1) Gennemgang af elektronisk dokumentation i KMD Care Modul hjemmehjælp Plejens dokumenter Livshistorie Dag Aften Nat Praktisk hjælp Årlig helhe

Transkript

1 Uanmeldt tilsyn i Gentofte Kommune 2015 Faktaoplysninger Leders navn: Marianne Løvdahl Kontaktpersons uddannelse: Social- og sundhedshjælper Beboer nummer: 1 Tilsynskonsulenter: Maria Rathmann og Kirsten Thode Sete fællesområder (de fysiske rammer for hverdagen): gangarealer samt opholdstue Interview af: Social- og sundhedsassistent Mødt beboer: ja Set beboers bolig: ja 1) Gennemgang af elektronisk dokumentation i KMD Care Modul- klient-stamdata Relationer Lægeoplysninger Modul klient Medicin Plejeplaner Funktionsvurdering Årlig helhedsvurdering Modul hjemmehjælp Journal seneste notat Tilstede Dateringsdato ja 1/7-12 ja ja 2/11-15 ja Med navn, CPR nr., dato og år Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer ja 29/10-15 ja Revideret februar 2015 Side 1 af 20

2 1) Gennemgang af elektronisk dokumentation i KMD Care Modul hjemmehjælp Plejens dokumenter Livshistorie Dag Aften Nat Praktisk hjælp Årlig helhedsvurdering Evt. indberetninger om magtanvendelse + opfølgning på anvendelse af magtmidler Tilstede Dateringsdato ja 2/11-15 ja ja 2/11-15 ja Med navn, CPR nr., dato og år x Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer 2) Dokumentation af mål og handlinger i plejens dokumenter i KMD Care Daterings Tilfreds 1 Måltider, mad og drikke - At spise - At drikke - At tilberede og servere mad/drikke - At rydde op og vaske op i relation til mad/drikke 6/10-15 x Delvist Revideret februar 2015 Side 2 af 20

3 2) Dokumentation af mål og handlinger i plejens dokumenter i KMD Care Daterings Tilfreds 2 Personlig hygiejne - At bade - At vaske sig øvre toilette - At vaske sig nedre toilette - At pleje kroppen - At klæde sig af og på - Toilet besøg (inkl. katetre og stomipose) 6/10-15 x 3 Færden (i egen bolig) ud/ind ad seng & vending/ lejring mellem seng/ (køre)stol/toilet - Gangfunktion i egen bolig - At færdes i egen bolig i kørestol 6/10-15 x 4 Sociale sammenhænge - Social kontakt - Hobbyer og interesser - Deltagelse i aktiviteter 6/10-15 x 5 Findes der en oversigt over beboerens ugentlige aktiviteter 6/10-15 x Delvist Revideret februar 2015 Side 3 af 20

4 2) Dokumentation af mål og handlinger i plejens dokumenter i KMD Care Daterings Tilfreds 6 indenfor træning/ genoptræning - Deltagelse - Former for træning Afvigelser og opfølgning på afvigelser Delvist 3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i KMD Care, beboermappen og den leverede pleje Måltider, mad og drikke - At spise - At drikke 1 - At tilberede og servere mad/drikke - At rydde op og vaske op i relation til mad/drikke - I overensstemmelse med plan for plejen 2 Personlig hygiejne - At bade - At vaske sig I overensstemmelse med plan for plejen Revideret februar 2015 Side 4 af 20

5 3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i KMD Care, beboermappen og den leverede pleje øvre toilette - At vaske sig nedre toilette - At pleje kroppen - At klæde sig af og på - Toilet besøg (inkl. katetre og stomipose) 3 Færden (i egen bolig) ud/ind ad seng & vending/ lejring mellem seng/ (køre)stol/toilet - Gangfunktion i egen bolig - At færdes i egen bolig i kørestol I overensstemmelse med plan for plejen Sociale sammenhænge - Social kontakt 4 - Hobbyer og interesser - Deltagelse i aktiviteter I overensstemmelse med plan for plejen 5 Hvordan tænker du Træn Dig Fri konceptet i forhold til beboeren? I overensstemmelse med plan for plejen 6 Træning/ genoptræning - Deltagelse - Former for I overensstemmelse med plan for plejen Revideret februar 2015 Side 5 af 20

