Funktionsattest ASK 280 Brok

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Funktionsattest ASK 280 Brok"

Transkript

1 Funktionsattest ASK 280 Brok afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne: Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:.. Arbejdsskadestyrelsens journalnr.: Skadedato:. Forsikringsselskabets skadenummer:.. Denne lægeerklæring, som er udstedt efter anmodning af Arbejdsskadestyrelsen eller forsikringsselskabet, sendes til rekvirenten vedlagt lægens honorarregning. Udfyldes af den undersøgende læge 1 a) Er De den tilskadekomnes praktiserende læge? b) Hvis De ikke er den tilskadekomnes praktiserende læge, anføres, hvilken behandlingsmæssig relation De har til den tilskadekomne (speciale, behandlingssted) 2 Hvornår kom den tilskadekomne under Deres behandling? 3 Hvad oplyser tilskadekomne, at der var årsag til brokkets fremkomst? 4 a) Hvornår oplyser den tilskadekomne at aktuelle ulykkestilfælde skete? b) Hvorledes beskriver tilskadekomne, at aktuelle ulykkestilfælde skete? c) Hvornår oplyser den tilskadekomne, at de første symptomer opstod? d) Hvilke klager/symptomer oplyser den tilskadekomne, at der opstod efter den aktuelle

2 5 Hvilke læsioner og sygelige tilstande fandt De hos den tilskadekomne, som var forårsaget af den aktuelle skade/sygdom (jf. punkt 2)? 6 Diagnose angivet på dansk og latin Diagnose på dansk.... Diagnose på latin... 7 Oplyser den tilskadekomne: a) at have været undersøgt/behandlet af praktiserende speciallæge for den aktuelle b) at der for tiden undersøges/behandles af praktiserende speciallæge? 8 Oplyser den tilskadekomne at have været indlagt for den aktuelle 9 Oplyser den tilskadekomne at være blevet behandlet på anden måde end angivet under punkt 7 og 8? 10 Oplyser tilskadekomne, at der forud for aktuelle brok har været symptomer fra brokstedet? Hos hvilken speciallæge?... Hvornår er undersøgelsen/behandlingen afsluttet?... Hos hvilken speciallæge?... Hvorledes?... Smerter Hævelse Andet

3 11 Skønner De, at tidligere sygdomme eller andre forhold har haft nogen form for indflydelse på den aktuelle skade/sygdom eller forværret dens følger? 12 a) Oplyser tilskadekomne at have været sygemeldt som følge af den aktuelle Hvis JA til punkt a), besvares nedenstående Hvilke? I hvilke perioder? Fra dato:... Til dato:... b) Er der udstedt lægelig dokumentation for sygemelding? c) Oplyser tilskadekomne, at arbejdet er genoptaget? Arbejdet er efter det oplyste genoptaget fra dato:.. 13 Oplyser den tilskadekomne at være overgået til andet arbejde, som følge af den aktuelle Fra hvilket tidspunkt oplyser den tilskadekomne at være overgået til andet arbejde? Hvilket arbejde er den tilskadekomne overgået til (stillingsbeskrivelse)?.. 14 a) Påvirkes den tilskadekomnes funktionsevne af den aktuelle Hvis JA til spørgsmål a), besvares punkt b), c) og d) b) Hvorledes påvirker den aktuelle skade/sygdoms medicinske følger funktionsevnen? c) Anser De tilskadekomnes funktionsevne for blivende nedsat? d) Er der udsigt til bedring, forværring eller evt. senere komplikationer, som kan få indflydelse på den nuværende skade/sygdom og dermed på funktionsevnen? Hvorledes?... Hvorledes?...

4 15 Hvilke klager/symptomer fremfører den tilskadekomne nu? 16 På hvilken side sidder brokket? Højre Venstre I midtlinien Anden placering. 17 Oplyser den tilskadekomne at have smerter i hvile? 18 Oplyser den tilskadekomne at have smerter ved anstrengelse? 19 Oplyser den tilskadekomne at brokket altid er fremme? 20 Oplyser den tilskadekomne at brokket kun er fremme i stående stilling? 21 Oplyser tilskadekomne at brokket forsvinder i liggende stilling? 22 Oplyser den tilskadekomne at brokket kun kommer frem ved hoste eller anstrengelsen? Lette smerter Middelsvære smerter Svære smerter Lette smerter Middelsvære smerter Svære smerter 23 Er brokket klinisk synligt? 24 Hvilken type brok har tilskadekomne? Lyskebrok (se punkt 26) Navlebrok Lårbrok Arbrok Anden form for brok (anfør hvilken) For lyskebrok ønskes om muligt oplyst om brokket er medialt eller lateralt), Lyskebrok er medialt Lyskebrokket er lateralt Ved ikke/uoplyst 26 Hvor stort er brokket? Brokket måler...cm op/ned i stående stilling Brokket måler...cm fra side til side stående stilling Brokket måler...cm i diameter

