fra inddragelse i opgavens resultat afsnit SST tjekliste (se bilag 2) Dette er et kvalitativt redskab, til vurdering af RCT-studier; tjeklisten er opdelt i tre sektioner. Første sektion beskæftiger sig med studiets interne validitet. Intern validitet handler om, i hvor høj grad konklusionerne i et studie, rent faktisk skyldes den intervention der har foregået i studiet (29) s.72). Til scoring anvendes en ordinal skala (30) s.34). Tjeklistens anden sektion vurderer studiets metodiske kvalitet, baseret på de scoringer der blev udført i første sektion. Det er scoringen i denne sektion, der bestemmer RCT-studiets evidens. Der foreligger forklaringsnøgler til spørgsmålene i sektion ét og to. Tjeklistens tredje sektion indeholder spørgsmål, der vedrører nøglepunkter i studiet, og er tænkt som en hjælp til beskrivelse af RCTstudiet. (27) Jadad skala (se bilag 3) Dette er et kvantitativt redskab, som scorer RCT-studier med nul til fem point. Scoringen udtrykker sandsynligheden for bias, jo lavere score desto større er risikoen for, at studiets resultatet er behæftet med bias. Scoringen sker på baggrund 17

22 af tre ja/nej spørgsmål, der henholdsvis omhandler om studiet beskrives som værende randomiseret, dobbelt blindet samt om frafald af forsøgspersoner fra testpopulationen er beskrevet svaret ja udløser ét point, mens svaret nej udløser nul point. Hvis randomisering og blinding er beskrevet, kan der tillægges eller fratrækkes i alt to point fra scoren, alt efter om randomisering og blinding er udført tilstrækkeligt. Der foreligger vejledning til, hvordan man udfører scoringen. Jadad skalaen blev oprindeligt udviklet til vurdering af RCT-studier inden for smerteforskning, men skalaen er fundet valid og reliabel til vurdering af RCT-studier, uafhængigt af emne. (28) 4.8 Opstilling af søgestrategi PICO modellen PICO modellen er anvendt til at identificere relevante søgeord ift. problemformuleringen. PICO står for Population, Intervention, Comparison, Outcome (12) s.70-1). Opstillet efter PICO er søgeordene som følger: Population Intervention Comparison Outcome Patienter med smerte i overekstremiteten Neurodynamisk mobilisering Anden eller ingen behandling Smerte Søgeord og søgematrix De søgeord, som er fundet relevante ud fra problemformuleringen, er nedenfor opstillet i en søgematrix: søgeordene er skrevet med fed skrift og figurerer øverst i matrixen (vandret). Under søgeordet er opstillet synonymer, på engelsk, for søgeordet (lodret). (31) Når der søges i databaserne, kombineres søgeord ved brug af booleske operatorer. Synonymerne for et søgeord (lodret opstillet i matrix) kombineres med den booleske operator OR denne operator udvider søgningen. Når der er søgt på synonymer for neurodynamisk mobilisering og overekstremitet, kombineres disse to søgninger med den booleske operator AND denne operator indsnævrer søgningen, således at der kun fremkommer studier, som indeholder synonymerne for neurodynamisk mobilisering og overekstremitet i kombination. (12) s ) 18

23 Neurodynamisk mobilisering Overekstremitet Smerte Nerve tension therapy Nerve mobilization Nerve mobilisation Nerve glide Neural glide Nerve glide exercises Nerve treatment Neural treatment Nerve stretching Neural stretching Neurodynamic* Neurodynamic mobilization Neurodynamic mobilisation Upper extremity Upper extremities Upper limb Upper body Arm Pain Omkring de synonymer der indeholder mere end ét ord, anvendes der citationstegn, hvilket fortæller søgemaskinen, at der kun ønskes studier, hvor ordene optræder i den skrevne rækkefølge dette præciserer søgningen, da søgemaskinen ellers vil søge på hvert ord separat. Der er anvendt trunkering (indsættelsen af en *) på ordet neurodynamic*. Trunkeringen fortæller søgemaskinen, at den skal anvende alle endelser for søgeordet, og gør således søgningen bredere. (12) s.82) Synonymer for søgeordene er fundet i artikler fra den usystematiske søgning, og i faglitteraturen om neurodynamik. Søgematrix og de ovenfor beskrevne søgeord anvendes ved fritekstsøgning i de udvalgte online-databaser. Ud over fritekstsøgning. vil der på de databaser hvor det er muligt, anvendes søgning på emneord, såfremt søgningen ønskes indsnævret. Emneord er indekserede søgeord. Til emneord kan knyttes en række underemner, hvorved det er muligt, at opbygge en søgetråd med et meget specifikt indhold. (12) s.81) 19

24 4.9 Bias og confounding Bias er betegnelsen for systematiske fejl, der kan skævvride resultaterne af et videnskabeligt studie, i positiv eller negativ retning. Det er ikke muligt helt at undgå bias, men gennem videnskabelig metode kan risikoen for bias mindskes (13) s.91). I det følgende vil der kort blive beskrevet, confounding og fem former for bias, som er vigtige ved den metodiske vurdering af RCT-studier. Yderligere beskrives publikationsbias, som er relevant at forholde sig til, ved udvælgelse af studier til det systematiske litteraturstudie Selektionsbias Selektionsbias kan forekomme, hvis forsøgsgrupperne ikke er ens ved baseline. Randomisering (tilfældig allokation af forsøgsdeltagerne) er et forsøg på at sikre, at grupperne gennemsnitligt bliver ens. Randomiseringen sikrer også, at grupperne bliver repræsentative for den population, der ønskes undersøgt. (13) s.91-2) Performance-bias Performance-bias opstår, hvis der systematisk er forskel på, hvordan forsøgsdeltagerne i et studie behandles, udover den givne intervention. Performance bias kan f.eks. opstå hvis personalet tilknyttet et studie, har ondt af de patienter, der modtager en placebointervention, og derfor giver dem mere opmærksomhed/støtte/vejledning. Patienter kan også være skyld i performance bias, hvis de f.eks. føler en uretfærdighed over at modtage placebointervention, og derfor opsøger behandling ud over interventionen. (13) s.92) Attrition-bias Attrition betyder udhulning, og kan forekomme ved frafald af forsøgsdeltagere. Hvis frafaldet er stort, kan man risikere at forsøgsgrupperne, trods den indledende randomisering, ender med at være forskelligt sammensat. (13) s.92-3) Detection-bias Detection-bias knytter sig til testeren, der udfører måling af effekt. Hvis testeren har forskellige forventninger til forsøgsgrupperne og deres resultater, kan disse forventninger påvirke, hvad testeren finder i sine målinger. (13) s.94) 20

25 4.9.5 Reporting-bias Der er tale om reporting-bias, såfremt der systematisk er forskel i rapporteringen af de fundne resultater, og de rapporterede resultater. Det ses nogle gange, at det kun er de resultater, der viser sig, at være signifikante der rapporteres, mens ikkesignifikante resultater udelades dette kaldes også for selektiv outcome rapportering. (13) s.94) Publikationsbias Der er tendens til, at det er de studier, som viser signifikante, positive effekter af en given behandling, der publiceres - fremfor studier der ikke viser effekt. Yderligere viser mindre studier oftere effekt, end store studier. Dette kan give et skævt billede af en behandlings effekt, og det er vigtigt at være opmærksom på dette, ved udvælgelse og vurdering af studier til systematiske litteraturstudier. (13) s.182) Confounding Confounding er, når én eller flere variabler der associeres med interventionen, kan forklare dele af effekten eller hele effekten der påvises i et videnskabeligt studie - det kendes også på dansk som årsagsforveksling (13) s.94-5) Etik I Danmark er det lovpligtigt at indberette alle sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter, der beskæftiger sig med mennesker og/eller menneskeligt biologisk væv, til videnskabsetisk komitésystem inden projektet påbegyndes (32). Det har ikke været nødvendigt at indberette dette projekt, da det udelukkende baserer sig på videnskabelig litteratur. Vi forpligter os til at præsentere opgaveprocessen og resultater sandfærdigt. 5.0 Litteratursøgning og første sorteringsrunde I det følgende beskrives litteratursøgningen og den første sorteringsrunde (se evt. punkt 4.6). Den systematiske søgning har fundet sted d. 3. og 4. november MedLine via PubMed I tabel 1 ses grafisk fremstilling af fritekst søgning på PubMed. På søgning nr. 1, 5, 6, 10 og 13 melder søgemaskinen quoted phrase not found, hvorfor disse ikke indgår i den videre søgning. Til slut giver søgningen seks resultater. Søgeordet smerte anvendes ikke, da der ikke er behov for at indsnævre søgningen yderligere. I stedet 21

26 vurderes det ved gennemlæsning af abstract, om smerte indgår som outcome measure. Efter læsning af abstracts findes to studier relevante. (Screenshot af søgningen er vedlagt som bilag 4) Tabel 1: Søgehistorik for PubMed 5.2 PEDro I PEDro er det ikke muligt, at bruge emneord eller filtre. I stedet skal man vælge kategorier og underkategorier. Gennem hele søgningen, som ses fremstillet i tabel 2, bruges kategorien therapy med underkategorien stretching, mobilisation, manipulation, massage, samt kategorien problem med underkategorien pain. Disse kategorier og underkategorier er valgt, da vi vurderer dem dækkende for 22

