Henvisning til rehabiliteringsophold på Videncenter for Rehabilitering og Palliation

Transkript

1 Henvisning til rehabiliteringsophold på Videncenter for Rehabilitering og Palliation Henvisningskriterier Patienten skal være i den erhvervsaktive alder (mellem 8 og 65 år). Patienten skal være sygemeldt eller delvis sygemeldt pga. en kræftsygdom. Seneste behandling med operation, strålebehandling og/eller IV kemoterapi skal være afsluttet indenfor de seneste 6 måneder. Patienten skal kunne deltage aktivt i rehabiliteringsforløbet, som omfatter oplæg i plenum, gruppediskussioner, fysisk aktivitet og individuel vejledning. Patienten skal være indforstået med at bidrage til Videncentrets erfaringsopsamling. Patienten skal være indstillet på aktivt at arbejde med afklaring af sine fremadrettede arbejdsmuligheder. Patienten skal kunne tale og forstå dansk. CPR-nr. Adresse Postnr. Kommune By Region Tlf. Fremtidig korrespondance vil foregå pr. Sæt kryds her, hvis du ikke har mulighed for at bruge Bor du alene Ja Nej Civil stand Enlig/single Fast partner Gift Samboende Har du børn under 8 år Speciel kost Angiv hvilken: Gangfunktion Ingen hjælpemidler Kørestol Stok / rollator Egen læge Adresse Postnr. Tlf. By Behandlende afdeling Hospital Foretrukne uger (uge nr.) som du ønsker at deltage på: eller Side af 5

2 Videncenter for Rehabilitering og Palliation er røgfrit område Lægelige oplysninger Udfyldes af lægen, men forudsættes bekendt af patienten. Kræftdiagnose Diagnosetidspunkt måned år Andre diagnoser Behandling Operation Kemoterapi Strålebehandling Andet Begyndt dato Afsluttet dato Nuværende sygdomsstatus Hvad er rehabiliteringsbehovet? (Skal udfyldes) Dato Patienten er set og vurderet af undertegnede: Læge Underskrift Stempel Side af 5

3 BESKÆFTIGELSESOPLYSNINGER FØR kræftsygdom Her ønskes oplysninger om din beskæftigelsessituation før din kræftsygdom. Sæt ét kryds. Lønmodtager Selvstændig Medhjælpende ægtefælle Sygemeldt af anden årsag Arbejdsløs Uddannelse Hvilken uddannelse har du? Job Hvad har du senest arbejdet som? Arbejdstid Sæt kryds, om du arbejdede fuld tid eller deltid. Hvis du var arbejdsløs, bedes du angive, om du var fuldtidsforsikret eller deltidsforsikret. Fuld tid (0 timer eller mere pr. uge) Arbejdsløs Fuldtidsforsikret eller Deltidsforsikret Deltid (under 0 timer pr. uge) UNDER sygdomsforløbet Du bedes anføre periode(r), hvor du har været sygemeldt eller delvis sygemeldt. Brug helst datoangivelse. Hvis du ikke kan angive den præcise dato, kan du bruge uge eller måned for sygemeldings perioderne. Sygemeldt (evt. flere perioder) Delvis sygemeldt (evt. flere perioder) Fra Fra Til Til AKTUELT forsørgelsesgrundlag Løn under sygdom Sygedagpenge Kontanthjælp Andet Hvordan er din beskæftigelsesmæssige situation nu? Fortsat sygemeldt fuld tid Delvist i arbejde som før sygemelding Opsagt af arbejdsgiver under sygdomsforløbet Jeg har selv sagt mit arbejde op Raskmeldt, modtager arbejdsløshedsdagpenge Raskmeldt, modtager kontanthjælp Andet Jobcenter Hvilket jobcenter er du tilknyttet? Din sagsbehandlers navn: Side af 5

4 REHABILITERINGSMÅLING: Er du på vej?. Sæt kryds på målestokken Hvor tæt er du på eller hvor langt er du fra at leve det liv, du vil og kan efter eller med din kræftsygdom?. Hvis du kender nogle af de problemer, der forhindrer dig i at nå dine mål, så angiv hvilke områder der er tale om. Sæt så mange krydser som nødvendigt. MÅL Mål nået Meget tæt på Tæt på 4 5 I syne 6 7 Langt fra 8 9 Uendeligt langt fra Ingen mål / ved ikke Praktiske problemer Bolig Kost Pension Fritid Transport Børnepasning Offentlige myndigheder Økonomi Andre praktiske problemer Arbejds- / skoleproblemer Arbejdsopgaver Arbejdstid Arbejdsmængde Ledelse Kolleger Egne forventninger Andre arbejds-/skoleproblemer Familieproblemer Samlever Børn Andre familieproblemer Psykiske problemer Bekymret Bedrøvet Uden håb Alene / ensom med problemerne Deprimeret Nervøs Stresset Angst Andre følelsesmæssige problemer Fysiske problemer Kvalme Hovedpine Svimmelhed / balance Træthed Søvn Hukommelse / koncentration Nedsat bevægelighed Nedsat muskelkraft Muskel- eller ledsmerter Vægttab Vægtøgning Tænder Spise / drikke Forstoppelse / diaré Problemer med arvæv Problemer med syn / hørelse Problemer med hjertet Problemer med vejrtrækning Problemer med vandladning Problemer med huden Problemer med håret Stikken & prikken i fingre / tæer Hævede arme / ben Lymfødem Feber Hedeture Tørre slimhinder Seksuelle problemer Nedsat sexlyst Andre fysiske problemer Åndelige / religiøse bekymringer I forhold til Gud I forhold til tro I forhold til moral I forhold til skyld I forhold til eksistens Andre bekymringer Side 4 af 5

5 OPLYSNINGER OM HVORDAN DU HAR DET FYSISK OG PSYKISK Kan du klare at gå udendørs i ½ til time? Gør det ikke... Nej.... Ja.. Hvis ja: Bliver du træt?... Skal du have hjælp?... Kan du gå på trapper til. Sal? Gør det ikke... Nej.... Ja.. Hvis ja: Bliver du træt?... Skal du have hjælp?... Jeg gør mig bekymringer: En stor del af tiden... Meget af tiden Engang imellem, men ikke så tit. Kun lejlighedsvis. Jeg kan sidde roligt og føle mig afslappet: Helt bestemt... Som regel Ikke særlig tit Slet ikke Jeg glæder mig til ting, som skal ske: Lige så meget som før..... Noget mindre, end jeg plejer Helt klart mindre end tidligere.. Næsten ikke. Jeg kan nyde en god bog eller et radio/tv-program: Ofte... Nogen gange Ikke særlig tit Meget sjældent Sæt kryds: Hvad vil du gerne have ud af opholdet? (Skal udfyldes) Jeg giver tilladelse til, at de oplysninger, der nævnes i henvisningen, fremsendes til Videncenter for Rehabilitering og Palliation og jeg er indforstået med at bidrage med oplysninger om mine behov og erfaringer i forbindelse med centrets forskningsaktiviteter. Dato Underskrift Send henvisning til: OUH Sygehusenheden i Nyborg, Att. Afd. R-Videncenter for Rehabilitering og Palliation, Vestergade 7, 5800 Nyborg, tlf.: Mailadresse: Dallund@rsyd.dk Side 5 af 5