Notat om formidling af information mellem hospital og kommuner i komplekse forløb/rehabiliteringsforløb med fokus på rehabilitering af hjerneskadede

Transkript

1 Notat om formidling af information mellem hospital og kommuner i komplekse forløb/rehabiliteringsforløb med fokus på rehabilitering af hjerneskadede Indholdsfortegnelse 1. Indledning s Rehabilitering og komplekse forløb s MTV, Forløbsprogram og Evaluering af kommunalreform s.2 2. Region Midtjylland s Tværfaglig Statusrapport s Kommunernes erfaring s Sundhedsaftale s Praksis ved udskrivelse ved komplekse forløb s Ønsker om digital kommunikation på tværs af sektorgrænser ved komplekse forløb s.4 3. Region Nordjylland s Sundhedsaftale s Praksis ved udskrivelse ved komplekse forløb s Ønsker om digital kommunikation på tværs af sektorgrænser ved komplekse forløb s.5 4. Region Hovedstaden s Sundhedsaftale s Praksis ved udskrivelse ved komplekse forløb s Ønsker om digital kommunikation på tværs af sektorgrænser ved komplekse forløb s.5 5. Region Syddanmark s Tværsektorielle Rehabiliteringsplaner s Sundhedsaftale s Praksis ved udskrivelse ved komplekse forløb s Ønsker om digital kommunikation på tværs af sektorgrænser ved komplekse forløb s.7 6. Andre målgrupper med komplekse forløb/rehabilitering s.7 7. Kilder s.7 Opsummering Flere patientgrupper i det danske sundhedsvæsen har komplekse forløb som kræver både regionale og kommunale indsatser bl.a. patienter i rehabiliteringsforløb. Indsatserne kan have både et sundhedsmæssigt, socialt og arbejdsmæssigt/uddannelsesmæssigt fokus og involvere mange faggrupper og afdelinger. For at patienterne/borgerne får koordinerede og sammenhængende forløb er det vigtigt at samarbejde og udveksle informationer på tværs af sektorgrænser. Notatet beskriver at der både på hospitaler og i kommuner er et stort ønske om at udvikle en standard for tværfaglig digital kommunikation på tværs af sektorgrænser ved komplekse forløb/rehabiliteringsforløb. Ønsket er fremsat fra hospitaler og kommuner i Region Midtjylland, Region Nordjylland, Region Hovedstaden og Region Syddanmark. Bedre kvalitet og samarbejde opfølgning på evaluering af kommunalreformen sætter fokus på samme problematik 1