5 27 Hvor stor er brokringen (brokringen er det sted i bugmuskulaturen, hvorigennem brokket træder ud)? Brokringen måler...cm 28 Kan brokket sættes på plads (reponeres)? 29 Er der tarmindhold i broksækken (broksækken er den hinde, som omgiver brokket)? 30 Er broksækken tynd? 31 Er der eller har der Dem bekendt været blod og/eller væskeudtrædning i brokområdet? Der er blod- og/eller væskeudtrædning i brokområdet Der har ved tidligere undersøgelse været blod- og/eller væskeudtrædning i brokområdet (angiv hvornår) Giver den tilskadekomnes tilstand i øvrigt anledning til bemærkninger? 33 Undersøgelsens dato:. Der kan evt. vedlægges relevante udskrivningsbreve og undersøgelsesresultater m.v. De lægelige oplysninger og skøn, der fremgår af denne attest, har snæver sammenhæng med attestens formål. Denne attest er udfærdiget af mig i overensstemmelse med mine optegnelser og mit kendskab til patienten, samt mine spørgsmål og min undersøgelse foretaget: Attesten sendes i lukket kuvert til (udfyldes af rekvirenten):.. Dato Lægens underskrift Nøjagtig adresse (stempel): CPR-nr./SE-nr.: Giro/Bank Regnr. Kontonr.: Godkendt af Lægeforeningens Attestudvalg og Arbejdsskadestyrelsen Attesten honoreres i henhold til gældende aftale efter fremsendelse af regning

Funktionsattest ASK 320 Albueled

Funktionsattest ASK 320 Albueled Funktionsattest ASK 320 Albueled afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller

Læs mere

Funktionsattest ASK 220 Øje

Funktionsattest ASK 220 Øje Funktionsattest ASK 220 Øje afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..

Læs mere

Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger

Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling

Læs mere

Funktionsattest ASK 410 Hofteled/lårben

Funktionsattest ASK 410 Hofteled/lårben Funktionsattest ASK 410 Hofteled/lårben afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling

Læs mere

ASK 020 Generel funktionsattest

ASK 020 Generel funktionsattest afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:.. Arbejdsskadestyrelsens

Læs mere

Funktionsattest ASK 310 Skulderled/overarm

Funktionsattest ASK 310 Skulderled/overarm Funktionsattest ASK 310 Skulderled/overarm afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling

Læs mere

Funktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg

Funktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg Funktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling

Læs mere

Funktionsattest ASK 430 Underben

Funktionsattest ASK 430 Underben Funktionsattest ASK 430 Underben afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller

Læs mere

Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals

Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller

Læs mere

Funktionsattest ASK 440 Fodled

Funktionsattest ASK 440 Fodled Funktionsattest ASK 440 Fodled afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..

Læs mere

Funktionsattest ASK 330 Underarm

Funktionsattest ASK 330 Underarm Funktionsattest ASK 330 Underarm afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller

Læs mere

Funktionsattest ASK 290 Hørelse

Funktionsattest ASK 290 Hørelse Funktionsattest ASK 290 Hørelse afgivet i henhold til lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr-nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..

Læs mere

Funktionsattest ASK 350 Fingre

Funktionsattest ASK 350 Fingre Funktionsattest ASK 350 Fingre Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:.. Arbejdsskadestyrelsens journalnr.: Skadedato:.

Læs mere

Til lægen (udfyldes af selskabet): Spørgsmål 12a og 12b i attesten bedes besvaret for en periode på [10] år forud for skadestidspunktet, som er:

Til lægen (udfyldes af selskabet): Spørgsmål 12a og 12b i attesten bedes besvaret for en periode på [10] år forud for skadestidspunktet, som er: FP 420 Funktionsattest - Brystryg og lænderyg Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring

Læs mere

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til

Læs mere

ANSØGNING OM INVALIDEPENSION

ANSØGNING OM INVALIDEPENSION ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: Cpr.nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns cpr.nr.: Egen læges adresse: 1 Hvad er årsagen til din

Læs mere

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift:

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift: ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: CPR-nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns CPR-nr.: Egen læges navn og adresse: 1 Hvad er årsagen

Læs mere

FP 450 Funktionsattest Fingre

FP 450 Funktionsattest Fingre FP 450 Funktionsattest Fingre Udfyldes af forsikringsselskabet/rekvirenten Navn: CPR-nr.: Stilling: Skadenr.: Skadedato: Udfyldes af den undersøgende læge 1 Diagnose angivet på dansk og latin Diagnose

Læs mere

AFBESTILLING AF REJSE SKADEANMELDELSE

AFBESTILLING AF REJSE SKADEANMELDELSE AFBESTILLING AF REJSE SKADEANMELDELSE Hvis du ønsker at kommunikere med If på e-mail, så indtast venligst din adresse her: FØLGENDE SKAL ALTID VEDLÆGGES: Originale rejsebeviser / flybilletter. Dokumentation