27 problemformuleringen. Kategorien abstract & title bruges ligeledes gennem hele søgningen, og da man her kan benytte søgeord, søges der systematisk med synonymerne for "neurodynamisk mobilisering (jf. søgematrix). Kategorien bodypart bruges ikke, da ingen af underkategorierne findes dækkende for overekstremiteten. Totalt findes der 32 studier ved søgningen på PEDro. Heraf vurderes seks studier relevante. Ét af studierne går igen tre gange, hvilket nedbringer søgeresultatet på PEDro til fire studier. Tabel 2: Søgehistorik for PEDro 5.3 SveMed+ Der er i databasen søgt på alle synonymer for neurodynamisk mobilisering, hvoraf der fremkommer ét studie, der ved læsning af abstract viser sig ikke at opfylde inklusionskriterierne. Der foretages ikke yderligere søgning i databasen. (Screenshot af søgningen er vedlagt som bilag 5) 23

28 5.4 CINAHL full-text plus Der er søgt på synonymer for henholdsvis neurodynamisk mobilisering og overekstremitet, der i kombination med AND giver 52 resultater. Søgningen kan ses i tabel 3. Der foretages ikke søgning på smerte -synonymer eller emneord, da det ikke vurderes nødvendigt at indsnævre søgningen yderligere, hvad angår emnet. Der påsættes filtret randomized controlled trials, hvilket nedbringer resultatet til fire studier heraf vurderes ét studie at være relevant efter gennemlæsning af abstracts. (Screenshot af søgningen er vedlagt som bilag 6) 24

29 Tabel 3: Søgehistorik for CINAHL Fulltext Plus 5.5 AMED Tabel 4 viser, hvordan vi i AMED har søgt på synonymer for neurodynamisk mobilisering og overekstremitet i kombination med AND, hvilket giver 19 studier. Vi fravælger at søge på synonymer for smerte, samt at anvende emneordssøgning og filtre, da vi ikke vil risikere, at søgemaskinen sorterer relevante studier fra det i forvejen lille resultat. Efter gennemlæsning af abstracts udvælges tre studier til anden sorteringsrunde. (Screenshot af søgningen er vedlagt som bilag 7) 25

30 Tabel 4: Søgehistorik for AMED 5.6 Konklusion på litteratursøgning og første sorteringsrunde Ved søgning på fem databaser identificeres 10 studier, som vurderes relevante tre artikler er dubletter. Søgningen udmunder i syv studier til gennemlæsning. 26

31 6.0 Anden sorteringsrunde To af de syv studier frasorteres, da testpopulationerne er raske individer (eksklusions kriterie for dette systematiske litteraturstudie). Fem RCT-studier findes relevante til analyse. Hele vores søgeproces ses sammenfattet i tabel 5, og slutteligt er de fem RCT-studier præsenteret. Tabel 5: Grafisk fremstilling af søgeprocessen Antal søgeresultater i databaser Pubmed PEDro Cinahl SveMed+ AMED Samlet antal studier 61 Samlet antal studier efter første sorteringsrunde 10 Antal studier efter frasortering af dubletter 7 Antal studier til kvalitetsvurdering, efter anden sorteringsrunde 5 27

32 Inkluderede RCT-studier: 1. Villafañe, J.H.; Silva, G.B.; Bishop, M.D. et al. (2012) Radial Nerve Mobilization Decreases Pain Sensitivity and Improves Motor Performance in Patients With Thumb Carpometacarpal Osteoarthritis: A Randomized Controlled Trial. 2. Villafañe, J.H.; Bishop, M.D.; Fernández-de-las-Peñas, C. et al. (2013) Radial Nerve Mobilisation had Bilateral Sensory Effects in People With Thumb Carpometacarpal Osteoarthritis: A Randomized Controlled Trial. 3. Marks, M.; Schöttker-Königer, T.; Probst, A. (2011) Efficacy of Cervical Spine Mobilization Versus Peripheral Nerve Slider Techniques in Cervicobrachial Pain Syndrome A Randomized Clinical Trial. 4. Bialosky, J.E.; Bishop, M.D.; Price, D.D. et al. (2009) A Randomized Sham-Controlled Trial of a Neurodynamic Technique in the Treatment of Carpal Tunnel Syndrome. 5. Tal-Akabi, A.; Rushton, A. (2000) An Investigation to Compare the Effectiveness of Carpal Bone Mobilisation and Neurodynamic Mobilisation as Methods of Treatment for Carpal Tunnel Syndrome. 7.0 Analyse I det følgende gennemgås hvert studie enkeltvis med resumé, kritiske kommentarer og score i henhold til SST tjekliste og Jadad. 7.1 Villafañe, J.H.; Silva, G.B.; Bishop, M.D. et al. (2012) Resumé Studiet undersøger om NDM, af n. radialis har en effekt på smerter, samt styrke i pincetgreb hos patienter, med osteoarthrose (OA) i første fingers carpometacarpal led (CMC led). Studiet inkluderede 60 forsøgspersoner, fordelt i to grupper à 30 personer. Ud af de 60 personer var 54 kvinder og 6 mænd. Randomiseringen var computer genereret. Forsøgspersonerne var i alderen år, og var højrehåndede. De havde fået konstateret sekundær OA (stadie tre eller fire), i første fingers CMC led, i den dominante hånd. 28

33 Studiets interventionsgruppe modtog NDM med teknikken sliding, seks gange à 10 minutter fordelt på fire uger, med mindst 48 timer mellem hver behandling. Behandlingen var den samme for alle forsøgspersoner, og der var ingen variation fra gang til gang. Kontrolgruppen modtog samme antal behandlinger, af samme varighed over de fire uger. Kontrolgruppen modtog placebobehandling; en inaktiv pulserende ultralyd med en intensitet på 0 W/cm 2, som ikke har en terapeutisk effekt. Forsøgpersonernes smerte blev målt vha. Pressure Pain Threshold (PPT) et mål for hvor stort et mekanisk tryk, der udløser smerte. Trykket blev målt på tre forskellige knoglepunkter beliggende i hhv. thenar- og hypothenarområdet. Målingerne foregik ved brug af mekanisk tryk-algometer, der øger trykket med 30kPa (0,30kg) i sekundet, indtil forsøgspersonerne oplever et smertefuldt stimuli. Målinger fandt sted ved baseline, postintervention (fire uger), samt follow-up ved otte og 12 uger. Forsøgspersonernes styrke omkring første fingers CMC led, blev målt vha. et mekanisk dynamometer. Der blev målt i pincetgreb med hhv. første og anden finger, samt tripod greb med første, anden og tredje finger. Målingerne kvantificeredes i kg. For interventionsgruppen findes der, fra baseline til postintervention, en signifikant smertereduktion målt ved PPT, for alle knoglepunkter. Denne effekt aftager i perioden mellem postintervention, og den sidste follow-up måling. Der ses fra baseline til sidste follow-up, ingen signifikant forskel mellem interventions- og kontrolgruppen. Målinger for styrke i pincet og tripod greb viser, at der er en signifikant øgning i styrke, målt fra baseline til postintervention, hos interventionsgruppen. Ved sammenligning af grupperne, fra baseline til sidste follow-up, vises ingen signifikant forskel mellem grupperne, hvor effekten aftager. (33) Kommentarer Det største kritikpunkt til dette studie, er manglen på blinding; det fremgår, at hverken forskere og behandlere er blindede, samt at deltagerne med stor sandsynlighed kan gennemskue den opstillede blinding. Studiet tager dermed ikke højde for performance-bias. Der er dog taget højde for detection-bias, da testeren, af både pre- og post-målingerne, er blinded, ift. hvilken gruppe forsøgsdeltagerne er randomiseret til. Studiet har udført en succesfuld randomisering af forsøgsdeltagerne, hvilket nedsætter risikoen for selektionsbias. Der er dog en 29