2 1. Indledning Dette notat beskriver hvordan formidling af skriftlige informationer mellem hospitaler og kommuner foregår i hjerneskaderehabilitering specielt ved udskrivelse af patienter/borgere fra rehabiliteringshospitaler. Den gældende praksis på hospitaler i Region Midtjylland, Region Nordjylland, Region Hovedstaden og Region Syddanmark beskrives samt hvilke aftaler, der er indgået mellem regioner og kommuner i sundhedsaftalerne. Det forsøges belyst, hvilket behov der er for elektronisk kommunikation i form af en standard for videregivelse af statusoplysninger på patienter/borgere i komplekse forløb i rehabilitering Rehabilitering og komplekse forløb Flere patientgrupper i det danske sundhedsvæsen har komplekse forløb som kræver både regionale og kommunale indsatser. Det gælder bl.a. patienter som rehabiliteres på tværs af sektorer. Rehabilitering defineres som: En række af indsatser, som har til formål at sætte den enkelte i stand til at opnå og vedligeholde den bedst mulige fysiske, sansemæssige, intellektuelle, psykologiske og sociale funktionsevne. Rehabilitering giver mennesker med nedsat funktionsevne de redskaber, der er nødvendige for at opnå uafhængighed og selvbestemmelse. (WHO, oversat af Sundhedsstyrelsen i 2010) Rehabilitering, og andre komplekse forløb kræver ofte indsatser af forskellige instanser inden for både sundhedsvæsen, det sociale område og beskæftigelse/undervisning. Rehabilitering er således både tværfaglig og tværsektoriel og involverer mange forskellige aktører MTV, Forløbsprogram og Evaluering af kommunalreform Rehabilitering af mennesker med erhvervet hjerneskade kræver ofte lange og komplekse forløb. Variationer i karakter af følgevirkninger og kompleksiteten i kombinationen af kognitive og fysiske følgevirkninger gør individuelt tilrettelagte tværfaglige forløb afgørende for den enkeltes mulighed for effektiv rehabilitering. Det gælder både på sygehusene, i kommunerne og ved de praktiserende læger. Forløbsprogram for voksne med erhvervet hjerneskade 1 beskriver rehabiliteringsforløb i fire faser: Fase I er den akutte behandling Fase II rehabilitering under indlæggelse Fase III er rehabilitering efter udskrivelse Fase IV er den stabile vedligeholdende fase. Sygehusvæsenet, almen praksis og kommuner har opgaver i alle faser, dog i varierende grad. Specielt ved overgangene mellem faserne er der behov for formidling af informationer mellem sektorer. MTV om Hjerneskaderehabilitering 2 påpeger behov for øget koordination på tværs af sygehus og kommune samt på tværs af forvaltninger internt i kommunalt regi. Forløbsprogrammet beskriver forslag til koordinerende tiltag, blandt andet beskrives, at nogle regioner og kommuner som led i sundhedsaftaler har aftalt at udarbejde tværfaglige statusrapporter til formidling af informationer om patienternes/borgernes funktionsevne, funktionsevnebegrænsninger og fortsatte rehabiliteringsbehov. Bedre kvalitet og samarbejde opfølgning på evaluering af kommunalreformen 3 beskriver også kompleksiteten i kombinationen af kognitive, fysiske og sociale følgevirkninger hos mennesker med erhvervet hjerneskade. Det komplekse indebærer, at der ikke alene er tale om fysisk genoptræning, som kan varetages af fysio- og ergoterapeuter. Mennesker med erhvervet hjerneskade har således ofte også behov for rehabiliterende indsatser efter bl.a. social- og specialundervisningslovgivningen, som sigter mod at afhjælpe problemer med fx tale og hukommelse. Disse indsatser varetages fx af specialiserede lærere, pædagoger og psykologer. 2

