Børne- og Ungdomsudvalget

Transkript

1 Børne- og Ungdomsudvalget Referat Mødedato: Tirsdag den 6. januar 2015 Mødetidspunkt: 12:00 Sluttidspunkt: 17:00 Mødelokale: Medlemmer: Fraværende: M.1.4/rådhuset Claus Clausen, Eva Pinnerup, Mads Panny, Marianne Aaris Andersen, Stine Damborg Pedersen, Gudrun Bjerregaard, Karin Clemmensen Eva Pinnerup Bemærkninger: Mødet hævet kl

2 Børne- og Ungdomsudvalget Indholdsfortegnelse Punkter til dagsorden Side 1. Budgetopfølgning på baggrund af ledelsesinformation Evaluering af arbejdet i Børne- og Ungdomsudvalget Meddelelser og gensidig orientering Socialtilsyn Midts tilsynsrapporter for Minibo og Egeskovhus Endelig godkendelse af sundhedsaftale Sammenhængskraft på autismeområdet, Børn & Unge (orienteringssag) Ny børnehave i Rødkærsbro (bevillingssag) Puljer til renovering af legepladser på dagtilbud og skoleområdet (bevillingssag) Pulje til mindre ombygninger på dagtilbud og skole området (bevillingssag) Sags- proces- og tidsplan for fremtidens folkeskole i Viborg Kommune...17 Underskriftsside

3 Børne- og Ungdomsudvalget Budgetopfølgning på baggrund af ledelsesinformation Sagsnr.: 14/11212 Sagsansvarlig: Lars Lauridsen SAGSFREMSTILLING Økonomiudvalget behandlede på møde den 23. februar 2011 proceduren for fremtidige budgetopfølgninger og det besluttedes her, at udvalgene hver måned får forelagt en overordnet budgetopfølgning baseret på ledelsesinformation. Ledelsesinformationen pr. 30. november 2014 der beskrives nærmere i selve ledelsesinformationsbilaget - kan danne grundlag for en gennemgang på udvalgsmødet. Chefgruppen deltager i Børne- og Ungdomsudvalgets behandling af sagen. BILAG 1 Åben Ledelsesinformation pr. 30. november /14 INDSTILLING Direktøren for Børn og Unge indstiller, at Børne- og Ungdomsudvalget tager budgetopfølgningen pr. 30. november 2014 til efterretning. BESLUTNING I BØRNE- OG UNGDOMSUDVALGET DEN Fraværende: Eva Pinnerup Budgetopfølgningen pr. 30. november 2014 blev taget til efterretning. 2

4 Børne- og Ungdomsudvalget Evaluering af arbejdet i Børne- og Ungdomsudvalget Sagsnr.: 12/61743 Sagsansvarlig: Flemming Jensen SAGSFREMSTILLING Det siddende Børne- og Ungdomsudvalg tiltrådte den 1. januar 2014 og havde sit første møde 12. januar Udvalget har således nu virket det første år af valgperioden. Børne- og Ungdomsudvalgets ansvars- og kompetenceområder er overordnet fastlagt i styrelsesvedtægten for Viborg Byråd ( 13). Det bærende princip har været, at Børne- og Ungdomsudvalget overordnet styrer udvalgets samlede ressortområder via fastlagte politikker m.v. Politikker, som vel at mærke initieres af udvalget selv. Kompetencen til at træffe beslutninger efter lovgivningen, i relation til det til udvalget hørende ressortområde, varetages således i praksis af Direktøren for Børn og Unge. Kompetencen hertil er selvsagt delegeret videre til chefer, afdelingsledere osv. Praksis kan derfor formuleres således, at det er Børne- og Ungdomsudvalget, der via overordnede målsætninger og politikker fastsætter de overordnede rammer for, hvordan det administrative niveau udmønter og udfører de politiske ønsker. I de tilfælde hvor denne praksis har givet anledning til tvivl (gråzoner), har sagerne været forelagt udvalget til særskilt beslutning. Fremtidigt samarbejde mellem politisk og administrativt niveau Det siddende Børne- og Ungdomsudvalg har nu fungeret i et år, og det er derfor hensigtsmæssigt at drøfte dels, hvordan samarbejdet har været i det forgangne år, dels hvordan det fremtidige samarbejde kan udvikles og måske også kvalificeres yderligere. Chefgruppen deltager i Børne- og Ungdomsudvalgets behandling af sagen. INDSTILLING Direktøren Børn og Unge indstiller at Børne- og Ungdomsudvalget drøfter status for udvalgets første år. BESLUTNING I BØRNE- OG UNGDOMSUDVALGET DEN Fraværende: Eva Pinnerup Samarbejdet mellem udvalg og forvaltning blev drøftet. Der blev givet udtryk for et gensidigt tilfredsstillende samarbejde. 3

5 Børne- og Ungdomsudvalget Meddelelser og gensidig orientering Sagsnr.: 12/5322 Sagsansvarlig: Annette Vester SAGSFREMSTILLING 1. Orientering og meddelelser fra udvalgsformanden og udvalgets medlemmer Udvalgsformanden har deltaget i: KL: Politisk møde om skolereformen i Fredericia, 3. december 2014 Sundhedsspot i Odense, 9. december 2014 Møde med Viborg Lærerkreds, 10. december Orientering og meddelelser fra direktør og chefgruppe Direktør Hans Henrik Gaardsøe Orienterede om Social Indeks Orienterede om udviklingen i ungdomskriminaliteten i Viborg Kommune, som viser at denne generelt er faldende Skolechef Chris Rævsgaard Hansen Ny skoleleder på Vestervang Skole er ansat Skolelederstillingen på Vestfjendsskolen genopslås Besøg fra Poorvo i Finland Dagtilbudschef Finn Terkelsen Cita Amitzbøll er ansat som ny projektleder på TOPI fra 1. januar 2015 for en periode på 2 år Besøg fra Ringsted Kommune omkring TOPI Orienterede om den igangværende implementering af nyt pladsanvisningssystem (Nem- Plads) Fødselstallet for 2014 endte på Kommende arrangementer Tirsdag den 20. januar: Besøgsrunde i tidsrummet , (afbud fra Mads Panny) 29. og 30. januar 2015 Børn og Unge Topmøde i Aalborg Kongres og Kultur Center Tirsdag den 3. marts kl : Møde med Handicaprådet Mandag den 9. marts Fagkonference kl på Vissenbjerg Kro (program vedlægges som bilag) Tilføjet på mødet: Sundhedspot for 7-14 årige afholdes i marts måned i Odense (tidspunkt og program udsendes når det endelig foreligger) 4. Projekt om skole/hal samarbejde vedr. understøttende undervisning. (Overordnet projektbeskrivelse vedlægges som bilag) 4

6 Børne- og Ungdomsudvalget BILAG 1 Åben Program for FAGKONFERENCEN /14 2 Åben Skoler og Haller - forsøgsprojekt /14 BESLUTNING I BØRNE- OG UNGDOMSUDVALGET DEN Fraværende: Eva Pinnerup, Stine Damborg Pedersen Orientering blev taget til efterretning 5

7 Børne- og Ungdomsudvalget Socialtilsyn Midts tilsynsrapporter for Minibo og Egeskovhus Sagsnr.: 14/73508 Sagsansvarlig: Annemette Kjærulff Carril SAGSFREMSTILLING Socialtilsyn Midt har gennemført tilsyn med Minibo og Egeskovhus efter Lov om socialtilsyn. Nedenfor orienteres kort om tilsynet med de tre døgntilbud. Socialtilsyn Midt scorer døgntilbuddene på skalaen 1-5, hvor 1 er meget lav grad af opfyldelse, og 5 er meget høj grad af opfyldelse. Minibo Døgntilbuddet er godkendt. Uddannelse og beskæftigelse, gennemsnit: 4.8 Selvstændighed og relationer, gennemsnit: 3.8 Målgruppe, metoder og resultater, gennemsnit: 4.4 Organisation og ledelse, gennemsnit: 5.0 Medarbejderes kompetencer, gennemsnit: 3.0 Økonomien kan ikke vurderes før næste år. Fysiske rammer, gennemsnit: 4.3 Egeskovhus Døgntilbuddet er godkendt. Uddannelse og beskæftigelse, gennemsnit:4,5 Selvstændighed og relationer, gennemsnit: 3,5 Målgruppe, metoder og resultater, gennemsnit: 4,1 Organisation og ledelse, gennemsnit:4,2 Medarbejderes kompetencer, gennemsnit: 5 Økonomien: 2 Fysiske rammer, gennemsnit:4,3 Familie- og Rådgivningschef Mette Andreassen deltager i Børne- og Ungdomsudvalgets behandling i sagen. BILAG 1 Åben Tilsynsrapport Egeskovhus /14 2 Åben Tilsynsrapport Minibo- Endelig udgave.pdf /14 INDSTILLING Direktøren for Børn & Unge indstiller at Børne- og Ungdomsudvalget tager orienteringen til efterretning BESLUTNING I BØRNE- OG UNGDOMSUDVALGET DEN Fraværende: Eva Pinnerup, Stine Damborg Pedersen Orienteringen blev taget til efterretning. 6

8 Børne- og Ungdomsudvalget Endelig godkendelse af sundhedsaftale Sagsnr.: 14/7353 Sagsansvarlig: Brian Kristiansen SAGSFREMSTILLING Baggrund Sundhedsaftalen er den formelle ramme om det tværsektorielle samarbejde mellem region, kommuner og praktiserende læger. Regionen er ansvarlig for udarbejdelse af en sundhedsaftale, i samarbejde med kommunerne, i hver valgperiode. Sundhedsaftalens formål er at medvirke til, at skabe sammenhæng og koordinering af patientforløb, som går på tværs af kommuner, hospital og almen praksis. Sundhedsaftalen dækker en række områder, blandt andet: - Forebyggelse - Behandling, pleje, genoptræning og rehabilitering - Børn og Unge - Psykiatri - IT - Økonomi og kvalitet Høring Sundhedsaftalen for var i efteråret til høring i regionens 19 kommuner. Social- og Arbejdsmarkedsudvalget og Ældre- og Sundhedsudvalget behandlede Viborg Kommunes høringssvar og i Børne- og Undervisningsudvalget blev høringssvaret godkendt af formanden. Derudover afgav ældrerådet og handicaprådet høringssvar. Høringssvarene førte til større fokus på borgere og pårørende samt økonomien ved opgaveoverdragelse. Tilrettet udkast til Sundhedsaftalen blev efterfølgende enstemmigt godkendt i Sundhedskoordinationsudvalget. Den videre proces Sundhedsaftalen er nu til godkendelse i regionens kommunalbestyrelser og regionsrådet. 31.januar 2015 sendes den til sundhedsstyrelsen, hvorefter den godkendte sundhedsaftale træder i kraft 1. februar 2015 Sundhedsaftalen er vedhæftet som bilag. Familie- og Rådgivningschef Mette Andreassen deltager i Børne- og Ungdomsudvalgets behandling af sagen BILAG 1 Åben Sundhedsaftalen /14 2 Åben Sundhedsaftale politiske visioner /14 INDSTILLING Direktøren for Børn & Unge foreslår, at Børne- og Ungdomsudvalget indstiller til Byrådet At sundhedsaftalen godkendes BESLUTNING I BØRNE- OG UNGDOMSUDVALGET DEN Fraværende: Eva Pinnerup, Stine Damborg Pedersen Børne- og Ungdomsudvalget indstiller til Byrådet: 7

9 Børne- og Ungdomsudvalget at sundhedsaftalen godkendes 8

10 Børne- og Ungdomsudvalget Sammenhængskraft på autismeområdet, Børn & Unge (orienteringssag). Sagsnr.: 14/77591 Sagsansvarlig: Mette Andreassen SAGSFREMSTILLING Der eksisterer i Viborg Kommune en række forskellige tilbud og indsatser til målgruppen børn og unge med autismespektrum vanskeligheder og deres forældre. Disse tilbud ydes fra forskellige afdelinger/områder i og på tværs af Børn og Unge. Chefgruppen nedsatte i maj 2013 en referencegruppe, som fik til opgave at fremkomme med ideer til at opfylde målet om at optimere anvendelsen af ressourcer på autismeområdet med henblik på større sammenhæng. Under referencegruppen har der være nedsat tre arbejdsgrupper der har beskæftiget sig med: overgange forældreinddragelse kompetenceudvikling, kursusvirksomhed m.v. I arbejdsgrupperne deltog repræsentanter fra de forskellige faggrupper såvel som forældrerepræsentanter. De endelige anbefalinger har været sendt i høring i fælles-med og i Handicaprådet, hvorefter enkelte ændringer er blevet indarbejdet og godkendt i november De væsentligste anbefalinger er: Oprettelsen af et tværgående forum, bestående af repræsentanter der arbejder indenfor autismeområdet i Viborg Kommune og forældrerepræsentanter fra Landsforeningen for Autisme Oprettelse af et aktivudvalg der skal planlægge, udvikle og afvikle kurser og andre aktiviteter for både forældre og fagpersonale Oprettelse af et læringscenter for autisme, der skal dække hele området 0-18 år. Dette med udgangspunkt i en inkluderende praksis, hvor børn og unge så vidt muligt forbliver en del af det lokale fællesskab (almen børnehave og distriktsskole) De samlede anbefalinger kan findes i bilag 1: Sammenhængskraft på autismeområdet Familie- og rådgivningschef Mette Andreassen deltager i behandling af sagen. BILAG 1 Åben Sammenhængskraft på autismeområdet, Børn & Unge /14 INDSTILLING Direktøren for Børn & Unge indstiller at orienteringen om sammenhængskraft på autismeområdet tages til efterretning 9

11 Børne- og Ungdomsudvalget BESLUTNING I BØRNE- OG UNGDOMSUDVALGET DEN Fraværende: Eva Pinnerup, Stine Damborg Pedersen Orienteringen om sammenhængskraft på autismeområdet blev taget til efterretning. 10

12 Børne- og Ungdomsudvalget Ny børnehave i Rødkærsbro (bevillingssag) Sagsnr.: 14/54166 Sagsansvarlig: Henny Nielsen SAGSFREMSTILLING Af budgetforliget for perioden af 10. september 2014 er der indarbejdet følgende tillæg: Med baggrund i tillægget til budgetforliget blev der den 18. december 2014 afholdt dialogmøde med borgerne i Rødkærsbro. Viborg Kommune var repræsenteret ved formanden for Kultur- og Fritidsudvalget, formanden for Børne- og Ungdomsudvalget, Direktøren for Børn og Unge samt sekretariatschefen i Kultur, Service og Events. Der var på borgermødet entydig enighed om, at de afsatte anlægsmidler til Rødkærsbro-projektet skulle anvendes til at bygge en ny børnehave i Rødkærsbro som erstatning for de to nuværende. Denne tilkendegivelse på borgermødet sammenholdt med at projektet er optaget på investeringsoversigten betyder at arbejdet med projekteringen nu kan igangsættes. På Investeringsoversigten for er der afsat kr. på dagtilbudsområdet til Ny børnehave i Rødkærsbro og på Investeringsoversigten for er der afsat henholdsvis kr. i 2015 og kr. i 2016 til formålet. Et samlet budget på i alt kr. Det bemærkes, at der i 2014 er forbrugt kr., hvorfor der er et rest rådighedsbeløb i 2014 på kr. På nuværende tidspunkt søges om en anlægsbevilling på kr. Anlægsbevillingen søges med henblik på at indgå aftale med en ekstern rådgiver. De 2 daginstitutioner som sammenlægges er Rødkærsbro børnehave og Smørhullet i Højberg. Dette jf. budgetbemærkninger til budget Den nye daginstitution forventes at have kapacitet til ca. 20 vuggestuebørn og 120 børnehavebørn. Dimensioneringen af institutionen er fastlagt ud fra de nyeste befolkningsprognoser, som beskriver udviklingen i antallet af 0-5 årige i Rødkærsbro Skoledistrikt. Befolkningsprognosen vedlægges som bilag 1. Finansiering Anlægsbevillingen kan finansieres ved frigivelse af det rådighedsbeløb, som er optaget på Investeringsoversigten for 2014 til formålet. 11

13 Børne- og Ungdomsudvalget Dagtilbudschef Finn Terkelsen deltager i Børne- og Ungdomsudvalgets behandling af sagen. BILAG 1 Åben Faktiske tal og befolkningsprognose for 0-5-årig for Rødkærsbro skoledistrikt.pdf /14 INDSTILLING Direktøren for Børn og Unge forslår, at Børne- og Ungdomsudvalget indstiller til Byrådet, at Byrådet godkender etableringen af en nu børnehave at der gives en anlægsudgiftsbevilling på kr. til kontoen Ny børnehave i Rødkærsbro med rådighedsbeløb i 2015, og at udgiften i 2015 finansieres af det på investeringsoversigten for 2014 til formålet afsatte rådighedsbeløb. at Direktøren for børn og Unge bemyndiges til at antage rådgiver. BESLUTNING I BØRNE- OG UNGDOMSUDVALGET DEN Fraværende: Eva Pinnerup, Stine Damborg Pedersen Børne- og Ungdomsudvalget indstiller til Byrådet: at Byrådet godkender etableringen af en ny børnehave i Rødkærsbro at der gives en anlægsudgiftsbevilling på kr. til kontoen Ny børnehave i Rødkærsbro med rådighedsbeløb i 2015, og at udgiften i 2015 finansieres af det på investeringsoversigten for 2014 til formålet afsatte rådighedsbeløb. at Direktøren for børn og Unge bemyndiges til at antage rådgiver. 12

14 Børne- og Ungdomsudvalget Puljer til renovering af legepladser på dagtilbud og skoleområdet (bevillingssag) Sagsnr.: 13/45947 Sagsansvarlig: Henny Nielsen SAGSFREMSTILLING Dagtilbud: På Investeringsoversigten for 2015 og overslagsårene er der afsat rådighedsbeløb til Pulje til renovering af legepladser på dagtilbudsområdet. Der er budgetteret med følgende rådighedsbeløb: SUM kr kr kr kr kr. Skole: På Investeringsoversigten for 2015 og overslagsårene er der afsat rådighedsbeløb til Pulje til renovering af legepladser på skoleområdet. Der er budgetteret med følgende rådighedsbeløb: SUM kr kr kr kr kr. Det samlede rådighedsbeløb på henholdsvis kr. og kr. er afsat til renovering af legepladserne på dagtilbud og skoleområdet, som generelt er præget af nedslidning samt at mange af redskaberne, de sidste seks år, er nedtaget på grund af sikkerhedsmæssige problemer. Der vedlægges en samlet prioriteringslise med angivelse af hvilke legepladser der renoveres hvornår, med angivelse af hvilke midler, der er afsat hertil, jf. bilag. 1 Udelivet bliver prioriteret højt i daginstitutionerne og skolerne, og der er stort behov for renovering af legepladserne, så de kan fremstå inspirerende og udfordrende for børnene. På nuværende tidspunkt søges om en anlægsbevilling på kr. på dagtilbudsområdet og kr. på skoleområdet. Anlægsbevillingerne søges med henblik på at, sende opgaverne i miniudbud samt efterfølgende påbegynde renoveringer af legepladserne. Anlægsbevillingerne foreslås i praksis forvaltet af henholdsvis dagtilbudschefen og skolechefen indenfor deres ansvarsområde efter bemyndigelse fra direktøren for Børn og Unge. Finansiering Forvaltningen bemærker, at anlægsudgiftsbevillingerne kan finansieres af det rådighedsbeløb som er optaget på investeringsoversigten for 2015 til formålet. Dagtilbudschef Finn Terkelsen og skolechef Chris Rævsgaard Hansen deltager i Børne- og Ungdomsudvalgets behandling af sagen. BILAG 1 Åben Prioriteringsliste - renovering af legepladser på dagtilbud og skoleområdet /14 INDSTILLING Direktøren for Børn og Unge foreslår, at Børne- og Ungdomsudvalget indstiller til Byrådet, 13

15 Børne- og Ungdomsudvalget at der gives en anlægsudgiftsbevilling på kr. til kontoen Pulje til renovering af legepladser på dagtilbudsområdet med rådighed i 2015 at der gives en anlægsudgiftsbevilling på kr. til kontoen Pulje til renovering af legepladser på skoleområdet med rådighed i 2015 at anlægsbevillingerne på kr. og kr. finansieres af det rådighedsbeløb som er optaget på Investeringsoversigten for 2015 til formålet at Direktøren for Børn og Unge bemyndiges til at forvalte puljerne BESLUTNING I BØRNE- OG UNGDOMSUDVALGET DEN Fraværende: Eva Pinnerup, Stine Damborg Pedersen Børne- og Ungdomsudvalget indstiller til Byrådet: at der gives en anlægsudgiftsbevilling på kr. til kontoen Pulje til renovering af legepladser på dagtilbudsområdet med rådighed i 2015 at der gives en anlægsudgiftsbevilling på kr. til kontoen Pulje til renovering af legepladser på skoleområdet med rådighed i 2015 at anlægsbevillingerne på kr. og kr. finansieres af det rådighedsbeløb som er optaget på Investeringsoversigten for 2015 til formålet at Direktøren for Børn og Unge bemyndiges til at forvalte puljerne 14

16 Børne- og Ungdomsudvalget Pulje til mindre ombygninger på dagtilbud og skole området (bevillingssag) Sagsnr.: 14/73089 Sagsansvarlig: Henny Nielsen SAGSFREMSTILLING Daginstitutionerne og skolerne har ofte behov for anlægsbeløb til udbedring af forskellige akut opståede større renoveringer samt mindre uforudsete anlægsopgaver. Anlægsudgiften på kr. til daginstitutionerne og de kr. til skolerne skal anvendes til akut opståede renoveringsopgaver, påbudte arbejdstilsynssager, mindre uforudsete anlægsopgaver samt på dagtilbudsområdet ombygninger af køkkenfaciliteter. Der vil blive tale om renoveringsopgaver, der ikke er omfattet af de forpligtigelser, som Ejendomme & Energi har ansvaret for. Anlægsudgifter til ovennævnte foreslås samlet i to puljer. Det i 2015 budgetterede rådighedsbeløb til anlægsopgaver på henholdsvis dagtilbudsområdet på kr. og til skolerne på kr. søges frigivet. Puljerne foreslås i praksis forvaltet henholdsvis af dagtilbudschefen og af skolechefen indenfor dennes ansvarsområde efter bemyndigelse fra direktøren for Børn og Unge. Finansiering: Anlægsudgiften kan finansieres ved frigivelse af rådighedsbeløbet, som er optaget på investeringsoversigten for Dagtilbudschef Finn Terkelsen og skolechef Chris Rævsgaard Hansen deltager i Børne- og Ungdomsudvalgets behandling af sagen. INDSTILLING Direktøren for Børn & Unge foreslår, at Børne- og Ungdomsudvalget indstiller til Byrådet, at der gives en anlægsudgiftsbevilling på kr. med rådighedsbeløb i 2015 til kontoen Pulje daginstitutioner 2015 incl. etablering af køkkenfaciliteter at der gives en anlægsudgiftsbevilling på kr. med rådighedsbeløb i 2015 til kontoen Pulje skoler 2015 at anlægsbevillingen på kr. og kr. finansieres af det rådighedsbeløb, som er optaget på investeringsoversigten for 2015 til formålet at anvendelsen af puljerne for 2015 godkendes at Direktøren for Børn og Unge bemyndiges til at forvalte puljerne BESLUTNING I BØRNE- OG UNGDOMSUDVALGET DEN Fraværende: Eva Pinnerup, Stine Damborg Pedersen Børne- og Ungdomsudvalget indstiller til Byrådet, 15

17 Børne- og Ungdomsudvalget at der gives en anlægsudgiftsbevilling på kr. med rådighedsbeløb i 2015 til kontoen Pulje daginstitutioner 2015 incl. etablering af køkkenfaciliteter at der gives en anlægsudgiftsbevilling på kr. med rådighedsbeløb i 2015 til kontoen Pulje skoler 2015 at anlægsbevillingen på kr. og kr. finansieres af det rådighedsbeløb, som er optaget på investeringsoversigten for 2015 til formålet at anvendelsen af puljerne for 2015 godkendes at Direktøren for Børn og Unge bemyndiges til at forvalte puljerne 16

18 Børne- og Ungdomsudvalget Sags- proces- og tidsplan for fremtidens folkeskole i Viborg Kommune Sagsnr.: 14/78019 Sagsansvarlig: Nadia Farup SAGSFREMSTILLING På mødet den 28. oktober 2014 (sag nr. 14) besluttede Børne- og Ungdomsudvalget: at der nedsættes et forum bestående af skoleledere, medarbejderrepræsentanter og forældrebestyrelsesrepræsentanter, som i samarbejde med forvaltningen udarbejder forslag til videre proces. at procesplanen forelægges Børne- og Ungdomsudvalget til godkendelse i mødet den 6. januar 2015 Ovenstående repræsentanter har på to møder sammen med forvaltningen kommet med input til en procesplan for arbejdet med fremtidens folkeskole i Viborg Kommune. På den baggrund har forvaltningen udarbejdet et nyt kommissorium, der beskriver opgavens indhold og indeholder et forslag til en tids- og procesplan. Procesplanen beskriver de aktiviteter, som arbejdsgruppen finder relevante i relation til de fortsatte politiske målsætninger: Bevarelse af alle undervisningssteder Bevarelse af nærhed i lokalområderne for de yngste børn Fokus på styrkelse af udskolingen Fokus på styrkelse af ledelse Et af de forhold arbejdsgruppen især har hæftet sig ved, er den afsatte tidramme, hvorfor udvalget anmodes om at drøfte denne. Tids- og procesplanen samt kommissorium er vedlagt som bilag. Skolechef Chris Rævsgaard Hansen deltager i udvalgets behandling af sagen. BILAG 1 Åben Kommissorium og procesplan for fremtidens skole i Viborg /14 2 Åben Resumé af procesplanlægningen for arbejdsgruppen /14 INDSTILLING Direktøren for Børn og Unge indstiller, at tidsplanen tages op til overvejelse at kommisoret godkendes BESLUTNING I BØRNE- OG UNGDOMSUDVALGET DEN Fraværende: Eva Pinnerup, Stine Damborg Pedersen Kommisoret godkendes med den tilføjelse, at skolebestyrelserne inddrages parallelt og understøttes i processen. Processen skal munde ud i en strategiplan. 17

19 Børne- og Ungdomsudvalget Tidsplanen revideres således at strategiplanen forelægges til politisk beslutning i slutningen af 3. kvartal Det tilrettede kommissorium og den korrigerede tidsplan lægges ud på Viborg Kommunes hjemmeside Fremtidens folkeskole i Viborg Kommune 18

20 Børne- og Ungdomsudvalget Underskriftsside Claus Clausen Eva Pinnerup Mads Panny Marianne Aaris Andersen Stine Damborg Pedersen Gudrun Bjerregaard Karin Clemmensen 19

21 Bilag: 1.1. Ledelsesinformation pr. 30. november 2014 Udvalg: Børne- og Ungdomsudvalget Mødedato: 06. januar Kl. 12:00 Adgang: Åben Bilagsnr: /14

22 Økonomisk ledelsesinformation Pr. 30. november 2014

23 Økonomisk ledelsesinformation: Introduktion Den økonomiske ledelsesinformation er opgjort pr. politikområde. Den viser: - Det korrigerede budget. - Det forventede årsresultat i indeværende regnskabsår. - Forventet afvigelse i forhold til korrigeret budget. - Det hidtidige forbrug i indeværende regnskabsår. - Hvor stor en del af det korrigerede budget, der er forbrugt i indeværende regnskabsår. - Forbrugsprocenten i sidste regnskabsår: Hvor meget forbruget på samme tidspunkt af året udgjorde af årsforbruget. Den økonomiske ledelsesinformation er baseret på både dranst 1 (driftsudgifter) og dranst 2 (statsrefusioner).. På den grafiske præsentation ses det korrigerede budget og det forventede årsresultat. Det forventede årsresultat er lig med den seneste budgetopfølgning. I kommentarerne vil man kunne læse, hvis årsresultatet forventes at afvige væsentligt fra budgettet. Derudover vil der kunne være andre kommentarer, der forklarer de viste tal.

24 Økonomisk Ledelsesinformation Børne- og ungdomsudvalget. Børne- og Ungdomsudvalget Mio. kr. Korr. budget Forventet årsresultat Forventet afv. i forhold til korr. budget ( + = merforbr) Forbrug Forbrugs - % pr. 30. nov i forhold til korr. budget Forbrugsprocent 2013 Skoler og klubber 859,4 847,7-11,7 775,4 90,2% 91,3% Dagtilbud 428,0 420,0-8,0 379,2 88,6% 91,6% Ungdomsskoler 15,7 15,4-0,3 11,7 74,6% 81,3% Tandpleje 35,6 34,5-1,1 28,9 81,2% 84,0% Familieområdet 230,8 217,8-13,0 187,8 81,4% 87,5% Overførselsudgifter 16,0 16,1 0,1 17,4 108,8% 89,5% Kommentarer: På skoleområdet forventes et mindreforbrug i 2014 på -10,2 mio. kr., som bl.a. kan henføres til de decentrale enheder, men også lockout midler overført fra 2013, der først forventes anvendt i På dagtilbud forventes et mindreforbrug på -8,1 mio. kr. som kan henføres til decentrale enheder samt specialområdet. På ungdomsskole er forbruget en del lavere i 2014 fordi der er udarbejdet regninger tidligere i år end i På familieområdet forventes mindreudgift på -13 mio. kr. primært som følge af mindreudgifter til opholdssteder. På overførselsområdet mangler at blive foretaget omkonteringer til familieområdet vedr. barnepiger. Der forventes på området et forbrug i samme størrelsesorden som i 2013.

25 Bilag: 3.1. Program for FAGKONFERENCEN 2015 Udvalg: Børne- og Ungdomsudvalget Mødedato: 06. januar Kl. 12:00 Adgang: Åben Bilagsnr: /14

26 9. MARTS Praktiske oplysninger Konferencen finder sted: Mandag den 9. marts 2015 kl på konferencen, og tilmelding vil foregå efter først-til-mølle princippet. Hotel Vissenbjerg Storkro Søndersøvej Vissenbjerg Overnatning Overnatning kan ske på Hotel Vissenbjerg Storkro i enten dobbeltværelse eller enkeltværelser. Hotel Vissenbjerg Storkro ligger i den lille by Vissenbjerg. Her har man nem adgang til naturskønne omgivelser og Odense, som ikke ligger langt derfra. Målgruppe UU-ledere og medarbejdere; klubledere og medarbejdere; socialpædagoger, vejledere, virksomhedsledere, mentorer, ungerådgivere, lærere, skoleledere, PPR-medarbejdere, politikkere, rådsmedlemmer, kommunale beslutningstagere, chefer, ledere og medarbejdere etc. Kort sagt alle som arbejder med unge i alderen år. Tilmelding Skal ske senest den 1. februar 2015 eller så længe, der er ledige pladser. Skriv til tom@ talentspejderne.org eller ring på telefon Der kan kun deltage 250 personer Konferencegebyr Kr ,00 Beløbet dækker deltagelse i konferencen, materialer og fuld forplejning. Tilmeld fem og betal for fire. Tilmelding er bindende. Der bliver fremsendt en elektronisk faktura. Ved tilmelding bedes EAN-nr. og adresse oplyst. Evt. overskud vil tilfalde Landsforeningen Talentspejdernes arbejde for at hjælpe udsatte børn og unge. Spørgsmål om det faglige indhold Har du spørgsmål til det faglige indhold, er du velkommen til at kontakte Landsforeningen Talentspejdernes sekretariat, konferencekoordinator Tom Thinggaard Pedersen, telefon eller sende mail til tom@talentspejderne.org Vi forbeholder os retten til at foretage ændringer i programmet. -du kan mere end du tror! Landsforeningen Talentspejderne Hagenstrupparken Ulstrup Telefon: tom@talentspejderne.org Talentspejderne støttes af Social-, Børneog Integrationsministeriets Satspulje GRIFF DESIGN TALENTSPEJDERNE T: Talentspejdernes samarbejder med Ballerup, Favrskov, Randers, Silkeborg, Ringkøbing-Skjern, Varde kommuner og Socialstyrelsen Fagkonference 2015 ERHVERVSLIVET KAN HJÆLPE SÅRBARE OG SKOLETRÆTTE ELEVER

27 Den frivillige og ulønnede mentor mødes med den unge en gang om ugen i 24 uger på mentorens arbejdsplads. Ledelsen af virksomheden giver de ansatte fri til at lave frivilligt socialt arbejde i 45 minutter om ugen (såkaldt corporate volunteering ) Omvendt forpligter medarbejderne sig til at bidrage med tilsvarende 45 minutter af deres fritid. Landsforeningen Talentspejderne er en frivillig, upolitisk og ikke religiøs humanitær organisation. Foreningen indgår samarbejde med kommuner og stiller gratis frivillige fra erhvervslivet til rådighed som mentorer for sårbare og skoletrætte elever i alderen år ( klasse). Det er skolerne, der i samarbejde med kommunens udvalgte koordinator, visiterer unge til forløbet. Alle mentorer uddannes og certificeres gennem et særligt tilrettelagt mentorkursus på to dage. Her lærer mentorerne at bruge de værktøjer, som er udviklet i samarbejde med landets førende læringseksperter. Landsforeningen Talentspejderne har selvstændige lokalforeninger i Randers, Silkeborg, Favrskov og Ballerup. Ambitionen er at starte lokalforeninger i alle landets kommuner. På møderne gennemgår den unge og dennes mentor sammen et særligt udviklet program bestående af samtaler, leg, tests og øvelser. Programmet opbygger de unges selvværd og selvtillid, så de får lyst til at lære og udvikle sig. De bliver motiveret til skolearbejdet. Målet er, at de unge skal starte på en uddannelse efter folkeskolen. Intentionen med den åbne skole er, at skolen, lokalsamfundet, foreninger og virksomheder skal samarbejde om, at alle elever i folkeskolen bliver så dygtige, som de kan, og at de trives. Fagkonferencen 2015 vil fokusere på, hvordan den åbne skole kan bruge erhvervslivet i indsatsen med at hjælpe sårbare og skoletrætte elever fra klasse til at blive uddannelsesparate. Oplægsholderne vil bl.a. fortælle om, hvad det betyder for de unge at møde erhvervsaktive rollemodeller i udskolingen. Rollemodeller, der hjælper de unge med at finde deres evner og talenter, og ud I 2014 præsenterede Landsforeningen Talentspejdernes Advisory board det faglige indhold i mentorprogrammet. Projektets Advisory board består af: Professor Jan Tønnesvang, Aarhus Universitet; kostkonsulent og foredragsholder Frede Braüner; hjerneforsker Ann-Elisabeth Knudsen; Pædagogisk Udviklingskonsulent, Master i læreprocesser og Certified Learning Styles Trainer, Helle Fisker, samt foredragsholder, ekspert i kommunikation og læringsstile, Svend Erik Schmidt. Få hele pakken med hjem til jeres kommune ganske gratis! Erhvervslivet kan hjælpe sårbare og skoletrætte elever! I perioden har Landsforeningen Talentspejderne - i samarbejdet med landets førende læringseksperter - udviklet et nyt og banebrydende koncept, hvor ressourcestærke mentorer fra lokale virksomheder hjælper sårbare og skoletrætte klasseelever med at finde deres evner og talenter. Projektet er blevet støttet af Satspuljen med 2,8 mio. fra dette motiverer og inspirerer eleverne til valg af uddannelse og job. Desuden vil konferencen give den viden videre, der er fremkommet ved samarbejdet mellem Landsforeningen Talentspejderne, seks kommuner, tyve folke- og privatskoler, over hundrede frivillige mentorer og halvtreds lokale socialt ansvarlige virksomheder. Indlæggene på konferencen vil blive krydret med erfaringer fra konferencens to ekspertpaneler, der består af unge, mentorer, virksomhedsledere, forældre, beslutningstagere, kommunale medarbejdere m.fl. der har deltaget i projekt Talentspejderne. Konferencedeltagerne kan efterfølgende stille spørgsmål til panelet. Sidst på konferencen vil tilhørerne få input til, hvordan man starter et talentspejderprogram op i sin egen kommune, samt hvilke resultater projektet har opnået.

28 Christine Antorini Niels Egelund Tom Thinggaard Pedersen Torben Bugge Annie Nielsen Niels Egelund Niels Egelund er professor i specialpædagogik. Han har ledet den danske del af den internationale PISA-undersøgelse, lige som han ofte har været kommentator og debattør om skoleforhold i medierne. Niels Egelund har været medlem af Børnerådet, Globaliseringsrådet og Kvalitetsgruppen, der blec nedsat af regeringen til at rådgive om kvalitetsreformen, samt af Skolerådets formandskab. Annie Nielsen Annie Nielsen er uddannet lærer fra Århus Seminarium og Cand. Pæd. på DPU. Hun er ejer af konsulentfirmaet Bifrost, som arbejder med metodeudvikling, evaluering og udvikling af digitale læremidler. Annie har evalueret projekt Talentspejderne i perioden kan i mange tilfælde være svaret på, hvordan vi hjælper sårbare og skoletrætte elever til at blive uddannelsesparate og få lysten til skolen tilbage igen. Fagkonferencens omdrejningspunkt er et nyt og banebrydende samarbejde mellem Landsforeningen Talentspejderne, 6 kommuner, 20 folkeskoler og over 150 socialt ansvarlige virksomheder. Gennem et nyudviklet mentorprogram får sårbare og skoletrætte klasses elever hjælp fra frivillige mentorer på lokale virksomheder. Det giver bemærkelsesværdige resultater, og det er gratis for kommunerne. Tom Thinggaard Pedersen Tom Thinggaard Pedersen har arbejdet inden for mentoring siden Han har været direktør i henholdsvis Mentor Coaching A/S og MENTOR company A/S og har skrevet to fagbøger om mentorfunktionen. Tom er en af idémagerne bag projekt Talentspejderne, og han har været ansat som projektleder i Talentspejderne siden Mentorprogrammet er udviklet i samarbejde med nogle af landets førende læringseksperter. Det hjælper de unge med at finde og i højere grad at bruge deres evner og talenter. Det giver skoleeleverne lysten og motivationen tilbage. Kristian Nøhr Torben Bugge Torben Bugge er uddannet folkeskolelærer fra Silkeborg Seminarium. Han har bl.a. været viceskoleinspektør på Hadsundvejens Skole og skoleinspektør ved Munkholmskolen i Stevnstrup. Torben Bugge har siden 1. december 2009 været ansat som skolechef i Randers kommune. Christine Antorini Christine Antorini blev indvalgt i Folketinget for Socialdemokraterne i Den 3. oktober 2011 blev hun udnævnt til børne- og undervisningsminister og undervisningsminister fra 9. august DEN ÅBNE SKOLE Kom og hør om indholdet i mentorprogrammet, se de flotte resultater og lyt til et panel af eksperter, når de fortæller om programmets værktøjer, og hvordan de virker. Alle konferencedeltagere får udleveret materiale til selv at opstarte Talentspejderne i deres egen kommune.

29 Program Registrering og morgenkaffe Velkomst v/formand for Landsforeningen Talentspejderne, Jette Skylvad Præsentation af Talentspejdernes koncept - 1 del. I samarbejder med nogle af landets førende læringseksperter har Landsforeningen Talentspejderne udviklet et nyt og banebrydende mentorprogram for skoleelever i udskolingen. Indholdet i programmet præsenteres og forklares. v/projektleder Tom Thinggaard Pedersen, Landsforeningen Talentspejderne Hvordan sætter vi bedst ind over for skoletrætte? Det at nogle elever bliver skoletrætte er et velkendt fænomen, og det har eksisteret til alle tider. Problemet i dag er, at der er meget få arbejdspladser tilbage for ufaglærte, og det er derfor vigtigt, at de allerfleste unge holdes i skolesystemet vel at mærke på en sådan måde, at de bevarer motivationen. En række forskningsprojekter, Niels Egelund er med i lige nu, ser på, hvordan vi bedst kan sætte ind. v/ Professor i specialpædagogik, Niels Egelund Præsentation af Talentspejdernes koncept - 2. del Landsforeningen Talentspejderne har udviklet et unikt koncept, som nemt kan overføres og benyttes i alle landets kommuner. Oplægget giver et indblik i de elementer, der indgår i etableringen og driften af en lokalforening af Talentspejderne. Samarbejdsmodeller Visitation af elever Rekruttering og visitation af mentorer Nedsættelse af styregruppe lokalt Etablering af lokalforening Økonomi v/projektleder Tom Thinggaard Pedersen, Landsforeningen Talentspejderne Kaffepause Musik i pausen ved Kristian Nøhr Kaffepause Musik i pausen ved Kristian Nøhr Den åbne skole og det lokale erhvervsliv Intentionen med den åbne skole er, at skolen og lokalsamfundet, herunder foreninger og virksomheder, skal samarbejde om, at alle elever i folkeskolen bliver så dygtige, som de kan. Siden 2012 har Randers kommune valgt strategisk at satse på samarbejdet med erhvervslivet og Landsforeningen Talentspejderne for at hjælpe en særlig gruppe af udsatte unge. v/skolechef, Torben Bugge, Randers kommune Ekspertpanel unge og deres mentorer Elever og deres mentorer fortæller om deres erfaringer. Efterfølgende er der åbent for spørgsmål. Kravet om at åbne skolen giver folkeskolen nye muligheder Et centralt element i folkeskolereformen er inddragelse af foreninger, virksomheder og andre eksterne samarbejdspartnere i skolens hverdag. Folkeskolens opgave er derfor i højere grad end nogen sinde før blevet et fælles ansvar i lokalsamfundet. Efterfølgende er der åbent for spørgsmål/debat med ministeren. v/undervisningsminister Christine Antorini Ekspertpanel - fagpersoner Koordinatorer, UU-vejledere, lærere, skoleledere, virksomhedsledere, lokalforeningsformænd m.fl. fortæller om deres erfaringer. Efterfølgende er der åbent for spørgsmål. Resultaterne fremholdes Konsulentvirksomheden Bifrost har evalueret projekt Talentspejderne i perioden Efter oplægget vil alle tilhørere få udleveret projektets evalueringsrapport. v/evaluator, Annie Nielsen, Konsulentvirksomheden Bifrost Invitation til samarbejde og på gensyn Udlevering af materiale til at starte en lokalforening af Talentspejderne i din egen kommune. v/projektleder Tom Thinggaard Pedersen, Landsforeningen Talentspejderne Frokost Musik i pausen ved Kristian Nøhr

30 Bilag: 3.2. Skoler og Haller - forsøgsprojekt Udvalg: Børne- og Ungdomsudvalget Mødedato: 06. januar Kl. 12:00 Adgang: Åben Bilagsnr: /14

31 Samarbejde mellem skoler, haller og foreninger om understøttende undervisning I forlængelse af skolereformens gennemførelse, er der behov for at sætte skub i samarbejdsprojekter mellem lokale foreninger, idrætshaller og skoler i form af understøttende undervisning. Der påtænkes udvalgt 3 lokalområder, som skal udtænke/udvikle et samarbejdsprojekt, som kan prøves af i skoleåret 2015/2016. Projekterne kan munde ud i nogle nye samarbejdsmodeller, som kan inspirere andre lokalområder til et samarbejde i de efterfølgende skoleår. Følgende 5 lokalområder er på forhånd udvalgt (flere kan komme til), udfra kriterier hvor bl.a. hallen ligger lige ved siden af skolen og hvor hallen er selvejende. På baggrund af interessetilkendegivelserne vil der blive udvalgt skoler/haller til forsøgsprojekterne Frederiks (Alhedehallen) og Frederiks Skole (Halinspektør Bjarne Nyberg og Skoleleder Rikke Gran) Østfjendshallen (Mønsted) og Mønsted Skole (Halinspektør Frank Mikkelsen og Skoleleder Søren Borup) Houlkær Hallen og Houlkær Skole (Formand for Hellen Jens Johansen og Skoleleder Ole Birch) Tjelecentret og Ørum Skole (Halinspektør Peder Jakobsen og Skoleleder Bent Tougaard) Rødkærsbro Hallen og Rødkærsbro skole (Halinspektør Kurt Madsen og Hasse Mortensen) Tilbud om at indgå sendes til hallerne og til skolerne med svarfrist 10. januar Der er tale om interessetilkendegivelse, idet den præcise beskrivelse af projektet først kan foreligge i løbet af januar 2015 med politisk godkendelse i slutningen af januar, idet sagen skal forelægges for Kultur- og Fritidsudvalget samt Børne- og Ungdomsudvalget i møder henholdsvis den 28. og 27. januar. Skoler og haller bedes om at koordinere tilbagemeldingerne fra lokalområdet og er også velkomne til at bidrage med bud på elementer i et projekt samt bemærkninger i øvrigt. Efter udvalgsbeslutningen afholdes fælles møde med interessenterne hallerne og skolerne og de to forvaltninger. Tidsplanen vil herefter være, at der i de kommende 2-3 måneder for hver af de udvalgte steder skal laves en beskrivelse af projektet. Halinspektørerne/halbestyrelserne får ansvaret for at alle foreningerne i de selvejende haller (de har sæde i repræsentantskaberne) inddrages. Skolelederne får ansvaret for at geare den enkelte skole til projektet. Idrætsrådet vil med fordel kunne inddrages i denne forbindelse. Skoleledere og halinspektører er ansvarlige for at der udarbejdes et slutprodukt der kan være tale om tre vidt forskellige modeller. Igangsætning umiddelbart efter sommerferien Projekterne evalueres ved afslutningen af skoleåret 2015/16 Det forudsættes, at projekterne gennemføres indenfor kendte budgetrammer. I den forbindelse bemærkes, at det vil være muligt at konvertere beløb mellem lokaletilskud og lejebetaling for institutioners brug af hallerne, idet det tages udgangspunkt i, at dette vil være udgiftsneutralt for kommunen. Pædagogisk overvejelse i samarbejde mellem skoler og foreninger Nyttig viden ang. den åbne skole.