Læs mere

FP 450 Funktionsattest Fingre

FP 450 Funktionsattest Fingre FP 450 Funktionsattest Fingre Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen,

Læs mere

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til

Læs mere

Anmeldelse af patientskade

Anmeldelse af patientskade Anmeldelse af patientskade 1. Navn, adresse mv. (skriv af sikkerhedshensyn venligst dit navn og CPR-nr. på alle sider) Fornavn(e): Efternavn: CPR-nr.: Adresse: Postnr.: By: Tlf.nr.: Mobilnummer: Stilling/job

Læs mere

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til

Læs mere

21.01.2 Side 1 REGIONERNES LØNNINGS- OG TAKSTNÆVN. Regulativ om afsked af tjenestemænd på grund af helbredsbetinget utjenstdygtighed eller alder

21.01.2 Side 1 REGIONERNES LØNNINGS- OG TAKSTNÆVN. Regulativ om afsked af tjenestemænd på grund af helbredsbetinget utjenstdygtighed eller alder Side 1 REGIONERNES LØNNINGS- OG TAKSTNÆVN Regulativ om afsked af tjenestemænd på grund af helbredsbetinget utjenstdygtighed eller alder 2007 Side 2 Indholdsfortegnelse KAPITEL 1. UANSØGT AFSKED SOM FØLGE

Læs mere

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til

Læs mere

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til

Læs mere

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til

Læs mere

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til

Læs mere

Vejledning om arbejdsbetingede broklidelser

Vejledning om arbejdsbetingede broklidelser Vejledning om arbejdsbetingede broklidelser Indholdsfortegnelse 1. INDLEDNING 1.1 Brok som arbejdsskade 1.2 Anmeldelse 1.3 Frister for sagsbehandlingen og samtykke til at indhente oplysninger 2. BROKTYPER

Læs mere

AU-Orientering 1/2006

AU-Orientering 1/2006 AU-Orientering 1/2006 Orientering fra Attestudvalget Januar 2006 Denne orientering indeholder følgende: 1. Elektronisk fakturering 2. Nye forsikringsattester 3. Presseomtale af forsikringsselskabers aftalestridige

Læs mere

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere? Navn 5-årig helbredserklæring CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side

Læs mere

Vejledning for personers adgang til tilskudsberettiget psykologbehandling

Vejledning for personers adgang til tilskudsberettiget psykologbehandling Dato 13-06-2016 Sagsnr. 4-1012-51/11 Vejledning for personers adgang til tilskudsberettiget psykologbehandling Indledning Det følger af sundhedsloven 69, at regionsrådet yder tilskud til behandling hos

Læs mere

O.13. Regulativ om afsked af kommunale tjenestemænd på grund af helbredsbetinget utjenstdygtighed

O.13. Regulativ om afsked af kommunale tjenestemænd på grund af helbredsbetinget utjenstdygtighed Regulativ om afsked af kommunale tjenestemænd på grund af helbredsbetinget utjenstdygtighed 1 Indholdsfortegnelse Kapitel 1 Anvendelsesområde... 3 1... 3 Kapitel 2 Uansøgt afsked som følge af helbredsbetinget

Læs mere

Din ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune. Tlf.nr.

Din ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling.  . Kommune. Tlf.nr. in ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn PRnr. Stilling Email Kommune Tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn PRnr. Navn PRnr. 1. Sygdom

Læs mere

Skadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse

Skadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse 1. Policenummer Skadenummer (udfyldes af If) For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf. arbejde Mobil 2. Skadelidte For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf.

Læs mere

2013-7. Vejledning om mulighederne for genoptagelse efter såvel lovbestemte som ulovbestemte regler. 10. april 2013

2013-7. Vejledning om mulighederne for genoptagelse efter såvel lovbestemte som ulovbestemte regler. 10. april 2013 2013-7 Vejledning om mulighederne for genoptagelse efter såvel lovbestemte som ulovbestemte regler Ombudsmanden rejste af egen drift en sag om arbejdsskademyndighedernes vejledning om mulighederne for

Læs mere

Sygefraværspolitik i Statens Administration

Sygefraværspolitik i Statens Administration Side 1 af 6 Sygefraværspolitik i Statens Administration 27. april 2011 Indhold Formål... 1 Hvornår og hvordan melder du dig syg?... 2 Hvornår og hvordan melder du dig rask?... 2 Kontakt til den sygemeldte

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren?