6 3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i KMD Care, beboermappen og den leverede pleje træning 7 Afvigelser og opfølgning på afvigelser 8 Samlet indtryk af plejen Tilfreds Delvist Forklaring x Den udførte pleje stemmer overens med den dokumenterede. 4) Gennemgang af dokumentation i beboermappen 1 Stamdata samt seneste helhedsvurdering Tilstede Dateringsdato Med navn, CPR nr., dato og år x Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer Fremgår af KMD Care Aktuelle notater: 2 En kontinuation til løbende dokumentation x Fremgår af KMD Care 3 KMD Care journalen Aktuelle advis er fra Care og/ x Fremgår af KMD Care Revideret februar 2015 Side 6 af 20

7 4) Gennemgang af dokumentation i beboermappen Tilstede Dateringsdato Med navn, CPR nr., dato og år eller udskrifter fra sygeplejejournal og klientjounal 4 Livshistorie x Fremgår af KMD Care Trivsel og mål samt handlinger for plejen, evt. ugeplan x Fremgår af KMD Care Evt. plejeplaner Fx aktivitets-, ernærings- og demenshandlingsplaner x Fremgår af KMD Care Øvrigt indhold der kan struktureres efter lokal instruks: Medicin- og behandlingsskemaer Medicinskemaer fra Care, Evt. Øjen/øre drypnings- og hudplejebehandlingsskemaer mm. ja 9/10-15 ja Observations- og hjælpeskemaer Fx væske- og afføringsskemaer ja 30/10-15 ja 9 BMI skemaer X Fremgår af KMD Care 10 Norton skemaer X 11 Oversigt over hjælpemidler X Fremgår af KMD Care 12 Evt. oversigt over bilag Fx laboratoriesvar, vurderinger fra speciallæger, breve fra pårørende nej Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer Revideret februar 2015 Side 7 af 20

8 4) Gennemgang af dokumentation i beboermappen 13 Evt. indberetninger om magtanvendelse + opfølgning på anvendelse af magtmidler Tilstede Dateringsdato Med navn, CPR nr., dato og år x Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer 5) Dokumentation af mål og handlinger for plejen (plan for plejen) Daterings Tilfreds 1 Delvist Måltider, mad og drikke - At spise - At drikke - At tilberede og servere mad/drikke - At rydde op og vaske op i relation til mad/drikke x Fremgår af KMD Care 2 Personlig hygiejne - At bade - At vaske sig øvre toilette - At vaske sig nedre toilette - At pleje kroppen - At klæde sig af og på - Toilet besøg x Fremgår af KMD Care Revideret februar 2015 Side 8 af 20

9 5) Dokumentation af mål og handlinger for plejen (plan for plejen) Daterings Tilfreds (inkl. katetre og stomipose) 3 Færden (i egen bolig) ud/ind ad seng & vending/ lejring mellem seng/ (køre)stol/toilet - Gangfunktion i egen bolig - At færdes i egen 4 5 Delvist bolig i kørestol x Fremgår af KMD Care Sociale sammenhænge - Social kontakt - Hobbyer og interesser - Deltagelse i aktiviteter x Fremgår af KMD Care Findes der en oversigt over beboerens ugentlige aktiviteter indenfor træning og genoptræning - Deltagelse - Former for træning x Fremgår af KMD Care 6 Afvigelser og opfølgning på afvigelser x Fremgår af KMD Care Revideret februar 2015 Side 9 af 20

10 5) Dokumentation af mål og handlinger for plejen (plan for plejen) Daterings Tilfreds Delvist 6) Spørgsmål til forstander eller afdelingsleder: Hvad har I været optaget af det seneste år? Hvordan arbejder I med Træn Dig Fri? Er der andre emner I tænker det kunne være e for Pleje & Sundhed Myndighed at vide i forhold til netop jeres ældreinstitution? Ordruplund er i gang med følgende projekter: 1. Forflytning fra 2-1, som der fortsat arbejdes med 2. Den faglige dialog, som vil højne det faglige niveau. I 2016 er der bevilget tilskud til supervision af en psykiatrisk sygeplejerske. Specielt til personale som plejer beboere med udadreagerende adfærd. 3. Køkkener vil blive opdateret og udbedret i 2016 mhp at beboerne har mulighed for at deltage omkring måltidet og blive mere selvhjulpne. 7) Afsluttende konklusion (samlet konklusion på baggrund af indtrykket af plejen for alle de udvalgte beboer) med evt. anbefalinger eller bemærkninger til ledelsen og/ eller plejepersonalet Den dokumenterede pleje er i overensstemmelse med den udførte pleje. Uanmeldt tilsyn i Gentofte Kommune 2015 Revideret februar 2015 Side 10 af 20