32 Intentionen med den åbne skole er at eleverne skal lære på mange forskellige måder, at de har tid til faglig fordybelse og at de får mulighed for at arbejde med et bredere udsnit af deres evner og interesser. Folkeskolen skal udfordre eleverne, så de bliver så dygtige som de kan. Der skal iværksættes en række initiativer, der understøtter de nye lovpligtige indsatser. Den åbne skole, herunder samarbejde mellem skoler og foreninger er én af de vigtige indsatser. Ved at styrke samarbejdet mellem skoler og foreninger er der følgende relevante målsætninger: Større inddragelse af lokalesamfundet og lokale aktører Mere varierende undervisningsformer Afprøve undervisningsformer med eksterne samarbejdspartnere. Motivere og engagere eleverne til andre måder at lære på Øget motivation Øget koncentration Sociale fællesskaber Forbedrede læringsmiljøer I et tæt samarbejde mellem hallerne og skolerne vil der være en oplagt mulighed for at skabe fysisk aktivitet og fornyet energi i skoledagen, samtidig med at der støttes op om elevernes læringsprocesser på nye måder. Hvad angår lærings aktiviteter er der flere relevante muligheder, følgende kunne være relevant: Bevægelse for at lære Bevægelse for at samarbejde Bevægelse for bevægelsens skyld Bevægelsesaktiviteter, der indgår i løsningen af daglige opgaver De erfaringer, som nogle skoler allerede har gjort sig er følgende: Det er vigtigt, at det er bevægelse og ikke idræt. Man skal sikre sig at alle elever kan være med Flere skoler har erfaret, at det er svært for nogle elever, at have bevægelsesaktiviteter med eksterne, som de ikke kender dette bør gennemtænktes Det er vigtigt at tænke pædagogik og læringsmål før bevægelsesaktivitet Der er vigtigt at understøtte, at der skal skabes en bevægelseskultur på skolen, således et projekt ikke kun bæres af ildsjæle dette er for så vidt en vigtig pointe i de 3 lokalområders initiativ. Hvad angår det konkrete projekt kan nedenstående være nyttige gode råd : Samarbejde med ekstern partner skal planlægges i god tid Det er en god idé med forventningsafstemning Samarbejdet med ekstern giver ny viden hvordan skal den formidles og anvendes 12. december Flemming Jensen Sekretariatschef Børn & Unge Ole Brandt Pedersen Sekretariatschef Kultur, Service & Events

33 Bilag: 4.1. Tilsynsrapport Egeskovhus Udvalg: Børne- og Ungdomsudvalget Mødedato: 06. januar Kl. 12:00 Adgang: Åben Bilagsnr: /14

34 Tilbud: Egeskovhus Tilsynsrapport Socialtilsyn Midt Tilsynstype: Regodkendelse Område: Sociale tilbud Praktiske oplysninger Tilsynsrapporten indeholder socialtilsynets bedømmelse og vurdering af om tilbuddet fortsat har den fornødne kvalitet og samlet set fortsat opfylder betingelserne for godkendelse, jf. 6 og i Lov om socialtilsyn. En del af oplysningerne i tilsynsrapporten skal, jf. 22 i Lov om socialtilsyn, fremgå af Tilbudsportalen. Disse oplysninger er markeret med * Socialtilsynets bedømmelse af kvaliteten foretages med udgangspunkt i kvalitetsmodellens kriterier og indikatorer ved hjælp af en 5- trins skala jf. 6 i Lov om socialtilsyn. Kvalitetsbedømmelsen indgår i en kvalitetsvurdering, hvor socialtilsynet, afhængig af tilbudstype og målgruppen, har mulighed for at inddrage andre relevante forhold, der ligger inden for de 7 temaer, men som ikke er indeholdt i indikatorer og kriterier. Socialtilsynet indhenter og vurderer endvidere øvrige oplysninger, der har betydning for godkendelsen, herunder økonomiske og organisatoriske forhold jf i Lov om socialtilsyn. Oplysningerne indgår i vurderingen af, om tilbuddet samlet set fortsat opfylder betingelserne for godkendelse. Tilsynsrapporten og konklusionerne heri indgår i socialtilsynets feedback og opfølgning i forhold til tilbuddet. For tilbud med flere afdelinger udarbejdes der én samlet kvalitetsvurdering. Side 1 af 25

35 Tilbud: Egeskovhus 1. Stamoplysninger *Tilbuddets navn: *Adresse: *Kontaktoplysninger: *Tilbudstyper: Egeskovhus Videbechs Alle Viborg Tlf.: Hjemmeside: 66, stk. 1, nr. 6 (almindelig døgninstitution) Pladser i alt: 18 Tilsynsrapporten er udarbejdet af: Dato for tilsynsrapport: Thomas Jensen (Socialtilsyn Midt) Samlet vurdering (jf. 6 og i Lov om socialtilsyn) *Samlet vurdering: Side 2 af 25

36 Tilbud: Egeskovhus Det er tilsynets samlede vurdering at Egeskovhus er veldrevet og et velfungerende tilbud til målgruppen. Uddannelse og beskæftigelse: Det er tilsynets vurdering at Egeskovhus i middel til høj grad støtter borgerne i deres skolegang. Egeskovhus udfordres her af at der primært er tale om aflastningspladser. Tilbuddet styrker i lav til meget høj grad børnene og de unge i deres selvstændighed og relationer. Det meste af det pædagogiske arbejde foregår på stedet. Målgruppe, metoder og resultater: Egeskovhus opfylder temaet i middel til meget høj grad. Målgruppen er meget bred og dette udfordre metoderne. Personalet er meget engageret og har en anerkendende tilgang til børnene og de unge, samtidig med at de løfter de mange komplekse opgaver. Egeskovhus udarbejder selv handleplaner, men mangler at lave resultatdokumentation. der ligger meget tavs viden og mange erfaringer på Egeskovhus. Organisation og ledelse: Ledelsen er i meget høj grad kompetent og har en solid ledelsesmæssig baggrund, erfaring og sikre stabilitet og kvalitet. Sygefraværet er ikke højt. Der er en god stemning i afdelingerne og det smitter af på den generelle trivsel hos børnene og de unge. Egeskovhus ønsker at genoptage ekstern supervision, hvilket tilsynet understøtter for at kunne hæve resultatet fra at være opfyldt i meget lav grad. Kompetencer: Egeskovhus har i meget høj grad en personalegruppe med de kompetencer der skal være til stede for at skabe og sikre et kvalitativt pædagogisk tilbud til målgruppen. Personalet har en relevant og mangfoldig uddannelse og viden. Fysiske rammer: Det er tilsynets vurdering at tilbuddet i middel til meget høj grad opfylder temaet her. Der er gode faciliteter og stedet er egnet til de mange aflastningsopgaver. Da der er tale om at mange børn deler værelserne på skift, afspejler det i middel grad at der er tale om en institution der ligner borgernes hjem. Der er et sundt pædagogisk miljø med fokus på trivsel. Side 3 af 25

37 Tilbud: Egeskovhus *Afgørelse: Godkendt Påbud: Opmærksomhedspunkter: Det er tilsynets oplevelse at der er rigtig meget pædagogisk arbejde og mange resultater at samle op på. Det ligger som mere tavs vide og er endnu ikke blevet til resultatdokumentation. Der bliver dog udvekslet erfaringer og pædagogiske resultater mellem medarbejderne. Det er tilsynets vurdering at der her er et udviklings punkt. Det anbefales dog at der udarbejdes en beskrivelse af pædagogiske forebyggelsesmetoder i forhold til overgreb. Det anbefales tillige at der laves en skriftlig procedure for håndteringen af magtanvendelser. Tilsynet anbefaler at der genindføres fast supervision for det pædagogiske personale for forsat at trække læring ud af hverdagen og udvikle metoderne. 3. Oplysninger om datakilder Dokumenter: gansøgningsskema til re-godkendelse Etisk profil CV på leder Brochure om Reden Sygefraværshåndtering Vision for Egeskovhus Brandsynsrapport Tilsynsrapport Viborg kommune Kamerasag Liste over medarbejdere Side 4 af 25

38 Tilbud: Egeskovhus Observation Interview TUS på hjul Årsager til fratrædelser Opgørelse over vikarforbrug Liste over indskrevne børn Børneattester og cv på personale Mail om skoleforhold Trine Würtz Hansen, Leder (Afdelings leder er sygemeldt.) Personale: Pædagog på Røde Hus ( fra august `13) Pædagog på Egeskovhus ( 5år) arbejdsmiljørepræsentant, 23 års erfaring som plejefamilie Pædagogisk assistent, Egeskov hus i 6 år nu på reden ( TR) plejefamilie Pædagog på Reden i 5 år Interviewkilder Pårørende: Mor til 11 år infantil autist, i aflastning på Røde hus Mor til dreng på døgnplads på Røde Hus fra 1.3 Beboere Ledelse Medarbejdere Pårørende Side 5 af 25

39 Tilbud: Egeskovhus 4. Oplysninger om tilsynsbesøg Dato Tilsynskonsulenter Dorthe Kattrup Noesgaard Thomas Jensen Afdelinger Rødehus Egeskovhus Reden Besøgstype Anmeldt Særligt fokus på udvalgte temaer, kriterier eller indikatorer Side 6 af 25

40 Tilbud: Egeskovhus 5. Bedømmelse og vurdering af kvalitet (jf. 6 i Lov om socialtilsyn) Nedennævnte figur illustrerer tre centrale elementer, der indgår i socialtilsynets vurdering af hvorvidt tilbuddet har fornøden kvalitet og samlet set fortsat opfylder betingelserne for godkendelse. Dette afsnit omhandler bedømmelse og vurdering af kvalitet. Samlet vurdering af om tilbuddet kan godkendes: For at kunne træffe en afgørelse indhenter og vurderer Socialtilsynet øvrige oplysninger, der har betydning for fortsat godkendelse, herunder oplysninger om økonomiske og organisatoriske forhold jf. Lov om socialtilsyn ( 12-18) samt relaterede lovgivninger fx Lov om social service, retssikkerhedsloven m.m. Kvalitetsvurdering: Socialtilsynet laver en samlet vurdering af kvaliteten ud fra kvalitetsmodellens syv temaer ( 6). I den samlede vurdering af om tilbuddet fortsat har den fornødne kvalitet, kan det være relevant at inddrage forhold, der falder inden for de 7 temaer, men som ikke er indeholdt i kvalitetsmodellens kriterier og indikatorer. Kvalitetsbedømmelse: Socialtilsynet bedømmer tilbuddet ud fra kvalitetsmodellens kriterier og indikatorer. Side 7 af 25

41 Tilbud: Egeskovhus Kvalitetsmodellen I kvalitetsmodellen er både 'Gns. bedømmelse' på temaniveau og 'Bedømmelse' på indikatorniveau angivet på følgende skala: 5. i meget høj grad opfyldt. 4. i høj grad opfyldt. 3. i middel grad opfyldt. 2. i lav grad opfyldt. 1. i meget lav grad opfyldt. Vurderingen af temaerne bygger på kvalitetsbedømmelsen, og der kan, afhængigt af tilbudstype og målgruppe, inddrages andre relevante forhold, som ikke er indeholdt i kvalitetsmodellens indikatorer. Tema *Uddannelse og beskæftigelse Gns. bedømmelse * Vurdering af tema Udviklingspunkter 4,5 Det er tilsynets vurdering at Egeskovhus støtter børnene og de unge i deres skolegang og stimulere dem i deres udvikling og læring. Kriterium Bedømmelse af kriterium Tema: Uddannelse og beskæftigelse Kriterium 01: Tilbuddet støtter borgerne i at udnytte deres fulde potentiale i forhold til uddannelse og beskæftigelse Det er tilsynets vurdering at tilbuddet støtter alle børnene og de unge i deres skolegang. Der er primært er tale om aflastningspladser. Personalet hjælper med lektielæsning i de tilfælde hvor det er relevant. Indikator Bedømmelse Bedømmelse af indikator Tema: Uddannelse og beskæftigelse Indikator 01.a: Tilbuddet 3 (i middel opstiller i samarbejde med grad opfyldt) borgerne konkrete mål for borgernes skolegang, uddannelse eller beskæftigelse, og der følges op herpå Tilbuddet opfylder i middel grad kriteriet om at borgerne, sammen med tilbuddet, skal opstille mål for skolegang og uddannelse. Det begrundes med at der er tale om et aflastningstilbud og at det er skolerne, i samarbejde med sagsbehandler opstiller målene. Borgerne er grundet deres funktionsniveau, ikke i stand til at medvirke til udarbejdelsen af mål for skolegang og uddannelse. Leder oplyser at det fremadrette vil blive i samarbejde med tilbuddet. Side 8 af 25

42 Tilbud: Egeskovhus Indikator 01.b: Borgerne er i undervisningstilbud, uddannelse, beskæftigelse, beskyttet beskæftigelse, eller dagtilbud i form af aktivitets- og samværstilbud Indikator 01.c: Børnene/de unge i tilbuddet i den undervisningspligtige alder opfylder undervisningspligten ved at gennemføre et grundskoletilbud med undervisning fra børnehaveklasse til 9. klasse. Indikator 01.d: Børnene/de unge i tilbuddet har et stabilt fremmøde i deres undervisningstilbud, uddannelsestilbud eller beskæftigelse. Medfølgende børn på voksentilbud er i dageller undervisningstilbud Tema *Selvstændighed og relationer Gns. bedømmelse 5 (i meget høj grad opfyldt) 5 (i meget høj grad opfyldt) 5 (i meget høj grad opfyldt) Tilbuddet opfylder i meget høj grad kravet om undervisningstilbud. Tilbuddet sikre at alle børn kommer i deres respektive skoler hver dag. Tilbuddet oplever at de har et positivt og tæt samarbejde med de forskellige skoler. Tilbuddet bliver i de fleste tilfælde, inviteret med til skole-hjem-samtaler. Tilsynet vurdere, på baggrund af leders oplysninger, at tilbuddet som samlet opfylder indikatoren i meget høj grad. Alle børn og unge gennemfører folkeskolen. Tilbuddet - her særligt afdeling Reden, hjælper de unge med lektier og prioriterer her en-til-en kontakt for at understøtte de unge i at lave lektier. Egeskovhus opfylder i meget høj grad punktet om stabilt fremmøde i undervisningstilbuddene. Leder oplyser at tilbuddet sikre at alle børn kommer i skole hver dag, eneste undtagelser er sygdom. Børnene og de unge er meget glade for skoletilbuddene. Der er tale om et meget stabilt fremmøde. * Vurdering af tema Udviklingspunkter 3,5 Da der primært er tale om aflastning, foregår de fleste af aktiviteterne på institutionen. Her understøtter Side 9 af 25

43 Tilbud: Egeskovhus Egeskovhus børnene og de unge i at opbygge relationer. Hovedparten af børnene og de unge er udviklingshæmmede og / eller har vanskeligheder inden for autisme-spektret, hvilket stiller store krav til den pædagogiske indsats, i forhold til selvstændighed. Kriterium Bedømmelse af kriterium Tema: Selvstændighed og relationer Kriterium 02: Tilbuddet styrker borgernes sociale kompetencer og selvstændighed Tilsynet vurderer at Egeskovhus gør et godt stykke arbejde for at styrke børnenes og de unges sociale kompetencer og selvstændighed. Tilsynet havde svært ved at vurdere indsatsen i forhold til handleplaner, da disse ofte ikke er udarbejdet. Egeskovhus arbejder dog både overordnet og i forhold til de enkelte børn og unge, på at styrke deres kompetencer. Det er en udfordring, at hovedparten af børnene har massive vaskeligheder og primært er der på aflastning. Indikator Bedømmelse Bedømmelse af indikator Tema: Selvstændighed og relationer Indikator 02.a: Tilbuddet opstiller i samarbejde med borgerne konkrete, individuelle mål for borgernes sociale kompetencer og selvstændighed, og der følges op herpå Indikator 02.b: Borgerne indgår i sociale relationer, fællesskaber og netværk i det omgivende samfund 3 (i middel grad opfyldt) 3 (i middel grad opfyldt) På grund af brugernes funktionsniveau er det kun i meget få tilfælde muligt at inddrage dem i opstillingen af mål for sociale kompetencer og selvstændighed. Personalet taler med børnene og de unge om " det der er godt at øve sig i ". De unge der benytter aflastningstilbuddet på Reden er i højere grad i stand til at deltage i opstillingen af individuelle mål. Det er derfor tilsynets vurdering at målet opfyldes i middel grad. De børn, der benytter aflastningstilbuddet opholder sig for det meste på institutionen, da det bliver vurderet at de har brug for ro, efter en ofte trættende skoledag. Børnene i denne gruppe har grundet deres vanskeligheder, ofte meget svært ved at danne relationer og netværk i det omgivende samfund. Der arrangeres ofte turer ud af huset, for små eller stor grupper. Flere af borgerne der benytter " Reden" går til sport eller i klub. De voksne er behjælpelige med at de kommer afsted og kan hjælpe Side 10 af 25

44 Tilbud: Egeskovhus Indikator 02.c: Borgerne har med udgangspunkt i deres ønsker og behov herfor kontakt til og samvær med deres familie og netværk i dagligdagen Indikator 02.d: Børnene/de unge deltager i fritidsaktiviteter uden for tilbuddet Indikator 02.e: Børnene/de unge har venskaber uden for tilbuddet Indikator 02.f: Børnene/de unge har mindst en fortrolig voksen Tema Gns. bedømmelse 5 (i meget høj grad opfyldt) 3 (i middel grad opfyldt) 2 (i lav grad opfyldt) 5 (i meget høj grad opfyldt) med transport. Samlet vurdere tilsynet at punktet opfyldes i middel grad. Tilsynet vurdere at punktet opfyldes i meget høj grad. Da der primært er tale om aflastning hvor børnene er der en eller to dage om ugen, kommer forældrene ikke så tit på tilbuddet, men forældrene oplever at de er meget velkomne. Tilbuddet tager ofte kontakt til forældre og der informeres bredt. Der benyttes kontaktbogssystem. De to børn der er i det længerevarende døgntilbud kontakt og samvær med deres familier i dagligdagen. Flere af de unge der benytter " Reden" går til sport eller i klub. De voksne er behjælpelige med at de kommer af sted og kan hjælpe med transport. I afdelingerne Egeskovhus og Rødehus benytter meget få børn sig af fritidsaktiviteter uden for institutionen. Der arrangeres turer ud af huset for alle børn. Punktet opfyldes i lav grad, da der primært er tale om børn med meget komplekse og omfangsrige problematikker og da der er tale om aflastning et par dage hver måned, er det vanskeligt at vurdere de få venskaber de har uden for tilbuddet. Børnene og de unge giver udtryk for at de er meget glade for personalet; de kan henvende sig med alle problematikker og der er en stor grad af tillid. Forældrene oplever at det er et godt og omsorgsfuldt miljø. Det er tilsynets oplevelse at personalet udviser tillid og er gode til at skabe sunde relationer mellem børn og personale og at de er meget omsorgsfulde. Børnene har mindst én fortrolig voksen. * Vurdering af tema Udviklingspunkter Side 11 af 25

45 Tilbud: Egeskovhus *Målgruppe, metoder og resultater 4,1 Der er tale om en meget bred målgruppe og der tages udgangspunkt i hvert enkelt barn. Metoderne tager oftest udgangspunkt i KRAP. Der er flere medarbejdere der har autismepilotuddannelsen. Der udarbejdes handleplaner på alle, men der mangler ofte 141 handleplaner. Sammensætning af børnene og de unge i afdelingerne er fint afstemt. Der er ikke lavet resultatdokumentation, men resultaterne er meget positive. Dette understøttes af pårørende, personale og ledelse. Magtanvendelserne håndteres tilfredsstillende. Tilsynet anbefaler at der udarbejdes skriftligt materiale omkring forebyggelse af magtanvendelser og magtanvendelsesprocedurer. Kriterium Bedømmelse af kriterium Tema: Målgruppe, metoder og resultater Kriterium 03: Tilbuddet arbejder med afsæt i en klar målgruppebeskrivelse, systematisk med faglige tilgange og metoder, der fører til positive resultater for borgerne Tilbuddet arbejder med en meget bred målgruppe; spændet er meget stort. Der tages udgangspunkt i hvert enkelt barn og ung og da der er tale om " 40 forskellige handicaps og syndromer" er det svært at tale om en klar målgruppe beskrivelse. Generelt arbejdes der struktureret, hvilket børnene og de unge profitere af. En yderligere udfordring er grundvilkåret om at tilbuddet primært er et aflastningstilbud. Resultaterne af den faglige indsats er positive. Side 12 af 25

46 Tilbud: Egeskovhus Indikator Bedømmelse Bedømmelse af indikator Tema: Målgruppe, metoder og resultater Indikator 03.a: Tilbuddet anvender faglige tilgange og metoder, der er relevante i forhold til tilbuddets målsætning og målgruppe Indikator 03.b: Tilbuddet dokumenterer resultater med udgangspunkt i konkrete, klare mål for borgene til løbende brug for egen læring og forbedring af indsatsen Indikator 03.c: Tilbuddet kan dokumentere positive resultater i forhold til opfyldelsen af de mål, de visiterende kommuner har opstillet for borgernes ophold 5 (i meget høj grad opfyldt) 2 (i lav grad opfyldt) 4 (i høj grad opfyldt) Bedømmelsen, i meget høj grad, begrundes i, at alle medarbejdere kommer på fagrelevante kurser og efteruddannelse; det drejer sig bla. om autismepilot-uddannelsen og KRAP. Der arbejdes ligeledes ud fra LP-modellen. Der bliver taget udgangspunkt i de enkelte børn og i deres ressourcer. Når personalet står over for et barn med et nyt syndrom eller handicap, kommer personalet på kursus. Personalet giver hinanden sparring, og dette er med til at sikre fagligheden og metoderne. Personalet er meget opmærksomme på børnenes behov og har meget fokus på trivsel og højnelse af livskvalitet, De sørger for at forældrene får aflastning ( og er trygge ved det), så børnene kan bo hjemme længst muligt. Der er generelt en tydelig struktur på institutionen, hvilket alle børnene profiterer af. Institutionen oplever at de ofte mangler handleplaner og at der i højere grad bliver efterspurgt statusrapporter fra rådgivernes side. Det er ofte svært at lave resultatdokumentation på den baggrund, da der mangler klare delmål og mål. Institutionen arbejder med kognitiv sags formulering og det giver en form for resultatdokumentation. Det er tilsynets oplevelse at der er rigtig meget pædagogisk arbejde og mange resultater at samle op på. Det ligger som mere tavs viden og er endnu ikke blevet til resultatdokumentation. Der bliver dog udvekslet erfaringer og pædagogiske resultater mellem medarbejderne. Det er tilsynets vurdering at tilbuddet opfylder punktet i lav grad og at der her er et udviklings punkt. Ud fra forældreudtalelser og institutionens statusrapporter, vurdere tilsynet at målet opfyldes i høj grad. Institutionen oplever at de ikke ofte ikke får handleplaner og mål fra de visiterende kommuner. Kriterium Bedømmelse af kriterium Tema: Målgruppe, metoder og resultater Side 13 af 25

47 Tilbud: Egeskovhus Kriterium 04: Tilbuddet understøtter borgernes medinddragelse og indflydelse på eget liv og hverdagen i tilbuddet Tilsynet vurderer at børnene og de unge medinddrages i hverdagen. De har stor indflydelse på leg, fritid og kost. Indikator Bedømmelse Bedømmelse af indikator Tema: Målgruppe, metoder og resultater Indikator 04.a: Borgerne bliver hørt, respekteret og anerkendt 5 (i meget høj grad opfyldt) Indikator 04.b: Borgerne har 5 (i meget indflydelse på beslutninger høj grad vedrørende sig selv og hverdagen opfyldt) i tilbuddet i overensstemmelse med deres ønsker og behov Det er tilsynets klare oplevelse ud fra samtaler med hhv. børn, pårørende og personale, at børnene bliver hørt, respekteret og anerkendt i meget høj grad. Generelt er der en meget positiv tilgang og stemning på alle afdelinger. Personalet lytter til børnene og anerkender dem som de individer de er. Borgerne har i høj grad indflydelse på deres ønsker og behov. Der tale om aflastning og målgrupperne primært er udviklingshæmmede børn og børn med autisme, hvor af en stor del har vanskeligt ved at udtrykke egne behov. Der til kommer at der er meget stor spredning i aldersgruppen hvilket øger personalets udfordringer i fht at klarlægge og opfylde børnenes og de unges behov. Personalet løfter denne opgave meget fint. Kriterium Bedømmelse af kriterium Tema: Målgruppe, metoder og resultater Kriterium 05: Tilbuddet understøtter borgernes fysiske og mentale sundhed og trivsel Det er tilsynets oplevelse og vurdering at børn og unge på Egeskovhus trives godt. Dette understøttes af udsagn fra hhv. de unge, pårørende og personale. Børnene og de unge har gode muligheder for at lege og være aktive i det hele taget. Børn i aflastningen glæder sig til at komme tilbage til Egeskovhus. Side 14 af 25

48 Tilbud: Egeskovhus Indikator Bedømmelse Bedømmelse af indikator Tema: Målgruppe, metoder og resultater Indikator 05.a: Borgerne trives i tilbuddet Indikator 05.b: Borgeren har med støtte fra tilbuddet adgang til relevante sundhedsydelser Indikator 05.c: Tilbuddet har i sin pædagogiske indsats fokus på forhold, som har betydning for borgernes fysiske og mentale sundhed 5 (i meget høj grad opfyldt) 5 (i meget høj grad opfyldt) 3 (i middel grad opfyldt) Det er tilsynets oplevelse, at der er en meget høj grad af trivsel blandt borgerne i tilbuddet. Pårørende giver samstemmende udtryk for at deres børn er glade når de skal af sted på aflastning og glade når de kommer hjem fra aflastning. En forælder fortæller at hendes dreng nu har været der i 3 år og at han altid er glad og tilpas. Der er gode muligheder for leg og samvær med ligestillede. Børnene har kammerater på institutionen og de taler meget positivt om stedet og om personalet. Tilsynet oplevede en meget afslappet og familiær stemning mellem de unge og personale. De to børn der er indskrevet i døgntilbud har med støtte adgang til relevante sundhedsydelser. De øvrige børn og unge er der på aflastning og her er det primært forældrene der sørger for at børnene kommer til læge, tandlæge o.l. Det er tilsynets oplevelse at personalet har en fornuftigt forhold til hvad børnene og de unge spiser, men samtidig er det ikke her " de store kampe tages". Børnene og de unge er ikke optaget af at spise sundt eller motionere. Da der er tale og aflastning i få dage om måneden, er det præget af "hyggemad". Kriterium Bedømmelse af kriterium Tema: Målgruppe, metoder og resultater Kriterium 06: Tilbuddet forebygger og håndterer magtanvendelser Egeskovhus forebygger og håndterer de magtanvendelser, der finder sted. Der er oftest tale om magtanvendelser omkring meget få børn og unge, set over en årerække. Magtanvendelserne registreres og bliver brugt i udviklingen af pædagogikken. Det anbefales at de udarbejdes skriftligt materiale omkring forebyggelse og håndtering. Side 15 af 25

49 Tilbud: Egeskovhus Indikator Bedømmelse Bedømmelse af indikator Tema: Målgruppe, metoder og resultater Indikator 06.a: Tilbuddets pædagogiske indsats sikrer, at magtanvendelser så vidt muligt undgås 4 (i høj grad opfyldt) Alle magtanvendelser registreres og bliver taget op i personalegruppen og med ledelsen. Forældrene informeres altid. På den ene afdeling - " Reden" - har der været en stigning i antallet af magtanvendelser over det sidste ½ år. det vurderes at målet opfyldes i høj grad. På de øvrige afdelinger er der nærmest ingen magtanvendelser. Her vurderer tilsynet at målet opfyldes i meget høj grad. Indikator 06.b: Tilbuddet dokumenterer og følger op på eventuelle magtanvendelser med henblik på løbende læring og forbedring af indsatsen 4 (i høj grad opfyldt) Der arbejdes generelt ud fra en anerkendende tilgang og personalet er maget opmærksomt på at magtanvendelser kan og skal minimeres. Dette søger man at gøre gennem pædagogikken. der bliver altid taget udgangspunkt i det enkelte barn og pædagogikken tilpasses det enkelte barn. Alle magtanvendelser dokumenteres og der følges op på disse på personalemøderne, her er det et fast punkt. Lederen deltager i møderne. Der bliver blandt andet spurgt til hvad der kunne være gjort anderledes og om de kunne gøre det bedre. Holdningen er at der skal være pædagogisk læring. Der er mulighed for supervision af magtanvendelser. Indikatoren bliver i høj grad opfyldt. Det anbefales dog at der laves en skriftlig procedure for håndteringen af magtanvendelser. Kriterium Bedømmelse af kriterium Tema: Målgruppe, metoder og resultater Kriterium 07: Tilbuddet forebygger overgreb Tilbuddet forebygger magtanvendelser gennem den individuelt baserede pædagogik og gennem den anerkendende tilgang. Personalet på Egeskovhus har en stor viden om de enkelte handicaps og en lang erfaring. Det anbefales dog at dette bliver omsat i skriftligt materiale. Side 16 af 25

50 Tilbud: Egeskovhus Indikator Bedømmelse Bedømmelse af indikator Tema: Målgruppe, metoder og resultater Indikator 07.a: Tilbuddets pædagogiske indsats understøtter, at der ikke forekommer overgreb i tilbuddet Indikator 07.b: Tilbuddets beredskab i forhold til at forebygge overgreb er tilpasset målgruppen og er kendt af medarbejderne Tema *Organisation og ledelse Gns. bedømmelse 4 (i høj grad opfyldt) 3 (i middel grad opfyldt) Den anerkendende tilgang til børnene og de unge og den individuelle pædagogik er med til at sikre at der ikke forekommer overgreb i tilbuddet. Der er tale om et meget åbent pædagogisk miljø og der anvendes supervision. Det anbefales dog at der udarbejdes en beskrivelse af pædagogiske forebyggelsesmetoder. Den anerkendende tilgang til børnene og de unge og den individuelle pædagogik er med til at sikre at der ikke forekommer overgreb i tilbuddet. Der er tale om et meget åbent pædagogisk miljø og der anvendes supervision. Der er ikke udarbejdet en decideret beredskabsplan; her er et udviklingspunkt. * Vurdering af tema Udviklingspunkter 4,2 Tilsynet vurderer at ledelsen er meget kompetent og løfter opgaven. Ledelsen er synlig og sikre stabilitet, kvalitet og stor tilfredshed hos personale og pårørende. Ledelsen har de fornødne uddannelsesmæssige baggrunde og lang erfaring. Sygefraværet er ikke højt og der er et stort engagement i personalegruppen. Tilsynet anbefaler at supervisionen systematiseres og bliver en fast del af den pædagogiske udvikling. Kriterium Bedømmelse af kriterium Tema: Organisation og ledelse Kriterium 08: Tilbuddet har en faglig kompetent ledelse Tilsynet vurderer at den daglige ledelse på Egeskovhus varetages kompetent. Dette skal ses på baggrund af den daglige ledelses uddannelsesmæssige og erfaringsmæssige baggrunde. Både leder og afdelingsleder er løbende under efteruddannelse. Leder har to relevante lederuddannelser. Ledelsen har mulighed for at få sparring og benytter sig af dette i perioder. Side 17 af 25

51 Tilbud: Egeskovhus Indikator Bedømmelse Bedømmelse af indikator Tema: Organisation og ledelse Indikator 08.a: Ledelsen har relevante kompetencer i forhold til at lede tilbuddet Indikator 08.b: Tilbuddet benytter sig af ekstern faglig supervision eller anden form for sparring for ledelse og medarbejdere 5 (i meget høj grad opfyldt) 3 (i middel grad opfyldt) Det er tilsynets klare oplevelse at lederen har de relevante kompetencer i forhold til at lede tilbuddet. Lederen har blandt andet gennemført to lederuddannelser. Ledelsen har udarbejdet den etiske profil samt, vision papirer for tilbuddet. Lederen har fokus på mange ledelsesaspekter og er fortsat i gang med efteruddannelse for at styrke sine kompetencer. Afdelingsleder er ved at færdiggøre sit diplom i ledelse. Punktet vurderes være opfyldt i middelgrad da, der har tidligere været benyttet supervisor. Det sidste forløb oplevedes dog ikke som brugbart. Leder henter sparring hos egen leder og hos sin afdelingsleder. Personalet er blevet stillet i udsigt at de får tilbudt supervision. Både ledelse og medarbejdere har et positivt syn på supervision i arbejdet. Kriterium Bedømmelse af kriterium Tema: Organisation og ledelse Kriterium 09: Tilbuddets daglige drift varetages kompetent Det er tilsynets vurdering at den daglige drift varetaget af kompetente og erfarende medarbejdere. Der er en meget stor stabilitet i medarbejdergruppen. Der er en god stemning og et højt engagement. Der er ofte tale om meget ressourcekrævende børn og unge. Sygefraværet er ikke højt. Indikator Bedømmelse Bedømmelse af indikator Tema: Organisation og ledelse Indikator 09.a: Borgerne har i forhold til deres behov tilstrækkelig kontakt til personale med relevante kompetencer Indikator 09.b: Personalegennemstrømningen 3 (i middel grad opfyldt) 5 (i meget høj grad Tilsynet vurderer at de ressourcer der er til stede, bliver brugt konstruktivt og at borgerne oplever en positiv kontakt. Der er i de fleste tilfælde tale om meget ressourcekrævende børn og unge. Personalet oplever, at det er en stor udfordring at finde den ønskede ressource mængde. Personalet på Reden giver udtryk for at de ofte føler sig presset på ressourcedelen. Målet opfyldes i middel grad. Der er en meget stor stabilitet i medarbejdergruppen. Gennemstrømningen er ikke højere end på sammenlignelige tilbud. Tilsynet vurdere dette til at være opfyldt i meget høj grad. Der er fremsendt Side 18 af 25

52 Tilbud: Egeskovhus på tilbuddet er ikke på højere niveau end sammenlignelige arbejdspladser Indikator 09.c: Sygefraværet blandt medarbejderne er ikke på højere niveau i forhold til sammenlignelige arbejdspladser Tema Gns. bedømmelse opfyldt) 5 (i meget høj grad opfyldt) dokumentation. Det er tilsynets vurdering på baggrund af fremsendte materiale, at sygefraværet ikke er på højere niveau i forhold til sammenlignelige arbejdspladser. Afdelingsleder var dog langtidssygemeldt på tilsynsdagen. * Vurdering af tema Udviklingspunkter *Kompetencer 5 Det er tilsynets vurdering at de fornødne kompetencer er tilsted i personalegruppen. Personalet giver udtryk for at de føler sig klædt på til at løse opgaverne, at de har og får de efteruddannelse og kurser, arbejdet kræver. Kriterium Bedømmelse af kriterium Tema: Kompetencer Kriterium 10: Tilbuddets medarbejdere besidder relevante kompetencer i forhold til målgruppens behov og tilbuddets metoder Egeskovhus har en fast medarbejdergruppe, der besidder de nødvendige faglige kompetencer. Metoderne er kendte og bliver anvendt, med et positivt afkast. Der er gode muligheder for efteruddannelse og kurser. Side 19 af 25

53 Tilbud: Egeskovhus Indikator Bedømmelse Bedømmelse af indikator Tema: Kompetencer Indikator 10.a: Medarbejdergruppen har samlet set relevant uddannelse, opdateret viden og erfaring med målgruppen og tilbuddets metoder Indikator 10.b: Det er afspejlet i medarbejdernes samspil med borgerne, at medarbejderne har relevante kompetencer Tema Gns. bedømmelse 5 (i meget høj grad opfyldt) 5 (i meget høj grad opfyldt) Tilsynet vurderer at punktet opfyldes i meget høj grad Det er tilsynets vurdering, ud fra interview, at medarbejdergruppen er meget kompetent, har relevant uddannelse og at der er tale om en erfaren gruppe. Gennemgang af personalets cv'er viser bred dækning i kurser og uddannelser som : KRAP, Autismpilot uddannelse, PECS, TEACH, børnemassage, Marta Meo og Tegn-til-tale. Alle bliver løbende opdateret på den nødvendige viden om de mange forskellige handicaps. Leder har lavet en kursusplan, der udspringer af team udviklings samtaler (TUS). Tilbuddet opfylder i meget høj grad kriteriet. tilsynet oplevede at personalet havde en positiv, faglig tilgang og at de tog udgangspunkt i den enkelte borger. Personalet har de kompetencer der er brug for. Tilsynet oplevede et positivt og sundt samspil med borgerne. Vi oplevede at der blev taget udgangspunkt i den enkelte borger og deres vanskeligheder og ressourcer. En respektfuld tilgang. * Vurdering af tema Udviklingspunkter *Økonomi 2 Overordnet vurderes kommunale og regionale tilbud at have en bæredygtig og gennemskuelig økonomi. Kriterium Bedømmelse af kriterium Tema: Økonomi Kriterium 11: Tilbuddet er økonomisk bæredygtigt Vurdering af kriteriet er ikke relevant for offentlige tilbud. Overordnet set vurderes offentlige tilbud som økonomisk bæredygtige. Side 20 af 25

54 Tilbud: Egeskovhus Indikator Bedømmelse Bedømmelse af indikator Tema: Økonomi Indikator 11.a: Tilbuddets revisor har ikke anført forbehold eller væsentlige supplerende oplysninger i erklæringen til tilbuddets regnskab og årsrapport Indikator 11.b: Der er et rimeligt forhold mellem tilbuddets forventede omsætning på den ene side og planlagte investeringer og dækningsgrad på den anden side, jf. tilbuddets budget 1 (i meget lav grad opfyldt) 1 (i meget lav grad opfyldt) Indikatoren kan ikke bedømmes. Indikatoren kan ikke bedømmes. Kriterium Bedømmelse af kriterium Tema: Økonomi Kriterium 12: Tilbuddets økonomi giver mulighed for den fornødne kvalitet i tilbuddet i forhold til prisen og tilbuddets målgruppe Det vurderes fra tilsynets side at Egeskovhus har en økonomi der sikre den fornødne kvalitet i forhold til pris og målgruppe. Der er gode uddannelsesmuligheder. Side 21 af 25

55 Tilbud: Egeskovhus Indikator Bedømmelse Bedømmelse af indikator Tema: Økonomi Indikator 12.a: Tilbuddets budget afspejler tilbuddets målgruppe, metoder samt tilbuddets planer for faglig udvikling og større ændringer 4 (i høj grad opfyldt) Det er tilsynets vurdering at tilbuddet i høj grad, har økonomi til at udføre tilbuddets pædagogik, faglige udviklingsplaner og eventuelle ændringer. Denne vurdering beror på lederens udsagn om økonomi til at drive tilbuddet fagligt forsvarligt, samt ud fra uddannelsesplanerne. Kriterium Bedømmelse af kriterium Tema: Økonomi Kriterium 13: Tilbuddets økonomi er gennemskuelig for socialtilsynet og for de visiterende kommuner Styringen af tilbuddenes økonomi er fastlagt i retningslinjer i styringsaftalerne i Region Midtjylland eller Syddanmark. Overordnet set anses økonomien derfor for gennemskuelig for socialtilsynet og de visiterende kommuner. Indikator Bedømmelse Bedømmelse af indikator Tema: Økonomi Indikator 13.a: Tilbuddets økonomiske nøgletal, som fremgår af tilbuddets årsrapport, er i overensstemmelse med regnskabet Tema Gns. bedømmelse 1 (i meget lav grad opfyldt) Indikatoren kan ikke bedømmes. * Vurdering af tema Udviklingspunkter *Fysiske rammer 4,3 Egeskovhus har gode fysiske rammer og miljøet er positivt og tilpasset målgruppen. De fysiske rammer understøtter børnenes trivsel. Bygningerne er i fin stand og virker hjemmelige, trods det faktum at børnene er i aflastning og må dele og bytte værelser. Side 22 af 25