34 overvægt at kvinder i studiet, hvilket medfører, at resultaterne muligvis har en mindre overførbarhed til den mandlige population. Der er i studiet beskrevet en opskrift på hvordan NDM blev udført. Denne tager ikke højde for de forskellige forudsætninger, forsøgsdeltagerne måtte have. Dette styrker studiets reproducerbarhed, ved at standardisere deres teknikudførsel, det kan dog have en betydning for, hvor stor en effekt den enkelte deltager får af behandlingen, da det tilrådes at NDM tilpasses den enkelte patient. I begge grupper, er det hovedforfatteren til studiet, der er behandler, hvilket kan give anledning til performance-bias. Studiet kan ligeledes være påvirket af confounders, da der ikke er en ubehandlet kontrolgruppe med i studiet, som kan afkræfte dette. Vurdering af metode SST tjekliste (se bilag 8): + Jadad (se bilag 13): Villafañe, J.H.; Bishop, M.D.; Fernández-de-las-Peñas, C. et al. (2013) Resumé Studiet undersøger, om NDM af den smertefulde (dominante) hånd hos personer med OA, i første fingers CMC led, har en kontralateral, smertelindrende effekt ved påførelse af eksperimentel smerte. Studiet er bygget omkring en sekundær datamængde, målt ved et tidligere studie (33) som er medtaget i denne opgave, hvorfor beskrivelsen af forsøgspersoner og testprotokol kan læses i punkt 7.1. Studiet måler smerte vha. PPT. Målinger er udført på hhv. den laterale epicondyl, første fingers CMC led(ved tabatieren), tuberculum ossis scaphoidei på thenar og på hamalus ossis hamati på hypothenar. Der er lavet tre målinger ved hvert knoglepunkt - gennemsnittet heraf anvendes i de statistiske beregninger. Studiet fandt for interventionsgruppen, ved måling på alle knoglepunkter, at der var signifikant forbedring mellem baseline- og postinterventions målinger, samt mellem baseline og begge follow-up målinger. Effekten af interventionen er størst målt ved 30

35 postintervention, hvorefter den aftager. Der ses ikke samme effekt hos kontrolgruppen. Kommentarer Da forsøgspersoner og protokol er den samme, er der gjort samme overvejelser for studiets metode, som for studiet beskrevet i punkt 7.1. Vurdering af metode SST tjekliste (se bilag 9): + Jadad (se bilag 13): Marks, M.; Schöttker-Königer, T.; Probst, A. (2011) Resumé Studiet ønsker at undersøge, hvorvidt der er evidens for en ekspertanbefaling, der forlyder, at man skal behandle vævet omkring nerven, førend man behandler nervevævet, med NDM teknikker, hos patienter med cervikobrakial smerte strålende til overarmen. Derfor sammenlignes cervikal mobilisering ad modum Maitland (CM gruppen) og NDM for, at belyse hvad der har størst effekt som initiel behandling. Studiet inkluderede 20 forsøgspersoner tilfældigt fordelt på to grupper à 10 personer. Randomiseringen foregik ved tilfældigt fordelte konvolutter. Kendetegnende for forsøgspersonerne er, at de alle er voksne mennesker med nakkesmerter og udstråling til overekstremiteten. De har begrænset aktiv ROM cervikalt og har positiv ULNT1. CM gruppen modtog passiv mobilisering, af låsninger i nakkehvirvlerne eller costa 1. Alt efter de kliniske fund fra undersøgelsen, samt forsøgspersonernes reaktion på behandlingen, var der variationer mellem hvilken teknik, der blev benyttet. Der blev ikke anvendt sideglid, da denne teknik mobiliserer nerverne. NDM gruppen modtog NDM af de perifere nerver i OE, med slider teknik hvor skulder, albue eller håndled bevæges. Der var forskel på, hvor fokus for behandlingen lå, alt efter hvor den enkelte forsøgsperson oplevede den største begrænsning, i nervens bevægelighed. Alle forsøgspersoner, i både CM gruppen og NDM gruppen, fik behandling af samme behandler én gang, i cirka 15 min. Der blev foretaget baseline målinger på nakke- og arm smerter i hvile, aktiv range of motion (arom) og neurodynamik. Der blev 31

36 ligeledes foretaget måling post-intervention, og én uge senere. Forsøgspersonernes smerter blev kvantificeret vha. VAS, arom blev målt med et cervikalt range of motion instrument (CROM) og neurodynamiske forhold blev kvantificeret vha. ULNT1. VAS målinger viser ingen signifikant forskel mellem grupperne (p=.247). CM gruppen viser en statistisk signifikant reduktion af hvilesmerter i nakke og arm, fra baseline til follow-up måling (p=.035 og p=.041). Begge grupper viser statistisk signifikante forbedringer i nakke hvilesmerte, mellem baseline og postinterventions måling (p=.041 for NDM gruppen, p=.024 for CM gruppen). NDM gruppen viser ingen statistisk signifikant smertereduktion i hvilesmerter i armen (p=>.05). Begge grupper viser signifikante forbedringer i arom, men CM gruppen viser den største forbedring, ved både postintervention og follow-up målingen. Ved ULNT1 test viser begge grupper statistisk signifikant forskel mellem pre- og postintervention, det er dog kun CM gruppen, der viser en statistisk signifikant forskel ved follow-up målingen. Generelt ses der større forbedringer, på alle parametre, hos CM gruppen end hos NDM gruppen. Kommentarer Det kan ikke læses ud af studiet, om der er gjort forsøg på at blinde forsøgspersonerne, og det kan diskuteres, om dette overhovedet er muligt, når de to interventioner er så forskellige. Under alle omstændigheder, kan den manglende blinding lede til performance-bias. Studiet redegør ikke for blinding, men fremfører, at hovedforfatteren til artiklen står for randomiseringen, og er både behandler og tester. Dette betyder i sidste ende, at hverken forfatter, behandler eller tester er blindet, og dette medfører risiko for performance-bias og detection-bias. Vurdering af metode SST tjekliste 2 (se bilag 10): + Jadad score (se bilag 13): 3 32

37 7.4 Bialosky, J.E.; Bishop, M.D.; Price, D.D. et al. (2009) Resumé Studiet undersøger effekten af NDM på klinisk smerte, eksperimentel smerte, funktion og neurologisk status ved karpal tunnel syndrom. Interventionen sammenholdes med en placebo intervention, der simulerer NDM. Studiet undersøger også troværdigheden af placebo interventionen. 40 kvinder i alderen år, med karpal tunnel syndrom blev inkluderet. Deltagerne blev ved computer randomisering fordelt ligeligt til de to grupper. Interventionerne forløb over tre uger, og antal behandlinger var fastsat til seks behandlinger pr. deltager. Alle deltagere fik udleveret en skinne til brug mellem behandlingerne (om natten og ved almindeligvis smertefuld aktivitet). NDM gruppen modtog behandling, med tensions teknik svarende til n. medianus. Placebo interventionen var designet til, at skabe et minimum af tension i n. medianus. Efter positionering i udgangsstillingerne, blev der ved begge grupper, udført passiv ekstension og fleksion af håndled og fingre. Begge grupper modtog ved de første tre behandlingssessioner 5 x 10 repetitioner, af fleksion/ekstension af håndled/fingre, og ved de sidste tre behandlingssessioner 7 x 10 repetitioner. Efter allokation til de respektive grupper og en kort prøvebehandling, blev troværdigheden af placebointerventionen undersøgt, ved at sammenligne de to gruppers forventning, til behandlingens smertereducerende effekt. Forventning blev kvantificeret ved brug af PCOQ (Patient Centered Outcome Questionnaire) - et spørgeskema der anvender numeric rating scale fra 0 til 100 (NRS) til bl.a. at kvantificere forventet smertereduktion ved behandling. Interventionerne blev undersøgt for en within-session effekt på klinisk smerte, termisk smertetærskel, mekanisk smerte og smerte ved temporal summation. Målingerne fandt sted, umiddelbart inden og efter, første og sidste behandling. Klinisk smerte, termisk smertetærskel og mekanisk smerte blev kvantificeret som smerte, målt på en 100 mm lang mekanisk visuel analog skala (MVAS). Smerte ved temporal summation kvantificeredes vha. en NRS fra 0 til 100. Interventionernes effekt på funktion af skulder, arm, hånd og sædvanlig smerte blev undersøgt ved brug af hhv. Quick DASH og PCOQ spørgeskema. Begge målinger fandt sted ved baseline, og efter den sidste behandling. Interventionernes effekt på neurologisk status blev undersøgt gennem test af 33

38 nerveledningshastighed i n. medianus (sensorisk og motorisk komponent), grebsstyrke af den syge hånd målt i kg, samt sensibilitet i fingerspidserne svarende til 1., 2. og 3. målt ved monofilament test målingerne blev lavet ved baseline og efter sidste behandling. Nerveledningshastighed blev kun målt på 12 af deltagerne, udvalgt på baggrund af deres villighed, til at deltage i målingen. Statistisk analyse viste at denne subgruppe, ikke differentierede sig fra den øvrige testpopulation. Studiet konkluderer, at placebo behandlingen er valid og effektivt blinder patienterne, da forventningerne til behandlingseffekten, er ens mellem de to grupper. Der findes statistisk signifikant within-session effekt på klinisk smerte af NDM og placebointerventionen, ved både baseline (p=.01) og målt ved den sidste behandling (p=.02). Ved påført mekanisk smerte ses der ingen forskel mellem grupperne (p=.49). Der ses dog en statistisk signifikant within-session effekt målt ved den første behandling, for begge grupper (p=.03). Der findes ved den sidste behandling, at begge grupper oplever et fald i deres mekaniske smerte within-session, dette er dog ikke statistisk signifikant (p=.10). Der findes ingen statistisk signifikant effekt på den termiske smertetærskel i nogen af grupperne (p>.05). For NDM gruppen er der statistisk signifikant within-session effekt på temporal summation ved sidste behandling (p=.02). Fra interventionens start til slut ses en forbedret Quick DASH score i begge grupper. Undersøgelsen af grebsstyrke viste statistisk signifikant forbedring, i grebsstyrken hos begge grupper efter tre ugers intervention. Ændringer i sensibilitet svarende til 1., 2. og 3. finger var ikke forskellig mellem de to grupper. Ved sammenligning af grupperne, var de målte ændringer for nerveledningshastighed statistisk ens efter tre ugers intervention. Da der ikke findes statistisk signifikante forskelle mellem grupperne ift. de enkelte måleparametres resultater, konkluderer studiet, at NDM ved karpal tunnel syndrom primært skyldes placebo. (34) Kommentarer Da studiets forsøgspersoner udelukkende er kvinder, er resultaterne ikke nødvendigvis overførbare til mænd. Behandlingen er standardiseret for begge grupper og ikke tilpasset individet, hvilket styrker reproducerbarheden af studiet. På den anden side kan standardiseringen 34