3 Det beskrives, at der er behov for genoptræningsplaner som også kan rumme andre aspekter end fysio- og ergoterapi. I forløbsprogrammerne estimeres det, at ca voksne med erhvervet hjerneskade i 2010 havde et rehabiliteringsbehov efter udskrivelse 1 2. Region Midtjylland 2.1 Tværfaglig Statusrapport En tværfaglig statusrapport anvendes i Region Midtjylland (RM) til videregivelse af informationer fra specialiserede neurorehabiliteringshospitaler til kommuner i RM. Skabelon til statusrapporten blev på foranledning af Hjerneskadesamrådet i RM udarbejdet af en arbejdsgruppe med repræsentanter fra såvel region som kommuner. Hensigten var at optimere informationsformidlingen fra hospital til kommune. Den skabelon, som blev udarbejdet, lægger op til en tværfaglig beskrivelse af borgerens/patientens neurorehabiliteringsforløb under indlæggelse og fremtidige rehabiliteringsbehov i kommunerne. Den er opbygget med ICF som ramme (International Klassifikation af Funktionsevne og Funktionsevnebegrænsninger) 4 Skabelonen har været i anvendelse siden foråret (Se bilag 1) 2.2 Kommunernes erfaringer Tværfaglig status blev i efteråret 2011 evalueret ved en spørgeskemaundersøgelse i RM s kommuner 5. Respondenterne var 37 medarbejdere i 15 af RM s 19 kommuner. Medarbejderne kom fra det sociale område og sundhedsområdet herunder udøvende medarbejdere inden for terapi, pleje og logopædi samt visitatorer til sundhedsfaglige ydelser. Desuden var hjerneskadekoordinatorer inddraget i evalueringen. Undersøgelsen dokumenterede at kommunernes medarbejdere er tilfredse med indholdet i statusrapporterne % af medarbejderne oplever, at de fuldstændigt eller med få mangler får de oplysninger, som de har brug for kommunernes medarbejdere er tilfredse med formen på statusrapporterne.84-89% af medarbejderne oplever, at statusrapporterne er overskuelige og klare, og at ICF opbygningen er god. Det påpeges, at tydelige overskrifter og markeringer af afsnit er vigtige. kommunerne ønsker at statusrapporterne sendes elektronisk mellem hospital og kommune sammen med genoptræningsplanerne, og at der er mulighed for at modtage tværfaglig status tidligt i forløbet kun 1/3 af medarbejderne mener, at tværfaglig status kan stå alene i informationsformidlingen mellem hospital og kommune. Der er i tillæg ofte behov for fysiske møder, telefonforbindelse eller videokonference. 2.3 Sundhedsaftale Sundhedsaftale om voksne med erhvervet hjerneskade , har til hensigt at sikre sammenhængende patientforløb på tværs af sektorgrænserne 6. Region Midtjyllands tværfaglige statusbeskrivelse er skrevet ind i sundhedsaftalen. Ét af sundhedsaftalens hovedpunkter er at Statusrapporten skal være udfyldt således, at det tydeligt fremgår, hvad det fremtidige rehabiliteringsbehov er (gælder for patienter indlagt på neurorehabiliteringsenheder på regionsfunktionsniveau og højt specialiseret niveau). 2.4 Praksis ved udskrivelse ved komplekse forløb Tværfaglig Status anvendes af alle hospitaler som i RM arbejder med regional specialiseret neurorehabilitering: Neurorehabiliteringen Skive, Regionshospitalet Holstebro, Lemvig Neurorehabilitering og Regionshospitalet Hammel Neurocenter som også forestår højt specialiseret neurorehabilitering med landsdelsfunktion. Statusrapporten sendes i papirform til de 3

4 afdelinger og medarbejdere i kommunerne, som skal fortsætte borgeres rehabilitering. Idet genoptræningsplanen fungerer som lægehenvisning til fortsat genoptræning sendes den også til patientens hjemkommune og den praktiserende læge, som også modtager læge epikrise. 2.5 Ønsker om tværfaglig digital kommunikation på tværs af sektorgrænser ved komplekse forløb Der er i Region Midtjylland et ønske både fra hospitalernes og kommunernes side og om at kunne kommunikere informationerne i de tværfaglige statusrapporter elektronisk mellem hospitaler og kommuner. Ønsket er fremsat af alle hospitaler som i RM arbejder med regional og højt specialiseret neurorehabilitering. Forslaget bakkes op af RM og af regionens kommuner, herunder spec. Århus Kommune, som modtager mange borgere med komplekse forløb til fortsat rehabilitering i kommunen. 3. Region Nordjylland 3.1. Sundhedsaftale Sundhedsaftale for voksne med erhvervet hjerneskade har været gældende fra januar Den stadfæster at vidensdeling og koordinering ved overgange er afgørende for effekten af den samlede rehabiliteringsindsats, men henviser til den generelle sundhedsaftale for beskrivelse af kommunikationsveje 8. I denne tages udgangspunkt i plejeforløbsplan som er et sygeplejefagligt redskab, samt genoptræningsplan ved behov for fortsat ergo- og fysioterapeutisk genoptræning efter udskrivelse. Sundhedsaftalen lægger op til at kommunikationen foregår elektronisk eller telefonisk Praksis for informationsudveksling ved udskrivelse i komplekse forløb Følgende er en beskrivelse af informationsformidling til kommunerne ved udskrivelse fra hospitalsbaseret rehabilitering efter erhvervet hjerneskade. Der tages udgangspunkt i praksis på Brønderslev Neurorehabiliteringscenter og deres samarbejde med kommuner i RN. Der kommunikeres til kommunerne med Tvær Sektorielle Meddelelser (TSM) som er sygeplejefaglig elektronisk dialog med plejeforløbsplan, korrespondancer og slutstatus. Desuden sendes elektroniske genoptræningsplaner ved fortsat behov for ergo- og fysioterapi. Brønderslev Neurorehabiliteringscenter kører aktuelt et projekt med Aalborg og Jammerbugt kommuner om fælles rehabiliteringsplaner. Projekt KORE (Koordineret Rehabilitering - Erhvervet Hjerneskade) har til hensigt, at skabe et fælles tværfagligt dokument for hospital og kommuner til formidling af gensidig information. Projektet tager udgangspunkt i den elektroniske genoptræningsplan (Medcom standard), som er et ergo- og fysioterapeutisk redskab til informationsformidling. I projektperioden indeholder den også oplysninger fra neuropsykolog, talepædagog og plejen. I projektet indgår også at plejen kommunikerer via TSM i form af plejeforløbsplan, korrespondancer og slutstatus Ønsker om tværfaglig digital kommunikation på tværs af sektorgrænser ved komplekse forløb Deltagerne i projekt KORE - Region Nordjylland v. Brønderslev Neurorehabiliteringscenter, Ålborg Kommune og Jammerbugt Kommune - ser behovet for et tværfagligt og tværsektorielt elektronisk kommunikationsredskab til brug i komplekse rehabiliteringsforløb og bakker op om ønsket om udvikling af en MedCom standard. Projektets erfaring er, at den elektroniske genoptræningsplan ikke er velegnet i en tværfaglig rehabiliteringskontekst idet genoptræningsplanen har begrænsninger i omfang og indhold. 4