56 Tilbud: Egeskovhus Kriterium Bedømmelse af kriterium Tema: Fysiske rammer Kriterium 14: Tilbuddets fysiske rammer understøtter borgernes udvikling og trivsel Det er tilsynets oplevelse og vurdering at de fysiske rammer er velegnede til formålet og at tilbuddet rammer understøtter børnenes og de unges trivsel og udvikling. Indikator Bedømmelse Bedømmelse af indikator Tema: Fysiske rammer Indikator 14.a: Borgerne trives med de fysiske rammer Indikator 14.b: De fysiske rammer og faciliteter imødekommer borgernes særlige behov Indikator 14.c: De fysiske rammer afspejler, at tilbuddet er borgernes hjem 5 (i meget høj grad opfyldt) 5 (i meget høj grad opfyldt) 3 (i middel grad opfyldt) Tilsynet vurderer at borgerne trives rigtigt godt i de fysiske rammer. De pårørende gav udtryk for at børnene trives i de fysiske rammer. De to unge fra Reden som tilsynet talte med, gav udtryk for at de trives med de fysiske rammer. Tilsynet vurdere at de fysiske ramme og faciliteter i meget høj grad imødekommer borgernes særlige behov. Der er relevante hjælpemidler og legeredskaber. Afdelingerne virkede lyse, rene og venlige. Der var gode muligheder for leg og samvær. Tilsynet vurderer at de fysiske rammer i middel grad afspejler at tilbuddet er borgernes hjem. Da der primært er tale om aflastningspladser, skal mange børn dele om fælles værelser, på skift. Der bliver gjort meget ud af at institutionen skal virke hjemmelig og at de børn der kommer på aflastning kan have personlige ting med. Der er tale om mange værelser på lange gange, hvilket afspejler at der er tale om en institution. Side 23 af 25

57 Tilbud: Egeskovhus 6. Økonomiske og organisatoriske forhold (jf i Lov om socialtilsyn) Side 24 af 25

58 Tilbud: Egeskovhus *Bemærkninger til bestyrelsesvedtægter Beskrivelse af tilbuddets bestyrelse *Budgetforudsætninger Årlig omsætning Soliditetsgrad Overskud Ejendomsudgifter Lønomkostninger Omkostninger, særlig ekspertise Omkostninger, leder Personaleomsætning Lønomkostninger, fast personale Omkostninger, kompetenceudvikling Omkostninger, bestyrelseshonorarer Sygefravær Revisionspåtegning Nej Dato for revisionspåtegning Takster Side 25 af 25

59 Bilag: 4.2. Tilsynsrapport Minibo- Endelig udgave.pdf Udvalg: Børne- og Ungdomsudvalget Mødedato: 06. januar Kl. 12:00 Adgang: Åben Bilagsnr: /14

60 Tilbud: Minibo Tilsynsrapport Socialtilsyn Midt Tilsynstype: Regodkendelse Område: Sociale tilbud Praktiske oplysninger Tilsynsrapporten indeholder socialtilsynets bedømmelse og vurdering af om tilbuddet fortsat har den fornødne kvalitet og samlet set fortsat opfylder betingelserne for godkendelse, jf. 6 og i Lov om socialtilsyn. En del af oplysningerne i tilsynsrapporten skal, jf. 22 i Lov om socialtilsyn, fremgå af Tilbudsportalen. Disse oplysninger er markeret med * Socialtilsynets bedømmelse af kvaliteten foretages med udgangspunkt i kvalitetsmodellens kriterier og indikatorer ved hjælp af en 5- trins skala jf. 6 i Lov om socialtilsyn. Kvalitetsbedømmelsen indgår i en kvalitetsvurdering, hvor socialtilsynet, afhængig af tilbudstype og målgruppen, har mulighed for at inddrage andre relevante forhold, der ligger inden for de 7 temaer, men som ikke er indeholdt i indikatorer og kriterier. Socialtilsynet indhenter og vurderer endvidere øvrige oplysninger, der har betydning for godkendelsen, herunder økonomiske og organisatoriske forhold jf i Lov om socialtilsyn. Oplysningerne indgår i vurderingen af, om tilbuddet samlet set fortsat opfylder betingelserne for godkendelse. Tilsynsrapporten og konklusionerne heri indgår i socialtilsynets feedback og opfølgning i forhold til tilbuddet. For tilbud med flere afdelinger udarbejdes der én samlet kvalitetsvurdering. Side 1 af 27

61 Tilbud: Minibo 1. Stamoplysninger *Tilbuddets navn: *Adresse: *Kontaktoplysninger: *Tilbudstyper: *Målgrupper: Minibo Skottenborg Viborg Tlf.: Hjemmeside: 66, stk. 1, nr. 6 (almindelig døgninstitution) 15 til 23 år (indadreagerende adfærd) 15 til 23 år (omsorgssvigt) 15 til 23 år (selvskadende adfærd) 15 til 23 år (udadreagerende adfærd) Pladser i alt: 6 Tilsynsrapporten er udarbejdet af: Dato for tilsynsrapport: Dorthe Kattrup Noesgaard (Socialtilsyn Midt) Side 2 af 27

62 Tilbud: Minibo 2. Samlet vurdering (jf. 6 og i Lov om socialtilsyn) *Samlet vurdering: *Afgørelse: Det vurderes, at Minibo er veldrevet og velfungerende. Der er en kompetent ledelse, der er bevidst om sin ledelsesstil, har øje for udvikling og samtidig respekt for den viden om målgruppen og metoderne som medarbejderne har. Der er kompetente medarbejdere, der kan redegøre for tilbuddets målgruppe, målsætning og metoder. De forholder sig kritisk til nye metoder og vurdere om det giver mening at anvende dem til Minibos målgruppe. De unge støttes i deres udvikling, i forhold til uddannelse/beskæftigelse, sociale kompetencer, selvstændighed og kontakten til det omgivende samfund. Godkendt Påbud: Opmærksomhedspunkter: 3. Oplysninger om datakilder Dokumenter: Ansøgningsskema CV for Rene Deleuran Kursusbevis Karin Larsens deltagels i kurset; Neuroaffektiv udviklingspsykologi i praksis. Beskrivelse af pladstyper i Minibo Takster og ydelser i Minibo Værdigrundlag Ledige pladser Side 3 af 27

63 Tilbud: Minibo Observation Interview Interviewkilder Beskrivelse af udvikling af tilbuddet Beskrivelse af supervision fra supervisor Beskrivelse af faglige målsætninger i tilbuddet Oversigt over medarbejdere, deres uddannelse og accenitet Oversigt over vold og trusler i tilbuddet Oversigt over fraflyttede Oversigt over indskrevne Myndighedshandleplan og opfølgning for 3 ud af 4 indskrevne Pædagogisk handleplan for 3 ud af 4 indskrevne Gennemgang af de unges mapper med diverse status og dokumentation på selve tilsynsdagen ( der foreligger ikke kopi af disse hos tilsynet) Rundvisning på tilbuddet Personalets sms kontakt med en ung Ledelsen: Mikkel Hastrup, Renè Deleuran og Karin Larsen 4 medarbejdere: pæd. 11 års ansættelse pæd. 6 års ansættelse pæd. 4 års ansættelse pæd. 5 års ansættelse ( arbejder i huset) Der var ingen unge eller pårørende af de indskreven der ønskede at deltage i interview. Ledelse Medarbejdere Side 4 af 27

64 Tilbud: Minibo 4. Oplysninger om tilsynsbesøg Dato Oversigt over tilsynsbesøg Tilsynskonsulenter : Ukendt Adresse Dorthe Kattrup Noesgaard Thomas Jensen Afdelinger Minibo Minibo flex Besøgstype Anmeldt Særligt fokus på udvalgte temaer, kriterier eller indikatorer Side 5 af 27

65 Tilbud: Minibo 5. Bedømmelse og vurdering af kvalitet (jf. 6 i Lov om socialtilsyn) Nedennævnte figur illustrerer tre centrale elementer, der indgår i socialtilsynets vurdering af hvorvidt tilbuddet har fornøden kvalitet og samlet set fortsat opfylder betingelserne for godkendelse. Dette afsnit omhandler bedømmelse og vurdering af kvalitet. Samlet vurdering af om tilbuddet kan godkendes: For at kunne træffe en afgørelse indhenter og vurderer Socialtilsynet øvrige oplysninger, der har betydning for fortsat godkendelse, herunder oplysninger om økonomiske og organisatoriske forhold jf. Lov om socialtilsyn ( 12-18) samt relaterede lovgivninger fx Lov om social service, retssikkerhedsloven m.m. Kvalitetsvurdering: Socialtilsynet laver en samlet vurdering af kvaliteten ud fra kvalitetsmodellens syv temaer ( 6). I den samlede vurdering af om tilbuddet fortsat har den fornødne kvalitet, kan det være relevant at inddrage forhold, der falder inden for de 7 temaer, men som ikke er indeholdt i kvalitetsmodellens kriterier og indikatorer. Kvalitetsbedømmelse: Socialtilsynet bedømmer tilbuddet ud fra kvalitetsmodellens kriterier og indikatorer. Side 6 af 27

66 Tilbud: Minibo Kvalitetsmodellen I kvalitetsmodellen er både 'Gns. bedømmelse' på temaniveau og 'Bedømmelse' på indikatorniveau angivet på følgende skala: 5. i meget høj grad opfyldt. 4. i høj grad opfyldt. 3. i middel grad opfyldt. 2. i lav grad opfyldt. 1. i meget lav grad opfyldt. Vurderingen af temaerne bygger på kvalitetsbedømmelsen, og der kan, afhængigt af tilbudstype og målgruppe, inddrages andre relevante forhold, som ikke er indeholdt i kvalitetsmodellens indikatorer. Tema *Uddannelse og beskæftigelse Gns. bedømmelse * Vurdering af tema Udviklingspunkter 4,8 Det vurderes, at tilbuddet støtter de unge i, at nå deres fulde potentiale i forhold til uddannelse og beskæftigelse. I unge enheden er der et tæt samarbejde mellem sagsbehandler og bosted og det vurderes, at dette kan ses i handleplanens detaljeringsgrad. De unge er i et uddannelsestilbud, der svarer til deres potentiale og de støttes i at møde stabilt. Medarbejderne oplever, at uddannelsestilbuddene er blevet bedret til at rumme, unge med udfordringer og som fælge deraf er der flere af de unge der for en ungdomsuddannelse. Kriterium Bedømmelse af kriterium Tema: Uddannelse og beskæftigelse Kriterium 01: Tilbuddet støtter borgerne i at udnytte deres fulde potentiale i forhold til uddannelse og beskæftigelse Det vurderes, at tilbuddet støtter de unge i, at nå deres fulde potentiale i forhold til uddannelse og beskæftigelse. I unge enheden er der et tæt samarbejde mellem sagsbehandler og bosted og det vurderes, at dette kan ses i handleplanens detaljeringsgrad. De unge er i et uddannelsestilbud, der svarer til deres potentiale og de støttes i at møde stabilt. Medarbejderne oplever, at uddannelsestilbuddene er blevet bedret til at rumme, unge med udfordringer og som følge deraf er der Side 7 af 27

67 Tilbud: Minibo flere af de unge der får en ungdomsuddannelse. Indikator Bedømmelse Bedømmelse af indikator Tema: Uddannelse og beskæftigelse Indikator 01.a: Tilbuddet 5 (i meget opstiller i samarbejde med høj grad borgerne konkrete mål for opfyldt) borgernes skolegang, uddannelse eller beskæftigelse, og der følges op herpå Indikator 01.b: Borgerne er i undervisningstilbud, uddannelse, beskæftigelse, beskyttet beskæftigelse, eller dagtilbud i form af aktivitets- og samværstilbud Indikator 01.c: Børnene/de unge i tilbuddet i den undervisningspligtige alder opfylder undervisningspligten ved at gennemføre et grundskoletilbud med undervisning fra børnehaveklasse til 9. klasse. Indikator 01.d: Børnene/de unge i tilbuddet har et stabilt 5 (i meget høj grad opfyldt) 4 (i høj grad opfyldt) 5 (i meget høj grad Det vurderes, at tilbuddet opstiller mål for de unges skolegang, uddannelse eller beskæftigelse og at der følges op på dette. Det er et krav, for at kunne blive indskrevet på Minibo, at den unge går i skole eller er i beskæftigelse. Myndighedshandleplanen indeholder derfor mål for dette og disse er tilstrækkelig detaljerede til at der arbejdes ud fra disse. I unge enheden er der et tæt samarbejde mellem sagsbehandler og bosted og det vurderes, at dette kan ses i handleplanens detaljeringsgrad. Det vurderes at indikatoren i meget høj grad er opfyldt. Leder og medarbejdere fortæller at alle de unge er i undervisningstilbud. Det fremgår ligeledes af handleplanerne for 3 af de unge. Det vurderes at indikatoren i høj grad er opfyldt. De unge der ikke har afsluttet 9 klasse er i undervisningstilbud, således at de kan gennemføre et grundskoleforløb Det vurderes at indikatoren i meget høj grad er opfyldt. Leder og medarbejdere oplyser at der er stabilt fremmøde. Det fremgår af handleplaner at nogle har behov for støtte for at møde stabilt Side 8 af 27

68 Tilbud: Minibo fremmøde i deres undervisningstilbud, uddannelsestilbud eller beskæftigelse. Medfølgende børn på voksentilbud er i dageller undervisningstilbud Tema *Selvstændighed og relationer Gns. bedømmelse opfyldt) * Vurdering af tema Udviklingspunkter 3,8 Det vurderes at tilbuddet styrker de unges sociale kompetencer og selvstændighed. Af de indsendte handleplaner fremgår det, at der opstilles mål for sociale kompetencer og selvstændighed. Målene er opsat ud fra den unges aktuelle funktionsniveau og behov for udvikling. For alle 3 handleplaner er det langsigtede mål selvstændighed og skole/uddannelse. Ledelse og medarbejdere fortæller at de unge altid er inddraget i beslutninger der vedrører dem og der overordnet arbejdes hen imod, at de unge skal kunne klare en voksen tilværelse, så selvstændigt som muligt. De unge indgår i sociale relationer og fællesskaber gennem skole/uddannelse, netværk, familie og fritidsaktiviteter. Kriterium Bedømmelse af kriterium Tema: Selvstændighed og relationer Kriterium 02: Tilbuddet styrker Det vurderes at tilbuddet styrker de unges sociale kompetencer og selvstændighed. Side 9 af 27

69 Tilbud: Minibo borgernes sociale kompetencer og selvstændighed Af de indsendte handleplaner fremgår det, at der opstilles mål for sociale kompetencer og selvstændighed. Målene er opsat ud fra den unges aktuelle funktionsniveau og behov for udvikling. For alle 3 handleplaner er det langsigtede mål selvstændighed og skole/uddannelse. Ledelse og medarbejdere fortæller at de unge altid er inddraget i beslutninger der vedrører dem og der overordnet arbejdes hen imod, at de unge skal kunne klare en voksen tilværelse, så selvstændigt som muligt. De unge indgår i sociale relationer og fællesskaber gennem skole/uddannelse, netværk, familie og fritidsaktiviteter. Indikator Bedømmelse Bedømmelse af indikator Tema: Selvstændighed og relationer Indikator 02.a: Tilbuddet opstiller i samarbejde med borgerne konkrete, individuelle mål for borgernes sociale kompetencer og selvstændighed, og der følges op herpå Indikator 02.b: Borgerne indgår i sociale relationer, fællesskaber og netværk i det omgivende samfund Indikator 02.c: Borgerne har med udgangspunkt i deres ønsker og behov herfor kontakt til og samvær med deres familie og netværk i dagligdagen 4 (i høj grad opfyldt) 4 (i høj grad opfyldt) 5 (i meget høj grad opfyldt) Det vurderes at tilbuddet i høj grad opstiller konkrete, individuelle mål for den unges sociale kompetencer og selvstændighed i samarbejde med de unge. Af de 3 indsendte handleplaner fremgår det at der er opstillet mål og de er tilpasset den unges aktuelle funktionsniveau og behov for udvikling. For alle 3 handleplaner er det langsigtede mål selvstændighed og skole/uddannelse. ledelse og medarbejdere fortæller at de unge altid er inddraget i beslutninger der vedrører dem og der overordnet arbejdes hen imod, at de unge skal kunne klare en voksen tilværelse, så selvstændigt som muligt. Det vurderes at de unge indgår i sociale relationer, fællesskaber og netværk i det omgivende samfund. Leder og medarbejdere oplyser, at de har eget netværk, men i varierende omfang. De unge er i uddannelse og indgår også her i fællesskaber. Nogle af de unge har sociale relationer til de unge der har boet på Minibo. En ung har, med baggrund i en diagnose, en meget lille netværk. Det vurderes, at børnene/de unge, med udgangspunkt i deres ønsker og behov herfor, har kontakt og samvær med familie og netværk i dagligdagen. Ledelse og medarbejdere oplyser, at der altid arbejdes på at skabe eller bevare en kontakt til familie og netværk. For de unge hvor der ikke er familie eller netværk, arbejdes der på at finde alternativer. Det fremgår at 2 handleplaner at der arbejdes målrettet med kontakten til familien. Side 10 af 27

70 Tilbud: Minibo Indikator 02.c: Borgerne har med 5 (i meget udgangspunkt i deres ønsker og høj grad behov herfor kontakt til og opfyldt) samvær med deres familie og netværk i dagligdagen Indikator 02.d: Børnene/de unge deltager i fritidsaktiviteter uden for tilbuddet Indikator 02.e: Børnene/de unge har venskaber uden for tilbuddet Indikator 02.f: Børnene/de unge har mindst en fortrolig voksen Tema *Målgruppe, metoder og resultater Gns. bedømmelse 3 (i middel grad opfyldt) 3 (i middel grad opfyldt) 4 (i høj grad opfyldt) Det vurderes, at børnene/de unge, med udgangspunkt i deres ønsker og behov herfor, har kontakt og samvær med familie og netværk i dagligdagen. Ledelse og medarbejdere oplyser, at der altid arbejdes på at skabe eller bevare en kontakt til familie og netværk. For de unge hvor der ikke er familie eller netværk, arbejdes der på at finde alternativer. Det fremgår at 2 handleplaner at der arbejdes målrettet med kontakten til familien. Det vurderes, at de unge i middel grad deltager i fritidsaktiviteter uden for tilbuddet. Ledelsen og medarbejderne fortæller, at nogle af de unge deltager i blandt andet fitness. Ledelsen og medarbejderne fortæller, at de unge giver udtryk for at det er rart at være i fællesskabet på Minibo, da de alle "er i samme båd". Det kan være svært at være i sammenhænge hvor de andre unge har et andet udgangspunkt. Det vurderes, at de unge i middel grad har venskaber uden for tilbuddet. Det oplyses, at det er meget forskelligt fra ung til ung, hvor stor deres vennekreds er. Det afhænger blandt andet af den unges problematikker og eventuelle diagnose. Det vurderes at tilbuddet støtter op om venskaber og det fortælles at de unges venner altid er velkomne i huset. Det vurderes, at de unge har mindst en fortrolig voksen. Vurdereingen er foretaget ud fra interview med ledelse og medarbejdere, da det ikke var muligt at interviewe de unge. Det fortælles at relations arbejdet er det centrale; der skal opbygges en relation, de unge skal kunne stole på medarbejderne og føle sig accepteret og forstået. * Vurdering af tema Udviklingspunkter 4,4 Det vurderes, at tilbuddet arbejder med afsæt i en klar, men bred, målgruppebeskrivelse, systematisk med faglige tilgange og metoder, der fører til positive resultater for borgerne. De unge karakteriseres ofte ved familiemæssige, sociale og psykosociale problemstillinger, samt manglende voksennetværk. Alderen er år. Ledelse og medarbejdere kan redegøre for den psykodynamiske tilgang og systemiske tilgang. Relationen anses for det det centrale i arbejdet med de unge. Der er ikke en procedure for risikovurdering i forhold til overgreb. Der bør laves en risikovurdering, når det er kendt, at en ung er offer eller krænker. Side 11 af 27

71 Tilbud: Minibo Medarbejderne fortæller at nogle er på KRAP-kursus, men at de allerede arbejder efter dette. Medarbejderne arbejder anerkendende, det sete italesættes overfor den unge og den unge accepteres som den han/hun er. Det overordnede faglige mål beskrives som; "den unge lærer at mestre det, som det kræver at klare hverdagen i egen lejlighed." Indsatsen er derfor, at træne den unge i selv at tage beslutninger og medarbejderne fortæller, at de unge har "næsten fuld indflydelse" Medarbejderne forholder sig bevidst til de valgte metoder og til nye metoder. De nye metoder vurderes kritisk i forhold til anvendeligheden til målgruppen og implementeres kun, hvis det giver mening. Af ansøgningsskemaet fremgår det, at for unge fra Viborg kommune, er der et tæt samarbejde med sagsbehandler i forhold til at opstille mål og følge op på målene. Kontaktpersonen er med til at opstille mål fra indskrivning og videre frem. Dette kan ses i de indsendte handleplaner/opfølgninger fra sagsbehandler. For alle indskrevne udarbejdes der status efter 3 mdr og herefter hver 6 mdr. Status udarbejdes i forhold til de opsatte mål. 3 ud af de 4 unge kommer fra Viborg Kommune. Den pædagogiske indsats understøtter er der ikke forekommer overgreb i tilbuddet, samt forebygger magtanvendelser. Side 12 af 27

72 Tilbud: Minibo Kriterium Bedømmelse af kriterium Tema: Målgruppe, metoder og resultater Kriterium 03: Tilbuddet arbejder med afsæt i en klar målgruppebeskrivelse, systematisk med faglige tilgange og metoder, der fører til positive resultater for borgerne Det vurderes, at tilbuddet arbejder med afsæt i en klar, men bred, målgruppebeskrivelse, systematisk med faglige tilgange og metoder, der fører til positive resultater for borgerne. De unge karakteriseres ofte ved familiemæssige, sociale og psykosociale problemstillinger, samt mangle voksennetværk. Alderen er år. Ledelse og medarbejdere kan redegøre for den psykodynamiske tilgang og systemiske tilgang. Relationen anses for det det centrale i arbejdet med de unge. Medarbejderne fortæller at nogle er på KRAP-kursus, men at de allerede arbejder efter dette. Medarbejderne arbejder anerkendende, det sete italesættes overfor den unge og den unge accepteres som den han/hun er. Medarbejderne forholder sig bevidst til de valgte metoder og til nye metoder. De nye metoder vurderes kritisk i forhold til anvendeligheden til målgruppen og implementeres kun, hvis det giver mening. Af ansøgningsskemaet fremgår det, at for unge fra Viborg kommune, er der et tæt samarbejde med sagsbehandler i forhold til at opstille mål og følge op på målene. Kontaktpersonen er med til at opstille mål fra indskrivning og videre frem. Dette kan ses i de indsendte handleplaner/opfølgninger fra sagsbehandler. For alle indskrevne udarbejdes der status efter 3 mdr og herefter hver 6 mdr. Status udarbejdes i forhold til de opsatte mål. 3 ud af de 4 unge kommer fra Viborg Kommune. Side 13 af 27

73 Tilbud: Minibo Indikator Bedømmelse Bedømmelse af indikator Tema: Målgruppe, metoder og resultater Indikator 03.a: Tilbuddet anvender faglige tilgange og metoder, der er relevante i forhold til tilbuddets målsætning og målgruppe Indikator 03.b: Tilbuddet dokumenterer resultater med udgangspunkt i konkrete, klare mål for borgene til løbende brug for egen læring og forbedring af indsatsen 5 (i meget høj grad opfyldt) 3 (i middel grad opfyldt) Det vurderes, at tilbuddet i meget høj grad anvender faglige tilgange og metoder der er relevante i forhold til tilbuddets målsætning og målgruppe. Målgruppen beskrives i dokumenter og ved interview som, "unge der kan profitere af en tæt voksenkontakt og daglig omsorg og støtte og er motiveret for støtte i egen bolig eller et af husene". De unge karakteriseres ofte ved familiemæssige, sociale og psykosociale problemstillinger, samt mangle voksennetværk. Alderen er år. Det vurderes at målgruppen er meget bred og at dette stiller store krav til medarbejdernes kompetencer og viden om forskellige problematikker og diagnoser. Ledelse og medarbejdere kan redegøre for den psykodynamiske tilgang og systemiske tilgang. Relationen anses for det det centrale i arbejdet med de unge. Medarbejderne fortæller at nogle er på KRAP-kursus, men at de allerede arbejder efter dette. Medarbejderne arbejder anerkendende, det sete italesættes overfor den unge og den unge accepteres som den han/hun er. Medarbejderne forholder sig bevidst til de valgte metoder og til nye metoder. De nye metoder vurderes kritisk i forhold til anvendeligheden til målgruppen og implementeres kun, hvis det giver mening. Det vurderes at tilbuddet i middel grad dokumenterer resultater med udgangspunkt i konkrete klare mål for de unge, til løbende brug for egen læring og forbedring af indsatsen. Ledelsen oplyser, at Minibo er en del af den nystartede "ungeenhed" i Viborg Kommune. I unge enheden er der et tæt samarbejde mellem sagsbehandler og medarbejderne på tilbuddet. Der foreligger myndighedshandleplaner og kombineret opfølgning og handleplan på de unge, hvor resultaterne er dokumenteret. Handleplanerne indeholder konkrete, klare mål. Der foreligger en status, hvor det aktuelle funktionsniveau på en fremgår Der foreligger en opstartshandleplan, hvor der arbejdes ud fra myndighedshandleplan og hvor det observeres, om der skal justres i denne handleplan. Der foreligger referat fra opstartsmøde. Medarbejderne oplyser at det er meget forskelligt, hvor meget der skrives i det daglige og at det nok Side 14 af 27

74 Tilbud: Minibo Indikator 03.c: Tilbuddet kan dokumentere positive resultater i forhold til opfyldelsen af de mål, de visiterende kommuner har opstillet for borgernes ophold 4 (i høj grad opfyldt) mere er klassiske dagbogsnotater. Det oplyses at der er stor forskel på om det er ny-indskreven eller en der har boet i huset længe. Ovenstående oplysninger fra medarbejderne bekræftes ved gennemgang af de unges mapper. Det vurderes at tilbuddet kan dokumentere positive resultater i forhold til opfyldelsen af de mål, de visiterende kommuner opstiller for den unges ophold. Af ansøgningsskemaet fremgår det, at for unge fra Viborg kommune er der et tæt samarbejde med sagsbehandler i forhold til at opstille mål og følge op på målene. Kontaktpersonen er med til at opstille mål fra indskrivning og videre frem. Dette kan ses i de indsendte handleplaner/opfølgninger fra sagsbehandler. For alle indskrevne udarbejdes der status efter 3 mdr og herefter hver 6 mdr. Status udarbejdes i forhold til de opsatte mål. 3 ud af de 4 unge kommer fra Viborg Kommune. Kriterium Bedømmelse af kriterium Tema: Målgruppe, metoder og resultater Kriterium 04: Tilbuddet understøtter borgernes medinddragelse og indflydelse på eget liv og hverdagen i tilbuddet Det vurderes. at tilbuddet understøtter de unges medinddragelse og indflydelse på eget liv og hverdagen i tilbuddet. Det overordnede faglige mål beskrives som; "den unge lærer at mestre det, som det kræver at klare hverdagen i egen lejlighed." Indsatsen er derfor, at træne den unge i selv at tage beslutninger og medarbejderne fortæller, at de unge har "næsten fuld indflydelse" Indikator Bedømmelse Bedømmelse af indikator Tema: Målgruppe, metoder og resultater Indikator 04.a: Borgerne bliver hørt, respekteret og anerkendt 5 (i meget høj grad opfyldt) Indikator 04.b: Borgerne har 5 (i meget indflydelse på beslutninger høj grad vedrørende sig selv og hverdagen opfyldt) Det vurderes, at de unge i meget høj grad bliver hørt, respekteret og anerkendt. Medarbejderne omtale de unge med respekt og anerkender dem som de personer de er. Der skelnes mellem den unge som person og den unges handlinger. Der tages individuelle hensyn, eksempelvis i forhold til kost. Det vurderes, at de unge i meget høj grad har indflydelse op beslutninger vedrørende sig selv og hverdagen i tilbuddet i overensstemmelse med deres ønsker og behov. Medarbejderne fortæller at de unge har "næsten fuld indflydelse". Der er regler omkring gæster i huset og indtag af alkohol. Der Side 15 af 27

75 Tilbud: Minibo i tilbuddet i overensstemmelse med deres ønsker og behov må ikke være stoffer i huset. De unge kan tage på besøg, til fester mm, de skal bare give besked. Gæster er velkomne, så længe de ikke forstyrrer de øvrige i huset. Det overordnede faglige mål beskrives som; "den unge lærer at mestre det, som det kræver at klare hverdagen i egen lejlighed." Indsatsen er derfor, at træne den unge i selv at tage beslutninger. Kriterium Bedømmelse af kriterium Tema: Målgruppe, metoder og resultater Kriterium 05: Tilbuddet understøtter borgernes fysiske og mentale sundhed og trivsel Det vurderes at tilbuddet understøtter de unges fysiske og mentale sundhed og trivsel. Af de indsendte dokumenter fremgår at arbejdspunkterne, blandt andet, tager udgangspunkt i ; stabil døgnrytme, sund relation til familie og netværk, at lære at skabe og opretholde sociale relationer. Der ud over er der opmærksomhed på at der spises sundt, at der er en god hygiejne,de unge støttes økonomisk i at kunne komme i motionscenter og de unge støttes i adgangen til sundhedsydelser. Medarbejderne er opmærksomme på de unges trivsel og tager initiativ til, at der findes et andet bosted, hvis den unge ikke kan støttes tilstrækkeligt inden for de rammer der er for Minibo Indikator Bedømmelse Bedømmelse af indikator Tema: Målgruppe, metoder og resultater Indikator 05.a: Borgerne trives i tilbuddet Indikator 05.b: Borgeren har med støtte fra tilbuddet adgang til relevante sundhedsydelser 4 (i høj grad opfyldt) 5 (i meget høj grad opfyldt) Indikator 05.c: Tilbuddet har i sin 4 (i høj grad Det vurderes, at de unge trives i tilbuddet. Da der ikke var unge til interview, er vurderingen foretaget ud fra interview med medarbejderne. Medarbejderne oplyser at de er opmærksomme på de unges trivsel. Dette sker, blandt andet, gennem at observere på samvær med venner, fremmøde i skolen, ændringer i deres adfærd. Der spørges ind til den unge. hvis det viser sig at en ung ikke trives og det vurderes, at Minibo ikke har kompetencerne til hjælpe den unge, tages der initiativ til at finde et mere egnet sted. til den unge. Det vurderes at de unge, med støtte fra tilbuddet har adgang til relevante sundhedsydelser. Det oplyses at de unge støttes i kontakten til læge, tandlæge mm. Det de kan selv, skal de selv og støtten er tilpasset præcis den del de ikke selv kan. Det kan være følgeskab til tandlæge, men medarbejderne er ikke med inde. Det kan være, det at få taget kontakten. Det vurderes at tilbuddet i sin pædagogiske indsats, har fokus på forhold, som har betydning for de Side 16 af 27

76 Tilbud: Minibo pædagogiske indsats fokus på forhold, som har betydning for borgernes fysiske og mentale sundhed opfyldt) unges fysiske og mentale sundhed. Af de indsendte dokumenter fremgår at arbejdspunkterne, blandt andet, tager udgangspunkt i ; stabil døgnrytme, sund relation til familie og netværk, at lære at skabe og opretholde sociale relationer. Der ud over er der opmærksomhed på at der spises sundt, at der er en god hygiejne og de unge støttes økonomisk i at kunne komme i motionscenter. Kriterium Bedømmelse af kriterium Tema: Målgruppe, metoder og resultater Kriterium 06: Tilbuddet forebygger og håndterer magtanvendelser Det vurderes, at tilbuddet forebygger og håndtere magtanvendelser. Det oplyses at der ikke er magtanvendelser, men medarbejderne kender regler vedrørende indberetning. Tilbuddets pædagogiske indsats sikrer, at magtanvendelser så vidt muligt undgås.medarbejderne er meget bevidste, om ikke at presse den unge, mere end den unge kan magte. Medarbejderne trækker sig og giver den unge ro og rum til at blive mere rolig igen. Det italesættes, at den unge er ansvarlig for sin egen adfærd og at medarbejderne ikke kan hjælpe hvis de bliver bange. Den unge anerkendes og medarbejderne viser at de gerne vil hjælpe. Indikator Bedømmelse Bedømmelse af indikator Tema: Målgruppe, metoder og resultater Indikator 06.a: Tilbuddets pædagogiske indsats sikrer, at magtanvendelser så vidt muligt undgås Indikator 06.b: Tilbuddet dokumenterer og følger op på eventuelle magtanvendelser med henblik på løbende læring og forbedring af indsatsen 5 (i meget høj grad opfyldt) 5 (i meget høj grad opfyldt) Det vurderes at tilbuddets pædagogiske indsats sikrer, at magtanvendelser så vidt muligt undgås. Medarbejderne er meget bevidste, om ikke at presse den unge, mere end den unge kan magte. Medarbejderne trækker sig og giver den unge ro og rum til at blive mere rolig igen. Det italesættes, at den unge er ansvarlig for sin egen adfærd og at medarbejderne ikke kan hjælpe hvis de bliver bange. Den unge anerkendes og medarbejderne viser at de gerne vil hjælpe. Det vurderes at tilbuddet kender reglerne for at dokumenter magtanvendelser. Det oplyses at der ikke er magtanvendelser, men at alle situationer, der kunne have ført til en magtanvendelse drøftes, med henblik på læring. Side 17 af 27

77 Tilbud: Minibo Kriterium Bedømmelse af kriterium Tema: Målgruppe, metoder og resultater Kriterium 07: Tilbuddet forebygger overgreb Det vurderes, at tilbuddets beredskab i forhold til at forebygge overgreb er tilpasset målgruppen og er kendt at medarbejderne. Lederen oplyser at tilbuddet har en beredskabsplan. Medarbejderne kan ved interviewet redegøre for hvordan der forebygges, dels gennem visitationsproceduren og dels via tilgangen og det at italesætte det at sætte grænser. Der er ikke en procedure for risikovurdering i forhold til overgreb. Der bør laves en risikovurdering, når det er kendt, at en ung er offer eller krænker. Indikator Bedømmelse Bedømmelse af indikator Tema: Målgruppe, metoder og resultater Indikator 07.a: Tilbuddets pædagogiske indsats understøtter, at der ikke forekommer overgreb i tilbuddet Indikator 07.b: Tilbuddets beredskab i forhold til at forebygge overgreb er tilpasset målgruppen og er kendt af medarbejderne Tema *Organisation og ledelse Gns. bedømmelse 3 (i middel grad opfyldt) 4 (i høj grad opfyldt) Det vurderes at tilbuddets pædagogiske indsats i middel grad understøtter at der ikke forekommer overgreb i tilbuddet. Medarbejderne oplyser, at de kun har kendskab til at der har været almindelige uvenskaber. De vurderer, at der er en risiko, men oplyser at de er sikre på at kontaktpersonen vil få at vide, hvis der sker noget. De oplyser at der ofte er, især, piger, der er ofre. Der er opmærksomhed på dette ved visitationen, men der er ikke en fast procedure for risikovurdering. Det oplyses at der tales meget med de unge om egne grænser og især i forhold til seksuelle overgreb. Der bør laves en risikovurdering, når det er kendt, at en ung er offer eller krænker. Det vurderes, at tilbuddets beredskab i forhold til at forebygge overgreb er tilpasset målgruppen og er kendt at medarbejderne. Lederen oplyser at tilbuddet har en beredskabsplan. Medarbejderne kan ved interviewet redegøre for hvordan der forebygges, dels gennem visitationsproceduren og dels via tilgangen og det at italesætte det at sætte grænser. * Vurdering af tema Udviklingspunkter 5 Det vurderes, at tilbuddet har en faglig kompetent ledelse. Lederen har relevant uddannelse indenfor Side 18 af 27

78 Tilbud: Minibo ledelse, erfaring inden for ledelse, psykologi som sidefag og et diplom modul inden for pædagogik. Det vurderes at lederen er bevidst om sin ledelsesstil og egne begrænsninger i forhold til den faglige ledelse i tilbuddet. Kriterium Bedømmelse af kriterium Tema: Organisation og ledelse Kriterium 08: Tilbuddet har en faglig kompetent ledelse Det vurderes,,at tilbuddet har en faglig kompetent ledelse. Lederen har relevant uddannelse indenfor ledelse, erfaring inden for ledelse, psykologi som sidefag og et diplom modul inden for pædagogik. Det vurderes at lederen er bevidst om sin ledelsesstil og egne begrænsninger i forhold til den faglige ledelse i tilbuddet. Indikator Bedømmelse Bedømmelse af indikator Tema: Organisation og ledelse Indikator 08.a: Ledelsen har relevante kompetencer i forhold til at lede tilbuddet Indikator 08.b: Tilbuddet benytter sig af ekstern faglig supervision eller anden form for sparring for ledelse og medarbejdere 5 (i meget høj grad opfyldt) 5 (i meget høj grad opfyldt) Det vurderes, at ledelsen i meget høj grad har relevante kompetencer i forhold til at lede tilbuddet. Af det indsendte cv fremgår det, at lederen, blandt andet, har en systemisk lederuddannelse og ledelse i tembaserede organisationer. Det vurderes at lederen er bevidst om sin ledelsesstil og egne begrænsninger i forhold til den faglige ledelse i tilbuddet. Lederen skal, foruden den daglige ledelse af Minibo, varetage opbygningen af unge-enheden, hvor sagabehandlere, bosted og hjemmevejledere arbejdere tættere sammen Det vurderes, at tilbuddet i meget høj grad benytter sig af ekstern faglig supervision og anden form for sparring for ledelse og medarbejdere. Af de indsendte dokumenter fremgår det, at der er fast supervision til medarbejderne. Der ud over oplyses det at lederen mødes med andre ledere til sparring og supervision i forhold til rollen som leder. Kriterium Bedømmelse af kriterium Tema: Organisation og ledelse Kriterium 09: Tilbuddets daglige Det vurderes, at tilbuddets daglige drift varetages kompetent. Der er meget lav personalegennemstrømning og lavt Side 19 af 27

79 Tilbud: Minibo drift varetages kompetent sygefravær. De unge har, i forhold til deres behov, er tilstrækkelig kontakt til personale med relevante kompetencer. Indikator Bedømmelse Bedømmelse af indikator Tema: Organisation og ledelse Indikator 09.a: Borgerne har i forhold til deres behov tilstrækkelig kontakt til personale med relevante kompetencer Indikator 09.b: Personalegennemstrømningen på tilbuddet er ikke på højere niveau end sammenlignelige arbejdspladser Indikator 09.c: Sygefraværet blandt medarbejderne er ikke på højere niveau i forhold til sammenlignelige arbejdspladser Tema Gns. bedømmelse 5 (i meget høj grad opfyldt) 5 (i meget høj grad opfyldt) 5 (i meget høj grad opfyldt) Det vurderes, at de unge, i forhold til deres behov, har tilstrækkelig kontakt til personale med relevante kompetencer. Det oplyses, at de unge ved indskrivning skal kunne bo uden nattevagt og være i uddannelse, beskæftigelse eller enden form for aktivitet i dagtimerne. På Skottenborg er der vagtplan for medarbejderne og de unge har,der ud over, mulighed for telefon kontakt. På Sct. Mogensgade er der mulighed for døgndækning og når der bor en und der ikke har behov for dette er der, ud over den tid, hvor der er en medarbejder til stede. mulighed for kontakt via telefon. Det vurderes at personalegennemstrømningen ikke er på et højere niveau end sammenlignelige arbejdspladser. Der er ingen fratrådte og 3 ny ansættelser, som består af 1 barselsvikar, 1 studerende og 1 i projektstilling. Det vurderes, at sygefraværet blandt medarbejderne ikke er på et højere niveau end sammenlignelige arbejdspladser. Lederen oplyser at det er tæt på 0% og medarbejderne oplever, at der er meget lidt sygefravær. * Vurdering af tema Udviklingspunkter *Kompetencer 3 Det vurderes, at medarbejderne besidder relevante kompetencer i forhold til målgruppens behov og tilbuddets metoder. Af det indsendte materiale fremgår det, at der er ansat 10 pædagoger og 1 studerende. Medarbejderne er i gang med KRAP, 1 er på uddannelse i Side 20 af 27

80 Tilbud: Minibo systemisk/psykodynamisk specialisering og 2 har været på kursus hos Stofrådgivning Danmark. Der ud over indhentes viden gennem fast supervision og hos andre faggrupper ved behov, for eksempel i forbindelse med en ung med diabetes. Kriterium Bedømmelse af kriterium Tema: Kompetencer Kriterium 10: Tilbuddets medarbejdere besidder relevante kompetencer i forhold til målgruppens behov og tilbuddets metoder Det vurderes, at medarbejderne besidder relevante kompetencer i forhold til målgruppens behov og tilbuddets metoder. Af det indsendte materiale fremgår det, at der er ansat 10 pædagoger og 1 studerende. Medarbejderne er i gang med KRAP, 1 er på uddannelse i systemisk/psykodynamisk specialisering og 2 har været på kursus hos Stofrådgivning Danmark. Der ud over indhentes viden gennem fast supervision og hos andre faggrupper ved behov, for eksempel i forbindelse med en ung med diabetes. Indikator Bedømmelse Bedømmelse af indikator Tema: Kompetencer Indikator 10.a: Medarbejdergruppen har samlet set relevant uddannelse, opdateret viden og erfaring med målgruppen og tilbuddets metoder Indikator 10.b: Det er afspejlet i medarbejdernes samspil med borgerne, at medarbejderne har relevante kompetencer 5 (i meget høj grad opfyldt) 1 (i meget lav grad opfyldt) Det vurderes, at medarbejdergruppen i meget høj grad, har relevant uddannelse, opdateret viden og erfaring med målgruppen og tilbuddets metoder. Af det indsendte materiale fremgår det, at der er ansat 10 pædagoger og 1 studerende. Medarbejderne er i gang med KRAP, 1 er på uddannelse i systemisk/psykodynamisk specialisering og 2 har været på kursus hos Stofrådgivning Danmark. Der ud over indhentes viden gennem fast supervision og hos andre faggrupper ved behov, for eksempel i forbindelse med en ung med diabetes. Denne indikator kan ikke bedømmes, da der ikke var unge hjemme og samspillet derfor ikke kunne observeres Side 21 af 27

81 Tilbud: Minibo Tema Gns. bedømmelse * Vurdering af tema Udviklingspunkter *Økonomi 2 Overordnet vurderes kommunale og regionale tilbud at have en bæredygtig og gennemskuelig økonomi. Det vurderes, at tilbuddets økonomi giver mulighed for den fornødne kvalitet i tilbuddet i forhold til prisen og tilbuddets målgruppe. Kriterium Bedømmelse af kriterium Tema: Økonomi Kriterium 11: Tilbuddet er økonomisk bæredygtigt Vurdering af kriteriet er ikke relevant for offentlige tilbud. Overordnet set vurderes offentlige tilbud som økonomisk bæredygtige. Indikator Bedømmelse Bedømmelse af indikator Tema: Økonomi Indikator 11.a: Tilbuddets revisor har ikke anført forbehold eller væsentlige supplerende oplysninger i erklæringen til tilbuddets regnskab og årsrapport Indikator 11.b: Der er et rimeligt forhold mellem tilbuddets forventede omsætning på den ene side og planlagte investeringer og dækningsgrad på den anden side, jf. tilbuddets budget 1 (i meget lav grad opfyldt) 1 (i meget lav grad opfyldt) Indikatoren kan ikke bedømmes Indikatoren kan ikke bedømmes Side 22 af 27