39 mindske effekten af den NDM, der normalvis tilrådes at være tilpasset individet. Fraværet af en ubehandlet kontrolgruppe er kilde til confounding, da der ikke tages højde for naturlige ændringer i forsøgspersonernes tilstand, samt mulig effekt af brugen af skinne, hvilket kan påvirke slutresultatet. Compliance ift. anvendelse af skinnen kan påvirke resultatet det er ikke sikkert, at deltagerne har anvendt skinnen ens, på trods af instruktionerne. At forsøgsdeltagere og testere er blindede nedsætter risikoen for performance- og detection bias. Selvom studiet gør meget ud af, at anvende en placebointervention der ligner den ægte intervention, er det ikke muligt at blinde behandlerne, der qua deres faglige baggrund højst sandsynligt har kunnet skelne mellem interventionerne dette giver en risiko for performance-bias. Studiet måler patienternes sædvanlige smerte, men redegør ikke for hvad begrebet sædvanlig smerte dækker over da det ikke er klart hvad der præcist måles på, kan der ikke udledes noget af resultaterne for sædvanlig smerte, hvorfor disse ikke vil blive anvendt videre i opgaven. At antallet af gennemførte behandlinger ikke er standardiseret, men svinger fra to til seks behandlinger pr. deltager, anses ikke for værende problematisk, da de statistiske beregninger foretages på baggrund af udregnede middelværdier. Én deltager faldt fra NDM gruppen, og den efterfølgende analyse af resultater er udført per-protokol (13) s.106), hvilket betyder, at alle data fra denne deltager udgår fra beregning af resultaterne. Generelt er der ved per-protokol analyse risiko for en overrapportering af interventions effekt, da de der falder fra, ofte er de deltagere der klarer sig dårligst i en intervention. Derfor tilrådes i stedet at anvende en intention-totreat analyse, hvor der medtages resultater for alle deltagere alternativt kan begge former for analyse foretages (13) s.111-2). Det kan ikke siges med sikkerhed, hvor meget sluteffekten skævvrides, men det vurderes ikke at være nævneværdigt meget, da der i dette tilfælde kun er faldet én person fra. Vurdering af metode SST tjekliste (se bilag 11): ++ Jadad score (se bilag 13): 5 35

40 7.1 Tal-Akabi, A.; Rushton, A. (2000) Studiet undersøger effekten af hhv. NDM (gruppe 1) og mobilisering af karpal knoglerne samt stræk af retinaculum fleksorum (gruppe 2), ved behandling af smerte og nedsat arom, i forbindelse med karpal tunnel syndrom. NDM udføres som n. medianus mobilisering (ULTT2a test) ad modum Butler. Mobilisering af karpal knoglerne og stræk af retinaculum fleksorum udføres ad modum Maitland. Effekten af hver enkelt intervention findes, ved at sammenligne interventionsgrupperne med en ubehandlet gruppe. Efterfølgende sammenlignes effekten mellem de to interventionsgrupper, i et forsøg på at bestemme om den ene intervention har større effekt end den anden. Studiet omfatter 21 forsøgsdeltagere, fordelt på to behandlingsgrupper og én kontrolgruppe altså syv personer i hver gruppe. Kontrolgruppen modtog ingen behandling. Interventionernes hyppighed og progression blev tilrettelagt individuelt på baggrund af forsøgspersonernes symptomrespons. Interventionerne forløb i en periode på tre uger. Behandlingernes effekt på smerte blev undersøgt ved brug af to smerteskalaer: pain relief scale (PRS) samt en smertedagbog, hvor VAS udfyldes hver vågne time, samt ved natlig smerte. Ændringer i funktion blev målt ved brug af FBS (functional box scale). Yderligere blev effekten undersøgt ved brug af ULTT2a test (positivt eller negativt svar), goniometrisk måling af aktiv ROM i ekstension og fleksion samt hvorvidt forsøgspersonerne efterfølgende valgte, at gennemgå operation for deres karpal tunnel syndrom. Alle målinger - på nær smertedagbogen og valget om operation - fandt sted ved baseline og efter sidste behandling. Der findes en statistisk signifikant forbedring af smerte målt på VAS hos gruppe 1 (p=.02) og gruppe 2 (p=.001), når resultaterne før og efter interventionsforløbet sammenlignes. Kontrolgruppen viste ikke nogen forbedring i smerten målt ved VAS (p>.05). Der ses statistisk signifikant effekt hos gruppe 1 og gruppe 2 målt på PRS hos kontrol gruppen er der ikke målt PRS, da gruppen ikke har modtaget en intervention som kan danne basis for målingen. Der er ingen statistisk signifikante forbedringer i nogle af grupperne, målt ud fra FBS. Hos gruppe 1 og gruppe 2 ses der statistisk signifikant forbedring af aktiv ekstension over håndleddet, efter behandlingsforløbet der ses ingen forbedring af fleksionen 36

41 over håndleddet, hos nogle af disse to grupper. Der ses ingen forbedring hos kontrolgruppen, i hverken fleksion eller ekstension over håndleddet. En visuel analyse (resultatet er opstillet som søjlediagram, uden statistiske beregninger) indikerer at gruppe 1 og gruppe 2 har positiv effekt af behandlingsforløbet. Der måles størst effekt hos gruppe 1. Der ses ingen forbedring hos kontrolgruppen. Hvorvidt forsøgspersonerne fravælger operation varierer mellem grupperne: I gruppe 1 fravælger fem ud af syv forsøgspersoner operation, i gruppe 2 fravælger seks ud af syv operation, og i kontrolgruppen fravælger én ud af syv operation. (35) Kommentarer Der forekommer diskrepans mellem den beskrevne anvendelse af VAS, og den reelle anvendelse af VAS. VAS beskrives indledende som del af en symptomdagbog, der monitorerer døgnvariation i smerten, men det forekommer ved resultatafsnittet som om, at VAS alene er anvendt som måleredskab ved baseline og postintervention. Det er endvidere utydeligt hvilken smerte der måles hvile smerte, smerte i aktivitet eller noget helt tredje? Fraværet af en placebogruppe, gør at resultaterne ikke tager højde for placeboeffekt. At interventionerne ikke er standardiserede, men individuelt tilrettelagt, sænker reproducerbarheden af studiet og troværdigheden af resultaterne. Det angives i artiklen, at FBS er valideret til patienter med osteoarthrose, men ikke til patienter med karpal tunnel syndrom (studiets målgruppe), hvorfor der anvendes en modificeret version af måleredskabet. Der redegøres dog ikke for, om denne modificerede version er valideret til målgruppen, og der henvises ej heller til anden litteratur, der validerer måleredskabet. Studiet anvender en modificeret udgave af PRS, men som for FBS foreligger der ikke en redegørelse for denne modificerede skalas validitet. Det forringer den interne validitet og studiets reproducerbarhed, at blindingsmetoden ikke beskrives. Ved læsning af studiet lader det til, at kun testeren der optog baseline målinger var blindet, hvorved der kun tages højde for detection bias i studiet. Testpopulationen er meget lille, hvilket giver risiko for tilstedeværelsen af type 2 fejl ved de måleresultater, hvor der ikke er påvist statistisk signifikant effekt (36) s. 75-6). 37

42 Vurdering af metode SST tjekliste (se bilag 12): Jadad score (se bilag 13): 3 Med baggrund i den metodiske vurdering og den kritiske læsning (se kommentarer til studiet) findes resultaterne i studiet ikke troværdige, hvorfor de ikke medtages i litteraturstudiets videre afsnit. 38

43 Tabel 6: Samlet oversigt over studierne og vurderinger af disse (fortsættes på næste side) (1) Neurodynamisk mobilisering (2) Osteoarthrose (3) Carpometacarpal leddet (4) Pressure Pain Threshold (5) Sundhedsstyrelsens tjekliste 2 (6) Overekstremiteten (7) Cervikal mobiliserings gruppe (8) Visuel analog skala (9) Mekanisk VAS (10) Numeric rating scale (11) Pain relief scale 39