5 4. Region Hovedstaden 4.1. Sundhedsaftale I Sundhedsaftale for Region Hovedstaden beskrives et behov for at udvikle en fælles ramme for tværsektorielt samarbejde vedrørende rehabilitering i forhold til en række områder 9. Personer med erhvervet hjerneskade er et særligt fokusområde, på grund af områdets mange samtidigt gældende lovgivninger. I Afrapportering fra arbejdsgruppen vedrørende erhvervet hjerneskade 10 (bilag til sundhedsaftalen) er det aftalt at genoptræningsplanen skal anvendes som det primære skriftlige dialogværktøj i overgangen fra hospital til kommune men at følgende materiale bør vedlægges i de fleste tilfælde: plejefaglige oplysninger, resultat af udredning for kognitive og kommunikationsmæssige forstyrrelser, herunder beskrivelse af behov for eventuelt videre kognitiv genoptræning, oversigt over medicin, relevante funktionstest fra fysioterapi og ergoterapi, kopi af afsluttende samtalenotater med pårørende og patient. Det er aftalt at WHO s klassifikation for funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand (her efter forkortet til ICF) skal benyttes som fælles terminologi i forbindelse med behovsafdækningen Praksis for informationsudveksling ved udskrivelse i komplekse forløb Følgende er en beskrivelse af informationsformidling til kommunerne ved udskrivelse fra hospitalsbaseret rehabilitering efter erhvervet hjerneskade. Der tages udgangspunkt i praksis på Afdeling for Højt Specialiseret Neurorehabilitering på Hvidovre Hospital og Nordsjællands Hospital, Afsnit for Neurorehabilitering, Frederikssund og deres samarbejde med kommuner i RH På Afdeling for Højt Specialiseret Neurorehabilitering udfyldes genoptræningsplanen af alle relevante faggrupper, ergoterapeuter og fysioterapeuter men også neuropsykologer, logopæder og socialpædagoger. Når patienterne udskrives fra afdelingen, får de desuden monofaglig udskrivelsesstatus fra de forskellige faggrupper. Disse er ikke samlet til et dokument. Det er planlagt, at lave et samlet tværfagligt dokument i løbet af det næste års tid evt. i form af en rehabiliteringsplan. De samme dokumenter sendes til patientens hjemkommune i papirform. På afsnit for Neurorehabilitering, Frederikssund bruges genoptræningsplanen også som kommunikationsredskab suppleret af en elektronisk kommunikationsaftale, som fortsat er i implementeringsfasen. Lægerne sender desuden epikrise til den praktiserende læge 4.3. Ønsker om tværfaglig digital kommunikation på tværs af sektorgrænser ved komplekse forløb Fra Afdeling for Højt Specialiseret Neurorehabilitering, Hvidovre opleves det, at det er vanskeligt at samle alle informationer i genoptræningsplanerne. Man ønsker udvikling af en MedCom standard på rehabiliteringsområdet, hvori alle oplysninger om patientens status kan samles og det samme gør Afsnit for Neurorehabilitering, Frederikssund. På Københavns Kommunes Neurologi- og Rehabiliteringscenter modtages borgere til fortsat rehabilitering i kommunalt regi. Her er man således modtager af information fra regionale rehabiliteringscentre i form af genoptræningsplaner. Man oplever her begrænsning i information pga de begrænsninger som ligger i genoptræningsplanens omfang og oplever manglende afsnit eller bilag af samme grund. Man modtager hovedsagelig information fra ergo- og fysioterapeuter og har selv til opgave at indhente oplysninger om såvel skadelokalisering og skadesomfang, indsats og effekt af øvrige faggrupper som eks. logopædisk og neuropsykologisk vurdering og indsats osv. Man beskriver at hos os som kommunale leverandører, ville det være et fantastisk løft, hvis ideen om en MedCom skabelon på rehabiliteringsområdet vil kunne gennemføres. 5