11 Faktaoplysninger Leders navn: Marianne Løvdahl Kontaktpersons uddannelse: Social- og sundhedshjælper Beboer nummer: 2 Tilsynskonsulenter: Maria Rathmann og Kirsten Thode Sete fællesområder (de fysiske rammer for hverdagen): fællesarealer samt opholdsstue Interview af: Social- og sundhedsassistent Mødt beboer: ja Set beboers bolig: ja 1) Gennemgang af elektronisk dokumentation i KMD Care Modul- klient-stamdata Relationer Lægeoplysninger Modul klient Medicin Plejeplaner Funktionsvurdering Årlig helhedsvurdering Modul hjemmehjælp Journal seneste notat Tilstede Dateringsdato ja 1/6-14 ja ja 26/9-15 ja Med navn, CPR nr., dato og år Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer 4 ja 30/10-15 ja Modul hjemmehjælp Plejens dokumenter ja 26/9-15 ja Revideret februar 2015 Side 11 af 20

12 1) Gennemgang af elektronisk dokumentation i KMD Care Livshistorie Dag Aften Nat Praktisk hjælp Tilstede Dateringsdato Med navn, CPR nr., dato og år Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer 5 6 Årlig helhedsvurdering Evt. indberetninger om magtanvendelse + opfølgning på anvendelse af magtmidler ja 17/9-15 ja x 2) Dokumentation af mål og handlinger i plejens dokumenter i KMD Care Daterings Tilfreds 1 Måltider, mad og drikke - At spise - At drikke - At tilberede og servere mad/drikke - At rydde op og vaske op i relation til mad/drikke 26/9-15 x 2 Personlig hygiejne - At bade 26/9-15 x Delvist Revideret februar 2015 Side 12 af 20

13 2) Dokumentation af mål og handlinger i plejens dokumenter i KMD Care Daterings Tilfreds - At vaske sig øvre toilette - At vaske sig nedre toilette - At pleje kroppen - At klæde sig af og på - Toilet besøg (inkl. katetre og stomipose) 3 Færden (i egen bolig) ud/ind ad seng & vending/ lejring mellem seng/ (køre)stol/toilet - Gangfunktion i egen bolig - At færdes i egen 4 5 bolig i kørestol 26/9-15 x Sociale sammenhænge - Social kontakt - Hobbyer og interesser - Deltagelse i aktiviteter 26/9-15 x Findes der en oversigt over beboerens ugentlige aktiviteter indenfor træning/ genoptræning 26/9-15 x Delvist Revideret februar 2015 Side 13 af 20

14 2) Dokumentation af mål og handlinger i plejens dokumenter i KMD Care Daterings Tilfreds 6 - Deltagelse - Former for træning Afvigelser og opfølgning på afvigelser Delvist 3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i KMD Care, beboermappen og den leverede pleje Måltider, mad og drikke - At spise - At drikke 1 - At tilberede og servere mad/drikke - At rydde op og vaske op i relation til mad/drikke - I overensstemmelse med plan for plejen 2 Personlig hygiejne - At bade - At vaske sig øvre toilette - At vaske sig I overensstemmelse med plan for plejen Revideret februar 2015 Side 14 af 20

15 3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i KMD Care, beboermappen og den leverede pleje nedre toilette - At pleje kroppen - At klæde sig af og på - Toilet besøg (inkl. katetre og stomipose) 3 Færden (i egen bolig) ud/ind ad seng & vending/ lejring mellem seng/ (køre)stol/toilet - Gangfunktion i egen bolig - At færdes i egen bolig i kørestol Sociale sammenhænge - Social kontakt 4 - Hobbyer og interesser - Deltagelse i 5 6 aktiviteter Hvordan tænker du Træn Dig Fri konceptet i forhold til beboeren? Træning/ genoptræning - Deltagelse - Former for træning I overensstemmelse med plan for plejen I overensstemmelse med plan for plejen I overensstemmelse med plan for plejen I overensstemmelse med plan for plejen Revideret februar 2015 Side 15 af 20

