Epidural og neonatal morbiditet - hvad mener børnelægerne? Anne Kirkeby Hansen Afdelingslæge, Neonatalafdelingen Aarhus Universitetshospital, Skejby

Transkript

1 Epidural og neonatal morbiditet - hvad mener børnelægerne? Anne Kirkeby Hansen Afdelingslæge, Neonatalafdelingen Aarhus Universitetshospital, Skejby

2 Søvnløse nætter i Horsens år Jeg vil gøre dit svangerskab plagsomt og pinefuldt, i smerte skal du føde børn (1 Mosebog 2.16) Epidural akut sectio og så har mor feber og barnet puster og transporten skal være med læge

3

4 Resultatet af de natlige overvejelser Elektivt sectio Epidural Postterm fødsel Vejledere: Tine Brink Henriksen Kirsten Wisborg Niels Uldbjerg

5 Dagens emner Baggrund Eget studie Hvad siger DSOGs guideline om emnet Diskussion af om det hele er med herunder perspektivering

6 Appendix 2.1. Studies on epidural analgesia and adverse neonatal outcome. First author Country Year Study period Ramin Lieberman Philip Gonen Yancey Design Exposure Outcome Results Adjustment factors Randomized trial N = 1330 Spontaneous labour, low-risk, term, ingletons, cephalic presentation Cohort study (n = 1657) Nulliparous, singleton, term pregnancies Randomized trial N = 715 Term, singleton, spontaneous labor Observational study (n = 1004) Retrospective cohort study N = 1088 Comparison of cohort of women before and after epidural was available on demand. (1 % received epidural vs. 83 %) Epidural (versus iv. meperidine) Epidural Epidural (versus meperidine i.v.) Epidural 2) Epidural-related fever After (versus Before ) Intrapartum fever Fetal distress Apgarscore 1 min <3 Umbilical artery ph<7 Intrapartum fever Tp Sepsis evaluation Any antibiotic treatment Antibiotics 3 days Documented sepsis Tp Sepsis work-ups Antibiotic therapy Intrapartum fever Tp Antibiotics to newborns Fever tp Fever tp F Complete blood count Antibiotic therapy for presumed neonatal sepsis 23 % vs. 5 %, p<0.001 Non significant Non significant Non significant OR* = 14.5 (6.3 33) OR* = 4.3 ( ) OR* = 3.9 ( ) OR# = 3.3 ( ) OR# =1.7 ( ) OR = 4.0 ( ) * OR = 1.5 ( ) * OR = 1.7 ( ) * calculated from numbers given in the article 48/406 vs. 1/598, udregn RR 15/48 vs. 0/358 Udregn RR RR = 3.2 ( ) RR = 18.3( )* RR = 1.52 ( ) RR = 1.15 ( ) Randomization - 35 % did not comply with the study protocol in both arms. * birth weight, gestational age, induction, premature rupture of the membranes, treatment with active management of labour) # no adjustment because of small number of cases Randomization - approximately 30 % did not comply with the protocol in both arms No adjustment was made * when comparing epidural vs non-epidural: OR = 20.2(7.0-86) After adjustment for duration of labor, duration of rupture of membranes, number of vaginal exams, body temperature on admission, maternal prepregnancy weight Bodner-Adler Sharma Cohort study N = 1009 Uncomplicated pregnancies with singletons at term Operative vaginal deliveries or induced labour excluded Randomized trial N = 459 Uncomplicated, spontaneous labor, nulliparous, singletons, vertex position, Epidural versus no epidural, no information about i.v. Opioids 1) Epidural vs. iv. Meperidine. Apgar 1min<7 Cord ph<7.1 Maternal fever Tp 38.0 C Apgar score 1 min<7 Apgar score 5 min<7 Umbilical artery ph<7.1 * OR = 1.1 ( ) * OR = 2.0 ( ) * calculated from numbers given in the article *OR = 4.8 ( ) *OR = 0.3 ( ) *OR = 0.3 (0-1.7) *OR = 0.4 ( ) * calculated from numbers given in the article No adjustment was made Randomization