82 Tilbud: Minibo Kriterium Bedømmelse af kriterium Tema: Økonomi Kriterium 12: Tilbuddets økonomi giver mulighed for den fornødne kvalitet i tilbuddet i forhold til prisen og tilbuddets målgruppe Det vurderes, at tilbuddets økonomi giver mulighed for den fornødne kvalitet i tilbuddet i forhold til prisen og tilbuddets målgruppe. Normereingen afspejler, at målgruppen skal kunne være alene om natten, at der er krav om skolegang, uddannelse eller beskæftigelse i dagtimerne og at de tager aktivt del i praktiske opgaver. Det oplyses at der er midler til den planlagte supervision og medarbejderne fortæller at det er passende. der er midler til kurser efteruddannelse og temadage. Minibo er blevet en del af ungeenheden og dette giver mulighed for temadage på tværs af afdelinger. Indikator Bedømmelse Bedømmelse af indikator Tema: Økonomi Indikator 12.a: Tilbuddets budget afspejler tilbuddets målgruppe, metoder samt tilbuddets planer for faglig udvikling og større ændringer 4 (i høj grad opfyldt) Det vurderes at tilbuddets budget i høj grad afspejler tilbuddets målgruppe, metoder, samt tilbuddets planer for faglig udvikling og større ændringer. Normereingen afspejler, at målgruppen skal kunne være alene om natten, at der er krav om skolegang, uddannelse eller beskæftigelse i dagtimerne og at de tager aktivt del i praktiske opgaver. Det oplyses at der er midler til den planlagte supervision og medarbejderne fortæller at det er passende. der er midler til kurser efteruddannelse og temadage. Minibo er blevet en del af ungeenheden og dette giver mulighed for temadage på tværs af afdelinger. Kriterium Bedømmelse af kriterium Tema: Økonomi Kriterium 13: Tilbuddets økonomi er gennemskuelig for socialtilsynet og for de visiterende kommuner Styringen af tilbuddenes økonomi er fastlagt i retningslinjer i styringsaftalerne i Region Midtjylland eller Syddanmark. Overordnet set anses økonomien derfor for gennemskuelig for socialtilsynet og de visiterende kommuner. Side 23 af 27

83 Tilbud: Minibo Indikator Bedømmelse Bedømmelse af indikator Tema: Økonomi Indikator 13.a: Tilbuddets økonomiske nøgletal, som fremgår af tilbuddets årsrapport, er i overensstemmelse med regnskabet Tema Gns. bedømmelse 1 (i meget lav grad opfyldt) Indikatoren kan ikke bedømmes * Vurdering af tema Udviklingspunkter *Fysiske rammer 4,3 Det vurderes, at de fysiske rammer understøtter de unges udvikling og trivsel. De unge har eget værelse, som de selv indretter, og der er mulighed for at søge fællesskabet i stue og køkken. På Sct. Mogensgade er der mulighed for at bo alene, såfremt en ung har behov for dette. Kriterium Bedømmelse af kriterium Tema: Fysiske rammer Kriterium 14: Tilbuddets fysiske rammer understøtter borgernes udvikling og trivsel Det vurderes, at de fysiske rammer understøtter de unges udvikling og trivsel. De unge har eget værelse, som de selv indretter, og der er mulighed for at søge fællesskabet i stue og køkken. På Sct. Mogensgade er der mulighed for at bo alene, såfremt en ung har behov for dette. Side 24 af 27

84 Tilbud: Minibo Indikator Bedømmelse Bedømmelse af indikator Tema: Fysiske rammer Indikator 14.a: Borgerne trives med de fysiske rammer Indikator 14.b: De fysiske rammer og faciliteter imødekommer borgernes særlige behov Indikator 14.c: De fysiske rammer afspejler, at tilbuddet er borgernes hjem 4 (i høj grad opfyldt) 4 (i høj grad opfyldt) 5 (i meget høj grad opfyldt) Da der ikke var unge, der kunne deltage i interview, er det vanskeligt at vurdere denne indikator. Ud fra medarbejdernes udtalelser vedr, de unge vurderes det dog at de trives i de fysiske rammer Medarbejderne fortæller, at de unge synes det er meget lydt på Skottenborg. Men ellers oplever de at de unge er tilfredse med de fysiske rammer. På Sct. Mogensgade kommer der også sagsbehandlere og borgere ude fra, men medarbejderne fortæller, at dette kun finder sted, såfremt den unge der bor i huset, kan håndtere dette. Det vurderes at de fysiske rammer i høj grad imødekommer de unges særlige behov. Skottenborg er et lille overskueligt bosted, hvor de unge har eget værelse, delt bad og mulighed for at søge fælleskabet i stue og køkken. Sct. Mogensgade anvendes ofte til en ung, der har behov for skærmning eller nattevagt. De fysiske rammer afspejler i meget høj grad, at tilbuddet er de unges hjem. På begge adresser indretter de unge selv deres værelser og stue og køkken er indrettet med almindelige møbler, billeder på væggene, pynteting mm. Side 25 af 27

85 Tilbud: Minibo Side 26 af 27

86 Tilbud: Minibo 6. Økonomiske og organisatoriske forhold (jf i Lov om socialtilsyn) *Bemærkninger til bestyrelsesvedtægter Beskrivelse af tilbuddets bestyrelse *Budgetforudsætninger Årlig omsætning Soliditetsgrad Overskud Ejendomsudgifter Lønomkostninger Omkostninger, særlig ekspertise Omkostninger, leder Personaleomsætning Lønomkostninger, fast personale Omkostninger, kompetenceudvikling Omkostninger, bestyrelseshonorarer - Sygefravær Revisionspåtegning Nej Dato for revisionspåtegning Takster Side 27 af 27

87 Bilag: 5.1. Sundhedsaftalen Udvalg: Børne- og Ungdomsudvalget Mødedato: 06. januar Kl. 12:00 Adgang: Åben Bilagsnr: /14

88 Sundhedsaftalen Region Midtjylland og de 19 midtjyske kommuner

89 Indholdsfortegnelse Indledning Det gode forløb er en fælles opgave - værdier og lederskab Sundhedsberedskabsplan og masseudskrivelse ved katastrofer Indikatorer Sundheds-it og digitale arbejdsgange Tværgående temaer Kvalitetsudvikling Skalering og opgaveoverdragelse Økonomi Økonomiaftaler mellem Regeringen, regioner og kommuner Koordinering af kapacitet Patientsikkerhed Opfølgning på utilsigtede hændelser Infektionshygiejneområdet P rincipper for Sundheds-it og digitale arbejdsgange I ndsatsområder vedrørende sundheds-it og digitale arbejdsgange Udbredelse og opfølgning på brug af standarder Bedre forløb for borgere med psykisk sygdom Én indgang for digital kommunikation Deling af data på tværs af sektorer F ælles begrebsforståelse, terminologi og registreringspraksis B rug af videokonference og sundhed.dk Koordination, sammenhæng, handlekraft T værsektorielt samarbejde på lægemiddelområdet Kompetenceudvikling, videndeling og relationsdannelse Særlige målgrupper Differentieret indsats B orgere med psykisk sygdom Privathospitaler og andre private leverandører Voksne med psykisk sygdom Børn og unge med psykisk sygdom Forebyggelse Bedre koordinering Flere henvisninger til kommunale forebyggelsestilbud Styrket forebyggelsesindsats overfor borgere med psykisk sygdom Samarbejde om gravide og nyfødte Styrket indsats overfor sårbare gravide Tryk og sammenhængende udskrivelse af nyfødte Familieambulatoriet Fastholdelse af gravide i arbejde Forebyggelse af langtidssygemelding hos borgere med psykisk sygdom Indikatorer Indsatser i forhold til rygning, alkohol og overvægt Borgere med kroniske lidelser (forløbsprogrammer) Den ældre medicinske patient Styrket forebyggelse for børn med overvægt Hjemmeposedialysepatienter Styrket forebyggelse for unge Respirationspatienter i eget hjem Styrket forebyggelsesindsats for mennesker med en eller flere kroniske og langvarige sygdomme Kræft rehabilitering (delaftale) Styrket forebyggelse forud for operation Borgere med erhvervet eller medfødt hjerneskade (delaftale) Den regionale rådgivningsforpligtelse Borgere med demens (delaftale) Forskning, kvalitetsudvikling og dokumentation Traumatiserede flygtninge (delaftale) Indikatorer Børn med cerebral parese (delaftale) Palliativ indsats (delaftale) Oligofreni (delaftale) Behandling, pleje, genoptræning, rehabilitering Rehabilitering Pleje og behandling Forebygge akutte patientforløb Den velkoordinerede indlæggelse og udskrivelse Samarbejde om borgere med tandproblemer B ørn og unge, hvor én forælder har alvorlig somatisk eller psykisk sygdom Det specialiserede socialområde U dsatte borgere Særligt for borgere med psykisk sygdom Hjælpemidler og behandlingsredskaber Implementering Genoptræning Organisering Træning og rehabilitering af børn og unge Løbende opfølgning og justering Arbejdsmarkedsområdet Implementering Sundhedsaftalen og praksisplanen...90 Sundhedskoordinationsudvalget består af politiske repræsentanter fra henholdsvis regionen og kommunerne i Midtjylland, samt repræsentanter fra Praktiserende Lægers Organisation i Region Midtjylland. Sundhedsstyregruppen er det øverste tværsektorielle administrative organ bestående af repræsentanter fra kommuner, region og almen praksis. Sundhedsstyregruppen er et overordnet forum, som på administrativt niveau behandler sager af overordnet strategisk betydning. Sundhedsstyregruppen behandler endvidere sager af væsentlig økonomisk, organisatorisk eller kvalitetsmæssig betydning. Sundhedsstyregruppen forbereder sager til Sundhedskoordinationsudvalget og fungerer endvidere som bestyrelse for Folkesundhed i Midten.

90 Indledning Sundhedsaftalen er den formelle ramme om det tværsektorielle samarbejde i sundhedsvæsenet mellem region, kommuner og almen praksis i perioden Sundhedsaftalens formål er at bidrage til at sikre sammenhæng og koordinering af indsatsen i de patientforløb, der går på tværs af hospitaler, almen praksis og kommune. Målet er, at den enkelte patient og borger modtager en indsats, der er sammenhængende og af høj kvalitet uanset antallet af kontakter eller karakteren af den indsats, der er behov for. Sundhedsaftalen retter sig mod en bred vifte af indsatser: Psykiatri, somatik, sundhedsfremme, forebyggelse, rehabilitering, behandling, patientsikkerhed mv., herunder også indsatser, der rækker ind i f.eks. beskæftigelses- og uddannelsesområdet. Den samlede sundhedsaftale består af 4 dele: Politisk aftale Mere sundhed i det nære på borgerens præmisser, der fastsætter visioner, mål og værdier for sundhedssamarbejdet. Sundhedsaftale, der konkretiserer de politiske visioner og mål i indsatser og aftaler om opgavefordeling. Delaftaler, som er aftaler for specifikke målgrupper/indsatser og som videreføres fra forrige aftaleperiode eller som udvikles fremadrettet. Værktøjskasse med sundhedsfaglige dokumenter, der kan være vejledende eller retningsvisende for medarbejderne i sundhedsvæsenet. Arbejdsplan med en oversigt over implementeringsrækkefølgen for initiativer i sundhedsaftalen. Nærværende dokument betegnes sundhedsaftalen. Sundhedsaftalen fastlægger rammen for arbejdet med at realisere de politiske visioner og mål i indsatser og aftaler om opgavefordeling og udviklingsområder. Sundhedsaftalen henvender sig til det organisatoriske niveau ledelsessystemet i kommunerne, regionen og til praksissektorens ydere. Med vi i sundhedsaftalen menes kommuner, region og praksissektor. For i fællesskab at udfolde de politiske visioner om at skabe et sundhedsvæsen på borgerens præmisser, mere lighed i sundhed og sundhedsløsninger tæt på borgeren opdeles nærværende aftale i følgende afsnit: Det gode forløb er en fælles opgave værdier og lederskab Tværgående temaer Forebyggelse Behandling, pleje, genoptræning og rehabilitering Sundheds-it og digitale arbejdsgange Særlige målgrupper Implementering

91 1. Det gode forløb er en fælles opgave 1 Det gode forløb er en fælles opgave værdier og lederskab Som en del af forberedelsen af denne sundhedsaftale blev der i efteråret 2013 gennemført en kvalitativ undersøgelse af udfordringer og succeser forbundet med tværsektorielle patientforløb En central pointe i undersøgelsen er, at det er en vigtig forudsætning for gode tværsektorielle forløb, at vi ser patientforløbet som en fælles opgave, der kræver en fælles løsning ved en fælles indsats. For at få gode tværsektorielle forløb er det med andre ord ikke tilstrækkeligt, at hver sektor gør, det de skal hver især. Det er nødvendigt at se det i en helhed og opprioritere det fælles ansvar. Undersøgelsen peger også på, at regler og retningslinjer nogle gange gør det vanskeligt at skabe gode forløb. Hvis patienten skal være i centrum, kan det derfor i praksis være nødvendigt at skubbe rammerne for at kunne tilbyde den løsning, der passer bedst til borgeren. På baggrund af erfaringerne med de tidligere sundhedsaftaler har vi derfor valgt at forankre denne sundhedsaftale på en række fælles værdier frem for faste regler om fx varsling i forbindelse med udskrivelse m.v. Værdier Vi sætter borgeren først Ingen borgere skal falde mellem to stole, og vi sætter borgerens interesser før sektorinteresser. Hvis der opstår tvivl, så er det den part, der har kontakten til borgeren, der handler. Borgeren skal behandles værdigt og opleve os som et team med et tillidsfuldt og respektfuldt samarbejde. Vi værdsætter hinandens og borgerens viden, kompetencer, erfaringer og input. Vi skaber resultater Vi sætter derfor konkrete mål for vores indsatsers effekt. Og vi følger op, så borgere, politikere og 4 andre beslutningstagere kan følge med i, om vores indsatser giver den tilstrækkelige effekt. Vores succes defineres af de resultater, vi skaber sammen med borgeren og for samfundet. Vi udfordrer vanetænkning Vi tør bryde vanetænkningen og arbejder i fællesskab med at udvikle nye løsninger til gavn for borgere, medarbejdere og samfundsøkonomien. Vi tager de stærkeste af vores nye løsninger og udbreder dem til gavn for alle borgere.

92 1. Det gode forløb er en fælles opgave Med afsæt i værdierne er en væsentlig ambition med denne sundhedsaftale at skabe mere integrerede sundhedsydelser til gavn for borgeren. Det betyder, at vi bevæger os væk fra serielle forløb, som traditionelt har været den måde, som vi har organiseret samarbejdet på. I stedet vil vi integrere sundhedstilbuddene og dermed flette vores indsatser, så borgeren eksempelvis oplever sundhedsvæsenet som én indgang, og at tilbud i forhold til fx forebyggelse, behandling og genoptræning er samtænkte. Det stiller nye krav til vores måde at agere på som organisationer, som ledere og som medarbejdere. Vi kan tale om, at vores opgave er grænsekrydsende. Det kræver en ny form for samarbejde og ledelse - og det kræver generøsitet, tillid og gensidig respekt. Ledere må krydse grænser og lede på tværs og dermed skabe bæredygtige fælles løsninger. Men for at vi kan lykkes med det, er det vigtigt, at vi arbejder ud fra fælles mål og strategier, og at vi arbejder dedikeret på at opnå en fælles succes. Ledere og medarbejdere opfordres derfor til at krydse grænser at tage hinandens perspektiv at arbejde fra snitflader til samarbejdsrum Klyngerne er allerede godt i gang med det grænsekrydsende lederskab. Eksempelvis arbejder Randersklyngen med Sundhedsstrategisk Ledelse (link). I Vestklyngen arbejdes der med grænsekrydsende innovation i Slip sundheden fri (link). Det samme er gældende i projektet Horsens på forkant (link). I Aarhusklyngen er der igangsat fælles ledelsesudvikling på tværs af sektorer (link). Og Midtklyngen arbejder eksempelvis med projektet Tværsektoriel udredningsenhed (TUE). På borgerens præmisser Med visionen på borgerens præmisser bringer vi borgerens og pårørendes viden og ressourcer i spil gennem inddragelse og aktiv deltagelse. Vi kommunikerer i øjenhøjde, og vi ruster borgerne til at deltage i beslutninger om egen behandling, rehabilitering og sundhed. Det kræver en kulturændring. Det handler om, at den lokale ledelse, den enkelte sundhedsprofesionelle og den enkelte borger prioriterer at have fokus på inddragelse og aktiv deltagelse. Samtidigt skal rammerne for inddragelse være på plads. I de kommende år vil vi arbejde systematisk med at skabe mere sundhed på borgerens præmisser. Det vil eksempelvis ske via kompetenceudvikling af de sundhedsprofessionelle, udvikling af beslutningsstøtteværktøjer for borgere/sundhedsprofessionelle, inddragelse af borgere i udviklingen af nye sundhedstilbud mv

93 2. Tværgående temaer 2 Tværgående temaer 2.1. Kvalitetsudvikling Det er afgørende, at borgeren modtager og oplever høj kvalitet uanset antallet af kontakter eller karakteren af den indsats, borgeren tilbydes Region, kommuner og almen praksis er underlagt forskellige rammer og er præget af forskellige styringslogikker og kulturer. Det har derfor også en betydning for, hvordan man arbejder med kvalitet. Fælles for alle sektorer er dog enigheden om, at kvalitet og kvalitetsudvikling er vigtigt og til gavn for borgeren i det sammenhængende sundhedsvæsen. Det er derfor ambitionen med denne sundhedsaftale at have øget fokus på kvalitetsarbejde på tværs af region, kommuner og praksis sektor. Kvalitet på tværs er et udviklingsområde i aftaleperioden. Region og kommuner er enige om at anvende Triple Aim-tilgangen i det tværsektorielle samarbejde og udvikling af det nære sundhedsvæsen. Det betyder konkret, at der i udviklingsarbejdet tages afsæt i Triple Aim mind-settet Vi sætter fælles mål, og indsatser følges op og vurderes med afsæt i Triple Aim. Tilgangen skal herved være med til at skabe et fælles fokus på kvalitetsarbejde og et fælles sprog, når der tales og arbejdes med kvalitetsudvikling. Triple Aim tilgangen er den bedst kendte metode til opfølgning og vurdering af tværsektorielle indsatser og initiativer herunder spørgsmålet om opgaveoverdragelse. Metode: Triple Aim Triple Aim-tilgangen blev udviklet af den amerikanske organisation Institute for Healthcare Improvement (IHI) i Region Midtjylland og kommunerne har taget tilgangen til sig og oversat den til en dansk version. Triple Aim-tilgangen er fokuseret kvalitetsarbejde for en population, fx en sygdomsgruppe eller geografiske områder. Det er ikke forskning, men en tilgang, der bidrager til at forbedre effekten af sundhedsvæsenets ydelser. Triple Aim-tilgangen er bygget op om tre måleparametre: 1. Sundhedstilstanden for en population 2. Klinisk og brugeroplevet kvalitet 3. Omkostninger per capita Tanken bag brugen af Triple Aim er endvidere, at tilgangen kan anvendes i forbindelse med både indsatser i lille og stor skala. 6

94 2.2. Skalering og opgaveoverdragelse Data Data er et vigtigt redskab i kvalitetsarbejde og monitorering. Gennem dataarbejde bliver det muligt at synliggøre succeser og udfordringer. Der skal i aftaleperioden arbejdes for bedre mulighed for kobling af data mellem region, kommune og almen praksis Skalering og opgaveoverdragelse Sundhedsaftalen indeholder en lang række tværsektorielle indsatser, der ofte afprøves/igangsættes i en enkelt klynge, i få kommuner eller ved et enkelt hospital. Det er derfor essentielt, at der i indsatser indtænkes og arbejdes med udbredelse og opskalering af indsatsen, hvilket ligeledes er en vigtig del af arbejdet med Triple Aim. I løbet af sundhedsaftaleperioden udvikles og afprøves løbende forskellige samarbejdsmodeller og indsatser med henblik på at nå sundhedsaftalens visioner. Ved opgaveoverdragelse tages der afsæt i først en udviklingsfase og derefter evt. en udbredelsesfase. Det sikrer, at opgaveoverdragelse understøttes af gennemsigtighed, videndeling, kompetenceudvikling og sker ensartet i hele regionen. Samtidig sikrer det mulighed for innovation og opgaveudvikling. Fase 1: Udviklingsprojekter Udviklingsprojekter opstartes altid med afsæt i klare Triple Aim mål og evalueres altid med afsæt heri. Formålet med og forventningerne til udviklingsprojektet ud fra befolkningens sundhedstilstand, den brugeroplevede og kliniske kvalitet og omkostninger per capita tilstræbes at fremgå tydeligt. Projekterne kan iværksættes i klyngeregi, bilateralt mellem enkelte kommuner, hospital og praktiserende læger samt på tværs af klynger og region. Fase 2: Udbredelse opgave- og delegationsaftale På baggrund af en evaluering med udgangspunkt i Triple Aim vurderes det, om et udviklingsprojekt skal udbredes og opskaleres til den øvrige del af regionen. Dette drøftes og besluttes altid i Sundhedsstyregruppen og/eller i Sundhedskoordinationsudvalget og har forinden været drøftet i klyngerne. Udbredelse kan ske i flere trin. Drøftelsen af opgaveoverdragelsen tager altid afsæt i Beskrivelse af kompetenceudvikling og videndeling Beskrivelse af nye arbejdsgange og organisering på tværs af sektorer, herunder aftaler om rammer for delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed, som sikrer tydelighed omkring det faglige, ledelsesmæssige og organisatoriske ansvar for opgaver, der udføres som delegeret forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (jf. værktøjskassen rammeaftale, som beskriver hovedprincipper for, hvilke opgaver, der kan overdrages mellem sektorer inden for rammerne af delegeret virksomhed) Aftaler og procedure for finansiering og håndtering af medicin, behandlingsudstyr, hjælpemidler o.lign. 7

95 2.3. Økonomi 2.3. Økonomi Det er et fælles mål at kunne belyse de økonomiske konsekvenser af eksisterende og fremtidige aktiviteter og initiativer på tværs af sektorer og identificere løsninger, der skaber størst værdi set på tværs af sundhedssektoren eksempelvis ved opgaveoverdragelse. Region Midtjylland, kommunerne og almen praksis forpligter sig derfor til at medvirke i fælles analysearbejde. Det kan blandt andet ske med udgangspunkt i Triple Aim tankegangen med henblik på at beskrive sandsynlige konsekvenser for aktivitet og økonomi på tværs af sektorerne ved ændringer i opgavevaretagelsen. Det skal sikre gennemsigtighed i forhold til de økonomiske konsekvenser af sundhedsmæssige tiltag og understøtte en samordnet udvikling af sundhedsvæsenet Økonomiaftaler mellem Regeringen, regioner og kommuner I de seneste år er der i økonomiaftalerne mellem regeringen, regionerne og kommunerne afsat midler til understøttelse af samarbejdet mellem regionerne og kommunerne. I aftalerne for 2015 fremgår det, at der prioriteres midler, som understøtter sundhedsaftalens indsatser med fælles målsætninger inden for den patientrettede forebyggelse: Færre uhensigtsmæssige genindlæggelser Færre forebyggelige indlæggelser Færre uhensigtsmæssige akutte korttidsindlæggelser Færre færdigbehandlede patienter, der optager en seng på hospitaler De prioriterede indsatser skal følges i aftaleperioden, herunder effekten af indsatserne. Der skal endvidere i et samarbejde mellem kommuner og region ske en opfølgning på indsatserne. Dette skal blandt andet sikre tværgående videndeling. Kommuner og region koordinerer dokumentation for anvendelsen af de prioriterede midler til sammenhængende patientforløb på tværs af sektorer aftalt i kommunernes og regionernes økonomiaftaler. Der fastholdes et koordinerende forum for det tværsektorielle samarbejde omkring økonomiske aspekter af de sundhedsmæssige indsatser Koordinering af kapacitet Kommuner, region og almen praksis samarbejder om økonomisk forecast og rapportering, således at der kan ske en bedre planlægning af kapacitet og økonomi på tværs af sektorerne. De enkelte hospitaler og regionens praksisafdeling er forpligtet til at formidle oplysninger og medvirke i en dialog med kommunerne om væsentlige ændringer i behandlingsaktiviteten. 8

96 2.4. Patientsikkerhed På samme måde er kommunerne forpligtet til at formidle oplysninger og indgå i dialog med hospitalerne og regionens praksisafdeling om væsentlige ændringer i struktur, kapacitet, serviceniveau og kvalitetsstandarder i forebyggende ydelser, hjemmesygepleje, sundhedspleje samt korttidstilbud (rehabiliterings-, trænings-, pleje- og aflastningstilbud) Patientsikkerhed Patientsikkerhed handler om at forebygge, at der sker fejl og skader - utilsigtede hændelser - når patienter er i kontakt med sundhedsvæsenet. Det er endvidere et højaktuelt emne i forhold til accelererede patientforløb og behandling i eget hjem Opfølgning på utilsigtede hændelser Opfølgning på utilsigtede hændelser indgår i regionens, kommunernes og almen praksis arbejde med patientsikkerhed og understøtter kvalitetsudvikling i det samlede sundhedsvæsen. Utilsigtede hændelser i sektorovergange omfatter hændelser, der er sket i forbindelse med patientens overgang mellem to eller flere sektorer, og hvor der ikke er et entydigt hændelsessted. Rapporteringspligten vedrørende utilsigtede hændelser relateret til sektorovergange er beskrevet i Sundhedsstyrelsens Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. 1. Formidling af viden om utilsigtede hændelser i sektorovergange skal skabe fælles læring til gavn for det tværsektorielle samarbejde om sammenhængende patientforløb. I Det Tværsektorielle Netværk for Utilsigtede hændelser i Sektorovergangen2 (TSN) formidles viden om arbejdet med utilsigtede hændelser på tværs af sektorerne. 1V ejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsnet m.v nr. 913 af 13. juli TSN er sammensat af alle risikomanagere fra Hospitalerne, Kommunerne, Præhospitalet, Psykiatrien, praksisområdet og apoteker. Patientsikkerhed og opfølgning på rapportering af utilsigtede hændelser i sektorovergangen Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Arbejdet med utilsigtede hændelser i sektorovergangen skal skabe læring, videndeling og skal resultere i handling. Analyse af enkeltstående hændelser. Aggregerede analyser. Risikomanagerne fra de involverede sektorer har ansvaret for at iværksætte relevante analyser (jf.aftalte arbejdsgang). Formidling af læring sker i de fora, der er relevante for den enkelte sektor. Relevant viden fra sektorerne formidles til TSN. Ledelserne i de enkelte enheder deltager i udarbejdelser af handleplaner og er ansvarlig for implementering. Analyser og handleplaner skal være afsluttet indenfor 90 dage, efter hændelsen er rapporteret. Risikomanagerne fra den enkelte sektor er ansvarlig for videndeling. Ledelserne i de enkelte enheder iværksætter de aftalte tiltag med henblik på at forebygge lignende hændelser. 9

97 2.4. Patientsikkerhed Infektionshygiejneområdet 3 MRSA står for Methicillin Resistente Staphylococcus Aureus. Behovet for en styrket indsats på det generelle infektionshygiejniske område er afstedkommet af en stigning i forekomsten og spredningen af antibiotika-resistente bakterier. Når mere behandling flyttes ud i borgerens nærmiljø/eget hjem er der desuden behov for et styrket tværsektorielt samarbejde. Det nuværende samarbejde mellem regionen og kommunerne begrænser sig til MRSA-området3, hvor kommunale hjemmesygeplejersker kan få telefonisk rådgivning fra regionens hygiejnesygeplejersker i de infektionshygiejniske enheder. I 2014 er der ansat to hygiejnesygeplejersker i MRSA-enheden med henblik på at understøtte etablering og organisering af struktur på det infektionshygiejniske område. Derfor er indsatsen om den generelle infektionshygiejne et indsatsområde i aftaleperioden. En styrket indsats på det generelle infektionshygiejniske område Hvorfor? Hvordan? Flere bakterier har udviklet resistens og bliver stadigt vanskeligere at behandle. MRSA-enhedens hygiejnesygeplejersker vil støtte kommunerne i at opbygge en hygiejneorganisation og undervise kommunale nøglepersoner i infektionshygiejne. Der indgås en aftale om et tværsektorielt samarbejde på det generelle infektionshygiejniske område. Hvem, hvad og hvornår? Aftalen udarbejdes og indgås i aftaleperioden Tværsektorielt samarbejde på lægemiddelområdet Medicinområdet har særligt fokus i samarbejdet mellem hospital, almen praksis og kommuner. Det er et område, hvor der sker mange utilsigtede hændelser, og der er en forventning om, at velkoordinerede aftaler på området kan øge patientsikkerheden og sikre bedre ressourceudnyttelse. Der igangsættes udviklingsinitiativer, som sætter fokus på: 4 Det Fælles Medicinkort (FMK) er en central database hos National Sundheds-it, som indeholder oplysninger om alle danske borgeres elektroniske recepter og indløste papirrecepter igennem de seneste to år, samt en liste over borgerens aktuelle lægemiddelordinationer (med tilhørende recepter og effektueringer). Når FMK er fuldt implementeret, vil både borgeren, læger, vagtlæger, tandlæger og andre relevante sundhedspersoner, som har borgeren i behandling, have adgang til opdaterede medicinoplysninger. 10 Forbedret medicinhåndtering ved udskrivelse, herunder dosisdispensering, FMK4 skal være et brugbart redskab, Sikre at skemalagt medicin kan kommunikeres over sektorgrænser I den elektroniske værktøjskasse vil der, når udviklingsarbejdet er afsluttet, være opdaterede beskrivelser af opgave og ansvarsfordelinger ift. medicinhåndtering

98 2.4. Patientsikkerhed Polyfarmaci Ved brug af mange medikamenter øges risikoen for bivirkninger og interaktioner mellem de enkelte medikamenter. Samtidig er lav compliance ved indtagelse af ordineret medicin et hyppigt fænomen. Undersøgelser5 viser, at kun ca. 50 % af de ordinerede doser medicin bliver taget som ordineret ved behandling af kronisk sygdom. 5 Compliance Om afvigelser mellem lægers ordinationer og patienternes faktiske medicinering. Institut for Rationel Farmakoterapi Udviklingsområde: Fokus på forebyggelse af bivirkninger og interaktioner hos mennesker med brug af mere end 5 lægemidler samtidig (Polyfarmaci) Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Ved brug af mange medikamenter øges risikoen for bivirkninger og interaktioner mellem de enkelte medikamenter. Ajourføring af FMK og medicingennemgang blandt borgere, der bruger flere medikamenter. Ved udskrivelse fra hospital laver hospitalet medicingennemgang. En gang årligt i praksis ifm. årskontrol laves vurdering af medicin ordinationerne på kroniske patienter. Der laves ajourføring af FMK ved kontakt med kommunal hjemmesygepleje efter en lægefaglig vurdering. Udviklingsarbejdet tager udgangspunkt i den nye vejledning om ordination og håndtering af lægemidler, når den træder i kraft. En behandling, som ikke er hensigtsmæssigt sammensat set ift. borgerens hverdag, kan føre til øget sygelighed, indlæggelser og øget dødelighed. Oprydning i FMK og anvendelse af FMK i alle 3 sektorer vil styrke overblik og patientsikkerhed ved medicinering. Der arbejdes målrettet på at implementere FMK i de tre sektorer. Farmaceuter fra hospitalsapoteket og regionen tilbyder rådgivning om medicingennemgang til hhv. læger på hospitalet og i praksissektor, bl.a. via tilbuddet Medicintjek i Praksis. Jf. fælles hensigtserklæring/aftale vedr. brug af Det fælles medicinkort i kommuner, hospitaler og almen praksis. 11

99 2.4. Patientsikkerhed Særligt om dosisdispensering Dosisdispensering involverer mange aktører, og der er fortsat udfordringer, især i sektorovergangene, der kræver opmærksomhed. Derfor udarbejdes i aftaleperioden initiativer, der kan være med til at understøtte og sikre en optimal og ensartet anvendelse af dosisdispensering. Initiativer vedr. implementering af dosisdispensering af medicin Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Øget patientsikkerhed ved indtagelse af medicin Dosisdispensering tilbydes alle egnede borgere. Mere frihed og ansvar til borgeren som får dosisdispenseret medicin Ved indlæggelse pauseres dosisdispenseringen. I aftaleperioden udarbejdes initiativer, der kan være med til at understøtte og sikre en optimal og ensartet anvendelse af dosisdispensering. Færre utilsigtede hændelser/fejldoseringer Efter udskrivelse kan egen læge evt. genopstarte dosisdispenseringen. Reducere medicinspild Mere tid til pleje- og sygeplejefaglige opgaver i plejesektoren I aftaleperioden arbejdes endvidere på, at det registreres i FMK, hvis borgeren anvender dosisdispenseret medicin, samt hvornår recepten på dosis-dispenseringen skal fornyes.

100 2.4. Patientsikkerhed Særligt om borgere med psykisk sygdom: En fælles tværsektoriel indsats skal medvirke til at forebygge, at borgere med psykisk sygdom ikke får for meget (store doser) og for forskelligt medicin (mange præparater), samt at borgeren bliver bedre til at mestre egen medicinske behandling. Tværsektoriel sammenhængende indsats i forhold til medicingennemgang, compliance omkring medicin og fælles metoder og hjælpemidler i forhold til medicinpædagogik6 Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Compliance7 er typisk lavere ved langvarig behandling, ved psykisk sygdom og ved behandling af en sygdom, der ikke giver symptomer. Orientering til samarbejdsparter ved medicinændringer. Borgeren skal kun have den nødvendige medicinske behandling. Udvikling af tværsektorielle redskaber/metoder ift. medicinpædagogik Polyfarmacy og ustabilitet i medicinindtagelsen betyder risiko for nedsat livskvalitet, øget risiko for psykisk og fysisk sygdom og unødvendige bivirkninger. Opdateret FMK Der skal i sundhedsaftaleperioden igangsættes lokale tværsektorielle projekter (2 3 steder) med henblik på at sikre en øget compliance om medicinindtagelse. Dette skal ske ved introduktion af fælles metoder og hjælpemidler ift. medicinpædagogik. Projekterne skal inddrage almen praksis, kommunerne og regionen med involvering af farmacologer/farmaceuter. Medicinafstemning /-gennemgang Det er et vigtigt fokusområde at sikre en sammenhængende og koordinerende indsats mellem det somatiske og det psykiatriske sundhedsvæsen med fokus på at fremme sundheden for borgeren ved at få et samlet billede af patientens sundhed og sygdom. I aftaleperioden afprøves modeller på regionale og kommunale bosteder 6 Medicinpædagogik handler om at hjælpe mennesker med psykiske lidelser til at mestre deres eget medicinforbrug, så det bliver et middel til at komme sig og ikke blot et mål i sig selv. De metoder der bliver brugt skal ruste den enkelte bruger, så han eller hun får større medindflydelse på behandlingen og indgår i et mere ligeværdigt samarbejde med professionelle i behandlingspsykiatrien. (Socialstyrelsen) 7 En patients efterlevelse af de anbefalinger vedr. medicinindtagelse, diæt eller livsstilsændringer som et foreskrevet behandlingsforløb indebærer 13

101 2.5. Kompetenceudvikling, videndeling og relationsdannelse 2.5. Kompetenceudvikling, videndeling og relationsdannelse Sundhedsløsninger tæt på borgeren stiller øgede krav til kompetenceudvikling og forudsætter, at de rette kompetencer og kvalifikationer er til stede. Kompetenceudvikling, videndeling og relationsdannelse Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? For at opretholde høj kvalitet i patientforløbene. Gennem fælles skolebænk i klyngerne overleveres og udveksles viden mellem sektorerne. Herigennem udvikles endvidere fælles sprog og gensidigt kendskab på tværs af sektorer og faglighed. Når opgaver overdrages, samarbejder hospitaler, kommuner og almen praksis om oplæring og kompetenceudvikling. For at sikre systematisk og formaliseret tilgang til udnyttelse af viden, som allerede er udviklet og dokumenteret i dele af sundhedsvæsnet. Oplæring ved opgaveoverdragelse. For at medvirke til at sikre og understøtte tværsektoriel koordinering. For at sikre opbygning af relationer og forståelse for anden sektors vilkår. For at medvirke til at skabe en vi kultur. Tværsektorielle udviklingsprojekter. Uddannelse til frontpersonale, som understøtter implementering af sundhedsaftalen. Jobrotation/udstationering. Hospitaler, kommuner og almen praksis samarbejder om at styrke kompetencer inden for f.eks.patientinddragelse/ borgerinddragelse, niveaudelingen ICF/FS II, samarbejde med pårørende, inddragelse af civilsamfund, frivillige, hvordan understøtter vi den sårbare borger osv. Jobrotationstiltag udvikles/afprøves i aftaleperioden Differentieret indsats Hvis alle borgere skal sikres lige muligheder for at få de relevante sundhedstilbud, er det nødvendigt at behandle borgere forskelligt. De borgere, der kan klare mest muligt selv, skal støttes i dette. Samtidig skal mere sårbare borgere tilbydes et tættere tværfagligt og tværsektorielt samarbejde. Der skal udarbejdes et fælles differentieringsredskab. Redskabet anvendes både i forhold til borgere med psykiske og somatiske lidelser. Differentieringen tager udgangspunkt i borgernes funktionsniveau og mestringsevne. Borgere på laveste niveau har stor grad af mestringsevne og derfor et mindre behov for støtte til at få de relevante sundhedstilbud. Endvidere kan de i højere grad varetage og efterspørge selvtræningsløsninger, telemedicinske løsninger mv. Borgere på højeste niveau har omvendt behov for særlige tilbud og en særlig koordinerende tværsektoriel samarbejdsindsats for at sikre, at de får de relevante sundhedstilbud. (Værktøjskasse)

102 2.6. Differentieret indsats Indsatsen skal sikre, at borgeren så vidt muligt er hovedaktør i sit eget forløb. For at det kan lykkes, er det vigtigt, at der sker en gensidig forventningsafstemning mellem de involverede parter, så det bliver tydeligt, hvad borgeren kan forvente af forløbet og hvilke forventninger, der er til borgeren selv i forløbet. Differentieret indsats Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Fordi de borgere der kan selv skal selv. Redskab til differentiering. Vurderingen af niveau for samarbejde, sker på baggrund af en faglig vægtning af en række faktorer, som f.eks. sygdoms-kompleksitet, multisygdom, funktionsniveau og egenomsorgskapacitet. Det er ikke en kategorisering af borgeren. Den, der aktuelt har behandlingsindsatsen eller myndigheds-ansvaret, giver et forslag til samarbejdsniveau. Fordi en række sårbare borgere har vanskeligt ved selv at gøre brug af og følge de behandlings- og forebyggelsestilbud, som stilles til rådighed. Så vi anvender ressourcerne så optimalt som muligt. Fordi det er en måde gensidigt at afstemme forventningerne i det tværsektorielle samarbejde. For at forebygge, at den samme indsats ift. borgeren sker sideløbende i flere sektorer samtidigt. Det vil være et løbende fokusområde at tilpasse og udvikle indsatser, der passer til de forskellige niveauer (jf. værktøjskassen). Borgerens vekslende tilstand/situation vil betyde, at der skal kunne reguleres op og ned i samarbejdsintensiteten. Niveauopdelingen af indsatsen forudsætter, at personalet arbejder ud fra et helhedssyn, herunder sikring af koordinering af parallelle indsatser Privathospitaler og andre private leverandører Indgår region eller kommune(r) aftale med en privat aktør, har man en forpligtigelse til at sikre, at den private aktør lever op til sundhedsaftalen i den udstrækning, det er relevant. 15

103 3. Forebyggelse Forebyggelse Et afgørende aspekt i forhold til at understøtte, at borgerne i Region Midtjylland lever et sundt, godt og langt liv, er at tænke sundhedsfremme og forebyggelse på alle niveauer på tværs af sektorgrænser. Det skal forebygges, at sygdomme opstår. Og samtidigt skal det forebygges, at allerede opståede sygdomme udvikler sig, eller at nye komplikationer eller følgesygdomme støder til. For at bidrage til indfrielsen af de politiske mål, vil der på forebyggelsesområdet være særlig fokus på: Bedre koordinering Flere henvisninger til kommunale forebyggelsestilbud Styrket forebyggelsesindsats overfor borgere med psykisk sygdom herunder forebyggelse af langtidssygemeldinger Særlige indsatser i forhold til rygning, alkohol og overvægt Styrket forebyggelsesindsats overfor børn med overvægt Styrket forebyggelsesindsats overfor unge Styrket forebyggelsesindsats overfor borgere med kroniske sygdomme herunder multisygdom Forebyggelsesindsats i forbindelse med operation Den regionale rådgivningsforpligtelse Forebyggelse skal ske på borgerens præmisser. Det betyder, at borgeren og det sundhedsfaglige personale er i dialog om hvilken forebyggelsesindsats, der er behov for og i hvilken rækkefølge. Der tages udgangspunkt i det, der er vigtigt for borgeren samt dennes ønsker og ressourcer. Dette gøres i et samspil med den faglige vurdering. Det forventes, at borgerne indgår i partnerskab med det sundhedsfaglige personale om sundhedsfremme og forebyggelse samt yder en væsentlig egen indsats, hvor det er muligt. Indsatsen differentieres i forhold til den enkeltes behov og ressourcer. Også pårørende og netværk inddrages og er ressourcer, der tages i betragtning i forhold til det tilbud, der gives. Vi anvender en sundhedsfremmende tilgang, der bygger på en anerkendende og involverende dialog. 16

104 3.1. Bedre koordinering Når nye forebyggelsesindsatser skal planlægges og udvikles vil dette ske i et samspil med borgerne. Gennem de sidste sundhedsaftaleperioder er der sektorvist blevet opbygget relevante forebyggelsestilbud, men evalueringen af den sidste aftale viste, at der ikke i tilstrækkelig grad henvises på tværs af sektorer. De manglende henvisninger kan være med til at øge uligheden i sundhed. Mere begunstigede borgere vil være langt mere tilbøjelige til selv at opsøge tilbud, end mindre begunstigede borgere. Det er derfor et væsentligt mål, at vi øger antallet af henvisninger til forebyggelsestilbud. I denne aftaleperiode vil vi endvidere gøre forsøg med at afprøve en mere integreret forebyggelsesindsats Bedre koordinering Ansvars- og opgavefordeling Den patientrettede forebyggelse er et fælles ansvar mellem region, almen praksis og kommune, og opgaven skal varetages i et tæt samarbejde mellem disse aktører. Indsatsen har til formål at forebygge, at en sygdom udvikler sig yderligere og begrænse eller udskyde dens eventuelle komplikationer samt forebygge yderligere sygdom i at opstå. Dette forudsætter, at den enkelte patients kompetencer, viden og færdigheder til at tage vare på eget helbred og udøve god egenomsorg understøttes f.eks. gennem rehabilitering, patientuddannelse og genoptræning. Det er en fælles opgave at screene relevante patienter for KRAM-faktorer og ved behov henvise til relevante sundhedsfremme- og forebyggelsestilbud. Fordelingen af arbejdsopgaver mellem Region Midtjylland, kommunerne og almen praksis i forhold til den patientrettede forebyggelse sker på baggrund af en vurdering af patientens sygdomsgrad og behov. Region Midtjylland Region Midtjylland er ansvarlig for den specialiserede sygdomsspecifikke forebyggelsesindsats, der er karakteriseret ved at kræve medvirken på speciallægeniveau, af specialiseret tværfaglighed og/eller som af patientsikkerhedsmæssige hensyn kræver tilstedeværelse af hospitalsudstyr og/eller kliniske støttefunktioner. Hospitalet screener i relevant omfang for KRAM. Ved identificering af behov henviser hospitalet patienten til relevante kommunale sundhedsfremme- og forebyggelsestilbud. Region Midtjylland varetager rådgivningsforpligtigelsen overfor kommunerne gennem forskellige overbliksskabende initiativer, ved specialiseret rådgivning og undervisning samt ved at understøtte samarbejdet med og mellem kommunerne i regionen generelt. 17

105 3.1. Bedre koordinering Kommuner Kommunerne tilbyder opfølgende patientrettet forebyggelse af sygdomsspecifik eller tværdiagnostisk karakter. Kommunerne har særligt gode muligheder for at støtte op om og tage hånd om de psykosociale aspekter, herunder inddragelse af patienternes hverdagsliv. Det understøttes af, at kommunernes indsatser koordineres mellem forvaltningsområderne. Kommunerne er endvidere ansvarlige for den borgerrettede sundhedsfremme og forebyggelse. Almen praksis Almen praksis indsats målrettes mod den medicinsk forebyggende indsats, identifikation af forebyggelsesbehov, indledende motiverende samtale og henvisning til kommunale sundheds- og akuttilbud. Samtidig har almen praksis en rolle i at forebygge og dermed reducere patientens behov for behandling i det specialiserede sundhedsvæsen samt i øvrigt at styrke patienternes evne til egenomsorg Almen praksis har en særlig opgave i at koordinere indsatsen i tæt samarbejde med kommune og hospital, ikke mindst for ressourcesvage patienter. Almen praksis har desuden en særlig opgave med at være tovholder i forhold til det samlede behandlingsforløb for patienter med kronisk sygdom.