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren? SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING AFBESTILLING AF REJSE Policenummer: Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SYGDOMSRAMTE

Læs mere

PATIENTOPLEVETKVALITET 2013

PATIENTOPLEVETKVALITET 2013 Patientoplevetkvalitet Antal besvarelser: 29 Svarprocent: 22% PATIENTOPLEVETKVALITET 23 FORORD Patientoplevet kvalitet Her er dine resultater fra undersøgelsen af den patientoplevede kvalitet i speciallægepraksis,

Læs mere

Erklæring om erhvervelse af dansk indfødsret for nordiske statsborgere over 18 år

Erklæring om erhvervelse af dansk indfødsret for nordiske statsborgere over 18 år 262-1 Erklæring om erhvervelse af dansk indfødsret for nordiske statsborgere over 18 år I henhold til 3, stk. 3 i lov om dansk indfødsret, jf. bekendtgørelse nr. 422 af 7. juni 2004 af lov om dansk indfødsret

Læs mere

1. Karakteristik af åbenbare sager

1. Karakteristik af åbenbare sager (Gældende) Udskriftsdato: 27. maj 2016 Ministerium: Myndighed vises her Journalnummer: Beskæftigelsesmin., Styrelsen for Arbejdsmarked og Rekruttering, j.nr. 16/07402 Vejledning om sager, hvor kommunen

Læs mere

Erklæring om erhvervelse af dansk indfødsret for nordiske statsborgere mellem 18 og 23 år

Erklæring om erhvervelse af dansk indfødsret for nordiske statsborgere mellem 18 og 23 år 262-0 Erklæring om erhvervelse af dansk indfødsret for nordiske statsborgere mellem 18 og 23 år I henhold til 3, stk. 2 i lov om dansk indfødsret, jf. bekendtgørelse nr. 422 af 7. juni 2004 af lov om dansk

Læs mere

Forældelse af erstatningskrav efter lov om patientforsikring 19, Højesterets dom af 8. december 2003.

Forældelse af erstatningskrav efter lov om patientforsikring 19, Højesterets dom af 8. december 2003. Forældelse af erstatningskrav efter lov om patientforsikring 19, Højesterets dom af 8. december 2003. (Årsberetning 2003) Højesterets dom af 8. december 2003. En patient blev opereret for en nedgroet negl

Læs mere

Sagsbehandling i den sociale ankestyrelse

Sagsbehandling i den sociale ankestyrelse Sagsbehandling i den sociale ankestyrelse Til brug for bedømmelsen af en førtidspensionssag havde den sociale ankestyrelse indhentet en speciallægeerklæring fra en læge, af hvem klageren ikke ønskede at

Læs mere

Til samtlige kommuner, jobcentre, arbejdsløshedskasser, Beskæftigelsesankenævn og Ankestyrelsens beskæftigelsesudvalg

Til samtlige kommuner, jobcentre, arbejdsløshedskasser, Beskæftigelsesankenævn og Ankestyrelsens beskæftigelsesudvalg Til samtlige kommuner, jobcentre, arbejdsløshedskasser, Beskæftigelsesankenævn og Ankestyrelsens beskæftigelsesudvalg Skrivelse om ny bekendtgørelse om kommunernes ret til refusion af udgifterne til kontant-

Læs mere

Skadeanmeldelse Sygdom, hjemtransport, tilskadekomst, sygeledsagelse, tilkaldelse, hjemkaldelse, erstatningsmedarbejder

Skadeanmeldelse Sygdom, hjemtransport, tilskadekomst, sygeledsagelse, tilkaldelse, hjemkaldelse, erstatningsmedarbejder Skadeanmeldelse Sygdom, hjemtransport, tilskadekomst, sygeledsagelse, tilkaldelse, hjemkaldelse, erstatningsmedarbejder Idrætsrejseforsikringen DIF og DGI Policenr. 654 1440 938 828 Rejsearrangør Navn

Læs mere

ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE

ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE SUNDHEDSSIKRING Danica Pension Parallelvej 17 2800 Kgs. Lyngby Danmark Telefon 70 25 02 03 Forsikringsnr. Navn CPR-nr. Adresse Telefonnr. Mobilnr. Udfyldes af forsikrede. Alle

Læs mere

AFTALE. Det aftales samtidig, at de nævnte blanketter ligeledes anvendes ved indhentning af oplysninger om afdøde patienter.

AFTALE. Det aftales samtidig, at de nævnte blanketter ligeledes anvendes ved indhentning af oplysninger om afdøde patienter. AFTALE Mellem Den Almindelige Danske Lægeforening og Rådet for Dansk Forsikring og Pension (nedenfor benævnt parterne) indgås herved nedenstående aftale om procedure for forsikringsselskabers og pensionskassers

Læs mere

Variabel- sammenhænge

Variabel- sammenhænge Variabel- sammenhænge Udgave 2 2009 Karsten Juul Dette hæfte kan bruges som start på undervisningen i variabelsammenhænge for stx og hf. Hæftet er en introduktion til at kunne behandle to sammenhængende

Læs mere

Formålet er dialog, og om muligt at få tilkendegivet længden og omfanget af sygefraværet.