6 Gladsaxe Kommune og Rudersdal kommuner har lignende oplevelser af at genoptræningsplanen ikke giver tilstrækkelig information og de skriver Det ville være godt for vidensformidlingen og helhedsbeskrivelsen af borgeren, at information kunne komme ud i en fælles tværfaglig dokument, hvor ICF danner en sproglig ramme. Det er vores fremtidsønske. Der er rigtig meget brug for at kunne udveksle informationer tværsektorielt. 5 Region Syddanmark 5.1Tværsektorielle rehabiliteringsplaner i Region Syddanmark har man arbejdet med tværfaglige og tværsektorielle rehabiliteringsplaner i et samarbejde mellem Odense Kommune og Odense Universitetshospital 11. Projekt Rehabiliteringsplaner skaber sammenhæng havde til formål at sikre en koordineret, velkommunikeret og sammenhængende overgang imellem behandling på sygehuset og rehabilitering i kommunalt regi for patienter med erhvervet senhjerneskade. Projektet gav følgende erfaringer: Projektet synliggjorde hvilke informationer kommunen har behov for i forhold til at igangsætte den kommunale rehabilitering efter sygehusophold Dokumentet videregav et fyldestgørende billede af borgerens forløb Der kan udarbejdes en tværfaglig IT-understøttet rehabiliteringsplan men der er fortsat mange IT-mæssige udfordringer i forhold til at genbruge data samt dele tilsendte data i kommunalt regi Udarbejdelse af Rehabiliteringsplanen var tidskrævende, og det var en udfordring at nå at få den udarbejdet, mens borgeren var indlagt ICF er et brugbart og et godt værktøj til at beskrive borgerens funktionsevne og rehabiliteringsbehov Detaljeringsgraden i ICF er både en styrke og en udfordring, da det forudsætter et indgående kendskab for at kunne anvende det og bevare overblik Sundhedsaftale Allerede i sundhedsaftalerne 2008 blev der i RSD beskrevet en it-strategi for tværsektoriel sundhedskommunikation, som indebærer et digitalt fællesskab mellem kommuner, sygehuse og lægepraksis. Det har bl.a. bevirket, at patientoplysninger i forbindelse med indlæggelse og udskrivning af borgere/patienter leveres og dokumenteres digitalt 12. Region Syddanmark, kommunerne i regionen samt praksisudvalget i regionen har udarbejdet en Samarbejdsaftale mellem kommuner og region om borger/patientforløb i Region Syddanmark (SAM:BO), som er gældende for alle somatiske patientforløb uanset diagnose. Samarbejdsaftalen udgør en del af Sundhedsaftalen SAM:BO beskriver for disse patientforløb krav til samarbejde, koordination og kommunikation, især ved forløbets overgange mellem sektorerne, hvor behovet for koordination og kommunikation vokser i takt med kompleksiteten i forløbet. Region Syddanmark udarbejder p.t. en særlig sundhedsaftale på hjerneskadeområdet Praksis for informationsudveksling ved udskrivelse i komplekse forløb Følgende er en beskrivelse af informationsformidling til kommunerne før og ved udskrivelse fra hospitalsbaseret rehabilitering efter erhvervet hjerneskade. Der tages udgangspunkt i praksis på Neurorehabiliteringen i Grindsted og deres samarbejde med kommuner i RSD. Praksis tager afsæt i Samarbejdsaftale mellem kommuner og region om borger/patientforløb i Region Syddanmark (SAM:BO). Som en del af Sam:Bo sendes forløbsplan til kommunerne senest 48 timer efter pt. er indlagt, hvis det skønnes, der efter udskrivelsen er behov for hjemmepleje i større eller mindre grad. Kommunen kvitterer indenfor 24 timer med oplysninger om patienten fra før aktuelle, herunder hvilke ydelser pt. har modtaget fra kommunen. Under selve indlæggelsesforløbet sendes 6