106 3.2. F lere henvisninger til kommunale forebyggelsestilbud 3.2. Flere henvisninger til kommunale forebyggelsestilbud I denne aftale har vi særlig fokus på at forbedre koordination og kommunikation mellem sektorerne, for at sikre, at den enkelte borger får det rette forebyggelsestilbud og ikke bliver tabt mellem to stole. Flere henvisninger til kommunale forebyggelsestilbud Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Sektorvis er der gode indsatser, men der er ikke tilstrækkelige henvisninger på tværs af sektorer. Hospitaler og praktiserende læger henviser relevante borgere til kommunale forebyggelsestilbud. Udvikling og brug af et fælles regionalt screeningsværktøj for særligt sårbare i aftaleperioden. Borgere bliver ikke henvist til relevante forebyggelsestilbud på grund af manglende kendskab på tværs af sektorer. Screening af sårbare (kort uddannelse, psykisk sygdom, lav funktionsevne (ICF), borgere med en eller flere kroniske sygdomme for KRAM-faktorer. Den manglende henvisning skaber øget ulighed i sundhed, da der er en social ubalance i, hvem der selv opsøger tilbud. Enkel og let indgang for henvisninger til kommunen vedr. forebyggelsestilbud. Samt mulighed for at borgere selv kan henvende sig. Auditering: I aftaleperioden udarbejdes en model for fælles auditering, som efterfølgende skal tages i anvendelse i klyngerne. Modellen skal bl.a. omfatte KRAM-områderne, forløbsprogrammerne samt de opfølgende hjemmebesøg. Ved henvisning tages udgangspunkt i den fælles differentieringsmodel, således at hospital, kommuner og almen praksis har det mest intensive samarbejde om patienter med det største behov. Der skal udarbejdes en metode til at få borgerperspektivet med i forbindelse med fælles audits. Der skal desuden ske opfølgning, så det sikres, at auditten fører til handling. Epikrise til egen læge ved opstart og afslutning af forebyggelsestilbud. Udbrede viden om brugen af sundhed. dk til frontpersonalet. Ved hjælp af fælles auditering blive opmærksomme på, hvor samarbejdet mellem sektorer kan beredes i forhold til: - At forebygge kroniske lidelser og genindlæggelser - Borgerens oplevelse af et sammenhængende sundhedsvæsen - At anvende tilbuddene optimalt - At give borgeren sparring med henblik på at varetage egen sundhed - At sikre opfølgning og handling på baggrund af den fælles audit. 19

107 3.3. S tyrket forebyggelsesindsats overfor borgere med psykisk sygdom 3.3. Styrket forebyggelsesindsats overfor borgere med psykisk sygdom Mennesker med psykisk sygdom dør år tidligere end den øvrige befolkning. Det er derfor nødvendigt med indsatser, som kan medvirke til at forebygge risikoadfærd og sikre tidlig udredning og kvalificeret behandling af samtidig somatisk og psykisk sygdom. Fokus på forebyggelse af somatisk sygdom blandt mennesker med psykisk sygdom Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Der er overrepræsentation af langvarige somatiske sygdomme blandt mennesker med psykisk sygdom. Screening af borgere med psykisk sygdom for KRAM. Regionspsykiatrien og/eller almen praksis screener for KRAM-faktorer og henviser til kommunale tilbud. Det skal sikres, at borgeren/patienten accepterer, at kommunen henvender sig. Der er stor overdødelighed blandt mennesker med psykisk sygdom. Mennesker med psykisk sygdom har samme ønske om forebyggelsestilbud som andre. Sektorvist er der sket en stor udvikling på forebyggelsesområdet i den seneste sundhedsaftaleperiode. Der er behov for fokus på overgange overlevering mellem sektorer Let adgang til kommunale sundhedstilbud for borgere med psykisk sygdom. Kommunen tilbyder afklarende sundhedssamtaler. Regionspsykiatrien sikrer forebyggelsestilbud til langtidsindlagte. Borgere med behov for samarbejde på niveau 3+4 (se dialogværktøj for differentieret indsats) kan have brug for mere støtte for at kunne gøre brug af sundhedstilbuddet. Det er et udviklingsområde at etablere én indgang til kommunale sundhedstilbud og tilbud om afklarende sundhedssamtaler i aftaleperioden. I 2015 vil Temagruppen for forebyggelse følge op på det generiske forløbsprogram for psykiske lidelser.

108 3.4. Forebyggelse af langtidssygemelding hos borgere med psykisk sygdom 3.4. Forebyggelse af langtidssygemelding hos borgere med psykisk sygdom For i højere grad at sikre, at borgere med psykisk sygdom bevarer deres tilknytning til arbejdsmarkedet skal der være fokus på at sikre en tidlig og koordineret indsats i forhold til langtidssygemeldinger hos borgere med psykisk sygdom. Forebyggelse af langtidssygemeldinger hos borgere med psykisk sygdom gennem samarbejde mellem kommune og almen praksis Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Mange langtidssygemeldinger kan undgås, hvis der sættes ind i tide. Hotline i kommunens sygedagpenge afdeling, hvor praktiserende læge og regionspsykiatrien kan ringe og få råd og vejledning om hurtig indsats herfra, når de har en patient, som vurderes i risiko for at blive langtidssygemeldt. I aftaleperioden gøres der erfaringer med forskellige modeller for hotline til Jobcentret i kommunen ved risiko for langtidssygemelding. Der skal være mulighed for at kommunen straks kan tilbyde borgere med risiko for langtidssygemelding op til tre samtaler med fastholdelseskonsulenter om mulige indsatser for at forhindre en sådan. Der kan evt. gøres forsøg med, at samtalerne kan være anonyme, da borgerne kan være følsomme overfor at tage kontakt til systemet. Under sygemelding kan uopdaget depression betyde manglende bedring i tilstanden og forlænge sygemeldingsperioden. Tidlig screening for depression. Fortsat implementering af forløbsprogrammet for depression i alle sektorer. 21

109 3.5. I ndsats i forhold til rygning, alkohold og overvægt 3.5. Indsatser i forhold til rygning, alkohol og overvægt Rygning, alkohol og overvægt er væsentlige risikofaktorer i forhold at udvikle en række sygdomme. Endvidere er der en betydelig ulighed, når vi ser på risikoadfærd i forbindelse med eksempelvis rygning, alkohol og vægt. Rygning Systematisk indsats for at mindske tobaksforbruget Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Rygning er en af de væsentligste forebyggelige enkelt-risikofaktorer i relation til en lang række sygdomme, f.eks. hjerte-karsygdomme, forskellige kræftformer og KOL. Praktiserende læger og hospital henviser borgere til kommunale rygestoptilbud (såfremt der ikke i eget regi er et relevant rygestoptilbud). Praktiserende læger og hospitaler henviser til kommunale forebyggelsestilbud. Rygning giver øget risiko for komplikationer, forværret sygdomsforløb, dårligere heling efter operation og øget risiko for multisygdom. Henvisning gælder for borgere generelt og i særdeleshed for storrygere, borgere med nyopdaget kronisk sygdom, KOL-patienter, gravide eller borgere, som skal opereres Der er en stor social ulighed i sundhed forbundet med rygning. Styrke frontpersonalet i at have opmærksomhed på rygevaner. Kommuner, almen praksis og hospital herunder jordemødre udvikler i aftaleperioden en systematisk indsats, der øger rekruttering af rygere til rygestopindsatserne, og sikrer alle rygere får rådgivning om rygestop og relevant henvisning til (målrettede) rygestoptilbud Selv om andelen af rygere er faldet signifikant fra , er der stadig 18 % i Region Midtjylland, som ryger dagligt. 70 % af rygerne har et ønske om at stoppe med at ryge. Alkohol Sammenhængende og forebyggende indsats mod sundhedsskadeligt forbrug og misbrug af alkohol Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Alkohol øger risikoen for kroniske sygdomme. Et stort alkoholforbrug kan samtidig have en række afledte negative konsekvenser som arbejdsskader, trafikuheld, sygefravær, tab af tilknytning til arbejdsmarkedet, skilsmisser, omsorgssvigt af børn og kriminalitet. Enkel og let adgang for henvisninger til kommunen forebyggelsestilbud. Borgere henvises til kommunale alkoholtilbud med det formål, at flere end tidligere får relevant tilbud. Praktiserende læger og hospital henviser borgere til kommunale forebyggelsestilbud og alkoholtilbud. Fælles kompetenceudviklingsindsats for udbredelse af kort motiverende alkoholsamtale og fælles nedbrydning af tabuer omkring alkohol, og øget viden om alkohol og forebyggelse af alkoholskader Fælles kompetenceudviklingsindsats igangsættes i aftaleperioden. Der arbejdes med fælles oplæring af koordinatorer/ressourcepersoner. 22% af befolkningen i Region Midtjylland har mindst én af tre former for risikabelt alkoholforbrug. Alkohol er skyld i 20 % af alle sygehusindlæggelser. Forskellige kommuner har forskellige tilbud. Der mangler viden om behandlingsmuligheder for såvel borger som personale i sektorerne. 22 Kommuner sikrer enkle og lette henvisningsveje.

110 3.5. I ndsats i forhold til rygning, alkohold og overvægt I forhold til rusmidler henviser hospitaler og almen praksis borgere med afhængighed eller skadeligt forbrug og deres familier til kommunale forebyggelses- og behandlingstilbud. Overvægt Fælles strategi for indsatser i forhold til overvægt Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Over halvdelen af den voksne befolkning i regionen er overvægtige 16 % er svært overvægtige. Der er udarbejdet en fælles strategi for indsatser på området. (Værktøjskasse) Strategien implementeres i alle sektorer. Svær overvægt er sundhedsskadeligt, og de helbredsmæssige problemer stiger med graden af overvægt. Målet er at forebygge udviklingen i andelen af befolkningen, der er overvægtige og andelen, der bliver svært overvægtige samt skabe rammer for et sundt liv. I henhold til strategien arbejdes der med systematisk monitorering af indsatserne Styrket forebyggelse for børn med overvægt Overvægt hos børn og unge kan have store psykosociale konsekvenser. f.eks. er den oplevede livskvalitet blandt børn og unge med overvægt på samme niveau som børn med cancer. En tidlig forebyggende indsats kan desuden være med til at afhjælpe en række livsstilssygdomme i voksenlivet. På nuværende tidspunkt mangler der dog et fælles evidensgrundlag for, hvilke indsatser mod overvægt, der virker på længere sigt. Det er således vigtigt, at der arbejdes på at opbygge en ensartet, systematisk monitorering og opfølgning af populationen på tværs af geografi, kommunestørrelse og sektorgrænser, der kan bidrage med et samlet vidensgrundlag om forebyggelse og behandling af børn og unge. Systematisk monitorering af overvægtsindsatser målrettet børn og unge Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Der er ca overvægtige børn og unge (0-17 år) i Region Midtjylland. Der udarbejdes en fælles model for bedre og mere ensartet monitorering af indsatser. Forslag til fælles model for monitorering udarbejdes i løbet af aftaleperioden. 70 % af de overvægtige børn og unge forbliver overvægtige i voksenlivet og har dermed forhøjet risiko for at udvikle en række livsstilssygdomme. Der mangler en fælles systematisk monitorering af hvilke initiativer, der virker for det langsigtede vægttab. Kommunerne indberetter tal til Børnedatabasen samt til Børns Sundhed, men data er svært sammenlignelige. 23

111 3.6. S tyrket forebyggelse for unge 3.6. Styrket forebyggelse for unge Hvis livsstilssygdomme skal forebygges, er det vigtigt at sætte ind så tidligt i livet som muligt. Styrket forebyggelse for unge er derfor et særligt udviklingsområde i aftaleperioden. Styrket forebyggelse for unge (16 24 årige) Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Forebyggelse livsstil Screening og henvisning til kommunale forebyggelsestilbud. Hospitaler og praktiserende læger screener unge for KRAM, og henviser til kommunalt forebyggelsestilbud. Ved at lave en fælles fokuseret indsats i forhold til unge med begyndende livsstilsproblematikker er det muligt at bremse udviklingen og forebygge livsstilssygdomme. Enkel og let adgang for henvisninger til kommunale forebyggelsestilbud. Der er stor social ulighed i forhold til KRAM-faktorerne i denne målgruppe. En generel indsats vil kunne være med til at mindske den sociale ulighed på sigt. Styrke unges seksuelle sundhed Unge dyrker usikker sex, og har ikke lyst til at gå til egen læge med seksuelle problemer. Klamydia er den hyppigst forekommende seksuelt overførbare sygdom. Uønsket graviditet kan forebygges I aftaleperioden gøres forsøg med, at der også kan henvises på baggrund af andre bekymringsfaktorer fx sociale udfordringer, og mental sundhed. Kommunerne har i løbet af aftaleperioden tilbud i forhold til KRAM og misbrug til de 16-24årige som minimum et tilbud om en sundhedssamtale efter henvisning fra egen læge eller hospitalet. Udvikle særlige tilbud til unge som fx ungemodtagelser, hvor der er én indgang til rådgivningsfunktioner, og som bygger på, at den unge frivilligt kan henvende sig i et tilbud, der er let tilgængeligt og kun henvender sig til unge. I aftaleperioden gøres forsøg med pilotprojekter.

112 3.7. S tyrket forebyggelsesindsats for mennesker med en eller flere kroniske og langvarige sygdomme 3.7. Styrket forebyggelsesindsats for mennesker med en eller flere kroniske og langvarige sygdomme En stor del (67 %) af den voksne befolkning i Region Midtjylland har en eller flere kroniske sygdomme. Der er derfor et stort potentiale i at sikre en forebyggende og sammenhængende indsats til borgere med kronisk sygdom. Forebyggende og sammenhængende indsats overfor mennesker med en eller flere kroniske og langvarige sygdomme Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Behandling af kroniske sygdomme går ofte på tværs af sektorgrænser. Screening af borgere med kronisk sygdom for KRAM og henvisning til kommunale forebyggelsestilbud. Hospital og praktiserende læger screener i relevant omfang for KRAM og henviser til kommunale tilbud. Kronisk sygdom opleves af mange som en belastning i dagligdagen, og det skønnes, at 70-80% af sundhedsvæsenets ressourcer bruges på kroniske sygdomme. Ved tidlig opsporing er det muligt at forebygge at yderligere sygdomme opstår og bremse udvikling af eksisterende sygdomme. Enkelt og let adgang for henvisninger til kommunale forebyggelsestilbud. Forløbsprogrammer for hjertekar, KOL, diabetes, lænde-ryg og depression. Revision af forløbsprogrammer for hjertekar, KOL og diabetes. Fortsat implementering af forløbsprogrammerne for lænde-ryg og depression. Multisygdom medfører forøget dødelighed, nedsat livskvalitet og fysisk funktionsevne, større risiko for indlæggelse på hospital og at indlæggelsen bliver af længere varighed. Monitoreringen af forløbsprogrammerne fortsættes i regionalt regi. Udarbejdelse af ny fælles strategi for udvikling af indsatser for mennesker med kronisk sygdom. Med inspiration i livsstilscafeen kan der evt. etableres supplerende kommunale forløb til de eksisterende patientuddannelsesforløb, som har fokus på ændring af livsstil for sårbare grupper med multisygdom eller længerevarende psykisk sygdom. Regionen tager initiativ til at invitere kommunerne og de praktiserende læger til samarbejde om udarbejdelse af en fælles strategi for indsatsen overfor mennesker med kronisk sygdom i aftaleperioden. 25

113 3.8. S tyrket forebyggelse forud for operation 3.8. Styrket forebyggelse forud for operation Styrket forebyggelse forud for operation Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? For at opnå bedre operationsresultater. Borgere vil ofte være mere motiverede for forebyggelse i forbindelse med en operation I aftaleperioden er der fokus på indsatser, som skal styrke forebyggelsen i forbindelse med operation.

114 3.9. Den regionale rådgivningsforpligtelse 3.9. Den regionale rådgivningsforpligtelse Regionen rådgiver kommunerne i henhold til Sundhedsloven og Sundhedsstyrelsens vejledning herom. Der er indgået aftale om en række faste elementer i den regionale rådgivning samt nogle initiativer/indsatser, som regionen laver ved behov og efter nærmere aftale med kommunerne. Den regionale rådgivningsforpligtelse Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Sundhedsfremme og forebyggelse bør bygge på faktuel viden om befolkningens sundhed. Faste elementer i rådgivningen: Der sker en løbende dialog om kommunernes rådgivningsbehov i regi af Temagruppen for forebyggelse. Monitorering og evaluering af sundhedsfremmende og forebyggende aktiviteter er vigtige elementer i en effektiv forebyggelsesindsats. Ved aktiviteter, der skal fremme social lighed i sundhed, er det vigtigt at holde øje med, at man får fat i de målgrupper, der har størst behov. Udarbejdelse af og rådgivning om Sundhedsprofilen Hvordan har du det. Understøttende aktiviteter i forhold til evaluering og monitorering. Udvikling og vedligeholdelse af evaluerings- og monitoreringsværktøjet MOEVA. Rådgivning om hygiejne. Initiativer efter nærmere aftale med kommunerne: Overbliksskabende initiativer - kortlægninger etc. Uddybende analyser af sundhedstilstanden på baggrund af Hvordan har du det? Facilitere temagrupper og temadage i forhold til den patientrettede forebyggelse. Udgående funktioner fra hospitalerne. Rådgivning i forbindelse med opgaveoverdragelse. Uddannelser til frontpersonale, der understøtter implementering af sundhedsaftalen. 27

115 3.9. Forskning, kvalitetsudvikling og dokumentation Forskning, kvalitetsudvikling og dokumentation Regionen og kommunerne i Region Midtjylland forpligter sig til, at indsatsen for patienter med et konstateret behov for patientrettet forebyggelse er koordineret i overensstemmelse med den faglige viden og evidens. Region Midtjylland har i samarbejde med kommunerne i regionen dannet samarbejdskonstruktionen Folkesundhed i Midten for i fællesskab at støtte forsknings- og udviklingsarbejdet i regionen. Gennem bidrag på 1 krone pr. borger både fra kommunerne og regionen bliver der afsat et årligt beløb på 2,5 mio. kr. til forskning og udvikling i den fælles opgaveløsning om folkesundhed. (Link: Der er etableret et Ledelsessamarbejde mellem Aarhus Universitet og Region Midtjylland (LUR) (Link:.). Der er udarbejdet forskningsstrategi med særligt fokus på tværsektorielle forskningsprojekter. I Koordinationsudvalget for folkesundhedsområdet under LUR er der et formaliseret samarbejde med kommunerne og udarbejdet en fælles tværsektoriel handleplan for forskningssamarbejdet med følgende forskningstemaer: Forbedring af udsatte gruppers gode leveår og middellevetid Rehabilitering med fokus på udsatte grupper og hverdagsliv Social- og sundhedsvæsenets organisering og funktion Indikatorer Forebyggelse 28 Indsats Indikator Baseline/data Flere borgere henvises til kommunale forebyggelsestilbud (audit) 90 % af fællesaudits inddrager borgere Indsats Indikator Baseline/data Flere borgere henvises til kommunale forebyggelsestilbud (audit) Stigning i antallet af henvisninger fra almen praksis og hospital til kommunale forebyggelsestilbud Udarbejdes Indsats Indikator Baseline/data Styrket indsats for unges seksuelle sundhed Færre dyrker usikker sex blandt årige fald fra 23 % til 20 % 23% (hvordan har du det)

116

117 4. B ehandling, pleje, genoptræning, rehabilitering 4 Behandling, pleje, genoptræning, rehabilitering Dette kapitel omhandler, hvordan hospitaler, kommuner og almen praksis sikrer, at alle borgere med behov for rehabilitering, pleje- og behandlingsindsats og genoptræning tilbydes en sammenhængende indsats af høj kvalitet. Aftalen omhandler både somatiske og psykiatriske tilbud og indsatser I aftaleperioden vil kommuner, region og praksissektor styrke indsatsen og det tværsektorielle samarbejde for: 1. Rehabilitering 2. Pleje og behandling Forebyggelse af akutte patientforløb herunder forebygge akutte indlæggelser ved: - tidlig opsporing og indsats - styrke behandling i eget hjem og nærmiljø den velkoordinerede indlæggelse og udskrivelse borgere med psykisk sygdom 3. Hjælpemidler og behandlingsredskaber 4. Træning 30

118 4.1. Rehabilitering 4.1. Rehabilitering Rehabilitering betragtes som en overordnet ramme for kommunernes og regionens indsats i forbindelse med behandling, pleje og genoptræning. Rehabilitering defineres som en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgere, som har eller er i risiko for at få begrænsninger i sin fysiske, psykiske, og eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats (Hvidbog om rehabilitering, s. 16, 2004). I praksis vil en rehabiliterende tilgang kræve, at borgeren og evt. pårørende involveres aktivt i hele rehabiliteringsprocessen og, at rehabiliteringen tager udgangspunkt i og inddrager borgerens mål og ressourcer samt pårørende. Rehabilitering udøves af en bred vifte af medarbejdere med eksempelvis en sundheds- eller socialfaglig uddannelse. For at sikre sammenhængende forløb er det essentielt, at kommunerne og hospitalerne samarbejder om den enkelte borger, men også, at sektorerne samarbejder internt, eksempelvis sundhed, social og beskæftigelse/arbejdsmarked. Kommunerne og regionen vil i aftaleperioden arbejde på at udbrede en fælles forståelse af rehabiliteringsbegrebet og rehabiliteringsindsatsen på tværs af sektorer og fagligheder og herunder en klar forståelse af sondringen mellem almen rehabilitering og sygdomsspecifik rehabilitering. Kommunerne har ansvaret for alle rehabiliteringsindsatser efter den sociale lovgivning, lovgivningen på beskæftigelsesområdet og lovgivningen på undervisningsområdet. Også på sundhedsområdet er ansvaret primært placeret i kommunerne. Dog har regionen hospitaler og praksissektor et medansvar for sygdomsspecifik rehabilitering. For at omsætte de politiske visioner og mål vil vi i aftaleperioden arbejde for, at rehabiliteringsindsatsen er sammenhængende og for integrerede forløb både internt i og på tværs af sektorerne

119 4.1. Rehabilitering Sammenhængende rehabiliteringsforløb Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Sikre, at den rehabiliteringsindsats, borgerne får, koordineres internt i og på tværs af sektorerne. Rehabiliteringsindsatsen skal koordineres internt i sektorerne mellem afdelinger/forvaltninger og på tværs af sektorerne. Regionen og kommunerne er ansvarlige for at sikre sammenhængende forløb internt i og på tværs af sektorerne. Dette sikres ved, at kommuner og hospitaler har interne og fælles retningslinjer for koordinering af indsatsen omkring den enkelte borger. Borgere, der har behov for et egentligt rehabiliteringsforløb, som indeholder flere parallelle indsatser (eksempelvis borgere med neurologiske sygdomme, erhvervet hjerneskade, kræft, multitraume og psykiske sygdomme), har ofte behov for en høj grad af koordinering internt i og på tværs af sektorerne. Koordineringen af forløb påbegyndes, når den enkelte borger opstarter sit forløb. I aftaleperioden udvikles og afprøves nye metoder, som i højere grad understøtter integrerede rehabiliteringsforløb. Region Midtjylland og kommunerne i regionen har udarbejdet sundhedsaftaler og forløbsprogrammer for udvalgte patientgrupper, hvori der er særlig fokus på koordinering af de ofte komplekse rehabiliteringsforløb. Se afsnit 6.4, 6.7, 6.9 og

120 4.2. Pleje og behandling 4.2. Pleje og behandling Dette afsnit omhandler pleje og behandling herunder bl.a. patienters indlæggelse og udskrivelse fra somatisk eller psykiatrisk hospital, akutindsats og ambulant behandling samt hjælpemidler og behandlingsredskaber Forebygge akutte patientforløb En række akutte indlæggelser kan forebygges, når vi gennem en proaktiv indsats kan være på forkant med indlæggelse, og når vi udvikler og etablerer alternativer til indlæggelse, hvor behandling og pleje kan iværksættes straks. Derfor har kommuner, hospitaler og almen praksis i aftaleperioden fokus på at udvikle og tilbyde indsatser, som kan medvirke til, at en del af de forløb, der i dag er akutte, ikke udvikler sig hertil. Borgerne vil i mange tilfælde få et langt bedre forløb, hvis deres begyndende sygdom bliver opdaget i tide, og hvis behandlingsindsatsen er planlagt eller subakut. Tidlig opsporing Tidlig opsporing er en systematisk måde til at opdage begyndende sygdomme eller faldende funktionsniveau hos borgerne. Formålet er at være på forkant at handle i tide, inden det faldende funktionsniveau eventuelt resulterer i en hospitalsindlæggelse. En vigtig del af indsatsen sker: Hos praktiserende læge, hvor ændringer hos borgeren observeres: - når borgeren selv henvender sig på baggrund af ændringerne i tilstanden. - når borgeren henvender sig om andre helbredsmæssige problemstillinger. - ved sygebesøg. Egen læge kontakter kommunen, når der er behov for forebyggende tiltag. I aftaleperioden udvikles samarbejdet mellem kommune og praktiserende læge om forebyggende indsatser. Hos det kommunale personale: Kommunale sundhedspersoner, der kommer ved borgeren i det daglige registerer og handler på ændringer i tilstanden. På hospitalet, som i flere tilfælde ser borgeren før kommunen har haft kontakt til borgerne. 33

121 4.2. P leje og behandling Tidlig opsporing af begyndende sygdom Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? At forebygge, at sygdom udvikler sig til akutte forløb. K ommunerne registrerer systematisk observationer af hverdagsindikatorer: Hverdagsindikatorer er små tegn på ændringer i borgerens normale adfærd, som kan være udtryk for, at der er ændringer i sundhedstilstanden. Hverdagsindikatorerne fortæller ikke noget om, hvad der præcist er i vejen, kun at noget ikke er, som det plejer at være. Der skal i aftaleperioden udarbejdes klare retningslinjer for hvor ofte, hvordan og hvem, der skal orienteres om ændringerne. At begyndende sygdom opspores tidligt, og der handles, hvis nødvendigt. At udvikle kvaliteten af pleje og behandling af borgerne. At sikre høj kvalitet i den tværfaglige og tværsektorielle kommunikation om borgerne. Kommunerne iværksætter TOBS i aftaleperioden. Kommunerne anvender TOBS (tidlig opsporing af begyndende sygdom) systematisk observationsværktøj, hvor ændringer i en borgers tilstand erkendes tidligt af kommunen, så behandling om nødvendigt kan iværksættes rettidigt. Foruden måling af de vitale parametre indeholder TOBS også retningslinjer for, hvordan der skal reageres på afvigelser fra det normale (reference til værktøjskassen). Vagtlæge og praktiserende læge identificerer patienter, der har funktionstab eller andre udfordringer, der indikerer et behov for en kommunal indsats. Praktiserende læge/vagtlæge tager kontakt til kommunen herom. Hospitalerne identificerer patienter, der forud for hospitalskontakten har et funktionstab eller andre udfordringer, der indikerer et behov for en kommunal indsats. Hospitalet tager kontakt til kommune og praktiserende læge herom. Styrke behandling i eget hjem og nærmiljø En forudsætning for at ville opholde sig hjemme på trods af sygdom er, at man føler sig tryg og oplever, at man modtager den relevante behandling og støtte og har let adgang til rådgivning og hjælp i akutte situationer. Dette gælder uanset, om man er psykisk syg eller somatisk syg. Mulighederne for at komme sig hænger tæt sammen med at kunne fastholde sine relationer og netværk samt at få en tilknytning til eller fastholde relationen til uddannelse eller arbejde. En omlægning af patientforløb, så behovet for akutte indlæggelser reduceres, kræver et sammenhængende sundhedsvæsen 24 timer i døgnet 7 dage om ugen 365 dage om året med en høj kvalitet uanset, hvor behandlingen foregår. Samarbejdet mellem hospital, kommuner og almen praksis sker på den grundlæggende præmis, at patienter, som har brug for behandling, som ikke kan iværksættes forsvarligt i patientens eget hjem eller nærmiljø, altid skal kunne tilbydes hospitalsindlæggelse. Omvendt er det også en præmis,

122 4.2. Pleje og behandling at hvis indlæggelse kan forebygges og hvis behandling, observationer og pleje kan iværksættes i hjemmet/nærmiljøet eller omlægges til ambulant behandling, vil dette ofte være det mest hensigtsmæssige for borgeren og for samfundet. Derfor vil der i aftaleperioden være stort fokus på, at region, kommuner og almen praksis samarbejder om at udvikle alternative indsatser til indlæggelse. Patienter og pårørende er nøgleaktører både i udviklingsarbejdet og i de konkrete indsatser. Styrkelse af behandling i eget hjem vil ofte indebære, at der sker ændringer i opgavefordelingen mellem hospitaler, kommuner og praktiserende læger jf. afsnit om skalering og opgaveoverdragelse. Det er en del af denne aftale, at forudsætninger for behandlinger i eget hjem/nærmiljø er så ens som muligt i hele regionen, herunder de økonomiske konsekvenser for borgeren. Kommunernes indsatser for at afkorte indlæggelser, forebygge akutte indlæggelser og genindlæggelser somatisk sygdom Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? At reducere behovet for akutte indlæggelser ved inden for få timer at iværksætte pleje, observationer og/ eller behandling i hjem eller nærmiljø. Udbygning af kommunale akutfunktioner, hvilket vil sige indsatser, der leveres inden for få timer, og som kan iværksættes på alle tider af døgnet og alle dage i løbet af ugen (herunder også på søn- og helligdage). Kommunale akutfunktioner kan f.eks. være organiseret som kommunale akutpladser eller et udkørende team. I aftaleperioden indgås aftaler om: Formålet med kommunale akutfunktioner er dels at yde en proaktiv indsats mhp. at forebygge forværring af sygdom, dels at følge op på hospitalets pleje- og behandlingsindsats, når patienten efter udskrivelsen fortsat har komplekse pleje- og behandlingsbehov. Herunder rammer for samarbejdet mellem behandlingsansvarlige læger og kommunale medarbejdere, når de udfører lægelige ordinationer. Kommunerne har udarbejdet fælles minimumsstandarder for tilbud, der kan betegnes som akutpladser. Herunder, at der på kommunale akutpladser er sygeplejersker tilgængelig døgnet rundt, og at disse sygeplejersker har minimum 2 års erfaring som sygeplejerske. Der skal i praksisplanen udarbejdes en underliggende aftale med almen praksis for lægedækning, herunder lægebetjening af akutpladser. Der skal i fællesskab opstilles og måles på effektmål for de kommunale akutfunktioner. At reducere risikoen for genindlæggelse ved at følge op på pleje og behandlingsindsatser, når patienten efter udskrivelse fortsat har komplekse pleje- og behandlingsbehov. At borgeren kan modtage behandling og pleje i nærmiljøet tæt på borgerens hverdagsliv. At borgeren modtager tilbud på lavest effektive omkostningsniveau. At borgere kan være trygge i behandling og plejeindsatser, som iværksættes i borgerens eget hjem og i borgerens nærmiljø. Almen praksis, kommuner, hospitaler skaber synlighed og opmærksomhed på alternativer til indlæggelse i henvisningssituationen (se udviklingsindsatser nedenfor) henvisning til oversigt i værktøjskassen. Fælles beskrivelse af kapacitet i kommunale akutfunktioner. Hvordan, der henvises til kommunale akutfunktioner. Præcisering af rammerne for samarbejdet mellem kommunale akutfunktioner og regionale behandlingstilbud. Udvikle én indgang til kommunale akuttilbud 24 timer i døgnet, 7 dage om ugen. (Linke til sundhedsstyrelsens retningslinje og KKR målsætninger). 35

123 4.2. P leje og behandling Hospitalernes indsatser for at afkorte indlæggelser, forebygge akutte indlæggelser og genindlæggelser somatisk sygdom Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? At reducere behovet for akutte indlæggelser og genindlæggelser. Udvikling af de ambulante tilbud: for borgere med symptomer, der kræver hurtig udredning og afklaring, og hvor der ikke er akut behov for pleje og observationer eller behandling i forbindelse med indlæggelse i en hospitalsseng. I aftaleperioden udvikles og udbygges akut ambulatorium/diagnostisk center: Hospitalet tilbyder subakutte tider, så borgeren har mulighed for at blive udredt dagen efter. Udgående funktioner fra hospitalerne. Der arbejdes med udvikling af forskellige typer af udgående funktioner fra hospitalerne, som vil muliggøre: udredning i eget hjem/nærmiljø behandling i eget hjem/nærmiljø opfølgning på indlæggelsen At understøtte indsatsen uden for hospitalet og sammenhængen i indsatsen på tværs af sektorer, så borgeren oplever et sammenhængende patientforløb. Medvirke til at sikre, at borgeren kan komme hurtigt hjem i vante omgivelser efter en indlæggelse. Reference til værktøjskassen oversigt over hospitalernes tilbud findes på Øget mulighed for telefonkonsultation imellem almen praksis og hospitalet (såvel akutlæger og speciallæger). Hospitalerne giver tilbud om telefonisk rådgivning og vejledning. Kan benyttes forud for en evt. indlæggelse og efter udskrivelse. Tilbud om rådgivning og vejledning til kommuner telefonisk og telemedicinsk. I aftaleperioden afprøves modeller. Tilbud om åben indlæggelse for udvalgte patientgrupper

124 4.2. Pleje og behandling Almen praksis indsatser for at afkorte indlæggelser, forebygge akutte indlæggelser og genindlæggelser somatisk sygdom Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? At reducere behovet for akutte indlæggelser og genindlæggelser Lægedækning herunder den lægelige betjening af kommunale akutpladser Der skal i praksisplanen udarbejdes en underliggende aftale med almen praksis for lægedækning, herunder lægebetjening af akutpladser. Der skal i fællesskab opstilles og måles på effektmål for de kommunale akutfunktioner Medvirke til at sikre, at borgeren kan komme hurtigt hjem i vante omgivelser efter en indlæggelse At borgeren kan modtage behandling og pleje i nærmiljøet tæt på borgerens hverdagsliv At borgeren modtager tilbud på lavest effektive omkostningsniveau (Linke til sundhedsstyrelsens retningslinje og KKR målsætninger) Praktiserende læge kan i forbindelse med sygebesøg aftale, at kommunen deltager med hjemmesygeplejerske. Der afprøves i aftaleperioden andre former for hjemmebesøg - som ikke nødvendigvis sker i forlængelse af en udskrivelse. F.eks. situationer, hvor praktiserende læge fornemmer, at borgerens funktionsniveau er dalende, og hvor der kunne være behov for sammen med hjemmesygeplejersken at få lagt en handleplan. Vagtlæge og praktiserende læge identificerer borgere, der har funktionstab eller andre udfordringer, der indikerer et behov for en kommunal indsats Praktiserende læge/vagtlæge tager kontakt til kommunen herom. 37

125 4.2. P leje og behandling Opfølgende hjemmebesøg Udbredelse af opfølgende hjemmebesøg til hele regionen blev besluttet i forrige sundhedsaftaleperiode. I den kommende periode skal indsatsen konsolideres og videreudvikles. Opfølgende hjemmebesøg Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? At sikre opfølgning på indlæggelse, og at egen læge og hjemmesygeplejerske sammen med borger får lagt en handleplan. Opfølgende hjemmebesøg i Region Midtjylland. Med afsæt i patientscreeninger på hospitalet gennemfører kommuner og praktiserende læger opfølgende hjemmebesøg (reference til værktøjskasse retningslinje samt flowchart skema). I aftaleperioden arbejdes på at afprøve screening allerede ved indlæggelse samt at praktiserende læge kan initiere et opfølgende hjemmebesøg

126 4.2. Pleje og behandling Udviklingsindsatser i perioden Vi udvikler og afprøver løbende forskellige samarbejdsmodeller og indsatser for hele tiden at optimere/innovere/tænke nye utraditionelle løsninger. Indsatserne evalueres, og resultater og erfaringer udveksles med henblik på en mulig opskalering til hele regionen for at: - Lære af hinandens erfaringer på tværs af kommuner, hospitalsenheder og lægepraksis (klynger) - Skabe synlighed om iværksatte projekter (Henvisning til oversigt over, hvilke store tiltag af interesse, der er i gang rundt omkring i klyngerne.) Udvikle løsninger til kommunikation mellem sektorer og med inddragelse af borger og pårørende, når borgeren er i eget hjem. Med henblik på at sikre overblik over kommunale og regionale akuttilbud udvikles en APP til almen praksis med kontaktoplysninger og GPS. Sikre øget indsats/fokus på brug af populationsdata i almen praksis gerne i samarbejde med hospitalerne, og med aftaler om, at praktiserende læger kan være proaktive ift. kommunen, hvis der opleves særlige behov. Akuthospitaler i regionen arbejder med Patientsikkert Flow. Dette indebærer bl.a., at udskrivelse af patienter planlægges meget mere præcist, helt nede på timebasis. I aftaleperioden inddrages kommuner og praktiserende læger i udviklingsarbejde herom og indlæggelses- og udskrivelsesmønstre følges tæt. Velfærdsteknologiske løsninger og telemedicin Telemedicin vil i et vist omfang kunne erstatte fysiske ydelser i sundhedsvæsnet og dermed understøtte flere sundhedsløsninger tæt på borgeren på borgerens præmisser. Samtidig kan telemedicin bidrage til et tættere tværsektorielt samarbejde. Telemedicinske løsninger er et udviklings- og indsatsområde i de kommende år og tænkes relevant for en lang række patientgrupper. Der er allerede igangsat en del telemedicinske projekter. Disse projekter vil løbende udvikles og følges i sundhedsaftaleperioden med henblik på en mulig opskalering. Af telemedicinske projekter, som dækker hele regionen, kan nævnes telemedicinsk sårvurdering, som en del af den nationale handlingsplan for udbredelse af telemedicin. 39

127 4.2. P leje og behandling Telemedicinsk sårvurdering Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Forbedre kvaliteten af behandling og pleje af sår. Telemedicinsk sårvurdering giver mulighed for: At behandlere kan dele data og billeder på tværs af sektorer. Alle relevante patienter med venøse bensår og diabetike fodsår (og andre komplekse sår). Spare transporttid for patienter. Mulighed for at tilrettelægge patientforløb der i højere grad tilgodeser patienten/borgeren samt øger patienttilfredsheden. At borgerne har mulighed for at følge behandlingsforløbet og kommunikere med de sundhedsprofessionelle som er involveret i behandlingen. Effektivisere behandlingen. I april 2015 er det aftalt, at det er udbredt til alle kommuner i regionen. Mindst 40 pct. af de relevante borgere er inkluderet i telemedicinsk sårvurdering. At understøtte tværsektorielle behandlingsforløb. Telemedicinsk sårvurdering bliver en integreret del af sårbehandling på alle hospitaler i aftaleperioden. Øget kompetenceudvikling gennem samarbejde. I aftaleperioden udfoldes almen praksis rolle. Særligt om behandling af børn og unge En del børn og familier trives bedst med at være hjemme i vante omgivelser, når barnet bliver sygt. Det kan være en stor belastning for børn og familier at være indlagt. Behandling af børn og unge i eget hjem Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? For at understøtte, at børn og familier, så vidt muligt, kan fastholde deres hverdag. I løbet af aftaleperioden undersøges mulighederne for at udvikle, udbrede og evaluere behandlingen af børn og unge i eget hjem. Der skal udarbejdes en beskrivelse af, hvilke målgrupper og behandlingstyper, der egner sig til behandling i hjemmet. Fordi der er muligheder i at inddrage barnets og familiens nærmiljø. 40 Herunder er det vigtigt, at forældrene har de nødvendige ressourcer til, og ønske om, at behandling finder sted i eget hjem.