44 Tabel 6 (fortsat fra forrige side): Samlet oversigt over studier og vurderinger af disse (1) Neurodynamisk mobilisering (2) Osteoarthrose (3) Carpometacarpal leddet (4) Pressure Pain Threshold (5) Sundhedsstyrelsens tjekliste 2 (6) Overekstremiteten (7) Cervikal mobiliserings gruppe (8) Visuel analog skala (9) Mekanisk VAS (10) Numeric rating scale (11) Pain relief scale 40

45 8.0 Resultat I dette afsnit præsenteres studiernes resultater samlet under diagnoser og outcome målinger for smerte. 8.1 Osteoarthrose To studier (33, 37) finder en statistisk signifikant smertereducerende effekt af NDM udført som slider teknik, målt på patienter med osteoarthrose, i første fingers CMC led. Effekten er dog kun tilstede i interventionsperioden, ved interventionens ophør aftager effekten. Begge undersøgelser viser, at placebointerventionerne har mindre effekt end den neurodynamiske intervention. 8.2 Karpal tunnel syndrom Ét studie (34) undersøger effekt af NDM hos patienter med karpal tunnel syndrom. Studiet viser statistisk signifikant within-session smertereducerende effekt, af NDM udført som en tensioner teknik placebogruppen i dette studie havde samme effekt som interventionsgruppen. 8.3 Cervikobrakiale nakkesmerter udstrålende til overekstremiteten Ét studie (38) finder ingen statistisk signifikant forbedring, af hvilesmerte i armen, efter NDM med sliding teknik. Studiet sammenligner NDM med passiv mobilisering af cervikal columna denne gruppe viser til gengæld statistisk signifikant reduktion af hvilesmerter i armen. 8.4 Outcome målinger for smerte Effekten af NDM måles på forskellig vis i de inkluderede studier. To studier måler effekten på mekanisk smertetærskel ved osteoarthrose, i første fingers CMC led (33, 37): disse studier finder, at den mekaniske smertetærskel øges signifikant, som følge af NDM ved slider teknik. Ét studie (34) undersøger effekten af NDM udført som tensioner teknik på den termiske smertetærskel og finder, at denne falder både within-session, og over en periode på tre uger. Samme studie undersøger oplevet smerte, efter påførelse af termisk induceret temporal summation, og finder en statistisk signifikant smertereduktion over en tre ugers periode. Slutteligt undersøger studiet smerteintensiteten ved påført mekanisk smerte her vises en statistisk signifikant 41

46 within-session reduktion, af den mekaniske smerte ved den første behandling, men ikke ved den sidste behandling (efter tre uger). 9.0 Diskussion 9.1 Metode diskussion Vores forudsætninger for at lave et systematisk litteraturstudie er begrænsede, idet vi ikke tidligere har lavet et sådant studie. Det nærmeste vi i vores uddannelsesforløb er kommet på at lave systematisk litteraturstudie, er udførelse af miljø teknisk vurdering (MTV). Dette kan dog ikke sidestilles med gennemførelsen af det systematisk litteraturstudie, som er langt mere omfattende hvad angår systematik og kendskab til statistik og videnskabelig metode. Fire studier, hvilket ikke er mange, indgår i besvarelsen af dette litteraturstudies problemformulering inddragelsen af flere studier ville bidrage til at øge troværdigheden, af litteraturstudiets resultater. Skulle studiet gentages ville det være hensigtsmæssigt, at lave en bredere søgestrategi; det kunne f.eks. være en initial søgning på databaser og følgende gennemgang af inkluderede studiers referencelister, gennemgang af referencelister i faglitteraturen, gennemgang af relevante tidsskrifter, eller at tage kontakt til relevante forskningsmiljøer for yderligere relevante referencer (12) s.74). Sidstnævnte ville måske endda give mulighed for, at finde upublicerede studier, hvilket er en fordel ift. at minimere risikoen for publikationsbias. Mht. eksklusion af RCT-studier i søgeprocessen, burde vi have præsenteret de ekskluderede studier med navn og eksklusionsårsag, for at skabe gennemskuelighed i vores datamateriale. Dette ville have øget troværdigheden til de valg, vi har truffet ang. eksklusion. Vores vurdering, af de enkelte studiers metoder har været ens for både SST tjeklisten og Jadad score (se bilag 9-14). Det er muligt, at vi har påvirket hinandens meninger om studierne pga. manglende systematik ved gennemlæsning, idet vi ikke begge to havde læst alle studierne, førend vi begyndte at diskutere dem. Denne usystematiske tilgang nedsætter troværdigheden til litteraturstudiet, og det havde været bedre, hvis vi begge havde læst og vurderet artiklerne inden vi diskuterede dem. 42

47 Vi valgte at diskutere os til rette, såfremt vi ikke var enige om studiers in-/eksklusion eller scoring. Her ville det have øget litteraturstudiets troværdighed, hvis vi i stedet havde inddraget en tredje part, til at afgøre eventuelle uenigheder. Ved anvendelse af SST tjeklisten (27), fandt vi det svært at graduere studierne, efter den ordinal skala som anvendes i tjeklisten. Dette kan skyldes, at vi er utrænede i at anvende tjeklisten, men det kan også forklares ved, at forklaringsnøglerne til de enkelte spørgsmål ikke er udtømmende, for hvornår der skal tildeles én graduering frem for en anden. I og med at forklaringsnøglerne ikke er udtømmende, bliver det svært for den utrænede bruger, at tage en subjektiv beslutning om scoring af studiet. Der er således en vis usikkerhed, omkring de scoringer vi har udført. Jadad fandtes nemmere at anvende, da kriterierne for tildeling af point er ridset tydeligt op (28). Ulempen ved Jadad må siges at være, at scoringen gøres på et unuanceret grundlag, hvorved man kan risikere at dømme studiernes metode for hårdt. Sammenligner man de to tjeklister, vurderer de begge på områderne randomisering, blinding og frafald. Yderligere dækker SST tjeklisten nogle områder, som ikke berøres i Jadad tjeklisten (om problemstillingen i RCT-studiet findes relevant, om slutresultaterne måles pålideligt, standardiseret og troværdigt, om der ud over interventionerne er forskel på, hvordan forsøgsgrupperne behandles, samt om forsøgspersonerne analyseres i hht. randomiseringen). Anvendelsen af begge tjeklister komplimenterer altså hinanden, så vurderingen af metoden gøres på et bredt grundlag, samtidig med at udsagnet om studiernes randomisering, blinding og frafald styrkes, da dette vurderes af begge tjeklister. For begge tjeklister gælder, at såfremt studiet ikke beskriver dets metode tilstrækkeligt, opstår der risiko for, at studiet vurderes metodisk ringere, end det er (13) s.90) studiet af Tal-Akabi og Rushton (35) havde ikke beskrevet metoden grundigt, hvilket muligvis også forklarer den ringe scoring ( ) ifølge SST tjeklisten. PEDro scale (39) er et hyppigt anvendt redskab, til vurdering af RCT-studiers metode. Vi har ikke anvendt dette redskab, men i stedet brugt SST tjeklisten, da vi har mere erfaring med denne. Ligeledes er SST tjeklisten på dansk, hvorfor den er nemmere for os at forstå. I teorien giver det en større troværdighed af vores vurdering af RCT-studierne, at anvende SST tjeklisten (pga. kendskab og sprog) fremfor PEDro scale. 43

48 Resultaterne i litteraturstudiet begrænses eventuelt af, at RCT-studierne ikke er skrevet på vores modersmål. Selvom vi begge kan læse engelsk, var det i nogle tilfælde svært at forstå studierne, da det faglige skriftsprog differentierer sig markant fra det almene engelske tale- og skriftsprog. Da vi kun læser og forstår engelsk, norsk, svensk og dansk, har det ikke været muligt at inddrage studier på andre sprog end disse; dette kan ses som en begrænsning for litteraturstudiet, idet der kan foreligge relevante studier på sprog, som vi ikke forstår. Datamængden som ligger til grund for litteraturstudiet havde måske været større hvis vi havde kunnet forstå andre sprog en større datamængde ville højne pålideligheden af litteraturstudiets resultater. Vores kendskab til statistik er en begrænsning for litteraturstudiet. De inkluderede studier anvender statistik på et niveau, som er over vores, hvorfor vi i nogle tilfælde har fundet det svært at forholde os til statistikken - i stedet for har vi lænet os op af de resultater, som studierne beskriver med ord; her er der dog risiko for at skrevne resultater, er præget af selective outcome (13) s.94). Vores manglende statistiske viden har gjort det svært for os at være kritiske over for, om de beregningsmetoder som studierne anvender er de mest hensigtsmæssige. Vi har gjort overvejelser om, hvorvidt det systematiske litteraturstudie kunne have være lavet som en metaanalyse. Vores begrænsede kendskab til statistik gør det ikke muligt for os, at udføre en metaanalyse. Endvidere ville det have krævet en mere specifik problemformulering; dette kunne være en specificering mht. smertetype, målgruppe, typen af intervention som NDM sammenholdes med, samt hvilken type NDM der anvendes. En sådan snæver afgrænsning af problemformuleringen, ville skabe øget homogenitet mellem de fundne studier, hvilket er en forudsætning for, at kunne sammenstille studier i en metaanalyse (læs: 4.2 studie design ). GRADE er et redskab, der med baggrund i overvejelser om risiko for bias, inkonsistens, indirekte evidens, unøjagtighed og publikationsbias, vurderer evidensen af et litteraturstudies anbefalinger (13) s ). Anvendelse af GRADE forudsætter, at der foreligger statistiske udregninger, der kvantificerer resultaterne, hvilket ikke er tilfældet i vores litteraturstudie, da det ikke er udført som en 44