7 forløbsplanen frem og tilbage mellem hospital og kommune ved ændringer i funktionsevne, ved ønske om weekendorlov med hjælp fra hjemmeplejen, ved ønske om udvidet koordinering / udskrivelsessamtale, hjemmebesøg etc, samt i forbindelse med koordinering af udskrivelsen. Ved udskrivelse skriver hospitalets medarbejdere patientens status og fremtidige rehabiliteringsbehov i skabelonen Udskrivningsrapport i den elektroniske patientjournal Cosmic og information sendes elektronisk til kommune og almen praksis. Udskrivningsrapporten er i udgangspunktet ikke tværfaglig men et redskab for plejepersonalet. Under nøgleord kan punkter fremkaldes, som udfyldes tværfagligt. Man ønsker at revidere og nytænke statusrapporten, således at den tager udgangspunkt i ICF termer og således at lægens data automatisk indgår i den tværfaglige statusrapport. I dag dokumenteres både via epikrise til praktiserende læge, og via tværfagligt udskrivningsbrev, for at de kommunale samarbejdspartnere også får de lægefaglige oplysninger. Genoptræningsplan sendes elektroniske til visitation og praktiserende læge Ønsker om tværfaglig digital kommunikation på tværs af sektorgrænser ved komplekse forløb Man har i Region Syddanmark i forlængelse af projekt Rehabiliteringsplaner skaber sammenhæng ønsket at videreføre de gode erfaringer med tværsektorielle elektroniske rehabiliteringsplaner. RSD tog derfor i sommeren 2012 initiativ til et samarbejde med Region Midtjylland om udarbejdelse af en standard på området. Ønsket om tværfaglige og tværsektorielle statusbeskrivelser bakkes op af Neurorehabiliteringscentrene i Grindsted og Ringe 6. Andre målgrupper med komplekse forløb / rehabiliteringsforløb Også andre områder end neurorehabilitering vil have glæde af at kunne formidle tværfaglige informationer om patienters rehabiliteringsbehov fra hospitaler til den kommunale sektor. Rehabilitering er vigtig for mange patientgrupper, og ofte er der tale om tiltag, både i regionalt og kommunalt regi. Det kan f.eks dreje sig om patienter med diabetes (type 1 og 2), blodprop i hjertet, hjertekrampe, kronisk obstruktiv lungelidelse, slidgigt, leddegigt, knogleskørhed, rygsygdomme, psykiske sygdomme og kræft. Center for Folkesundhed og Sundhedsfremme i Region Midtjylland har på baggrund af undersøgelse af befolkningens sundhed estimeret, at personer alene i Region Midtjylland havde behov for rehabilitering i Kilder 1. Sundhedsstyrelsen. Forløbsprogram for Rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade. Sundhedsstyrelsen juni Sundhedsstyrelsen. Hjerneskaderehabilitering en medicinsk teknologi vurdering. Sundhedsstyrelsen januar Regeringen. Bedre kvalitet og samarbejde opfølgning på evaluering af kommunalreformen. Juni Schiøler G, Dahl T (red). International Klassifikation af Funktionsevne, Funktionsevnenedsættelse og Helbredstilstand. Munksgaard Danmark Kristensen T. Tværfaglig Status fra Regional Specialiseret Neurorehabilitering i Region Midtjylland. Evalueringsrapport januar Regionshospitalet Hammel Neurocenter, Region Midtjylland Region Midtjylland. Sundhedsaftale om voksne med erhvervet hjerneskade Region Nordjylland. Sundhedsaftale for voksne med erhvervet hjerneskade, Januar