128 4.2. Pleje og behandling Den velkoordinerede indlæggelse og udskrivelse Der er stadig borgere, der oplever at falde mellem to stole, og oplever utrygge overgange mellem sektorer. Derfor skal vi bygge videre på de erfaringer, vi allerede har gjort os, og fortsætte samarbejdet om at sikre velkoordinerede indlæggelses- og udskrivelsesforløb. Den velkoordinerede indlæggelse Hvorfor? Hvordan? Opnå at patienten oplever trygge og koordinerede overgange i indlæggelsessituationen. Indlæggelse tager afsæt i den fælles differentieringsmodel således, at hospital, kommuner og almen praksis har det tættest velkoordinerede samarbejde om patienter med størst behov. (jf. afsnit 2.6) Hvem, hvad og hvornår? Indlæggelse sker på borgerens præmisser og sker derfor i dialog med patient og pårørende. Høj kvalitet i kommunikationen mellem sektorer. Ledsageordning for patienter med kommunikationsvanskeligheder. I aftaleperioden udarbejdes aftale om ledsageordning. Anvendelse af elektronisk kommunikation ved indlæggelse (MedCom standarder jf. aftaledel om it og digitale arbejdsgange). Kommunerne sender indlæggelsesrapport til hospitalet ved indlæggelse (Link til rammeaftalen omkring brug af sygehus-hjemmepleje-standarder). Anvendelse af ISBAR (identifikation, situation, baggrund, analyse, råd). (Link til værktøjskasse). 41

129 4.2. P leje og behandling Den velkoordinerede udskrivelse Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Opnå at patienterne oplever trygge og koordinerede overgange i udskrivelsessituationen. Udskrivelse tager afsæt i den fælles differentieringsmodel således, at hospital, kommuner og almen praksis har det tætteste velkoordinerede samarbejde om patienter med størst behov. (jf. afsnit 2.6) Kommuner, hospital og almen praksis anvender modellen. Planlægningen af udskrivelsen begynder ved indlæggelsen. Kommuner, hospitaler og almen praksis anvender værktøj vedr. den gode udskrivelse (henvisning værktøjskasse). Udskrivelse sker på borgerens præmisser planlægningen af udskrivelse sker derfor i dialog med patient og pårørende. Via MedCom standarderne og sikre dialog fra start (Reference til rammeaftalen omkring brug af sygehus-hjemmepleje-standarder). Hospitalet sender udskrivningsrapport ved udskrivelse. Inddragelse af kommuner i udskrivelsesforløbet så hurtigt som muligt. Hospitalerne inddrager kommunerne. Udskrivelsestidspunktet aftales i et samarbejde mellem kommunen og hospital således, at patienten er klar til at blive udskrevet den dag, patienten bliver registreret som færdigbehandlet, og således, at kommunen har den fornødne tid til at forberede, at patienten kan komme hjem i eget hjem eller til andet kommunalt tilbud. Sikre smidige sektorovergange. Sikre den gode overlevering. Kommunerne understøtter hurtig udskrivelse med smidige sagsgange og tilgængelighed, således at borgeren kan komme hjem også aften og weekend Særligt om den gode udskrivelse Gode udskrivelsesforløb og registrering af den færdigbehandlede patient: Planlægningen af et udskrivelsesforløb sker i gensidig anerkendelse af, at det som hovedregel er bedst for borgeren at komme hjem i eget hjem eller andet lokalt tilbud, så hurtigt som muligt. Den gode udskrivelse forudsætter ligeledes forberedelse, herunder udbringning af behandlingsredskaber og hjælpemidler og klargøring af hjemmet. Både hospital og kommune har ansvaret for, at borgeren oplever udskrivelsesforløbet som sammenhængende og koordineret. Af hensyn til afregning af kommunal medfiansiering anvendes Sundhedsstyrelsens definition på en færdigbehandlet patient : 8 Sundhedsstyrelsens vejledning Registrering af færdigbehandlede patienter, december En patient er efter lægelig vurdering færdigbehandlet, dvs. [når] behandling er afsluttet eller at indlæggelse ikke er en forudsætning for den videre behandling. Sygehusets administrative opgaver er udført i et sådant omfang, at disse ikke er til hinder for, at kommunen kan hjemtage patienten 8. I den elektroniske værktøjskasse findes en uddybning af definitionen med de faglige opgaver og overvejelser, som indgår i den daglige og kliniske praksis.

130 4.2. Pleje og behandling Særligt om dækning af udgifter i forbindelse med børn og unge med kronisk sygdom Øget tryghed i ansøgningsprocesser om dækning af udgifter i forbindelse med børn og unge med en kronisk sygdom Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Det er for mange familier forbundet med usikkerhed, når et barn i familien får diagnosticeret en kronisk lidelse, som bl.a. kan være årsag til tabt arbejdsfortjeneste og uforudsete merudgifter. Udviklingsområde: Smidige, trygge og fleksible forløb for familier, der ansøger om dækning af udgifter i forbindelse med deres børns kroniske sygdom. Hvor det er muligt, støtter og vejleder hospitalerne familien i at udfærdige ansøgningsskemaer i beregning af merudgifter det første år. I aftaleperioden samarbejder kommunerne og hospitalerne om at udvikle og afprøve nye, enklere arbejdsgange og ansøgningsprocedurer. Bl.a. afprøves om enklere ansøgninger i forbindelse med dækning af tabt arbejdsfortjeneste, dækning af sandsynliggjorte merudgifter samt udgifter til hjælpemidler, kan forenkle ansøgningsprocessen. 43

131 4.2. P leje og behandling Særligt for borgere med psykisk sygdom Borgere med psykisk sygdom har større risiko for at dø tidligt sammenlignet med den øvrige befolkning. Borgere med psykisk sygdom har ofte en til to samtidige somatiske sygdomme ca. en sjettedel har multisygdom. Mange borgere med psykisk sygdom har store vanskeligheder ved at kunne finde rundt i behandlingssystemet, eller har svært ved at møde op og fastholde en behandling. Desuden har der blandt medarbejdere både i kommunalt og regionalt regi ikke været tilstrækkelig fokus på den fysiske tilstand hos borgere med psykisk sygdom. Derfor skal sundhedsindsatserne på alle niveauer og i alle sektorer tilrettelægges, så de mest udsatte grupper også kan sikres den nødvendige udredning og behandling, samt sammenhæng i de ofte mange samtidige indsatser. Den somatiske behandling til borgere med psykisk sygdom styrkes Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Borgere med psykisk sygdom har ofte en eller flere samtidige somatiske sygdomme. Patienterne bør, så vidt muligt, være somatisk udredt og relevant somatisk behandling være igangsat ved henvisning til psykiatrien for at sikre, at det ikke er fysisk sygdom, der giver psykiske symptomer eller får betydning for relevant medicinsk behandling. Udredning ved praktiserende læge inden og parallelt med henvisning til psykiatrien. Alle relevante parter, specielt almen praksis, kommunen og somatikken inddrages i udarbejdelsen af udskrivningsaftalen/koordinationsplanen. Samarbejde og kommunikation via epikrise og korrespondancebreve. En række psykiske sygdomme giver i sig selv stigende risiko for fysisk sygdom en risiko, som stiger med samtidig risikoadfærd. Borgere med svær psykisk sygdom eller samtidige komplekse problemer kan have svært ved at tage vare på den nødvendige somatiske behandling, eller at gøre brug af de relevante behandlingstilbud. Behandling af psykisk sygdom kan være en nødvendig forudsætning for, at borgeren kan samarbejde om behandling af somatisk sygdom. 44 Vejledning fra regionens psykiatere til almen praksis via forløbsbeskrivelser på praksis.dk. Ansvar og opgavefordeling ift. vigtig somatisk behandling indskrives i udskrivningsaftalen/koordinationsplanen. Der er udarbejdet en fællespsykiatrisk retningslinje for udformning og indhold af udskrivningsaftaler/koordinationsplaner i hospitalsregi (link til værktøjskassen)

132 4.2. H jælpemidler og behandlingsredskaber Udskrivningsaftaler og koordinationsplaner Udskrivningsaftaler og koordinationsplaner beskrevet i Psykiatriloven er et tværsektorielt samarbejdsredskab. Formålet er at støtte og fastholde indsatsen til borgere med psykisk sygdom, som ikke selv mestrer at fastholde behandlingen eller opsøge de relevante kommunale indsatser. I denne sundhedsaftaleperiode er der fokus på, om aftalerne og planerne bliver udarbejdet i et samarbejde med borgeren og de relevante samarbejdsparter, og om de virker. Udvikling af kvaliteten af udskrivningsaftaler og koordinationsplaner Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Fordi erfaringerne viser, at hvis udskrivningsaftalerne/koordinationsplanerne er af høj kvalitet og udarbejdet i et tværsektorielt samarbejde, er det et rigtigt godt samarbejdsredskab. Ved de aller første udfald fra aftalt behandlings/rehabiliteringsforløb skal behovet for udskrivningsaftale eller koordinationsplan vurderes. Når det under et indlæggelsesforløb vurderes, at patienten vil have gavn af en aftale, indkaldes/inddrages de relevante parter hurtigst muligt. Der arbejdes altid på, at det bliver en udskrivningsaftale frem for en koordinationsplan da det betyder borgerens medvirken. Alle parter kan tage initiativ til, at der foreslås udarbejdet en udskrivningsaftale/ koordinationsplan. At gode udskrivningsaftaler/koordinationsplaner kan forebygge kritiske hændelser og skabe klarhed over ansvars- og opgavefordelingen i det tværsektorielle samarbejde. Udvikling af IT-løsninger, der understøtter en fælles udskrivningsaftale/ koordinationsplan og sikker kommunikationen herom. Borgere med psykiske lidelser og samtidigt misbrug Der er en stigende erkendelse af, at en parallel og/eller koordineret indsats har væsentlig betydning i forhold til borgere med samtidig psykisk sygdom og misbrug. Men det er en stor udfordring at sikre en sammenhængende behandling til denne gruppe af borgere. Indsatsen udfordres blandt andet af det delte behandlingsansvar mellem kommune og region. F.eks. viser en intern undersøgelse9, at gruppen af patienter, der indlægges under diagnosen alkoholmisbrug og psykisk adfærd er blandt de hyppigste gengangere i både skadestuedelen og den fælles akutafdeling (AUH). 9 Marianne Lisby, Stafet, præsentation i Direktør Forum i februar 2014, 45

133 4.3. H jælpemidler og behandlingsredskaber Der er behov for, at samarbejdet på området udfordres på nye måder, og at nye indsatser afprøves. Det er et udviklingsområde i aftaleperioden. Sundhedsstyrelsens retningslinjer for udarbejdelse af koordinerende indsatsplaner for mennesker med psykiske lidelser og samtidige misbrug vil være udgangspunkt for arbejdet. Tværsektoriel udviklingsindsats til borgere med psykisk sygdom og samtidigt misbrug Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Mange borgere med psykisk sygdom selvmedicinerer via et overforbrug/ misbrug af rusmidler. En systematisk erfaringsopsamling på hvordan tværsektorielt samarbejde om borgere, som har brug for koordinerede eller parallelle behandlingsforløb fungerer i Region Midtjylland. Som en del af forundersøgelsen til udvikling af prøvehandlinger, laves en systematisk erfaringsopsamling. Borgere med overforbrug eller misbrug af rusmidler kan udvikle psykisk sygdom. Borgere med svær psykisk sygdom og misbrug kan have svært ved at samarbejde om behandlingen. Afprøvning af prøvehandlinger i 2 3 kommuner eller lokalområder. Udvikling og afprøvning af 2 3 prøvehandlinger for at styrke den samlede behandlingsindsats Hjælpemidler og behandlingsredskaber Myndigheds- og finansieringsansvaret på området for hjælpemidler og behandlingsredskaber er placeret i både region og kommune således, at hospitalet udlåner behandlingsredskaber, mens det påhviler kommunerne at udlevere hjælpemidler og træningsredskaber. For at sikre, at borgerne ikke oplever utryghed på grund af unødigt lange sagsbehandlingstider som følge af denne organisering, vil der være et tæt og kontinuerligt udviklingssamarbejde mellem kommuner og region. Derfor er Det Vejledende afklaringskatalog på området for hjælpemidler og behandlingsredskaber blevet udarbejdet, og det udvides løbende med beskrivelser af ansvarsdeling ml. kommuner og region. Det er endvidere et område, hvor der sker megen ny udvikling nye hjælpemidler (bl.a. velfærdsteknologi, telemedicin m.m.), som betyder, at der løbende skal tages stilling til opgavefordelingen. Der arbejdes på at udvikle nye samarbejdsformer med henblik på at mindske snitfladeproblematikker på området. 46

134 4.4. Genoptræning Det Vejledende Afklaringskatalog på området for hjælpemidler og behandlingsredskaber Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? For at borgeren hurtigt og smidigt får de nødvendige hjælpemidler og behandlingsredskaber på trods af uklare snitflader i lovgivningen. Det vejledende afklaringskatalog på området for hjælpemidler og behandlingsredskaber Kommuner og hospitaler anvender afklaringskataloget. Afklaringskataloget revideres løbende i aftaleperioden. For at mindske sagsbehandlingstid (Henvisning til afklaringskatalog i værktøjskassen) Særligt for høreområdet Første januar 2013 blev myndigheds- og finansieringsansvaret for høreapparatområdet samlet i regionerne. Regionerne udbetaler således det offentlige tilskud til private leverandører og finansierer de offentlige klinikkers indkøb af høreapparater. Denne omorganisering afstedkommer behov for afklaring af de nye snitflader mellem kommuner og region, så borgeren ikke kommer i klemme. Derfor er der etableret en lokal tværsektoriel struktur omkring de audiologiske afdelinger til udredning af snitfladerne Genoptræning Afsnittet omfatter borgere, der i forbindelse med/efter behandling på hospital har behov for genoptræning uanset, om borgerne har en somatisk og/ eller psykisk sygdom. Genoptræning defineres efter sundhedsloven og serviceloven som en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en patient/borger, eventuelt pårørende og personale. Formålet med genoptræning er, at borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt (Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og regioner, afsnit 2.1, 2014). Genoptræningsindsatsen skal koordineres og være sammenhængende for borgeren. Genoptræningen er et element i rehabiliteringen, men kan også gives som en selvstændig ydelse. Hospitalerne skal i henhold til sundhedsloven vurdere om borgeren har et lægefagligt begrundet genoptræningsbehov og i givet fald tilbyde borgeren en genoptræningsplan. Kommunerne skal i henhold til sundhedsloven tilbyde genoptræning til borgere med en genoptræningsplan. 47

135 4.4. Genoptræning Hospitalerne og almen praksis kan henvise borgerne til almen fysioterapi hos praktiserende fysioterapeuter samt til rehabilitering på private specialsygehuse. Almen praksis kan endvidere henvise borgerne til vederlagsfri fysioterapi i kommunerne og rette henvendelse til kommunen, hvis de har en borger, de vurderer har behov for genoptræning efter serviceloven. 1. januar 2015 er ny bekendtgørelse og vejledning om genoptræning trådt i kraft. Kommunerne og regionen beskriver de konsekvenser, den nye bekendtgørelse og vejledning har for det tværsektorielle samarbejde og udarbejder en implementeringsplan. Arbejdet færdiggøres primo Det gode genoptræningsforløb Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Sikre, at den genoptræningsindsats, borgerne skal have, bliver koordineret på tværs af sektorerne. Hospitalerne (læger, fysio- og ergoterapeuter) udarbejder en genoptræningsplan Regionen og kommunerne er ansvarlige for at sikre sammenhængende forløb på tværs af sektorerne. Dette skal påbegyndes, når den enkelte borger opstarter sit forløb. Genoptræningen opstarter rettidigt på baggrund af en faglig vurdering, herunder at ventetiden til genoptræning nedbringes. Det tilstræbes, at der etableres arbejdsgange på tværs, som sikrer, at der ikke er administrative forhindringer for at komme hurtigt i gang med genoptræningen (se beskrivelse i værktøjskassen) Kapaciteten styres så regionen varsler og inddrager kommunerne i tilfælde af aktivitetsøgning og ændringer i behandlingsformer, som har afledte effekter på genoptræningsområdet (se beskrivelse i værktøjskassen). Hospitalerne vurderer borgerens behov for at få en genoptræningsplan og udarbejder en genoptræningsplan, når borgeren har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning (se beskrivelse i værktøjskassen, herunder Den Gode Genoptræningsplan og snitfladekataloget) Det Gode Genoptræningsforløb (udarbejdes i 2014 beskriver processen for genoptræning) Hospitaler og kommuner indgår i dialog med hinanden, hvis der opleves uhensigtsmæssigheder omkring ordineringen af genoptræning. Fokus på fleksibel 20 1adgang 5 20til18genoptræning for de borgere, som f.eks. pga. arbejde har vanskeligt ved at deltage i dagtimerne. 48 Undersøge om der er behov for mere fleksible træningstilbud i en større del af hverdagsdøgnet, weekender og helligdage. Kommunerne og regionen skal i aftaleperioden analysere, om der er behov for at tilpasse åbningstiden til genoptræning og rehabilitering, og om det er omkostningseffektivt.

136 4.5. Træning og rehabilitering af børn og unge 4.5. Træning og rehabilitering af børn og unge Børn og unge med varig nedsat funktionsevne har gennem hele deres opvækst brug for opfølgning i form af forskellige fysioterapeutiske og ergoterapeutiske undersøgelser og behandlinger. Ansvaret for tilbuddet til det enkelte barn er delt mellem forskellige lovgivninger, og mange børn og forældre har derfor kontakt til flere fagpersoner samtidigt. For at sikre den nødvendige specialisering, koordination og sammenhæng i de forskellige tilbud til barnet, arbejder hospitaler og kommuner i aftaleperioden på at udvikle og afprøve forskellige tværfaglige og tværsektorielle initiativer og organiseringer på området Arbejdsmarkedsområdet Et væsentligt mål for sundhedsaftalen er at borgere fastholder tilknytning til arbejdsmarkedet på trods af sygdom. Den nye fleks- og førtidspensionsreform fra 2013 og sygedagpengereform fra 2014 understøtter også, at flere borgere skal inkluderes i arbejdsmarkedet. Beskæftigelsesområdet bliver derfor fremadrettet en meget mere markant spiller i det tværsektorielle samarbejde i forhold til behandling, træning og rehabilitering. Tilknytning til arbejdsmarkedet Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Flere borgere bevarer tilknytning til arbejdsmarkedet/ uddannelsesystemet i forbindelse med sygdom. Arbejdsmarkedsindsatsen og jobcentret indgår i højere grad som en samarbejdspart i forbindelse med behandlings-, genoptrænings- og rehabiliteringsforløb. I aftaleperioden udvikles modeller for, hvor der i højere grad kan skabes koordinering og sammenhæng mellem behandling, træning og rehabiliteringsindsatsen og arbejdsmarkedsforløb både internt i sektorerne og på tværs af sektorer. Ved sygedagpengesager, ressourceforløb, fleksjob og førtidspension er der behov for en særlig koordinering mellem hospitalet og kommunens sundheds- og arbejdsmarkedsområde for at sikre fortsat tilknytning til arbejdsmarkedet. Der er indgået aftale om samarbejdet mellem regionen og kommunen om den sundhedsfaglige rådgivning og vurdering i sager, der skal behandles i kommunens rehabiliteringsteam. Aftalen findes i værktøjskassen. 49

137 4.7. S undhedsberedskabsplan og masseudskrivelser ved katastrofer Særligt for borgere med psykisk sygdom Arbejdsmarkedet bliver i stigende grad en central samarbejdspart i forhold til borgere med psykisk sygdom. For at opnå, at flere borgere med psykisk sygdom har tilknytning til arbejdsmarkedet/uddannelse, vil man i det tværsektorielle samarbejde foretage en indsats målrettet for borgere med psykisk sygdom i den arbejdsdygtige alder. Integration af arbejdsmarkedsområdet i sundhedssamarbejdet Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Alle mennesker også med en psykisk sygdom har et ønske om en tilknytning til arbejdsmarkedet. Fælles fokus på inklusion af borgere med psykisk sygdom i forhold til samfundets rettigheder og pligter herunder fastholdelse i uddannelse eller på arbejdsmarkedet. Udviklingsområde i aftaleperioden: Arbejdsmarkedsområdet skal være en del af det tværsektorielle samarbejde på alle niveauer. At bidrage til et fællesskab og have en struktureret hverdag, er væsentlige elementer til at sikre inklusion, og det at komme sig. Udvikling af IT-løsninger, der understøtter en fælles koordineret rehablitieringsplan, hvor borgeren er en aktiv deltager Sundhedsberedskabsplan og masseudskrivelser ved katastrofe Region Midtjylland har udarbejdet en rapport vedrørende det tværsektorielle samarbejde om sundhedsberedskabet i katastrofesituationer jf. aftale. 50

138 4.8. Indikatorer 4.8. Indikatorer Indikatorer Indsats Indikator Baseline/data Den velkoordinerede indlæggelse og udskrivelse. Indlæggelses- og udskrivelses flow er mere hensigtsmæssige ift. hvordan og hvornår patienter indlægges og udskrives. Data: InfoRM Audit i klyngerne Baseline 2013 udarbejdes Tilsvarende om udskrivelse. Indsats Indikator Baseline/data Genoptræning Borgere kontaktes senest 3 hverdage efter, at genoptræningsplanen er modtaget og oplyses om genoptræningstilbud. Kommunale data for almen genoptræning samt regionale data for genoptræning på specialiseret niveau. Indikator kan understøttes ved årlige audit til undersøgelse af kvaliteten. Indsats Indikator Baseline/data Genoptræning Genoptræningen tilbydes - opstartet rettidigt på baggrund af en faglig vurdering. Måles ved årlig audit i klyngerne, hvor der også ses på konsistensen i den information, der gives fra hospitalet og kommunen til patienten om starttidspunkt for genoptræningen. Indsats Indikator Baseline/data Rehabilitering Flest mulige borgere i den arbejdsdygtige alder genvinder tidligere funktions-/mestringsevne i relation til aktivitet og deltagelse. Alternativt at de opnår så høj funktions-/mestringsevne som muligt. Forud for en audit der sker på at funktions-/mestringsevnen i relation til aktivitet og deltagelse, vil temagruppen kortlægge, kvalificere og udvælge tests i forhold til vurderingen af de enkelte patientgrupper. Dette gøres i samarbejde med temagruppen for kvalitetsudvikling. Testene kan bruges til at vurdere, om borgerne genvinder tidligere eller opnår så høj funktionsevne som muligt. Måles ved årlig audit i klyngerne. Alle kommunerne og hospitalet i klyngerne deltager i audit. Følgende patientgrupper/populationer omfattes af audit: Lænde-rygpatienter Patienter med apopleksi eller traumatisk hjerneskade. Fortsættes næste side 51

139 4.8. Indikatorer Fortsat fra forrige side Indsats Indikator Baseline/data Integration af arbejdsmarkedsområdet i sundhedssamarbejdet (borgere med psykisk sygdom). Flere borgere med ikke-psykotiske lidelser, der har været i et pakkeforløb10 i psykiatrien eller i behandling i primærsektor for psykisk sygdom, opretholder/opnår tilknytning til arbejdsmarkedet eller uddannelsesforløb.11 Indikator måles i to trin: 1) Gennem afgrænset analyse udarbejdes en baseline, hvorefter målinger fastlægges. 2) Data generes til understøttelse af indikator ud fra følgende: Arbejdsmarkedsdata(DREAM) kobles med regionens henvisningsdata Arbejdsmarkedsdata(DREAM) kobles med DAK-E data via ICPC koderne P74 angsttilstand og P76 depression. Indsats Indikator Baseline/data Kommunal hotline ved risiko for langtidssygemelding. Forebyggelse af langtidssygemelding ved etablering af Hot line til almen praksis ved risiko for langtidssygemelding. Antal modtagne opringninger på Hot linen (Baseline 0). Indsats Indikator Baseline/data Øget tryghed i ansøgningsprocesser om dækning af udgifter i forbindelse med børn og unge med kronisk sygdom. Skabe en bedre borgeroplevelse Sikre et bedre samarbejde mellem Region og kommune. Spørgeskemaundersøgelse blandt forældre i målgruppen. Indsats Indikator Baseline/data Træning og rehabiltering af børn og unge. Børn og unges trivsel forbedres Systematisk monitorering vha. landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP).12 Forældre, børn og unge oplever et sammenhængende, fagligt kvalificeret og velkoordineret forløb Pakkeforløb: på psykiatriområdet er der udviklet en række behandlingspakker, som beskriver det forløb en patient skal igennem i forbindelse med behandling i regionspsykiatrien f.eks. for en depression 11 Indikator måles i to trin: 1) Gennem afgrænset analyse udarbejdes baseline, hvorefter målinger fastlægges. Der skal genereres data ud fra følgende: a. Arbejdsmarkedsdata(DREAM) kobles med regionens henvisningsdata b. Arbejdsmarkedsdata(DREAM) kobles med DAK-E data via ICPC koderne P74 angsttilstand og P76 depression LUP: Den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser Evaluering af forældrenes oplevelse af det samlede forløb efter barnets første udskrivelsen.

140

141 5. S undheds-it og digitale arbejdsgange 5 Sundheds-it og digitale arbejdsgange Sundheds-it og digitale arbejdsgange er med til at sikre sammenhæng i data og processer på tværs af sundhedsvæsenets sektorer, så overgange og samarbejdet mellem de forskellige dele af sundhedsvæsenet kan ske planlagt, effektivt og sikkert Datasikkerhed og tidstro oplysninger om borgerens sundhedstilstand og plejebehov er endvidere en forudsætning for, at borgeren kan forblive tryg i forbindelse med indlæggelsen og udskrivelsen Principper for Sundheds-it og digitale arbejdsgange Samarbejdet om sundheds-it og digitale arbejdsgange bygger på disse principper: Fokus på sikkerhed og lovgivning Borgeren skal have garanti for, at der hersker fortrolighed om personfølsomme oplysninger i omgangen med sundhedsdata og et højt sikkerhedsniveau i den digitale infrastruktur. Der påhviler den enkelte organisation et stort ansvar i forhold til løbende at sikre, at personfølsomme oplysninger ikke udsættes for misbrug. Det er ikke kun et spørgsmål om teknik, men handler også om arbejdsgange og respekt for borgerens privatliv og rettigheder. I fremtiden skal borgerens adgang til viden om, hvem der arbejder med borgerens journal, styrkes eksempelvis via logning. Fokus på det tværsektorielle samspil og samarbejde Patientforløb, der går på tværs af hospitaler, kommuner og almen praksis, stiller krav til ensartede aftaler om anvendelse af sundheds-it og tilrettelæggelse af digitale arbejdsgange. Det digitale landskab i regionen, med 1 Elektronisk PatientJournal, 3 Elektroniske OmsorgsJournaler og 10 praksissystemer, nødvendiggør behovet for regionsdækkende rammeaftaler på tværs af hospitaler, kommuner og almen praksis. Med denne sundhedsaftale skabes der en entydig forankring af samarbejdet omkring implementering af ny tværsektoriel sundheds-it og den fortsatte digitalisering af tværsektorielle arbejdsgange i Temagruppen for sundheds-it og digitale arbejdsgange og i Sundhedsstyregruppen. Fokus på organisatorisk implementering 54 Sundheds-it projekter er også organisationsudviklingsprojekter. Nye it-løsninger ændrer ofte opgaver, roller og arbejdsprocesser, hvilket skaber behov for nye og specifikke kompetencer. It-projekter skal derfor planlægges, ledes og gennemføres med blik for samspillet mellem det tekniske og det organisatoriske niveau.

142 5.1. P rincipper for Sundheds-it og digitale arbejdsgange Ibrugtagning af ny teknologi skal understøttes af tværsektoriel kompetenceudvikling, uddannelse og implementeringsmetoder. Fokus på standarder Patientsikkerhed udgør et centralt element når det gælder sundheds-it og udveksling af oplysninger på tværs af sektorer. De korte patientforløb medfører et stigende behov for at dele informationer mellem sektorerne. Derfor skal informationer, baseret på fælles terminologier og datadefinitioner, være let tilgængelige. Ligesom leverandør- og teknologiuafhængighed er et ufravigeligt princip. Systemer og infrastrukturer skal etableres med henblik på skalerbarhed, tilgængelighed, performance og support. Gældende principper for rammearkitektur samt nationale og internationale standarder skal overholdes f.eks. indenfor hjemmemonitorerings- og medicoteknisk udstyr. Hvor nationale standarder foreligger, anvendes disse, så oplysninger tilgår de relevante aktører rettidigt. På områder, hvor der eksisterer et klinisk behov, som endnu ikke understøttes af en relevant standard, skal problemstillingen løftes i relevante nationale fora. Fokus på shared care og udbredelse af etablerede løsninger Bæredygtige rammebetingelser er en forudsætning for udvikling og implementering af nye telemedicinske og velfærdsteknologiske løsninger. Modne og afprøvede teknologier på specifikke områder f.eks. KOL og hjerteområdet skal udbredes og samtidig skal borgernes eget udstyr, medtænkes som en ressource i behandlings- og plejeforløbet. Parterne vil deltage i udviklingen af en tværsektoriel kommunikationsplatform på nationalt niveau, som kan understøtte shared care på tværs af sektorer. Fokus på integration af systemer på tværs af fagområder I nogle kommuner kan social- og beskæftigelsesforvaltningerne kommunikere via MedCom-standarder, da kommunens elektroniske omsorgssystem er integreret på tværs af forvaltninger. Mulighederne for at udbrede den elektroniske kommunikation til andre områder end sundhedsområdet er således allerede tilstede. Det er et fælles ønske, at løsningerne bringes i anvendelse hurtigst muligt. Fokus på kvalitet i dataudvekslingen Sundheds-it og digitale arbejdsgange skal understøtte kvalitetsarbejdet i alle patientforløbets faser. Det stiller krav til, at den enkelte bruger er bekendt med modtagerens informationsbehov. Men også at det tekniske og det organisatoriske setup i kommuner, almen praksis og på hospitaler understøtter, at data kan tilgås tidstro i forskellige formater. Omlægning fra stationære til ambulante patientforløb samt udviklingen på akutområdet og oprettelse af kommunale akutpladser stiller alle krav til rettidighed indenfor dataudveksling. Fokus på udvikling af sundheds-it som understøtter de sundhedsfaglige behov og har borgeren i centrum Sundheds-it og digital arbejdsgange er en forudsætning for den gode koordination, som ligger til grund for det sammenhængende patientforløb. 55

143 5.2. I ndsatsområder vedrørende sundheds-it og digitale arbejdsgange Det er derfor vigtigt, at medarbejderne har de rigtige systemer og løsninger, som muliggør et digitalt samarbejde på tværs af sektorer. Udviklingsarbejdet på it-området skal tage højde for, at alle parter anvender mange forskellige it-systemer og it-løsninger, der hver især understøtter en bred palette af faglige krav og behov. Udviklingsarbejdet er derfor udfordrende og kræver, at alle relevante kompetencer og interesser inddrages tidligt i processen. It-understøttelse af det sammenhængende patientforløb udspringer først og fremmest af borgerens behov. Fremtidens sundheds-it tilbyder borgeren ensartede og genkendelige brugergrænseflader, som gør det muligt at monitorere og dele informationer mellem borgeren og sundhedsprofessionelle på hospitaler, i kommuner og i almen praksis. Det er vigtigt at kommunikationen ikke foregår uden om borgeren, men at denne inddrages og forbliver den primære Udvikling og udrulning af nye tværsektiorielle it-systemer hviler i sidste ende på en politisk beslutning og at der foreligger en positiv business case. Frontløberne skal understøttes Udviklingen på området er ofte kendetegnet ved frontløbere, som tør afsøge nye muligheder og udfordre eksisterende arbejdsgange og forståelser. Hvis en klynge, et antal kommuner og et hospital i fællesskab vil afprøve nye digitale veje til udvikling af det sammenhængende patientforløb, skal det understøttes. Lokale initiativer skal altid følges op af en koordineret indsats på regionalt niveau, så erfaringer med nye digitale initiativer bliver delt på tværs af hospitaler, kommuner og almen praksis. Potentialet for udbredelse og opskalering skal vurderes tidligt i forløbet. Sundhed.dk Sundhed.dk er parternes fælles portal til deling af viden med hinanden og med borgerne om konkrete tilbud i forhold til forebyggelse, behandling, pleje, genoptræning og rehabilitering. Krav til elektronisk kommunikation med privathospitaler Private hospitaler er også omfattet af sundhedsaftalens bestemmelser vedrørende anvendelse af sunheds-it og digitale arbejdsgange på tværs af sektorer. Bedre bredbåndsdækning Adgang til tilstrækkelig båndbredde for såvel borgere som sundhedsvæsenets aktører er en nødvendig forudsætning for at realisere indsatsene vedrørende sundheds-it og digitale arbejdsgange Indsatsområder vedrørende sundheds-it og digitale arbejdsgange I aftaleperioden vil der være særlig fokus på nedestående indsatsområder: Udbredelse og opfølgning på brug af standarder Kommunikationen på tværs af sektorer skal i stigende grad foregå digitalt. Målet er at skabe bedre og mere effektive patientforløb ved at afdække potentialet i eksisterende standarder og it-redskaber og udbrede anvendelsen af disse. 56

144 5.2. I ndsatsområder vedrørende sundheds-it og digitale arbejdsgange Opfølgning på brug af standarder, herunder epikriser Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Styrke kvaliteten i patientsikkerheden. Identifikation af relevante arbejdsgange til digitalisering. Hospitaler, kommuner og almen praksis. Udarbejdelse af regionale aftaler/modeller for anvendelse af IT. Løbende i hele perioden og ved identificerede kvalitetsbrist. Styrke sammenhængende patientforløb. Skabe effektive og smidige arbejdsgange. Understøtte sundhedsaftalen på de enkelte aftaleområder. Styrke kvaliteten af den elektroniske kommunikation. Forebygge genindlæggelser. Monitorering på udbredelse og anvendelse af MedCom-standarder, FMK etc. på hospitaler, i kommuner og almen praksis. Audits. Andre monitoreringsmetoder såsom stikprøver, tracers mm. Servicemål Bedre forløb for borgere med psykisk sygdom Mange borgere med psykisk sygdom har deres primære kontakt til hjemkommunen via social- eller beskæftigelsesforvaltningen eller i regi af PPR. Fremadrettet skal det være muligt for regionspsykiatrien og alle kommunale fagområder at kommunikere digitalt med hinanden og med patienten. Udvikling og test af digitale løsninger mellem regionspsykiatrien, kommunerne og almen praksis Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Sikre mere sundhed for patienter/ borgere med psykisk sygdom Afprøve MedCom-baseret kommunikation mellem Regionspsykiatrien og de kommunale forvaltninger, som i dag har mulighed for at anvende MedCom-standarder Regionspsykiatrien, almen praksis og kommuner afprøver i aftaleperioden. Sikre tydelig sammenhæng på tværs af forvaltninger, hospitaler og almen praksis Effektivisere arbejdsgange Udvide brugen af korrespondancemodulet fx ved ambulante forløb Etablering af task force til udvikling og afprøvning af nye løsninger 57

145 5.2. I ndsatsområder vedrørende sundheds-it og digitale arbejdsgange Én indgang for digital kommunikation Der skal være gennemsigtighed, herunder tydelige og klare aftaler om, at ansvaret for at fordele indkomne meddelelser ligger hos modtageren, så afsender ikke skal forholde sig til forskellige interne organiseringer i kommuner og på hospitaler Deling af data på tværs af sektorer Deling af data udgør fundamentet for den fortsatte udvikling af det sammenhængende sundhedsvæsen. Data skal løftes ud af lokale it-systemer og sammenstilles på tværs af sektorer til udvikling af overblik, beslutningsstøtte og planlægning af den daglige patientbehandling. Det kræver, at lovgivning, datasikkerhed og økonomi understøtter dette. Sundheds-it skal understøtte borgerens involvering samt styrke dennes egenomsorg og mestring gennem en aktiv inddragelse i monitorering af egen sygdom. Borgeren skal have mulighed for at formidle relevante helbredsoplysninger til sundhedsprofessionelle på tværs af sektorer med henblik på at styrke det samlede forløb. I fremtiden skal viden om patientens behov for behandling og pleje i højere grad anses som en ressource, vi stiller til rådighed for hinanden. Det vil stille krav til fælles begrebsforståelse og en dokumentationspraksis, som er relevant og meningsfuld. Målet er, at relevante data i stigende grad genbruges og gøres tilgængeligt for de relevante aktører i den konkrete situation, så antallet af registreringer kan nedbringes Identifikation af behov, muligheder og barrierer for udveksling og deling af data på tværs af sektorer og med borgeren Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Afklare informationsbehovet i de enkelte sektorer. Etablering af arbejdsgruppe. Tværsektorielt med repræsentanter fra kommuner, hospitaler, almen praksis. Etablering af et borgerpanel. Undersøge eksisterende muligheder for kommunikation mellem patienten, dennes pårørende og de sundhedsprofessionelle. Understøtte borgerinvolvering og monitorering af egen sygdom. 58 Start 2015 Der igangsættes et tværsektorielt arbejde, som inddrager et borgerpanel.

146 5.2. I ndsatsområder vedrørende sundheds-it og digitale arbejdsgange Fælles begrebsforståelse, terminologi og registreringspraksis At arbejde sammen om den enkelte borger på tværs af sektorer stiller store krav om fælles begrebsforståelse, sundhedsterminologi og registreringspraksis. En fælles forståelse af begreber er grundlæggende for, at sundhedsvæsenet kan løse en fælles opgave. Anvendelse af entydigt definerede begreber er væsentlig både for kvaliteten af sundhedsfaglig dokumentation, for patientsikkerheden og for den professionelle planlægning og udvikling af it-systemer. Udviklere og brugere har behov for en fælles reference i forhold til de begreber, der indgår i de grundlæggende strukturer for systemerne, og i de processer, som der skal registreres informationer om i systemerne. Standardiserede begreber som i MedCom standarderne, er en vigtig fælles reference i det tværsektorielle sundhedsvæsen, og som dokumentation og udveksling af data skal holdes op imod. Struktureret dokumentation skal anvendes for, at brugerne dels kan blive opmærksomme på betydningsforskelle og mere præcis anvendelse af begreberne og dels at data, der vedrører patienten, lagres i en form, så de kan genkendes, genfindes og genanvendes. Når målet er udvikling af kvalitet og høj grad af dataudveksling i tværsektorielle patientforløb, samt genanvendelse af data til monitorering, forudsættes det, at data kan hentes i en struktureret form. Rammen, som udgør strukturen, begrebsmodel og datamodel skal kunne tillade strukturering af informationen. For at lave struktureret informationsopsamling forudsættes det, at indholdet eksempelvis undersøgelsesresultater, diagnoser, patientrelaterede aktiviteter, blodprøver, røntgensvar m.v. kan systematiseres og struktureres. Hverken ramme eller indhold kan stå alene, og begges strukturering skal passe til hinanden. Arbejde med at sætte en fælles national begrebsforståelse på tværs af sektorer på dagsordenen Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Sikrer dataudveksling mhp at data kan genkendes, genfindes og genanvendes. Etablering af regionale og national arbejdsgruppe. Tværsektorielt og nationalt. Sikrer ens forståelse af ydelser, indsats og behandling. Fra Etablering af task force til udvikling og afprøvning af nye løsninger. Medvirker til et sammenhængende sundhedsvæsen. Sikrer at forskellige IT systemer kan tale sammen vha NSP (Nationale Serviceplatform). 59

147 5.2. I ndsatsområder vedrørende sundheds-it og digitale arbejdsgange Brug af videokonference og sundhed.dk Almen praksis er tovholder for en lang række patientgrupper herunder borgere med kronisk sygdom. Denne rolle kræver, at den praktiserende læge løbende, hurtigt og effektivt kan orientere sig om, hvor i sundhedsvæsenet patienten befinder sig. Samtidig skal almen praksis sikres adgang til strukturerede data om patientens behov for behandling og pleje, som det eksempelvis er tilfældet med Det Fælles MedicinKort og Sårjournalen. Men almen praksis skal også understøttes i at afprøve og implementere nye teknologier og nye arbejdsgange, herunder brug af videokonference, elektronisk kommunikation mellem kommune og lægepraksis og andre telemedicinske løsninger De hidtidige økonomiske, juridiske og tekniske forhold, som har fungeret som en barriere for udbredelse af videomøder og videokonferencer er overvundet. Der eksisterer derfor et betydeligt gevinstpotentiale ved at udbrede brugen af videomøder på tværs af alle tre sektorer i form af færre omkostninger til transport, sparet arbejdstid og reduktion i CO2-regnskab. Udskrivelseskonferencer, møder osv. via video udbredes på tværs af hospitaler, kommuner og almen praksis Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Skaber effektive arbejdsgange. Videoudstyr gøres tilgængeligt i almen praksis, i kommuner og på hospitaler. Hospitaler, kommuner og almen praksis. Sparer tid. Løbende i aftaleperioden. Minimere tid brugt på transport. Praktiserende læger har adgang til opdaterede informationer om kommunale sundhedstilbud via Sundhed.dk 60 Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Styrke den praktiserende læges rolle som tovholder for patienten også i komplicerede forløb. Parterne forpligtiger sig til løbende at opdatere sundhed.dk/praksis.dk. Kommuner og hospitaler opdaterer løbende.