Formålet er dialog, og om muligt at få tilkendegivet længden og omfanget af sygefraværet. Aktiviteter mellem 0-120 sygedage Hvem skal gøre hvad? Formål Hvad kan Center for personale og HR hjælpe med 1. sygefraværsdag Den ansatte skal sygemelde sig telefonisk ved arbejdstids begyndelse til nærmeste

Læs mere

Patienters oplevelser af akutbetjeningen hos deres praktiserende læge - telefonsurvey blandt 1.295 patienter i Region Hovedstaden

Patienters oplevelser af akutbetjeningen hos deres praktiserende læge - telefonsurvey blandt 1.295 patienter i Region Hovedstaden Patienters oplevelser af akutbetjeningen hos deres praktiserende læge - telefonsurvey blandt 1.295 patienter i Region Hovedstaden Udarbejdet af Enheden for Brugerundersøgelser på vegne af Region Hovedstaden

Læs mere

Dine rettigheder som patient

Dine rettigheder som patient Noter Dine rettigheder som patient Kommunikation Varenr. 700100 Oplag 1 Vi er til for dig På Region Sjællands sygehuse er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din

Læs mere

Ansøgning om ungdomsbolig

Ansøgning om ungdomsbolig Ansøgning om ungdomsbolig Ønsker du at søge ungdomsbolig igennem Herlev Kommunes boliganvisning, skal du udfylde ansøgningsskemaet og aflevere det til Borgerservice sammen med evt. dokumentation eller

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Personskade/tandskade FORSIKRINGSTAGER TILSKADEKOMNE. Side 1 af 5. Fortsættes på næste side

SKADEANMELDELSE. Personskade/tandskade FORSIKRINGSTAGER TILSKADEKOMNE. Side 1 af 5. Fortsættes på næste side SKADEANMELDELSE Personskade/tandskade Personskade Tandskade Policenummer: Skadenummer: FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR-nr.: Telefon: Postnr. og by: Mail: TILSKADEKOMNE Navn: CPR-nr.: Telefon: Postnr. og by:

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade)

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING Policenummer: Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SKADELIDTE Navn: CPR

Læs mere

H E L B R E D S E R K L Æ R I N G

H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Gruppelivsaftale nr. 74020 H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning

Læs mere

Brystoperation hos Mænd (Gynækomasti)

Brystoperation hos Mænd (Gynækomasti) Patientinformation Brystoperation hos Mænd (Gynækomasti) Velkommen til Vejle Sygehus Organ- og Plastikkirurgisk Afdeling 1 2 Brystoperation hos Mænd (Gynækomasti) Husk at du er velkommen til at tage en

Læs mere

PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen

PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen 021 Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene FORSIKRINGSTAGER NAVN: ADRESSE: POSTNR. OG BY: FORSIKRINGSTAGEREN ER DEN PERSON, I HVIS

Læs mere

Når arbejdsulykken er sket Vejledning til arbejdsmiljøgruppen

Når arbejdsulykken er sket Vejledning til arbejdsmiljøgruppen Når arbejdsulykken er sket Vejledning til arbejdsmiljøgruppen Definitionen af en arbejdsskade: En arbejdsskade dækker over to forskellige begreber: - arbejdsulykker og - erhvervsygdomme En arbejdsulykke

Læs mere

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler. Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning

Læs mere

Personnummer. 1. og 2. del

Personnummer. 1. og 2. del LÆ 251 Sendes til Oplyses ved henvendelser Personnummer Anmodning om attest om mulighed for at varetage et arbejde (Kan ikke anvendes af kommunen som arbejdsgiver) Du bedes venligst med det samme henvende

Læs mere

Vigtigt i forbindelse med indstilling til Børnekliniken

Vigtigt i forbindelse med indstilling til Børnekliniken Vigtigt i forbindelse med indstilling til Børnekliniken Indstilling af børn i alderen 0-12 mdr. kan foretages af en sundhedsplejerske/ sagsansvarlig. En indstilling skal indeholde: Begrundelse for indstilling

Læs mere

Til virksomheden 10. juni 2016 Sagsnr. 2015030615 Reference usk T +45 44889350 E usk@dkma.dk

Til virksomheden 10. juni 2016 Sagsnr. 2015030615 Reference usk T +45 44889350 E usk@dkma.dk Til virksomheden 10. juni 2016 Sagsnr. 2015030615 Reference usk T +45 44889350 E usk@dkma.dk Revurdering af tilskudsstatus for lægemidler mod demens i ATC-gruppe N06D Vi har revurderet tilskudsstatus for

Læs mere

AU-Orientering 8/2006

AU-Orientering 8/2006 AU-Orientering 8/2006 Orientering fra Attestudvalget December 2006 Denne orientering indeholder følgende: 1. Elektronisk indberetning af dødsattest 2. Kommunerne overtager ekspeditionen af kørekort 3.