49 metaanalyse. Dog kan vi anvende GRADE, ved at være opmærksomme på de fem forhold, når vi laver diskussionen af det systematiske litteraturstudies resultater. 9.2 Resultat diskussion Alle inkluderede studier har benyttet en passende randomiserings procedure. Tre af studierne anvendte computer-randomisering, og ét studie benyttede tilfældigt fordelte konvolutter randomiseringen har således ikke været gennemskuelig, i nogle af de inkluderede studier. Det er dog en anden sag, hvis man kigger på, om det er muligt for forsøgpersonerne, at gennemskue hvilken intervention de modtager. I de to studier af Villafañe et. al (33, 37) benyttes ultralydsbehandling, uden terapeutisk effekt, som placebobehandling. Dette er en behandling, der på ingen måde minder om NDM, hvilket øger risikoen for performance bias. Hvorvidt forsøgspersonerne kan gennemskue, hvilken intervention de modtager, kommer også an på, hvor megen information de har modtaget ved introduktion til forløbet. I studiet af Bialosky et al. (34) ligner placebo interventionen NDM i så høj grad, at forsøgspersonerne, efter randomiseringen har fundet sted, fortsat ikke er i stand til at gennemskue, hvilken intervention de modtager her er risikoen for performance bias og skævvridning af resultatet fra placebo effekt således lille. Ingen af de inkluderede studier har betydeligt frafald af forsøgspersoner, hvilket mindsker risikoen for attrition-bias. Den bedste måde, hvorpå man kan tage højde for confounding, er ved randomisering, som sikrer at grupperne bliver ens ved forsøgets begyndelse også på ukendte faktorer (40) s.119). Dog kan man aldrig fuldt ud tage højde for confounding, da der selv ved randomisering kan være tilfældig overhyppighed af en confounder hos én gruppe. Det er altså, på trods af randomisering, relevant at gøre sig overvejelser om confoundere, så man kan justere for disse. I tre af de inkluderede studier, tages der højde for forsøgspersonernes brug af smertestillende medicin. I studiet af Marks et. al. (38) instrueres forsøgspersonerne i, ikke at ændre deres medicinforbrug under interventionsforløbet, mens de to studier af Villafañe (33, 37) instruerer forsøgspersonerne i, ikke at indtage smertestillende 24 timer inden behandling. I studiet af Bialosky et al. (34) tages der ikke højde for forsøgspersonernes indtag af smertestillende medicin. Ingen af de inkluderede studier forholder sig til, hvorvidt deres forsøgspersoner opsøger anden behandling, 45

50 ud over dét der gives i studierne dette giver risiko for confounding og performancebias. Ingen af de inkluderede studier anvender en kontrolgruppe, hvorved der ikke tages højde for spontan forbedring, i forsøgspersonernes tilstand dette er også en confounder. Det menes, at der er en sammenhæng mellem angst og depression, samt oplevelsen af smerte (11) s.127-8) - kun studierne af Villafañe et al. tager højde for dette ved at ekskludere forsøgspersoner, hvis de har påvist angst og/eller depression. De inkluderede studier er svære at sammenligne, da de i vid udstrækning er heterogene. Alle studierne har smerte som outcome measure, men der måles på forskellige former for smerte, med forskellige måleredskaber, på forskellige målgrupper. Endvidere varierer målgrupperne mht. diagnose, hvilken form for NDM teknik der anvendes (slider eller tensioner), samt hvilken intervention NDM sammenlignes med. For litteraturstudiets vedkommende betyder heterogeniteten blandt RCT-studierne, at der ikke kan dannes ét samlet resultat, hvor data fra alle studier indgår. I de to studier af Villafañe et. al. (33, 37) har vi haft vanskeligheder ved at finde ud af, hvilke resultater de udregnede p-værdier beskriver - dels pga. manglende statistisk viden, og dels fordi studiet ikke gør det store ud af, at beskrive dette med ord. Vi har, gennem læsning af tabellerne i studiet og indbyrdes diskussion, forsøgt at finde frem til hvilke testresultater studiet finder statistisk signifikante dette betyder, at vores udtalelser om statistisk signifikans ift. dette studies resultater, er behæftet med usikkerhed. At et resultat findes statistisk signifikant er ikke det samme som, at det findes klinisk relevant. F.eks. kan en reduktion i smerte, målt på VAS, vise sig statistisk signifikant, men hvis ændringen kun er få millimeter, er dette ikke nødvendigvis noget, der klinisk gør en forskel for forsøgspersonerne. MCID (minimal clinically important differences) udtrykker, hvor stor en ændring der skal påvises med et givent måleredskab, førend resultatet vurderes som værende klinisk relevant (40) s.54). Der foreligger dog ikke MCID værdi for VAS, NRS og PPT ved hverken karpal tunnel syndrom, OA i første fingers CMC-led eller cervikobrakialt smertesyndrom, hvorfor det ikke er muligt at udtale sig om måleredskabernes MCID, for disse patientgrupper. For VAS er dén MCID, der bedst muligt kan relateres til målgrupperne i RCT- 46

51 studierne, målt på patienter med smerte fra rotator cuff en (41). Denne viser en VAS ændring på 14 mm som værende klinisk relevant. Ud fra denne MCID, ses der i studiet af Bialosky et al, ingen klinisk relevant effekt. I studiet af Marks et. al. (38) påvises der hos gruppen som modtager passiv cervikal mobilisering, en klinisk relevant smertereduktion fra pre-intervention til follow-up, med 14.8 mm der vises til gengæld ingen klinisk relevans hos NDM gruppen. Hvad angår NRS, har vi fundet studier, der påviser en MCID værdi på point, målt på en NRS fra 0-10 (42). I studiet af Bialosky et al. (34), der måler smerte på NRS, opgøres målingerne på en skala, hvorfor den fundne MCID værdi vurderes ikke anvendelig. Det har ikke været muligt at finde MCID værdier for PPT, hvorfor vi ikke kan udtale os herom. Beregning af sample size giver et estimat for, hvor mange forsøgspersoner der skal inkluderes i et videnskabeligt studie, for at studiets testresultater bliver repræsentable for populationen der ønskes undersøgt (43). Hvis ikke sample size beregning udføres risikerer man, at forsøgspopulationen bliver for stor eller for lille, hvilket giver risiko for hhv. type 1 fejl (falsk positive fund) eller type 2 fejl (falsk negative fund) (40) s.76). Studiet af Bialosky et al. er det eneste studie, hvor det fremgår, at der er udført sample size beregning, hvorfor vi må formode, at det kun er dette af de inkluderede studier, der tager højde for type 1 og type 2 fejl Konklusion Litteraturstudiet ønskede at undersøge om der, sammenholdt med anden eller ingen behandling, er belæg for at anvende neurodynamisk mobilisering, til patienter med smerte i overekstremiteten. Ud fra resultaterne i litteraturstudiet vises der et statistisk belæg for at anvende neurodynamisk mobilisering til patienter med karpal tunnel syndrom og osteoarthrose i første fingers carpometacarpalled, idet der ses statistisk signifikant reduktion af smerte. Dette belæg bliver dog relativt, da litteraturstudiet ikke viser nogen klinisk relevant smertereduktion hos de undersøgte patientgrupper. Litteraturstudiet påviser ikke, at neurodynamisk mobilisering findes mere effektivt end anden behandling, eller sågar placebo. Med baggrund i litteraturstudiets relative fund, som er foretaget på en lille datamængde, er det ikke muligt at sige noget generelt om belægget for anvendelse af neurodynamisk mobilisering til smerte i overekstremiteten. Derfor appelleres der til, 47

52 at terapeuter som ønsker at anvende neurodynamisk mobilisering til patienter med smerte i overekstremiteten, anvender behandlingen på baggrund af fund fra neurodynamisk undersøgelse, og klinisk ræsonnering over den enkelte patients symptomer, forventede udbytte af behandlingen samt respons på behandlingen Perspektivering Det er interessant, at dette litteraturstudie ikke finder neurodynamisk mobilisering mere effektiv end anden behandling eller placebo; dog foreligger der resultater, som påviser en smertereducerende effekt hos patienter med smerte i overekstremiteten. Troværdigheden af litteraturstudiets fund, begrænses jf. de punkter, der fremføres i litteraturstudiets diskussion. Ønskes der større vished om dette systematiske litteraturstudies resultater, vil det være relevant at gennemføre et lignende studie, hvor der inddrages en større datamængde og tages højde for de metodiske begrænsninger, som dette litteraturstudie har udvist. RCT-studierne som inddrages i dette systematiske litteraturstudie, har også målt på andre outcome measures end smerte, og det ville være interessant, at undersøge om neurodynamisk mobilisering udviser en positiv effekt jf. disse. Ser man på dette studie i et samfundsperspektiv, er der ingen sikkerhed for overførbarheden af resultaterne, hvorfor vi ikke kan udtale os om, hvorvidt neurodynamisk mobilisering med rette kan benyttes til danske patienter/borgere, der oplever smerte i overekstremiteten dette gør sig også gældende for de, i problembaggrunden omtalte patienter/borgere med nerverelaterede erhvervssygdomme i overekstremiteten. 48