148 5.3. Koordination, sammenhæng, handlekraft 5.3. Koordination, sammenhæng, handlekraft Sundheds-it er et nationalt fokusområde og flere indsatsområder er besluttet i aftaler mellem staten, regionerne og kommunerne. Den nationale strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet indeholder således en række tværsektorielle projekter, hvis udbredelse og gennemførelse skal understøttes af sundhedsaftalen: 1. Realisering af national handlingsplan for telemedicin: National udbredelse af telemedicinsk sårvurdering og af telepsykiatri mellem psykiatriske sengeafdelinger og distriktspsykiatri Afprøvning af telemedicin i stor skala på de mest modne områder og tilvejebringelse af et solidt evalueringsgrundlag (Klinisk Integreret Hjemmemonitorering og Telecare Nord) Demonstration af telemedicin på mindre modne områder (internetpsykiatri og tværsektoriel telepsykiatri) Udvikling af fælles rammer for telemedicin, bl.a. ved etablering af referencearkitektur og standarder 2. National model for telemedicinsk hjemmemonitorering 3. Modning af telemedicinsk infrastruktur 4. S undhedsjournalen digital adgang til sundhedsoplysninger for borgere og kliniker 5. Analyse af kommunal opkobling til Sundhedsjournalen 6. Fuld udbredelse og anvendelse af Fælles Medicinkort 7. Fuld udbredelse og anvendelse af beskedbaseret kommunikation 8. D igital understøttelse af relevante arbejdsgange på tværs af sundhedsvæsenet Projekternes gennemførelse og succes afhænger i høj grad af, at der etableres et stærkt tværsektorielt samspil mellem hospitaler, kommuner og almen praksis, som sikrer koordination, sammenhæng og handlekraft på området. Opfølgning og understøttelse af den nationale strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Styrke den fortsatte digitalisering af sundhedsvæsenet jf nationale aftaler. Der udvikles en model for organisatorisk understøttelse af det tværsektorielle samarbejde om gennemførelsen af relevante projekter. Repræsentanter for hospitaler, kommuner og almen praksis. Der udarbejdes en fælles implementeringsplan/-oversigt for perioden, som følges og monitoreres løbende. Der indgås forpligtigende rammeaftaler på de områder, hvor det er nødvendigt ift. at understøtte udbredelse og implementering fx hjemmepleje-sygehusstandarder og FMK. 61

149 6. Særlige målgrupper 6 Særlige målgrupper 6.1. Borgere med psykisk sygdom Voksne med psykisk sygdom Kommunerne løser nu i stigende grad sundhedsopgaver. Det betyder, at en del borgere kun vil have forløb i primærsektoren, mens en anden gruppe vil have hovedparten af deres forløb i primærsektoren med korterevarende forløb eventuelt gentagende forløb - i det sekundære sundhedsvæsen. Det gør, at den længerevarende behandling og rehabilitering af psykisk sygdom i højere grad sker i et samarbejde mellem almen praksis og kommunerne. Udrednings- og behandlingsretten for borgere med psykisk sygdom samt indførelse af pakkeforløb i psykiatrien betyder, at en lang række borgere, specielt med ikke-psykotiske lidelser, i stigende grad vil blive udredt og behandlet tidligere i sygdomsforløbet. Dette vil sammen med den nye flexog førtidspensionsreform fra 2013 betyde, at færre borgere ekskluderes fra arbejdsmarkedet. Beskæftigelsesområdet bliver fremadrettet en meget mere markant spiller i det tværsektorielle samarbejde, da de får flere obligatoriske koordinerende funktioner for en lang række af mennesker med psykisk sygdom. Behandling og rehabilitering af borgere med psykisk sygdom Den sundhedsfaglige behandling og rehabilitering af borgere med psykisk sygdom tager afsæt i anvendelsen af et bredt behandlingsperspektiv. Dette supplerer medicin med såvel psykoterapeutiske som psykosociale tilbud, der tager udgangspunkt i en tillid til det enkelte menneskes udviklings potentiale, mulighed for at komme sig og være herre i eget liv. Initiativpligten Initiativpligten er et centralt begreb i det tværsektorielle samarbejde. Initiativpligten betyder, at de professionelle som er i kontakt med den enkelte borger har pligt og ret til at handle, hvis det vurderes, at der ikke er tilstrækkelige indsatser eller sammenhæng i indsatserne til at sikre, at borgeren kan få et tilstrækkeligt behandlings- og støtte tilbud. Handlingen består i at gå i dialog med borgeren og de relevante samarbejdsparter med henblik på at aftale det videre forløb. Almen praksis opgaver og ansvar Almen praksis er gennemgående behandler og tovholder på de livslange forløb. I forhold til patienter med psykisk sygdom skal der være en status på den somatiske udredning og om muligt igangsættelse af relevant somatisk behandling ske før en henvisning til psykiatrien. 62

150 6.1. Borgere med psykisk sygdom Uanset om patienten henvises til psykiatrisk eller somatisk udredning, er det almen praksis ansvar at sikre at evt. komorbiditet, der kan have betydning for udrednings- og behandlingsforløbet, fremgår af henvisningen. Når patienten indgår i et ambulant behandlingsforløb i regionspsykiatrien, varetager almen praksis i langt de fleste tilfælde den somatiske behandling. Overfor borgere, som vurderes at have behov for en kommunal indsats, og som ikke selv magter at opsøge de kommunale tilbud, har almen praksis initiativpligt. Almen praksis er en helt central samarbejdspart både for kommunen og regionspsykiatrien, og har ansvar for at være sig let tilgængelig for professionelle samarbejdsparter. Ligeledes har almen praksis behov for let at kunne henvise til det sekundære sundhedsvæsen, og for let adgang til rådgivning. Almen praksis deltager, når det er relevant i netværks(video)møder. Kommunens opgaver og ansvar De kommunale sundhedstilbud bliver en stadig mere integreret del af den samlede kommunale indsats til mennesker med psykisk sygdom. Det betyder, at mange borgere med psykisk sygdom vil få tilbudt flere forskellige kommunale indsatser. Kommunale indsatser kan bestå af arbejdsmarkedsrettede indsatser, sociale indsatser og/eller sundhedsindsatser. Det er det kommunale normalsystem, der har de langvarige forløb med borgeren. Her er almen praksis den centrale samarbejdspart. Hvis almen praksis eller regionspsykiatrien vurderer, at en borgers sundhed er truet eller kritisk, og borgeren derfor kan have behov for en kommunal indsats, består opgaven i at bringe borgeren i kontakt med en kommunal sagsbehandler. Det er kommunens ansvar at sikre, at det er let for både egen læge og regionspsykiatrien at hjælpe borgeren i kontakt med en relevant sagsbehandler. Det er herefter kommunens opgave at lave en vurdering/udredning af borgerens behov for kommunal indsats, som beslutningsgrundlag for at visitere til relevante kommunale ydelser. Hvis kommunen har behov for inddragelse af almen praksis, somatikken eller regionspsykiatrien for at kvalificere sit beslutningsgrundlag, indkalder kommunen borgeren samt de relevante parter til et netværks(video)møde. Hvis en borger har et samtidigt forløb på beskæftigelsesområdet, vil borgeren ofte have en koordinerende sagsbehandler der. Regionspsykiatriens opgaver og ansvar Regionspsykiatrien på lige fod med somatikken - udreder og igangsætter relevant behandling for de patienter, som skal udredes og behandles i det sekundære sundhedsvæsen. I udgangspunktet vil patienterne have kortvarige eventuelt gentagende forløb i regionspsykiatrien. Regionspsykiatrien kan 63

151 6.1. Borgere med psykisk sygdom være involveret i længerevarende forløb i de situationer, hvor patienten er ustabil i sygdom og behandling. Det er regionens ansvar at sikre, at almen praksis løbende er opdateret vedrørende den behandling eller eventuelle ændringer i behandlingen, som patienten får i det sekundære sundhedsvæsen. Regionspsykiatrien skal sikre let tilgængelighed i forhold til rådgivning på specialistniveau, til almen praksis og behandlere i kommunalt regi. Regionspsykiatrien deltager, når det er relevant i netværks(video)møder. Indsatsområder For at bidrage til indfrielsen af de politiske mål vil der i forhold til voksne med psykisk sygdom være særligt fokus på følgende indsatsområder: Integration af arbejdsmarkedsområdet i sundhedssamarbejdet (se XX). Forebyggelse af somatisk sygdom blandt mennesker med psykisk sygdom (se XX). Den somatiske behandling til borgere med psykisk sygdom styrkes (se XX). Tværsektoriel sammenhængende indsats ift. medicingennemgang, compliance omkring medicin og fælles metoder og hjælpemidler i forhold til medicinpædagogik (se xx). Udvikling af den tværsektorielle indsats til borgere med psykisk sygdom og misbrug (se XX). Niveauopdeling af samarbejde (se XX). Udvikling af kvaliteten af udskrivningsaftaler og koordinationsplaner (se XX) Børn og unge med psykisk sygdom Inklusion Der er enighed om, at børn og unge skal være mest muligt i eget hjem/i lokalmiljøet, når det er til gavn for barnets udvikling og trivsel samt for familien. Inklusion og tidlige indsatser i primærsektoren er vigtig for at forebygge eksklusion og stigmatisering. Det betyder samtidigt, at barnet/den unge får færre skift og færre brud i de nære relationer. Inklusion handler om barnets oplevelse af at være en værdsat deltager i det sociale og faglige fællesskab. Det er centralt, at den enkelte trives, for at lære noget og for at udvikle sig. Alle børn og unge har brug for at indgå i et fællesskab med andre børn og unge samt med pædagoger og lærere. Inklusionstankegangen betyder et perspektivskifte fra det enkelte barn til fokus på det fælles. For børn og unge med særlige vanskeligheder kan et specialtilbud være det mest inkluderende. 64

152 6.1. Borgere med psykisk sygdom Borgerens rolle Borgerens rolle er når det gælder børn og unge nuanceret. For børn under 15 år har forældrene/familien en stor rolle og er en vigtig ressource. Unge mellem år har derimod et større ansvar for selv at påtage sig et ansvar for eget liv og dermed det behandlingsforløb, de indgår i, og de skal høres selvstændigt. Praktiserende lægers opgaver og ansvar Almen praksis vil sammen med kommunerne være dem, der udreder og behandler langt hovedparten af børn og unge med psykiske problematikker, og almen praksis vil sammen med kommunerne i stigende grad være tovholdere i forhold til børn og unge med psykiske problemstillinger. Almen praksis er således den gennemgående behandler og tovholder på de lange forløb. Men når det drejer sig om børn og unge mellem 5 og 18 år, har den almen praktiserende læge ofte kun en meget begrænset rolle, da disse børn og unge ikke kommer særligt tit i almen praksis. Uanset om patienten henvises til psykiatrisk eller somatisk udredning, er det almen praksis ansvar at sikre, at evt. komorbiditet (flere samtidige sygdomme), der kan have betydning for udrednings- og behandlingsforløbet, fremgår af henvisningen. Når patienten indgår i et ambulant behand- 65

153 6.1. Borgere med psykisk sygdom lingsforløb i regionspsykiatrien, varetager almen praksis den somatiske behandling. Overfor børn og unge samt deres familier som almen praksis vurderer, har behov for en kommunal indsats, og hvor familien ikke selv magter at opsøge de kommunale tilbud har almen praksis initiativpligt til at støtte familien med at få kontakt til kommunen. Almen praksis er en helt central samarbejdspart både for kommunen og regionspsykiatrien og har ansvar for at være let tilgængelig for professionelle samarbejdsparter. Ligeledes har almen praksis behov for let at kunne henvise til det sekundære sundhedsvæsen, og for let adgang til rådgivning fra det specialiserede sundhedsvæsen. Derudover har almen praksis behov for let og direkte adgang til samarbejdsparterne i kommunen. Almen praksis deltager, når det er relevant, i netværks(video)møder. Kommunens opgaver og ansvar Kommunale indsatser kan bestå af indsatser på skole- og daginstitutionsområdet, sociale indsatser og/eller sundhedsindsatser. Det er kommunen, der har de langvarige forløb med børn og unge. Her er almen praksis den centrale samarbejdspart. Hvis almen praksis eller regionspsykiatrien vurderer, at et barns eller en ungs trivsel og sundhed er truet, består opgaven i at støtte familien til en kontakt med kommunen eller selv at rette henvendelse til kommunen i form af en underretning. Det er kommunens ansvar at sikre, at det er let for både egen læge og regionspsykiatrien at hjælpe forældrene/den unge i kontakt med en relevant sagsbehandler. Det er herefter kommunens opgave at vurdere, hvad der relevant at sætte i gang i kommunen og evt. lave en undersøgelse/udredning af barnets/den unges behov for kommunal indsats, som beslutningsgrundlag for at visitere til relevante kommunale ydelser. Hvis kommunen har behov for inddragelse af den almen praktiserende læge, somatikken eller regionspsykiatrien for at kvalificere sit beslutningsgrundlag, indkalder kommunen forældrene evt. sammen med den unge samt de relevante parter til et netværks(video)møde. Når et barn eller en ung modtager kommunale indsatser vil der være en medarbejder, der varetager en koordinerende funktion. I forbindelse med det tværsektorielle samarbejde er det vigtigt at være opmærksom på forskellig beslutningskompetence blandt de kommunale aktører. Regionens opgaver og ansvar Regionspsykiatriens opgave er overvejende udredning og iværksættelse af behandling, som er standardiseret i form af pakker. Psykiatrien skal udrede og behandle langt flere patienter. Samtidig skal psykiatrien i lighed med somatikken overholde lov om udrednings- og behandlingsret. Det betyder, at langt de fleste børn og unge vil have kortvarige forløb i børne- og 66

154 6.1. Borgere med psykisk sygdom ungdomspsykiatrien måske gentagne korte forløb, hvor der er behov for yderligere udredning eller justering af behandlingen. Børne- og ungdomspsykiatrien kan være involveret i længerevarende forløb i de situationer, hvor patienten er ustabil i sygdom og behandling. Når der er behov for udredning og diagnosticering i det sekundære sundhedsvæsen, er det vigtigt, at samarbejdet med eller overleveringen til primærsektoren understøtter barnets/den unges videre forløb i primærsektor. Fagligt kvalificerede foranstaltninger i primærsektor fordrer let adgang til rådgivning og sparring med det sekundære sundhedsvæsen. Det er regionens ansvar at sikre, at almen praksis og kommunen løbende er opdateret vedrørende den behandling eller evt. ændringer i behandlingen, som patienten får i det sekundære sundhedsvæsen. Regionspsykiatrien skal sikre let tilgængelighed i forhold til rådgivning på specialistniveau til almen praksis og behandlere i kommunalt regi. Regionspsykiatrien/regionen deltager, når det er relevant, i netværks(video)møder. Indsatsområder For at bidrage til indfrielsen af de politiske mål, vil der i forhold til børne- og ungdomspsykiatrien være særligt fokus på: Styrkelse af samarbejde mellem almen praksis, kommune og regionspsykiatri om henvisning til børne- og ungdomspsykiatrien Netværksmøder og professionelle arbejdsmøder Koordinatorfunktion Tidlig indsats Differentieret indsats på baggrund af niveaudeling Prøvehandlinger for en tværsektoriel indsats til børn og unge med psykisk sygdom og misbrug Henvisning til børne- og ungdomspsykiatrien Mange børn og unge, som henvises af egen læge til børne-og ungdomspsykiatrien, har også et forløb i kommunen. Det betyder, at der allerede kan foreligge undersøgelser eller vurderinger af barnet/den unge, som kan have relevans for den aktuelle henvisningsårsag og den kommende udredning i børne- og ungdomspsykiatrien. Det skal være så let som muligt for den henvisende læge at få kendskab til eller/og relevant information fra kommunen. Det er derfor vigtigt, at der er klarhed over, hvordan almen praksis og kommunen kommer i kontakt med hinanden og får etableret et samarbejde mellem de relevante samarbejdsparter. 67

155 6.1. Borgere med psykisk sygdom Styrket samarbejde mellem almen praksis, kommune og regionspsykiatri om henvisning til børne- og ungdomspsykiatrien Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Primærsektors indsatser skal være afprøvet/vurderet før henvisning til børne- og ungdomspsykiatrien. Udvikle forskellige modeller til at styrke samarbejdet mellem de tre sektorer, f.eks. ved: I aftaleperioden afprøves nye samarbejdsmodeller lokalt. For at kvalificere henvisning fra almen praksis til børne- og ungdomspsykiatrien er det vigtigt, at evt. relevant viden fra kommunen medsendes henvisningen. Ansættelse af kommunale praksiskonsulenter ift. børn og unge Udvikling af nye modeller for samarbejde. Udarbejde lokale aftaler om samarbejde og kommunikation f.eks. aftalt i de kommunalt lægelige udvalg. Arbejde på muligheden for elektronisk kommunikation mellem almen praksis, kommune og regionspsykiatri, som generelt på sundhedsområdet (se også kapitel om sundheds-it). 68 Udvikling af samarbejdet mellem almen praksis og kommunen om børn og unge med psykiske problematikker drøftes i det kommunalt lægelige udvalg.

156 6.1. Borgere med psykisk sygdom Netværksmøder og professionelle arbejdsmøder Når et barn/en ung afslutter et forløb i børne- og ungdomspsykiatrien er der behov for en overlevering til henviser. Overleveringen fra børne- og ungdomspsykiatrien sker i første omgang altid skriftligt (epikrise) og skal indgå i henvisers beslutningsgrundlag for planlægning af det videreforløb. Hvis der er behov for at kvalificere beslutningsgrundlaget yderligere er det den part, der har myndighed til at træffe beslutning om det videre forløb, der indkalder, så det sikres, at det er de rette professionelle med den relevante myndighed til at træffe beslutning om det videre forløb, som deltager sammen med familien. Dette er en vigtig forudsætning for, at familie oplever en tydelighed om hvem, der er ansvarlige i det videre forløb. Det er ikke i alle sager, der er behov for at holde et netværksmøde. Alle aktører i forløbet kan indkalde til et netværksmøde jævnfør initiativpligten. Netværksmøder og professionelle arbejdsmøder Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Det vil tydeliggøre for barnet/familien, hvem der tager over og har ansvar for det videre forløb. Møderne afvikles på video. Alle parter kan ved behov indkalde til et netværksmøde eller et professionelt arbejdsmøde. Giver familien det bedste forløb og øget tryghed Giver gennemskuelighed og overblik for de involverede parter, herunder familien. Familien deltager sammen med den part, der har indkaldt til mødet. Almen praksis deltager evt. på video. Hvis der er mere væsentlige principielle eller faglige ting til drøftelse, kan der efter gensidig aftale holdes et professionelt arbejdsmøde. Styregruppen for børne- og ungdomspsykiatri følger op på konsekvenserne af den model for afholdelse af netværksmøder for familien, planlægning af det videreforløb og for samarbejdsparter. Mere hensigtsmæssigt brug af ressourcer hos både kommune og børneog ungdomspsykiatrien. 69

157 6.1. Borgere med psykisk sygdom Koordinatorfunktion En del børn og unge med psykisk sygdom kan modtage indsatser fra både sundheds-, skole- og dagsinstitutions-, og socialområdet. For at sikre sammenhæng i indsatserne både internt i kommunen og på tværs af sektorer, kan kommunen udpege en koordinerende funktion, der samtidigt kan fungere som familiens, almen praksis samt børne- og ungdomspsykiatriens indgang til kommunen. Vedkommende, der varetager den koordinerende funktion, kan hensigtsmæssigt være den, der samarbejder med familien om det videre forløb Koordinatorfunktion Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Hvis der er flere aktører i et forløb omkring et barn eller en ung, skaber det tryghed, overblik og gennemskuelighed for den unge/familien, hvis de har en medarbejder med en koordinerende funktion, hvor de altid kan henvende sig, og som kan medvirke til at sikre en sammenhængende indsats. Når et barn eller en ung modtager flere kommunale indsatser vil det være hensigtsmæssigt at en medarbejder varetager den koordinerende funktion. Kommunerne udvikler funktionen i sundhedsaftale perioden ved at starte med de børn med de mest komplekse forløb. Randers Kommune har haft gode erfaringer både fagligt og økonomisk med at udpege en forløbskoordinator for børn henvist til børne- og ungdomspsykiatrien13 13 INTEGRATION AF BEHANDLING OG SOCIAL INDSATS OVER FOR PERSONER MED SINDSLIDELSE, udarbejdet af SFI Kommunerne tydeliggør altid, hvilken medarbejder, der har den koordinerende funktion, når det er besluttet, at et barn eller en ung skal have kommunale indsatser, også selv om forløbet er startet med en henvisning fra almen praksis. Den koordinerende funktion er familiens, børne- og ungdomspsykiatrien samt almen praksis indgang til kommunen. Hvis barnet/den unge henvises til børne- og ungdomspsykiatrien, anføres navn og kontaktoplysninger på henvisningen, når der er en medarbejder, der varetager den koordinerende funktion. Børne og ungdomspsykiatrien anfører navn og kontaktoplysninger på den kommunale koordinerende medarbejder i epikrisen.

158 6.1. Borgere med psykisk sygdom Tidlig indsats Kommunerne satser på en tidlig forebyggende indsats i forhold til børn og unge helt ned i vuggestue/dagpleje. Det er centralt, at de professionelle, som kommer i kontakt med børn og unge, fra et meget tidligt tidspunkt gør kommunen opmærksom på eventuelle bekymringer om barnets/den unges udvikling og trivsel. Tidlig indsats Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Hvis børn og unge mistrives eller ekskluderes, er der risiko for, at det på langt sigt vil betyde: Indsatsen og overlevering (skriftlig, såvel som ved deltagelse i netværksmøder) fra almen praksis og børne- og ungdomspsykiatrien understøtter/kvalificerer de kommunale indsatser, der skal til for at barnet/ den unge fremadrettet udvikler sig og trives i et fællesskab. Familieambulatorium, jordemødre, almen praksis, sundhedsplejerske, dagsinstitutionens personale, lærere, misbrugscenter, psykiatrien. - nedsat livskvalitet - manglende uddannelse - manglende mulighed for selvforsørgelse - et ikke selvstændigt liv. Ved bekymring for et barn/en ungs trivsel og udvikling kontaktes barnets/ den unges kommune. Formidling af viden og information, der kan understøtte tilrettelæggelsen af indsatser i barnets hverdag i de fællesskaber, som barnet indgår i. Differentieret indsats på baggrund af niveaudeling Familien eller netværket har en betydningsfuld rolle, når det drejer sig om udredning og behandling af såvel psykiske som somatiske sygdomme samt sikring af den nødvendige støtte. Derfor har familiens eller netværkets ressourcer en ikke ubetydelig rolle ved planlægning af de konkrete indsatser, eller et udrednings- og behandlingsforløb. Hvis børn og unge skal have lige adgang til støtte, udredning og behandling, skal der iværksættes forskellige indsatser afhængig af familiens samlede situation. Tilsvarende er der behov for forskellige former for samarbejde og kommunikation mellem de professionelle. For at sikre det mest optimale samarbejde med familien er det vigtigt at være opmærksom på, hvem der i det professionelle netværk har gode relationer til familien. 71

159 6.1. Borgere med psykisk sygdom For at sikre en optimal ressourceudnyttelse, og at de mest sårbare børn og unge samt udsatte familier sikres adgang til de nødvendige sundhedstilbud og øvrige kommunale indsatser, skal intensiteten af det tværsektorielle samarbejde niveaudeles (Se afsnit 2.6). Psykisk sygdom og misbrug Det er fortsat en stor udfordring, at sikre en sammenhængende behandling til mennesker med psykisk sygdom og samtidig misbrug. Den udfordring er ikke mindre, når det drejer sig om børn og unge med misbrug. Det vurderes, at de fleste børn og unge, som har et overforbrug/misbrug af rusmidler, har en samtidig psykisk sygdom/problematik. Når det drejer sig om disse børn og unge, er det af stor betydning, at der er en parallel og koordineret indsats. Indsatsen udfordres af det delte behandlingsansvar mellem kommune og region. Der er derfor behov for, at samarbejdet på dette område udfordres på nye måder og nye indsatser afprøves. Sundhedsstyrelsens retningslinjer for udarbejdelse af koordinerende indsatsplaner for mennesker med psykiske lidelser og samtidige misbrug vil være udgangspunkt for arbejdet Udvikling af 2 3 prøvehandlinger for en tværsektoriel indsats til børn og unge med psykisk sygdom og misbrug. Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Mange børn og unge med psykisk sygdom selvmedicinerer via et overforbrug/ misbrug af rusmidler. Udvikling af prøvehandlinger. Projekterne afprøves i aftaleperioden med henblik på opskalering. Børn og unge med overforbrug eller misbrug af rusmidler kan udvikle psykisk sygdom. Børn og unge med psykiske problematikker og misbrug kan mangle motivation for eller have svært ved at samarbejde om behandlingen. 72 I regi af Task force og/eller SATS-pulje midler.

160 6.1. Borgere med psykisk sygdom Børn med psykisk sygdom Indsats Indikator Baseline/data Tryghed og bedre sammenhæng 90 % af forældre til psykisk syge børn oplever et positivt samarbejde mellem børne- og ungdomspsykiatrien og daginstitution, skole og uddannelsessted. LUP spm. 23a+27a Indsats Indikator Baseline/data Tryghed og bedre sammenhæng 90 % af forældre til psykisk syge børn oplever et positivt samarbejde mellem børne- og ungdomspsykiatrien og PPR/Socialforvaltningen. LUP spm. 23b+27b Indsats Indikator Baseline/data Tryghed og bedre sammenhæng 90 % af forældre til psykisk syge børn oplever et positivt samarbejde mellem børne- og ungdomspsykiatrien og den praktiserende læge. LUP som. 23c+27c Indsats Indikator Baseline/data Differentieret indsats Andelen af forløb hvor stratificeringen er sket er stigende med 10 % årligt i aftaleperioden. Andelen af forløb der er stratificeret i 2015 skal være 60 %. Der foretages audit i forhold til stratificeringen for dernæst at foretage tracer-forløb i år 1 og 4. Baseline 2013: Ambulant: mere end 73 % Indlagt: mere end 75 %. Baseline 2013: Ambulant: mere end 62 % Indlagt: mere end 58 %. Baseline 2013: Ambulant: mere end 71 % Indlagt: mere end 25 %. 73

161 6.2. Samarbejde om gravide og nyfødte 6.2. Samarbejde om gravide og nyfødte Børn skal have den bedste start på livet. Strukturerede indsatser, der iværksættes tidligt i graviditeten medfører forbedret sundhedstilstand, der ikke alene betyder flere sunde år for den enkelte, men også for den kommende generation. En tidlig forebyggende og sammenhængende indsats er derfor grundelementet i samarbejdet på svangreområdet mellem kommuner, region og praktiserende læger. For at bidrage til indfrielsen af de politiske mål, er de udfordringer som først og fremmest skal håndteres i denne aftale på svangreområdet: En styrket indsats overfor sårbare gravide Tryg og sammenhængende udskrivelse af nyfødte efter fødslen Fastholdelse af gravide i arbejde Styrket indsats overfor sårbare gravide14 Social ulighed har betydning for en graviditets forløb og udfald. Børn født i socialt belastede familier er eksempelvis hyppigere født for tidligt og har en lavere fødselsvægt15. Samtidigt ved vi, at en tidlig forebyggende, tværfaglig og tværsektoriel indsats kan forebygge alvorlige skader på børnenes udvikling og bidrage til at styrke forældreevnen hos de kommende forældre. Og dermed skabe et godt fundament for barnets videre trivsel. Af Sundhedsstyrelsens anbefalinger til svangreomsorgen anbefales en niveaudeling af svangreomsorgen på fire niveauer. Målgruppen for indsatsen er sårbare gravide ofte med mange samtidige udfordringer af kompleks sundhedsmæssig, psykiatrisk eller social karakter svarende til niveau 3 og niveau 4 i Sundhedsstyrelsens niveauinddeling16. Udfordringer, som ofte vil være kendetegnet ved, at der vil være behov for en tværfaglig og tværsektoriel indsats og hvor der eksempelvis vil være brug for både medicinske, obstetriske, sundhedsplejefaglige samt socialfaglige kompetencer Der er ikke præcise tal for, hvor mange gravide kvinder, som kan betegnes som sårbare. Ifølge Sundhedsstyrelsen skønnes det, at det drejer sig om ca. 15 % af de gravide. I Region Midtjylland svarer det til ca gravide. 15 Sundhedsstyrelsen, anbefalinger til svangreomsorgen, gravide med særlige behov 16 Gravide med risikoforbrug af rusmidler vil blive fulgt i det regionale familieambulatorium. Der er udarbejdet en selvstændig sundhedsaftale for familieambulatoriet, som overgår til denne aftaleperiode. Aftalen vil blive revideret i aftaleperioden) 74

162 6.2. Samarbejde om gravide og nyfødte Indsatsen bygger på en række principper: Bæredygtigt for familien. Ligeværdigt partnerskab med den gravide og den kommende far, hvor indsatsen understøtter familiens egen mestring. Og som tager afsæt i en helhedsorienteret tilgang, hvor eksempelvis også arbejdsmarkedsindsatsen inddrages, fordi det også har betydning for barnets sundhed. Én indgang for familien. Sårbare gravide bruger i dag mange ressourcer på at have mange relationer til forskellige professionelle aktører. Det skal være mere enkelt for den gravide og antallet af overgange skal reduceres. Bæredygtigt for barnet. Der tages et børneperspektiv, hvor det ufødte barn har forrang. Et væsentligt element er familiens omsorgsevne for sig selv og for det ventende barn. Derfor er det centralt at understøtte god tilknytning og relationsdannelse mellem forældre og barnet. En styrket indsats for sårbare gravide er struktureret i et forløb med tre trin. Der er tale om et forløb for de mest udsatte og sårbare gravide, og som differentieres efter behov. Samtidigt er det målet, at flest muligt kan hjælpes tidligt i graviditeten, og derfor ikke får behov for eksempelvis at aktivere trin 3. 75

163 6.2. Samarbejde om gravide og nyfødte Trin 1: Tidlig opsporing Tidlig opsporing af gravide med særlige behov er en væsentlig forudsætning for, at der på tværs af sektorer opnås gode resultater i arbejdet med udsatte gravide og social ulighed. Det er samtidig en forventning, at tidlig opsporing understøtter en sammenhængende og målrettet indsats17. Praktiserende læge har en nøglerolle i forhold til en tidlig opsporing af målgruppen. Ligeledes vil kommunen ofte have et tidligt kendskab til graviditet hos kvinder, som de i forvejen er i kontakt med, og hvor der kan være grundlag for en bekymring. Tidlig opsporing Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Tidlig opsporing i almen praksis Praktiserende læge laver ved første graviditetsundersøgelse en nøje vurdering og identificering af behov for indsatser i svangreprofylaksen. Praktiserende læge angiver niveau i svangrejournalen på baggrund af fyldestgørende anamneseoptagelse. Spørgeskema systematisk screening: Hospitalet giver elektronisk spørgeskema til gravide tidligt i graviditeten, som med den gravides samtykke kan deles med jordemor, sundhedsplejerske og praktiserende læge. Efter pilotafprøvning aftales en model for implementering til hele regionen herunder opgavefordeling. Implementering i Praktiserende læge er ofte den første kontakt den gravide har til sundhedsvæsenet. En tidlig indsats starter derfor allerede her. Systematisk screening Med 18 nu Bedre identifikation. 20den værende indsats er der udfordringer med at identificere gravide på niveau 3 og 4. Understøtte bevidstgørelsen hos de kommende forældre samt kvalificere mødet mellem dem og de sundhedsfaglige. 17 En undersøgelse v. Aarhus Universitetshospital i regi af familieambulatoriet har vist, at der med den nuværende indsats ikke i tilstrækkeligt omfang og i tide identificeres gravide på niveau 3 og 4. 76

164 6.2. Samarbejde om gravide og nyfødte Trin 2: Rammer for systematisk og velkoordineret tværfaglig og tværsektoriel intervention i graviditeten Et hensigtsmæssigt forløb herunder en fornuftig anvendelse af ressourcer fordrer en kvalificeret vurdering i starten af forløbet, som bla. omfatter: Vurdering af den akutte situation herunder eksempelvis behov for hurtig rådgivning, som kan forhindre en mere omfattende indsats. Vurdering af bekymringsniveau, så der foretages korrekt visitation i første omgang. Denne del styrkes dels ved systematisk gennemgang af alle nyhenvisninger på fødestedet dels via forsøg med fremskudt socialfaglig rådgivning. Rammer for systematisk og velkoordineret tværfaglig og tværsektoriel intervention i graviditeten Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Gennemgang af ny-henvisninger til hospitalet Korrekt visitation er afgørende for at den gravide og hendes familie får den rette indsats og at ressourcerne udnyttes optimalt. Systematisk gennemgang af alle nyhenvisninger særligt med henblik på visitation af gravide til udelukkende medicinsk/obstetrisk tilbud eller tilbud, hvor der også indgår socialfaglig indsats. Obstetrisk speciallæge eller særligt bemyndiget personale gennemgår alle nyhenvisninger. Fremskudt socialfaglig rådgivning på fødestedet Tidlig afklaring af, hvorvidt der er behov for socialfaglig indsats samt understøtte hurtig og relevant sagsbehandling. Kvalificeret stillingtagen til, om der er behov for underretning herunder aktivering af sårbarteam. Fælles socialrådgiverfunktion på fødestedet (fælles mellem kommunerne i klyngen samt fødestedet). I 2015 skal der lokalt i klyngerne aftales nærmere om muligheden for at afprøve forskellige modeller for fremskudt socialfaglig rådgivning. Myndighedsansvaret ligger fortsat hos den enkelte kommune. Kvalificere de underretninger, der laves til kommunerne. Fælles tværfaglige og tværsektorielle sårbarteam Tidlig afklaring af, hvorvidt der er behov for socialfaglig indsats samt understøtte hurtig og relevant sagsbehandling. Kvalificeret stillingtagen til, om der er behov for underretning herunder aktivering af sårbarteam. Kvalificere de underretninger, der laves til kommunerne. Hver kommune og fødestedet nedsætter et tværfagligt og tværsektorielt team bestående af sundhedsplejerske, socialrådgiver (børnerådgiver), jordemoder, obstetriker (andre relevante kan inddrages ad hoc fx barselssygeplejerske, arbejdsmarkedsindsats). På baggrund af en underretning/eller på eget initiativ aktiverer kommunen sårbarteamet. Kommunen er vært og tovholder for afvikling af teammøder. Den gravide og kommende far deltager i teamets møder. I samarbejde med den gravide aftales og koordineres en samlet indsats. 77

165 6.2. Samarbejde om gravide og nyfødte Trin 3: Systematisk opfølgning på særligt udsatte børn Erfaringer fra det regionale familieambulatorium viser, at der er god effekt af systematisk opfølgning af børn født af mødre i regi af det regionale familieambulatorium (gravide på niveau 4 med misbrug). Der kan derfor være gode perspektiver i en mere systematisk opfølgning på børn, som vurderes at være særligt udsatte. Systematisk opfølgning på særligt udsatte børn Hvorfor? Hvordan? Hvem, hvad og hvornår? Tidlig opdagelse, hvis et barn ikke udvikler sig, som det skal, eller ved mistrivsel. Systematisk opfølgning af særligt udsatte børn. I aftaleperioden skal der ses på muligheden for en mere systematisk opfølgning på særligt udsatte børn. 18 Sundhedsstyrelsens anbefalinger for svangreomsorgen Tryg og sammenhængende udskrivelse af nyfødte Alle nyfødte skal have den bedste start på livet. Et trygt og sammenhængende forløb i forbindelse med en fødsel er en helt central forudsætning for, at familien kommer godt fra start. Det stiller krav til kommuner, hospitaler og almen praksis om et tæt og velfungerende samarbejde. Region, kommuner og almen praksis følger Sundhedsstyrelsens anbefalinger på området herunder den opgavefordeling, som anbefalingerne skitserer i forbindelse med en udskrivelse. Udviklingen vil blive fulgt, og der vil løbende blive udviklet og afprøvet initiativer, der styrker sammenhængen og kvaliteten i forløbet18. Der er endvidere i 2012 indført en ensartet fødsels- og forældreforberedelse til førstegangsfødende i Region Midtjylland. Tilbuddet er udarbejdet i samarbejde med de kommunale sundhedsplejersker. I regi af fødeplanudvalget er der aftalt en model for forløbsmonitorering af svangreomsorgen. Opfølgningen vil udmønte sig både lokalt og i regi af Fødeplanudvalget. (Værktøjskasse). Sundhedsplejens Telefonvagt Sundhedsplejens Telefonvagt er en fælles telefonrådgivning, som småbørnsforældre kan kontakte, hvis der opstår akutte problemer, og hvor der er behov for vejledning og rådgivning af en sundhedsplejerske. Telefonen har åbent alle dage kl Sundhedsplejens Telefonvagt videreføres, da der er gode erfaringer fra den tidligere periode. 78

166 6.2. Samarbejde om gravide og nyfødte Udgiften til Sundhedsplejens Telefonvagt beløber sig til kr. årligt. Udgiften deles ligeligt mellem Region Midtjylland (50 %) og kommunerne (50 %). Kommunerne deler udgiften efter fødselstallet A rhus Kommune er ikke med i ordningen, og har egen ordning. Kommunikation Kommunikationen ved udskrivelse i forbindelse med en fødsel foregår via den elektroniske fødselsmeddelelse og korrespondancebrevet. Der vil løbende blive arbejdet med at forbedre kommunikationen, og der skal lokalt laves aftaler for kontaktmuligheder og tilgængelighed. Udviklingsperspektiver herunder it-understøttelse af samarbejdet om svangreomsorgen: Der skal arbejdes på at udvide eksisterende muligheder for digitalt samarbejde i forhold til kommunikationsformer herunder eksempelvis inddragelse af kvindens egne data på tværs af sektorer. I et tæt samarbejde skal nye veje udforskes for involverende kommunikation med de kommende og nybagte familier. Det handler dels om udvikling af fælles redskaber som understøtter forældrenes mestringsevne i forbindelse med graviditet og forældreskab og dels et fælles sprog at tale ud fra som sundhedsprofessionelle Familieambulatoriet Gravide med risikoforbrug af rusmidler tilknyttes et regionalt familieambulatorium. Ligeledes vil børn af mødre med et risikoforbrug af rusmidler blive fulgt i familieambulatoriet. Indsatsen bygger i høj grad på et tværfagligt og tværsektorielt samarbejde og der er derfor i forbindelse med etableringen af et regionalt familieambulatorium i 2010 indgået en sundhedsaftale om samarbejde i regi af familieambulatoriet. (link til aftale) Fastholdelse af gravide i arbejde Af en opgørelse fra 2010 (SFI Gravides sygefravær ) fremgår det, at gravide i gennemsnit har 48 sygefraværsdage. Der vil i aftaleperioden blive udarbejdet en samarbejdsaftale om fastholdelse af gravide i arbejde. 79

167 6.2. Samarbejde om gravide og nyfødte Indikatorer Svangre-området Indsats Indikator Baseline/data Tryg og sammenhængende udskrivelse af nyfødte Flere forældre er trygge ved overgangen til sundhedsplejersken 2013 (LUP spm. 15,36,40,41) Indsats Indikator Baseline/data Styrket indsats overfor sårbare gravide Optimeret identifikation af sårbare gravide herunder fyldestgørende svangrehenvisning fra praktiserende læge. Audit på henvisninger fra praktiserende læge (gravide som indgår i sårbarteam). Indsats Indikator Baseline/data Styrket indsats overfor sårbare gravide Den gravide er en del af sårbarteam før graviditetsuge 24. Sårbarteam registrerer kontakttidspunkt

168 6.3. Den ældre medicinske patient 6.3. Den ældre medicinske patient Region, kommuner og almen praksis har iværksat en regional udmøntning af Den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient. Handlingsplanen har til formål at styrke sammenhængen i de sundhedsfaglige indsatser og koordinationen af patientforløbet. Det er kendetegnende for de ældre medicinske patienter, at de har kontakter til både almen praksis, hospitaler og kommunen. Andelen af borgere med flere samtidige sygdomme, nedsat funktionsniveau samt borgere, der får meget forskelligt medicin mv., øges med stigende alder. Bedre sammenhæng og koordination medvirke til at reducere antallet af uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser. Som del heraf tilbydes opfølgende hjemmebesøg til særligt sårbare ældre patienter, hvor egen læge og hjemmesygeplejerske sammen besøger borgeren i eget hjem efter udskrivelse. Ud over opfølgende hjemmebesøg er der i den nationale handlingsplan særligt fokus på at styrke forløbskoordination for den ældre medicinske patient. Hospitaler, kommuner og almen praksis samarbejder om at videreudvikle forskellige indsatser, der skal sikre sammenhængen på tværs af sektorer til gavn for borgerne. De konkrete indsatsområder omfatter udgående geriatrisk team (Horsensklyngen), fælles akut-team (Aarhusklyngen), forbedrede forløb for patienter med hoftenær fraktur (Randersklyngen), Målrettet brug af MedCom 7 standarder (Midtklyngen) og videreudvikling af opfølgende hjemmebesøg (Vestklyngen). Projekterne skal bidrage med en systematisk viden om, hvordan forløbene for denne særlige gruppe af patienter bedst tilrettelægges og hvilke indsatser, der med fordel kan udbredes Borgere med kroniske lidelser (forløbsprogrammer) Region Midtjylland, kommunerne i regionen og almen praksis har udarbejdet fælles forløbsprogrammer for: Borgere med KOL LINK TIL FORLØBSPROGRAM Borgere med hjertekarsygdom LINK TIL FORLØBSPROGRAM Borgere med type 2 diabetes LINK TIL FORLØBSPROGRAM Borgere med lænderyg-smerter LINK TIL FORLØBSPROGRAM Borgere meddepression LINK TIL FORLØBSPROGRAM Forløbsprogrammerne revideres i aftaleperioden Hjemmeposedialysepatienter Borgere, der ønsker og har mulighed for at være i hjemmeposedialyse, har mulighed for dette. Nogle patienter klarer selv opgaven, mens andre patienter har behov for hjælp til til- og frakobling af dialyseapparatet m.m. I de situationer træder personale fra kommunens hjemmepleje til. Regionen godtgører kommunernes udgifter hertil link til aftale om hjemme-posedialyse 81

169 6.6. Respirationspatienter i eget hjem 6.6. Respirationspatienter i eget hjem En stor del af patienter med respirationsinsufficiens modtager respiratorbehandling i hjemmet og tilknyttes derfor hjælpere, der kan yde respiratorisk hjemmeovervågning. Ofte har disse borgere samtidig en betydelig og varig funktionsnedsættelse, der kræver hjælpere i form af borgerstyret personlig assistance (BPA) fra deres bopælskommune. I aftaleperioden udarbejdes aftale om fælles hjælpeordning for respirationspatienter i eget hjem Kræft rehabilitering (delaftale) Omkring en tredjedel af de borgere, der har kræft, har behov for støtte til en rehabiliteringsindsats. Indsatsen vil for mange borgeres vedkommende forudsætte koordinering internt i og på tværs af sektorerne. Region Midtjylland og kommunerne i regionen har via sundhedsaftalen på området sikret særlig fokus på forløbene. LINK TIL AFTALE 6.8. Palliativ indsats (delaftale) For at sikre at sikre en høj og ensartet kvalitet i de tilbud, der gives til patienter i palliative forløb, er der indgået en sundhedsaftale om den palliative indsats. LINK TIL AFTALE 6.9. Borgere med erhvervet eller medfødt hjerneskade (delaftale) Borgere med erhvervet eller medfødt hjerneskade har ofte komplekse rehabiliteringsforløb, der involverer flere afdelinger internt og på tværs af sektorerne. Aftalen på området skal bidrage til at borgere med hjerneskade får sammenhængende patientforløb. LINK TIL AFTALE Borgere med demens (delaftale) Med henblik på at sikre sammenhæng i den tværsektorielle demensindsats og i det konkrete demensforløb er der indgået en sundhedsaftale om borgere med demens. LINK TIL AFTALE Traumatiserede flygtninge (delaftale) Der er indgået en sundhedsaftale om traumatiserede flygtning. Aftalen skal understøtte, at traumatiserende flygtninge oplever et sammenhængende forløb på tværs af sektorgrænser. LINK TIL AFTALE 82

170 6.12. Børn med cerebral parese Børn med cerebral parese (delaftale) Sundhedsaftalen for børn med cerebral parese (spastisk lammelse) indebærer, et cerebral parese opfølgningsprogram (CPOP) i Region Midtjylland med det formål at tilbyde en ensartet sundhedsfaglig, tværfaglig og tværsektoriel koordineret indsats for børn med cerebral parese, som er født i 2008 og senere. LINK TIL AFTALE Oligofreni (delaftale) Borgere med udviklingshæmning og samtidig psykisk sygdom har ofte behov for en særlig koordineret indsats på tværs af sektorerne. For at understøtte dette er der udarbejdet en sundhedsaftale på oligofreniområdet. LINK TIL AFTALE Samarbejde om borgere med tandproblemer I aftaleperioden vil der blive arbejdet for en tættere integration af tandområdet med resten af sundhedsområdet (jf. sundhedslovens ). Særligt for udsatte grupper er der behov for integrerede sundhedstilbud. Kommuner og region ønsker fortsat at arbejde mere med forebyggelse på dette område eksempelvis ved at hjælpe borgere til de rette sundhedstilbud. Dette kan eksempelvis ske ved at sundhedspersonale kender til tilbud inden for omsorgstandplejen og adviserer de rette instanser. Men det gælder også den anden vej, når tandplejepersonale på et tidligt stadie oplever indikationer på ikke-diagnosticeret sygdom hjælper til, at det bliver taget hånd om disse sårbare borgere hos de relevante aktører. Indenfor tandplejeområdet vil der endvidere være behov for at koordinere indsatsen inden for tandplejeområdet på tværs af sektorerne. Kommuner, region og privatpraksis har et delt ansvar her, og specielt i forhold til specialtandpleje og regionstandpleje er der behov for fortsat koordinering mellem sektorerne. Region, kommuner og praksis har etableret et teknisk administrativt udvalg, der varetager den overordnede koordinering af det tværsektorielle samarbejde under Sundhedskoordinationsudvalget Børn og unge, hvor én forælder har alvorlig somatisk eller psykisk sygdom Der vil i aftaleperioden være fokus på at styrke samarbejdet og indsatsen for børn og unge, hvor en eller begge forældre har alvorlig somatisk eller psykisk sygdom. 83