Læs mere

Patientinformation. Ganglion. Seneknude. Håndkirurgisk Sektor, Sønderborg

Patientinformation. Ganglion. Seneknude. Håndkirurgisk Sektor, Sønderborg Patientinformation Ganglion Seneknude Kvalitet Døgnet Rundt Ortopædkirurgisk Afdeling Håndkirurgisk Sektor, Sønderborg Årsag til ganglion Et ganglion er en knude, som indeholder en geléagtig væske, og

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Dags dato -- -- -- åå mm-dd

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Dags dato -- -- -- åå mm-dd DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato -- -- -- åå mm-dd Dit studieløbenummer --------------------- foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand

Læs mere

Indbydelse til at afgive tilbud på: Data til fremme af energieffektivisering og fleksibelt energiforbrug i bygninger.

Indbydelse til at afgive tilbud på: Data til fremme af energieffektivisering og fleksibelt energiforbrug i bygninger. Indbydelse til at afgive tilbud på: Data til fremme af energieffektivisering og fleksibelt energiforbrug i bygninger. 1 Indholdsfortegnelse Indledning... 3 1.1 Baggrund for udbuddet... 3 1.2 Udbuddets

Læs mere

Nyhedsbrev til a-kasserne om ny bekendtgørelse om ophør med drift af selvstændig virksomhed (ny regel om udtræden på tro og love for medarbejdende

Nyhedsbrev til a-kasserne om ny bekendtgørelse om ophør med drift af selvstændig virksomhed (ny regel om udtræden på tro og love for medarbejdende Til a-kasserne Nyhedsbrev til a-kasserne om ny bekendtgørelse om ophør med drift af selvstændig virksomhed (ny regel om udtræden på tro og love for medarbejdende ægtefæller) Arbejdsmarkedsstyrelsen vedlægger

Læs mere

Fjernelse af livmoderen

Fjernelse af livmoderen Patientinformation Fjernelse af livmoderen Hysterektomi Kvalitet Døgnet Rundt Gynækologisk/obstetrisk afdeling Fjernelse af livmoderen Med denne folder ønsker vi at give dig nogle oplysninger om indlæggelsen,

Læs mere

SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring

SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring Når De udfylder denne anmeldelse, beder

Læs mere

Skabelon til opsamlende specialeansøgning Speciale: Psykiatri

Skabelon til opsamlende specialeansøgning Speciale: Psykiatri Skabelon til opsamlende specialeansøgning Speciale: Psykiatri Region/privat udbyder: Psykiatrien i Region Syddanmark Dato: 01. marts 2011 1 1 Specialets hovedfunktionsniveau 1.1 Kort generel beskrivelse

Læs mere

Miljøministerens besvarelse af spørgsmål nr. CE stillet af Folketingets Miljø- og Planlægningsudvalg stillet efter ønske fra Per Clausen

Miljøministerens besvarelse af spørgsmål nr. CE stillet af Folketingets Miljø- og Planlægningsudvalg stillet efter ønske fra Per Clausen Miljø- og Planlægningsudvalget 2009-10 MPU alm. del Bilag 513 Offentligt J.nr. BLS-401-00804 Den 28. april 2010 Miljøministerens besvarelse af spørgsmål nr. CE stillet af Folketingets Miljø- og Planlægningsudvalg

Læs mere

Ankestyrelsens praksisundersøgelser om sygedagpenge 2015/2016. Maj 2016

Ankestyrelsens praksisundersøgelser om sygedagpenge 2015/2016. Maj 2016 Ankestyrelsens praksisundersøgelser om sygedagpenge 2015/2016 Maj 2016 Ankestyrelsens praksisundersøgelse om sygedagpengelovens 7 om uarbejdsdygtighed April 2016 Baggrund for undersøgelse Sygedagpengereformen

Læs mere

Patientinformation TVT-O. Operation for urin stress-inkontinens

Patientinformation TVT-O. Operation for urin stress-inkontinens Patientinformation TVT-O Operation for urin stress-inkontinens Kvalitet Døgnet Rundt Gynækologisk/obstetrisk afdeling TVT-O operation for urin stress-inkontinens Forundersøgelse TVT er en operation for

Læs mere

Forskning på afdøde er reguleret af såvel komitéloven som af sundhedsloven 2.

Forskning på afdøde er reguleret af såvel komitéloven som af sundhedsloven 2. DET ETISKE RÅD NOTAT om bestemmelser i sundhedsloven og komitéloven 1 der har betydning for godkendelse af biomedicinske forskningsprojekter, der vedrører forskning på afdøde. Sundhedsloven og komitéloven:

Læs mere

Hvor blev du undersøgt første gang efter skaden? Hos: Hvornår? dag d. / 201_ kl. :

Hvor blev du undersøgt første gang efter skaden? Hos: Hvornår? dag d. / 201_ kl. : OK Børneulykkesforsikring Skadeanmeldelse Forsikrings- Navn: Tager Adresse: By: CPR. nr.: Tlf.: Post nr. Oplys venligst reg.nr. og konto nr. til dit pengeinstitut, til brug for evt. skadeudbetaling. Oplysningerne

Læs mere

ANSØGNING OM REFUSION af udgifter til behandling i EU/EØS-lande eller Schweiz efter reglerne om det blå EU-sygesikringskort