53 References 1. Arbejdsskadestyrelsen. Arbejdsskadestatistik 2012 [Internet]. Kbh.: c2013 [updated 2013 Oct. 2]; [cited 2014 Dec. 21]. Available from: Arbejdsskadestatistik2012endelig 2pdf.pdf fra 2. Bekendtgørelse Om Fortegnelse Over Erhvervssygdomme Anmeldt Fra D. 1. Januar 2005, 2005 Jan Shacklock M. Clinical neurodynamics.elsevier; Shacklock M. Neurodynamics. Physiotherapy [Internet]. 1995;81(1):p Butler D. The sensitive nervous system. Adelaide: Noigroup Publications; Lund H, Bjørnlund IB, Sjöberg NE. Basisbog i fysioterapi. Kbh.: Munksgaard Danmark; Ellis RF, Hing WA. Neural mobilization: A systematic review of randomized controlled trials with an analysis of therapeutic efficacy. J Man Manip Ther. 2008;16(1): Schibye B, Klausen K. Menneskets fysiologi - hvile og arbejde. 3rd ed. Kbh: FADL's Forlag; Butler D. Neurodynamics. In: Butler D, editor. The Sensitive Nervous System. Adelaide: Noigroup Publications; Bojsen-Møller F, Simonsen EB, Tranum-Jensen J. Bevægeapparatets anatomi. 12th ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; Jensen ST, Dahl JB, Arendt-Nielsen L, Bach FW. Smerter - baggrund, evidens og behandling. 2nd ed. Kbh.: FADL's Forlag; Wengström Y, Forsberg C. Att göra systematiska litteraturstudier. 3rd ed. Stockholm: Bokförlaget Natur & Kultur;

54 13. Lund H, Juhl C, Andreasen J, Møller A. Håndbog i litteratursøgning og kritisk læsning. Kbh.: Munksgaard Danmark; Lund H, Juhl C. Evidensbaseret praksis. In: Basisbog i fysioterapi. Kbh.: Munksgaard Danmark; p U.S. National Library of Medicine. About PubMed [Internet]. U.S. National Library of Medicine [cited 2014 Oct. 30]. Available from: U.S. National Library of Medicine. Databases [Internet]. U.S. National Library of Medicine [cited 2014 Oct. 30]. Available from: U.S. National Library of Medicine. PMC [Internet]. U.S. National Library of Medicine [cited 2014 Oct. 30]. Available from: U.S. National Library of Medicine. FAQ: Finding medical information in medline [Internet]. U.S. National Library of Medicine [cited 2014 Oct. 30]. Available from: The Center for Evidence-Based Physiotherapy. Welcome to PEDro [Internet]. The Center for Evidence-Based Physiotherapy [cited 2014 Oct. 30]. Available from: Center for Evidence-Based Physiotherapy. PEDro statistics [Internet]. Center for Evidence-Based Physiotherapy [cited 31. oktober 2014]. Available from: UCN Biblioteket. PEDro [Internet]. UCN Biblioteket [cited 2014 Oct. 31]. Available from: Karolinska Institutet. Sök artiklar i SveMed+ [Internet]. Karolinska Institutet [cited 2014 Oct. 31]. Available from: Umeå Universitet. SveMed+ [Internet]. Umeå Universitetet [cited 2014 Oct. 31]. Available from: 50

55 24. EBSCO. CINAHL plus with full text [Internet]. EBSCO [cited 2014 Oct. 31]. Available from: EBSCO. AMED - the allied and complemetary medicine database [Internet]. EBSCO [cited 2014 Nov. 6]. Available from: Medicine-Database. 26. Sundhedsstyrelsen. Evidensniveauer og styrkegraderinger af anbefalinger [Internet]. Sundhedsstyrelsen [cited 2014 Nov. 6]. Available from: x. 27. Sundhedsstyrelsen. Chekliste 2 - randomiserede, kontrollerede undersøgelser [Internet]. Kbh.: Sundhedsstyrelsen. c2010 [updated 2010 Jul. 23]; [cited 2014 Oct. 20]. Available from: e%202&gsc.page= Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan DJ, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: Is blinding necessary? Control Clin Trials. 1996;17(1): Beyer N, Magnusson P, Thorborg K. Vurdering af validitet. In: Målemetoder i forebyggelse, behandling og rehabilitering - teori og anvendelse. 2nd ed. Kbh.: Munksgaard; p Beyer N, Magnusson P, Thorborg K. Datatyper. In: Målemetoder i forebyggelse, behandling og rehabilitering - teori og anvendelse. 2nd ed. Kbh.: Munksgaard; p Lund H. Litteratursøgning [Internet]. c2003 [updated 2003 Oct. 20]; [cited 2014 Oct. 20]. Available from: 51

56 32. Den nationale videnskabsetiske komité. Forskere [Internet]. Den nationale videnskabsetiske komité [cited 2014 Nov. 6]. Available from: Villafane JH, Silva GB, Bishop MD, Fernandez-Carnero J. Radial nerve mobilization decreases pain sensitivity and improves motor performance in patients with thumb carpometacarpal osteoarthritis: A randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2012;93(3): Bialosky JE, Bishop MD, Price DD, Robinson ME, Vincent KR, George SZ. A randomized sham-controlled trial of a neurodynamic technique in the treatment of carpal tunnel syndrome. J Orthop Sports Phys Ther. 2009;39(10): Tal-Akabi A, Rushton A. An investigation to compare the effectiveness of carpal bone mobilisation and neurodynamic mobilisation as methods of treatment for carpal tunnel syndrome. Man Ther. 2000;5(4): Lund H, Røgind H. Prædiktiv statistik: Hypotesetest. In: Statistik i ord. Kbh.: Munksgaard Danmark; p Villafane JH, Bishop MD, Fernandez-de-Las-Penas C, Langford D. Radial nerve mobilisation had bilateral sensory effects in people with thumb carpometacarpal osteoarthritis: A randomised trial. J Physiother. 2013;59(1): Marks M, Schöttker-Königer T, Probst A. Efficacy of cervical spine mobilization versus peripheral nerve slider techniques in cervicobrachial pain syndrome - A randomized clinical trial. J Phys Ther. 2011;4: PEDro. PEDro scale [Internet]. PEDro. c1999 [updated 1999 Jun. 21]; [cited 2014 Dec. 22]. Available from: Lund H, Røgind H. Statistik i ord. Kbh.: Munksgaard Danmark; Tashjian RZ, Deloach J, Porucznik CA, Powell AP. Minimal clinically important differences (MCID) and patient acceptable symptomatic state (PASS) for visual 52

57 analog scales (VAS) measuring pain in patients treated for rotator cuff disease. J Shoulder Elbow Surg. 2009;18(6): A. D. Rehab measures: Numeric pain rating scale [Internet]. Rehabilitation Measures Database. c2014 [updated 2014 Aug. 29]; [cited 2014 Dec. 16]. Available from: Kadam P, Bhalerao S. Sample size calculation. Int J Ayurveda Res. 2010;1(1):

58 Indhold Bilag 1: Evidens hierakiet... 1 Bilag 2: SST tjekliste ikke udfyldt... 2 Bilag 3: Jadad tjekliste... 7 Bilag 4: Screenshot af PubMed søgning... 9 Bilag 5: Screenshot af SveMed+ søgning Bilag 6: Screenshot af CINAHL Fulltext Plus søgning Bilag 7: Screenshot af AMED søgning Bilag 8: Udfyldte SST tjeklister for Villafane et. al. (2012) Bilag 9: Udfyldte SST tjeklister for Villafañe et. al. (2013) Bilag 10: Udfyldte SST tjeklister for Marks et. al. (2011) Bilag 11: Udfyldte SST tjeklister for Bialosky et. al. (2009) Bilag 12: Udfyldte SST tjeklister for Tal-Akabi og Rushton (2000) Bilag 13: Jadad scoringer... 34

59 Bilag 1: Evidenshierakiet Skemaet kan findes på sundhedsstyrelsens hjemmeside: x 1

60 Bilag 2: SST tjekliste ikke udfyldt (27) Checkliste 2: Randomiserede, kontrollerede undersøgelser Forfatter, titel: Tidsskrift, år: Checkliste udfyldt af: 1. INTERN PÅLIDELIGHED Evalueringskriterier I hvor høj grad er kriteriet opfyldt? 1.1 Er der en velafgrænset og relevant klinisk problemstilling? 1.2 Blev forsøgspersonerne randomiseret? 1.3 Var behandlings- og kontrolgruppen ens ved undersøgelsens start? 1.4 Var blindingsmetoden tilstrækkelig? 1.5 Blev forsøgspersonerne, behandler og forsker blindet mht. randomiseringen? 1.6 Er alle relevante slutresultater målt standardiseret, troværdigt og pålideligt? 1.7 Bortset fra den undersøgte behandling, blev grupperne så behandlet ens? 1.8 Hvor stor en del af personer, der blev rekrutteret til undersøgelsen, blev endeligt medtaget i analyserne? 1.9 Blev alle de undersøgte personer analyseret i henhold til randomiseringen? 2