171 6.16. Det specialiserede socialområde Det specialiserede socialområde Det specialiserede socialområde er kendetegnet ved, at en række målgrupper også har store sundhedsudfordringer. Borgere med fysiske og psykiske funktionsnedsættelser kan have én eller flere diagnoser, der ikke udelukkende kan løses i det nære sundhedsvæsen i deres kommune, men også kræver løbende og hyppig kontakt til det sekundære sundhedsvæsen. Vi skal give særligt udsatte grupper samme mulighed for at opnå et godt helbred som andre borgere. Region Midtjylland og kommunerne i regionen vil i den kommende aftaleperiode udarbejde særlig aftaletekst for denne gruppe af borgere, der tager særlig højde for de behov, de måtte have i forbindelse hermed Udsatte borgere Det specialiserede socialområde er kendetegnet ved, at en række målgrupper også har store sundhedsudfordringer. Borgere med fysiske og psykiske funktionsnedsættelser kan have én eller flere diagnoser, der ikke udelukkende kan løses i det nære sundhedsvæsen i deres kommune, men også kræver løbende og hyppig kontakt til det sekundære sundhedsvæsen. Vi skal give særligt udsatte grupper samme mulighed for at opnå et godt helbred som andre borgere. Region Midtjylland og kommunerne i regionen vil i den kommende aftaleperiode udarbejde særlig aftaletekst for denne gruppe af borgere, der tager særlig højde for de behov, de måtte have i forbindelse hermed. 84

172 6.16. Det specialiserede socialområde

173 7. Implementering 7 Implementering 7.1. Organisering Sundhedssamarbejdet foregår på flere niveauer: Det politiske niveau (Sundhedskoordinationsudvalget) Det overordnede administrative niveau på tværs af klynger (Sundhedsstyregruppe og temagrupper) Det lokalt udmøntende niveau (klyngerne) Nedenfor er den administrative organisering beskrevet. Organiseringen er dynamisk og kan ændre sig i aftaleperioden. Sundhedsstyregruppe Sundhedsstyregruppen er det øverste tværsektorielle administrative organ bestående af repræsentanter fra regionen, kommunerne og almen praksis. Sundhedsstyregruppen er et overordnet forum, som på administrativt niveau behandler sager af overordnet strategisk betydning. Sundhedsstyregruppen behandler sager af væsentlig økonomisk, organisatorisk eller kvalitetsmæssig betydning. Sundhedsstyregruppen forbereder sager til Sundhedskoordinationsudvalget og fungerer endvidere som bestyrelse for Folkesundhed i Midten. Sundhedsstyregruppen følger de overordnede strategiske mål, som er fastsat i sundhedsaftalen. Formandskabsmøder Formandskabet for sundhedssamarbejdet består af koncerndirektør for Region Midtjylland og kommunaldirektør (formand for Kommunernes Styregruppe på sundhedsområdet). Formandskabet afholder møder ca. 4 gange om året. Mødekredsen kan udvides ad hoc. Temagrupper Temagrupperne har til opgave at omsætte de overordnede politiske mål i sundhedsaftalen til indsatser og aftaler. Temagrupperne har bl.a. ansvar for at udvikle indsatser og aftaler, følge op på aftaler samt indsamle og udbrede viden mellem klyngerne om initiativer. Temagrupperne er sammensat tværfagligt og tværsektorielt på ledelsesniveau. Når der er brug for særlig faglig ekspertise indkaldes dette ad hoc. Temagruppen har kompetence til at træffe beslutning om sundhedsfaglige forhold i tilknytning til sundhedsaftalen, som ikke har en væsentlig økonomisk, kvalitetsmæssig eller organisatorisk betydning. 86

174 7.1. Organisering Der er etableret temagrupper inden for følgende områder: Forebyggelse Behandling, pleje, rehabilitering og træning Sundheds-it og digitale arbejdsgange Psykiatri voksen Psykiatri børn Børn somatik Fødeplanudvalget Kvalitet Økonomi og opfølgning Forløbsprogramgrupper I forbindelse med opdatering og revision af forløbsprogrammer er der nedsat forløbsprogramgrupper for KOL, diabetes, hjertekar, depression og lænderyg. Klyngerne Klyngerne varetager det lokale samarbejde på sundhedsområdet herunder udmøntning af sundhedsaftaler samt udvikling og afprøvning af nye initiativer. Aarhusklyngen: Aarhus Universitetshospital, Aarhus, Samsø kommuner og praktiserende læger Vestklyngen: Hospitalsenheden Vest, Ikast-Brande, Herning, Holstebro, Ringkøbing-Skjern, Lemvig og Struer kommuner samt praktiserende læger Midtklyngen: Hospitalsenhed Midt, Viborg, Skive og Silkeborg kommuner samt praktiserende læger Randersklyngen: Regionshospitalet Randers, Randers, Norddjurs, Syddjurs og Favrskov kommuner samt praktiserende læger Horsensklyngen: Hospitalsenheden Horsens, Horsens, Hedensted, Odder og Skanderborg kommuner samt praktiserende læger På psykiatriområdet er der en styregruppe for henholdsvis voksenpsykiatri og børne- og ungepsykiatri, hvor alle kommuner, region og almen praksis er repræsenteret. 87

175 7. Implementering Sundhedssamarbejdets organisering Sundheds koordinationsudvalg Sundhedsstyregruppen Fælles sundhedsaftalesekretariat Temagrupper Klynger Somatik + psykiatri

176 7.2. Løbende opfølgning og justering 7.2. Løbende opfølgning og justering Sundhedsaftalen skal ses som et dynamisk redskab, og opfølgning og justering af aftalen vil derfor ske løbende. Opfølgningen sker på flere niveauer: Politisk opfølgning vil ske i Sundhedskoordinationsudvalget, der én gang årligt følger op på sundhedsaftalens politiske målsætninger og samtidigt tager stilling til en eventuel revision af sundhedsaftalen. Opfølgningen vil ske i 2. kvartal hvert år. Herudover vil Sundhedskoordinationsudvalget på hovedparten af sine møder behandle ét af sundhedsaftalens temaer, indsatsområder eller målgrupper. I sundhedsaftalen er der en række indsatser, der skal videreudvikles og udbygges, og der vil derfor løbende være mulighed for at indgå eksempelvis delaftaler for et specifikt område eller målgruppe. På administrativt niveau vil der løbende ske opfølgning i Sundhedsstyregruppen, temagrupper og i klyngerne. (LINK til kommissorier m.v.) Tværsektoriel monitorering Der vil i aftaleperioden foretages en løbende monitorering af indsatserne. Den tværsektorielle monitorering vil tage udgangspunkt i Triple Aim-tilgangen. På nogle indsatser vil Triple Aim bliver anvendt stringent, hvorimod der ved andre kan være elementer i monitoreringen med afsæt i Triple Aim. Det tilstræbes, at monitoreringen sker løbende, således at indsatser kan tilpasses undervejs i aftaleperioden med henblik på at realisere de politiske mål. 89

177 7.3. Implementeringsplan 7.3. Implementering Implementeringen af indsatserne i sundhedsaftalen vil ske løbende i hele aftaleperioden. Således vil nogle indsatser gælde fra 2015, mens andre vil blive udviklet og aftalt nærmere i perioden. Indsatserne i sundhedsaftalen har forskellig karakter. Nogle indsatser er forholdsvis veludviklede på baggrund af fx et tidligere udviklingsarbejde og dermed klar til implementering fra Andre indsatser har i højere grad karakter af at være udviklingsindsatser, hvor der først skal udvikles nye løsninger på en given udfordring. Og hvor implementeringen vil blive aftalt nærmere i perioden. Implementeringsprocessen skal være præget af gennemsigtighed. Det betyder eksempelvis, at afprøvninger af initiativer vurderes med afsæt i triple aim metoden, så der foreligger et godt beslutningsgrundlag for de videre beslutninger om eksempelvis skalering. Gennemsigtighed betyder også, at Sundhedskoordinationsudvalget inviterer til en løbende dialog og inddragelse af de regionale og kommunale politiske niveauer i forbindelse med implementeringen. Der er udarbejdet en arbejdsplan for implementeringen (bilag til sundhedsaftalen), der løbende justeres, hvis der er behov for det Sundhedsaftalen og praksisplanen Sundhedsaftalen og praksisplanen skal ses i sammenhæng. De opgaver, som almen praksis forpligtes til at udføre i kraft af sundhedsaftalen (og som ligger ud over den centrale overenskomst), beskrives i praksisplanen og følges op af en underliggende aftale. Praksisplanen vil på denne vis udgøre den ramme, der sikrer grundlaget for sundhedsaftalens gennemførelse i forhold til almen praksis.

178 91

179

180 Bilag: 5.2. Sundhedsaftale politiske visioner Udvalg: Børne- og Ungdomsudvalget Mødedato: 06. januar Kl. 12:00 Adgang: Åben Bilagsnr: /14

181 Mere sundhed i det nære v r s ision un er, dh må ed saf l og tale n på borgerens præmisser e k s iti r fo l o P die r væ Region Midtjylland og de 19 midtjyske kommuner

182 Indholdsfortegnelse Forord... 3 Værdier...4 Læsevejledning... 5 Sammenfatning Mere sundhed i det nære på borgerens præmisser Et sundhedsvæsen på borgerens præmisser Sundhedsløsninger tæt på borgeren Mere lighed i sundhed Kvalitet, innovation og økonomi Mål og sigtelinjer Jeg ønsker mig et overskueligt sundhedsvæsen - som byder mig velkommen - som giver mig tryghed - som inddrager mit netværk - hvor jeg forstår, hvad de siger - og hvor medarbejderne har empati. Jens Erik Madsen, Medlem af patientinddragelsesudvalget Sundhedskoordinationsudvalget består af politiske repræsentanter fra henholdsvis regionen og kommunerne i Midtjylland, samt repræsentanter fra Praktiserende Lægers Organisation i Region Midtjylland.

183 Forord Forestil dig et sundhedsvæsen, som er på borgerens præmisser, hvor sundhed udvikles i det nære - tæt på borgeren - og hvor vi får mere lighed i sundhed. Det sundhedsvæsen vil vi gerne være med til at udvikle. Med vi, mener vi både region, kommuner og almen praksis, hvor region og kommuner er aftaleparter og hvor PLO-M har været med til at udarbejde aftalen. At nå dertil er en fælles ambition - og en fælles udfordring - der fordrer fælles løsninger, og at vi i endnu højere grad arbejder i samme retning. Det gælder både, når vi samarbejder om en indsats, og når vi hver især udvikler tilbud og indsatser. Med sundhedsaftalen ønsker vi derfor at sikre sammenhæng mellem kommunernes sundhedspolitikker, de fælles kommunale målsætninger på sundhedsområdet (KKR-målsætningerne) og regionens sundhedsplan og angive en fælles retning for det tværsektorielle samarbejde på sundhedsområdet. Sundhedsaftalen markerer, at vi vil et sundhedsvæsen, hvor borgere og pårørendes ressourcer bringes i spil, og hvor borgere deltager aktivt i eget behandlings- og rehabiliteringsforløb. Samtidig skal alle have udbytte af sundhedsvæsnets ydelser også selvom det betyder, at det nogle gange bliver nødvendigt at behandle borgere forskelligt. Et centralt omdrejningspunkt i aftalen er visionen om at udvikle sundhedsløsninger tæt på borgeren. Det vil betyde en omlægning af sundhedsvæsnet, og den måde vi løser opgaverne på. Det stiller alt sammen nye krav til samarbejdet og kan kun lykkes, hvis vi alle bidrager og er parate til at tænke i nye løsninger og i nye måder at samarbejde på. Med sundhedsaftalen har vi taget de første vigtige skridt i retning af mere sundhed i det nære på borgerens præmisser. Næste skridt bliver at løfte aftalen til fælles handlinger. Det bliver en stor, men meget vigtig opgave for os i de kommende år. Vi ser frem til det videre arbejde med i fællesskab at udvikle sundhedsvæsnet i den midtjyske region. Carl Johan Rasmussen Formand for Sundhedskoordinationsudvalget Mads Jakobsen Næstformand for Sundhedskoordinationsudvalget

184 Værdier Sundhedsaftalen hviler på følgende værdier: Vi sætter borgeren først Ingen borgere skal falde mellem to stole, og vi sætter borgerens interesser før sektorinteresser. Hvis der opstår tvivl, så er det den part, der har kontakten til borgeren, der handler. Borgeren skal behandles værdigt og opleve os som et team med et tillidsfuldt og respektfuldt samarbejde. Vi værdsætter hinandens og borgerens viden, kompetencer, erfaringer og input. Vi skaber resultater Vi sætter derfor konkrete mål for vores indsatsers effekt. Og vi følger op, så borgere, politikere og andre beslutningstagere kan følge med i, om vores indsatser giver den tilstrækkelige effekt. Vores succes defineres af de resultater, vi skaber sammen med borgeren og for samfundet. Vi udfordrer vanetænkning Vi tør bryde vanetænkningen og arbejder i fællesskab med at udvikle nye løsninger til gavn for borgere, medarbejdere og samfundsøkonomien. Vi tager de stærkeste af vores nye løsninger og udbreder dem til gavn for alle borgere. 4

185 Læsevejledning Sundhedsaftalen henvender sig primært til politikere samt ledelsessystemet i kommunerne, regionen og til praksissektorens ydere. Det vi der er gennemgående i alle dele af sundhedsaftalekomplekset dækker over kommuner, region og praksissektor. Den samlede sundhedsaftale består af: Politisk aftale Mere sundhed i det nære på borgerens præmisser, der fastsætter visioner, mål og værdier for sundhedssamarbejdet. Sundhedsaftale, der konkretiserer de politiske visioner og mål i indsatser og aftaler om opgavefordeling. Delaftaler, som er aftaler for specifikke målgrupper/indsatser og som videreføres fra forrige aftaleperiode eller som udvikles fremadrettet. Værktøjskasse med sundhedsfaglige dokumenter, der kan være vejledende eller retningsvisende for medarbejderne i sundhedsvæsenet. Arbejdsplan med en oversigt over implementeringsrækkefølgen for initiativer i sundhedsaftalen. 5

186 Mere sundhed i det nære på borgerens præmisser Vi vil have mere sundhed - og sundheden skal være for alle. Det er Region Midtjylland, kommunerne og praksissektorens overordnede mål for denne aftale. Vi sætter derfor en fælles politisk retning for udviklingen af det sammenhængende og nære sundhedsvæsen til gavn for borgeren. Et sundhedsvæsen, som bygger på inddragelse af borgeren og de pårørende, og hvor borgeren aktivt deltager i eget behandlings- og rehabiliteringsforløb. Hvor kommuner, hospitaler og praktiserende læger arbejder tæt sammen for at give borgeren det bedste forløb med integrerede sundhedsløsninger tæt på borgerens hverdag. Og hvor alle uanset sociale vilkår får samme mulighed for at få et sundt liv og blive behandlet for deres sygdom. Vi har i dag generelt et velfungerende tværsektorielt sundhedsvæsen men vi tror på, at vi kan løfte det til et endnu højere niveau. Behandlingsforløb går ofte på tværs af kommuner, hospitaler og praksissektor. Et velfungerende og gnidningsfrit samarbejde på tværs af sektorer er derfor helt afgørende for, at vi kan understøtte et bedre og sundere liv for den enkelte borger. Samtidig står kommunerne, Region Midtjylland og praksissektoren overfor en række udfordringer: Flere ældre patienter, flere borgere med kronisk sygdom, flere borgere med mere end én (kronisk) sygdom, flere borgere med psykisk sygdom samt øget ulighed i sundhed. Udfordringer, som vi ikke kan løse hver for sig, men som kalder på fælles indsats og handling. 6 Sundhedsaftalen bygger på den lovgivningsmæssige opgavefordeling på sundhedsområdet, hvor en stærk praksis sektor, kommunale sundhedstilbud og specialiserede hospitaler er forudsætninger for et nært og sammenhængende sundhedsvæsen. Vi har i aftalen fastsat en række fælles visioner, mål, og værdier, som bidrager til, at vi arbejder i samme retning og mod de samme mål. Både når vi er sammen om en indsats. Og når vi arbejder hver for sig. Denne sundhedsaftale bygger derfor på 3 visioner for et fælles sundhedsvæsen: Et sundhedsvæsen på borgerens præmisser Sundhedsløsninger tæt på borgeren Mere lighed i sundhed For at vi kan lykkes, kræver det målrettet arbejde med: Ensartethed i tilbud Grundstrukturen for sundhedsvæsenet i Region Midtjylland skal være så ensartet som muligt. Det betyder, at der skal være en større ensartethed i de kommunale, i de regionale og i de praktiserende lægers tilbud. Tilgængelighed Kommuner, hospitaler, og praktiserende læger skal være mere tilgængelige. Både i forhold til borgere og til hinanden. Udbredelse De bedste løsninger udbredes.

187 Sundhedspolitiske mål Region Midtjylland, kommunerne og praksissektor har følgende sundhedspolitiske mål for aftaleperioden : Flere borgere er trygge, når de i deres behandlingsforløb krydser sektorgrænser Flere borgere bevarer tilknytning til arbejdsmarkedet/ uddannelse i forbindelse med sygdom Behovet for akutte indlæggelser reduceres Den sociale ulighed i sundhed mindskes Bedre sundhed for borgere, som er socialt udsatte Bedre sundhed for børn og unge Bedre sundhed for borgere med psykisk sygdom 7

188 1 Et sundhedsvæsen på borgerens præmisser Inddragelse af borgeren i eget behandlings- og rehabiliteringsforløb har positiv effekt på både kvalitet, brugertilfredshed og ressourceudnyttelse. Inddragelse af borgeren er derfor en forudsætning for, at vi kan opnå den bedste effekt af de ydelser, vi leverer. Samtidig understøtter det borgeren i at klare mest muligt selv og få indflydelse på egen sundhed. Bedre borgerinddragelse skal også medvirke til at øge ligheden i sundhed. Et sundhedsvæsen på borgerens præmisser betyder, at vi har øje for borgerens samlede livssituation. Vi inddrager aktivt borgerens og pårørendes viden og ressourcer i patientforløbet. Vi møder borgeren i en ligeværdig dialog, hvor vi lytter til og anerkender den viden og de behov, som borgeren og pårørende har. Vi inddrager også borgeren, når vi på det organisatoriske niveau videreudvikler eller nytænker indsatser på sundhedsområdet. På borgerens præmisser er et gennemgående tema for hele sundhedsaftalen. Styrket pårørendeinddragelse Pårørende kan være helt afgørende støttepersoner for borgere med sygdom. Pårørende har derfor en stor rolle i et patientforløb og kan i mange tilfælde spille ind med viden og ressourcer. En anerkendende inddragelse af pårørende giver bedre behandlings- og rehabiliteringsforløb. Vi vil derfor aktivt inddrage, tage vare på, lytte til og støtte de pårørende. 8 Tryghed og sammenhæng Der er stadig borgere, der oplever at falde mellem to stole og oplever utrygge overgange mellem sektorer. Derfor vil kommuner, region og praksissektor videreudvikle et stærkt samarbejde, hvor den fælles indsats bygger på tillid og en veldefineret opgavefordeling. Borgerne skal være trygge, når de i deres behandlingsforløb krydser sektorgrænser. Ingen skal slippe kontakten med borgeren, før den anden har taget over. Frivillige organisationer og foreninger er aktive medspillere Vi ved fra forskning, at fællesskab og sociale relationer har betydning for borgerens sundhedstilstand. Det aktive medborgerskab skal også kunne udfolde sig på sundhedsområdet, og vi skal give de bedst tænkelige rammer for, at det kan ske. Vi inddrager derfor frivillige organisationer, når sundhedstilbud udvikles. Samtidigt vil vi styrke indsatsen for, at flere borgere får kontakt til frivillige foreninger og deres tilbud. Sundhedsindsatsen og arbejdsmarkedsindsatsen spiller sammen Tidlig indsats og større samtænkning af indsatser er nødvendigt for at fastholde borgere med sygdom i job og uddannelse. Desuden er det en fælles opgave for hospitaler, almen praksis og kommuner at sikre hurtig udredning og behandling af sygemeldte borgere. Arbejdsmarkedsindsatsen skal derfor være en mere markant medspiller i sundhedssamarbejdet. Der skal især være fokus på at få unge med helbredsudfordringer ind på arbejdsmarkedet eller i gang med en uddannelse.

189 9

190 2 Sundhedsløsninger tæt på borgeren Grundlæggende handler det om, at vi i fællesskab skal udbygge og udvikle et stærkt nært sundhedsvæsen til gavn for borgerne. Vi ved, at en del borgere trives bedst med at være hjemme i vante omgivelser, når de bliver syge, og at det kan være en stor belastning for nogle borgere at være indlagt. Vi skal derfor understøtte, at borgere med sygdom så vidt muligt kan fastholde deres hverdag, men komme på hospitalet, når det er nødvendigt. Vi kan konstatere, at der i dag indlægges borgere, hvor indlæggelsen kunne være undgået, hvis deres begyndende sygdom var blevet forebygget eller opdaget i tide; hvis sygdommen var velreguleret eller, hvis der var et alternativ til en indlæggelse. Sundhedsløsninger tæt på borgeren betyder en omlægning af det samlede sundhedsvæsen, og stiller krav til samarbejde på tværs af sundhedsvæsenets aktører. Det medfører en ændring af både hospitalernes, kommunernes og praksissektorens opgavevaretagelse. Men det betyder også en anden rolle for borgeren. Derfor skal vi i fællesskab udvikle det nære sundhedsvæsen og fortsætte med at udvikle og nytænke løsninger til gavn for borgerne. Omlægningen sker på den grundlæggende præmis, at vi ikke vil gå på kompromis med kvaliteten uanset, hvor kerneopgaven (behandling, pleje og rehabilitering) foregår. 10 Forebyggelse af akutte forløb, tidlig opsporing og mere behandling i eget hjem/nærmiljø I aftaleperioden udvikler og tilbyder vi indsatser, så behovet for akutte indlæggelser reduceres. Det kræver, at sundhedsløsningerne er integrerede. Og fordrer en høj grad af tilgængelighed og en høj kvalitet uanset, hvor behandlingen foregår. Det handler eksempelvis om tidligt at forebygge, opspore og udrede for sygdomme at kommuner udbygger deres akutfunktioner let og hurtig adgang til diagnostiske undersøgelser at hospitalet tilrettelægger og tidligt forbereder udskrivelsen at praktiserende læger tilser patienter i et kommunalt tilbud at hospitaler og praktiserende læger understøtter den kommunale indsats at hospitaler tilbyder flere akuttider i ambulatorierne at det bliver lettere for kommuner og praktiserende læger at få rådgivning fra hospitalet. Samarbejde om den ældre borger Ældre borgere har ofte mange kontakter til både hospital, kommune og praktiserende læge. Det er et område, hvor vi i forvejen har haft et betydeligt fokus, men vi må samtidig også konkludere, at der fortsat er akutte indlæggelser og genindlæggelser af ældre borgere, der kan forebygges.

191 Borgere med kronisk sygdom I Region Midtjylland har 28 % af den voksne befolkning én kronisk sygdom. 39 % af den voksne befolkning har to eller flere kroniske sygdomme. Det skønnes, at % af sundhedsvæsenets ressourcer bruges på behandling og pleje i forbindelse med kroniske sygdomme1. Kronisk sygdom opleves som en belastning i dagligdagen af mange, og belastningen stiger med antallet af samtidige sygdomme. Der ligger et stort forebyggelsespotentiale i at bremse udviklingen af en kronisk sygdom og i at forhindre yderligere sygdomme i at opstå. Vi vil derfor forstærke og koordinere monitorering på kronikerområdet med henblik på at kunne forbedre indsatsen for borgere med kroniske sygdomme. 1 Velfærdsteknologiske løsninger, telemedicin og digital kommunikation Vi skal udbygge de velfærdsteknologiske løsninger herunder telemedicin. Telemedicin vil i et vist omfang kunne erstatte fysiske ydelser i sundhedsvæsenet og dermed understøtte flere sundhedsløsninger tæt på borgeren på borgerens præmisser. Samtidigt kan telemedicin også bidrage til et tættere samarbejde mellem sundhedspersonalet på tværs af sektorer. Telemedicinske løsninger er et udviklings- og satsningsområde i aftaleperioden. Hvordan har du det, 2013, bind 1, kap. 8 Eksempler på centrale indsatser: Tidlig og systematisk opsporing af begyndende sygdom Udbygning af kommunale akutfunktioner Tidlig opsporing er en systematisk måde at opdage sygdomme eller faldende funktionsniveau hos borgerne. Formålet er at være på forkant at handle i tide, inden det eksempelvis resulterer i en hospitalsindlæggelse. Alle kommuner anvender i løbet af aftaleperioden observationsværktøjet TOBS (tidlig opsporing af begyndende sygdom). Værktøjet anvendes af hjemmesygeplejersken ved mistanke om ændringer i borgerens tilstand. De kommunale akutfunktioner udbygges, så akut kommunal indsats kan leveres inden for få timer og kan iværksættes på alle tider af døgnet og alle dage i løbet af ugen. Herved er der mulighed for at iværksætte pleje, observationer og behandling i eget hjem eller nærmiljø f.eks. kommunale akutpladser, akutteams mv. Hospitaler og praktiserende læger spiller sammen med den kommunale akutfunktion. Udvikling af akutte ambulante tilbud i hospitalernes ambulatorier Telefonisk rådgivning og vejledning fra hospitalet I sundhedsaftaleperioden udvikles og udbygges ambulante akuttider i ambulatorierne/diagnostisk center, hvor hospitalet kan tilbyde en akut ambulatorietid eksempelvis til borgere, hvor praktiserende læge vurderer, at der er brug for en hurtig udredning, men hvor der ikke nødvendigvis er behov for en akut indlæggelse. Der vil i aftaleperioden være forskellige forsøg med at øge praktiserende læger og kommunernes mulighed for telefonisk rådgivning fra hospitalet. 11

192 3 Mere lighed i sundhed Vi kan konstatere en øget social ulighed i sundhed. Det betyder eksempelvis at den fattigste fjerdedel af mænd i gennemsnit lever 10 år kortere end den rigeste fjerdedel. at kroniske sygdomme forekommer oftere hos personer med en kort uddannelse end hos personer med en lang uddannelse. at socialt udsatte borgere lever 22 år kortere end den øvrige befolkning. Vi kan også konstatere social ulighed, når det handler om at få udbytte af behandlingen. Et eksempel på dette er, at højtuddannede har 23 % større chance end lavtuddannede for at få deres blodtryk behandlet rigtigt. Den sociale ulighed i sundhed starter allerede i graviditeten. Vi ved, at udviklingen i barnets tidlige leveår (og i graviditeten) lægger grunden til, hvordan barnet senere klarer sig som voksen. Vi ved også, at fattigdom, psykisk sygdom og rusmidler i familien forstærker den negative effekt og at effekten er kraftigere jo tidligere barnet udsættes for dette2. Differentieret indsats Hvis alle skal have samme udbytte af sundhedsvæsnets ydelser, uanset om det drejer sig om forebyggelse, udredning, behandling, genoptræning eller rehabilitering, er det nødvendigt at behandle borgere forskelligt. Derfor vil vi differentiere indsatsen, så borgere, der kan selv, også får mulighed for det. Mere sårbare brugere af sundhedsvæsenet har behov for mere støtte Sundhedsstyrelsen, (2011), Ulighed i sundhed årsager og indsatser (Sundere liv for alle:2014). Hvordan har du det? 2013, Region Midtjylland og mere koordinering af indsatsen og derfor skal de tilbydes et tættere tværfagligt og tværsektorielt samarbejde. En differentieret indsats kan også anvendes overfor grupper af borgere, patientgrupper, geografiske områder m.v. Mere forebyggelse Forebyggelse er helt afgørende, hvis alle i Region Midtjylland skal have mulighed for at leve et sundt, godt og langt liv. Vi ved, at % af den sociale ulighed i dødeligheden kan henføres til rygning og alkohol3. Vi vil derfor tænke sundhedsfremme og forebyggelse på alle niveauer på tværs af sektorgrænser. Og udvikle nye former for samarbejde, der understøtter borgerens sundhed og begrænser behovet for behandling og pleje. Det samme gælder i forhold til træning og genoptræning. Knap 20% af Region Midtjyllands borgere ryger dagligt 70 % af rygerne har et ønske om at stoppe med at ryge Knap halvdelen af mænd med kort uddannelse i alderen år ryger dagligt 22 % af befolkningen i Region Midtjylland har et risikabelt alkoholforbrug4.

193 Tidlig forebyggelsesindsats overfor børn og unge Alle børn fødes med et potentiale, men med forskellige vilkår og muligheder for at indfri det. Derfor satser vi på en fælles tidlig forebyggelsesindsats overfor børn og unge herunder en tidlig og sammenhængende indsats for sårbare gravide og familier. I den seneste Hvordan har du det undersøgelse fremgår det, at der er et betydeligt forebyggelsespotentiale blandt de unge. Vi styrker derfor den samlede forebyggelsesindsats overfor unge. 14% af de unge ryger dagligt. 28% af de unge drikker fem eller flere genstande ved samme lejlighed mindst én gang om ugen. Der har traditionelt været en adskillelse mellem behandlingen af borgere med psykisk sygdom og borgere med somatisk sygdom. I praksis har det betydet, at en række borgere med psykisk sygdom er underbehandlede for mulige somatiske sygdomme. Der er brug for, at indsatserne integreres. Vi vil derfor gentænke vores indsatser og udvikle nye måder at samarbejde på. Samarbejdsformer, hvor den psykiatriske indsats, den socialpsykiatriske indsats, arbejdsmarkedsindsatsen og det resterende sundhedsvæsen inddrages. Det gælder også for de mest udsatte borgere, som ved siden af psykiske og somatiske lidelser også har et misbrug. 25% af de unge er overvægtige. 23% af de unge dyrker ofte usikker sex Bedre sundhed for borgere med psykisk og somatisk sygdom Borgere med alvorlig psykisk sygdom har større risiko for at dø tidligt sammenlignet med den øvrige befolkning. Det skyldes bl.a, at de ofte har: En eller flere somatiske sygdomme. Vanskeligt ved at finde rundt i behandlingssystemet. Svært ved at møde op og fastholde en behandling. 13

194 14

195 Eksempler på centrale indsatser: Flere henvisninger til kommunale forebyggelsesindsatser Sektorvis er der gode forebyggelsesindsatser, men der er ikke tilstrækkeligt med henvisninger på tværs af sektorer. Derfor styrker hospitaler og praktiserende læger screeningen for KRAM-faktorer og henviser til kommunale sundhedstilbud. Samtidig skal der være let og enkel indgang for henvisninger fra hospitaler og praktiserende læger til kommunale sundhedstilbud. Differentieret indsats Borgere, med mange samtidige udfordringer og lav mestringsevne, skal tilbydes en særlig tværfaglig og tværsektoriel indsats. Hospitaler, kommuner og almen praksis indfører derfor et fælles dialogværktøj, hvor borgeren screenes ud fra sygdomskompleksitet og mestringsevne. Forebyggelse unge årige Styrket indsats for sårbare gravide/familier Indsatsen for at screene unge for KRAM styrkes. Samtidigt skal der afprøves modeller for rådgivningstilbud, som kun er for unge. Eksempelvis afprøves såkaldte ungemodtagelser, som er én indgang til en række rådgivningsfunktioner, hvor den unge frivilligt kan møde op i et tilbud kun for unge og få rådgivning om fx sociale eller psykologiske udfordringer, rådgivning om seksuel sundhed og graviditet mv. Der indføres en samlet koordineret indsats overfor sårbare gravide/familier. Indsatsen omhandler bl.a. tidlig og systematisk opsporing samt etablering af tværgående og tværfaglige sårbarteam (som i samarbejde med den gravide planlægger og koordinerer interventionen). Forebyggelse af langtidssygemeldinger Der afprøves forsøg på psykiatriområdet med forskellige modeller for hotline hos kommunen, hvor den praktiserende læge eller regionspsykiatrien kan ringe til hotline i kommunens sygedagpengeafdeling for råd og vejledning om hurtig indsats. Kommunen kan endvidere tilbyde borgere med risiko for langtidssygemelding samtaler med fastholdelseskonsulenter. Bedre behandling og forebyggelse til borgere med både psykisk og somatisk sygdom Hospitaler, praktiserende læger og kommuner styrker KRAM-screening af borgere med psykisk sygdom og henviser til kommunale forebyggelsestilbud. Behandlingsindsatsen styrkes, så alle patienter, der henvises til psykiatrien er udredt for somatiske sygdomme og relevant behandling er igangsat, og den somatiske del af behandlingen indgår i udarbejdelsen af udskrivningsaftalen/ koordinationsplanen. Endvidere styrkes medicinindsatsen overfor borgere med psykisk sygdom. 15

196 4 Kvalitet, innovation og økonomi Region Midtjylland, kommunerne og praksissektoren har fokus på høj kvalitet i den samlede sundhedsindsats. Og fokus på, at borgerne er tilfredse med de ydelser, de modtager. Samtidigt skal sundhedsvæsenet drives samfundsøkonomisk forsvarligt. Der stræbes derfor efter at opnå størst mulig effekt af de indsatser, som vi bruger penge på. Regionen, kommunerne og praksissektoren er underlagt forskellige rammer og er præget af forskellige styringslogikker og kulturer. Det har også en betydning for, hvordan der arbejdes med kvalitet. Det er en ambition, at fælles kvalitetsudvikling udvikles og udbygges i aftaleperioden. I denne aftale vil den fælles monitorering tage afsæt i den såkaldte Triple aim tilgang.5 Indsatserne måles på: Sundhedstilstanden for den gruppe af borgere, som modtager indsatsen (population) Kvaliteten for borgeren Omkostninger pr. borger Forskning Region Midtjylland og kommunerne har dannet samarbejdskonstruktionen Folkesundhed i Midten for i fællesskab at støtte forsknings- og udviklingsarbejdet i regionen. Med det formål at styrke forskningsområdet for folkesundhedsområdet er der etableret et formaliseret samarbejde mellem kommuner, region, almen praksis og Aarhus Universitet, hvor der er udarbejdet en fælles tværsektoriel handleplan for forskningssamarbejdet Kompetenceudvikling og videndeling Et stærkt nært sundhedsvæsen stiller øgede krav til kompetenceudvikling og forudsætter, at de rette kompetencer og kvalifikationer er til stede. Vi prioriterer derfor fælles kompetenceudvikling, som også vil kunne bidrage til bedre sammenhængende forløb, fordi medarbejdere og ledere vil få et bedre indblik i den anden sektors opgavevaretagelse og vilkår. Innovation Der er en fælles erkendelse af, at vi er nødt til at handle og tænke radikalt anderledes, og at det ikke er tilstrækkeligt, at vi gør det i hver vores silo. Innovation af opgaveløsningen er derfor et gennemgående tema i den kommende aftaleperiode, og der igangsættes en række fælles innovationsprojekter. Økonomi Alle dele af sundhedsvæsenet er underlagt en stram økonomisk styring. Det er derfor vigtigt, at midlerne bruges på den mest effektive måde og med maksimal effekt for borgerne. Der er behov for at sikre gennemsigtighed både i forhold til aktivitet og økonomi. Udviklingen af sundhedsvæsenet vil betyde en omlægning af opgavevaretagelsen herunder også opgaveoverdragelse og udbredelse. Det har betydning fagligt såvel som økonomisk for de enkelte aktører. Et grundlæggende princip for opgaveoverdragelse bør derfor være gennemsigtighed i de økonomiske og faglige konsekvenser, og at der er enighed mellem region og kommuner. Implementering Implementeringen af indsatserne i sundhedsaftalen vil ske Triple Aim er fokuseret kvalitetsarbejde for en population fx- en sygdomsgruppe eller et geografisk område.

197 løbende i hele aftaleperioden. Således vil nogle indsatser gælde fra 2015, mens andre vil blive udviklet og aftalt nærmere i perioden. Indsatserne i sundhedsaftalen har forskellig karakter. Nogle indsatser er forholdsvis veludviklede på baggrund af fx et tidligere udviklingsarbejde og dermed klar til implementering fra Andre indsatser har i højere grad karakter af at være udviklingsindsatser, hvor der først skal udvikles nye løsninger på en given udfordring. Og hvor implementeringen vil blive aftalt nærmere i perioden. Implementeringsprocessen skal være præget af faglig og økonomisk gennemsigtighed. Det betyder eksempelvis, at afprøvninger af initiativer vurderes med afsæt i triple aim metoden, så der foreligger et godt beslutningsgrundlag for de videre beslutninger om eksempelvis udbredelse. Udbredelse kan ske i flere trin. Gennemsigtighed betyder også, at Sundhedskoordi- nationsudvalget inviterer til en løbende dialog og inddragelse af de regionale og kommunale politiske niveauer i forbindelse med implementeringen. Der er udarbejdet en arbejdsplan for implementeringen (bilag til sundhedsaftalen), der løbende justeres, hvis der er behov for det. Sundhedsaftalen og praksisplanen Sundhedsaftalen og praksisplanen skal ses i sammenhæng. De opgaver, som almen praksis forpligtes til at udføre i kraft af sundhedsaftalen (og som ligger ud over den centrale overenskomst), beskrives i praksisplanen og følges op af en underliggende aftale. Praksisplanen vil på denne vis udgøre den ramme, der sikrer grundlaget for sundhedsaftalens gennemførelse i forhold til almen praksis. 17

198 5 Mål og sigtelinjer Sundhedskoordinationsudvalget vil løbende følge op på sundhedsaftalen og på konkrete indsatser. Opfølgningen vil ske med afsæt i såkaldte indikatorer eller sigtelinjer, som kan give en pejling af, hvorvidt kvaliteten og resultaterne forbedres. Sundhedsaftalens mål understøtter de nationale sundhedsmål.6 Mål Baseline (giver et billede Sigtelinjer Flere borgere er trygge, når de i deres behandlingsforløb krydser sektor grænser. I 2013 oplever 89% af patienterne et positivt tværsektorielt samarbejde om udskrivelsen.8 Mere end 95% af patienterne (somatik) skal opleve et positivt tværsektorielt samarbejde om udskrivelsen. I 2013 oplever 82% af borgere med psykisk sygdom i højere grad sammenhæng mellem sektorer.9 90% af borgere med psykisk sygdom skal opleve en højere grad af sammenhæng mellem sektorer Blandt borgere i alderen år med mindst 1 kronisk sygdom har 49% blandt de kortuddannede arbejde (mod 74% for mellemlang uddannelse og 80% for højtuddannede) Andelen af borgere med mindst én kronisk sygdom, og som er i arbejde, skal stige. Samtidigt skal borgere med korterevarende uddannelse opleve den største stigning. Blandt borgere i alderen år med en psykisk lidelse har 48% arbejde (mod 82% i resten af befolkningen). Andelen af borgere med psykisk sygdom, og som er i arbejde, skal stige. Baseline for 2014 udarbejdes. Færre akutte indlæggelser. I 2013 var der forebyggelige indlæggelser og genindlæggelser for de 64+årige. Færre forebyggelige indlæggelser og genindlæggelser for 64+ årige. Baseline for 2014 udarbejdes. Færre genindlæggelser af nyfødte. 2013: 14% af borgerne har dårligt selvvurde ret helbred. 24% har nedsat livskvalitet. 26% af de kortuddannede har dårligt selvvurderet helbred og 36% har nedsat livskvalitet. 8% af de højtud dannede har dårligt selvvurderet helbred, 18% har nedsat livskvalitet. Andelen af borgere, der har dårlig selvvurderet helbred og nedsat livskvalitet, skal samlet set reduceres. Reduktionen skal være størst hos borgere med en kortere uddannelse, så forskellen mellem borgere med korte og lange uddannelser bliver mindre. Flere borgere bevarer tilknytning til arbejdsmarkedet/uddannelse i forbin delse med sygdom. 10 Behovet for akutte indlæggelser reduceres Mindske social ulighed i sundhed10 - Bedre fysisk og mental sundhed af den nuværende situation) (Hvad stræber vi efter) 7 Fortsættes S undere liv for alle. Nationale mål for danskernes sundhed de næste 10 år. Det er ofte vanskeligt at fremskaffe håndfast viden om effekten af tværsektorielle indsatser. Men ved at bruge sigtelinjer eller såkaldte indikatorer 8 kan vi få en pejling af, om kvaliteten på et område bliver dårligere eller bedre. Men det er ikke en facitliste. Den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser(spm 18, 19)

199 - Færre, der ryger 27% med kortere uddannelse er storrygere. Andelen af storrygere (daglige rygere), og som har en korterevarende uddannelse, skal reduceres til 20%. - Færre har et skadeligt forbrug af alkohol 7% af borgerne har højrisikoforbrug af alkohol. Andelen af borgere med højrisikoforbrug af alkohol skal reduceres til 5%. - Færre er svært overvægtige 16% af borgerne er svært overvægtige. 23% af de kortuddannede er svært overvægtige. Andelen af svært overvægtige borgere skal reduceres til 14%. For kortuddanne de skal andelen falde til 19%. - Flere bevæger sig mere 46% af borgerne dyrker ikke idræt eller motion i fritiden. For borgere med kortere uddannelse er det 62%. Andelen af borgere, som ikke dyrker idræt/motion i fritiden, skal reduceres til 42%. For borgere med korterevarende uddannelse skal andelen falde til 55%. Øge sundheden for socialt udsatte borgere I de mindst velstillede områder (gruppe 5) har 24% dårligt selvvurderet helbred. I gruppe 4 er det 16%.11 Andelen af borgere med dårligt selvvurderet helbred i de dårligst stillede geografiske områder, skal reduceres. (sociogeografisk gruppe nr. 4 og 5) Øge sundheden for børn og unge 2013:10 - Færre unge, der ryger dagligt 14% af de unge ryger dagligt. Andelen af unge, der ryger dagligt, skal reduceres. - Flere unge, der er fysisk aktive 13% af de unge er fysisk inaktive. Andelen af unge, der er fysisk inaktive, skal reduceres. - Mindre fravær til skole/daginstitu tion for børn, henvist til børne/ung domspsykiatrien Baseline skal udarbejdes. Fraværsprocenten til skole/daginsti tution reduceres for børn henvist til børneungepsykiatrien. Øge sundheden for borgere med psy kisk sygdom 2013:10 42% af borgere med psykisk sygdom har dårligt selvvurderet helbred. 23% af borgere med psykisk sygdom har svær overvægt (BMI 30+) Andelen af borgere med psykisk sygdom og svær overvægt skal reduceres. 57% af borgere med psykisk sygdom dyrker ikke motion i fritiden. Andelen af borgere med psykisk sygdom, og som ikke dyrker motion i fritiden, skal reduceres. 10% af borgere med psykisk sygdom drikker mere end 14/21 genstande pr. uge. Andelen af borgere med psykisk sygdom, som har et risikoforbrug af alkohol, skal reduceres. 30% af borgere med psykisk sygdom er daglige rygere. Andelen af borgere med psykisk sygdom, som er dagligere rygere, skal reduceres. National undersøgelse af patient- og pårørendeoplevelser i psykiatrien, 2013 (spm 25) Hvordan har du det, Hvordan har du det, 2013 anvender 5 sociogeografiske grupper, som beskriver befolk9 10 Andelen af borgere med psykisk sygdom og dårligt selvvurderet helbred skal reduceres. ningssammensætningen ud fra andel med kort uddannelse, andel udenfor arbejdsmarkedet i den erhversaktive alder, gennemsnitlig bruttoindkomst. Gruppe 1 er de mest velstillede områder, og gruppe 5 er de mindst velstillede områder 19

200

201 Bilag: 6.1. Sammenhængskraft på autismeområdet, Børn & Unge 2014 Udvalg: Børne- og Ungdomsudvalget Mødedato: 06. januar Kl. 12:00 Adgang: Åben Bilagsnr: /14

202