7 Appendix 2.2. Studies on epidural analgesia, intra partum fever and adverse neonatal outcome. First author Country Year Study period Herbst Design Exposure Outcome Risk estimate Adjustment factors Retrospective matchedpair case-control study N = 248 cases and 248 controls Singleton term infants Maternal fever Tp 37.5 (oral) Cord artery ph Apgar 1 min <7 Apgar 5 min <7 Neonatal admission Neonatal infection Diff = ( ) OR = 2.0 ( ) OR = 1.7 ( ) OR = 4.8 ( ) OR = 17.0 ( ) * matched for parity and duration of labour Philip Epidural vs. meperidine iv Lieberman Randomized trial N = 715 Healthy, singleton, term, spontaneous labour Cohort study (n = 1218) Nulliparous, term, spontaneous labour, low risk Maternal fever tp 38 C (versus no fever, regardless of epidural analgesia) 1) vs. 2) > vs. Sepsis work-ups Antibiotic therapy 1min apgar <7 Hypotonia 1min apgar <7 Hypotonia * OR = 7.6 ( ) * OR = 11.9 ( ) *Calculated from numbers given in the article OR = 1.8 ( ) OR = 8.1 ( ) OR = 4.6 ( ) OR = 8.3 ( ) Randomization Birth weight, epidural analgesia, length of labour, treatment with active management of labour protocol and caesarean section First author Year Lieberman Country Study period Impey Design Exposure Outcome Risk estimate Adjustment factors Case-control study * Seizures = 38 **Controls = 152 *seizure after trial of labour, no proximal cause ** matched by parity Prospective cohort study N = ) maternal fever Neonatal seizures OR = 3.4 ( ) Fetal distress, meconium-stained amniotic fluid, epidural use, occiput posterior position, shouldr dystocia, maternal age, operative vaginal delivery, birth weight and length of labour 1) maternal fever Low artery ph High base deficit Apgar 5 min < 7 Neonatal encephalopathy Neonatal Unit admission OR = 1.18 ( ) OR = 2.16 ( ) OR = 1.96 ( ) OR = 4.72 ( ) OR = 1.78 ( ) Adjusted for nulliparity, gestation, induction of labor, labor length and instrumental delivery Petrova New Jersey USA Retrospective cohort N = Singleton, results stratified on paritynulliparous shown here 1) maternal fever Tp 38.0 C Meconium aspiration Syndrome Hyaline membrane disease Seizures in the first 24 h. OR = 2.89 ( ) OR = 2.26 ( ) OR = 2.79 ( ) Maternal age, race, educational status, pregnancy and labour complications, placenta previa, placental abruption, premature rupture of membranes, vaginal birth after CS, prolonged labour, birth weight and gestational age

8 Litteraturgennemgang* Epidural analgesia was found to be associated with increased risk of intrapartum fever, sepsis evaluation and antibiotic treatment, whereas no association was found between epidural analgesia and the risk of low Apgar score. Intrapartum fever was found to be associated with increased risk of low Apgar score, neonatal admission, sepsis evaluation, antibiotic treatment, neonatal infection, hypotonia, encephalopathy and neonatal seizures. * Del af min phd-afhandling

9 Intrapartum temperaturstigning Start 1 time, peak efter 4-6 timer Mekanismen ukendt men mange teorier (thermoregulatoriske mekanismer*, maternelt inflammatorisk respons, subklinisk infektion) Maternel temperaturstigning på bare 1 grad er vist at øge fostres følsomhed for iltmangel (dyreeksperimentelle studier) Øget hyppighed af neonatale kramper hos børn født af kvinder der udvikler febrilia under epdiural (også når man har ekskluderet dem med infektion) *Nedsat hyperventilation, paralyse af svedglandler, reaktiv vasokonstriktion på overkroppen, modificeret varmeopfattelse og rysten

10 Dansk Pædiatrisk Selskab

11 Hvilken viden mangler vi? Infektionsteorien: Det man søger at bevise i litteraturen nu er at feber under epidural ikke bør føre til indlæggelse, af den nyfødte med blodprøver og antibiotika eller at det i hvert tilfælde kommer an på graden af feber. Kan vi komme det nærmere hvem der egentlig er i risiko? Inflammationsteorien: sammenhæng mellem graden af inflammation hos mor (placenta) og påvirket neonatalt outcome i flere studier. Næste skridt er at finde markører så vi ved hvem der er i risiko for febrilia, og dernæst at finde interventionsmuligheder. Tidligere forsøg med panodil uden effekt. Systemisk steroid virker men bivirkninger for barnet. Proactive labor management for at mindske risikoen for udvikling af intrapartum feber, og dermed neonatale indlæggelser

12 Key-points fra review af Goetzl, 2012 Research this past year continued to support the dominant theory for epidural-related fever: activation of underlying maternal inflammation. The majority of intrapartum fever is associated with culture negative placental and fetal inflammation. Prophylactic treatments aimed at infectious causes proved ineffective in reducing either maternal fever or placental inflammation. Proactive obstetric management of labor that shortens the first or second stage is associated with a decreased risk of intrapartum fever. Epidural dexamethasone may reduce maternal hyperthermia and fetal exposure to inflammation without increasing neonatal risks of infection; however, larger randomized trials are needed.