61 1.10 Er resultaterne homogene mellem de forskellige undersøgelsessteder (multicenterundersøgelser)? 2. OVERORDNET BEDØMMELSE AF UNDERSØGELSEN 2.1 I hvor høj grad forsøgte undersøgelsen at minimere bias? Anfør ++, + eller. 2.2 Hvis bedømt som + eller, i hvilken grad kan bias påvirke undersøgelsesresultatet? 2.3 Med baggrund i kliniske overvejelser, evaluering af metoden og undersøgelsens statistiske styrke, mener du så, at sluteffekten skyldes undersøgelsens intervention? 2.4 Er resultatet af undersøgelsen direkte anvendeligt på MTV ens patientmålgruppe? Noter til checkliste 2 Randomiserede, kontrollerede undersøgelser Sektion 1 afdækker den interne validitet af artiklen. Det vurderes, om undersøgelsen er udført grundigt, og om undersøgelsens udfald skyldes den behandling, der undersøges. Hvert spørgsmål afdækker et område af metodologien, som har væsentlig betydning for en undersøgelses konklusioner. For hvert spørgsmål skal det vurderes i hvor høj grad, evalueringskriteriet er opfyldt ud fra nedenstående graduering: 1. I høj grad opfyldt 2. Tilstrækkeligt opfyldt 3. Dårligt opfyldt 4. Ikke opfyldt 5. Ikke oplyst 6. Ikke anvendeligt på den aktuelle randomiserede undersøgelse 1.1 Er der en velafgrænset og klinisk relevant problemstilling? Med mindre en klar og velafgrænset problemstilling er specificeret i artiklen, kan det være vanskeligt at bedømme, i hvor høj grad kriterierne er opfyldt, eller hvor relevant den er i forhold til de problemstillinger, I selv har valgt til MTV en. 3

62 1.2 Blev forsøgspersonerne randomiseret? Det er grundlæggende, at der er foretaget en randomisering af forsøgspersonerne til fx aktiv behandling eller placebo. Hvis randomisering ikke er angivet, skal artiklen forkastes. Hvis beskrivelsen af randomiseringen er utilstrækkelig, eller hvis den anvendte randomiserings-metode ikke er korrekt (fx randomisering vha. dato eller alternering mellem to grupper), eller i øvrigt ufuldkommen, skal undersøgelsen reduceres i kvalitetsniveau. 1.3 Var behandlings- og kontrolgrupperne ens ved undersøgelsens start? Patienter, der inkluderes i en undersøgelse, bør være så ens som mulig, for at eliminere bias. Der bør i undersøgelsen angives signifikante forskelle i gruppernes sammensætning mht. køn, alder, sygdomsstadie (hvis relevant), social status, etnisk oprindelse eller eventuelle konkurrerende lidelser. Nogle af disse faktorer kan dog være indeholdt i inklusions- og eksklusionskriterierne. Er disse faktorer ikke afdækket, eller anvendes der usammenlignelige grupper, skal undersøgelsen nedgradueres i evidensniveau. 1.4 Var blindingsmetoden tilstrækkelig? Undersøgelser har vist, at hvis blinding og randomisering kan gennemskues, kan behandlingseffekten overvurderes med op til 40 %. Centraliseret randomisering, computer-randomiseringssystemer eller anvendelse af ensartede mærkede medicinpakninger anses alle for at være tilstrækkelige blindingsprocedurer og tages som udtryk for en velgennemført undersøgelse. Hvis blindingsproceduren er nem at gennemskue, må undersøgelsen tildeles et lavere evidensniveau, og kan eventuelt forkastes, hvis blindingen er utilstrækkelig. 1.5 Blev forsøgspersonerne, behandler og forsker blindet mht. randomiseringen? Blinding kan udføres på tre niveauer. Ved enkelt blinding er patienten uvidende om den aktuelle behandling. Ved dobbelt blinding er både patient og behandler uvidende om den aktuelle behandling. Ved triple blinding er patient, behandler og forskeren (investigator) uvidende om behandlingen. Generelt gælder det, at jo højere blindingsniveau, jo mindre er risikoen for bias. 1.6 Er alle relevante resultater målt standardiseret, troværdigt og pålideligt? 4

63 Hvis der er udeladt væsentlige resultater, eller hvis de ikke er vurderet tilstrækkeligt i artiklen, bør artiklen tildeles et lavere evidensniveau. Den bør også nedgradueres, hvis de anvendte målemetoder er utilstrækkelige eller er anvendt inkonsekvent. 1.7 Bortset fra den undersøgte behandling, blev grupperne så behandlet ens? Hvis nogle patienter har fået yderligere behandling, også selvom det kun drejer sig om vejledning og rådgivning, er denne behandling en potentiel confounder, som kan påvirke behandlingsresultatet. Hvis grupperne ikke blev behandlet ens, skal undersøgelsen forkastes, med mindre der ikke foreligger anden evidens på dette område. 1.8 Hvor mange af de rekrutterede personer blev medtaget i de endelige analyser? Det skal give anledning til bekymring, hvis antallet af patienter, der udgår af studiet, er meget højt. Generelt anses en frafaldsrate (drop out) på 20 % som værende acceptabelt, men der er store variationer. Man må dels vurdere, hvorfor patienterne udgik, dels hvor mange der udgik. Frafaldsraten er forventeligt højere i længerevarende studier end i korte studier. En høj frafaldsrate vil oftere medføre end nedgraduereing af evidensniveau, snarere end forkastelse. 1.9 Blev alle forsøgspersonerne analyseret i henhold til randomiseringen? Det forekommer sjældent, at alle patienter randomiseret til aktiv behandling, modtager behandlingen i hele forsøgsperioden, ligeledes at alle patienter i kontrolgruppen ikke modtager behandling i samme periode. Patienter kan afslå behandling i forløbet, der kan opstå bivirkninger eller kontraindikationer, som fører til skift til den anden gruppe. Hvis grupperne fortsat skal være sammenlignelige efter randomiseringen, skal resultaterne analyseres i henhold til den gruppe, patienterne oprindeligt var randomiseret til, uafhængigt af den behandling de faktisk fik. (Dette princip benævnes intention to treatanalyse ). Hvis det klart fremgår, at analyserne ikke var efter intention to treatprincippet, bør artiklen forkastes. Hvis der ikke foreligger yderligere evidens på det aktuelle område, bør artiklen indgå, men vurderes som en ikke-randomiseret kohorteundersøgelse (SfR checkliste 3) Er resultaterne homogene mellem de forskellige undersøgelsessteder (multicenterundersøgelser)? 5

64 I multicenterundersøgelser øges troværdigheden til undersøgelsen, hvis der er opnået enslydende resultater på de forskellige deltagende centre. Sektion 2 forholder sig til den generelle metodologiske kvalitet af RCT en, baseret på svarene i sektion 1, gradueret i tre grader: ++ Alle eller de fleste kriterier er opfyldt. Kriterier, der ikke er opfyldt, vil meget sjældent ændre undersøgelsens konklusioner. + Nogle kriterier er opfyldt. De kriterier, der ikke er opfyldt eller grundigt beskrevet, vil sjældent ændre studiets konklusioner. Få eller ingen kriterier er opfyldt. Undersøgelsens konklusioner kan meget vel ændres. Denne graduering, sammenholdt med typen af undersøgelsen, afgør det endelige evidensniveau. Formålet med de tre andre spørgsmål er at sammenfatte jeres syn på RCT ens kvalitet, og dens anvendelighed på netop jeres MTV s patientmålgruppe. Sektion 3 sammenfatter nøglepunkter om artiklen, som skal indføres i evidenstabellen ved næste trin i processen. 3.2 Hvilke måleparametre er anvendt på slutresultatet (outcome)? Eksempler på slutresultater (=endpoints eller outcome) kan være: recidivrate (af fx apoplexi) fem år efter medicinsk behandling; ændring i S-kolesterol seks måneder efter start af medicinsk behandling; et års-overlevelse efter stereotaksisk strålebehandling; sårinfektionsrate målt 30 dage efter laparotomi ved profylaktisk antibiotikabehandling. 6

65 Bilag 3: Jadad tjekliste Følgende er et uddrag af artiklen Assessing the Quality of Reports of Randomized Clinical Trials: is blinding necessary? (28) 7

66 8

67 Bilag 4: Screenshot af PubMed søgning 9

68 Bilag 5: Screenshot af SveMed+ søgning 10

69 Bilag 6: Screenshot af CINAHL Fulltext Plus søgning 11

70 Bilag 7: Screenshot af AMED søgning 12