Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Esbjerg Kommune. på medicinområdet

Transkript

1 Bilag til rapport om tilsyn 2010 Sundhedsstyrelsens tilsyn 2010 med plejehjem i Esbjerg Kommune på medicinområdet Plejecenter Medicinhåndtering Distrikt 1 Strandby At præparatets navn, styrke og dosis skal fremgå af medicinlisten. At det korrekte handelsnavn og/eller generisk navn skal fremgå af medicinlisten. At aktuel medicin holdes adskilt fra ikkeaktuel Præparatets navn mv. taget til efterretning. Assistenter og sygeplejersker vil have øget fokus på dette område. Medicinlisten rettes altid til korrekt handelsnavn. Ifølge PSA referat drøftes ovenstående i PSA og der afventes tilbagemelding. Ikke aktuel medicin holdes adskilt fra aktuelt Skovbo-centret At det korrekte handelsnavn og/eller generisk navn fremgår af medicinlisten; At lægemidlerne seponeres på medicinlisten ved ophør af behandlingen. At doseringsæsker og andre beholdere med ophældt medicin er mærket med beboerens navn og personnummer. Det er i orden at bruge begge dele, og man behøver ikke at bruge handelsnavn eller generisk navn konsekvent. Godkendt i PSA. Det er indskærpet overfor medarbejdere med medicinkompetencer, at der ske en seponering. Det er præciseret på personalemøde, at beboerens navn og personnummer skal være på doseringsæsker mv. Bliver løbende kontrolleret.

2 Kollektivhuset at der i de sygeplejefaglige optegnelser er dokumenteret al medicin, incl. PN medicin: præparatets navn, dispenseringsform (f.eks. tabletter eller mikstur) og styrke. dokumenteret enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn- At beboerens medicin findes i overensstemmelse med ordinationen. At der er personale med medicinkompetence, der ophælder At medicin doseres af personale med medicinkompetence. Hele punktet om PN medicin tages op til revision i SSA/sygeplejefaglig regi. Beboerens medicin findes i overensstemmelse med ordinationen behandles på SSA/sygeplejefaglig møde. Personale med medicinkompetence, der ophælder medicin det er naturligvis kun ssa og sygeplejersker, der ophælder I det konkrete tilfælde drejer det sig om opgaveglidning, idet en tablet af stor størrelse ikke kunne være i doseringsæskerne. Den, der gav medicinen, tog derfor denne tablet (som er korrekt anført på medicinlisten) direkte fra beholderen. Dette er åbenbart at betragte som dosering. Proceduren er nu ændret, idet pillen fremover doseres som de andre. Behandles på SSA/sygepleje møde. Distrikt 2 Højvang Embedslægetilsynet har ikke givet anledning til krav til centrets håndtering af Distrikt 3 Gjesing Midtby At dokumentationen af medicinordinationerne er korrekt. At den ordinerede medicin findes i beboerens medicinbeholdning. At doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin er mærket korrekt. Aftaler: alle fejl i forhold til medicinhåndtering registreres og rapporteres til teamleder. I en afgrænset periode er det alene fast personale, som håndterer Dette for at afdække hvor i processen, der præcist opstår fejl. Teamlederen foretager 1 gang / måned stikprøver af medicinhåndteringen med udgangspunkt i bilag i medicinhåndtering Esbjerg Kommune. Fovrfeldt At dato for ordination (dag, måned, år) og/eller seponering fremgår af medicinskabet.

3 At det ikke er manuelle rettelser på medicinskemaet. At aktuel medicin bliver opbevaret separat fra ikke aktuel At der ikke findes medicin med overskredet holdbarhedsdato i beboernes beholdning. At plejehjemmet ikke har medicin til fælles afbenyttelse. Der har været undervisning af assistenter og sygeplejersker af sygeplejefaglig ansvarlig samt en farmaceut med udgangspunkt i de 5 områder. Alle hjælpere er blevet undervist og fået udleveret pjece omkring medicinhåndtering. Der bliver indkaldt til faglig assistent møder hver 2 måned, hvor medicin adm./håndtering gennemgås med udgangspunkt i Esbjerg Kommunes nye retningslinjer i medicinhåndtering. Med bl.a. fokus på at undgå utilsigtede hændelser, samt læringsrapporter af arbejdsgange i medicinhåndtering. Embedslægens tilsyn er gennemgået på gruppemøderne og særskilt på assistentmøderne. Der er blevet undervist i alle grupperne og faggrupper omkring utilsigtede hændelser. Tarp Gradueret tilsyn ingen tilsyn i Distrikt 4 Lyngvej at aktuelt handelsenavn altid anføres på medicinlisten. Problematikken er videregivet til sygeplejefaglig konsulent. Bytoften Det korrekte aktuelle handelsnavn skal altid stå anført i medicinskemaet. Sagen er drøftet med den sygeplejeansvarlige i distriktet og vedkommende har sendt sagen videre til Anna Højmark, hvorfra vi afventer svar. Strandgården Grauderet tilsyn ingen tilsyn i Distrikt 5 Hedelund at aktuelt handelsnavn altid anføres på medicinlisten. Kravet udmeldes til personalet, som docerer Melde til IT-afdelingen, at det er en mangel, at det på nuværende tidspunkt ikke er muligt at notere præparat, og det bør forbedres. At der foretages stikprøvekontrol, og det giver tilbagemelding til personalet. Distrikt 6 Østerbycentret dokumenteret præparatets aktuelle handelsnavn.