ANSØGNING OM REFUSION af udgifter til behandling i EU/EØS-lande eller Schweiz efter reglerne om det blå EU-sygesikringskort ANSØGNING OM REFUSION af udgifter til behandling i EU/EØS-lande eller Schweiz efter reglerne om det blå EU-sygesikringskort 1) Personoplysninger Navn CPR-nummer Adresse Postnummer og by Telefonnummer E-mail

Læs mere

ECT (Electro-Convulsiv-Terapi) Information til patienter og pårørende

ECT (Electro-Convulsiv-Terapi) Information til patienter og pårørende ECT (Electro-Convulsiv-Terapi) Information til patienter og pårørende Regionspsykiatrien Randers 2011 sidst revurderet september 2011 Hvad er ECT-behandling? ECT-behandlingen er en meget sikker og effektiv

Læs mere

Notat. Overvejelser omkring strategi på sygedagpengeområdet. Erhvervs- og Beskæftigelsesudvalget

Notat. Overvejelser omkring strategi på sygedagpengeområdet. Erhvervs- og Beskæftigelsesudvalget Notat Til: Vedrørende: Erhvervs- og Beskæftigelsesudvalget Overvejelser omkring strategi på sygedagpengeområdet Overvejelser omkring strategi på sygedagpengeområdet Udviklingen på sygedagpengeområdet Af

Læs mere

Tilbud om undersøgelse for kræft i tyk- og endetarm

Tilbud om undersøgelse for kræft i tyk- og endetarm Tilbud om undersøgelse for kræft i tyk- og endetarm Tilbud om undersøgelse Hvad er min risiko? Hvert år rammes ca. 5.000 danskere af kræft i tyk- og endetarm, heraf er de fleste over 50 år. Du er mellem

Læs mere

Ansøgning om tilladelse til ny(e) afdeling(er) - Investeringsforening

Ansøgning om tilladelse til ny(e) afdeling(er) - Investeringsforening Ansøgning om tilladelse til ny(e) afdeling(er) - Investeringsforening Finanstilsynet henviser til lov om investeringsforeninger (LIF) bekendtgørelser udstedt i medfør af LIF Skemaet skal udfyldes af ansøgeren

Læs mere

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed.

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgsmålene besvares med kryds i ud for valgte svar mulighed og ved uddybende tekst på linierne. 1. Navn: 2. Cpr-nr. 3. Dato for besvarelse af spørgeskemaet:

Læs mere

Ansøgning om optagelse som kostelev på Nyborg Gymnasium

Ansøgning om optagelse som kostelev på Nyborg Gymnasium Ansøgning om optagelse som kostelev på Nyborg Gymnasium Ansøgningen skal være skolen i hænde senest d. 1. marts. Elevens fulde navn Kaldenavn understreges Fornavne: Køn: Hverdagssprog: Telefon/mobil: Mor

Læs mere

KRONISKE SMERTER 2015

KRONISKE SMERTER 2015 LÆR AT TACKLE KRONISKE SMERTER 2015 GENNEMFØRTE KURSISTER VEJEN KOMMUNE Denne rapport dækker over besvarelser fra spørgeskemaer udleveret til kursister, der har gennemført (dvs. deltaget på 4 eller flere

Læs mere

Patientinformation TVT. Operation for urin-stressinkontinens. Vælg farve. Kvalitet Døgnet Rundt. Familiecentret Gynækologisk klinik

Patientinformation TVT. Operation for urin-stressinkontinens. Vælg farve. Kvalitet Døgnet Rundt. Familiecentret Gynækologisk klinik Patientinformation TVT Operation for urin-stressinkontinens Vælg farve Kvalitet Døgnet Rundt Familiecentret Gynækologisk klinik Vigtige datoer Operationsdato: Kontrol ved kontinenssygeplejerske: (3 uger

Læs mere

Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om modermærkekræft

Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om modermærkekræft Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om modermærkekræft PAKKEFORLØB Denne pjece indeholder en generel og kortfattet beskrivelse af, hvad et pakkeforløb for kræft er. Det er den sygehusafdeling,

Læs mere

Vejledning til udfyldelse af ansøgningsskema vedrørende efteruddannelse

Vejledning til udfyldelse af ansøgningsskema vedrørende efteruddannelse Vejledning til udfyldelse af ansøgningsskema vedrørende efteruddannelse Det er vigtigt, at ansøgningsskemaet udfyldes korrekt. Kun fyldestgørende ansøgninger kan indsendes til fonden. Er et ansøgningsskema

Læs mere

(Nedennævnte punkter skal fremgå af attestens forside) Vigtigt:

(Nedennævnte punkter skal fremgå af attestens forside) Vigtigt: (Nedennævnte punkter skal fremgå af attestens forside) Vigtigt: Vedlæg altid røntgen og kliniske fotos i det omfang det er nødvendigt for illustration/dokumentation af skadens omfang. (Røntgenbilleder