8 8. Region Nordjylland. Generel Sundhedsaftale: De nordjyske kommuner og Region Nordjylland. Januar Region Hovedstaden. Sundhedsaftale for Region Hovedstaden Region Hovedstaden. Afrapportering fra arbejdsgruppen vedrørende erhvervet hjerneskade Boll M. & Espensen B.C. Rehabiliteringsplaner skaber sammenhæng Region Syddanmark. Grundaftale for Sundhedsaftalerne Vision om Fælles Sundhed Finn Breinholt Larsen. Hvor stort er behovet for rehabilitering i Region Midtjylland? Center for Folkesundhed og Sundhedsfremme, Region Midtjylland juni

9 BILAG 1 Navn/CPR Senest revideret -dato Tværfaglig status 1a. Patientens personoplysninger 2a.Patientens hjemkommune 1b. Pårørende 2b.Praktiserende læge 3a. Første aktuelle indl. 3b. Indlagt rehab. hospital 3c. Udskrevet 4a. Diagnose ICD10 Kodebetydning 4b. Bidiagnoser ICD 10 Kodebetydning ICD 10 Kodebetydning 4c. Helbredstilstand 5. Personlige faktorer 6. Funktionsevne før sygdom 7. Scoringer/tests Dato 8. Funktionsevne ved udskrivelse Mentale funktioner 8a. Kroppens funktioner og anatomi 9

10 Sanser og smerter Stemme og tale Kardiovaskulære, hæmatologiske, immunologiske og respiratoriske funktioner (respiration og cirkulation) Fordøjelse, stoftsskifte og hormonelle funktioner Kønsorganer, urinveje og forplantning Bevægeapparatet Hud og tilhørende strukturers funktioner Læring og anvendelse af viden 8b. Aktiviteter og Deltagelse Almindelige opgaver og krav Kommunikation Bevægelse og færden Omsorg for sig selv Husførelse Interpersonelt samspil og kontakt 10

11 Vigtige livsområder Samfundsliv, socialt liv og medborgerskab Produkter og teknologi 8c. Omgivelsesfaktorer Støtte og kontakt Holdninger 9. Patientens egen vurdering af sin situation 10. Genoptrænings- og plejebehov ved udskrivelse med beskrivelse af de begrænsninger i funktionsevnen, som yderligere indsats skal rette sig imod Eventuelle forudgående aftaler Sæt kryds Patienten er udskrevet med genoptræningsplan ja nej 11. Medicin ved udskrivelse 12. Hjælpemidler udleveret af hospitalet 13a. Behandlende team og kontaktperson under indlæggelse 13b. Medfølgende dokumenter 13c. Sendt til/sendt dato 11

12 Sæt kryds Erklæring om skriftligt samtykke er underskrevet ja nej Tværfaglig udskrivningsstatus er gennemgået med patienten ja nej Med venlig hilsen 12