13 Intrapartum temperature elevation, Epidural use, and Adverse outcome in term infants. Greenwell, Liebermann et al, 2012 Undersøger om graden af feber er associeret med adverse neonatal outcome (lav apgar, hypotonicitet og tidlige kramper) hos nyfødte uden infektion. Altså er det er noget andet end infektion, der giver øget risiko, når mødre er febrile. N=3209 low-risk; epidural 87%, ikke-epidural 13% Maternel feber hos hhvis 19% og 2.5 % Epidural uden feber uden øget risiko for adverse neonatal outcome. For febrile med epidural steg risikoen for adverse neonatal outcome med stigende grad af feber blandt andet steg risikoen for kramper fra 0.1 % hos afebrile til 1.3% hos højfebrile.

14 Den Århusianske Fødselskohorte Konception 2. trimester Fødsel

15 Materiale Spørgeskemaer Fødselsregistreringer Udskrivningsdiagnoser Neobasen Singletons født mellem uge 37 og 42 Århus Universitets Hospital, N= ELEKTIVT SEKTIO N = EPIDURAL N = POST TERM N =

16 % Indlæggelser på neonatalafdelingen blandt mature børn på Skejby Sygehus Adskillelse af moder og barn Bekymring hos forældre Smertefulde procedurer Risiko for komplikationer Økonomi

17 % Brugen af epidural blandt singletons gravide Århus Universitetshospital,

18 Baggrund Brugt siden 1950 erne. Lokalbedøvelse og morfin placeret epiduralt Cirka 25 % mod % andre steder Hvad karakteriserer dem, der vælger det? primiparae, > 12 timers veer, > 18 timers vandafgang, inducerede fødsler Obstetriske side-effekter : øget risiko for instrumentel forløsning forlænget varighed af fødslen? hypotension feber akut sektio?

19 Formål At undersøge sammenhængen mellem epidural analgesi og neonatal indlæggelse, antibiotikabehandling, sepsis og kramper herunder betydningen af maternel feber

20 Metode Singleton gravide N = Epidural N = % Ingen epidural N = % Feber N = % Ingen feber N = % Feber N = % Ingen feber N = %

21 Risikoen for neonatal morbiditet ved epidural analgesi versus ingen epidural Oddsratioer (OR) med 95 % CI. Århus Universitetshospital, , N = Indlæggelse Antibiotika Sepsis Kramper Epidural N % OR % OR % OR % OR Ja ( ) ( ) ( ) (2.9-17) Nej ref 2.6 ref 1.3 ref 0.06 ref

22 Risikoen for neonatal morbiditet ved epidural analgesi versus ingen epidural Oddsratioer (OR) med 95 % CI. Århus Universitetshospital, , N = Indlæggelse Antibiotika Sepsis Kramper Epidural N OR aor OR aor OR aor OR OR* ( ) 1.4 ( ) 2.0( ) 1.4 ( ) 1.9 ( ) 1.2 ( ) 7.0 (2.9-17) 5.1 (2.0-13) ref ref ref ref ref ref ref ref a OR kontrolleret for rygning, BMI, uddannelsesniveau, paritet, varighed af veer, varighed af vandafgang * Udelukkende kontrolleret for varighed af veer

23 Risiko for neonatal morbiditet i relation til epidural analgesi og intrapartum feber Oddsratioer (OR) med 95 % CI. Århus Universitetshospital, , N = Indlæggelse Antibiotika Sepsis Kramper N % OR* % OR* % OR* % OR - epidural, - feber Ref 2.4 Ref 1.2 Ref 0.05 Ref + epidural, - feber ( ) ( ) ( ) (2.7-16) + epidural, + feber ( ) ( ) ( ) (0-37.7) - epidural, + feber (4.5-11) (9.7-25) (9.6-29) 0 - * kontrolleret for rygning, BMI, uddannelsesniveau, paritet, varighed af veer, tidsinterval mellem vandafgang og fødsel.