Læs mere

Ansøgning til puljen til styrket indsats for dobbeltdiagnosticerede

Ansøgning til puljen til styrket indsats for dobbeltdiagnosticerede Afdeling: Planlægning Journal nr.: 12/4065 Dato: 16. februar 2012 Udarbejdet af: Heidi Hougaard og Jette Dalsgaard Andersen E mail: jette.dalsgaard.andersen@psyk.regionsyddanmark.dk Telefon: 24988027 Notat

Læs mere

Reg.nr: Kontonr: Pengeinstitut: Skadested: Skaden sket: dag / 20 kl. Hvordan skete skaden? Ulykken skete: Under arbejde for arbejdsgiver

Reg.nr: Kontonr: Pengeinstitut: Skadested: Skaden sket: dag / 20 kl. Hvordan skete skaden? Ulykken skete: Under arbejde for arbejdsgiver SKADEANMELDELSE Tandskade Skadeoplysninger Forsikringstager Firma Navn: Adresse: CVR Nr..: E-mail adresse: Police nr. Kontaktperson: Postnr. og by: Telefonnr.: Skadelidte Navn: Adresse: Cpr.nr.: Postnr.

Læs mere

PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen

PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen 021 Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene FORSIKRINGSTAGER NAVN: ADRESSE: POSTNR. OG BY: FORSIKRINGSTAGEREN ER DEN PERSON, I HVIS

Læs mere

Skadeanmeldelse Tryg/Nordea

Skadeanmeldelse Tryg/Nordea Skadeanmeldelse Tryg/Nordea Sygdom/Tilskadekomst Forsikringstager Skadenr. (policenr. + skadedato) Forsikringstager E-mail Træffes bedst Telefon privat/mobil Ferie i Europa Har du været på ferie under

Læs mere

Fjernelse af galdeblære ved kikkertoperation (Laparoskopisk kolecystektomi)

Fjernelse af galdeblære ved kikkertoperation (Laparoskopisk kolecystektomi) Patientinformation Fjernelse af galdeblære ved kikkertoperation (Laparoskopisk kolecystektomi) Kvalitet Døgnet Rundt Kirurgisk afdeling Fjernelse af galgeblæerne ved kikkertoperation Om pjecen Denne pjece

Læs mere

Kapitel til sundhedsplan - det nære sundhedsvæsen

Kapitel til sundhedsplan - det nære sundhedsvæsen Dato: 25. august 2015 Brevid: 2579762 Kapitel til sundhedsplan - det nære sundhedsvæsen Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemmeside, hvor faktabokse og links

Læs mere

Patientvejledning. Seneknude. Ganglion

Patientvejledning. Seneknude. Ganglion Patientvejledning Seneknude Ganglion En seneknude er en lille, godartet cyste, der er fyldt med en geleagtig væske, som stammer fra en seneskede eller en ledkapsel. Seneknuder forsvinder ofte af sig selv,

Læs mere

Kvaliteten i behandlingen af patienter. med hjertesvigt

Kvaliteten i behandlingen af patienter. med hjertesvigt Kvaliteten i behandlingen af patienter med hjertesvigt Region Syddanmark Sundhedsfaglig delrapport til den nationale sundhedsfaglige rapport 21. 20. 1 Indholdsfortegnelse Generelle kommentarer til resultaterne...

Læs mere

Patientvejledning. Lyskebrok. Hernie

Patientvejledning. Lyskebrok. Hernie Patientvejledning Lyskebrok Hernie Lyskebrok kan være medfødt og viser sig i barnets første leveår. Hos voksne er lyskebrok langt den mest almindelige broktype og forekommer langt hyppigere hos mænd end

Læs mere

Årsrapport 2013: SECOND OPINION ORDNINGEN OG EKSPERIMENTEL KRÆFT- BEHANDLING

Årsrapport 2013: SECOND OPINION ORDNINGEN OG EKSPERIMENTEL KRÆFT- BEHANDLING Årsrapport 2013: SECOND OPINION ORDNINGEN OG EKSPERIMENTEL KRÆFT- BEHANDLING 2014 Årsrapport 2013: Second opinion ordningen og eksperimentel kræftbehandling Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1 2300 København

Læs mere

Forløbsoversigter for den ældre medicinske patient

Forløbsoversigter for den ældre medicinske patient Forløbsoversigter for den ældre medicinske patient 2. oktober 2012. 1 Indholdsfortegnelse: 1 Forord og indledning... 3 2 Forløbsoversigt for indsatsen før evt. ambulant forløb eller indlæggelse... 4 3

Læs mere

ANGST OG DEPRESSION 2015

ANGST OG DEPRESSION 2015 LÆR AT TACKLE ANGST OG DEPRESSION 2015 GENNEMFØRTE KURSISTER VEJEN KOMMUNE Denne rapport dækker over besvarelser fra spørgeskemaer udleveret til kursister, der har gennemført (dvs. deltaget på 4 eller

Læs mere