4 dokumenteret enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn- At doseringsæsker og andre beholdere med ophældt medicin er mærket med beboerens navn og personnummer. At pn medicin fremgår af medicinskabet. At sikre, at der dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser når medicinen seponeres af lægen. At aktuel medicin opbevares adskilt fra ikke aktuel At den ordinerede medicn forefindes i beboerens medicinbeholdning. At ledelsen sikre, at personalet får kendskab til Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler og sikrer, at alle målepunkter vedrørende medicinadministration i Sundhedsstyrelsens standardisering af plejeboligenhedstilsynet bliver opfyldt. Taget op på SSA møder. I forbindelse med den nye medicinhåndtering er der lavet et evalueringsskema, som er ved at blive implementeret. Care giver ikke mulighed for at skrive det generiske navn. Medicinæskerne gennemgås konsekvens. Vi har et system for aktuel og ikke aktuel medicin, der kontrolleres at det efterfølges. Sundhedsstyrelsens vejledningen er kendt og bruges jævnligt. Tjæreborg At aktuelt handelsnavn skal angives i medicinskemaer. At PN medicin indgår i den enstrengede elektroniske dokumentation. Nuværende er det ikke muligt i care at udsøge. Dette kan nuværende ikke lade sig gøre. Distrikt 7 Østergården At det aktuelle handelsnavn fremgår af medicinlisten. At plejehjemmet ikke har medicin til fælles afbenyttelse med undtagelse af adrenalin. Medicinlisten tilrettes nuværende løbende, således at handelsnavnet er i overensstemmelse med det navn på præparatet, der fremgår af medicinlisten. Der forefindes ikke medicin til fælles afbenyttelse, ud over det aftalte. Solgården At den ordinerede medicin findes i beboerens

5 medicinbeholdning. At sterile forpakninger jævnligt gennemgås, således det sikres, at de ikke overskrider dato. Ved doseringen hver 14 dag kontrolleres medicinskabet hos den enkelte beboer. Kontaktpersonen skal have større fokus på sammenhold mellem aktuel medicin og pauserende Der er udnævnt en kontaktperson for hvert depotrum på afdelingerne, og denne er også ansvarlig for gennemgang af sterile forpakninger. Distrikt 8 Åhaven At det aktuelle handelsnavn fremgår af medicinskemaet. At plejeboligenheden ikke har medicin til fælles afbenyttelse. Sikrer at det aktuelle handelsnavn fremgår af medicinskemaet. Riberhus Embedslægetilsynet har ikke givet anledning til krav til centrets håndtering af Dagmargården Gradueret tilsyn ingen tilsyn i Distrikt 9 Margretegården Indikation for behandling skal fremgå af medicinskemaet. At aktuel medicin bliver opbevaret adskilt fra det ikke aktuelle At doseringsæsker og beholdere er mærket korrekt. At der ikke forefindes medicin med overskredet holdbarhedsdato i beboernes At plejehjemmet ikke har medicin til fælles afbenyttelse med undtagelse af adrenalin. Der har været undervisning for alt personale med gennemgang af bl.a. medicinadministration i Esbjerg Kommune. Der er udarbejdet procedurer og tjeklister i forbindelse med egenkontrol i forhold til medicinadministration, dokumentation i Care, sygeplejefaglige optegnelser og patientrettigheder. Der laves 2 gange årligt interne runderinger af distriktschef, teamleder og sygeplejerske. Der er tilrettet arbejdsgange i forhold til medicinprojekt i Esbjerg Kommune. Karstens Minde Embedslægetilsynet har ikke givet anledning til krav til centrets håndtering af Esehuset dokumenteret enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift.

6 dokumenteret præparatets navn (enten det generiske navn og/eller det korrekte handelsnavn). At ophældt pn-medicin er doseret i ordinerede doser. At det dokumenteres i den elektroniske journal når der gives pn At det dokumenteres i den elektroniske journal når der ikke bliver givet den ordinerede At uåbnede insulinpenne opbevares på køl. At sikre at der er anbrudsdato på insulinpenne, medicinske salver dråber m.m. At aktuel medicin opbevares adskilt fra ikke aktuel At kasserne til opbevaring af medicin er rene og kun indeholder At sikre at beboeren får den ordinerede At ledelsen sikre, at personalet får kendskab til Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler og sikrer, at alle målepunkter vedrørende medicinadministration i Sundhedsstyrelsens standardisering af plejeboligenhedstilsynet bliver opfyldt. Esehusets bemærkninger: Sygeplejersker/SSA er i oktober måned blevet undervist i den nye Medicinhåndtering 2010 af sygeplejefaglig konsulent og farmaceut. Både opbevaring, håndtering af medicinen samt dokumentationen. Der vil løbende følges op på dette. PN medicin vil fremover blive doseret pr. dag. PN medicinen vil fremover skrives på papirskemaer, som ligger hos borgeren, og senere dokumenteret i Care. Esbjerg Kommune kan endnu ikke leve op til at alt bliver ført direkte i Care. Det er embedslægeinstitutionen blevet orienteret om. Gradueret tilsyn betyder, at embedslægetilsynet på det pågældende center har været så tilfredsstillende, at der kan gå to år inden næste tilsyn gennemføres.