24 Konklusion Epidural analgesi øger risikoen for Maternel feber Neonatal indlæggelse Antibiotikabehandling Kramper hos barnet Neonatal sepsis i tilfælde af maternel feber

25 Odds ratios (OR) with 95 % confidence intervals (CI) for neonatal sepsis in offspring s born by women with and without epidural analgesia stratified by intrapartum temperature, Aarhus University Hospital, Denmark, (N= 21,575). A study by Stine Bundgaard Pedersen Total n Neonatal sepsis n OR OR* (95% CI) + Epidural Afebrile C 38.5 C (2.0) 24 (6.7) 20 (16.0) Ref Ref 3.2 ( ) 9.2 ( ) - Epidural Afebrile C 38.5 C (1.3) 10 (20.4) 11(33.3) Ref Ref 16.3( ) 31.6( ) * Adjusted for duration of rupture of membranes and parity

26 Diskussion Hvad er vores fund af øget risiko for sepsis hos nyfødte hvis mødre udviklede feber under epidural et udtryk for? At moderen er inficeret? At vi tolker symptomer anderledes hos nyfødte hvis mødre har feber? Hvad skal vi lægge i at risikoen for neonatal sepsis er lavere hvis den febrile kvinde havde en epidural end hvis hun ikke havde? Er det et udtryk for forskellige geneser for feberen? Kan graden af temperaturforhøjelseforhøjelse have betydning? Kan man, som nogle har foreslået, forestille sig at grænsen for behandling skal være forskellig for de to grupper? Nej

27 DSOG, klinisk guideline Klinisk Guideline Januar 2011 Fødeepidural: Epidural analgesi til vaginal fødsel, Klinisk Guideline DASAIM Obstetrisk Anæstesiudvalg Ulla Bang (tovholder) Charlotte Albrechtsen Anja Mitchell Desiree Rosenborg Michael Sprehn Eva Weitling DSOG Sandbjerg Birgit Bødker Vibeke Ersbak Louise Winther Neonatal påvirkning: I Cochrane undersøgelsen og NICE metaanalyserne var der et signifikant mindre naloxone forbrug i epiduralgrupperne sammenlignet med opioid smertelindring, men ingen forskel i forekomsten af umbilikal ph < 7.2 (5 studier). Der var ingen forskel på indlæggelsesfrekvensen på NICU (neonatal intensiv unit) imellem behandlingerne. I et andet systematisk review af 8 RCT s omfattende 2268 kvinder, undersøgte man virkningen af epidural analgesi på navlestrengs syre-base status. I dette review fandtes navlestrengs ph signifikant bedre hos neonatale født af kvinder med epidural blokade. Forfatterne konkluderede, at epidural analgesi forbedrer den neonatale syre-base status på baggrund af et øget placenta bloodflow *(Reynolds 2002) (evidensgrad 1b) *Design: A systematic review of trials, both randomised and non-randomised, comparing epidural with systemic opioid analgesia. Hvor relevant er denne sammenligning i DK i dag?