16 3) Interview med kontaktperson/ den person, som har været hos beboeren den pågældende dag - afdækning af sammenhæng mellem dokumentationen i KMD Care, beboermappen og den leverede pleje 7 Afvigelser og opfølgning på afvigelser 8 Samlet indtryk af plejen Tilfreds Delvist Forklaring x I overensstemmelse med plan for plejen 4) Gennemgang af dokumentation i beboermappen 1 Stamdata samt seneste helhedsvurdering 2 3 Tilstede Dateringsdato Med navn, CPR nr., dato og år Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer Revideret februar 2015 Side 16 af 20 x Findes i KMD care Aktuelle notater: En kontinuation til løbende dokumentation x Findes i KMD care KMD Care journalen Aktuelle advis er fra Care og/ eller udskrifter fra sygeplejejournal og klientjounal x Findes i KMD care

17 4) Gennemgang af dokumentation i beboermappen Tilstede Dateringsdato Med navn, CPR nr., dato og år 4 Livshistorie x Findes i KMD care 5 6 Trivsel og mål samt handlinger for plejen, evt. ugeplan x Findes i KMD care Evt. plejeplaner Fx aktivitets-, ernærings- og demenshandlingsplaner x Findes i KMD care Øvrigt indhold der kan struktureres efter lokal instruks: 7 Medicin- og behandlingsskemaer Medicinskemaer fra Care, Evt. Øjen/øre drypnings- og hudplejebehandlingsskemaer mm. ja 21/10-15 ja 8 Observations- og hjælpeskemaer Fx væske- og afføringsskemaer ja 21/10-15 ja 9 BMI skemaer ja 17/9-15 ja 10 Norton skemaer x 11 Oversigt over hjælpemidler x Findes i KMD care 12 Evt. oversigt over bilag Fx laboratoriesvar, vurderinger fra speciallæger, breve fra pårørende nej Evt. indberetninger om 13 magtanvendelse + opfølgning på anvendelse af magtmidler x Bemærkninger herunder sammenhæng til dokumentationen på de følgende skemaer Revideret februar 2015 Side 17 af 20

18 5) Dokumentation af mål og handlinger for plejen (plan for plejen) Daterings Tilfreds 1 Delvist Måltider, mad og drikke - At spise - At drikke - At tilberede og servere mad/drikke - At rydde op og vaske op i relation til mad/drikke x Findes i KMD care 2 Personlig hygiejne - At bade - At vaske sig øvre toilette - At vaske sig nedre toilette - At pleje kroppen - At klæde sig af og på - Toilet besøg (inkl. katetre og stomipose) x Findes i KMD care 3 Færden (i egen bolig) ud/ind ad seng & vending/ lejring mellem seng/ (køre)stol/toilet X Findes i KMD care Revideret februar 2015 Side 18 af 20

19 5) Dokumentation af mål og handlinger for plejen (plan for plejen) Daterings Tilfreds Gangfunktion i egen bolig - At færdes i egen bolig i kørestol Sociale sammenhænge - Social kontakt - Hobbyer og interesser - Deltagelse i Delvist aktiviteter x Findes i KMD care Findes der en oversigt over beboerens ugentlige aktiviteter indenfor træning og genoptræning - Deltagelse - Former for træning X Findes i KMD care Afvigelser og opfølgning på afvigelser X Findes i KMD care 6) Spørgsmål til forstander eller afdelingsleder: Hvad har I været optaget af det seneste år? Hvordan arbejder I med Træn Dig Fri? Er der andre emner I tænker det kunne være e for Pleje & Sundhed Myndighed at vide i forhold til netop jeres ældreinstitution? Ordruplund er i gang med følgende projekter: Revideret februar 2015 Side 19 af 20

20 4. Forflytning fra 2-1, som der fortsat arbejdes med. 5. Den faglige dialog, som vil højne det faglige niveau. I 2016 er der bevilget tilskud til supervision af en psykiatrisk sygeplejerske. Specielt til personale som plejer beboere med udadreagerende adfærd. 6. Køkkener vil blive opdateret og udbedret i 2016 med henblik på, at beboerne har mulighed for at deltage omkring måltidet og blive mere selvhjulpne. 7) Afsluttende konklusion (samlet konklusion på baggrund af indtrykket af plejen for alle de udvalgte beboer) med evt. anbefalinger eller bemærkninger til ledelsen og/ eller plejepersonalet Den dokumenterede pleje er i overensstemmelse med den udførte pleje. Revideret februar 2015 Side 20 af 20