Tidlig opsporing. Det bedst mulige hverdagsliv. Forskellige tilgange og forskellige redskaber. Erfaringer med tidlig opsporing

Transkript

1 Tidlig opsporing Det bedst mulige hverdagsliv Forskellige tilgange og forskellige redskaber Erfaringer med tidlig opsporing Ingelise Bøggild

2 Tidlig fase At mestre den forandrede livssituation At få hverdagslivet til at fungere At træffe beslutninger for fremtiden

3 Sen fase At kompensere for flere og flere funktionstab At skabe glæde, tryghed og velvære i et fuldstændigt forandret liv

4 Den sidste levetid samtalen? Fysisk velvære ligge i sin seng og smile vs. sidde i en stol og sove) Støtte til pårørende Rutiner / ritualer / muligheder Ingen skal dø alene At kende borgeren sanseindtryk kropspleje (håndelag) nydelse omgivelser personer

5 Faser i uhelbredelige sygdomsforløb Fase Varighed Mål Indsats Tidlig palliativ fase Måneder til år Sygdomskontrol / livsforlængelse Rehabilitering Samtale / information Initiere relevant støtte også til pårørende Sen palliativ fase Uger til måneder Lindring og et godt hverdagsliv Ophør af livsforlængende behandling Samtale / information Relevant støtte og beh. Terminalfase Den sidste levetid Dage til uger Lindring og gode øjeblikke Behandling har udelukkende lindrende sigte Samtale / information Tilstedeværelse

6 Sundhedsfremme og forebyggelse? talentspejder Sundhed USUND ffff SVAG FØLELSE AF SAMMENHÆNG BEGRIBELIGHED HÅNDTERBARHED MENINGSFULDHED SUND STÆRK FØLELSE AF SAMMENHÆNG BEGRIBELIGHED fff HÅNDTERBARHED MENINGSFULDHED Dokumentation WHO Helbred SYG DÅRLIGT HELBRED RASK GODT HELBRED fejlfinder Dokumentation KL behovsvurderingsskemaer

7 Hvad forstår vi ved tidlig opsporing? Specialiseret indsats præst andre terapeuter psykolog tidlig sen Kort indl. sygeplejersker læger terminal rehabilitering end of life care fysio- og ergoterapeuter sagsbehandlere social- og sundhedshjælpere Basal indsats social- og sundhedsassistenter sygeplejersker

8 Forskellige redskaber tidlig sen terminal Distress Termometer (Dallund) (Region H) Overraskelsesspørgsmålet (Nyborg kommune) Ændringsskemaer EORTC-15 = selvvurdering = personalets vurdering Skemaer er med til at styre vores opmærksomhed Er vi kun interesserede i at opspore noget, vi kan gøre noget ved?

9 Erfaringer fra Gentofte Kommune 2005 Kommunalt ønske om at kvalificere den palliative indsats Mål at tilbyde relevant palliativ indsats til alle borgere med lindringsbehov uanset diagnose, alder og opholdssted Kompetenceudviklingsprojekt Palliativ indsats ét af 10 områder Opgave Kvalifikationer Kontekst Nøglepersongruppe (granskere) ca. 30 sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter

10 Arbejdsgrundlag 3 x 5 Forløb Opsporing Etablering Forløb Afslutning Opfølgning Indhold Livskvalitet Fysisk velvære Psykosocial og åndelig omsorg Støtte til pårørende Tværfaglighed Metode Faglig vurdering Patient og pår. vurdering God Klinisk Praksis Det aktuelt mulige Plan og evaluering

11 Forløb opsporing etablering forløb afslutning opfølgning Koordineringsmøde Opfølgning og forudseenhed Koordineringsmødet Patients og pårørendes ønsker for fremtiden Problem- og behovsvurdering Rehabiliteringsbegrebet rummer nye muligheder: Det er ikke et spørgsmål om, hvorvidt borgeren er syg eller rask, men snarere om hvorvidt hverdagslivet fungerer eller ej. Plan for fælles indsats Mulige ydelser Ansvarsfordeling Kontaktveje Hvad er næste skridt? Erfaringer Ro i familien (og hos personalet) Muligt at være foran Efterfølgende kontakter kan oftest klares pr. telefon Advance Care Planning

12 Implementering Integrering i øvrige tiltag Tidlig opsporing generelt Hverdagsrehabilitering En del af værktøjskassen Pædagogisk redskab Nyt personale Elever og studerende Dokumentation

13 Vejledning fra Sundhedsstyrelsen Figur 3. Algoritme i forhold til vurdering af sygdomstegn, nedsat og faldende funktionsniveau og uplanlagt vægttab Værktøjer til tidlig opsporing, Sundhedsstyrelsen, 2013

14 Målet med tidlig opsporing? Borgeren: Bedst muligt liv Kommunen / organisationen: Færre indlæggelser HVORDAN: talentspejder? fejlfinder?