28 Appendix 2.1. Studies on epidural analgesia and adverse neonatal outcome. First author Country Year Study period Ramin Lieberman Philip Gonen Yancey Design Exposure Outcome Results Adjustment factors Randomized trial N = 1330 Spontaneous labour, low-risk, term, ingletons, cephalic presentation Cohort study (n = 1657) Nulliparous, singleton, term pregnancies Randomized trial N = 715 Term, singleton, spontaneous labor Observational study (n = 1004) Retrospective cohort study N = 1088 Comparison of cohort of women before and after epidural was available on demand. (1 % received epidural vs. 83 %) Epidural (versus iv. meperidine) Epidural Epidural (versus meperidine i.v.) Epidural 2) Epidural-related fever After (versus Before ) Intrapartum fever Fetal distress Apgarscore 1 min <3 Umbilical artery ph<7 Intrapartum fever Tp Sepsis evaluation Any antibiotic treatment Antibiotics 3 days Documented sepsis Tp Sepsis work-ups Antibiotic therapy Intrapartum fever Tp Antibiotics to newborns Fever tp Fever tp F Complete blood count Antibiotic therapy for presumed neonatal sepsis 23 % vs. 5 %, p<0.001 Non significant Non significant Non significant OR* = 14.5 (6.3 33) OR* = 4.3 ( ) OR* = 3.9 ( ) OR# = 3.3 ( ) OR# =1.7 ( ) OR = 4.0 ( ) * OR = 1.5 ( ) * OR = 1.7 ( ) * calculated from numbers given in the article 48/406 vs. 1/598, udregn RR 15/48 vs. 0/358 Udregn RR RR = 3.2 ( ) RR = 18.3( )* RR = 1.52 ( ) RR = 1.15 ( ) Randomization - 35 % did not comply with the study protocol in both arms. * birth weight, gestational age, induction, premature rupture of the membranes, treatment with active management of labour) # no adjustment because of small number of cases Randomization - approximately 30 % did not comply with the protocol in both arms No adjustment was made * when comparing epidural vs non-epidural: OR = 20.2(7.0-86) After adjustment for duration of labor, duration of rupture of membranes, number of vaginal exams, body temperature on admission, maternal prepregnancy weight Bodner-Adler Sharma Cohort study N = 1009 Uncomplicated pregnancies with singletons at term Operative vaginal deliveries or induced labour excluded Randomized trial N = 459 Uncomplicated, spontaneous labor, nulliparous, singletons, vertex position, Epidural versus no epidural, no information about i.v. Opioids 1) Epidural vs. iv. Meperidine. Apgar 1min<7 Cord ph<7.1 Maternal fever Tp 38.0 C Apgar score 1 min<7 Apgar score 5 min<7 Umbilical artery ph<7.1 * OR = 1.1 ( ) * OR = 2.0 ( ) * calculated from numbers given in the article *OR = 4.8 ( ) *OR = 0.3 ( ) *OR = 0.3 (0-1.7) *OR = 0.4 ( ) * calculated from numbers given in the article No adjustment was made Randomization

29 Cochrane Database Syst Rev Dec 7;(12):CD Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. AUTHORS' CONCLUSIONS: Epidural analgesia appears to be effective in reducing pain during labour. However, women who use this form of pain relief are at increased risk of having an instrumental delivery. Epidural analgesia had no statistically significant impact on the risk of caesarean section, maternal satisfaction with pain relief and longterm backache and did not appear to have an immediate effect on neonatal status as determined by Apgar scores. Further research may be helpful to evaluate rare but potentially severe adverse effects of epidural analgesia on women in labour and long-term neonatal outcomes.

30 Information til kvinden Fordele ved en fødeepidural Oftest opnås en særdeles god smertelindring Som regel anvendes en lav-dosis epidural, som betyder, at du stadig kan bevæge dig og eventuelt gå lidt omkring med støtte Generelt set påvirker en fødeepidural ikke barnet Fødeepiduralen kan ved behov anvendes til kejsersnit ved at indsprøjte en stærkere dosis lokalbedøvelse i epiduralkateteret Eventuelle bivirkninger af fødeepidural Blodtryksfald, kløe og feber forekommer Ved temperatur > 38 grader vil behandling med antibiotika blive overvejet Forbigående muskelsvaghed i benene, især hvis der gives ekstra doser af stærkere lokalbedøvelse Nedsat fornemmelse af blærefyldning og risiko for delvis eller helt manglende evne til at tømme blæren så længe epiduralen virker. Blæren tømmes da med kateter Der er en øget risiko for at der bliver anvendt sugekop ved fødslen, men ikke øget risiko for kejsersnit Epiduralen kan forlænge fødslen, dog oftest ubetydeligt

31 Fortæller vi det rigtige Skal det frem at risikoen for indlæggelse, blodprøvetagning og antibiotikabehandling er øget hos barnet hvis kvinden vælger en epidural? (også selvom vi ikke kender den egentlige risiko for sepsis) Hvad mener jordemødre og fødselslæger?

32 Epidural-paritet Hvis stratificeret analyse på paritet: N Indlæggelse Antibiotika sepsis primiparae ( ) 1.43 ( ) 1.33 ( ) Multiparae ( ) 1.68 ( ) 1.28 ( )

33 Introduktion Epidural analgesi øger risiko for feber under fødslen (11 % versus <1%) øget varmeproduktion under vearbejde nedsat varmeafgivelse (nedsat hyperventilation, paralyse af svedglandler, reaktiv vasokonstriktion på overkroppen, modificeret varmeopfattelse og uhensigtsmæssig rysten) Maternel temperaturstigning på bare 1 grad er vist at øge fostres følsomhed for iltmangel (dyreeksperimentelle studier)